Щербатых А.В., Григорьев Е.Г. (ред.) Клинические лекции по хирургии. Часть 2

Подождите немного. Документ загружается.

191

чае не противостоят хирургическим, часто дополняя их и создавая благоприят-

ный фон для нормализации нарушенной флебогемодинамики.

Больным с варикозной болезнью следует избегать длительных статических

нагрузок, а при декомпенсированной ХВН и чрезмерных динамических нагрузок:

последние приводят к «гидравлической бомбардировке» подкожных вен за счет

рефлюкса по непрямым перфорантам во время мышечной систолы при дисфунк-

ции мышечно-венозной помпы. Только в начальных стадиях болезни следует

рекомендовать занятия спортом, из которых наибольшим лечебным воздействием

обладает плавание.

К арсеналу консервативных методов лечения варикозной болезни, а точнее

ХВН при ней, относятся следующие:

1) эластическая компрессионная терапия;

2) топические средства;

3) фармакотерапия;

4) физиолечение.

Следует еще раз подчеркнуть, что консервативные методы не являются аль-

тернативой оперативному лечению. Они имеют самостоятельное значение лишь

при наличии противопоказаний к операции, а также при отказе больного от нее.

Операция (флебэктомия) тоже имеет самостоятельное значение только в началь-

ных стадиях болезни, если с ее помощью удается произвести радикальную кор-

рекцию гемодинамических расстройств. При варикозной болезни, сопровождаю-

щейся декомпенсированными формами ХВН, а также при ПТФС, ангиодисплази-

ях операция не приводит к полному выздоровлению больного, так как с ее помо-

щью не удается достичь коррекции клапанной недостаточности глубоких вен,

поэтому эти больные нуждаются в постоянном использовании средств компрес-

сионной терапии, применении топических средств и курсовом приеме флебо-

тропных препаратов.

Эластическая компрессионная терапия

Эластическая компрессия нижних конечностей является одним из основных

патогенетически обоснованных методов лечения ХВН независимо от ее этиоло-

гии. В качестве механизмов лечебного действия этого метода лечения рассматри-

ваются следующие [Золотухин И. А.,1998]:

1) компрессия поверхностных вен, межмышечных венозных сплетений и

перфорантных вен снижает патологическую венозную емкость и значительно

увеличивает пропульсивную способность мышечно-венозной помпы;

2) уменьшение диаметра вен приводит к улучшению функциональной способ-

ности клапанов (замыкательной функции) и увеличению скорости кровотока в них;

3) повышение тканевого давления приводит к увеличению резорбции в ве-

нозном отделе капиллярного русла и снижению фильтрации в артериальном, что

способствует регрессу отека (это возможно при компрессии бандажа более 30 мм

рт. ст.);

4) сокращение мышц приводит к выработке тканевого активатора плазми-

ногена и увеличению фибринолитической способности крови.

Показания и противопоказания

Эластическая компрессия на длительный срок назначается при невозмож-

ности радикальной хирургической коррекции по тем или иным причинам (проти-

192

вопоказания к операции, отказ больного от операции, декомпенсированные фор-

мы ХВН), а также при ПТФС и ангиодисплазиях. Эластическая компрессия на

короткий срок назначается в следующих случаях: после радикального хирургиче-

ского лечения варикозной болезни (обычно в течение 2 мес.), с целью профилак-

тики ХВН во время беременности, а также для предупрежедения возникновения

острых флеботромбозов во время общехирургических, гинекологических, орто-

педических операций.

Пожалуй, основным противопоказанием к компрессионной терапии являет-

ся хроническая ишемия нижних конечностей на фоне облитерирующих заболева-

ний артерий. Прямым противопоказанием считается снижение регионарного сис-

толического артериального давления на задней большеберцовой артерии ниже 80

мм рт. ст. [Яблоков Е. Г. и др., 1999].

Эластическая компрессионная терапия возможна в двух вариантах: 1) при-

менения эластического бинтования нижних конечностей и 2) ношения медицин-

ского трикотажа.

Правильная техника наложения компрессионного бандажа предусматривает

соблюдение следующих принципов: повязка накладывается при тыльном сгиба-

нии стопы и начинается от проксимальных суставов пальцев стопы, при этом

создаваемое эластическим бинтом давление должно плавно снижаться в прокси-

мальном направлении.

Другой разновидностью эластической компрессионной терапии является

ношение медицинского трикотажа. Основное преимущество медицинского три-

котажа в том, что он обеспечивает оптимальные условия для венозного и лимфа-

тического оттока благодаря физиологическому распределению давления (макси-

мальное на уровне лодыжек и постепенно снижающееся в проксимальном на-

правлении).

Топические средства

Топические средства длительное время пользуются большой популярно-

стью. Среди последних наиболее широко применяются средства, которые услов-

но можно отнести к двум группам:

1. Гепаринсодержащие мази и гели (гепариновая мазь, эссавен-гель, лио-

тон-гель, гепатромбин). Считается, что положительный эффект гепарина при

применении этих средств реализуется за счет разрушения и препятствия образо-

ванию «фибриновой манжетки». Из всех средств этой группы, пожалуй, наиболее

мощным действием обладает лиотон-гель за счет наибольшей концентрации ге-

парина (1000 МЕ/г), иммобилизованного особым образом на мазевой матрице.

Целесообразно применение этих препаратов и в послеоперационном периоде, т.

к. они значительно уменьшают сроки рассасывания гематом.

2. Средства, содержащие венотоники (троксевазин-гель, гинкор-гель,

цикло-3-крем).

Эти средства оказывают не только венотоническое действие, но и противо-

воспалительное, противоотечное, снижают ломкость капилляров.

При применении топических средств необходимо иметь ввиду два важных

момента:

1. Применение этих средств целесообразно комбинировать с приемом пе-

роральных препаратов, т. к. зачастую клинический эффект мазей и гелей связан с

местноотвлекающим действием и плацебо-эффектом.

193

2. При ХВН часто наблюдается сенсибилизация кожных покровов. Поэто-

му мы против различного рода чередования различных топических средств. На-

значение препаратов обладающих местнораздражающим действием (в особенно-

сти мазь Вишневского) вообще лишено всякого смысла.

Следует отдельно остановиться на группе топических средств, применяе-

мых в местном лечении трофических язв. Опыт показывает, что выбор того или

иного препарата должен определяться состоянием язвы. При наличии в ране нек-

ротических тканей препаратами выбора являются иммобилизованные протеиназы

(иммозимаза, профезим), с помощью которых удается произвести «химическую

некрэктомию» язвы. Обильную экссудацию, гнойное отделяемое считаем показа-

нием для применения мазей на водорастворимой основе («левомеколь», «диокси-

коль»): полиэтиленоксид, являющийся основой этих мазей, оказывает мощный

дегидратирующий эффект. Наконец, в репаративную стадию целесообразно при-

менению средств, стимулирующих анаболические процессы (актовегин, солкосе-

рил, метилурациловая мазь, куриозин).

Фармакотерапия

Фармакотерапия является важным компонентом лечения ХВН при варикоз-

ной болезни. В последнее время этот метод переживает свое второе рождение.

Это связано с появлением ряда новых высокоэффективных препаратов – полива-

лентных венотоников. Наиболее эффективными из них признаны такие препара-

ты, как детралекс, гинкор-форт, цикло-3-форт. Помимо отчетливого вено- и лим-

фотонизирующего эффекта эти средства оказывают противовоспалительное и

реокорригирующее действие. Прямое защитное действие на микроциркуляцию

проявляется в виде подавления адгезии лейкоцитов к эндотелию, препятствия их

миграции в перивазальное пространство и блокаде выброса из них высокоактив-

ных компонентов – цитокинов, лейкотриенов, свободных радикалов кислорода,

протеолитических ферментов.

Большинством отечественных и зарубежных флебологов эталонным препа-

ратом признается детралекс, представляющий собой микронизированную флаво-

ноидную фракцию диосмина и гесперидина (диаметр частиц не превышает 2

мкм). Многими ведущими флебологами рекомендуется длительный прием препа-

рата: улучшение состояния пациентов, уменьшение выраженности симптомов

заболевания происходит при этом непрерывно в течение длительного периода

времени. При этом каких-либо побочных эффектов препарата не отмечено. Дет-

ралекс принимается по 1 таб. 2 раза в день. Гинкор-форт, цикло-3-форт назнача-

ются в такой же дозировке.

Помимо флеботропных препаратов при фармакологическом лечении при-

меняются и препараты других фармакологических групп:

 препараты для системной энзимотерапии (вобэнзим);

 НПВС, антибиотики при осложненном течении болезни (тромбофлебит,

целлюлит);

 вазоактивные средства и дезагреганты (применяются при ХВН с трофи-

ческими нарушениями).

Склеротерапия

Отношение к этому методу лечения неоднократно менялось на протяжении

эволюции самого метода. В последнее время отмечается рост популярности скле-

194

ротерапии, что мы связываем как с совершенствованием технологии метода, по-

явлением современных малотоксичных и высокоэффективных склерозантов, так

и с популяризацией этого способа лечения варикозного расширения вен средст-

вами массовой информации. Несоблюдение показаний и противопоказаний, тех-

ники склеротерапии, применение устаревших склерозантов и средств, приготов-

ленных кустарным способом, приводит к серьезным последствиям (вплоть до

фатальных случаев, обусловленных тромбоэмболическими осложнениями), несо-

мненно способствуя дискредитации метода. Совещанием экспертов в Москве

(2000) подчеркивается, что флебосклерозирующее лечение должен выполнять

врач (хирург или сосудистый хирург), прошедший специальную подготовку, уро-

вень теоретических и практических знаний которого подтвержден сертификатом

установленного МЗ РФ образца.

Применение склеротерапии в «чистом виде» возможно с целью облитера-

ции телеангиоэктазий, ретикулярного варикоза и сегментарного варикозного

расширения притоков магистральных подкожных вен при отсутствии патологи-

ческих вено-венозных сбросов, что должно быть подтверждено дуплексным ска-

нированием. В остальных случаях склеротерапия может быть применена после

оперативного устранения вено-венозных сбросов. Противопоказаниями к склеро-

терапии являются тромбозы глубоких и тромбофлебиты поверхностных вен, ме-

стная или общая инфекция, аллергические диатезы, беременность и период лак-

тации, тромбофилические состояния, ожирение. К местному противопоказанию

относится также невозможность контролируемой внутрисосудистой инъекции.

Наиболее широко используемыми склерозантами являются фибро-вейн и

этоксисклерол (оба препарата разрешены к применению на территории РФ). Кон-

центрация препарата зависит от диаметра склерозируемых вен.

Таблица 1

Показания к применению различных концентраций

склерозирующих веществ

Диаметр вены

Фибро-вейн

Этоксисклерол

< 0,4 мм (телеангиоэктазии)

0,2 %

0,5–0,75 %

0,6–2 мм (ретикулярный

варикоз)

0,2–0,5 %

1 – 2 %

3–5 мм

0,5–1 %

2–3 %

> 5 мм

2–3 %

3–4 %

Склеротерапию рекомендуется выполнять в положении пациента лежа, что

предупреждает возможные постуральные ваго-вазальные реакции (головокруже-

ния, гипотонию, обмороки и т. п.). При этом происходит уменьшение кровена-

полнения внутрикожных и подкожных вен. Использование техники «воздушного

блока» в настоящее время не является обязательным, однако рекомендуется вы-

полнение приема Фегана (мануальная компрессия вены ниже и выше точки инъ-

екции). Для лечения ретикулярного варикоза и телеангиоэктазий рекомендуется

использовать низкие концентрации склерозантов, специальные тонкие иглы 30 g,

либо микрокатетеры.

За один сеанс рекомендуется выполнять не более 5 инъекций, причем мак-

симальное количество флебосклерозанта составляет 1 мл на 1 инъекцию (т. е.

195

максимум 5 мл за сеанс). При использовании растворов низких концентраций

разрешается введение до 10 мл препарата за 1 сеанс.

Еще одной разновидностью техники склеротерапии является интраопера-

ционная стволовая катетерная склерооблитерация. Суть метода заключается в

следующем: во время операции после тщательной перевязки всех приустевых

притоков и лигирования устья БПВ ствол последней пересекают. Из отдельных

небольших разрезов лигируют недостаточные перфорантные вены, картирован-

ные перед операцией. Затем обнажают БПВ у медиальной лодыжки и вводят в

просвет БПВ катетер, контролируя его появление в просвете БПВ в области пахо-

вого доступа. После этого рану в паховой области ушивают. Затем, постепенно

извлекая катетер, производят введение склерозанта из расчета 1 мл на каждые 10

см вены. Ассистент при этом осуществляет тщательную мануальную компрессию

по ходу ствола БПВ по мере введения препарата. После полного извлечения кате-

тера ушивают рану у медиальной лодыжки и максимально быстро накладывают

эластический бандаж.

Наконец, еще одной разновидностью метода является т. н. эхосклеротера-

пия. В этом случае введение склерозанта осуществляется в просвет несостоятель-

ной магистральной подкожной вены (в том числе в область устья БПВ) под кон-

тролем эхосонографии (при помощи ультразвука осуществляется контроль поло-

жения иглы в просвете вены). Данная манипуляция выполняется без предвари-

тельного оперативного устранения вено-венозных сбросов. Наше отношение к

данной технике склеротерапии крайне отрицательное! Естественно, при исполь-

зовании этого метода высока вероятность тромбозов глубоких вен, тромбоэмбо-

лических осложнений.

Обязательным условием успешной склеротерапии является непрерывная

круглосуточная эластическая компрессия, продолжительность которой определя-

ется диаметром склерозируемых вен: если при лечении ретикулярных вен и теле-

ангиоэктазий этот срок составляет 3-5 суток, то при терапии варикозных вен ка-

либра 0,5 см и более продолжительность компрессии должна составлять 10-14

суток с момента последней инъекции.

Хирургическое лечение варикозной болезни

Проблема варикозной болезни и ее лечения обсуждается очень давно. Еще

Гиппократ предложил прокалывать варикозную вену в нескольких местах (по-

видимому, в надежде на тромбоз варикозно измененной вены). В настоящее вре-

мя предложено огромное количество операций на венах нижних конечностей при

варикозной болезни, что свидетельствует как о внимании ученых, клиницистов к

данной проблеме, так и о нерешенности ее. Продолжается поиск новых более

эффективных и менее травматичных способов вмешательств, способных в значи-

тельной мере сократить число рецидивов и улучшить качество жизни пациентов с

варикозной болезнью нижних конечностей.

Операции для лечения варикозной болезни, делятся на две группы:

1. Операции на поверхностных и перфорантных венах.

2. Операции на глубоких венах.

Из вмешательств на глубоких венах при варикозной болезни патогенетиче-

ское обоснование имеет, пожалуй, лишь интравазальная вальвулопластика с при-

менением микрохирургической техники, о хороших результатах которой сооб-

щают R. Kistner, S. Raju, Г. Г. Сычев, А. К. Абалмасов и некоторые другие авто-

196

ры. Но, во-первых, эти операции сложны и достаточно травматичны; во-вторых,

сомнительно их рутинное использование в повседневной практике в большинстве

стационаров (во всяком случае в ближайшем будущем); в-третьих, даже при со-

блюдении прецизионности вмешательства и комплекса противотромботических

мер велик риск послеоперационного флеботромбоза.

Применение достаточно популярных методик, направленных на экстрава-

зальную коррекцию клапанной недостаточности, считаем не оправданным, так

как в условиях удлинения свободного края створок клапана, достичь адекватной

коррекции его замыкательной функции только сужением диаметра вены пред-

ставляется маловероятным. На практике широко распространены операции пер-

вой группы, к рассмотрению которых мы и переходим.

Общие принципы

Особенностью операций при варикозной болезни является то, что непо-

средственные результаты их, как правило, бывают хорошими, а неадекватность

произведенного пособия начинает сказываться спустя несколько месяцев, а то и

лет. Поэтому залогом хорошего результата лечения является соблюдение двух

основных его принципов:

1. Все вмешательства на венах нижних конечностей должны быть гемоди-

намически обоснованы. Это означает, что в результате вмешательства должны

быть устранены все зоны с патологическим вено-венозным сбросом (лигированы

устья несостоятельных подкожных вен, перфорантные вены) и ликвидировано

патологическое депонирование крови (иссечение варикозно расширенных по-

верхностных вен).

2. Тщательность и скрупулезное соблюдение всех деталей хирургического

пособия. Во многих случаях именно отступление от техники стандартных вмеша-

тельств является причиной рецидива заболевания.

Перевязка устья большой подкожной вены со всеми приустевыми при-

токами (кроссэктомия)

В 1888 г. А. А. Троянов впервые выполнил лигирование ствола большой

подкожной вены. Вторым о подобном вмешательстве сообщил Тренделенбург в

1890 г. Этот метод, как компонент комбинированной флебэктомии, сохранил свое

значение и по сей день, а как изолированное

вмешательство применяется при восходящем

тромбофлебите БПВ с целью предупреждения

флеботромбоза бедренной вены и тромбоэмбо-

лических осложнений. Впоследствии в ориги-

нальную методику операции Троянова были

внесены изменения, существенно повышающие

радикальность вмешательства. В частности

предложено сочетать перевязку и пересечение

БПВ в области устья с лигированием приусте-

вых притоков. В таком варианте в англоязыч-

ной литературе операция получила название

«кроссэктомия» (Bergan, 1992). В таком виде

она и применяется в настоящее время (рис. 1).

Рис. 1. Схема кроссэктомии

197

Данное вмешательство следует выполнять очень тщательно и скрупулезно,

не допустив повреждения бедренных сосудов и не оставляя излишне длинную

культю БПВ. В последнем случае возможно развитие тромбоза культи БПВ с

переходом на бедренную вену и вероятностью ТЭЛА. Наложение лигатуры непо-

средственно у бедренной вены также ошибочно, так как деформация последней

может способствовать ее сужению и тромбозу. Оптимальная длина культи 5-6

мм. При рассечении мягких тканей следует избегать повреждений паховых лим-

фоузлов, т. к. при этом возможно развитие таких серьезных послеоперационных

осложнений, как лимфорея, лимфоцеле, длительный лимфостаз конечности.

Перевязка устья малой подкожной вены

В отличие от сафено-феморального соустья устью малой подкожной вены

(МПВ) свойственна анатомическая вариабельность. Поэтому при выявлении па-

тологического вено-венозного сброса через сафено-поплитеальное соустье при

выполнении дуплексного сканирования, целесообразно картирование последнего.

Данная манипуляция способна в значительной мере облегчить поиск указанного

анатомического образования во время операции.

Операцию перевязки сафено-поплитеального соустья мы производим в по-

ложении пациента на животе и обычно под местной анестезией. Проводим попе-

речный разрез кожи и подкожной клетчатки в подколенной ямке (при типичном

впадении МПВ по данным ультразвукового сканирования). Фасцию (поверхност-

ный листок собственной фасции голени) рассекаем продольно по ходу волокон в

межмышечном пространстве (между головками икроножной мышцы), где обычно

МПВ просвечивает через фасцию. Важно при этом не повредить медиальный

подкожный нерв голени, идущий рядом с МПВ. После этого пересекаем вену

между зажимами и выделяем проксимальную часть ее до слияния с подколенной

веной. Устье МПВ перевязываем двумя лигатурами, одна из которых прошивная.

Удаление ствола подкожной вены (стриппинг)

История этого способа удаления ствола подкожной вены (БПВ либо МПВ)

начинается с 1906 г., когда Meyo предложил удалять ствол БПВ по частям с по-

мощью специального проводника-энуклеатора с кольцом на конце. В 1907 г. Bab-

cock предложил проводить экстракцию стволов расширенных вен с помощью

специального зонда с оливами, который вводился в просвет расширенного сосуда

и фиксировался. Затем при извлечении зонда вена удалялась. Данный способ по-

лучил широкое распространение и по сей день.

Данное вмешательство (экстракция ствола вены) в англоязычной литерату-

ре известно под термином «стриппинг», в отечественной – операции Бэбкокка.

Применительно к БПВ различают длинный и короткий стриппинг. Длин-

ным называют стриппинг, при котором БПВ удаляется на протяжении всей ко-

нечности (от устья БПВ до уровня медиальной лодыжки). Эксцизия вены на бед-

ре (до верхней трети голени) называется коротким стриппингом. Техника опера-

ции заключается в следующем. После выполнения кроссэктомии в просвет БПВ в

дистальном направлении вводится флебэкстрактор. В большинстве случаев уда-

ется провести зонд до верхней трети голени. Над пальпируемым наконечником

по ходу вены небольшим разрезом рассекаются мягкие ткани. Тотчас дистальнее

наконечника флебэкстрактора вена перевязывается и пересекается. Другой лига-

турой вена фиксируется к зонду. Наконечник заменяется специальной оливой

198

необходимого диаметра, к флебэкстрактору фиксируется дренаж (трубка от одно-

разовой системы для переливания крови со множеством боковых отверстий).

Тракцией зонда вена удаляется. Диаметр режущей оливы подбирается индивиду-

ально и зависит от диаметра расширенной БПВ и особенностей конституции па-

циента. В момент тракции зонда и удаления основного ствола вены неизбежно

происходит отрыв мелких притоков с образованием гематомы. В целях профи-

лактики и уменьшения гематомы бедра пользуемся следующими техническими

приемами:

1) лигирование притоков БПВ из отдельных разрезов: в момент экстракции

по ощущению сопротивления и натяжению кожи идентифицируются притоки

БПВ; 2) мануальная компрессия бедра ассистентом после экстракции вены

должна по длительности примерно соответствовать времени свертывания крови

больного.

Кроме описанной стандартной методики существуют и альтернативные ме-

тодики стриппинга. Наиболее известной из них является т. н. инвагинационный

стриппинг. В отличие от стандартной методики, после фиксации вены в основа-

нии цилиндрического наконечника при экстракции вены она выворачивается.

Целесообразно при этом к наконечнику зонда фиксировать небольшой марлевый

тампон, с помощью которого удается удалить БПВ полностью в случае обрыва ее

во время выполнения процедуры. Считается, что вмешательство менее травма-

тично для перивенозной ткани, после него образуется меньше послеоперацион-

ных гематом.

Иссечение варикозно измененных вен

В 1884 г. Madelung предложил иссекать варикозно измененные вены из ши-

роких лампасных разрезов (по оригинальной методике – от паховой складки до

медиальной лодыжки), однако ввиду травматичности вмешательства, крайне не-

удовлетворительных косметических результатов данная операция широкого рас-

пространения не получила. В 1906 г. Narat модифицирует метод Маделунга и удаляет

измененные вены из отдельных разрезов длинной до 10 см, используя методику ту-

неллирования. Этот способ получил наиболее широкое распространение.

В ряде случаяев можно отказаться от иссечении варикозно измененных

притоков малого диаметра: при этом можно либо чрескожно прошить их, завязав

лигатуру над марлевым шариком (по методике Клаппа), либо впоследствии под-

вергнуть их склеротерапии. Применение лигатурных методов в чистом виде себя

не оправдало.

Альтернативой флебэктомии по Нарату может служить методика миниф-

лебэктомии. При этом пользуются специальными инструментами (крючки, спе-

циальные флебодиссекторы, зажимы типа «Москит»).

В настоящее время иссечение варикозно измененных вен по Нарату, либо в

иной модификации, применяется в комплексе с операцией кроссэктомии и/или

лигирования сафено-поплитеального соустья, перевязки несостоятельных комму-

никантных вен. Выполнение этого вмешательства в изолированном виде неиз-

бежно ведет к рецидиву заболевания.

Перевязка перфорантных вен

Основополагающей работой в хирургии перфорантных вен можно считать

работу Linton (1938). Автор считал ведущим звеном в развитии варикозной бо-

лезни недостаточность перфорантных вен и детально разработал операцию суб-

199

фасциального разобщения перфорантных вен на голени. Метод пережил не-

сколько ревизий, с точки зрения хирургической техники, однако оригинальная

техника, предложенная Линтоном актуальна до сих пор. Оригинальная методика

операции Линтона состоит из следующих моментов:

1) Широкий разрез по передне-медиальной поверхности голени от внут-

реннего мыщелка большеберцовой кости до внутренней лодыжки. При этом рас-

секаются мягкие ткани и собственная фасция голени.

2) Фасция тупым путем отсепаровывается от подлежащих тканей, выяв-

ляемые при этом перфоранты перевязываются и пересекаются между наложен-

ными лигатурами.

3) Дефекты фасции, через которые проходили несостоятельные перфо-

рантные вены, ушиваются. Это необходимо с целью предупреждения пролабиро-

вания через них мышц голени, так как в последнем случае возможно развитие

стойкого болевого синдрома.

4) Восстановление целостности фасции и послойное ушивание раны.

De Palma в 1974 г. предложил следующее усовершенствование метода:

вместо продольного разреза, приводящего к длительно не заживающим ранам,

делается несколько разрезов, из которых производится субфасциальная диссек-

ция перфорантных вен.

Edwards вообще предлагает из небольшого разреза в верхней трети голени

производить субфасциальное разобщение перфорантов вслепую (без лигирования

последних). Обязательным моментом вмешательства является последующая эла-

стическая компрессия голени. При этом, по данным, автора, частота послеопера-

ционных осложнений в несколько раз меньше, чем при выполнении стандартной

операции Линтона.

Наиболее важным шагом вперед явилось внедрение в клиническую практи-

ку эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантов (SEPS). Метод

отвечает всем требованиям минимально инвазивной хирургии, обеспечивая гар-

моничное сочетание радикальности и низкой травматичности вмешательства

наряду с высокой косметичностью. Разрезы для выполнения эндоскопической

диссекции перфорантов располагаются вне зоны трофических нарушений, что

значительно снижает вероятность гнойно-некротических осложнений и усугуб-

ления нарушений лимфооттока. Самым главным препятствием для широкого

внедрения метода в клинику является высокая стоимость эндоскопического обо-

рудования.

А. А. Матюшенко с соавт. (1999) сообщают о применении для субфасци-

альной диссекции перфорантов специального набора инструментов для манипу-

ляций в субфасциальном пространстве голени (длинные зеркала с осветителем,

специальные инструменты). Авторы назвали свою методику нетелевизионной

дистанционной субфасциальной диссекцией перфорантов голени из мини-

доступа. Они выполняют операцию из одного или нескольких небольших разре-

зов вне зоны трофических расстройств по линии Фельдера. При эффективности

манипуляции, сравнимой с SEPS, основным достоинством методики является

низкая стоимость инструментария.

С января 2000 г. нами широко применяется методика субфасиальной дис-

секции перфорантных вен голени из мини-доступа. Методика заключается в сле-

дующем. Из разреза протяженностью 5-6 см, расположенного вне зоны трофиче-

200

ских изменений кожи и индурации подкожной клетчатки по задней или задне-

медиальной (чаще) поверхности, вскрывается фасция. С помощью дигитоклазии

осуществляется доступ в субфасциальное пространство, и далее туда вводятся

специальные длинные зеркала. По мере постепенного продвижения инструментов

в субфасциальном пространстве осуществляли перевязку и пересечение перфо-

рантных вен, используя специальные длинные зажимы, диссектор, палочку для

затягивания нити, ножницы. Благодаря отсутствию склероза в подфасциальном

пространстве и возможностям манипулирования в нем благодаря особенностям

используемого инструментария, нам во всех случаях удавалось произвести дис-

секцию коммуникантных вен на протяжении всей поверхности голени, включая

область трофической язвы.

В ряде случаев во время манипуляции наблюдался разрыв перфорантной

вены. В этих случаях производили тампонаду субфасциального пространства

голени. Если при удалении тампонов, кровотечение продолжалось, осуществля-

лась мануальная компрессия голени ассистентом вплоть до наложения эластиче-

ского бинта после ушивания операционных ран. Послеоперационное УЗИ пока-

зало отсутствие признаков субфасциальной гематомы во всех случаях.

Рис. 2. Типы перевязки перфорантных вен: 1 –

система глубоких вен, 2 – система поверхностных

вен, 3 – фасция, А – надфасциальная перевязка

перфоранта, Б – подфасциальная перевязка пер-

форантной вены.

Cockett в 1953 г. предложил производить надфасциальную перевязку пер-

форантных вен в нижней трети голени. Этот вариант диссекции перфорантов

применим при отсутствии выраженного липодерматосклероза и трофических

нарушений в зоне вмешательства, и заключается в надфасциальной их перевязке

на этапе флебэктомии по Нарату. С целью достижения большей радикальности

вмешательства, а также снижения травматичности вмешательства целесообразно

предоперационное картирование перфорантных вен методом дуплексного скани-

рования.

Принципы лечения варикозной болезни при ХВН III ст.

Лечение пациентов с варикозной болезнью в стадии трофических наруше-

ний должно быть комплексным и включать хирургическое пособие, фармакоте-

рапию, методы эфферентной терапии, местное лечение трофических нарушений,

адекватную компрессионную терапию. Мы, как и большинство авторов, считаем,