Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

1. Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé

íèÿìè, êîòîðûå ìîãóò çàêîí÷èòüñÿ ñìåðòüþ áîëüíûõ. Ïðè ðÿäå çàáîëåâàíèé ñðîêè ëè-

ìèòèðóþòñÿ äàæå ïðèêàçàìè ÌÇ: áîëüíûå ñ îñòðûì àïïåíäèöèòîì ïðè îòñóòñòâèè ïå-

ðèòîíèòà äîëæíû áûòü ïðîîïåðèðîâàííû â ïåðâûå òðè ÷àñà ïîñëå ïîñòóïëåíèÿ â ïðè-

¸ìíûé ïîêîé, à ïðè óùåìëåííîé ãðûæå  â òå÷åíèå ÷àñà!

Ñðî÷íûìè ñ÷èòàþòñÿ îïåðàöèè, êîòîðûå íåëüçÿ îòëîæèòü íà äëèòåëüíûé ñðîê.

Íàïðèìåð, ïðè ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõå, åñëè îïåðàöèÿ âûïîëíÿåòñÿ â ïåðâûå 710 äíåé

îò åå ïîÿâëåíèÿ, ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëåòàëüíîñòü ñîñòàâëÿåò îêîëî 1%, åñëè ÷åðåç

1 ìåñÿö, òî óâåëè÷èâàåòñÿ äî 10%. Ïðè âûïîëíåíèè îïåðàöèè ÷åðåç 23 ìåñÿöà óìèðàåò

ïî÷òè êàæäûé âòîðîé áîëüíîé (4050%).

Îïåðàöèÿ îòêëàäûâàåòñÿ íà ñðîê, íåîáõîäèìûé äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà  ïðè÷è-

íû ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè  è íà ïîäãîòîâêó áîëüíîãî ê îïåðàöèè.

Ïëàíîâûå îïåðàöèè ìîãóò áûòü âûïîëíåíû â ëþáîå âðåìÿ áåç óùåðáà äëÿ çäî-

ðîâüÿ áîëüíîãî (íàïðèìåð, îïåðàöèè ïî ïîâîäó õðîíè÷åñêîãî àïïåíäèöèòà, ãðûæ, æåë-

÷íî-êàìåííîé áîëåçíè è äð.).

Êðîìå òîãî, íóæíî ïîìíèòü, ÷òî îïåðàöèè ìîãóò áûòü îäíî-, äâóõ-, è äàæå ìíîãî-

ýòàïíûìè. Ïðè ðÿäå çàáîëåâàíèé, êîãäà ðåçêî íàðóøåíû ôóíêöèè îðãàíîâ è ñèñòåì, à

îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî áóäåò áîëüøîãî îáúåìà è òðàâìàòè÷íîñòè ñ âûñîêîé âåðî-

ÿòíîñòüþ íåáëàãîïðèÿòíîãî èñõîäà, îïåðàöèþ ïðèõîäèòñÿ âûïîëíÿòü â íåñêîëüêî ýòà-

ïîâ. Íàïðèìåð, ëå÷åíèå ïîñëåîæîãîâîé ñòðèêòóðû ïèùåâîäà âêëþ÷àåò íà ïåðâîì ýòàïå

âûïîëíåíèå ãàñòðîñòîìèè, íà âòîðîì  ýçîôàãîïëàñòèêè (æåëóäî÷íîé, òîíêî- èëè òîë-

ñòîêèøå÷íîé), íà òðåòüåì  çàêðûòèå ãàñòðîñòîìû. Ïðè ëå÷åíèè æåë÷íî-êàìåííîé áî-

ëåçíè, îñëîæíåííîé ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõîé, öåëåñîîáðàçíà ëèêâèäàöèÿ âíà÷àëå ìåõà-

íè÷åñêîé æåëòóõè ñ ïîìîùüþ ýíäîñêîïè÷åñêîé ïàïèëëîñôèíêòåðîòîìèè (ÝÏÑÒ), ÷ðåñ-

êîæíîé ÷ðåñïå÷åíî÷íîé õîëàíãèîñòîìèè (××ÏÕÑ) èëè ëàïàðîñêîïè÷åñêîé

õîëåöèñòîñòîìèè (ËÕÑ). Ïî ëèêâèäàöèè æåëòóõè, õîëàíãèòà è õîëåìè÷åñêîé òîêñåìèè

âûïîëíÿþò õîëåöèñòýêòîìèþ, îïåðàöèþ íà ïðîòîêàõ. Òàêàÿ òàêòèêà ïîçâîëèëà ñíèçèòü

ïîñëåîïåðàöèîííóþ ëåòàëüíîñòü ñ 11 äî 5,5%.

Îáúåì è òðàâìàòè÷íîñòü îïåðàöèè îáóñëîâëåíû õàðàêòåðîì çàáîëåâàíèÿ, âðåìå-

íåì âûïîëíåíèÿ, âèäîì è äëèòåëüíîñòüþ íàðêîçà è ò.ä. Òÿæåñòü óñóãóáëÿåòñÿ êðîâîïî-

òåðåé, âûïîëíåíèåì ñèìóëüòàííûõ îïåðàöèé.

Ðàçëè÷àþò îïåðàöèè:

 ìàëîãî îáúåìà è òðàâìàòè÷íîñòè;

 ñðåäíåãî îáúåìà è òðàâìàòè÷íîñòè;

 áîëüøîãî îáúåìà è òðàâìàòè÷íîñòè.

Ê îïåðàöèÿì ìàëîãî îáúåìà è òðàâìàòè÷íîñòè ìîæíî îòíåñòè òèïè÷íóþ

àïïåíäýêòîìèþ ïðè íåîñëîæíåííîì îñòðîì àïïåíäèöèòå, ãðûæåñå÷åíèå ïðè íåî-

ñëîæíåííûõ íàðóæíûõ ãðûæàõ æèâîòà è ò.ï. Äëèòåëüíîñòü èõ ñîñòàâëÿåò íå áîëåå

îäíîãî ÷àñà.

Ê îïåðàöèÿì ñðåäíåãî îáúåìà è òðàâìàòè÷íîñòè îòíîñÿòñÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ

ïî ïîâîäó íåîñëîæíåííîé æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè, ðåçåêöèÿ æåëóäêà, ãðûæåñå÷åíèå

ïðè áîëüøèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ, ñïëåíýêòîìèÿ è ò.ä. Êàê ïðàâèëî, èñïîëüçó-

åòñÿ òèïè÷íàÿ òåõíèêà; äëèòåëüíîñòü îïåðàöèè â ïðåäåëàõ äâóõ-òðåõ ÷àñîâ.

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Îïåðàöèè áîëüøîãî îáúåìà è òðàâìàòè÷íîñòè, êàê ïðàâèëî, âûïîëíÿþòñÿ ïðè

çíà÷èòåëüíîì ðàñïðîñòðàíåíèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, íàðóøåííûõ òîïîãðàôî-àíà-

òîìè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèé îðãàíîâ è òêàíåé. Îíè äëèòåëüíû, ñîïðîâîæäàþòñÿ âñêðû-

òèåì ïðîñâåòîâ ïîëûõ îðãàíîâ. Ïðèìåðîì òàêèõ âìåøàòåëüñòâ ÿâëÿþòñÿ ðåêîíñòðóê-

òèâíûå è âîññòàíîâèòåëüíûå îïåðàöèè íà æåë÷íûõ ïóòÿõ, æåëóäêå, òîëñòîé êèøêå, ïðè

ñïàå÷íîé áîëåçíè, îãðîìíûõ ãðûæàõ, ýçîôàãîïëàñòèêà è äð.

Ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè ìîãóò áûòü àáñîëþòíûìè è îòíîñèòåëüíûìè.

Ê àáñîëþòíûì îòíîñÿòñÿ òàêèå ïîêàçàíèÿ, êîãäà òîëüêî îïåðàöèÿ ìîæåò ñïàñòè

æèçíü áîëüíîãî èëè ïîñòðàäàâøåãî (îñòðûå çàáîëåâàíèÿ è ïîâðåæäåíèÿ îðãàíîâ áðþø-

íîé ïîëîñòè, ðàê).

Îòíîñèòåëüíûìè ïîêàçàíèÿìè ÿâëÿþòñÿ òàêèå çàáîëåâàíèÿ, êîòîðûå íå ïðåä-

ñòàâëÿþò íåïîñðåäñòâåííîé óãðîçû äëÿ æèçíè áîëüíîãî, íî ðåçóëüòàòû îïåðàòèâíîãî

ëå÷åíèÿ ëó÷øå, ÷åì êîíñåðâàòèâíîãî (íåîñëîæíåííûå ãðûæè, æåë÷íî-êàìåííàÿ áîëåçíü,

ÿçâåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé àïïåíäèöèò è äð.).

Îïðåäåëåíèå ïîêàçàíèé ê îïåðàöèè è ïðîòèâîïîêàçàíèé ê íåé î÷åíü îòâåòñòâåííî,

òàê êàê îøèáêè íåðåäêî çàêàí÷èâàþòñÿ ñìåðòüþ áîëüíûõ. Ïðîòèâîïîêàçàíà îïåðàöèÿ ïðè

íåîïåðàáåëüíîñòè. Î íåîïåðàáåëüíîñòè ãîâîðÿò òîãäà, êîãäà ïðè çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõî-

ëÿõ ëþáîãî îðãàíà, â òîì ÷èñëå è áðþøíîé ïîëîñòè, èìåþò ìåñòî ðàñïðîñòðàíåíèå îïóõî-

ëè íà ñîñåäíèå îðãàíû èëè îòäàëåííûå ìåòàñòàçû. Íåîïåðàáåëüíûì ìîæåò áûòü ñîñòîÿíèå

èç-çà êðàéíåé òÿæåñòè áîëüíîãî, êîãäà îïåðàöèÿ äëÿ íåãî íåïåðåíîñèìà.

×òî æå òàêîå ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà? Ýòî ñèñòåìà ìåðîïðèÿòèé, íà-

ïðàâëåííûõ íà ïðîôèëàêòèêó îñëîæíåíèé êàê âî âðåìÿ îïåðàöèè, òàê è ïîñëå íåå. Îñ-

íîâíàÿ çàäà÷à ïðåäîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà çàêëþ÷àåòñÿ â îïðåäåëåíèè íàðóøåííûõ

ôóíêöèé îðãàíèçìà, êîððåêöèè èõ, ïîâûøåíèè ðåçåðâíûõ âîçìîæíîñòåé îðãàíèçìà,

ïðîôèëàêòèêå èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé. Ïåðåä îïåðàöèåé íóæíî ó÷åñòü è âîçìîæ-

íóþ êðîâîïîòåðþ. Òàêèì îáðàçîì, ó÷åò âîçìîæíûõ îïàñíîñòåé îïåðàöèè, ïðîôèëàêòè-

êà èõ è ÿâëÿþòñÿ îñíîâîé ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè áîëüíîãî. Îíà âêëþ÷àåò ñëå-

äóþùèå âàæíûå ìîìåíòû:

 ïîñòàíîâêó äèàãíîçà, îïðåäåëåíèå ïîêàçàíèé ê îïåðàöèè, õàðàêòåð è îáúåì åå,

ñïîñîá îáåçáîëèâàíèÿ;

 âûÿâëåíèå èìåþùèõñÿ îñëîæíåíèé çàáîëåâàíèÿ è ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè;

 îïðåäåëåíèå ñîñòîÿíèÿ ôóíêöèé îðãàíîâ è ñèñòåì, ñòåïåíè èõ íàðóøåíèÿ;

 ëèêâèäàöèþ èëè óëó÷øåíèå íàðóøåííûõ ôóíêöèé è ñèñòåì ëå÷åáíûìè ìåðîï-

ðèÿòèÿìè, â òîì ÷èñëå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé è îñëîæíåíèé;

 óâåëè÷åíèå èììóíîáèîëîãè÷åñêîé ñèëû îðãàíèçìà áîëüíîãî;

 ïðîâåäåíèå ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé, óìåíüøàþùèõ îïàñíîñòü èíôåêöèè.

Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà è îïðåäåëåíèå ïîêàçàíèé ê îïåðàöèè  îäèí èç âàæíåé-

øèõ ìîìåíòîâ ïðåäîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà. Ïðàâèëüíîñòü äèàãíîçà, àäåêâàòíîñòü îïå-

ðàöèè îïðåäåëÿþò èñõîä çàáîëåâàíèÿ. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ áëàãîäàðÿ íàó÷íî-òåõíè÷åñ-

êîìó ïðîãðåññó ðàñøèðèëèñü âîçìîæíîñòè ðàñïîçíàâàíèÿ õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ïó-

òåì ïðèìåíåíèÿ íîâûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ, òàêèõ êàê ÓÇÈ, ðàäèîèçîòîïíîå

ñêàíèðîâàíèå, ÊÒ, ýíäîñêîïè÷åñêèå ñïîñîáû è ò.ï. Îäíàêî îñíîâíûìè ÿâëÿþòñÿ îáùå-

1. Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé

êëèíè÷åñêèå è ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû îáñëåäîâàíèÿ. Ïðàâèëüíûé äèàãíîç óñòàíàâëèâà-

åòñÿ ïðè çíàíèè ñèìïòîìîâ çàáîëåâàíèÿ è óìåíèè ñîáðàòü âñå íóæíûå äàííûå è ïðà-

âèëüíî îöåíèòü èõ. Ëèøü ïîñëåäîâàòåëüíîå êëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî â ñî-

âîêóïíîñòè ñ ëàáîðàòîðíûìè äàííûìè è ðåçóëüòàòàìè ñïåöèàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäî-

âàíèÿ ïîçâîëÿåò èçáåæàòü îøèáîê. Ïðè÷èíîé ïîñëåäíèõ ÿâëÿåòñÿ íåäîó÷åò îäíèõ äàííûõ

è ïåðåîöåíêà äðóãèõ.

Âñå çâåíüÿ êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî  âûÿñíåíèå æàëîá, àíàìíåçà,

îñìîòð, ïàëüïàöèÿ, ïåðêóññèÿ, àóñêóëüòàöèÿ, îïðåäåëåíèå ãåìîäèíàìèêè (ïóëüñ, àðòå-

ðèàëüíîå äàâëåíèå)  äîëæíû âûïîëíÿòüñÿ ïîñëåäîâàòåëüíî, áåç òîðîïëèâîñòè. Óæå

ýòè äàííûå ïîçâîëÿþò ïîñòàâèòü äèàãíîç, à ëàáîðàòîðíûå è ñïåöèàëüíûå èññëåäîâàíèÿ

ïîäòâåðäÿò èëè îòâåðãíóò åãî. Íåäîó÷åò äàííûõ êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ ëåæèò â

îñíîâå îøèáî÷íîãî äèàãíîçà. Íàïðèìåð, õèðóðãè, êàê ïðàâèëî, ïðè ðèõòåðîâñêîì óùåì-

ëåíèè ñòàâÿò äèàãíîç îñòðîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Ëèøü ïðè ëàïàðîòîìèè âûÿñ-

íÿþò ïðè÷èíó åå  ïðèñòåíî÷íîå óùåìëåíèå êèøêè, íàèáîëåå ÷àñòî ïðè áåäðåííîé ãðû-

æå. Åñëè áû ïàëüïàöèÿ æèâîòà ïðîâîäèëàñü ïî âñåì ïðàâèëàì, ñ îáÿçàòåëüíîé ïàëüïà-

öèåé íàðóæíûõ êîëåö ãðûæåâûõ âîðîò, òî äèàãíîç óùåìëåííîé áåäðåííîé ãðûæè íå

áûë áû òðóäåí äî îïåðàöèè.

Îäíàêî ïðåíåáðåãàòü è ñïåöèàëüíûìè ìåòîäàìè äèàãíîñòèêè íå ñëåäóåò, òàê êàê

îíè ïîìîãàþò âðà÷ó íå òîëüêî óòî÷íèòü äèàãíîç, íî ïðîâåñòè è äèôôåðåíöèàëüíûé äèàã-

íîç ñ äðóãèìè çàáîëåâàíèÿìè, ò.å. èçáåæàòü äèàãíîñòè÷åñêèõ îøèáîê. Êðîìå òîãî, ëàáîðà-

òîðíûå, ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå, ôóíêöèîíàëüíûå, ýíäîñêîïè÷åñêèå, ãèñòîëîãè÷åñêèå è ìíî-

ãèå äðóãèå ñïåöèàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ â ñîâîêóïíîñòè ïîçâîëÿþò îïðåäåëèòü ñòå-

ïåíü âûðàæåííîñòè èçìåíåíèé îðãàíîâ è ñèñòåì îðãàíèçìà, çàâèñÿùèõ êàê îò õèðóðãè÷åñêîãî

çàáîëåâàíèÿ è åãî îñëîæíåíèé, òàê è íàëè÷èÿ ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè.

Çàäà÷à ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè çàêëþ÷àåòñÿ â óñòàíîâëåíèè, êîððåêöèè

âûÿâëåííûõ íàðóøåíèé. Îáúåì è ñóùíîñòü ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè äîëæíû ïðî-

âîäèòüñÿ ñ ó÷åòîì õàðàêòåðà çàáîëåâàíèÿ, âûðàæåííîñòè ðàññòðîéñòâ ôóíêöèé îðãàíîâ

è ñèñòåì, õàðàêòåðà è òÿæåñòè îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, à òàêæå ñ ó÷åòîì èíäèâè-

äóàëüíûõ îñîáåííîñòåé îðãàíèçìà.

Êðîìå èíäèâèäóàëüíîé ïîäãîòîâêè, ìîæíî âûäåëèòü îáÿçàòåëüíûå (èëè îáùèå)

äëÿ âñåõ áîëüíûõ ìåðîïðèÿòèÿ: õîðîøèé ñîí íàêàíóíå îïåðàöèè, î÷èñòèòåëüíàÿ êëèç-

ìà è ãèãèåíè÷åñêàÿ âàííà èëè äóø, áðèòüå îïåðàöèîííîãî ïîëÿ â äåíü îïåðàöèè, äèåòà

íàêàíóíå è ãîëîä â äåíü îïåðàöèè è ò.ä. Ïðè ðÿäå çàáîëåâàíèé íåîáõîäèìî çíàòü îñî-

áåííîñòè ïîäãîòîâêè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà: ïðè ñòåíîçå æåëóäêà  ïðîìûâàíèå

åãî ðàñòâîðîì ôóðàöèëèíà; ïðè îïåðàöèÿõ íà òîëñòîé êèøêå  35-äíåâíîå î÷èùåíèå

êèøå÷íèêà 5%-íûì ðàñòâîðîì ñåðíî-êèñëîé ìàãíåçèè è åæåäíåâíûìè êëèçìàìè ðà-

ñòâîðîì ôóðàöèëèíà è ò.ä. Â òî æå âðåìÿ àáñîëþòíî ïðîòèâîïîêàçàíî âûïîëíåíèå î÷è-

ñòèòåëüíîé êëèçìû ïðè îñòðîì àïïåíäèöèòå, óùåìëåííîé ãðûæå.

Îñîáåííî âàæíî ó÷èòûâàòü ñîñòîÿíèå îòäåëüíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì, êîòîðûå âî

âðåìÿ îïåðàöèè èìåþò ïîâûøåííóþ íàãðóçêó.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà âñåãäà ñòðàäàåò îò áîëè è íàðóøåíèÿ ñíà, ñòðàõà ïåðåä îïåðà-

öèåé, ìó÷èòåëüíûõ ïåðåæèâàíèé áîëüíîãî. Ëþáîé âðà÷ äîëæåí çíàòü òðåáîâàíèÿ äåîí-

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

òîëîãèè, íî îñîáåííî ýòî îòíîñèòñÿ ê õèðóðãó. Õèðóðã äîëæåí áûòü ìàêñèìàëüíî âíè-

ìàòåëüíûì, ãóìàííûì, òàê êàê ëþáàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ ìàíèïóëÿöèÿ èëè îïåðàöèÿ ñâÿçà-

íà ñ áîëüþ, ïåðåæèâàíèåì è ñòðàõîì áîëüíîãî. Îïåðàöèÿ  ýòî âñåãäà àêòèâíîå âìåøà-

òåëüñòâî â æèçíü áîëüíîãî. Ïîòîìó-òî îøèáêè â äèàãíîñòèêå âëåêóò çà ñîáîé òàêòè÷åñ-

êèå îøèáêè, êîòîðûå íå òîëüêî óìåíüøàþò âîçìîæíîñòü âûçäîðîâëåíèÿ, íî íåðåäêî

ïðèâîäÿò ê ëåòàëüíîìó èñõîäó. Íóæíî ïîìíèòü ïðàâèëî: «Íå äåëàé áîëüíîìó òîãî, ÷òî

íå ñäåëàë áû ñåáå è ñâîèì áëèçêèì ïðè òåõ æå óñëîâèÿõ». Ïîíÿòíî, ÷òî íåò áîëüíûõ,

ðàâíîäóøíûõ ê ïðåäñòîÿùåé îïåðàöèè, õîòÿ âíåøíÿÿ ðåàêöèÿ èõ ðàçëè÷íà.

Çàäà÷à âðà÷à íå òîëüêî ðàçîáðàòüñÿ â îñîáåííîñòÿõ íåðâíîé ñèñòåìû áîëüíîãî, íî

âñåìè ìåòîäàìè óêðåïèòü åãî âåðó â áëàãîïðèÿòíûé èñõîä âìåøàòåëüñòâà, ÷òîáû áîëü-

íîé íå ïðåóâåëè÷èâàë îïàñíîñòü è òðóäíîñòè îïåðàöèè. Êîíå÷íî æå, ãðóáåéøåé îøèá-

êîé ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå äåîíòîëîãèè, êîãäà, íàïðèìåð, ïðè êëèíè÷åñêèõ ðàçáîðàõ ñî

ñòóäåíòàìè óòî÷íÿåòñÿ ó ïîñòåëè áîëüíîãî ïðîöåíò ïîñëåîïåðàöèîííîé ëåòàëüíîñòè

ïîñëå îïåðàöèè, êîòîðóþ ïðåäñòîèò ïåðåíåñòè áîëüíîìó.

Äëÿ ïðîèçâîäñòâà îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà âñåãäà òðåáóåòñÿ ñîãëàñèå áîëü-

íîãî, çà èñêëþ÷åíèåì ñëó÷àåâ, êîãäà áîëüíîé íàõîäèòñÿ â áåññîçíàòåëüíîì ñîñòîÿíèè.

Â òàêîì ñëó÷àå âðà÷ îáÿçàí ïðåäïðèíÿòü âñå íåîáõîäèìîå äëÿ ñïàñåíèÿ æèçíè áîëüíî-

ãî, ñäåëàòü îá ýòîì ñîîòâåòñòâóþùóþ çàïèñü â èñòîðèè áîëåçíè. Çà äåòåé äî 16ëåò ñî-

ãëàñèå íà îïåðàöèþ äàþò ðîäèòåëè, çà ïñèõè÷åñêèõ áîëüíûõ  îïåêóíû.

Â ïðåäñòàâëåíèè áîëüíîãî îïåðàöèÿ äîëæíà áûòü ëåãêî ïåðåíîñèìîé. Äëÿ âðà÷à æå

ëþáàÿ îïåðàöèÿ âñåãäà åñòü ñåðüåçíîå âìåøàòåëüñòâî ñ îïðåäåëåííûìè îïàñíîñòÿìè è ðèñ-

êîì äëÿ áîëüíîãî, êîòîðûå õèðóðã äîëæåí ïðåäâèäåòü çàðàíåå è ïðåäóïðåæäàòü.

Ïðè ëþáîé îïåðàöèè åñòü îïàñíîñòè, ñâÿçàííûå ñ îáåçáîëèâàíèåì, âîçíèêíîâå-

íèåì êðîâîòå÷åíèÿ, ðàçâèòèåì øîêà, èíôåêöèè, ïîâðåæäåíèåì æèçíåííî âàæíûõ îðãà-

íîâ è ò.ä. Âñå ýòè îñëîæíåíèÿ íàèáîëåå ÷àñòî ðàçâèâàþòñÿ ïðè ýêñòðåííûõ îïåðàöèÿõ,

êîãäà íà ïîäãîòîâêó îòâîäèòñÿ ìàëî âðåìåíè  íåñêîëüêî ÷àñîâ èëè ìèíóò, à èíîãäà, â

ýêñòðåìàëüíûõ ñèòóàöèÿõ, äàæå ñåêóíä. Íàïðèìåð, ïðè ïðîôóçíîì êðîâîòå÷åíèè (âñëåä-

ñòâèå ðàçðûâà ïå÷åíè èëè ñåëåçåíêè, ïðåðâàâøåéñÿ òðóáíîé áåðåìåííîñòè) îäíîâðå-

ìåííî ïðîâîäÿòñÿ ðåàíèìàöèîííûå ìåðîïðèÿòèÿ è îïåðàöèÿ.

Íåäîó÷åò âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé óæå ïðè íàðêîçå òàèò ðÿä îïàñíûõ îñëîæíå-

íèé. Òàê, ïðè ââîäíîì íàðêîçå ñ öåëüþ èíòóáàöèè òðàõåè ââåäåíèå ìèîðåëàêñàíòîâ ïðè

íåîïîðîæíåííîì æåëóäêå ìîæåò ïðèâåñòè ê ðåãóðãèòàöèè æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî,

âïëîòü äî àñôèêñèè, à ïîñëå îïåðàöèè  ê ðàçâèòèþ àñïèðàöèîííîé ïíåâìîíèè.

Îáúåì êðîâîïîòåðè âî âðåìÿ îïåðàöèè ìîæåò áûòü ìèíèìàëüíûì èëè çíà÷è-

òåëüíûì, ÷òî çàâèñèò êàê îò çàáîëåâàíèÿ, òàê è îò îáúåìà îïåðàöèè. Ïðè íåêîòîðûõ

îïåðàöèÿõ èçáåæàòü êðîâîïîòåðè íå óäàåòñÿ äàæå ïðè èñïîëüçîâàíèè âñåõ òåõíè÷åñêèõ

ïðèåìîâ (íàïðèìåð, ïðè ðåçåêöèè ïå÷åíè ïî ëþáîé ìåòîäèêå  òèïè÷íîé èëè àíàòîìè-

÷åñêîé, ñ ïåðåâÿçêîé ñîñóäîâ â îáëàñòè âîðîò ïå÷åíè èëè àòèïè÷íîé ñ ïðåäâàðèòåëü-

íûì íàëîæåíèåì ïðîâèçîðíûõ ãåìîñòàòè÷åñêèõ øâîâ). È äàæå ïðè èñïîëüçîâàíèè îñî-

áîãî èíñòðóìåíòàðèÿ (â êëèíèêå õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ÑèáÃÌÓ êðèîóëüòðàçâóêîâî-

ãî èëè êðèîâèáðîñêàëüïåëÿ, â äðóãèõ êëèíèêàõ  ëàçåðíîãî èëè ïëàçìåííîãî ñêàëüïåëÿ)

èìååò ìåñòî çíà÷èòåëüíàÿ êðîâîïîòåðÿ. Ïðè ýòîì âàæíû íå òîëüêî ñòåïåíü êðîâîïîòå-

1. Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé

ðè, íî è ñâÿçàííûå ñ íåé ãåìîäèíàìè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà. Ïîýòîìó â äîîïåðàöèîííîì

ïåðèîäå õèðóðã äîëæåí ó÷èòûâàòü ýòî è ïîëíîñòüþ êîìïåíñèðîâàòü àíåìèþ ïåðåëèâà-

íèåì êðîâè, íàçíà÷åíèåì ïðåïàðàòîâ, óñèëèâàþùèõ ãåìîïîýç (ïðåïàðàòû æåëåçà, ãåìî-

ñòèìóëèí, âèòàìèí Â

è ò.ä.). Â ýêñòðåííûõ ñèòóàöèÿõ, ïðè ïðîôóçíûõ êðîâîòå÷åíèÿõ,

íàïðèìåð â ñëó÷àå ïðåðûâàíèÿ òðóáíîé áåðåìåííîñòè, ïîâðåæäåíèÿ ïàðåíõèìàòîçíûõ

îðãàíîâ (ïå÷åíü, ñåëåçåíêà), ïåðåëèâàíèå êðîâè îñóùåñòâëÿåòñÿ êàê äî îïåðàöèè, òàê

âî âðåìÿ íåå è ïîñëå îïåðàöèè, ïðè ýòîì ïðîâîäèòñÿ è ðåèíôóçèÿ êðîâè, èçëèâøåéñÿ â

ìîìåíò îïåðàöèè.

Áîëüíûå ñ âûðàæåííîé àíåìèåé ïëîõî ïåðåíîñÿò îïåðàöèþ, ó íèõ íåðåäêî ðàçâè-

âàþòñÿ øîê, ãèïîêñåìèÿ, à ïîñëå îïåðàöèè âñëåäñòâèå ïëîõîé ðåãåíåðàöèè ÷àñòû ãíîé-

íûå îñëîæíåíèÿ.

Îïàñíîñòü èíôèöèðîâàíèÿ îïåðàöèîííîé ðàíû, áðþøíîé ïîëîñòè, íåñìîòðÿ íà

ñòðîæàéøåå ñîáëþäåíèå âñåãî êîìïëåêñà ïðàâèë àñåïòèêè, àíòèáèîòèêîòåðàïèè, íå óìåíü-

øàåòñÿ, à ÷èñëî ãíîéíûõ îñëîæíåíèé óâåëè÷èâàåòñÿ. Ïðè îïåðàöèÿõ ìàëîãî îáúåìà è òðàâ-

ìàòè÷íîñòè (ãðûæåñå÷åíèå, àïïåíäýêòîìèÿ ïðè íåîñëîæíåííûõ ôîðìàõ) ÷àñòîòà ãíîéíûõ

îñëîæíåíèé ñîñòàâëÿåò îò 0,5 äî 2,5%, ïðè îïåðàöèÿõ ñðåäíåãî îáúåìà è òðàâìàòè÷íîñòè

îíà óâåëè÷èâàåòñÿ äî 22%, îñîáåííî ñðåäè ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà (â 3,5 ðàçà

âûøå, ÷åì ó áîëüíûõ ìîëîæå 60 ëåò). Îïåðàöèè áîëüøîãî îáúåìà è òðàâìàòè÷íîñòè ñîïðî-

âîæäàþòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûìè îñëîæíåíèÿìè ó 4560% áîëüíûõ.

Âàæíåéøèì ïðèíöèïîì ïðîôèëàêòèêè ýòèõ îñëîæíåíèé ÿâëÿåòñÿ áîðüáà ñ ãîñ-

ïèòàëüíîé è õèðóðãè÷åñêîé èíôåêöèåé. Îãðîìíîå çíà÷åíèå â ïðîôèëàêòèêå ãîñïèòàëü-

íîé èíôåêöèè èìåþò ìåòîäû ïîäãîòîâêè áîëüíîãî, íàïðàâëåííûå íà ñòèìóëÿöèþ êàê

îáùåé íåñïåöèôè÷åñêîé, òàê è ñïåöèôè÷åñêîé ñîïðîòèâëÿåìîñòè îðãàíèçìà. Îáùàÿ

ðåçèñòåíòíîñòü îðãàíèçìà ïîâûøàåòñÿ êîððåêöèåé âûÿâëåííûõ íàðóøåíèé îáìåíà âå-

ùåñòâ, óëó÷øåíèåì ôóíêöèé îðãàíîâ è ñèñòåì. Ñïåöèôè÷åñêàÿ ñîïðîòèâëÿåìîñòü îðãà-

íèçìà áîëüíîãî ïîâûøàåòñÿ ïóòåì íàçíà÷åíèÿ áèîëîãè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ (ãàììà-ãëî-

áóëèí, èììóííûå ñûâîðîòêè, âàêöèíû, àíàòîêñèí è ò.ï.).

Âàæíî è ïðîôèëàêòè÷åñêîå ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ â àáäîìèíàëüíîé õèðóð-

ãèè, íî íå äëÿ óñòðàíåíèÿ ïîñëåäñòâèé ïëîõîé àñåïòèêè. Ãëàâíîé öåëüþ ïðîôèëàêòè-

÷åñêîé àíòèáèîòèêîòåðàïèè ÿâëÿåòñÿ ñîçäàíèå âûñîêîé êîíöåíòðàöèè àíòèáèîòèêîâ â

òêàíÿõ âî âðåìÿ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Äëÿ ýòîãî ïðèìåíÿåòñÿ âíóòðèâåííîå

ââåäåíèå àíòèáèîòèêà ïðè ââîäíîì íàðêîçå. Ïðè «óñëîâíî-÷èñòûõ» îïåðàöèÿõ öåëåñî-

îáðàçíî ïðîâåñòè êîðîòêèé êóðñ (çà 48÷ äî îïåðàöèè). Ïðè «çàãðÿçíåííûõ» è «ãðÿç-

íûõ» îïåðàöèÿõ ëå÷åíèå àíòèáèîòèêàìè íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü äî ïîëíîãî èñ÷åçíîâå-

íèÿ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé èíôåêöèè. Ïðè ïëàíîâûõ îïåðàöèÿõ íóæíî ó÷èòûâàòü

ìèêðîôëîðó ðàçíûõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà: ïðè îïåðàöèÿõ íà æåëóäêå íà-

çíà÷àòü öåôàëîñïîðèíû, íà òîëñòîì êèøå÷íèêå  ìåòðîíèäàçîë è öåôàëîñïîðèíû èëè

àìèíîãëèêîçèäû.

Â ìîìåíò îïåðàöèè õèðóðã äîëæåí èñïîëüçîâàòü è äðóãèå ìåðû ïðåäóïðåæäåíèÿ

èíôåêöèè:

 ïðåöèçèîííûå ìåòîäû îïåðèðîâàíèÿ ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíûõ èíñòðóìåíòîâ è

îïòèêè;

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

 íàëîæåíèå íåïðåðûâíûõ øâîâ íå òîëüêî íà îðãàíû æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàê-

òà, íî è âñå ñëîè ðàíû ñ ïîìîùüþ àòðàâìàòè÷åñêèõ èãë ñèíòåòè÷åñêèìè íèòÿìè; ñíèìà-

þò èõ ñ ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè íà 34-å ñóòêè, ñ êîæè  íà 710-å ñóòêè, à ñ àïî-

íåâðîçà  íà 1214-å ñóòêè;

 èçîëèðîâàòü òêàíè îïåðàöèîííîé ðàíû îò áðþøíîé ïîëîñòè íå ñàëôåòêàìè (â

íàøåé êëèíèêå, âû âèäåëè, îíè ñìà÷èâàþòñÿ 0,5%-íûì ðàñòâîðîì õëîðàìèíà èëè õëîð-

ãåêñèäèíà), à ñïåöèàëüíîé ðåçèíîâîé ïëåíêîé;

 òùàòåëüíîå ïðîìûâàíèå ðàíû äëÿ óäàëåíèÿ ðàçðóøåííûõ êëåòîê îïåðàöèîí-

íûõ äîñòóïîâ àíòèñåïòè÷åñêèìè ðàñòâîðàìè ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíûõ àïïàðàòîâ ïîä

äàâëåíèåì;

 òùàòåëüíàÿ ñàíàöèÿ áðþøíîé ïîëîñòè ïðè ïåðèòîíèòàõ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì

(äî 10ë) àíòèñåïòèêîâ ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíîé àïïàðàòóðû, ïîçâîëÿþùåé óäàëÿòü ïà-

òîëîãè÷åñêèå îáðàçîâàíèÿ ñ ñîõðàíåíèåì áåëêîâ, ýëåêòðîëèòîâ è ò.ï.

Òàêèì îáðàçîì, óæå äî îïåðàöèè è âî âðåìÿ íåå ïðîâîäèòñÿ ïðîôèëàêòèêà âîç-

ìîæíûõ èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé ñî ñòîðîíû ðàíû è áðþøíîé ïîëîñòè.

Îïàñíîñòü ïîâðåæäåíèÿ æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ íå èñêëþ÷åíà ïî÷òè ïðè

ëþáîé îïåðàöèè. Äàæå ïðè âûïîëíåíèè òèïè÷íûõ îïåðàöèé, òàêèõ êàê àïïåíäýêòîìèÿ,

âîçìîæíî ïîâðåæäåíèå ïîäâçäîøíûõ ñîñóäîâ ñî ñìåðòåëüíûì êðîâîòå÷åíèåì, ïðè ãðû-

æåñå÷åíèè ïàõîâîé ãðûæè  óùåìëåíèå ýëåìåíòîâ ñåìåííîãî êàíàòèêà ñ ïîñëåäóþùåé

àòðîôèåé ÿè÷êà è ïîòåðåé äåòîðîäíîé ôóíêöèè. Ïðè õîëåöèñòýêòîìèè îïàñíî ïîâðåæ-

äåíèå ýëåìåíòîâ ãåïàòîäóîäåíàëüíîé ñâÿçêè è ò.ä. Òîëüêî çíàíèå àíàòîìèè, òîïîãðàôî-

àíàòîìè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèé, çíà÷èòåëüíî èçìåíåííûõ â ðåçóëüòàòå çàáîëåâàíèÿ,

ïîìîãàåò èçáåæàòü òàêèõ ãðîçíûõ îñëîæíåíèé.

Åñòåñòâåííî, âñå ýòî äîëæåí çíàòü âðà÷, êàê õèðóðã, òàê è àíåñòåçèîëîã, ÷òîáû

ïðåäóïðåäèòü ýòè îñëîæíåíèÿ âî âðåìÿ è ïîñëå îïåðàöèè, íî íå áîëüíîé. Áîëüíîìó

íåîáõîäèìî íàçíà÷àòü ñåäàòèâíûå, ñíîòâîðíûå ïðåïàðàòû, òðàíêâèëèçàòîðû.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà. Åñëè îïåðàöèÿ íåáîëüøîãî îáúåìà è íåò ñåðäå÷íî-

ñîñóäèñòûõ ðàññòðîéñòâ, òî ïîäãîòîâêè ýòîé ñèñòåìû íå òðåáóåòñÿ. Ïðè ôóíêöèîíàëüíûõ

ðàññòðîéñòâàõ ïðîâîäèòñÿ ëå÷åíèå ïîä êîíòðîëåì òåðàïåâòà. Îñîáîå âíèìàíèå íóæíî óäå-

ëÿòü áîëüíûì ñ ïîâûøåííûì àðòåðèàëüíûì äàâëåíèåì, íî ïðèìåíåíèå â äîîïåðàöèîííîì

ïåðèîäå ñèëüíûõ ãèïîòåíçèâíûõ ñðåäñòâ ïðîòèâîïîêàçàíî. Íåæåëàòåëüíà è ðåçêàÿ îòìåíà

ðàíåå ïðèíèìàåìûõ ïðåïàðàòîâ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ëó÷øå ïîääåðæèâàòü íà óðîâíå

ðàáî÷åãî äàâëåíèÿ áîëüíîãî. Äî îïåðàöèè âàæíî îöåíèòü êîìïåíñàòîðíûå âîçìîæíîñòè

ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ, ñîêðàòèòåëüíóþ ñïîñîáíîñòü ìèîêàðäà. Ó÷èòûâàþò íàëè÷èå â

àíàìíåçå ðåâìàòèçìà, ÈÁÑ, ïåðåíåñåííîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà, ïðèîáðåòåííîãî ïîðîêà ñåð-

äöà è ò.ä. ÝÊÃ äîïîëíÿåò äàííûå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, óòî÷íÿåò äèàãíîç ÈÁÑ è íàëè-

÷èå ñêëåðîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ìèîêàðäå, à òàêæå âûÿâëÿåò íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå î÷à-

ãîâûõ èçìåíåíèé, ïîñòèíôàðêòíûõ ðóáöîâ. Âñå ýòî íå ÿâëÿåòñÿ îñíîâàíèåì äëÿ îòêàçà îò

îïåðàöèè, íî òðåáóåò íàçíà÷åíèÿ êîðîíàðîëèòèêîâ è ïðåïàðàòîâ, óìåíüøàþùèõ ïîòðåáëå-

íèå êèñëîðîäà ìèîêàðäîì (êóðàíòèë è äð.).

Åñëè âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü îïåðàöèè ÷åðåç 36 ìåñÿöåâ ïîñëå ïåðåíåñåííîãî

èíôàðêòà ìèîêàðäà è âåëèêà îïàñíîñòü ïîâòîðíîãî èíôàðêòà ïîñëå îïåðàöèè, òî íåîá-

1. Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé

õîäèìî ïðîâåäåíèå èíòåíñèâíîé òåðàïèè è äèíàìè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ â òå÷åíèå 12

14äíåé. Íàïðàâëåííîå ëå÷åíèå íàðóøåíèé ðèòìà ñåðäöà ïîçâîëÿåò ïåðåíîñèòü ñàìûå

òÿæåëûå îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà.

Íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ ìîçãà, ïåðåíåñåííûå ðàíåå èíñóëüòû ïîâû-

øàþò ðèñê îïåðàöèè. Ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà, íàïðàâëåííàÿ íà ïîâûøåíèå ðå-

çåðâîâ êðîâîîáðàùåíèÿ, ïðàâèëüíûé âûáîð îáåçáîëèâàíèÿ, àäåêâàòíàÿ îêñèãåíàöèÿ

ïîñëå îïåðàöèè ïîçâîëÿþò è ó ýòèõ áîëüíûõ âûïîëíèòü íåîáõîäèìîå îïåðàòèâíîå âìå-

øàòåëüñòâî.

Íàðÿäó ñ îöåíêîé ñîñòîÿíèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû íåîáõîäèìî ó÷èòû-

âàòü îñíîâíûå ïîêàçàòåëè ãîìåîñòàçà, ïðåæäå âñåãî ÎÖÊ, à òàêæå ïëàçìåííîãî îáúåìà

(ÏÎ) è ýðèòðîöèòàðíîãî îáúåìà (ÝÎ). Èçìåíåíèÿ ÷àñòîòû ïóëüñà è âåëè÷èíû àðòåðè-

àëüíîãî äàâëåíèÿ íà îñòðóþ ãèïîâîëåìèþ íàñòóïàþò íå ñðàçó, à ïðè ñíèæåíèè ÎÖÊ

ïðèìåðíî íà 2530%. Ïîýòîìó áîëåå èíôîðìàòèâíî îïðåäåëåíèå øîêîâîãî èíäåêñà.

Åñëè îòíîøåíèå ïóëüñà ê ñèñòîëè÷åñêîìó àðòåðèàëüíîìó äàâëåíèþ ðàâíî 1, òî äåôè-

öèò ÎÖÊ ðàâåí 25%, ò.å. óæå òðåáóåòñÿ êîððåêöèÿ.

Êëàññèôèêàöèÿ ãèïîâîëåìèè ó õèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ

«Áåëîå ïÿòíî»  íàäàâëèâàíèå íà òûë êèñòè èëè ñäàâëèâàíèå ìî÷êè óõà. Â íîðìå

âîññòàíîâëåíèå öâåòà êîæè íàñòóïàåò ÷åðåç 13ñ. Óâåëè÷åíèå ýòîãî âðåìåíè óêàçûâàåò

íà ãèïîâîëåìèþ è âñëåäñòâèå ýòîãî  íàðóøåíèå ìèêðîöèðêóëÿöèè.

Îðãàíû äûõàíèÿ. Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ëåãî÷íûå îñëîæíåíèÿ íàáëþ-

äàþòñÿ â 510% ñëó÷àåâ è ñîïðîâîæäàþòñÿ âûñîêîé ëåòàëüíîñòüþ. Ïîýòîìó ïðè ïëàíî-

âûõ îïåðàöèÿõ íåîáõîäèìî ëèêâèäèðîâàòü îñòðûå è õðîíè÷åñêèå âîñïàëèòåëüíûå ïðî-

öåññû âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé è ïðèäàòî÷íûõ ïîëîñòåé, ñàíèðîâàòü áðîíõèàëüíîå

äåðåâî ïðè õðîíè÷åñêîì áðîíõèòå. Íîðìàëüíîå, ãëóáîêîå äûõàíèå äîëæíî áûòü âî âñå

ïåðèîäû ëå÷åíèÿ: äî, âî âðåìÿ è ïîñëå îïåðàöèè. Íàäî íàó÷èòü áîëüíîãî ïðàâèëüíî

äûøàòü, à òàêæå îòêàøëèâàòüñÿ è äåëàòü ëå÷åáíóþ ãèìíàñòèêó. Íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü

ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè, äëèòåëüíîñòü è èíòåíñèâíîñòü êóðåíèÿ, çàáîëåâàíèÿ è

òðàâìû ãðóäíîé êëåòêè, ïëåâðû, ëåãêèõ.

Ñòåïåíü Äåôèöèò ÎÖÊ, % Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè

I. Óìåðåííàÿ 5–15

Õîëîäíàÿ êîæà, ñèìïòîì «áåëîãî ïÿòíà»

îòðèöàòåëüíûé, ïóëüñ 100, ÀÄ, ÖÂÄ è äèóðåç â

ïðåäåëàõ íîðìû

II. Âûðàæåííàÿ 16–25

Õîëîäíàÿ, âëàæíàÿ êîæà, ñèìïòîì «áåëîãî

ïÿòíà» ïîëîæèòåëüíûé, ïóëüñ 120, ÀÄ óìåðåííî

ïîâûøåíî ïðè ñíèæåííîì ÖÂÄ. Òåíäåíöèÿ ê

îëèãóðèè (0,5 ìë/êã

⋅

÷)

III. Òÿæåëàÿ 2640

Õîëîäíàÿ êîæà, áëåäíîñòü ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê.

Ïóëüñ áîëåå 120, àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòåíçèÿ, ïðè

ïîäñàæèâàíèè áîëüíîãî  êîëëàïñ, ÖÂÄ äî 0,

îëèãóðèÿ (ìåíåå 0,4 ìë/êã

⋅

÷)

IV. Çàïðåäåëüíàÿ Áîëåå 40

Ðåçêàÿ áëåäíîñòü, óãíåòåíèå ñîçíàíèÿ,

ãèïîðåôëåêñèÿ, ñëàáûé ïóëüñ áîëåå 120,

ãëóáîêàÿ ãèïîòåíçèÿ, àíóðèÿ

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Àñòìà è àñòìàòè÷åñêèé áðîíõèò òðåáóþò ïðîâåäåíèÿ ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé â äîî-

ïåðàöèîííîì ïåðèîäå è âûáîðà àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû ïðå-

äóïðåäèòü âîçíèêíîâåíèå àñòìàòè÷åñêîãî ïðèñòóïà èëè òîòàëüíîãî áðîíõèîëîñïàçìà.

Áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü, îäûøêà âî âðåìÿ õîäüáû è ïðè äâèæåíèÿõ, ó÷àùåíèå

äûõàíèÿ ñ ó÷àñòèåì âñïîìîãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû, öèàíîç êîæíûõ è ñëèçèñòûõ ïîêðî-

âîâ óêàçûâàþò íà ñíèæåíèå ðåçåðâîâ âíåøíåãî äûõàíèÿ. Äëÿ îöåíêè èõ ìîæíî èñïîëü-

çîâàòü ïðîñòîé òåñò, àíàëèçèðóÿ ðåàêöèþ áîëüíîãî íà ïîäúåì ïî ëåñòíèöå ñ ýòàæà íà

ýòàæ. Ïîäúåì ïî äâóì ìàðøàì ëåñòíèöû â îáû÷íîì òåìïå áåç ó÷àùåíèÿ äûõàíèÿ è

âûðàæåííîé îäûøêè ñâèäåòåëüñòâóåò î äîñòàòî÷íîñòè äûõàòåëüíûõ è ãåìîäèíàìè÷åñ-

êèõ ðåçåðâîâ. Íîðìàëèçàöèÿ ïóëüñà è ÷àñòîòû äûõàíèÿ ÷åðåç 23 ìèíóòû ïîñëå ýòîé

íàãðóçêè òàêæå óêàçûâàåò íà âîçìîæíîñòü âûïîëíåíèÿ äàæå òÿæåëîé îïåðàöèè.

Ïðîáà Øòàíãå (çàäåðæêà äûõàíèÿ íà âäîõå) è ÑààáðàçåÃåí÷à (íà âûäîõå) ïîçâî-

ëÿþò â êàêîé-òî ìåðå ñóäèòü î ñîñòîÿíèè ôóíêöèè äûõàíèÿ, íî îáúåêòèâíûì ìåòîäîì

ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëåíèå ÆÅË (æèçíåííîé åìêîñòè ëåãêèõ) ñïîñîáîì ñïèðîãðàôèè è íà-

ïðÿæåíèÿ ãàçîâ àðòåðèàëüíîé êðîâè: Î

, ÑÎ

Ââîäíî-ýëåêòðîëèòíûé ãîìåîñòàç. Íàðóøåíèå ââîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà

â äîîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îáóñëîâëåíî ïîòåðÿìè âîäû è ñîëåé ïîä âëèÿíèåì çàáîëåâà-

íèÿ, íàðóøåíèÿìè èõ ïåðåìåùåíèÿ âíóòðè îðãàíèçìà. Ïåðåìåùåíèå æèäêîñòè çàâèñèò

îò êàïèëëÿðíîãî äàâëåíèÿ (ÊÄ), êàïèëëÿðíî-îñìîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ ïëàçìû (ÊÎÄ), à

ïîñëåäíåå  îò ñîñòàâà åå áåëêîâ è áåëêîâîãî ñîñòàâà òêàíåé. Áåëêîâûé ñîñòàâ òêàíåé

îïðåäåëÿåò èíòåðñòèöèàëüíîå ÊÎÄ è òêàíåâîå äàâëåíèå (ÒÄ) æèäêîñòè. Â íîðìå ñîîò-

íîøåíèå ïëàçìåííîãî è èíòåðñòèöèàëüíîãî ñåêòîðîâ ñîñòàâëÿåò 1:3.

Ïðè îñòðûõ çàáîëåâàíèÿõ è ïîâðåæäåíèÿõ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè íàðóøåíèÿ

âîäíîãî ðàâíîâåñèÿ ïðîÿâëÿþòñÿ êëèíè÷åñêè îò÷åòëèâî. Ïðè áûñòðîé ïîòåðå æèäêî-

ñòåé ðàçâèâàþòñÿ âíåêëåòî÷íàÿ äåãèäðàòàöèÿ, êîòîðàÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ ïðèçíàêàìè

ãèïîâîëåìèè: áëåäíîñòü, ÷àñòûé ïóëüñ, âåíîçíàÿ è àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ. Íàðóøàåò-

ñÿ ìîòîðèêà æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà â ðåçóëüòàòå ñïàçìà, ïîÿâëÿþòñÿ òîøíîòà,

ðâîòà, ñíèæàåòñÿ äèóðåç. Ïðè îñìîòðå áîëüíîãî îòìå÷àþò ñóõîñòü è ñíèæåíèå òóðãîðà

êîæè, ñóõîñòü ÿçûêà, íî æàæäà îòñóòñòâóåò. Ïîâûøàåòñÿ êîíöåíòðàöèÿ ãåìîãëîáèíà

êðîâè, íåçíà÷èòåëüíî îñòàòî÷íîãî àçîòà, íî èìååò ìåñòî íèçêèé óäåëüíûé âåñ ìî÷è.

Êëåòî÷íàÿ äåãèäðàòàöèÿ âîçíèêàåò ïðè çíà÷èòåëüíûõ ïîòåðÿõ æèäêîñòè è íåäî-

ñòàòî÷íîì ïîñòóïëåíèè âîäû, çàòðóäíåííîì âûâåäåíèè ñîëåé èç îðãàíèçìà. Êëèíè÷åñêè

ýòî ïðîÿâëÿåòñÿ ìó÷èòåëüíîé æàæäîé è çíà÷èòåëüíûì ñíèæåíèåì ìàññû òåëà. Æàæäà ïî-

ÿâëÿåòñÿ ïðè ïîòåðå 2% ìàññû òåëà. Ñóõîñòü ñëèçèñòûõ áåç ñóõîñòè êîæè è ñíèæåíèÿ òóð-

ãîðà åå. Íå áûâàåò òîøíîòû è ðâîòû, íåò ðàññòðîéñòâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Ïðè

ïîòåðå âîäû â îáúåìå 56% îò ìàññû òåëà ïîÿâëÿþòñÿ ðåçêàÿ ñëàáîñòü, àïàòèÿ, ñîíëèâîñòü,

àäèíàìèÿ. Ïîâûøàåòñÿ òåìïåðàòóðà òåëà ïðè îòñóòñòâèè ãíîéíîãî î÷àãà. Ïðè ïîòåðå âîäû

â îáúåìå 710% è áîëüøå îò ìàññû òåëà ó áîëüíîãî çàïàâøèå ãëàçà, ñíèæåí òóðãîð êîæè.

Ïîÿâëÿþòñÿ ïñèõîçû, ãàëëþöèíàöèè, ïåðèîäè÷åñêè ðàññòðîéñòâà ðèòìà äûõàíèÿ. Â òåðìè-

íàëüíîé ñòàäèè ðàçâèâàåòñÿ êîìà. Ëàáîðàòîðíî: íîðìàëüíûå ïîêàçàòåëè ãåìàòîêðèòà, êîí-

öåíòðàöèè ãåìîãëîáèíà è ïëàçìû áåëêîâ, ïîâûøåíà êîíöåíòðàöèÿ íàòðèÿ è êàëèÿ, ìî÷åâè-

íû è îñòàòî÷íîãî àçîòà. Äèóðåç ñíèæåí, âûñîêèé óäåëüíûé âåñ ìî÷è (áîëåå 10301040).

1. Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé

Âíåêëåòî÷íàÿ ãèïåðãèäðàòàöèÿ âîçíèêàåò ïðè ïàòîëîãè÷åñêîé çàäåðæêå æèä-

êîñòè â îðãàíèçìå â ñâÿçè ñ óñèëåíèåì åå ðåàáñîðáöèè ïî÷êàìè (ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷-

íîñòü, öèððîçû ïå÷åíè) ïðè íàðóøåíèè âûäåëèòåëüíîé ôóíêöèè ïî÷åê èëè âñëåäñòâèå

ïîâûøåííîé ñîñóäèñòîé ïðîíèöàåìîñòè ïðè ãèïîêñèè èëè èíòîêñèêàöèè. Òÿæåëàÿ ñòå-

ïåíü ãèïåðãèäðàòàöèè ñîïðîâîæäàåòñÿ îòå÷íûì ñèíäðîìîì ñ îáùèìè è ïåðèôåðè÷åñ-

êèìè îòåêàìè, òðàíññóäàòàìè â ñåðîçíûõ ïîëîñòÿõ (ãèäðîòîðàêñ, àñöèò), ïðèçíàêàìè

âåíîçíîãî çàñòîÿ. Ïðè îöåíêå ýëåêòðîëèòíûõ ðàññòðîéñòâ ó÷èòûâàåòñÿ ñîäåðæàíèå Na

, õëîðèäîâ. Ïîòåðÿ Nà

ñîîòâåòñòâóåò ñèíäðîìó âíåêëåòî÷íîé äåãèäðàòàöèè, à èçáû-

òîê ïðîÿâëÿåòñÿ ñèìïòîìàìè âíåêëåòî÷íîé ãèïåðãèäðàòàöèè.

Ïðè çíà÷èòåëüíîì ñíèæåíèè Ê

ïîÿâëÿþòñÿ ñîíëèâîñòü, àïàòèÿ, ñëàáîñòü, çàñ-

òîéíûå ÿâëåíèÿ â ëåãêèõ, çàäåðæêà ìîêðîòû â áðîíõèàëüíîì äåðåâå, ñåðäå÷íàÿ íåäî-

ñòàòî÷íîñòü, àòîíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Èìåþò ìåñòî õà-

ðàêòåðíûå èçìåíåíèÿ íà ÝÊÃ.

Èçìåíåíèå ñîäåðæàíèÿ õëîðèäîâ  ÷àùå äåôèöèò ïðè íàðóøåíèè ïèòàíèÿ è óñèëå-

íèè ïîòåðü âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè. Ïîòåðÿ âåäåò ê íåäûõàòåëüíîìó àëêàëîçó è óñèëèâàåò

âûäåëåíèå Ê

ñ ìî÷îé. Ïðèìåðîì ðàññòðîéñòâ îáìåíà ñîëåé ìîæåò áûòü ñòåíîç æåëóäêà.

Èíîãäà áîëüíûå ïîñòóïàþò â ñîñòîÿíèè õëîðîïðèâíîé òåòàíèè: áåç ñîçíàíèÿ, â ñóäîðîãàõ.

Âíóòðèâåííîå âëèâàíèå 10%-íîãî õëîðèäà íàòðèÿ âûâîäèò èç ýòîãî ñîñòîÿíèÿ.

Âûÿâëÿòü ýëåêòðîëèòíûå íàðóøåíèÿ íåîáõîäèìî â äîîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, ÷òî-

áû õîòü ÷àñòè÷íî ñêîððèãèðîâàòü èõ â ïðîöåññå ïîäãîòîâêè, îñîáåííî ïðè òÿæåëîé ñòå-

ïåíè, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ íàðóøåíèÿìè ôóíêöèé äûõàíèÿ è êðîâîîáðàùåíèÿ. Äåôè-

öèò íàòðèÿ óñòðàíÿåòñÿ âëèâàíèåì èçîòîíè÷åñêèõ èëè ãèïåðòîíè÷åñêèõ ðàñòâîðîâ õëî-

ðèäà íàòðèÿ. Äåôèöèò êàëèÿ êîððèãèðóåòñÿ âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì ðàñòâîðîâ õëîðèäà

êàëèÿ â ðàñòâîðå ãëþêîçû ñ èíñóëèíîì â ýêñòðåííîé õèðóðãèè. Ïðè ïîäãîòîâêå ê ïëàíî-

âûì îïåðàöèÿì öåëåñîîáðàçåí ýíòåðàëüíûé ïóòü ââåäåíèÿ  äèåòà, áîãàòàÿ ñîëÿìè êà-

ëèÿ: òâîðîã, ôðóêòîâûå ñîêè ñ ìÿêîòüþ, ñóõîôðóêòû è èõ îòâàðû (÷åðíîñëèâ, èçþì, êó-

ðàãà); òàêèå ïðåïàðàòû êàê ïàíàíãèí, îðîòàò êàëèÿ.

Íå ìåíåå âàæíîå çíà÷åíèå èìååò ñîñòîÿíèå êèñëîòíî-îñíîâíîãî ðàâíîâåñèÿ (ÊÎÐ).

Ïðè àöèäîçå ðàçâèâàåòñÿ íàêîïëåíèå ìîëî÷íîé êèñëîòû, ÷àùå âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ

ôóíêöèè äûõàíèÿ (ãèïîêñè÷åñêèé ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç). Íî âîçìîæåí è íåäûõàòåëü-

íûé àöèäîç ïðè íàðóøåíèÿõ ââîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà. Ñòåïåíü âûðàæåííîñòè

àöèäîçà ìîæåò áûòü ðàçíîé: êîìïåíñèðîâàííîé, ñóáêîìïåíñèðîâàííîé è äåêîìïåíñè-

ðîâàííîé. Àöèäîç ñîïðîâîæäàåòñÿ íàðóøåíèåì ôóíêöèè ñåðäöà, ïå÷åíè, êèøå÷íèêà,

ïî÷åê, óñèëèâàþòñÿ ìåòàáîëè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà. Ïðè äåêîìïåíñèðîâàííîì ñàõàðíîì

äèàáåòå ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ êåòîàöèäîç: âûñîêîå ñîäåðæàíèå ñàõàðà â êðîâè è ìî÷å,

êåòîíîâûå òåëà â ìî÷å. Ïî÷å÷íûé àöèäîç ðàçâèâàåòñÿ ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè êèñëîòíî-

âûäåëèòåëüíîé ôóíêöèè ïî÷åê.

Äåôèöèòíûé àöèäîç îòìå÷àåòñÿ ïðè áîëüøèõ ïîòåðÿõ îñíîâàíèé, íàïðèìåð ïðè

íàëè÷èè âûñîêèõ ñâèùåé òîíêîãî êèøå÷íèêà. Ðàçâèâàåòñÿ ïîñòåïåííî, ïî ìåðå èñòî-

ùåíèÿ áîëüíîãî ïîÿâëÿåòñÿ äåôèöèò Ê

, Mg

Ña

. Òåðàïèÿ äîëæíà áûòü ïàòîãåíåòè-

÷åñêîé (îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ñâèùà), à äëÿ êîððåêöèè ïåðåä îïåðàöèåé èñïîëüçóþò 5%-

íûé ðàñòâîð ãèäðîêàðáîíàòà íàòðèÿ.

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ìåòàáîëè÷åñêèé àëêàëîç âîçíèêàåò íà ôîíå èçáûòêà ëàêòàòà â îðãàíèçìå, êàê

ïðàâèëî, ñìåíÿåò ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç ïðè ãèïîêñèÿõ.

Ñòåðîèäíûé àëêàëîç âîçíèêàåò ïðè îïóõîëÿõ íàäïî÷å÷íèêîâ èëè äëèòåëüíîì

íàçíà÷åíèè ãîðìîíîâ, à òàêæå ïðè äëèòåëüíîé ïîòåðå æåëóäî÷íîãî ñîêà âñëåäñòâèå

ìíîãîêðàòíîé ðâîòû èëè ïðîäîëæèòåëüíîãî äðåíèðîâàíèÿ æåëóäêà.

Îïðåäåëÿþùèì â êîððåêöèè ÊÎÐ ïåðåä îïåðàöèåé áóäåò ñòàáèëèçàöèÿ ëåãî÷íîãî

ãàçîîáìåíà, ãåìîäèíàìèêè, ââîäíî-ýëåêòðîëèòíûõ ðàññòðîéñòâ.

Äîîïåðàöèîííûå ãóìîðàëüíûå íàðóøåíèÿ óñóãóáëÿþò òå÷åíèå çàáîëåâà-

íèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, à èíîãäà, ïðèîáðåòàþò ðåøàþùåå çíà÷åíèå â èõ

ðàçâèòèè è èñõîäå.

Ïàòîëîãè÷åñêîå äåéñòâèå ãóìîðàëüíûõ íàðóøåíèé îïðåäåëÿåòñÿ âèäîì òîêñè÷åñêî-

ãî âåùåñòâà, îáðàçóþùåãîñÿ â îðãàíèçìå. Ïî àíàëîãèè ñ ýêçîãåííûìè òîêñè÷åñêèìè âåùå-

ñòâàìè ýòè òîêñè÷åñêèå âåùåñòâà íàçûâàþò ýíäîãåííûìè, à èíòîêñèêàöèþ  ýíäîãåííîé

(ÝÈ). Âíå çàâèñèìîñòè îò ïðè÷èí ÝÈ âûäåëÿþò äâå ôàçû â åå êëèíè÷åñêîì òå÷åíèè:

 ôàçó àêòèâàöèè îñíîâíûõ ñèñòåì æèçíåîáåñïå÷åíèÿ;

 ôàçó òÿæåëûõ èçìåíåíèé æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé (äûõàíèÿ, êðîâîîáðàùåíèÿ),

îñíîâíûõ îáìåííûõ ïðîöåññîâ íà ôîíå ïñèõè÷åñêîãî è äâèãàòåëüíîãî óãíåòåíèÿ. Ðàçâèâà-

þòñÿ äûõàòåëüíàÿ, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ, ïå÷åíî÷íàÿ, ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòè.

Ïî ìåõàíèçìó ðàçâèòèÿ ðàçëè÷àþò îáìåííóþ, ðåòåíöèîííóþ, ðåçîðáöèîííóþ ÝÈ

è èíòîêñèêàöèþ ïðè èíôåêöèîííûõ ïðîöåññàõ.

Îáìåííàÿ ÝÈ ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå íàðóøåíèé òêàíåâûõ îáìåííûõ ïðîöåñ-

ñîâ ïîä âëèÿíèåì ãèïîêñèè, íàðóøåíèÿ óãëåâîäíîãî, áåëêîâîãî îáìåíà, ïðè ýíäîêðèí-

íûõ íàðóøåíèÿõ, àâèòàìèíîçàõ, íåêðîáèîòè÷åñêèõ ïðîöåññàõ.

Ðåòåíöèîííàÿ ÝÈ îáóñëîâëåíà ïîñòóïëåíèåì ïðîäóêòîâ ðàñïàäà òêàíåé, ñîäåð-

æèìîãî êèøå÷íèêà, ðàíåâîé ïîâåðõíîñòè, èç î÷àãîâ ãíîéíî-ãíèëîñòíîãî âîñïàëåíèÿ è

ò.ï., ò.å., èìååò ìåñòî ïîñòóïëåíèå â êðîâü òîêñè÷åñêèõ ïðîäóêòîâ ïðè ïîâðåæäåíèÿõ

èëè âîñïàëåíèÿõ.

ÝÈ ïðè èíôåêöèîííûõ ïðîöåññàõ ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå ïîñòóïëåíèÿ òîêñè-

íîâ áàêòåðèé, âèðóñîâ èëè ïðîñòåéøèõ.

Â àáäîìèíàëüíîé õèðóðãèè èìååò ìåñòî ñî÷åòàíèå ðàçíûõ âèäîâ ÝÈ, ÷àùå ðåçîð-

áöèîííîé è èíôåêöèîííîé, íî íåðåäêî âèäû ÝÈ ïîñëåäîâàòåëüíî ñìåíÿþò äðóã äðóãà â

ïðîöåññå ðàçâèòèÿ áîëåçíè.

Óìåíüøåíèå ÝÈ â ïåðèîä ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè çàâèñèò îò âîçìîæíîñòè

ïàòîãåíåòè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ  îïîðîæíåíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, ãíîéíûõ ïî-

ëîñòåé ïóòåì àêòèâíîãî èëè ïàññèâíîãî äðåíèðîâàíèÿ, ïîäàâëåíèÿ èíôåêöèè. Âàæíóþ ðîëü

èãðàåò äåòîêñèêàöèÿ: ãåìîäèëþöèÿ ñ ôîðñèðîâàíèåì äèóðåçà, ëèìôîñîðáöèÿ è äð.

Î ñòåïåíè âûðàæåííîñòè ÝÈ ñóäÿò ïî ñòåïåíè âûðàæåííîñòè íàðóøåíèé ôóíê-

öèé îðãàíîâ è ñèñòåì, à òàêæå ïî ñòåïåíè íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ïå÷åíè.

Îïðåäåëåíèå ôóíêöèè ïå÷åíè ïåðåä îïåðàöèåé âàæíî íå òîëüêî äëÿ âûÿñíåíèÿ

ñòåïåíè ÝÈ, íî è äëÿ êîððåêöèè ýòèõ íàðóøåíèé. Ïðè íàëè÷èè õðîíè÷åñêîé, òåì áîëåå

ÎÏÍ, ðèñê îïåðàöèè óâåëè÷èâàåòñÿ âî ìíîãî ðàç, ïîýòîìó ÿâëÿåòñÿ îáÿçàòåëüíûì èñ-

ñëåäîâàíèå ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ïå÷åíè ñ ïîìîùüþ ëàáîðàòîðíûõ òåñòîâ, ÐÃÃ