Журавлева Л.Б. Курортное дело с основами курортологии

Подождите немного. Документ загружается.

411

полнение к санаториям курортные услуги оказывали курортные поликлиники,

имевшие два вида курсовок: «ЛП» - лечение и питание, и «ЛПЖ» - лечение, пи-

тание и проживание в частном (обычно не обустроенном) секторе.

Централизованная система планирования и управления санаторно-

курортным комплексом обеспечивала его независимость от рыночных меха-

низмов, создавая условия стабильного существования. Однако эти условия не

стимулировали повышения качества предоставляемых услуг, обеспечивали экс-

тенсивное развитие, без постоянного улучшения качественных параметров. Не

случайно, в последние годы советского периода в курортном деле нарастали

кризисные явления, связанные с диспропорциями между все возрастающими

потребностями отдыхающих и дальнейшей неспособностью административной

системы обеспечивать расширенное воспроизводство курортных услуг. Все

возрастающий дефицит ресурсов, администрирование в обслуживании сказа-

лись и на курортной сфере. В организации санаторного питания это выражалось

в плохом обеспечении продуктами, особенно так называемой деликатесной

группы, невысоком качестве приготовления пищи, грубости персонала, нару-

шении санитарно-эпидемиологических норм.

Реформы 1992 года серьезно затормозили развитие курортного комплекса

страны. Количество здравниц и их коечная емкость значительно сократились,

их заполняемость снизилась и стала носить сезонный характер. Изменились

также формы собственности и организационно-правовые формы здравниц.

В новых экономических условиях началось формирование рынка сана-

торно-курортных услуг и развитие рыночных отношений в этой сфере.

На уровне отдельных курортных предприятий все яснее стало проявлять-

ся несоответствие старых организационных структур, форм и методов работы

здравниц изменившимся потребностям отдыхающих. Многие санаторно-

курортные организации, особенно коммерческие, стали отходить от сложив-

шихся в советский период подходов к обслуживанию рекреантов.

11.2. Основы организации лечебного питания на курортах.

412

Понятие о лечебном питании.

Из материалов, представленных в предыдущих разделах, следует, что пи-

тание традиционно рассматривалось как неотъемлемая часть санаторно-

курортного обслуживания. Более того, диетическое питание входило обяза-

тельным элементом в комплекс лечебно-оздоровительных процедур на курорте

(А.А.Покровский, М.А.Самсонов, 1981). В основу построения диетических ра-

ционов лежала концепция сбалансированного питания (А.А.Покровский), со-

гласно которой обязательным условием оптимального усвоения пищевых про-

дуктов являлось соблюдение правила соответствия химического состава пищи

ферментным взаимоотношениям на всех уровнях ее ассимиляции и превраще-

ния пищевых веществ в энергию и структуры тела. Поскольку в организме

больного человека биохимические процессы протекают с определенными от-

клонениями, то, изменяя характер питания, можно регулировать обмен веществ

и активно влиять на течение болезни. Для нормализации физиологических про-

цессов на всех уровнях ассимиляции пищи необходима коррекция поступления

веществ с пищей. Эта коррекция включает:

индивидуализацию питания больных по калорийности и химическим

ингредиентам, например, при сахарном диабете и ожирении;

использование диеты для восстановления соответствия между повре-

жденными ферментными системами организма и химическим составом пищи.

При отсутствии фермента лактазы используют кисломолочные продукты, при

отсутствии пептидазы, расщепляющей глютен пшеничного хлеба, исключают

хлеб и муку;

приспособление диеты к нарушенным процессам всасывания пищевых

веществ (исключение трудно перевариваемой клетчатки, замена пищи продук-

тами, предварительно подвергнутыми ферментному расщеплению);

учет взаимодействия пищевых веществ. При недостаточности перева-

ривания жира происходит связывание кальция жиром. Дефицит кальция ведет к

накоплению свободной щавелевой кислоты. В результате возможно образова-

413

ние щавелевокислых содей (оксалатов), что ведет к появлению камней в моче-

выводящих путях (необходимо резкое ограничение введения жира);

частичное изменение технологической обработки и приемов пищи и

тем самым воздействие на поврежденные ферментные системы. Пищу более

тщательно измельчают и усиливают термическую обработку продуктов при

приготовлении пищи больным с пониженной секрецией желудка;

компенсацию повышенных трат отдельных веществ, используя как

добавки к пище биологически активные вещества. При анемиях назначают про-

дукты, богатые железом, марганцем, медью, при ожогах вводят использование

пищевых веществ как антидотов при попадании токсичных веществ. При свин-

цовых отравлениях назначают молоко, фрукты и овощи с большим содержани-

ем пектина, повышенное количество белка.

При всех без исключения заболеваниях диетическое питание должно удо-

влетворять следующим требованиям:

не только покрывать физиологические потребности, но и являться ле-

чебным средством;

оказывать влияние на клиническую картину болезни, характер пато-

логического процесса;

повышать эффективность терапевтических средств;

повышать сопротивляемость организма по отношению к неблагопри-

ятным условиям внешней среды;

нормализовать активность гормонов путем изменения реакции среды.

В соответствии с этой концепцией в нашей стране установлены физиоло-

гические нормы питания для основных групп населения, детей различных

возрастов, пожилых людей («Концепция государственной политики в области

здорового питания»,1998).

Лечебное питание, базируясь на физиологических нормах, предусматри-

вает организацию питания больных с различной патологией с учетом особенно-

стей протекающих в больном организме обменных процессов и состояния от-

дельных функциональных систем, как это было показано выше.

414

На основании этих норм в лечебно-профилактических учреждениях пита-

ние организуется по 15 лечебным диетам, составленным Институтом питания

РАМН СССР с учетом энергетической ценности рациона, его химического со-

става, механических и температурных компонентов. Персонал пищеблока при

составлении меню и приготовлении блюд руководствуется специально состав-

ленными на этой основе и утвержденными сборниками рецептур. Помимо ука-

занных качественно-количественных взаимоотношений рациона, большое зна-

чение придается биоритмологической адекватности питания, определяющей

режим приема пищи. Под режимом питания понимают число приемов пищи,

распределение суточного рациона по приемам (по химическому составу, энер-

госодержанию, набору продуктов).

Оптимальное распределение пищи в течение дня представлено в таблице

11.1.

Таблица 11.1

Режим питания и распределение энергосодержания рациона по от-

дельным приемам пищи при рациональном питании

Режим пи-

тания

Часы при-

ема пищи

Распределение рациона, %

3-разовое

4-х разовое

вариант 1

4-х разовое

вариант 2

5-ти разо-

вое

Завтрак

8.00-8.30

Обед

13.30-15.00

Полдник

17.00-17.30

Ужин

19.00-20.00

2-й ужин

21.00-22.00

Источник: В.И.Воробьев «Организация оздоровительного и лечебного пита-

ния»,М.:Медицина, 2002. – С.14

Особенности организации лечебного питания в санаториях.

Поскольку санатории рассматриваются как лечебно-профилактические

учреждения, то основные положения диетического питания являются обяза-

тельными и при организации питания отдыхающих.

415

Считается, что на курорте, куда больные приезжают для лечения, легче

провести правильное питание, организовать пропаганду современных положе-

ний рационального и лечебного питания.

В санаторно-курортных условиях возрастают энергозатраты организма,

так как занятия лечебной физкультурой интенсивная ходьба, прогулки способ-

ствуют увеличению расхода энергии. В среднем это увеличение составляет 5

ккал на 1 кг идеальной массы тела. Поэтому для санаторно-курортных учре-

ждений предусматривается увеличение энергетической ценности питания на

20-25% из-за повышенной двигательной активности, что должно составлять

примерно 3500-3800 ккал/сутки, а также исключение наиболее «жестких» диет.

В рационе увеличивается количество белка животного происхождения, мине-

ральных солей, витаминов, клетчатки и пектина, суточное потребление жидко-

сти как свободной, так и поступающей в организм с продуктами питания.

Лечебное питание на курортах, в санаториях, пансионатах и профилакто-

риях, как правило, рекомендуется назначать в комплексе с другими лечебными

мероприятиями. Например, лечение лиц с избыточной массой тела должно про-

водиться обязательно с применением скорректированной для пациента диеты

№ 8 в сочетании с физиотерапией (гидротерапия, массаж), лечебной физкуль-

турой, дозированными прогулками и медикаментозной терапией.

При определении калорийности рациона особое внимание предлагается

уделять динамике массы тела больных и отдыхающих. В санаториях принята

групповая система лечебного питания, предложенная клиникой Института

питания РАМН и утвержденная Министерством здравоохранения РФ. Группо-

вая система должна предусматривать обязательный предварительный заказ из 2

- 3 блюд по каждому лечебному столу.

В большинстве санаториев широкое применение нашли диеты № 1, 2, 5,

8, 9, 10 и 15, которые используются для лечения основного контингента боль-

ных. В специализированных отделениях и санаториях применяются и другие

диеты № 3, 4в, 6, 10а, 10в, 11, 14, номенклатура которых определяется профи-

лем здравницы.

416

Приведем краткую характеристику основных лечебных диет.

Диета № 1 применяется при хронических заболеваниях желудка и двена-

дцатиперстной кишки, характеризующихся нарушением моторной и секретор-

ной функции желудка вне стадии обострения или при нерезком обострении,

Это диета с содержанием белков, жиров и углеводов, калорийностью в преде-

лах физиологической нормы при умеренном химическом, механическом и тер-

мическом щажении желудочно-кишечного тракта. Исключаются блюда и про-

дукты, обладающие раздражающим и выраженным сокогонным действием. Ре-

жим питания - 5 раз в день.

Диета № 5 применяется при хронических заболеваниях печени и желчно-

го пузыря вне стадии обострения. Цель диеты - содействовать восстановлению

деятельности печени и желчного пузыря путем химического щажения, ограни-

чения тугоплавких животных жиров, исключения блюд, содержащих эфирные

масла, холестерин, экстрактивные вещества, очень холодные блюда и газиро-

ванные напитки. Необходимо обогащение рациона липотропными веществами,

витаминоносителями, нерафинированными растительными маслами. В целом,

диета полноценная с нормальным содержанием белка и легкоусвояемых угле-

водов, при обязательно четком режиме питания 5-6 раз в день, небольшими

порциями в одно и то же время.

Диета № 7 и 10 - возможно совмещение этих двух рационов в условиях

санатория, т.к. характеристики их схожи. Основное показание к применению:

заболевания сердечно-сосудистой системы с умеренно выраженными наруше-

ниями кровообращения, хронические заболевания почек без недостаточности

функции. Цель диеты: нормализация обмена веществ, повышение выведения из

организма жидкости, других продуктов обмена веществ, нормализация кровя-

ного давления. Диета полноценная, с содержанием жиров и углеводов в преде-

лах физиологической нормы, ограничением поваренной соли, жидкости, обо-

гащением рациона солями калия, липотропными веществами, витаминами. Ре-

комендуются блюда из продуктов моря, растительные нерафинированные мас-

ла, соки с мякотью, хлеб грубого помола. Режим питания 4-5 раз в день.

417

Диета № 8 - в основном применяется при избыточном весе, Диета физио-

логически полноценная с ограничением калорийности в основном за счет лег-

коусвояимости углеводов и частично животных жиров. В питание повышается

количество овощей и фруктов, продуктов моря, блюд богатых пищевыми во-

локнами. Исключаются возбуждающие аппетит продукты и блюда, кондитер-

ские изделия, соленая пища, Очень важным является режим частого дробного

питания с достаточным объемом для достижения чувства насыщения.

Диета № 9 - применяется при сахарном диабете легкой и средней тяже-

сти. Цель диеты - восстановление углеводного обмена, улучшение функции

ЦНС, сердечно-сосудистой системы. Диета с умеренным снижением энерго-

ценности за счет легкоусвояемых углеводов и жиров животного происхожде-

ния, ограничением жирных кислот и холестерина, исключением сахара и кон-

дитерских изделий. Необходимо получение достаточного количества полно-

ценного белка, липотропных веществ, витаминов, пищевых волокон. Режим пи-

тания 4-5 раз в день.

Диетами 15 - переходная диета от лечебного питания к рациональному.

Диета физиологически полноценная, насыщенная белками, растительными

маслами, витаминами. Режим питания 4-х разовый.

При построении лечебного питания учитываются как климатические, так

и местные, национальные особенности. В суточных рационах должны широко

использоваться фрукты и овощи местного производства, вводиться националь-

ные блюда (грузинские, армянские, украинские и др.).

При построении питания следует учитывать, что в санаторные условия

больные попадают в стадии ремиссии, поэтому щадящее питание им не всегда

показано. Продолжительное щадящее питание может привести к дальнейшему

развитию патологического процесса.

Своевременный переход на расширенное питание в санаториях способ-

ствует восстановлению нарушенных функций. Такой переход важен и потому,

что назначенная на длительное время строгая диета обременительна для боль-

ного и, в конечном счете, он отказывается от нее. В этих случаях диету следует

418

составлять таким образом, чтобы исключить из нее нежелательные блюда и по-

степенно перевести больного на обычное рациональное питание.

Особого внимания требует организация питания детей в детских санато-

риях и пионерских лагерях санаторного типа. Строгое щажение в детском воз-

расте отрицательно сказывается на развитии организма в целом, мешает норма-

лизации обмена веществ и снижает естественный иммунитет к инфекционным

заболеваниям.

Сырые овощи, фрукты, соевые продукты, хлеб из муки грубого помола -

вот те продукты, которые необходимо включать в рацион всех детей и взрос-

лых. Эти продукты способствуют нормальному функционированию пищевари-

тельного аппарата и повышению защитных свойств организма.

Лечебное питание на курортах и в профилакториях строится в соответ-

ствии с физиологическими потребностями организма, как это было показано в

предыдущем разделе и регулируется рядом нормативных документов. В насто-

ящее время основными нормативными документами, обязательными для ис-

полнения в санаторно-курортных организациях, являются следующие:

Постановление Правительства Российской Федерации от 10.08.98 №

917 «Концепция государственной политики в области здорового питания насе-

ления Российской Федерации на период до 2005 года»;

Постановление Правительства Российской Федерации от 21.05.2001 №

389 «Об утверждении правил оказания услуг общественного питания»;

Методические указания № 99/230 Минздрава РФ от 22.12.99 «Суточ-

ные нормы питания в санаториях, санаториях-профилакториях, санаторных

оздоровительных лагерях круглогодичного действия, а также в детских оздоро-

вительных лагерях»;

Приказ МЗ РФ от 05.08.2003г. № 330 «О мерах по совершенствованию

лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ»;

СанПиН 42-123-4117-86 «Условия, сроки хранения и реализации особо

скоропортящихся продуктов» (Утверждены Главным санитарным врачом СССР

29.01.86 № 11-8/6-23);

419

Приказ МЗ СССР от 18.06.81 № 664 «О штатных нормативах работни-

ков кухонь и столовых лечебно-профилактических учреждений»;

СП 2.3.6.1079-01 «2.3.6. Организации общественного питания. Сани-

тарно-эпидемиологические требования к организациям общественного питания,

изготовлению и оборотоспособности в них пищевых продуктов и продоволь-

ственного сырья» (Утверждены Главным санитарным врачом РФ 14.11.2001 №

36).

Суточный рацион больного имеет определенную энергетическую цен-

ность, т.е. калорийность; химический состав (определенное количество белков,

жиров, углеводов, минеральных солей, воды, витаминов, экстрактивных ве-

ществ), те или иные физические свойства; массу (объем), консистенцию, тем-

пературу пищи и, наконец, определенный режим (распорядок) питания. Прика-

зом Минздрава РФ № от 05.08.2003г. № 330 определен набор продуктов и по-

рядок их замены.

В основу построения пищевых рационов в санаториях положена упомя-

нутая выше групповая заказная система лечебного питания. Под ней пони-

мается принцип разработки ряда суточных пищевых рационов с правом выбора

по каждому лечебному столу из 2-3 блюд или строгим режимом питания, где

выбор блюд не разрешается. Это определяет целесообразность применения пи-

щевых рационов при различных заболеваниях и состояниях с учетом стадии и

характера течения патологического процесса. Для всех диет, а особенно для ди-

ет № 8 и 9, необходимо в меню-заказе приводить химический состав и кало-

рийность.

При построении того или другого лечебного рациона учитываются как

общее, так и местное воздействие на организм, которое могут оказать диета или

специальный режим питания. Немаловажную роль в дифференцированном

применении лечебного санаторного питания играет «тактика» его проведения.

В понятие «тактика» включается ряд моментов, обеспечивающих планомер-

ность проведения лечебного питания и имеющих подчас решающее значение

для эффективности диетотерапии. Основными из них являются:

420

координация пищевого рациона с энергетическими затратами орга-

низма больного;

правильное построение режима питания с учетом химического состава

минеральных вод и рациона;

динамичность назначения лечебного питания с использованием си-

стемы нагрузок;

удовлетворение вкусовых привычек больного;

привлечение всего персонала санатория к обеспечению лечебного пи-

тания, а самого больного к соблюдению его.

Режим питания должен быть построен таким образом, чтобы каждый

прием пищи как по времени, так и по количественно-качественному составу

сочетался с терапевтическим воздействием санаторно-курортных факторов.

Время питания больных определяется количеством приемов пищи и общим

распорядком дня в санаториях. Между отдельными приемами пищи перерыв не

должен быть свыше 5 часов в дневное время, а между последним вечерним

приемом пищи и завтраком - не больше 10-11 ч.асов.

Для санаториев общего профиля и домов отдыха наиболее целесообразен

4-разовый режим питания, как это показано в табл. 2. . Четвертый прием пищи

предусматривает прием кефира за 1-2 часа до отхода ко сну. Этот режим может

изменяться в зависимости от профиля курорта и характера бальнеопроцедур.

Дробное питание (5-6-разовое) должно назначаться больным с заболеваниями

органов пищеварения и нарушением обмена веществ (язвенной болезнью, хро-

ническим гастритом, ожирением и др.).

В качестве примера предлагается три варианта распорядка приема пищи

(В.И.Воробьев, 2002).

Первый вариант (для бальнеологических курортов).

Первый завтрак (легкий): чай, булочка, простокваша или молоко, с 8 до 9 ч (пе-

ред бальнеопроцедурами).

Второй завтрак (плотный), содержит белковые блюда, с 11 до 12 ч (после баль-

неопроцедур).