Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

1. Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé

(ðåîãåïàòîãðàôèè), ñöèíòèãðàôèè ñ èñïîëüçîâàíèåì ðàäèîàêòèâíîãî çîëîòà, áåíãàëüñ-

êîãî ðîçîâîãî è ò.ä. (â ïëàíîâîé õèðóðãèè).

Äàæå ïðè íîðìàëüíîé ôóíêöèè ïå÷åíè â ïðîöåññå ïîäãîòîâêè ê îïåðàöèè, ïîñëå

íåå îäíî ëèøü îãðàíè÷åíèå ïðèåìà ïèùè ïðèâîäèò ê óìåíüøåíèþ èëè èñ÷åçíîâåíèþ

çàïàñîâ ãëèêîãåíà â ïå÷åíè, à ñíèæåíèå ñîäåðæàíèÿ ñàõàðà â êðîâè óìåíüøàåò ðåïàðà-

òèâíûå ïðîöåññû. Îñîáåííî ýòî çàìåòíî ó òÿæåëûõ, èñòîùåííûõ áîëüíûõ; èì ïîêàçàíî

ââåäåíèå ðàñòâîðîâ ãëþêîçû ñ èíñóëèíîì è êîìïëåêñîì âèòàìèíîâ Ñ è ãðóïïû Â. Óëó÷-

øàþòñÿ ôóíêöèè ïå÷åíè ïðè íàçíà÷åíèè ñèðåïàðà, ýññåíöèàëå, âèòîãåïàòà è äð.

Âíå çàâèñèìîñòè îò õàðàêòåðà îïåðàöèè íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ñîñòîÿíèå ôóíê-

öèé æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Íàëè÷èå ãàñòðèòîâ, äóîäåíèòîâ, õðîíè÷åñêèõ õîëå-

öèñòèòà è ïàíêðåàòèòà âñåãäà ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàññòðîéñòâîì ïèùåâàðåíèÿ è ïðèâîäèò

â ïåðâóþ î÷åðåäü ê áåëêîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Îíà, êàê ïðàâèëî, ïðîÿâëÿåòñÿ àíåìèåé,

ñíèæåíèåì ñîäåðæàíèÿ îáùåãî áåëêà è äèñïðîòåèíåìèåé, ò.å. ñíèæåíèåì ñîäåðæàíèÿ

àëüáóìèíà è óâåëè÷åíèåì ôðàêöèè ãëîáóëèíîâ. Áåëêîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü óñóãóáëÿåò-

ñÿ è íàðóøåíèÿìè ôóíêöèé ïå÷åíè. Âñå áåëêè îáðàçóþòñÿ â ïå÷åíè. Òàêèå áåëêè, êàê

ïðîòðîìáèí, ôèáðèíîãåí, ÿâëÿþòñÿ êîìïîíåíòàìè ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìû, ñïåöèôè-

÷åñêèå è íåñïåöèôè÷åñêèå èììóíîãëîáóëèíû îòðàæàþò ñèëó çàùèòíîé ðåàêöèè îðãà-

íèçìà. Îòñþäà ïîíÿòíà âàæíîñòü íîðìàëèçàöèè èëè õîòÿ áû êîìïåíñàöèè íàðóøåííî-

ãî áåëêîâîãî îáìåíà â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷åíèå îäíî-

ãðóïïíîé ïëàçìû, àëüáóìèíà, áåëêîâûõ ãèäðîëèçàòîâ è äð.

Ïîæàëóé, ñàìûì ãðÿçíûì ìåñòîì â ÷åëîâå÷åñêîì îðãàíèçìå ÿâëÿåòñÿ ïîëîñòü

ðòà. Îíà ñîäåðæèò ìíîãî÷èñëåííûå, â òîì ÷èñëå è ïàòîãåííûå, ìèêðîáû. Îñîáåííî

èíôèöèðîâàíà ðîòîâàÿ ïîëîñòü ïðè òîíçèëëèòàõ, ñèíóñèòàõ, êàðèåñå çóáîâ. Ïîñëå îïå-

ðàöèè íà îðãàíàõ æèâîòà ñíèæàåòñÿ ñàëèâàöèÿ, ÷òî óõóäøàåò åñòåñòâåííóþ î÷èñòêó

ïîëîñòè ðòà. Âñå ýòî ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ îñëîæíåíèé  ïàðîòèòà, ñòîìàòèòà,

ãëîññèòà. Ïîýòîìó ñàíàöèÿ ïîëîñòè ðòà îáÿçàòåëüíà.

Ïåðåä îïåðàöèåé íåîáõîäèìî î÷èñòèòü êèøå÷íèê, íî òîëüêî íå ñëàáèòåëüíûìè,

êîòîðûå îáåçâîæèâàþò îðãàíèçì è ñíèæàþò êèøå÷íóþ ìîòîðèêó, à î÷èñòèòåëüíûìè

êëèçìàìè (â ïëàíîâîé õèðóðãèè).

À êàê æå áûòü â ýêñòðåííîé àáäîìèíàëüíîé õèðóðãèè? Âðà÷ äîëæåí ïîìíèòü, ÷òî

åñëè ïðè ìåõàíè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè î÷èñòèòåëüíàÿ êëèçìà, âïëîòü äî

ñèôîííîé, ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàíà, òî àáñîëþòíî ïðîòèâîïîêàçàíà ïðè îñòðîì àï-

ïåíäèöèòå, ïðîáîäíîé ÿçâå, óùåìë¸ííîé ãðûæå è ò.ï.

Ëþáûå îïåðàöèè íà îðãàíàõ æèâîòà è áðþøíîé ñòåíêè äîëæíû âûïîëíÿòüñÿ

ïðè ïóñòîì æåëóäêå. Â ïëàíîâîé õèðóðãèè ýòî äîñòèãàåòñÿ îïðåäåëåííîé äèåòîé.

Íàêàíóíå îïåðàöèè: îáåä  æèäêàÿ ïèùà, óæèí  ëèøü ïèòüå. Â äåíü îïåðàöèè íå

ðàçðåøàåòñÿ è ïèòüå. Íî ïðè ðÿäå çàáîëåâàíèé, íàïðèìåð ñòåíîçå æåëóäêà ÿçâåííîé

èëè îïóõîëåâîé ïðèðîäû, íåîáõîäèìà åæåäíåâíàÿ àñïèðàöèÿ íå òîëüêî æåëóäî÷íî-

ãî ñîäåðæèìîãî, íî è ïðîìûâàíèå æåëóäêà ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ (ôóðàöèëèíà,

ìàðãàíöåâîêèñëîãî êàëèÿ è äð.). Â ýêñòðåííîé õèðóðãèè öåëåñîîáðàçíî îïîðîæíå-

íèå æåëóäêà ñ ïîìîùüþ çîíäà, îñîáåííî ïðè ðâîòå, êîãäà íåîáõîäèìî ïîñòàâèòü

íàçîãàñòðàëüíûé çîíä.

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ïî÷êè. Ïðè âñåõ çàáîëåâàíèÿõ çà ñ÷åò èíòîêñèêàöèè ñòðàäàåò ôóíêöèÿ ïî÷åê, à

ïðè çíà÷èòåëüíîé èíôóçèîííîé òåðàïèè, ïåðåëèâàíèè êðîâè, áåëêîâûõ ïðåïàðàòîâ, äà

è âîîáùå ëþáûõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ íàãðóçêà íà íèõ âîçðàñòàåò. Ïîýòîìó èçó÷å-

íèå ôóíêöèè ïî÷åê îáÿçàòåëüíî.

Êîæà. Ïåðåä îïåðàöèåé íåîáõîäèì òùàòåëüíûé îñìîòð êîæíûõ ïîêðîâîâ, ÷òî

ïîçâîëÿåò âûÿâèòü ðÿä åå çàáîëåâàíèé (ýêçåìà, ïèîäåðìèÿ, ôóðóíêóëåç è äð.), íàëè÷èå

ññàäèí, öàðàïèí, êîòîðûå òðåáóþò ëå÷åíèÿ. Â ýòîé ñâÿçè ïëàíîâûå îïåðàöèè îòêëàäû-

âàþòñÿ íà áîëåå ïîçäíèå ñðîêè. Â ýêñòðåííîé õèðóðãèè îïåðàöèè è ëå÷åíèå êîæíûõ

ïîêðîâîâ ïðîâîäÿòñÿ îäíîâðåìåííî. Ïàòîëîãèÿ êîæè ñïîñîáñòâóåò áîëüøåé ÷àñòîòå

ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé. Áðèòüå ñ öåëüþ ïîäãîòîâêè îïåðàöèîííîãî ïîëÿ íóæ-

íî ïðîâîäèòü óòðîì â äåíü îïåðàöèè.

Îêîí÷àòåëüíîå ðåøåíèå îá îïåðàáåëüíîñòè ïðèíèìàþò õèðóðã è àíåñòåçèîëîã.

Èçó÷åíèå ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ îðãàíîâ è ñèñòåì ïåðåä îïåðàöèåé, ìåðîïðèÿ-

òèÿ, íàïðàâëåííûå íà êîìïåíñàöèþ ýòèõ íàðóøåíèé, îáîáùàþòñÿ â âèäå îöåíêè îïå-

ðàöèîííîãî ðèñêà, êîòîðîìó áîëüíîé ïîäâåðãàåòñÿ âî âðåìÿ îïåðàöèè, îáåçáîëèâàíèÿ

è íà ïðîòÿæåíèè ðàííåãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà. Îöåíêó îñóùåñòâëÿþò ïî ñóì-

ìå áàëëîâ, êîòîðàÿ çàâèñèò îò îáúåìà îïåðàöèè, õàðàêòåðà õèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèè,

ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, âîçðàñòà áîëüíîãî.

Îöåíêà îáúåìà îïåðàöèè, áàëëû:

 íåáîëüøîãî îáúåìà  1;

 ñðåäíåãî îáúåìà  2;

 çíà÷èòåëüíîãî îáúåìà  3.

Îöåíêà õàðàêòåðà ïàòîëîãèè, áàëëû:

 íåîñëîæíåííàÿ õðîíè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ, äîáðîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ 0,5;

 íåîñëîæíåííàÿ îñòðàÿ ïàòîëîãèÿ  1;

 çëîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ  1,5;

 êðàéíå òÿæåëûå îñëîæíåíèÿ õèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèè (ïåðèòîíèò, òÿæåëàÿ àíå-

ìèÿ è äð.)  2,0.

Îöåíêà ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, áàëëû:

 ôóíêöèîíàëüíîãî õàðàêòåðà  0,5;

 ñ îðãàíè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè (íàïðèìåð, ÈÁÑ ñî ñòåíîêàðäèåé íàïðÿæåíèÿ è

ïîêîÿ)  1,0;

 ñî÷åòàíèå îðãàíè÷åñêèõ èçìåíåíèé ñî ñòîéêèìè ôóíêöèîíàëüíûìè èçìåíåíèÿ-

ìè (òÿæåëàÿ ôîðìà ñàõàðíîãî äèàáåòà, ñîñòîÿíèå ïîñëå èíôàðêòà è äð.)  2,0.

Îöåíêà âîçðàñòà, áàëëû:

1. Ìîëîäîé è ñðåäíèé (äî 50 ëåò)  0,0.

2. Ïåðåõîäÿùèé (5160 ëåò)  0,5.

3. Ïîæèëîé (6170 ëåò)  1,0.

4. Ñòàð÷åñêèé (ñòàðøå 70)  1,5.

Ïðè 1-é ñòåïåíè îïåðàöèîííîãî ðèñêà ñóììà áàëëîâ 1,52,0.

Ïðè 2-é ñòåïåíè îïåðàöèîííîãî ðèñêà ñóììà áàëëîâ 2,53,0.

Ïðè 3-é ñòåïåíè îïåðàöèîííîãî ðèñêà ñóììà áàëëîâ 3,55,0.

1. Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé

Ïðè 4-é ñòåïåíè îïåðàöèîííîãî ðèñêà ñóììà áàëëîâ 5,56,5.

Ïðè 5-é ñòåïåíè îïåðàöèîííîãî ðèñêà ñóììà áàëëîâ 7,09,5.

×åì âûøå ñòåïåíü îïåðàöèîííîãî ðèñêà, òåì âûøå ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ ïîñëå-

îïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, êîòîðàÿ âîçðàñòàåò â ãåîìåòðè÷åñêîé ïðîãðåññèè. Òàê,

ïðè 3-é ñòåïåíè îïåðàöèîííîãî ðèñêà îíà ñîñòàâëÿåò 19%, ïðè 4-é ñòåïåíè  37,5%,

à ïðè 5-é ñòåïåíè  äî 79,5%, ëåòàëüíîñòü ïðè ýòîì

≈

30%.

1.3. Ïîñëåîïåðàöèîííîå âåäåíèå áîëüíûõ

Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä  ýòî âðåìÿ ñ ìîìåíòà îêîí÷àíèÿ îïåðàöèè äî âîññòà-

íîâëåíèÿ òðóäîñïîñîáíîñòè. Âûäåëÿþò 3 ôàçû: ðàííþþ  35 äíåé; âòîðóþ  23íåäåëè

äî âûïèñêè èç ñòàöèîíàðà; îòäàëåííóþ  äî âîññòàíîâëåíèÿ òðóäîñïîñîáíîñòè.

Çàäà÷è ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà:

 ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé;

 óñêîðåíèå ïðîöåññîâ ðåãåíåðàöèè;

 âîññòàíîâëåíèå òðóäîñïîñîáíîñòè.

Ëó÷øàÿ ïðîôèëàêòèêà ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé  ýòî ïðàâèëüíàÿ, â ïîë-

íîì îáúåìå ïðîâåäåííàÿ ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà.

Òå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ìîæåò áûòü íîðìàëüíîå áåç íàðóøåíèÿ

ôóíêöèé îðãàíîâ è ñèñòåì, íî ìîæåò áûòü è îñëîæíåííûì, ñ íàðóøåíèÿìè ôóíêöèé

îðãàíîâ è ñèñòåì, ðàçâèòèåì ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé. Èçìåíåíèÿ â îðãàíèçìå

ïðîèñõîäÿò âñåãäà ïîñëå îïåðàöèè è õàðàêòåðèçóþòñÿ êàê ïîñëåîïåðàöèîííîå ñîñòîÿ-

íèå. Òðåáóåòñÿ äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå çà ñîñòîÿíèåì áîëüíîãî (÷àñòîòà ïóëüñà, àð-

òåðèàëüíîå äàâëåíèå, äèóðåç). Èìåþòñÿ ñïåöèàëüíûå ïàëàòû èíòåíñèâíîé òåðàïèè, ãäå

ïðîâîäèòñÿ ðåãèñòðàöèÿ ýòèõ ïàðàìåòðîâ. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ïðèáåãàþò ê ñïåöèàëü-

íûì ìåòîäàì èññëåäîâàíèÿ (îïðåäåëåíèå ÖÂÄ, ÝÊÃ, R-ãðàôèÿ); èñïîëüçóþò òàêæå ñëå-

äÿùóþ àïïàðàòóðó. Îáÿçàòåëåí äèíàìè÷åñêèé êîíòðîëü êëèíè÷åñêîãî è áèîõèìè÷åñ-

êîãî àíàëèçîâ êðîâè, ìî÷è è ò.ï.

Ðàññòðîéñòâà æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì ïîñëå îïåðàöèè îáóñëîâëåíû

âèäîì îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, âûïîëíåííîãî ïî ïîâîäó çàáîëåâàíèÿ èëè ïîâðåæ-

äåíèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, áðþøíîé ñòåíêè. Íåðåäêî ðàçâèâàþòñÿ ñî÷åòàííûå

íàðóøåíèÿ, êîãäà òðóäíî âûäåëèòü âåäóùåå çâåíî ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà.

Ñî ñòîðîíû íåðâíîé ñèñòåìû: áîëü, øîê, íàðóøåíèå ñíà, ïñèõèêè. Áîëü ïîñëå

îïåðàöèè èìååò ìåñòî âñåãäà, íî ñòåïåíü âûðàæåííîñòè åå ðàçëè÷íà, ÷òî çàâèñèò êàê îò

îáøèðíîñòè è òðàâìàòè÷íîñòè îïåðàöèè, òàê è îò âîçáóäèìîñòè íåðâíîé ñèñòåìû áîëü-

íîãî. Óäîáíîå ïîëîæåíèå (Ôîâëåðà), ãëóáîêîå äûõàíèå óìåíüøàþò áîëü. Öåëåñîîáðàç-

íî íàçíà÷åíèå îáåçáîëèâàþùèõ ïðåïàðàòîâ.

Ðåäêî, íî âîçìîæíî ðàçâèòèå ïîçäíåãî øîêà. Òùàòåëüíàÿ ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîä-

ãîòîâêà, ñîâåðøåííîå îáåçáîëèâàíèå, àòðàâìàòè÷íîå îïåðèðîâàíèå è îáÿçàòåëüíîå íà-

áëþäåíèå ïîñëå îïåðàöèè ëåæàò â îñíîâå ïðîôèëàêòèêè ýòîãî îñëîæíåíèÿ.

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Íàðóøåíèå ñíà  ÷àñòîå îñëîæíåíèå ïîñëå îïåðàöèè. Áîëè, èíòîêñèêàöèÿ, ïåðå-

æèâàíèÿ áîëüíîãî ñîïðîâîæäàþòñÿ íàðóøåíèÿìè ñíà. Íàçíà÷åíèå îáåçáîëèâàþùèõ,

ñíîòâîðíûõ ïðåïàðàòîâ îïðàâäàíî.

Ïðè ãëóáîêîé èíòîêñèêàöèè èíîãäà â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ðàçâèâàþòñÿ

ïñèõîçû. Íàðÿäó ñ ïàòîãåíåòè÷åñêîé äåçèíòîêñèêàöèîííîé òåðàïèåé öåëåñîîáðàçíû

ââåäåíèå ñåäàòèâíûõ ñðåäñòâ, òùàòåëüíîå ïðèñòàëüíîå íàáëþäåíèå çà áîëüíûì, òàê êàê

â ñîñòîÿíèè âîçáóæäåíèÿ îí ìîæåò «óéòè» â îêíî (ñëó÷àé èç ïðàêòèêè àâòîðîâ; ê ñ÷àñ-

òüþ äëÿ áîëüíîãî äåæóðèâøèå ñëóøàòåëè ÒÂÌÈ óñïåëè óäåðæàòü áîëüíîãî çà íîãó,

êîãäà äðóãîé íîãîé îí áûë óæå çà îêíîì).

Ìåòîäû áîðüáû ñ ðàçâèâøåéñÿ èíòîêñèêàöèåé íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ìíîãîîáðàç-

íî (äåòîêñèêàöèÿ). Âñåñòîðîííåãî èçó÷åíèÿ òðåáóþò êðèòåðèè äèàãíîñòèêè èíòîêñèêà-

öèîííîãî ñèíäðîìà è äèôôåðåíöèðîâàííûé ïîäõîä ê ïðèìåíåíèþ ýòèõ ìåòîäîâ äåòîê-

ñèêàöèè. Ê ïîñëåäíèì îòíîñÿòñÿ: ãåìîäèëþöèÿ ñ ôîðñèðîâàíèåì äèóðåçà, ãåìîñîðá-

öèÿ, ëèìôîñîðáöèÿ, ãèïåðáàðè÷åñêàÿ îêñèãåíàöèÿ, ïðèìåíåíèå àíòèîêñèäàíòîâ è

àíòèôåðìåíòíûõ ïðåïàðàòîâ, ýêñòðàêîðïîðàëüíàÿ ïåðôóçèÿ öåëüíîé êñåíîñåëåçåíêè èëè

åå ñðåçîâ, ëàçåðíîå è óëüòðàçâóêîâîå îáëó÷åíèå êðîâè, ïåðèòîíåàëüíûé äèàëèç è äð.

Â ïîñëåäíåå âðåìÿ ÷àùå ïðèìåíÿåòñÿ ïëàçìàôåðåç.

Ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå îñòðîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ÎÄÍ). Ïîñ-

ëå îïåðàöèè ðàçëè÷àþò äâà âèäà ÎÄÍ:

 âåíòèëÿöèîííóþ  â ðåçóëüòàòå íåäîñòàòêà âåíòèëÿöèè ëåãî÷íîé òêàíè ñ ðàç-

âèòèåì ãèïîêñèè è ãèïåðêàïíèè;

 ïàðåíõèìàòîçíóþ  âñëåäñòâèå ëîêàëüíûõ èçìåíåíèé ëåãî÷íîé ïàðåíõèìû.

Óæå â ìîìåíò íàðêîçà è â ðàííèé ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä âîçíèêàþò: îòåê

ñëèçèñòîé áðîíõèàëüíîãî äåðåâà âñëåäñòâèå ìåõàíè÷åñêîãî äåéñòâèÿ èíòóáàöèîííîé

òðóáêè; íàðêîòè÷åñêèå ñìåñè ñïîñîáñòâóþò óâåëè÷åíèþ êîëè÷åñòâà è âÿçêîñòè áðîíõè-

àëüíîé ñëèçè. Ýòî â ñâîþ î÷åðåäü ìîæåò ïðèâåñòè ê îáòóðàöèè áðîíõîâ, çàòðóäíÿþùåé

ãàçîîáìåí.

Áîëü, îãðàíè÷åíèå ãëóáèíû äûõàíèÿ è êàøëÿ ïðåïÿòñòâóþò î÷èùåíèþ áðîíõîâ.

Âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå óâåëè÷èâàåò íåðàâíîìåðíîñòü âåíòèëÿöèè ëåãêèõ, îñîáåííî

ïðè îïåðàöèÿõ íà îðãàíàõ âåðõíåãî îòäåëà æèâîòà. Äëèòåëüíàÿ áîëü ñîïðîâîæäàåòñÿ

áðîíõîñïàñòè÷åñêèìè ðåàêöèÿìè.

Â êàæäîì êîíêðåòíîì ñëó÷àå óäåëüíûé âåñ ïðè÷èí ÎÄÍ ðàçëè÷åí. Ïîñëåîïåðà-

öèîííûå àòåëåêòàçû è ïíåâìîíèè óñèëèâàþò ïàðåíõèìàòîçíûå ðàññòðîéñòâà ãàçîîáìå-

íà. Ïîýòîìó ìåðû ïðåäóïðåæäåíèÿ è ëå÷åíèÿ ÎÄÍ çàêëþ÷àþòñÿ â âîññòàíîâëåíèè áðîí-

õèàëüíîé ïðîõîäèìîñòè, ðàçæèæåíèè è óäàëåíèè ìîêðîòû, óñòðàíåíèè áðîíõîñïàçìà.

Çàäåðæêà æå ïîñëåäíåé ñïîñîáñòâóåò àêòèâàöèè ìèêðîáîâ ñ ðàçâèòèåì âòîðè÷íûõ ëå-

ãî÷íûõ îñëîæíåíèé. Â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè ðàçæèæåíèå ìîêðîòû è ëèêâèäàöèÿ áðîí-

õîñïàçìà äîñòèãàþòñÿ èíãàëÿöèîííîé òåðàïèåé, ïðèìåíåíèåì ìóêîëèòèêîâ, ò.å. ïðîòå-

îëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ, äåçîêñèðèáîíóêëåàçû è ò.ï. Ëó÷øèì îòõàðêèâàþùèì ýôôåê-

òîì îáëàäàþò éîäèäû (éîäèä êàëèÿ 45%-íûé ïî 1ñò. ëîæêå 3ðàçà â äåíü èëè 10%-íûé

ðàñòâîð ïî 10ìë âíóòðèâåííî), òåðìîïñèñ. Êóïèðóþò áðîíõîñïàçì ýóôèëëèí, ýóñòåðîí

è äð. Äëÿ óäàëåíèÿ ìîêðîòû èíîãäà ïðèìåíÿåòñÿ ëå÷åáíàÿ áðîíõîñêîïèÿ. Äëÿ ëå÷åíèÿ

1. Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé

êèñëîðîäíîé íåäîñòàòî÷íîñòè èñïîëüçóþò èíãàëÿöèè êèñëîðîäà ÷åðåç íîñîãëîòî÷íûå

êàòåòåðû. Îáû÷íî ïðè ïîäà÷å 46ë/ìèí êîíöåíòðàöèÿ êèñëîðîäà ñîñòàâëÿåò 40%, ÷òî

âïîëíå äîñòàòî÷íî äëÿ êîððåêöèè âûðàæåííîé ãèïîêñåìèè.

Ïðèìåíåíèå íàðêîòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ ïðè áîëÿõ íå âñåãäà îïðàâäàíî. Îíè íå òîëü-

êî ôîðìèðóþò ïðèâûêàíèå, íî è ïîäàâëÿþò îòäåëåíèå ìîêðîòû. Îñîáåííî îïàñíû ýòè ïðå-

ïàðàòû ïðè íåâîñïîëíåííîé êðîâîïîòåðå. Ó ñòàðèêîâ îïèñàíû ñëó÷àè òåðìèíàëüíûõ ñî-

ñòîÿíèé ïîñëå íàçíà÷åíèÿ íåíàðêîòè÷åñêèõ àíàëüãåòèêîâ: àíàëüãèíà, ðåîïèðèíà è äð. â

ñî÷åòàíèè ñ àíòèãèñòàìèííûìè ïðåïàðàòàìè (äèìåäðîëîì, ñóïðàñòèíîì) èëè íåéðîëåïòè-

êàìè (äðîïåðèäîëîì). Ïîñëå îïåðàöèé áîëüøîãî îáúåìà è òðàâìàòè÷íîñòè õîðîøèé ýô-

ôåêò ïîëó÷àþò ïðè äëèòåëüíîé ïåðèäóðàëüíîé áëîêàäå ìåòîäîì ïåðèäóðàëüíîãî ââåäåíèÿ

ðàñòâîðîâ òðèìåêàèíà, ëèäîêàèíà ÷åðåç êàòåòåð â òå÷åíèå 4872÷.

Íåäîñòàòîê êèñëîðîäà ïîñëå îïåðàöèè îáóñëîâëåí óìåíüøåíèåì ÎÖÊ, ò.å. ãèïîâîëå-

ìèåé, ñòåïåíü âûðàæåííîñòè êîòîðîé çàâèñèò îò êðîâîïîòåðè âî âðåìÿ îïåðàöèè, ïðîäîë-

æàþùåãîñÿ ïàðåíõèìàòîçíîãî êðîâîòå÷åíèÿ ïîñëå íåå ïðè îáøèðíûõ îïåðàöèÿõ äàæå ïðè

ñàìîì òùàòåëüíîì ãåìîñòàçå (íàïðèìåð, ðåçåêöèè ïå÷åíè, ýêñòèðïàöèè ïðÿìîé êèøêè è

äð.), îò ñêîïëåíèÿ áîëüøîãî êîëè÷åñòâà æèäêîñòè â ïðîñâåòå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà

ïðè åãî ïàðåçå, à òàêæå ðàññòðîéñòâàõ ìèêðîöèðêóëÿöèè. Â ïåðâûå ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè

ñðåäíåãî îáúåìà è òðàâìàòè÷íîñòè äåôèöèò ÎÖÊ ðàâåí 10%, ïðè êðîâîïîòåðå äî 1ë  15%.

Ìàññèâíàÿ êðîâîïîòåðÿ óñèëèâàåò äåôèöèò ÎÖÊ â 1,52,0ðàçà. Âîññòàíîâèòü ÎÖÊ äàæå

ïðè êðîâîïîòåðå îäíèìè ëèøü ãåìîòðàíñôóçèÿìè íåëüçÿ. Íåîáõîäèìî îäíîâðåìåííîå ââå-

äåíèå ðåîïîëèãëþêèíà, ãåìîäåçà, æåëàòèíîëÿ, àëüáóìèíà.

Âîñïîëíåíèå ÎÖÊ èãðàåò áîëüøóþ ðîëü â ïîääåðæàíèè ãåìîäèíàìèêè, à òàêæå

ïðåäóïðåæäåíèè è ëå÷åíèè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Â 1-å ñóòêè îíà ñâÿçàíè, êàê

ïðàâèëî, ñ ãèïîêñèåé è ãèïîâîëåìèåé, íà 3-è ñóòêè  ñ ìåòàáîëè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè.

Êàðäèîñòèìóëèðóþùàÿ òåðàïèÿ äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ âñåì áîëüíûì ñòàðøå 50ëåò, áî-

ëåå ìîëîäûì  ïðè òðàâìàòè÷íûõ îïåðàöèÿõ ñ áîëüøîé êðîâîïîòåðåé. Îñíîâó òåðàïèè

ñîñòàâëÿåò êîðãëèêîí â âèäå êàïåëüíûõ âëèâàíèé â òå÷åíèå 35ñóòîê. Îäíîâðåìåííîå

íàçíà÷åíèå ïàíàíãèíà, îðîòàòà êàëèÿ, âèòàìèíà Â

, ôîëèåâîé êèñëîòû óñèëèâàåò ñî-

êðàòèòåëüíóþ ñïîñîáíîñòü ìèîêàðäà. Ïðè âûðàæåííûõ èçìåíåíèÿõ ÝÊÃ, ÎÄÍ äîïîë-

íèòåëüíî âíóòðèâåííî ââîäÿò 4080ìã èíòåíñàèíà, 150300ìã êîêàðáîêñèëàçû. Ïî-

æèëûì ñ ëåãêîé ãèïåðòåíçèåé è ïåðåãðóçêîé ìàëîãî êðóãà êðîâîîáðàùåíèÿ ïîêàçàíî

ââåäåíèå ýóôèëëèíà 23 ðàçà â ñóòêè. Óñïåõ êàðäèîòîíèçèðóþùåé òåðàïèè çàâèñèò îò

ñâîåâðåìåííîé êîððåêöèè ââîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî, áåëêîâîãî è äðóãèõ âèäîâ îáìåíà.

Áîëü, ãèïîâîëåìèÿ, ãèïîòîíèÿ, ëèõîðàäêà ïîñëå îïåðàöèè èçìåíÿþò ââîäíî-ýëåê-

òðîëèòíûé áàëàíñ (ÂÝÁ) óæå â ïåðâûå ÷àñû, íåñìîòðÿ íà êîìïåíñàöèþ ïîòåðü (íà-

ïðèìåð, ïîñëå ðâîòû) âëèâàíèåì èçîòîíè÷åñêèõ ðàñòâîðîâ â îáúåìå ñóòî÷íîé ïîòðåá-

íîñòè çäîðîâîãî ÷åëîâåêà (40ìë/êã). Ïðè âîçìîæíîñòè ïèòüÿ è äîñòàòî÷íîé èíôóçèè

âíà÷àëå îáùåå êîëè÷åñòâî âîäû â îðãàíèçìå áîëüíîãî íå èçìåíÿåòñÿ, à íàñòóïàåò ëèøü

ïåðåðàñïðåäåëåíèå åå. Ìàêñèìàëüíûå ñäâèãè ÂÝÁ íàáëþäàþòñÿ íà 34-å ñóòêè ïîñëå

îïåðàöèè, ïðè ýòîì ïîâûøàåòñÿ ñîäåðæàíèå íàòðèÿ, óìåíüøàåòñÿ ñîäåðæàíèå êàëèÿ.

Íîðìàëèçóþòñÿ ïîêàçàòåëè ÷åðåç 710 äíåé. Ãíîéíûå îñëîæíåíèÿ ðåçêî óâåëè÷èâàþò

ïîòåðè ýëåêòðîëèòîâ, îñîáåííî ïðè ïðîìûâàíèè ðàí è ãíîéíûõ ïîëîñòåé.

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Áîëüøóþ ðîëü â ïðåäóïðåæäåíèè è ëå÷åíèè ðàññòðîéñòâ ÂÝÁ èãðàåò ðàííåå ýíòå-

ðàëüíîå ïèòàíèå, ïèòüå ìèíåðàëüíîé âîäû, ñîêîâ, êîìïîòà. Ïðè íåâîçìîæíîñòè ïðèåìà

÷åðåç ðîò îáúåì èíôóçèîííîé òåðàïèè äîëæåí ðàâíÿòüñÿ 33,5ë â ñóòêè äëÿ âçðîñëîãî

ïëþñ ñòîëüêî, ñêîëüêî òåðÿåòñÿ ñ ðâîòîé è ïî äðåíàæàì. Ñ öåëüþ âîñïîëíåíèÿ ÂÝÁ

ïðèìåíÿþò ãëþêîçîêàëèåâûå ðàñòâîðû ñ èíñóëèíîì, ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð õëîðè-

äà íàòðèÿ, ðàñòâîð ÐèíãåðàËîêêà, ïîëèèîííûå ñìåñè, ñîäåðæàùèå íå òîëüêî ãëþêîçó,

ñîëè êàëèÿ è íàòðèÿ, íî òàêæå ñîëè êàëüöèÿ, ìàãíèÿ è äð. Äîñòàòî÷íîñòü èíôóçèîííîé

òåðàïèè êîíòðîëèðóåòñÿ ïî÷àñîâûì è ñóòî÷íûì äèóðåçîì (â íîðìå 0,81ìë/êã/÷).

Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ, íàïðàâëåííàÿ íà ðåãóëÿöèþ ÂÝÁ, ñâÿçàíà ñ ïîääåðæàíèåì è

êîððåêöèåé êèñëîòíî-îñíîâíîãî ðàâíîâåñèÿ (ÊÎÐ). Íåêîìïåíñèðîâàííûé àöèäîç ïðèâî-

äèò ê ñïóòàííîñòè ñîçíàíèÿ, àêðîöèàíîçó, õîëîäíîìó ïîòó, ìðàìîðíîé îêðàñêå êîæè, òàõè-

êàðäèè, ãèïîòîíèè, îëèãóðèè. Ââåäåíèå 5%-íîãî ðàñòâîðà áèêàðáîíàòà íàòðèÿ êóïèðóåò

ýòè ïðîÿâëåíèÿ (60ììîëü/ì

), îäíàêî ìîæåò ðàçâèòüñÿ íå òîëüêî ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç,

íî è àëêàëîç. Ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå ïîñëåäíåãî çàêëþ÷àåòñÿ â äëèòåëüíîé îêñèãåíîòåðà-

ïèè. Ïðè ïåðåäîçèðîâêå ãèäðîêàðáîíàòà íàòðèÿ âî âðåìÿ îïåðàöèè ìîæåò âîçíèêíóòü òàê

íàçûâàåìûé ÿòðîãåííûé àëêàëîç. Ðåæå îí îáóñëîâëåí äëèòåëüíîé ïîòåðåé æåëóäî÷íîãî

ñîêà ïðè âûñîêîé íåïðîõîäèìîñòè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà (ïàðåçû, ïàðàëèòè÷åñêàÿ

êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü), äëèòåëüíîì äðåíèðîâàíèè æåëóäêà. Â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ àëêà-

ëîçà ìîæåò ðàçâèòüñÿ ïñèõîç. Óñòðàíÿåòñÿ àëêàëîç íàçíà÷åíèåì äèàêàðáà, ôîíóðèòà â äîçå

710ìã/êã. Ìî÷åîòäåëåíèå âîçðàñòàåò â 2,4ðàçà, óëó÷øàþòñÿ ôóíêöèè äûõàíèÿ, ñåðäöà.

Íåîáõîäèìî íàçíà÷àòü ïðåïàðàòû êàëèÿ è âåðîøïèðîí.

Îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (ÎÏÍ). Îïåðàöèîííàÿ òðàâìà, êðîâîïîòå-

ðÿ, íàðêîç óãíåòàþò ôóíêöèþ ïî÷åê. Äàæå ïîñëå íåîñëîæíåííîé îïåðàöèè ñóòî÷íûé

äèóðåç óìåíüøàåòñÿ íà 2530% â ðåçóëüòàòå ìåòàáîëè÷åñêîé ðåàêöèè íà òðàâìó. Êëó-

áî÷êîâóþ ôèëüòðàöèþ óìåíüøàþò ñïàçì àðòåðèîë ïî÷åê âñëåäñòâèå ãèïîâîëåìèè, äåé-

ñòâèÿ íà íèõ êàòåõîëàìèíîâ è ãèñòàìèíîïîäîáíûõ âåùåñòâ, ñîäåðæàíèå êîòîðûõ ïî-

âûøåíî â òå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà, îñîáåííî ïðè áîëåâîì ñèíäðîìå, ãíîé-

íûõ ïðîöåññàõ. Òðåâîæíûì ïðèçíàêîì ñëåäóåò ñ÷èòàòü óìåíüøåíèå äèóðåçà (íèæå

0,4ìë/êã/÷), çàäåðæêó àçîòèñòûõ øëàêîâ â ïëàçìå, âïëîòü äî ðàçâèòèÿ àíóðèè.

Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ áåëêîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (ÏÁÍ) îáóñëîâëèâàåò âñå ïîñ-

ëåîïåðàöèîííûå ñäâèãè, òå÷åíèå ðåïàðàòèâíûõ ïðîöåññîâ â ðàíå, ñîêðàòèòåëüíóþ ñïî-

ñîáíîñòü ìèîêàðäà è ò.ä. Áåëêîâûå ñäâèãè çàâèñÿò îò õàðàêòåðà çàáîëåâàíèÿ, ñòðåññà,

õàðàêòåðà îïåðàöèè è ò.ï. ÏÁÍ ïðîÿâëÿåòñÿ àíåìèåé, ãèïîïðîòåèíåìèåé ñî ñíèæåíèåì

ñîäåðæàíèÿ àëüáóìèíà è óâåëè÷åíèåì ãëîáóëèíîâ. Àíåñòåçèÿ, îïåðàöèÿ, êðîâîïîòåðÿ,

áîëü, äåãèäðàòàöèÿ óñóãóáëÿþò äîîïåðàöèîííûå èçìåíåíèÿ áåëêîâîãî îáìåíà. Ïîñëå

îïåðàöèè äèíàìèêà ïîñëåäíåãî çàâèñèò îò îñîáåííîñòåé òå÷åíèÿ ðàíåâîãî ïðîöåññà è

ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ. Óìåíüøåíèå îáùåãî áåëêà è àëüáóìèíà èìååò ðåøàþùåå çíà-

÷åíèå â ïîñëåîïåðàöèîííûõ ñäâèãàõ ãåìîñòàçà, óêàçûâàåò íà äåêîìïåíñèðîâàííóþ áåë-

êîâóþ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ðàñïàä áåëêîâ âîçðàñòàåò ïîñëå îïåðàöèè, îñîáåííî áîëüøîãî

îáúåìà è òðàâìàòè÷íîñòè, ïðè âûðàæåííîì áîëåâîì ñèíäðîìå, ëèõîðàäî÷íîì ñîñòîÿ-

íèè, ýìîöèîíàëüíîì ñòðåññå. Çíà÷èòåëüíû ïîòåðè áåëêà â ðàíåâóþ ïîâåðõíîñòü, ïî äðå-

íàæàì. Ïðè ïîòåðå 1ë êðîâè îðãàíèçì òåðÿåò 160180ã áåëêà. Ëåãî÷íûå ïîñëåîïåðàöè-

1. Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé

îííûå îñëîæíåíèÿ óâåëè÷èâàþò ïîòåðþ áåëêà. Ïàðåçû êèøå÷íèêà ñîïðîâîæäàþòñÿ

ñêîïëåíèåì áîëüøîãî êîëè÷åñòâà áåëêà â êèøå÷íîì ñîäåðæèìîì, à òàêæå â ïåðèòîíå-

àëüíîì ýêññóäàòå, ÷òî óâåëè÷èâàåò ñóòî÷íóþ ïîòåðþ äî 300400ã. Àëèìåíòàðíûé ôàê-

òîð ÏÁÍ âîçíèêàåò íå òîëüêî âñëåäñòâèå ïîëíîãî ãîëîäàíèÿ, íî è ïðè ñíèæåíèè àïïåòè-

òà, íàðóøåíèè ïðîöåññîâ ïåðåâàðèâàíèÿ è âñàñûâàíèÿ.

Îòðèöàòåëüíûé àçîòèñòûé áàëàíñ òðåáóåò êîððåêöèè ïàðåíòåðàëüíûì ïèòàíèåì. Äëÿ

ýòîãî íåîáõîäèìî ââåäåíèå íå òîëüêî äîñòàòî÷íîãî êîëè÷åñòâà ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâ, íî è

ëèêâèäàöèÿ ôàêòîðîâ, íàðóøàþùèõ ñèíòåç òêàíåâûõ è ïëàçìåííûõ áåëêîâ, òàêèõ êàê óãíå-

òåíèå áåëêîâî-ñèíòåòè÷åñêîé ôóíêöèè ïå÷åíè, äåôèöèòà ðÿäà àìèíîêèñëîò, êèñëîðîäíîãî

ãîëîäàíèÿ, ÂÝÁ. Ïå÷åíü çà êîðîòêèé ïåðèîä ãîëîäàíèÿ òåðÿåò äî 3040% òêàíåâîãî áåëêà,

÷òî íàðÿäó ñ íàêîïëåíèåì â íåé æèðà åùå áîëüøå óãíåòàåò åå ôóíêöèþ.

Ïîñëåîïåðàöèîííûå íàðóøåíèÿ äûõàíèÿ, êðîâîîáðàùåíèÿ, ðàññòðîéñòâà ÂÝÁ,

ôóíêöèè ïî÷åê ñâÿçàíû ñ ïîñëåîïåðàöèîííîé áåëêîâîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Êîððåêöèÿ

ïîñëåäíåé óëó÷øàåò ôóíêöèè äûõàíèÿ, ñåðäöà, ïå÷åíè è ïî÷åê, ò.å. âñå îáìåííûå ïðî-

öåññû ñâÿçàíû ìåæäó ñîáîé.

Âîñïîëíåíèå áåëêîâ îñóùåñòâëÿåòñÿ ñ ïîìîùüþ êàê ýíòåðàëüíîãî, òàê è ïàðåíòå-

ðàëüíîãî ïèòàíèÿ ïðè äîñòàòî÷íîì ïîñòóïëåíèè íåçàìåíèìûõ àìèíîêèñëîò, âèòàìè-

íîâ, ìèêðîýëåìåíòîâ.

Ïðåèìóùåñòâà ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ èçâåñòíû. Ïðè íåâîçìîæíîñòè ïèòàíèÿ ÷åðåç

ðîò (íàïðèìåð, ïîñëå ãàñòðýêòîìèè, ðåçåêöèè æåëóäêà è ò.ï.) åãî îñóùåñòâëÿþò ÷åðåç íà-

çîãàñòðàëüíûé çîíä, ïðîâåäåííûé çà çîíó àíàñòîìîçà. Ïðè íåäîñòàòî÷íîì ýíòåðàëüíîì

ïèòàíèè îíî êîððèãèðóåòñÿ ïàðåíòåðàëüíûì. Ïðè ïîëíîì ïàðåíòåðàëüíîì ïèòàíèè ýíåð-

ãåòè÷åñêèå ïîòðåáíîñòè îáåñïå÷èâàþò ââåäåíèåì êîíöåíòðèðîâàííîãî ðàñòâîðà ãëþêîçû,

ôðóêòîçû, ðåæå ìíîãîàòîìíûìè ñïèðòàìè (ñàðáèòîë, êñèëîë), èíîãäà æèðîâûìè ýìóëüñèÿ-

ìè. 1ë 25%-íîé ãëþêîçû ñîîòâåòñòâóåò 1000êêàë, 1ã ãëþêîçû  3,84,1êêàë. Îáÿçàòåëüíî

ââåäåíèå èíñóëèíà (1åä. èíñóëèíà íà 4,05,0ãëþêîçû). Æèðîâûå ýìóëüñèè: ëèïîôóíäèí,

èíòðàëèïèä áîëåå ýíåðãîåìêèå  1,09,19,5êêàë. Îäíàêî îíè èìåþò íåäîñòàòîê  íå âñå-

ãäà óñâàèâàþòñÿ ïîëíîñòüþ, îñîáåííî ïðè ãèïîïðîòåèíåìèè.

Äëÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ èñïîëüçóþò ãèäðîëèçàòû áåëêîâ è ñìåñè åñòåñòâåí-

íûõ èëè ñèíòåòè÷åñêèõ àìèíîêèñëîò, îñîáåííî âàæíî â íèõ ñîäåðæàíèå íåçàìåíèìûõ

àìèíîêèñëîò (ãèäðîëèçèí, ïîëèàìèí è äð.). Â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ öåëåñîîáðàçíî ïðèìå-

íåíèå öåëüíîãî áåëêà, à ëó÷øå âñåãî àëüáóìèíà â ñî÷åòàíèè ñ ýíòåðàëüíûì è ïàðåíòå-

ðàëüíûì ïèòàíèåì.

Ïðè ïðîâåäåíèè èíòåíñèâíîé èíôóçèîííîé òåðàïèè äëÿ óëó÷øåíèÿ ðåîëîãè÷åñ-

êèõ ñâîéñòâ êðîâè è ïðôèëàêòèêè ÄÂÑ-ñèíäðîìà, ïîìèìî ðåîïîëèãëþêèíà, ââîäÿò ïîä

êîæó ãåïàðèí (ïî 5000 åä. 3ðàçà â ñóòêè), èñïîëüçóþò òàêæå äåçàãðåãðåãàíòû  òðåíòàë,

êóðàíòèë, ïàïàâåðèí, ýóôèëëèí.

Èçìåíåíèå ñîñòàâà êðîâè ïîñëå îïåðàöèè çàâèñèò îò õàðàêòåðà çàáîëåâàíèÿ,

îáúåìà è òðàâìàòè÷íîñòè îïåðàöèè, íàëè÷èÿ îñëîæíåíèé è äð. Äàæå ïðè íîðìàëüíîì

òå÷åíèè ïîñëå ëþáîé îïåðàöèè â ïåðâûå 45äíåé ïîâûøàåòñÿ êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ

çà ñ÷åò íåéòðîôèëîâ è óìåíüøåíèÿ ýîçèíîôèëîâ, ëèìôîöèòîâ ñ íîðìàëèçàöèåé ýòèõ

ïîêàçàòåëåéê 910äíþ. Ïðè òÿæåëûõ è ïðîäîëæèòåëüíûõ îïåðàöèÿõ ýòè èçìåíåíèÿ áîëåå

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

âûðàæåíû è ïðîäîëæèòåëüíû. Ëåéêîöèòîç ÿâëÿåòñÿ îòâåòíîé ðåàêöèåé îðãàíèçìà íà

âñàñûâàíèå ïðîäóêòîâ ðàñïàäà èíôåêöèè â ðàíå (êàê èçâåñòíî, àáñîëþòíî àñåïòè÷íûõ

îïåðàöèé íå áûâàåò). Ïðè îñëîæíåííîì òå÷åíèè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ëåéêî-

öèòîç ðåçêî âîçðàñòàåò.

Ïîñëå îïåðàöèé ñðåäíåãî îáúåìà è òÿæåñòè â òå÷åíèå 45äíåé óìåíüøàåòñÿ ñî-

äåðæàíèå ýðèòðîöèòîâ è ãåìîãëîáèíà íà 57%, à ïðè îáøèðíûõ è òÿæåëûõ íà 1020% â

òå÷åíèå áîëåå äëèòåëüíîãî ïåðèîäà. Ýòî îáóñëîâëåíî êàê êðîâîïîòåðåé, òàê è ðàçâåäå-

íèåì êðîâè âíóòðèòêàíåâîé æèäêîñòüþ, ïîñòóïàþùåé â êðîâåíîñíîå ðóñëî ïðè êðîâî-

ïîòåðå, à òàêæå ðàñïàäîì ýðèòðîöèòîâ ïåðåëèòîé êðîâè ïðè ìàññèâíûõ òðàíñôóçèÿõ.

Âîññòàíîâëåíèå ýðèòðîöèòîâ è ãåìîãëîáèíà ïðîèñõîäèò ìåäëåííî  îò 10äíåé äî 1,5

2ìåñÿöåâ è áîëåå, èíîãäà òðåáóåòñÿ ïîâòîðíîå ïåðåëèâàíèå êðîâè. Ñîäåðæàíèå òðîì-

áîöèòîâ óìåíüøàåòñÿ â ïåðâûå 45 äíåé, ïîñòåïåííî íîðìàëèçóåòñÿ ê 910-ìóäíþ.

Ïðîòðîìáèí ïîâûøàåòñÿ ïðè íàëè÷èè âîñïàëåíèÿ, ãíîéíûõ îñëîæíåíèé ñî çíà÷èòåëü-

íîé èíòîêñèêàöèåé.

Îñëîæíåíèÿ. Îñëîæíåíèÿ, âîçíèêàþùèå ïîñëå îïåðàöèé íà îðãàíàõ æèâîòà, ÿâ-

ëÿþòñÿ îäíîé èç îñíîâíûõ ïðîáëåì êëèíè÷åñêîé õèðóðãèè, òàê êàê èìåííî îíè ïðèâî-

äÿò ê íåóäîâëåòâîðèòåëüíûì ðåçóëüòàòàì îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, à òàêæå íåðåäêî ñî-

ïðîâîæäàþòñÿ ëåòàëüíûì èñõîäîì. Ðîñò ÷èñëà è îáúåìà îïåðàöèé êàê â ïëàíîâîé, òàê è

ýêñòðåííîé àáäîìèíàëüíîé õèðóðãèè ñîïðîâîæäàåòñÿ è ðîñòîì ÷èñëà ïîñëåîïåðàöèîí-

íûõ îñëîæíåíèé. Ðàííèå îñëîæíåíèÿ íàáëþäàþòñÿ ó 610% îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ,

à ïðè îïåðàöèÿõ áîëüøîãî îáúåìà è òðàâìàòè÷íîñòè  ó 1227,5%. Äèàãíîñòèêà îñëîæ-

íåíèé òðóäíà, ëå÷åíèå äëèòåëüíîå, íåðåäêî ñ íåáëàãîïðèÿòíûì èñõîäîì. Ïîýòîìó, òàê

âàæíà ñâîåâðåìåííàÿ äèàãíîñòèêà, àäåêâàòíàÿ ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà.

Óñëîâíî âñå îñëîæíåíèÿ ìîæíî ðàçäåëèòü íà 3 ãðóïïû:

 îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðîíû îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè (áðþøíî-ïîëîñòíûå);

 îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðîíû îïåðàöèîííîé ðàíû, áðþøíîé ñòåíêè;

 îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðîíû äðóãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì.

Ê ïåðâîé ãðóïïå íàèáîëåå ÷àñòûõ îñëîæíåíèé ïîñëå îïåðàöèé íà îðãàíàõ áðþø-

íîé ïîëîñòè îòíîñÿòñÿ ïåðèòîíèòû (ðàçëèòûå è îãðàíè÷åííûå), ïàðåçû æåëóäî÷íî-êè-

øå÷íîãî òðàêòà, êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü, ïàíêðåàòèò, ñâèùè è äð.

Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèòîíèò  íàèáîëåå òÿæåëîå îñëîæíåíèå â àáäîìèíàëü-

íîé õèðóðãèè, îí ÿâëÿåòñÿ íåïîñðåäñòâåííîé ïðè÷èíîé ñìåðòè â 5086% ñëó÷àåâ. Âîç-

ìîæåí ïîñëå ëþáîé îïåðàöèè íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè è çàáðþøèííîãî ïðîñòðàí-

ñòâà. Ðàçâèâàåòñÿ â ðåçóëüòàòå èíôèöèðîâàíèÿ áðþøíîé ïîëîñòè âî âðåìÿ îïåðàöèè

èëè â áëèæàéøåå âðåìÿ ïîñëå íåå (ïåðâè÷íûé ïåðèòîíèò), íàïðèìåð ïðè âñêðûòèè èëè

ïîâðåæäåíèè ïðîñâåòà ïîëûõ îðãàíîâ, íàðóøåíèè ïðàâèë àñåïòèêè. Â ñëó÷àå íåñîñòî-

ÿòåëüíîñòè æåëóäî÷íûõ, êèøå÷íûõ øâîâ, ïðîðûâå ãíîéíèêîâ â áðþøíóþ ïîëîñòü ïîñ-

ëåîïåðàöèîííûé ïåðèòîíèò ñ÷èòàþò âòîðè÷íûì.

Ïî êëèíè÷åñêîìó òå÷åíèþ ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèòîíèò ìîæåò áûòü ìîëíèå-

íîñíûì, îñòðûì è âÿëîòåêóùèì; ïî ðàñïðîñòðàíåííîñòè  ìåñòíûì (àáñöåññû) è îá-

ùèì. Ãëàâíóþ ðîëü â êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèÿõ èãðàþò ìèêðîáíûé ôàêòîð è èíòîêñè-

êàöèÿ.

1. Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé

Äèàãíîñòèêà ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèòîíèòà òðóäíà, òàê êàê îí ðàçâèâàåòñÿ ó òÿæå-

ëûõ áîëüíûõ íà ôîíå èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Ïðîòåêàåò àòèïè÷íî, íî íå áåññèìïòîìíî.

Ìîëíèåíîñíûé ïåðèòîíèò õàðàêòåðèçóåòñÿ ñåïòè÷åñêèì øîêîì ñ ðåçêèì óõóäøå-

íèåì ñîñòîÿíèÿ ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ñèìïòîìàòèêå ñî ñòîðîíû æèâîòà. Âûðàæåíû áëåä-

íîñòü, â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ ýéôîðèÿ, çàòåì àïàòèÿ. Âçãëÿä ôèêñèðîâàííûé, íåîñìûñëåí-

íûé. Ïðîãðåññèâíî íàðàñòàþò ãèïîòîíèÿ, òàõèêàðäèÿ, ïóëüñ ÷àñòûé, íèòåâèäíûé. Â æå-

ëóäêå áîëüøîå êîëè÷åñòâî çàñòîéíîãî ñîäåðæèìîãî. Áîëè â æèâîòå ðàçëèòûå,

íåçíà÷èòåëüíûå. Æèâîò âçäóò, íî ìÿãêèé, ïåðèñòàëüòèêà îòñóòñòâóåò. Âûñîêèé ëåéêîöèòîç

(äî 2530·10

/ë) ñ ðåçêèì ñäâèãîì âëåâî. Ïðè íåñîñòîÿòåëüíîñòè øâîâ ïîñëåîïåðàöèîííûé

ïåðèòîíèò ïðîòåêàåò îñòðî, ñ òèïè÷íîé êàðòèíîé îñòðîãî æèâîòà: îñòðûå ñèëüíûå áîëè,

íàïðÿæåíèå ìûøö æèâîòà, ñóõîé ÿçûê, òàõèêàðäèÿ è ò.ï. Ëåã÷å äèàãíîñòèðóåòñÿ.

Âÿëîòåêóùèé ïåðèòîíèò ñîïðîâîæäàåòñÿ óñèëåíèåì ïîñòîÿííûõ áîëåé â æè-

âîòå íà 2-å3-è ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè, óõóäøåíèåì îáùåãî ñîñòîÿíèÿ, òàõèêàðäèåé, ñó-

õîñòüþ ÿçûêà, íàðàñòàíèåì ïàðåçà êèøå÷íèêà, ëåéêîöèòîçà.

Ïîìîãàþò äèàãíîñòèêå îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ áðþøíîé ïîëîñòè: íàëè÷èå ñâî-

áîäíîé æèäêîñòè, äèôôóçíîå ðàñøèðåíèå ïåòåëü êèøå÷íèêà ñ íàëè÷èåì æèäêîñòè è

ãàçà â íèõ, îãðàíè÷åíèåì ïîäâèæíîñòè äèàôðàãìû. Èíôîðìàòèâíî ÓÇÈ.

Ëå÷åíèå òîëüêî îïåðàòèâíîå. Âûïîëíÿåòñÿ ðåëàïàðîòîìèÿ ñ ëèêâèäàöèåé èñòî÷íèêà

ïåðèòîíèòà, ñàíàöèåé áðþøíîé ïîëîñòè, äðåíèðîâàíèåì òîíêîé êèøêè (òðàíñíàçàëüíàÿ

èíòóáàöèÿ òîíêîé êèøêè, èíòóáàöèÿ òîíêîé êèøêè ÷åðåç ãàñòðîñòîìó èëè öåêîñòîìó), áðþø-

íîé ïîëîñòè. Øèðîêîå ïðèìåíåíèå íàõîäèò îòêðûòûé ñïîñîá ëå÷åíèÿ  ëàïàðîñòîìèÿ.

Êëèíèêà, äèàãíîñòèêà, ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãíîéíûõ îãðàíè÷åí-

íûõ ïåðèòîíèòîâ (àáñöåññîâ) èçëîæåíû â ïàðàãðàôå 9.2.

Òÿæåëûì îñëîæíåíèåì ïîñëå àáäîìèíàëüíûõ îïåðàöèé ÿâëÿåòñÿ êèøå÷íàÿ íå-

ïðîõîäèìîñòü. Íàáëþäàåòñÿ ïðèìåðíî â 1,5% ñëó÷àåâ è ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ñìåðòè ó

1650% áîëüíûõ. Áûâàåò ðàííåé (äî âûïèñêè áîëüíîãî èç ñòàöèîíàðà) è ïîçäíåé (÷åðåç

íåñêîëüêî ìåñÿöåâ è äàæå ëåò ïîñëå âûïèñêè áîëüíîãî). Ðàííÿÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ

êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü ìîæåò èìåòü ôóíêöèîíàëüíûé (ïàðåç, ïàðàëèòè÷åñêàÿ êè-

øå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü) è ìåõàíè÷åñêèé õàðàêòåð.

Ïàðåçû è ïàðàëèòè÷åñêàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü ðàçâèâàþòñÿ îáû÷íî íà 5

6-å ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè, ïðåèìóùåñòâåííî ïðè ïåðèòîíèòàõ, ïîñëå áîëüøèõ òðàâìà-

òè÷íûõ îïåðàöèé, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ ïîâðåæäåíèåì ïàðèåòàëüíîé è âèñöåðàëüíîé

áðþøèíû. Ñîïðîâîæäàþòñÿ âûñîêèì ñòîÿíèåì äèàôðàãìû, ÷àñòûì äûõàíèåì, òàõè-

êàðäèåé äî 120140 óä./ìèí, ïàäåíèåì ÎÖÊ è ñåðäå÷íîé ñëàáîñòüþ, ñíèæåíèåì àðòå-

ðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, íåâðîëîãè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè. ßçûê ñóõîé, îáëîæåí. Æèâîò

âçäóò, ïåðèñòàëüòèêà íå âûñëóøèâàåòñÿ (ñèìïòîì «ãðîçîâîé òèøèíû»), ãàçû íå îòõîäÿò,

ñòóë çàäåðæàí. Ïîñòîÿííàÿ èêîòà, ðâîòà.

Ïàðåçû ñîïðîâîæäàþòñÿ áåçâîçâðàòíûìè ïîòåðÿìè âîäû, ýëåêòðîëèòîâ, ïèòàòåëü-

íûõ âåùåñòâ ñ òÿæåëûìè íàðóøåíèÿìè âñåõ âèäîâ îáìåíà. Ñòðàäàåò ìèêðîöèðêóëÿöèÿ

â êèøå÷íèêå, óñèëèâàþòñÿ áðîäèëüíûå ïðîöåññû, èíòîêñèêàöèÿ, êîòîðàÿ â ñâîþ î÷å-

ðåäü, òîðìîçèò ìîòîðèêó êèøå÷íèêà âïëîòü äî ðàçâèòèÿ ïàðàëèòè÷åñêîé êèøå÷íîé íå-

ïðîõîäèìîñòè. Î÷åíü âàæíî ïðàâèëüíî ïîñòàâèòü äèàãíîç ïàðåçà êèøå÷íèêà è ïàðàëè-

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

òè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, òàê êàê ïåðâûé óäàåòñÿ âûëå÷èòü êîíñåðâàòèâíî,

à ïàðàëè÷ êèøå÷íèêà ïðè íåýôôåêòèâíîñòè êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè òðåáóåò ïîâòîð-

íîé îïåðàöèè ñ âûïîëíåíèåì ýíòåðîñòîìèè.

Ñóòü êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè çàêëþ÷àåòñÿ â ïîñòîÿííîé àêòèâíîé àñïèðàöèè

æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî ÷åðåç íàçîãàñòðàëüíûé çîíä, âûïîëíåíèè ïàðàíåôðàëüíîé

íîâîêàèíîâîé áëîêàäû ïî À.Â.Âèøíåâñêîìó; ââåäåíèè ïðåïàðàòîâ, ñòèìóëèðóþùèõ

ìîòîðèêó êèøå÷íèêà (ïðîçåðèí ñ âèòàìèíîì Â

, áåíçîãåêñîíèé, öåðóêàë, ãèïåðòîíè-

÷åñêèé ðàñòâîð õëîðèäà íàòðèÿ). Îêàçûâàþò ýôôåêò ýëåêòðè÷åñêàÿ ñòèìóëÿöèÿ êèøå÷-

íèêà ÷åðåç êîæó èëè àâòîíîìíàÿ  ïðèåìîì êàïñóëû âíóòðü (êàïñóëû ñîçäàíû íà êàôåä-

ðå îáùåé õèðóðãèè ÑèáÃÌÓ). Èñïîëüçóþò ãèïåðòîíè÷åñêèå êëèçìû.

Ê ðàííåé ìåõàíè÷åñêîé íåïðîõîäèìîñòè îòíîñèòñÿ ñïàå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü,

îáû÷íî ðàçâèâàþùàÿñÿ íà 57-åñóòêè ïîñëå îïåðàöèè. Ñïàéêè îáðàçóþòñÿ èç ôèáðè-

íà, à ïîñëåäíèé  â ðåçóëüòàòå âîñïàëåíèÿ èëè òðàâìàòèçàöèè êàê ïàðèåòàëüíîé, òàê è

âèñöåðàëüíîé áðþøèíû. Íåïðîõîäèìîñòü ìîæåò áûòü îáòóðàöèîííîé (÷àùå) è ñòðàí-

ãóëÿöèîííîé. Ïàòîãåíåç ìåõàíè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè îïèñàí â ñîîòâåòñòâó-

þùåé ëåêöèè. Ñîñòîÿíèå æå áîëüíûõ ïðè ïîñëåîïåðàöèîííîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìî-

ñòè áîëåå òÿæåëîå âñëåäñòâèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ è ïåðåíåñåííîé îïåðàöèè. Äèàã-

íîñòèêà òðóäíà, õîòÿ èìåþò ìåñòî âñå ïðèçíàêè íåïðîõîäèìîñòè: áîëü, ðâîòà, çàäåðæêà

ñòóëà è ãàçîâ. Íî áîëü íå âñåãäà ïðèñòóïîîáðàçíàÿ, à ÷àùå ïîñòîÿííàÿ. Íåîáõîäèì äèô-

ôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñ ïàðàëèòè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòüþ.

Ïðè îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàôèè (-ñêîïèè) â ñëó÷àå ïàðàëèòè÷åñêîé êèøå÷íîé íå-

ïðîõîäèìîñòè âèäíî, ÷òî ïåòëè òîíêîãî è òîëñòîãî êèøå÷íèêà ðàçäóòû ãàçîì, ÷àøè

Êëîéáåðãà îïðåäåëÿþòñÿ íå÷åòêî, â íåáîëüøîì êîëè÷åñòâå, à ïðè ìåõàíè÷åñêîé êè-

øå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè âñåãäà ìíîæåñòâåííûå ÷àøè Êëîéáåðãà, ÷åòêå Êåðêðèíãîâû

ñêëàäêè, ãàç â òîëñòîì êèøå÷íèêå îòñóòñòâóåò. Ðåçóëüòàòèâíûì ñ÷èòàåòñÿ èçó÷åíèå ïàñ-

ñàæà áàðèÿ, ââåäåííîãî ÷åðåç íàçîãàñòðàëüíûé çîíä ïîñëå îïîðîæíåíèÿ æåëóäêà â íà-

÷àëüíûé îòäåë òîíêîé êèøêè. Íåîáõîäèìî îïðåäåëèòü âðåìÿ ïîÿâëåíèÿ áàðèÿ â ñëåïîé

êèøêå (3÷), âðåìÿ ïåðåõîäà èç òîíêîé (67÷), âðåìÿ ïîÿâëåíèÿ â ñèãìîâèäíîé è ïðÿ-

ìîé êèøêå (812÷). Èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäÿò ÷åðåç 23÷, îäíîâðåìåííî âûïîëíÿÿ âåñü

îáúåì êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ. Ïðè îòñóòñòâèè êëèíè÷åñêîãî ýôôåêòà è ïàññàæà áà-

ðèÿ íåîáõîäèìû ðåëàïàðîòîìèÿ, óñòðàíåíèå ïðè÷èí íåïðîõîäèìîñòè, ñàíàöèÿ áðþø-

íîé ïîëîñòè.

Êðîâîòå÷åíèÿ â áðþøíóþ ïîëîñòü ïðè àáäîìèíàëüíûõ îïåðàöèÿõ íàõîäÿòñÿ íà

3-ì ìåñòå ïîñëå ïåðèòîíèòà è êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, ðàçâèâàþòñÿ âñêîðå, òðóäíû äëÿ

äèàãíîñòèêè, ñîïðîâîæäàþòñÿ âûñîêîé ëåòàëüíîñòüþ (äî 36%). Ïðè÷èíîé â áîëüøèíñòâå

ñëó÷àåâ ÿâëÿþòñÿ îøèáêè õèðóðãîâ, îñîáåííî ìîëîäûõ, íå îáëàäàþùèõ äîñòàòî÷íûì îïû-

òîì, òåõíè÷åñêèå òðóäíîñòè âûïîëíåíèÿ îïåðàöèè (íåäîñòàòî÷íûé äîñòóï, îáåçáîëèâàíèå,

ñïàå÷íûé ïðîöåññ è äð.), à òàêæå îïåðèðîâàíèå â íî÷íîå âðåìÿ è ò.ï. Êðîâîòå÷åíèå ðàçâèâà-

åòñÿ ïðè ñîñêàëüçûâàíèè ëèãàòóð, èç ðàññå÷åííûõ ñïàåê, äåñåðîçèðîâàííûõ ó÷àñòêîâ, èç

áðþøíîé ñòåíêè â îáëàñòè êîíòðàïåðòóð äëÿ äðåíàæåé è ò.ï.

Íàëè÷èå ãåìîôèëèè, áîëåçíè Âåðëüãîôà, äëèòåëüíîé æåëòóõè îïàñíî ïîñëåîïå-

ðàöèîííûì êðîâîòå÷åíèåì.