Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

2. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé, êèñòè è ïàëüöåâ êèñòè

Åùå îäíî âàæíîå îáñòîÿòåëüñòâî  ýòî ïîçäíÿÿ îáðàùàåìîñòü áîëüíûõ çà ìåäèöèíñ-

êîé ïîìîùüþ. Òîëüêî 15% ïàöèåíòîâ îáðàùàþòñÿ ê õèðóðãó â ïåðâûå 23 äíÿ ñ ìîìåíòà

çàáîëåâàíèÿ, îñòàëüíûå  çíà÷èòåëüíî ïîçæå, óáåäèâøèñü â áåçóñïåøíîñòè ñàìîñòîÿòåëü-

íîãî ëå÷åíèÿ (ðàçëè÷íûå êîìïðåññû, ïîäîðîæíèê, àëîý, êàðòîôåëü, ëóê è äðóãèå «íàðîä-

íûå» ñïîñîáû ëå÷åíèÿ è äàæå âìåøàòåëüñòâà â âèäå ïðîêîëà).

Ïðè÷èíîé òÿæåëîãî òå÷åíèÿ ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé êèñòè ìîãóò áûòü è âðà÷åáíûå

îøèáêè, òàêèå êàê íåñâîåâðåìåííàÿ è íåïðàâèëüíàÿ äèàãíîñòèêà, íåïðàâèëüíîå ëå÷åíèå

(äëèòåëüíîå êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, ïëîõî âûïîëíåííàÿ îïåðàöèÿ è äð.).

Íóæíî îòìåòèòü, ÷òî ïîñëå îòêðûòèÿ è ïðèìåíåíèÿ àíòèáèîòèêîâ áûëè äîñòèã-

íóòû çíà÷èòåëüíûå óñïåõè â ëå÷åíèè ãíîéíûõ ïðîöåññîâ êàê ïàëüöåâ, òàê è êèñòè. Äî

ïðèìåíåíèÿ àíòèáèîòèêîâ, ïî äàííûì ðàçíûõ àâòîðîâ, ñìåðòåëüíûå èñõîäû ïðè ýòèõ

ïàòîëîãèÿõ ñîñòàâëÿëè îò 2 äî 20%. Îäíàêî ñåãîäíÿ âñëåäñòâèå ðàçâèòèÿ àíòèáèîòèêî-

óñòîé÷èâûõ øòàììîâ ìèêðîáîâ ëå÷åíèå ïàíàðèöèåâ è ôëåãìîí êèñòè âíîâü ïðåäñòàâ-

ëÿåò îïðåäåëåííûå òðóäíîñòè.

Íàèáîëåå ÷àñòûìè âîçáóäèòåëÿìè ãíîéíîãî âîñïàëåíèÿ ïàëüöåâ è êèñòè ÿâëÿþòñÿ

ñòàôèëîêîêêè  áåëûé ãåìîëèòè÷åñêèé è çîëîòèñòûé. Òîêñèíû ñòàôèëîêîêêîâ îáëàäàþò

âûðàæåííîé íåêðîáèîòè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ, ÷òî ïðèâîäèò ê áûñòðîé ãèáåëè òêàíåé è áàê-

òåðèé è îáðàçîâàíèþ ìåñòíîãî ãíîéíîãî î÷àãà. Íà âòîðîì ìåñòå  ñòðåïòîêîêêè, ÷àùå èõ

ãåìîëèòè÷åñêèå øòàììû, âûçûâàþùèå îáùóþ òÿæåëóþ òîêñè÷åñêóþ ðåàêöèþ. Ðåæå âîñ-

ïàëåíèå îáóñëîâëèâàåòñÿ êèøå÷íîé ïàëî÷êîé, ïðîòååì, ñî÷åòàíèåì ñòàôèëîêîêêà è ñòðåï-

òîêîêêà, à òàêæå ãíèëîñòíîé (íåêëîñòðèäèàëüíûå àíàýðîáû, îñîáåííî ïðè óêóøåííûõ ðà-

íàõ) è ãðèáêîâîé èíôåêöèÿìè.

×àñòîòà è òÿæåñòü ïðîöåññà çàâèñÿò îò ïðîôåññèè. Íàèáîëåå òÿæåëûå ôîðìû íà-

ãíîèòåëüíûõ ïðîöåññîâ íàáëþäàþòñÿ ó ëèö, çàíèìàþùèõñÿ òåõíèêîé, õîçÿéñòâåííîé

ðàáîòîé, ðàçäåëêîé ðûáû è ìÿñà. Êðîìå ìèêðîòðàâì è èíôèöèðîâàíèÿ, ó íèõ ôàêòîðîì

ðèñêà ÿâëÿåòñÿ ïîñòîÿííîå âîçäåéñòâèå ãîðþ÷åñìàçî÷íûõ ñðåäñòâ, òåõíè÷åñêèõ æèäêî-

ñòåé, âëàãè, íèçêîé èëè âûñîêîé òåìïåðàòóðû, âèáðàöèè, êîòîðûå íàðóøàþò ìèêðîöèð-

êóëÿöèþ, òðîôèêó, ìåñòíûå çàùèòíûå ôàêòîðû, ÷òî óâåëè÷èâàåò íå òîëüêî ÷àñòîòó, íî è

òÿæåñòü òå÷åíèÿ êàê ïàíàðèöèåâ, òàê è ôëåãìîí êèñòè.

Îñîáåííî òÿæåëî ïðîòåêàåò ýòà ïàòîëîãèÿ ó ìåäèöèíñêèõ ñîòðóäíèêîâ (õèðóðãè,

ãèíåêîëîãè, ïàòîëîãîàíàòîìû), èìåþùèõ êîíòàêò ñ ìèêðîáàìè âûñîêîé âèðóëåíòíîñòè

è ñíèæåííóþ ðåàêòèâíîñòü îðãàíèçìà.

Äëÿ óñïåøíîãî ëå÷åíèÿ ãíîéíûõ ïðîöåññîâ ïàëüöåâ è êèñòè íåîáõîäèìî çíàòü

âîçáóäèòåëÿ çàáîëåâàíèÿ è åãî ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì, ò.å. îáÿçàòåëåí áàêòå-

ðèîëîãè÷åñêèé êîíòðîëü.

Êðîìå ìèêðîáíîãî ôàêòîðà, íà ðàçâèòèå è òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ îêàçûâàåò âëèÿíèå ñíèæå-

íèå èììóíîëîãè÷åñêîé ðåàêòèâíîñòè îðãàíèçìà. Èñòîùåíèå, àâèòàìèíîç, äèàáåò, ïåðåóòîìëå-

íèå ñïîñîáñòâóþò áûñòðîìó ðàçâèòèþ è óñóãóáëÿþò òÿæåñòü òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ.

Â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ ìîæåò âîâëåêàòüñÿ ëþáîå èç àíàòîìè÷åñêèõ îáðàçîâà-

íèé ïàëüöåâ è êèñòè: êîæà, ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà, ôàñöèè, ñóõîæèëèÿ, ñóõîæèëüíûå âëà-

ãàëèùà, êîñòè. Âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ ìîæåò ïåðåõîäèòü ñ îäíîãî ó÷àñòêà íà äðóãîé

âïëîòü äî òîòàëüíîãî ïîðàæåíèÿ.

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Îñîáåííîñòè òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ îáóñëîâëåíû îñîáåííîñòÿìè àíàòîìè÷åñêîãî

ñòðîåíèÿ ïàëüöåâ è êèñòè. Íà ïàëüöàõ è êèñòè â íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè ðàñïîëàãà-

þòñÿ êðîâåíîñíûå è ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû, íåðâû, ñóõîæèëèÿ, èõ âëàãàëèùà è ñóñòà-

âû. Ýòî ñîçäàåò áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ ðàçâèòèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà è îïðå-

äåëÿåò çàêîíîìåðíîñòü åãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ. Àíàòîìè÷åñêîå ñòðîåíèå ïàëüöåâ è êèñòè

ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì êðèòåðèåì êëàññèôèêàöèè ãíîéíûõ ïðîöåññîâ.

Êëàññèôèêàöèÿ ïàíàðèöèåâ è ôëåãìîí êèñòè (ïî Â.È. Ñòðó÷êîâó)

Ãíîéíûå âîñïàëåíèÿ ïàëüöåâ

Ïîâåðõíîñòíûå ïàíàðèöèè:

Êîæíûé ïàíàðèöèé (Panaricium cutaneum).

Ïàðîíèõèÿ (Paronichia).

Ïîäíîãòåâîé ïàíàðèöèé (Panaricium subunguale).

Ïîäêîæíûé ïàíàðèöèé (Panaricium subcutaneum).

Ãëóáîêèå ïàíàðèöèè:

Êîñòíûé ïàíàðèöèé (Panaricium ossale seu usseum).

Ñóñòàâíîé ïàíàðèöèé (Panaricium articulare).

Òåíäîâàãèíèò (Tendovaginitis).

Ïàíäàêòèëèò (Pandactylitis).

Ôëåãìîíû êèñòè

Ïîâåðõíîñòíûå:

Êîæíûé àáñöåññ ëàäîíè (ìîçîëüíûé àáñöåññ).

Ïîäêîæíàÿ (íàäàïîíåâðîòè÷åñêàÿ) ôëåãìîíà.

Ìåæïàëüöåâàÿ (êîìèññóðàëüíàÿ) ôëåãìîíà.

Ãëóáîêèå:

Ïîäàïîíåâðîòè÷åñêàÿ ôëåãìîíà ñðåäèííîãî ëàäîííîãî ïðîñòðàíñòâà (ïîâåðõíî-

ñòíàÿ è ãëóáîêàÿ).

Ôëåãìîíà ïðîñòðàíñòâà âîçâûøåíèÿ ìûøö I ïàëüöà (ôëåãìîíà òåíàðà).

Ôëåãìîíà ïðîñòðàíñòâà âîçâûøåíèÿ ìûøö V ïàëüöà (ôëåãìîíà ãèïîòåíàðà).

V-îáðàçíàÿ ôëåãìîíà.

Òûëüíàÿ ñòîðîíà êèñòè è ïàëüöåâ íå èìååò êàêèõ-ëèáî âàæíûõ àíàòîìè÷åñêèõ

îñîáåííîñòåé (çà èñêëþ÷åíèåì íîãòÿ), ñòðîåíèå êîæè è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè çäåñü íå

îòëè÷àåòñÿ îò òàêîâûõ â äðóãèõ îáëàñòÿõ ÷åëîâå÷åñêîãî òåëà. Ïîýòîìó òàêèå ãíîéíûå

ïðîöåññû òûëà ïàëüöåâ è êèñòè, êàê ôóðóíêóë, êàðáóíêóë è ëèìôàíãèò, êîòîðûå ïðîòå-

êàþò ïðàêòè÷åñêè îäèíàêîâî íà âñåõ ó÷àñòêàõ òåëà, ìû ðàññìàòðèâàòü íå áóäåì.

Îñîáåííîñòè àíàòîìè÷åñêîãî ñòðîåíèÿ ëàäîííîé ïîâåðõíîñòè ïàëüöåâ è êèñòè

çàêëþ÷àþòñÿ â òîì, ÷òî êîæà çäåñü çíà÷èòåëüíî óòîëùåíà çà ñ÷åò ðàçâèòèÿ ðîãîâîãî

ñëîÿ (ðèñ. 19, À), îñîáåííî ó ëèö, çàíèìàþùèõñÿ ôèçè÷åñêèì òðóäîì, ÷òî ïðèâîäèò ê

ðàçâèòèþ îìîçîëåëîñòè. Ýòî èãðàåò çàùèòíóþ ðîëü, íî â òî æå âðåìÿ â ñëó÷àå ïðîíèê-

íîâåíèÿ ìèêðîîðãàíèçìîâ â ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó ðåçêî óòîëùåííàÿ êîæà ïðåïÿòñòâó-

2. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé, êèñòè è ïàëüöåâ êèñòè

åò âûõîäó ãíîÿ íàðóæó. Â êîæå ëàäîííîé ñòîðîíû íåò âîëîñ è ñàëüíûõ æåëåç, íî èìååò-

ñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî ïîòîâûõ æåëåç, ïîýòîìó íà ëàäîííîé ïîâåðõíîñòè íåâîçìîæíî

ðàçâèòèå ãíîéíûõ ïðîöåññîâ òèïà ôóðóíêóëà è êàðáóíêóëà.

Âñÿ ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ïðîíèçàíà ïëîòíûìè ñîåäèíèòåëüíîòêàííûìè ôèáðîçíû-

ìè ïåðåìû÷êàìè, èëè ïåðåãîðîäêàìè, êîòîðûå èäóò â âåðòèêàëüíîì íàïðàâëåíèè îò êîæè ê

ôèáðîçíîé îáîëî÷êå ñóõîæèëüíîãî âëàãàëèùà è íàäêîñòíèöå ôàëàíã ïàëüöåâ èëè ëàäîííî-

ìó àïîíåâðîçó (ñì. ðèñ. 19, Á). Ýòè ôèáðîçíûå ïåðåìû÷êè îáóñëîâëèâàþò ðàñïðîñòðàíåíèå

ãíîéíîãî ïðîöåññà ñ ïîâåðõíîñòè âãëóáü òêàíåé, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ïîäêîæíûé ïàíàðèöèé

íåðåäêî îñëîæíÿåòñÿ ðàçâèòèåì ãëóáîêîãî ïàíàðèöèÿ êîñòíîãî èëè ñóñòàâíîãî. Âåðòè-

êàëüíûå ôèáðîçíûå ïåðåìû÷êè äåëÿò âñþ ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó ëàäîííîé ïîâåðõíîñòè

ïàëüöåâ íà ìíîæåñòâî «ÿ÷ååê», íàïîìèíàþùèõ ï÷åëèíûå ñîòû. Ïðè âîñïàëèòåëüíîì ïðî-

öåññå â ýòèõ ÿ÷åéêàõ ïîñòåïåííî ñêàïëèâàåòñÿ ãíîé, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ïîâûøàåòñÿ äàâëå-

íèå è ïðîèñõîäèò ñäàâëåíèå ïðîõîäÿùèõ òàì îêîí÷àíèé ÷óâñòâèòåëüíûõ íåðâîâ. Èìåííî

áëàãîäàðÿ ýòîìó ñäàâëåíèþ íåðâíûõ îêîí÷àíèé è âîçíèêàåò îäèí èç ñàìûõ õàðàêòåðíûõ

ïðèçíàêîâ ïàíàðèöèÿ  ñèëüíåéøàÿ áîëü, êîòîðàÿ íåðåäêî ëèøàåò áîëüíîãî ñíà. Ïî òîé æå

ïðè÷èíå ìîãóò áûòü ñäàâëåíû è êðîâåíîñíûå ñîñóäû, â ðåçóëüòàòå íàðóøàåòñÿ êðîâîîáðà-

ùåíèå è ðàçâèâàåòñÿ íåêðîç ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè è äðóãèõ òêàíåé ïàëüöà.

Ðèñ. 19. Ëàäîííàÿ ïîâåðõíîñòü ïàëüöåâ è êèñòè: À  ñòðîåíèå êîæè;

Á  ñòðîåíèå ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè ëàäîíè

Äðóãîé âàæíîé àíàòîìè÷åñêîé îñîáåííîñòüþ ñòðîåíèÿ ïàëüöåâ ÿâëÿåòñÿ íàëè-

÷èå òàê íàçûâàåìûõ ñóõîæèëüíûõ âëàãàëèù. Ñóõîæèëüíûå âëàãàëèùà ïðåäñòàâëÿþò

ñîáîé ñèíîâèàëüíóþ îáîëî÷êó, êîòîðàÿ îêóòûâàåò ñóõîæèëèÿ äâîéíûì ñëîåì. Ìåæäó

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

äâóìÿ ñëîÿìè ñèíîâèàëüíûõ îáîëî÷åê â íîðìàëüíûõ óñëîâèÿõ íàõîäèòñÿ íåçíà÷èòåëü-

íîå êîëè÷åñòâî ñèíîâèàëüíîé æèäêîñòè, êîòîðàÿ ïðè äâèæåíèè ïàëüöåâ èãðàåò ðîëü

ñâîåîáðàçíîé «ñìàçêè». Íóæíî îòìåòèòü, ÷òî âäîëü âñåãî ñóõîæèëüíîãî âëàãàëèùà ðàñ-

ïîëàãàåòñÿ ùåëåâèäíûé ïðîìåæóòîê, çàïîëíåííûé òîíêèì ñëîåì ðûõëîé êëåò÷àòêè, 

òàê íàçûâàåìûé ìåçîòåíîí, èëè áðûæåéêà ñóõîæèëüíîãî âëàãàëèùà. ×åðåç áðûæåéêó

ïðîõîäèò íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî òîí÷àéøèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ, ïèòàþùèõ ñàìî ñó-

õîæèëèå (ðèñ. 20,Á). Ïðè âîñïàëåíèè ñóõîæèëüíûõ âëàãàëèù â ïîëîñòè èõ ñêàïëèâàåò-

ñÿ ãíîéíàÿ æèäêîñòü, ïðîèñõîäèò ñäàâëåíèå ìåçîòåíîíà è ðàñïîëîæåííûõ â íåì ñîñó-

äîâ, ÷òî íàðóøàåò ïèòàíèå ñàìèõ ñóõîæèëèé. Ïîñëåäíèå áûñòðî (â òå÷åíèå 3648 ÷ è

äàæå áûñòðåå) ïîäâåðãàþòñÿ îìåðòâåíèþ, åñëè íå áóäåò ïðîèçâåäåíî âñêðûòèå âëàãà-

ëèù îïåðàòèâíûì ïóòåì.

Âàæíî ïîìíèòü î ðàñïîëîæåíèè ñóõîæèëüíûõ âëàãàëèù íà ëàäîííîé ïîâåðõíîñ-

òè, êîòîðûå âîáëàñòè II, III è IV ïàëüöåâ íà÷èíàþòñÿ îò îñíîâàíèÿ íîãòåâîé ôàëàíãè è

êîí÷àþòñÿ íà óðîâíå ãîëîâîê ïÿñòíûõ êîñòåé: îíè ñîâåðøåííî èçîëèðîâàíû äðóã îò

äðóãà. Ñóõîæèëüíûå âëàãàëèùà I è V ïàëüöåâ íà÷èíàþòñÿ ó îñíîâàíèÿ íîãòåâûõ ôà-

ëàíã, ïðîäîëæàþòñÿ íà ëàäîíü, ïåðåõîäÿò â ñèíîâèàëüíûå ñóìêè ëàäîíè (ëó÷åâóþ è

ëîêòåâóþ), ðàñïîëàãàþùèåñÿ â òîëùå âîçâûøåíèé I è V ïàëüöåâ, à òàêæå â îáëàñòü

ëó÷åçàïÿñòíîãî ñóñòàâà (ñì. ðèñ.20,À). Ìåæäó ýòèìè ñóìêàìè ïðîõîäèò ñðåäèííûé íåðâ.

Â ñóìêàõ ðàñïîëîæåíû ñóõîæèëèÿ ñãèáàòåëåé ïàëüöåâ. Âàæíî çíàòü, ÷òî ëîêòåâàÿ è ëó-

÷åâàÿ ñèíîâèàëüíûå ñóìêè èíîãäà ñîåäèíÿþòñÿ ìåæäó ñîáîé, ÷òî ïîçâîëÿåò ãíîþ ðàñ-

Ðèñ. 20. Àíàòîìè÷åñêîå ñòðîåíèå êèñòè: À  ñóõîæèëüíûå âëàãàëèùà;

Á  êðîâîñíàáæåíèå ñóõîæèëèÿ

2. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé, êèñòè è ïàëüöåâ êèñòè

ïðîñòðàíÿòüñÿ èç îäíîé ñóìêè â äðóãóþ ñ îáðàçîâàíèåì òàê íàçûâàåìîé V-îáðàçíîé

ôëåãìîíû. Ãíîé ìîæåò ïåðåõîäèòü èç îäíîé ñóìêè â äðóãóþ è ïðè îòñóòñòâèè ñîîáùå-

íèÿ ìåæäó íèìè â ðåçóëüòàòå ïðîðûâà, íî ðåæå. Ïðîêñèìàëüíûå îòäåëû ñóìîê äîñòèãà-

þò â îáëàñòè ïðåäïëå÷üÿ êëåò÷àòêè ïðîñòðàíñòâà Ïèðîãîâà.

Êëåò÷àòî÷íûå ïðîñòðàíñòâà ëàäîíè. Ãíîéíûé ïðîöåññ ïðè ôëåãìîíàõ êèñòè

ðàçâèâàåòñÿ â ðûõëîé êëåò÷àòêå è â ôàñöèàëüíî-êëåò÷àòî÷íûõ ïðîñòðàíñòâàõ êèñòè.

Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ ôëåãìîíû ëàäîííîé ïîâåðõíîñòè êèñòè. Ëàäîííûé àïî-

íåâðîç â äèñòàëüíîì îòäåëå èìååò òðè òàê íàçûâàåìûõ êîìèññóðàëüíûõ îòâåðñòèÿ, ÷å-

ðåç êîòîðûå â ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ïðîõîäÿò ïàëüöåâûå ñîñóäû è íåðâû (ðèñ. 21).

Â îáëàñòè êîìèññóðàëüíûõ îòâåðñòèé ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà îáðàçóåò æèðîâûå «ïîäóø-

êè», êîòîðûå âèäíû ïðè ðàçîãíóòûõ ïàëüöàõ. Êëåò÷àòêà êîìèññóðàëüíûõ ïðîñòðàíñòâ

èìååò ñîîáùåíèå ñî ñðåäíèì êëåò÷àòî÷íûì ïðîñòðàíñòâîì ëàäîíè, ïîýòîìó ïðè êîìèñ-

ñóðàëüíûõ ôëåãìîíàõ ãíîé ìîæåò ðàñïðîñòðàíèòüñÿ â ñðåäèííîå êëåò÷àòî÷íîå ïðîñòðàí-

ñòâî ïîä àïîíåâðîç ñ ðàçâèòèåì ïîäàïîíåâðîòè÷åñêîé ôëåãìîíû.

Ðèñ. 21. Êîìèññóðû ëàäîíè

Îò ëàäîííîãî àïîíåâðîçà îòõîäÿò ôàñöèè, êîòîðûå äåëÿò ëàäîíü íà òðè îáîñîá-

ëåííûõ ìûøå÷íî-ñóõîæèëüíûõ ñëîÿ (ðèñ. 22)  ñðåäíèé è äâà áîêîâûõ (âîçâûøåíèÿ

ìûøö I ïàëüöà è âîçâûøåíèÿ ìûøö V ïàëüöà). Â êàæäîì ìûøå÷íî-ôàñöèàëüíîì ëîæå

íàõîäèòñÿ êëåò÷àòî÷íîå ïðîñòðàíñòâî: ëàòåðàëüíîå êëåò÷àòî÷íîå ïðîñòðàíñòâî (ëîæå

òåíàðà), ìåäèàëüíîå (ëîæå ãèïîòåíàðà) è ñðåäèííîå. Ñðåäèííîå êëåò÷àòî÷íîå ïðîñòðàí-

ñòâî ñîñòîèò èç 2 ùåëåé  ïîâåðõíîñòíîé è ãëóáîêîé. Ïîâåðõíîñòíàÿ (ïîäàïîíåâðîòè-

÷åñêàÿ) ùåëü íàõîäèòñÿ ìåæäó ëàäîííûì àïîíåâðîçîì è ñóõîæèëèÿìè ñãèáàòåëåé ïàëü-

öåâ, ãëóáîêàÿ  ìåæäó ñóõîæèëèÿìè ñãèáàòåëåé è ãëóáîêîé ëàäîííîé ôàñöèåé. Ëîæå

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 22. Êîñòíî-ôàñöèàëüíûå ïðîñòðàíñòâà ëàäîíè

òåíàðà ñîäåðæèò ìûøöû âîçâûøåíèÿ áîëüøîãî ïàëüöà, òàì ïðîõîäÿò âåòâè ñðåäèííîãî

íåðâà è ëó÷åâîé àðòåðèè. Ëîæå ãèïîòåíàðà ñîäåðæèò ìûøöû âîçâûøåíèÿ ìèçèíöà.

Â íåì ïðîõîäÿò âåòâè ëîêòåâîãî íåðâà è ëîêòåâîé àðòåðèè. Ñðåäèííîå ëîæå ëàäîíè,

êðîìå ñóõîæèëèé ãëóáîêèõ ñãèáàòåëåé ïàëüöåâ, ñîäåðæèò ïîâåðõíîñòíóþ ëàäîííóþ àð-

òåðèàëüíóþ äóãó, âåòâè ñðåäèííîãî è ëîêòåâîãî íåðâîâ.

Ãëóáæå ñðåäèííîãî ëîæà ðàñïîëàãàþòñÿ ìåæïÿñòíûå ìûøöû, ãëóáîêàÿ âåòâü ëîê-

òåâîãî íåðâà è ãëóáîêàÿ ëàäîííàÿ àðòåðèàëüíàÿ äóãà.

Ïðîêñèìàëüíî ñðåäèííîå ïðîñòðàíñòâî ïðîñòèðàåòñÿ ïîä ëàäîííîé ïîïåðå÷íîé

ñâÿçêîé ÷åðåç êàðïàëüíûé êàíàë íà ïðåäïëå÷üå â ïðîñòðàíñòâî Ïèðîãîâà.

Ñîñóäû è íåðâû ëàäîíè ðàñïîëàãàþòñÿ â äâóõ ñëîÿõ: â ïîâåðõíîñòíîì  ìåæäó ëà-

äîííûì àïîíåâðîçîì è ñóõîæèëèÿìè ñãèáàòåëåé ïàëüöåâ; â ãëóáîêîì  ìåæäó ñóõîæèëèÿ-

ìè ñãèáàòåëåé ïàëüöåâ è ìûøöàìè ëàäîíè, ïîêðûòûìè ãëóáîêîé ëàäîííîé ôàñöèåé.

Ïîâåðõíîñòíàÿ äóãà îáðàçóåòñÿ âåòâüþ ëîêòåâîé àðòåðèè è ëó÷åâîé (ìåíüøåé). Òî-

ïè÷åñêè îíà ñîîòâåòñòâóåò ñåðåäèíå ïÿñòíûõ êîñòåé. Îò äóãè îòõîäÿò àðòåðèè ê ïàëüöàì, çà

èñêëþ÷åíèåì I ïàëüöà, êîòîðûé êðîâîñíàáæàåòñÿ èç ãëóáîêîé äóãè. Ãëóáîêàÿ äóãà îáðàçó-

åòñÿ çà ñ÷åò âåòâè ëó÷åâîé àðòåðèè è ñëàáîé âåòâè ëîêòåâîé àðòåðèè (ðèñ. 23).

Êëèíèêà. Ðàííèì ïðèçíàêîì çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ áîëü, êîòîðàÿ ñèëüíåå âñåãî

âûðàæåíà â öåíòðå ãíîéíîãî î÷àãà, ðåçêî óñèëèâàåòñÿ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ ïàññèâíûõ

äâèæåíèÿõ, à àêòèâíûå äâèæåíèÿ ñòàíîâÿòñÿ íåðåäêî íåâîçìîæíûìè. Êðîìå òîãî, âñå-

ãäà íàáëþäàþòñÿ îòå÷íîñòü è ïðèïóõëîñòü, áîëåå ðåçêî âûðàæåííûå íà òûëå ïàëüöà è

êèñòè äàæå ïðè ëîêàëèçàöèè ãíîéíîãî î÷àãà íà ëàäîííîé ïîâåðõíîñòè. Ïîýòîìó è äå-

ëàþòñÿ íåðåäêî ðàçðåçû íà òûëå êèñòè, ÷òî íå ïðèíîñèò îáëåã÷åíèÿ áîëüíîìó. Òàêèå

îøèáêè óêàçûâàþò íà íåçíàíèå àíàòîìè÷åñêîãî ñòðîåíèÿ êèñòè è îñîáåííîñòåé åå çà-

áîëåâàíèé. Ãèïåðåìèÿ êîæè ïðè ãíîéíîì âîñïàëåíèè ïàëüöåâ è êèñòè íà ëàäîííîé

ïîâåðõíîñòè âûðàæåíà íåðåçêî èëè âîâñå îòñóòñòâóåò.

2. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé, êèñòè è ïàëüöåâ êèñòè

Ïîðàæåííûé ïàëåö îáû÷íî íàõîäèòñÿ â ïîëóñîãíóòîì ïîëîæåíèè, ïîïûòêà åãî

ðàñïðÿìëåíèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ ðåçêîé áîëüþ. Íî ñàìûì äîñòîâåðíûì ïðèçíàêîì ãíîé-

íîãî âîñïàëåíèÿ ÿâëÿåòñÿ ôëþêòóàöèÿ. Îäíàêî ïðè âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññàõ ïàëü-

öåâ è êèñòè âûæèäàíèå ïîÿâëåíèÿ ýòîãî ñèìïòîìà ÿâëÿåòñÿ ãðóáîé îøèáêîé. Íåîáõî-

äèìî ïðîèçâîäèòü îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî ïî âîçìîæíîñòè ðàíî. Áîëüøèíñòâî àâ-

òîðîâ ñ÷èòàþò, ÷òî îïåðàöèþ íàäî ïðîèçâîäèòü ïîñëå ïåðâîé áåññîííîé íî÷è, êîãäà,

êàê ïðàâèëî, èìååòñÿ óæå ãíîéíîå âîñïàëåíèå. Îáùèå ïðîÿâëåíèÿ õàðàêòåðèçóþòñÿ

ïðèçíàêàìè ãíîéíîé èíòîêñèêàöèè: ñëàáîñòüþ, íåäîìîãàíèåì, ãîëîâíîé áîëüþ, ïîòå-

ðåé àïïåòèòà, íàðóøåíèåì ñíà, âûñîêîé òåìïåðàòóðîé.

Äèàãíîñòèêà ïàíàðèöèåâ è ôëåãìîí êèñòè ïðåäñòàâëÿåò áîëüøèå òðóäíîñòè, îñîáåííî

îïðåäåëåíèå òî÷íîé ëîêàëèçàöèè ïðîöåññà. Îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî ïðîâîäèòñÿ îáû÷íî, â ñîîò-

âåòñòâèè ñ ïðàâèëàìè îáñëåäîâàíèÿ õèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ. Îäíàêî èìåþòñÿ íåêîòîðûå îñî-

áåííîñòè: ïîñëå çíàêîìñòâà ñ áîëüíûì, åãî ïðîôåññèåé, óñëîâèÿìè òðóäà è ò.ä. âûÿñíÿþòñÿ æà-

ëîáû ïàöèåíòà, ïðè÷èíû è èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ, õàðàêòåð ïðèìåíÿâøåãîñÿ ëå÷åíèÿ.

Çàòåì ïðèñòóïàþò ê îñìîòðó áîëüíîãî. Îñìîòð äîëæåí áûòü òîëüêî ñðàâíèòåëü-

íûì. Ñðàâíèâàþòñÿ ïàëüöû, îáå êèñòè è ïðåäïëå÷üÿ. Îáðàùàåòñÿ âíèìàíèå íà ïîëîæå-

íèå ïàëüöåâ è êèñòè, íàðóøåíèå äâèæåíèé, óâåëè÷åíèå îáúåìà, íàëè÷èå îòåêà è âîñïà-

Ðèñ. 23. Àðòåðèàëüíûå äóãè ëàäîíè

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ëèòåëüíîé ïðèïóõëîñòè, èçìåíåíèå îêðàñêè êîæè, îòñóòñòâèå èëè íàëè÷èå ëèìôàíãè-

òà â âèäå êðàñíûõ ïîëîñ. Çàòåì ïåðåõîäÿò ê îäíîìó èç ñàìûõ âàæíûõ ìåòîäîâ äèàãíî-

ñòèêè  ïàëüïàöèè. Ìåòîäîì ïàëüïàöèè îïðåäåëÿþò ìåñòíîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû,

çîíó íàèáîëüøåé áîëåçíåííîñòè, íàëè÷èå ó÷àñòêîâ ðàçìÿã÷åíèÿ, óïëîòíåíèÿ è ò.ä. Ïðè

ýòîì íåîáõîäèìî âñïîìíèòü îäíî èç ñòàðûõ ïðàâèë: «ïàëåö ïàëüöåì íå ïàëüïèðóåòñÿ».

Ñëåäóåò ïîëüçîâàòüñÿ ïóãîâ÷àòûì çîíäîì. Ýòîò ìåòîä ïîçâîëÿåò òî÷íî óñòàíîâèòü ëî-

êàëèçàöèþ íàèáîëüøåé áîëåçíåííîñòè (ðèñ.24) èëè ôëþêòóàöèþ. Îáÿçàòåëüíà ïàëü-

ïàöèÿ ëîêòåâûõ ñãèáîâ è ïîäìûøå÷íûõ âïàäèí.

Ðèñ. 24. Çîíû áîëåçíåííîñòè ïðè ïàíàðèöèÿõ è ìîçîëüíîì àáñöåññå:

1  ïîäêîæíîì; 2  ñóñòàâíîì; 3  ñóõîæèëüíîì;

4  êîñòíî-ñóñòàâíîì; 5  íàìèíå

Íóæíî ïîìíèòü åùå îá îäíîì ìåòîäå èññëåäîâàíèÿ  ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì, îñî-

áåííî ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ ãíîéíîãî âîñïàëåíèÿ èëè íàëè÷èè îñëîæíåíèé. Íî äëÿ

õèðóðãà âàæíî íå òîëüêî îïðåäåëèòü ëîêàëèçàöèþ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà íà ïàëü-

öå è êèñòè, ò.å. ôîðìó ïàíàðèöèÿ èëè ôëåãìîíû êèñòè, íî è ñòàäèþ ýòîãî âîñïàëåíèÿ.

Âûäåëÿþò îòå÷íóþ (ñåðîçíî-èíôèëüòðàòèâíóþ) è ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêóþ ñòàäèè. Îò

ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ áóäåò çàâèñåòü íå òîëüêî êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà, íî è õàðàêòåð íåîá-

õîäèìîãî ëå÷åíèÿ. Õîðîøî èçëîæåíû äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèå ïðèçíàêè ýòèõ

ñòàäèé â ó÷åáíèêå «×àñòíàÿ õèðóðãèÿ» ïîä ðåä. Þ.Ë. Øåâ÷åíêî.

Ìîæåò ïîìî÷ü è ÓÇÈ: â ïåðâîé ñòàäèè èìåþòñÿ îòåê, èíôèëüòðàöèÿ òêàíåé, âî

âòîðîé  ñêîïëåíèå æèäêîñòè â öåíòðå.

Îáùèå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ. Ëå÷åíèå íàãíîèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé êèñòè è ïàëü-

öåâ âêëþ÷àåò â ñåáÿ ñëåäóþùèå îñíîâíûå ìîìåíòû:

2. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé, êèñòè è ïàëüöåâ êèñòè

1. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå ëèøü â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ, ïðè âîñïàëèòåëüíîì îòåêå

è èíôèëüòðàöèè áåç íàãíîåíèÿ.

2. Âñêðûòèå î÷àãà è óäàëåíèå ãíîÿ ñ ïîñëåäóþùèì äðåíèðîâàíèåì ðàíû.

3. Èññå÷åíèå î÷àãà è çàêðûòèå ñïëîøíûì øâîì êîæè, êàê áû îíî íè áûëî çàìàí-

÷èâûì, âåñüìà îïàñíî, äàæå êîãäà ãíîéíèê íåâåëèê, ñòðîãî îãðàíè÷åí.

4. Ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ, òàêèõ êàê òåòðàîëåàí,

ìîðôîöèêëèí è äðóãèå, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê êîòîðûì ãíîåðîäíûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ îáû÷-

íî âûñîêà; ïîñëå âñêðûòèÿ ãíîéíèêà îáÿçàòåëüíî äåëàòü ïîñåâ ãíîÿ íà âèä âîçáóäèòåëÿ

è ÷óâñòâèòåëüíîñòü åãî ê àíòèáèîòèêàì.

5. Èììîáèëèçàöèÿ êèñòè è ïàëüöåâ â ôóíêöèîíàëüíîì ïîëîæåíèè è ïðèïîäíÿ-

òèå èõ â âûñîêîì ïîëîæåíèè â öåëÿõ îáëåã÷åíèÿ âåíîçíîãî è ëèìôàòè÷åñêîãî îòòîêà.

6. Ôèçèîëå÷åíèå è ðàííÿÿ ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà.

Èììîáèëèçàöèåé íåîáõîäèìî ñîçäàòü ïîëíîöåííûé ïîêîé çàáîëåâøåìó ïàëüöó, à

ëó÷øå  âñåé êèñòè. Ïîêîé â íà÷àëå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà ñïîñîáñòâóåò áîëåå áû-

ñòðîìó îáðàçîâàíèþ ãðàíóëÿöèîííîãî âàëà, ðàññàñûâàíèþ ñåðîçíîãî î÷àãà âîñïàëå-

íèÿ. Äëÿ ýòîé öåëè ëó÷øå âñåãî ïîëüçîâàòüñÿ ãèïñîâîé ëîíãåòîé. Èììîáèëèçàöèÿ ïðî-

âîäèòñÿ â ôóíêöèîíàëüíî âûãîäíîì ïîëîæåíèè. Êèñòè ïðèäàåòñÿ ëåãêîå òûëüíîå ñãè-

áàíèå, ïàëüöû ñëåãêà ñîãíóòû, I ïàëåö ïðîòèâîïîñòàâëÿåòñÿ III ïàëüöó (ðèñ.25). Íî

èììîáèëèçàöèÿ íåîáõîäèìà òîëüêî â ïåðèîä îñòðîãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà, ïîñëå

Ïðèçíàêè

Îòå÷íàÿ, èíôèëüòðàòèâíàÿ

ñòàäèÿ

Ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ

ñòàäèÿ

Âðåìÿ ñ ìîìåíòà çàáîëåâàíèÿ

2–1 äíÿ

Áîëåå 3–2 äíåé

Áîëü Íîþùàÿ, ÷óâñòâî ðàñïèðàíèÿ Ïóëüñèðóþùàÿ, ëèøàåò ñíà

Ïðèïóõëîñòü Ðàçëèòàÿ Îãðàíè÷åííàÿ

Ãèïåðåìèÿ Ðàâíîìåðíàÿ

Â öåíòðå áëåäíåå, ïî

ïåðèôåðèè áîëåå ÿðêàÿ

Âåíû Íå èçìåíåíû

Ðàñøèðåíû íà òûëå ïàëüöà,

êèñòè

Äèàôàíîñêîïèÿ (îñìîòð

â ïðîõîäÿùåì ñâåòå)

Ñíèæåíà ïðîçðà÷íîñòü òêàíåé

Ëîêàëüíî âûðàæåííîå

ñíèæåíèå ïðîçðà÷íîñòè

Íàðóøåíèå ôóíêöèè Â îáëàñòè î÷àãà Âñåãî ïàëüöà è äàæå êèñòè

Áîëåçíåííîñòü ïðè èññëåäîâàíèè

çîíäîì

Ðàçëèòàÿ Ëîêàëüíàÿ â ýïèöåíòðå î÷àãà

Ðåãèîíàðíûå ëèìôîóçëû Íå èçìåíåíû

Ìîãóò áûòü óâåëè÷åíû

è áîëåçíåííû

Èçìåíåíèÿ â ïåðèôåðè÷åñêîé

êðîâè

Îòñóòñòâóþò

Ëåéêîöèòîç è ñäâèã âëåâî

(íåïîñòîÿííî)

Òåìïåðàòóðà Ñóáôåáðèëüíàÿ Ìîæåò áûòü âûñîêàÿ

Äàííûå ðåíòãåíîãðàôèè.

(èñïîëüçîâàòü «ìÿãêîòêàíóþ» à

íå îáû÷íóþ ðåíòãåíîãðàôèþ èëè

ýëåêòðîðåíòãåíîãðàôèþ –

àïïàðàò òèïà «ÝÐÃÀ»!)

Èçìåíåíèé íåò

Ñíèæåíèå äèôôåðåíöèàöèè

ìÿãêèõ òêàíåé â îáëàñòè î÷àãà

íåêðîçà

Äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèå ïðèçíàêè ñòàäèè ïàíàðèöèåâ

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ëèêâèäàöèè ïîñëåäíåãî íàäî ñî÷åòàòü èììîáèëèçàöèþ ñ àêòèâíûìè è ïàññèâíûìè äâè-

æåíèÿìè äî ïîëíîãî âîññòàíîâëåíèÿ ôóíêöèè.

Íåîáõîäèìî ïðèìåíèòü äëÿ ëå÷åíèÿ àíòèáèîòèêè, äëÿ ÷åãî ìîæíî èñïîëüçîâàòü

èîíîôîðåç, âíóòðèìûøå÷íîå ââåäåíèå, íî ëó÷øå íàçíà÷èòü âíóòðèâåííîå ðåòðîãðàäíîå

ââåäåíèå àíòèáèîòèêîâ â çàáîëåâøóþ êîíå÷íîñòü ïîä æãóòîì (ðèñ.26) èëè ëèìôîãåííîå.

Øèðîêî ïðèìåíÿåòñÿ âëàæíîå òåïëî â âèäå ãîðÿ÷èõ âàííî÷åê è ðàçëè÷íûõ ñîãðåâàþùèõ

êîìïðåññîâ (â òîì ÷èñëå âîäî÷íûé). Âàííó íàçíà÷àþò 2ðàçà â äåíü ïî 2030 ìèí. Îäíàêî

ïðèìåíÿòü âàííû è êîìïðåññû ìîæíî òîëüêî ïåðâûå 23 äíÿ çàáîëåâàíèÿ.

Ðåíòãåíîòåðàïèÿ äàåò î÷åíü õîðîøèé ýôôåêò â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ è íåðåäêî

ïðèâîäèò ê ïîëíîìó îáðàòíîìó ðàçâèòèþ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà. Ðåêîìåíäóþòñÿ

ìàëûå äîçû  äî 100 ðàä, â ñðåäíåì 3060 ðàä íà ñåàíñ. Ðåíòãåíîòåðàïèÿ íà ñòàäèè

ðåãåíåðàöèè óñêîðÿåò ðåïàðàòèâíûå ïðîöåññû è ñîçðåâàíèå ãðàíóëÿöèé. Íàçíà÷àþò îò

2 äî 5 ñåàíñîâ ñ ïåðåðûâîì â 12 äíÿ.

Ôèçèîòåðàïèÿ. Òå÷åíèå âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ ïàëüöåâ è êèñòè ìîæíî ðàç-

äåëèòü íà 3 ñòàäèè:

1) ðàííÿÿ ñòàäèÿ âîñïàëèòåëüíîé èíôèëüòðàöèè äî ïåðåõîäà â íàãíîåíèå, ò.å. äî

îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà;

2) íåïîñðåäñòâåííî ïîñëåîïåðàòèâíàÿ äî çàæèâëåíèÿ ðàíû;

3) ñòàäèÿ ïîñëå çàæèâëåíèÿ ðàíû, ò.å. ïîñëåäóþùåå ëå÷åíèå äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ

ôóíêöèé ïàëüöåâ è êèñòè, â òîì ÷èñëå è ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà. Ôèçèîòåðàïèÿ ïîêàçàíà

îñîáåííî àêòèâíî íà 3-é ñòàäèè.

Íà âòîðîé ñòàäèè ïîñëå óäàëåíèÿ äðåíàæåé ìîæíî ïðèìåíÿòü ñóõîâîçäóøíûå

âàííû è îáëó÷åíèå èíôðàêðàñíûìè ëó÷àìè. Îñòàòî÷íûå ÿâëåíèÿ âîñïàëèòåëüíûõ ïðî-

öåññîâ (òóãîïîäâèæíîñòü ñóñòàâîâ, ìÿãêèå ðóáöû) óñïåøíî èçëå÷èâàþòñÿ ïîëåì ÓÂ×,

Ðèñ. 25. Ôèçèîëîãè÷åñêîå ïîëîæåíèå êèñòè