Журавлева Л.Б. Курортное дело с основами курортологии

Подождите немного. Документ загружается.

421

Обед с 14.30 до 15.30.

Ужин с 19.00 до 20.00.

Второй ужин (кефир или молоко) с 21.00 до 22.00.

Второй вариант (для питьевых курортов).

Первый завтрак, содержит белковые блюда, с 8.30 до 9.30 (после питья мине-

ральной воды).

Второй завтрак, состоит из молока, молочных, овощных и крупяных блюд, с

11.30 до 12.30.

Обед с 14.00 до 15.00.

Ужин с 19.00 до 20.00.

Второй ужин (молоко или кефир) с 21.00 до 22.30.

Третий вариант (для курортов смешанного типа - бальнеопитьевых и

климатических).

Первый завтрак (плотный), содержит белковые блюда, с 8.30 до 9.30.

Лицам, получающим бальнеологические процедуры, после 9.30 организуется за

счет завтрака второй завтрак с 11.00 до 11.30

(овощные салаты, фрукты, молоко).

Обед с 13.30 до 15.00.

Ужин с 19.00 до 20.00.

Второй ужин (молоко, кефир) с 21.00 до 22.30.

Приведенные режимы питания являются ориентировочными. Они могут

быть модифицированы в санаториях в соответствии с режимом приема проце-

дур, индивидуализированы в туберкулезных санаториях для отдельных групп

больных, у которых отмечается подъем температуры в первую половину дня и

др.

Определенные часы приема пищи имеют важное значение для выработки

условных рефлексов и слаженной работы не только органов пищеварения, но и

всех органов и систем. Важна продолжительность еды. Известно, что перевари-

вание и усвоение пищи протекает значительно лучше, если пищу принимают не

торопясь, хорошо пережевывая. Поэтому в распорядке санатория, дома отдыха,

422

пансионата предусматривается, чтобы прием пищи каждым больным в столо-

вой занимал не менее 20-25 мин. Переход с одной диеты на другую по меди-

цинским показаниям совершается ступенеобразно с таким расчетом, чтобы но-

вая диета служила следующей ступенью на пути к переводу больного на общий

стол.

На фоне одной из диет могут проводиться разгрузочные дни. Например,

на фоне диеты № 8 рекомендуется 1-2 раза в неделю применять мясные, молоч-

ные, фруктовые, овощные разгрузочные дни.

Набор и ассортимент продуктов в суточном рационе больного и отдыха-

ющего зависят от ассигнований на питание. Однако лечебное питание в преде-

лах общей суммы строится дифференцированно по каждой лечебной диете и

медицинским показаниям. Недопустимо как уменьшение, так и увеличение

стоимости набора продуктов в отдельных лечебных диетах против ассигнова-

ний, отпущенных на одного человека.

Удовлетворение вкусовых привычек больного имеет существенное зна-

чение в тактике проведения лечебного питания. Для удовлетворения вкусовых

запросов при построении лечебного питания по групповой системе могут быть

рекомендованы следующие мероприятия:

такое построение меню, в котором не практикуются повторения, кро-

ме наиболее часто употребляемых блюд, таких как супы, картофель жареный и

др.;

обеспечение тщательной кулинарной обработки пищи; все блюда ле-

чебного питания должны быть вкусно приготовлены, иметь приятный внешний

вид;

обеспечение уютной обстановки обеденного зала и соответствующей

сервировки стола;

установление системы предварительного заказа блюд (накануне) на

все лечебные столы, кроме наиболее строгих.

Опыт показывает, что при тщательном проведении в жизнь указанных

выше мероприятий можно достичь удовлетворения вкусовых привычек больно-

423

го и обеспечить полное потребление приготовленной пищи. Следует подчерк-

нуть, что привлечение всего персонала санатория и самого больного к обеспе-

чению точного проведения назначенного лечебного питания нередко решает

успех лечения. В отличие от больничных учреждений в здравницах имеется го-

раздо больше возможностей индивидуализировать питание: при необходимости

можно выделять небольшие группы больных и готовить для них соответству-

ющие рационы. Правомерно рассмотреть введение шведского стола, но с уче-

том индивидуальных потребностей.

Контроль и система заказа питания. Система выбора блюд по диетам,

так же как и основная характеристика диеты, является групповой и не учитыва-

ет индивидуальных потребностей человека.

Заказная система питания в санатории рассчитана по набору продуктов с

минимальной калорийностью 2000 ккал, а с максимальной — до 5000 ккал и

выше. Пользуясь этой системой, отдыхающие или больные в отдельных случа-

ях могут превышать суточные потребности для своего организма в 2 раза и бо-

лее. Для устранения этого недостатка и учета индивидуальных потребностей

предлагается воспользоваться единицами стандартного рациона - ЕСР

(В.И.Воробьев, 2002).

В меню не должно быть непонятных названий блюд, таких как суп анда-

луз, суп пейзан и др. Название должно соответствовать содержанию блюд и

устоявшемуся понятию (мусс, антрекот, ростбиф и т.д.).

Наблюдаемая в рационах некоторых здравниц тенденция к избыточному

введению белка в суточный рацион не безразлична для организма. При введе-

нии повышенного количества белка страдает прежде всего функция печени, по-

чек. Перегрузка организма азотистыми шлаками приводит к ацидозу при одно-

временном недостатке щелочных минеральных солей. У больных с нарушением

функции кишечника могут появиться симптомы гнилостной диспепсии. Осо-

бенно неблагоприятно избыточное введение белка отражается на здоровье лиц

старше 40 лет, так как в этом возрасте замедляются обменные процессы. В ра-

ционы необходимо вводить больше свежих овощей, зелени, фруктов. Эти про-

424

дукты обеспечивают организм минеральными солями щелочной ориентации,

витаминами, клетчаткой.

Овощи и фрукты способствуют выведению холестерина из организма и

снижению его уровня в крови. Необходимо добиваться бесперебойного снаб-

жения ими здравниц. Следует более широко применять в питании и рыбные

блюда, а также гребешки, мидии, морскую капусту и др. Наряду с полноцен-

ным белком эти продукты содержат большое количество минеральных веществ,

микроэлементов (йод, цинк и др.).

Нередко в санаториях завышается калорийность рационов. Даже по диете

№ 8 она иногда превышает энергетические затраты человека, занятого тяжелым

физическим трудом. Вполне понятно, что такая диетотерапия эффекта не даст.

Калорийность санаторного рациона должна быть выше калорийности рациона

человека, занятого умственным и легким физическим трудом, и равняться при-

мерно 45 ккал (1,5 ЕСР) на 1 кг идеальной массы тела. При этом учитывается,

что в условиях санатория имеются дополнительные энергозатраты на занятия

спортом, прогулки, прием физиотерапевтических процедур и т.д. Калорийность

рационов выше этих норм ничем не оправдана.

Химический состав и калорийность диет регулируются не только заклад-

кой продуктов в блюдо, но и подбором буфетных продуктов (хлеб, масло, са-

хар). В здравницах должны быть установлены строгие нормы этих продуктов

на каждый лечебный стол, утвержденные главным врачом.

Введение норм выдачи буфетных продуктов позволяет строже дифферен-

цировать лечебные столы по их химическому составу. Это особенно важно для

больных с нарушением обмена веществ. При построении питания для больных

сахарным диабетом и ожирением можно рекомендовать выдачу не целой пор-

ции первого или второго блюда, а только 1/2 или

/4 ее. Такое назначение зави-

сит от расчетной калорийности рациона и соотношения основных химических

ингредиентов в нем.

Порядок оформления лечебного питания. Приказом главного врача са-

натория для вновь поступающих больных определяются дежурные столы (дие-

425

ты). Дежурный врач после осмотра больного и ознакомления с санаторно-

курортной картой назначает ориентировочную диету по одному из этих столов.

Для облегчения работы кухни рекомендуется назначать лечебное питание по 3-

4 диетам в зависимости от контингента поступающих больных. В практике ра-

боты здравниц этим целям удовлетворяют диеты № 1, 5, 9 и 15. Назначенную в

приемном отделении диету записывают в историю болезни и оформляют заказ

на питание, который пересылается диетсестре.

Заказ на питание составляется по следующей форме:

Фамилия и инициалы больного

Диета №

Дата и час поступления

Зачислить на питание с завтрака, обеда, ужина (нужное подчерк-

нуть)

Подпись дежурного врача

Для поступающих после ужина рекомендуется организовать в столовой

или в специально отведенной комнате приемного отделения вечерний чай.

Продукты для этих целей (хлеб, масло, сахар, чай) должны храниться в холо-

дильнике. Организация питания вновь прибывших в вечернее время оказывает

большое психологическое воздействие на больных: уменьшается усталость,

улучшается настроение, возникает убеждение в хорошем обслуживании в

здравнице.

Лечащий врач при первичном осмотре больного обязан собрать у него

«диетический анамнез», в который входят привычки больного, качественный

состав принимаемой пищи, режим питания, характер питания и другие момен-

ты. Необходимо уделить внимание и объективному показателю состояния пи-

тания - массе тела больного. Окончательная диета назначается с учетом харак-

тера заболевания, диетического анамнеза и состояния питания. Новый вариант

диетического стола заносится в историю болезни и санаторно-курортную

книжку. Кроме основной диеты, врачом могут быть сделаны дополнительные

426

назначения, учитывающие как изменение химического состава рациона, так и

его калорийность. Практически эти вопросы разрешаются путем изменения

нормы выдачи буфетных продуктов в ту или иную сторону или изменения мас-

сы выдаваемых больному готовых блюд. После назначения окончательной дие-

ты необходимо разъяснить больному ее сущность, а также важность строгого

соблюдения режима питания. При этом не нужно забывать, что больные и от-

дыхающие часто приобретают продукты с рынка. В беседе обязательно дают

рекомендации о дополнительном питании.

Все изменения в диете и другие дополнительные назначения по питанию

в тот же день до 13 часов передают диетсестре для исполнения. Вновь назна-

ченное питание больной получает со следующего дня. В тот же день он может

получить его как исключение в неотложных случаях и только с разрешения ди-

етврача.

По медицинским показаниям может назначаться и индивидуальное пита-

ние. Как правило, оно не должно выходить за перечень блюд, которые готовят-

ся в данный день. Больному предоставляется широкий выбор блюд по всем ди-

етам и организуется отдельное приготовление выбранного блюда. При этом

может быть изменена закладка продуктов.

В дальнейшем контроль за состоянием питания осуществляется путем ре-

гулярного взвешивания больных и анализом количества жира в организме. Эти

данные отмечаются в санаторной книжке. В зависимости от динамики массы

тела и жира больного врач корригирует энергетическую ценность рациона. За

время пребывания больного в санатории необходимо добиться сбалансирован-

ности рациона по энергозатратам.

Штаты и организационная структура. Общее руководство питанием

больных осуществляет главный врач санатория. Непосредственная ответствен-

ность за организацию лечебного питания возлагается на врача-диетолога, кото-

рый подчиняется главному врачу санатория, директору пансионата или их за-

местителям. Должность врача-диетолога устанавливается из расчета на 500 ко-

427

ек и более в одиночно расположенных санаториях для лечения больных с забо-

леваниями органов кровообращения, пищеварения, обмена веществ и других

заболеваний. На курортах, где имеется несколько санаториев указанных про-

филей, должность врача-диетолога устанавливается из расчета на каждые 1000

коек.

Врач-диетолог является методическим руководителем по диетотерапии,

по всем организационным вопросам, связанным с питанием больных. В здрав-

ницах, где по штатному расписанию не предусмотрена должность врача-

диетолога, его обязанности возлагаются на зам. главного врача, знакомого с ор-

ганизацией питания больных и отдыхающих. Врачу-диетологу по вопросам ор-

ганизации питания подчинены все сотрудники здравницы, в том числе пи-

щеблока, продовольственного склада.

Должность медицинской сестры по питанию устанавливается в санатори-

ях, имеющих свыше 100 коек, а в профилакториях введены 0,5 ставки. Иногда

диетсестра одновременно является и заведующей столовой. По вопросам со-

блюдения диетических и санитарно-гигиенических требований ей должен быть

полностью подчинен персонал столовой и кухня. Она несет ответственность за

правильность технологического процесса приготовления блюд, санитарно-

гигиеническое состояние и всю постановку дела на кухне и в столовой.

Численность персонала пищеблока определяется, исходя из Приказа

Минздрава СССР от 18.06.81 №664 (табл. 11.2). Непосредственно работу кухни

возглавляет шеф-повар (заведующий производством). Ему подчинены повара и

кухонные подсобные рабочие. Работники столовой (официантки, уборщицы)

обычно находятся в подчинении сестры-хозяйки, организующей их работу.

Кроме того, для работы с буфетной продукцией вводится одна должность бу-

фетчицы.

Таблица 11.2

Штатные нормативы работников кухонь и столовых санаториев

№

п/п

Наименование

должности

Количество должностей

428

2.1

Шеф-повар

1 должность в учреждениях на 100 и более коек

2.2

Повар

2 единицы в учреждениях до 70 коек;

3 единицы в учреждениях от 75 до 140 коек;

4 единицы в учреждениях на 150 коек;

в учреждениях свыше 150 коек - 4 единицы и

дополнительно I единица на каждые 50 коек

(сверх 150);

2.3

Чистильщик плодо-

овощей и картофе-

ля, мойщик посуды,

кух. рабочий

Из расчета 1 единица указанных профессий ра-

бочих суммарно на:

- 25 коек в учреждениях до 95 коек;

- 30 коек в учреждениях от 100 до 250 коек, но

не менее 3,5 единиц;

- на 50 коек в учреждениях свыше 250 коек, но

не менее 8 единиц;

2.4.

Официант

3,5 единицы в учреждениях до 70 коек;

4,5 единицы в учреждениях от 75 до 120 коек;

5,5 единиц в учреждениях от 125 до 140 коек;

7 единиц в учреждениях от 150 до 190 коек;

10 единиц в учреждениях от 200 до 240 коек;

13 единиц в учреждениях на 250 коек;

в учреждениях свыше 250 коек - 13 единиц и

дополнительно I единица на каждые 50 коек

(сверх 250);

2.5.

Сестра-хозяйка

1 единица в столовой учреждения на 100 и более

коек

2.6

Пекарь

При условии выпечки хлеба в собственной пе-

карне из расчета 1 единица на 100 коек

Выписка из Приказа Минздрава СССР от 18.06.81 №664

Организационная структура пищеблока традиционно строится по линей-

но-функциональному типу (рис. 11.1). Из представленной схемы видно, что за

429

работу службы питания в санатории отвечают два звена. Непосредственно весь

пищеблок подчиняется зам. главврача по медчасти, который осуществляет ру-

ководство питанием через шеф-повара (зав. производством) и сестру-хозяйку.

Рис.11.1. Примерная организационная структура службы питания са-

натория

За соблюдение медицинских требований (диетических, санитарно-

противоэпидемических) отвечает диетслужба, также подчиненная начмеду.

Снабжение продуктами питания и организация их хранения обычно находится

в ведении другого заместителя – по АХЧ. Между кухней и складом устанавли-

ваются горизонтальные связи. В некоторых санаториях пищеблок в целом

находится в подчинении зама по хозяйственной работе, а мед. служба отвечает

только за соблюдение диетических и санитарных требований.

Обслуживание больных и отдыхающих в обеденном зале. В столовой

необходимо предусмотреть красивую и уютную обстановку. Холл вестибюля

можно использовать для санитарно-просветительной пропаганды по вопросам

лечебного питания. Вывешиваются красочно оформленные стенды, плакаты с

430

характеристикой лечебных столов, советами по питанию больных с избыточной

массой тела, по профилактике ожирения, питанию лиц пожилого возраста и др.

Перед входом в столовую или при входе в обеденный зал обычно поме-

щается рабочий стол диетсестры. Диетсестра, получив от вновь прибывшего за-

каз на питание, отводит ему место за столом, проставляет номер салфетки в са-

наторной книжке, записывает назначенный лечебный стол в книгу учета пита-

ющихся в столовой, объясняет режим питания и порядок заказа блюд, пользо-

вание индивидуальной оценкой рациона.

В обеденном зале, как правило, устанавливаются четырехместные столи-

ки. Каждое место имеет свой порядковый номер, обозначенный на кольце сал-

фетки. На столах, где питаются по диете № 15, необходимо ставить перец, гор-

чицу, соль. Все столы снабжаются вазой для хлеба, стаканом для бумажных

салфеток. Красивая сервировка сама по себе возбуждает аппетит, поэтому ей

необходимо уделять самое серьезное внимание.

Рекомендуется группировать столы с одинаковыми диетами и выделять

для этих целей часть зала или целый зал. На строгих лечебных столах целесо-

образно делать соответствующие обозначения. Официантка перед раздачей

пищи обязана изучить перечень диет и входящих в них блюд, знать больных,

которые получают дополнительное питание. На раздаче рекомендуется офор-

мить два-три контрольных блюда с полной закладкой гарнира и, как по стан-

дарту, производить отпуск остальных блюд.

Целесообразно, чтобы питающиеся приходили в столовую постепенно,

потоками с интервалом в 15-20 мин. Это значительно облегчает процесс выдачи

пищи и ускоряет обслуживание больных. Диетсестра вместе с официантками

обязана следить за регулярным посещением больными столовой и не допускать

пропусков приема пищи. О каждом таком пропуске диетсестра докладывает

дежурному врачу по санаторию и диетологу.

В случае ухудшения состояния здоровья больной может питаться в пала-

те. Заведующий отделением обязан согласовать этот вопрос с диетврачом. Кон-

троль за питанием больных в палатах возлагается на дежурную медицинскую