Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

ÔÅÄÅÐÀËÜÍÎÅ ÀÃÅÍÒÑÒÂÎ ÏÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÞ

È ÑÎÖÈÀËÜÍÎÌÓ ÐÀÇÂÈÒÈÞ

ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÎÅ ÎÁÐÀÇÎÂÀÒÅËÜÍÎÅ Ó×ÐÅÆÄÅÍÈÅ

ÂÛÑØÅÃÎ ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÎÃÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß

«ÑÈÁÈÐÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ»

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÕÈÐÓÐÃÈß

Ó÷åáíèê äëÿ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ

Òîì 1

Òîìñê

2008

ÓÄÊ 617  089 (042) (075.8)

ÁÁÊ Ð457ÿ7

Ê493

Ðåöåíçåíòû:

Â.Ë. Ïîëóýêòîâ  çàâåäóþùèé êàôåäðîé ôàêóëüòåòñêîé õèðóðãèè

Îìñêîé ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð;

Ñ.Ã. Øòîôèí  äèðåêòîð èíñòèòóòà õèðóðãèè Íîâîñèáèðñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî

ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð

Ìåðçëèêèí Í.Â., Áðàæíèêîâà Í.À., Àëüïåðîâè÷ Á.È., Öõàé Â.Ô.

Ê493 Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ. Ò. 1: Ó÷åáíèê äëÿ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ. 

Òîìñê, 2008.  440 ñ. 282 èë., 3 òàáë.

Àâòîðû, êîëëåêòèâ ïðîôåññîðîâ, èìåþùèõ 35-ëåòíèé îïûò ïðåïîäàâàíèÿ õèðóðãè÷åñ-

êèõ áîëåçíåé â ìåäèöèíñêîì âóçå, ñ ïîçèöèé ïîñëåäíèõ äîñòèæåíèé îòå÷åñòâåííîé è ìèðî-

âîé õèðóðãèè ñèñòåìàòèçèðóþò è îáîáùàþò îãðîìíûé ïëàñò èíôîðìàöèè ïî îñíîâíûì

ðàçäåëàì êëèíè÷åñêîé õèðóðãèè ñ àêöåíòîì íà èñïîëüçîâàíèå ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ êëèíè-

êî-èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ è îïåðàòèâíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèé. Áîëü-

øîå êîëè÷åñòâî ôîòîãðàôèé è ðåíòãåíîãðàìì ïîçâîëÿåò àêöåíòèðîâàòü âíèìàíèå ÷èòàòåëÿ

íà âàæíûõ îñîáåííîñòÿõ ðàññìàòðèâàåìûõ çàáîëåâàíèé.

Ó÷åáíèê íàïèñàí â ñîîòâåòñòâèè ñ ïðîãðàììîé äèñöèíëèíû «Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè»

äëÿ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ è ïðåäíàçíà÷åí äëÿ ñòóäåíòîâ ñòàðøèõ êóðñîâ âðà÷åáíûõ ôàêóëüòåòîâ.

ÓÄÊ 617  089 (042) (075.8)

ÁÁÊ Ð457ÿ7

Óòâåðæäåíî è ðåêîìåíäîâàíî ê ïå÷àòè ó÷åáíî-ìåòîäè÷åñêîé êîìèññèåé ïåäèàòðè÷åñ-

êîãî ôàêóëüòåòà (ïðîòîêîë ¹ 54 îò 14.05.2008 ã.) è öåíòðàëüíûì ìåòîäè÷åñêèì ñîâåòîì

ÃÎÓ ÂÏÎ ÑèáÃÌÓ Ðîñçäðàâà (ïðîòîêîë ¹ îò ).

Ïðåäèñëîâèå

ÏÐÅÄÈÑËÎÂÈÅ

ðåäñòàâëÿåìûé ó÷åáíèê íàïèñàí â ñîîòâåòñòâèè ñ äåéñòâóþùåé îôèöèàëü-

íîé ïðîãðàììîé è îòîáðàæàåò îñíîâíîå ñîäåðæàíèå îáðàçîâàòåëüíîé äèñ-

öèïëèíû «Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè» äëÿ ñòàðøèõ êóðñîâ âðà÷åáíûõ ôàêóëüòåòîâ. Â êíè-

ãå èñïîëüçîâàíû ìàòåðèàëû ïðåäøåñòâóþùèõ ó÷åáíûõ ïîñîáèé: «Êëèíè÷åñêèå ëåêöèè

ïî àáäîìèíàëüíîé õèðóðãèè» è «Èçáðàííûå ëåêöèè ïî êëèíè÷åñêîé õèðóðãèè». Ýòè

èçäàíèÿ ïðîøëè ðàçâåðíóòóþ àïðîáàöèþ è ïîëó÷èëè ïðèçíàíèå íå òîëüêî ñòóäåíòîâ,

íî è èíòåðíîâ, êëèíè÷åñêèõ îðäèíàòîðîâ è íà÷èíàþùèõ õèðóðãîâ.

Ñîäåðæàíèå ïðåäûäóùèõ èçäàíèé äèäàêòè÷åñêè ïåðåðàáîòàíî àâòîðàìè è çíà÷è-

òåëüíî îáíîâëåíî ñ ó÷åòîì ïîñëåäíèõ íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèõ äàííûõ, çíà÷èìûõ äëÿ

ðàññìàòðèâàåìîé äèñöèïëèíû, è òåíäåíöèé ðàçâèòèÿ ïðàêòè÷åñêîé õèðóðãèè.

Ó÷åáíèê ïðåäñòàâëåí â äâóõ òîìàõ. Àâòîðû  ïðîôåññîðà Ñèáèðñêîãî ãîñóäàð-

ñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà è Òîìñêîãî âîåííî-ìåäèöèíñêîãî èíñòèòóòà  ñ

ïîçèöèé ïîñëåäíèõ äîñòèæåíèé îòå÷åñòâåííîé è ìèðîâîé õèðóðãèè íà îñíîâàíèè äàí-

íûõ ëèòåðàòóðû è ñîáñòâåííîãî 35-ëåòíåãî îïûòà ïðåïîäàâàíèÿ è ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ

ðàçëè÷íûìè âèäàìè õèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ïîäðîáíî èçëàãàþò ñâåäåíèÿ ïî îñ-

íîâíûì ðàçäåëàì êóðñà ÷àñòíîé õèðóðãèè, ñèñòåìàòèçèðóþò è îáîáùàþò îãðîìíûé ïëàñò

èíôîðìàöèè, ÷òîáû ïðåäñòàâèòü ìàòåðèàë â ñîîòâåòñòâèè ñ ïðîãðàììîé èçó÷åíèÿ õè-

ðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé íà âðà÷åáíûõ ôàêóëüòåòàõ.

Â êíèãå äåòàëüíî îïèñàíû ýòèîïàòîãåíåç, ñîâðåìåííûå ïàðàêëèíè÷åñêèå ìåòîäû

äèàãíîñòèêè (ëàáîðàòîðíûå, ìîðôîëîãè÷åñêèå, ëó÷åâûå, ýíäîñêîïè÷åñêèå), ïðèâåäåíà

ñîâðåìåííàÿ êëàññèôèêàöèÿ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèé ñ ó÷åòîì âîçðàñò-

íûõ îñîáåííîñòåé ïàöèåíòîâ.

Áîëüøîå âíèìàíèå óäåëåíî îáîñíîâàíèþ ïîêàçàíèé ê îïåðàöèè, ïîäõîäàì ê âû-

áîðó àäåêâàòíîãî ñïîñîáà ïîñëåäíåé, à òàêæå ïðåèìóùåñòâàì òîãî èëè èíîãî ñïîñîáà

îáåçáîëèâàíèÿ ñ ó÷åòîì õèðóðãè÷åñêîãî è àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî ðèñêà. Îñâåùåíû âîï-

ðîñû ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ âîçìîæíûõ èíòðà- è ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé,

ðåçóëüòàòû èõ ëå÷åíèÿ.

Áîëüøîå êîëè÷åñòâî ôîòîãðàôèé è ðåíòãåíîãðàìì ïîçâîëÿåò àêöåíòèðîâàòü âíè-

ìàíèå ÷èòàòåëÿ íà âàæíûõ îñîáåííîñòÿõ ðàññìàòðèâàåìûõ çàáîëåâàíèé. Îò÷åòëèâî ïðî-

ðèñîâàííûå ñõåìû îïåðàöèé äàþò âîçìîæíîñòü ñòóäåíòàì ïîëíåå ïðåäñòàâèòü âìåøà-

òåëüñòâî, ÷òîáû ãðàìîòíî è ïðîôåññèîíàëüíî åãî ïðîèçâåñòè. Êàê ïîêàçûâàåò ìíîãî-

ëåòíèé îïûò ïðåïîäàâàíèÿ, ýòî ñïîñîáñòâóåò ïîñëåäîâàòåëüíîìó âîñïðèÿòèþ

îáîáùàþùèõ è êîíêðåòèçèðóþùèõ ïîëîæåíèé, óÿñíåíèþ èõ êîíöåïòóàëüíîé è ïðè-

êëàäíîé çíà÷èìîñòè.

Ñóùåñòâåííûì îòëè÷èåì ïðåäëàãàåìîãî ó÷åáíèêà îò àíàëîãè÷íûõ èçäàíèé ÿâëÿ-

åòñÿ òî, ÷òî â íåì äåòàëüíî ðàçáèðàþòñÿ ðàçëè÷íûå àñïåêòû ýíäåìè÷íûõ äëÿ Ñèáèðè è

Äàëüíåãî Âîñòîêà ïàðàçèòàðíûõ çàáîëåâàíèé  ýõèíîêîêêîçà, àëüâåîêîêêîçà è îïèñòîð-

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

õîçà. Â äèàãíîñòèêå, îñîáåííîñòÿõ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ýòèõ ïàòîëîãèé àâòîðàìè

íàêîïëåí îñîáåííî áîãàòûé îïûò, èõ íàó÷íûå ðàçðàáîòêè øèðîêî èçâåñòíû êàê â Ðîñ-

ñèè, òàê è çà ðóáåæîì, à ðåêîìåíäàöèè ïðèíÿòû ê èñïîëüçîâàíèþ áîëüøèíñòâîì îòå÷å-

ñòâåííûõ õèðóðãîâ.

Êðîìå òîãî, îãðîìíûé êëèíè÷åñêèé îïûò àâòîðîâ â ïëàíîâîé è ýêñòðåííîé õè-

ðóðãèè (áîëåå 20000 áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íûìè âèäàìè õèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé) äàåò

èì ïðàâî èçëàãàòü ñîáñòâåííûå ïîçèöèè è óñòàíîâêè â ëå÷åíèè ìíîãèõ çàáîëåâàíèé,

çàùèùåííûå ïàòåíòîì ÐÔ.

Ïîñëå 2000-ãî ãîäà áûëî èçäàíî íåñêîëüêî ó÷åáíèêîâ ïî õèðóðãè÷åñêèì áîëåç-

íÿì, â òîì ÷èñëå äâóõòîìíèê «×àñòíàÿ õèðóðãèÿ» ïîä ðåä. Þ.Ë.Øåâ÷åíêî, Ì.È.Êóçèíà

(ÑÏá.: Ñïåöèàëüíàÿ ëèòåðàòóðà, 2000); «Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè» ïîä ðåä Ì.È.Êóçèíà

(Ì.: Ìåäèöèíà, 2000) è äð. Îäíàêî ïðèîáðåñòè ýòè êíèãè ñòóäåíòû íå ìîãóò, ïîñêîëüêó

èõ íåò â ïðîäàæå. Ïðåäëàãàåìûé ó÷åáíèê ïðèçâàí âîñïîëíèòü ýòîò ïðîáåë.

Àâòîðû ñ áëàãîäàðíîñòüþ ïðèìóò çàìå÷àíèÿ, ïðåäëîæåíèÿ, ïîæåëàíèÿ, ïîçâîëÿ-

þùèå óëó÷øèòü ñòðóêòóðó è ñîäåðæàíèå ó÷åáíèêà.

1. Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé

1. ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ËÅ×ÅÍÈß

ÃÍÎÉÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ.

ÎÑÍÎÂÛ ÂÅÄÅÍÈß ÏÐÅÄÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÃÎ

È ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÃÎ ÏÅÐÈÎÄÀ

1.1. Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé

Ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé  îäíà èç âàæíåé-

øèõ ïðîáëåì êëèíè÷åñêîé õèðóðãèè. Ýòîé ïðîáëåìå ïîñâÿùåíû òðóäû âèäíåéøèõ ó÷å-

íûõ, îíà îáñóæäàåòñÿ íà ìíîãî÷èñëåííûõ ôîðóìàõ, âêëþ÷àÿ ñúåçäû õèðóðãîâ Ðîññèé-

ñêîé Ôåäåðàöèè, ìåæäóíàðîäíûå êîíãðåññû, ñïåöèàëüíûå êîíôåðåíöèè. Ãíîéíî-âîñ-

ïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ øèðîêî ðàñïðîñòðàíåíû, èõ îòìå÷àåò òÿæåñòü òå÷åíèÿ,

íåðåäêè íåáëàãîïðèÿòíûå èñõîäû.

Âñÿêóþ ðàíó, íàíåñåííóþ âíå îïåðàöèîííîé, ñëåäóåò ñ÷èòàòü «áàêòåðèàëüíî» çàã-

ðÿçíåííîé. Ðàçëè÷àþò ïåðâè÷íîå çàãðÿçíåíèå, íàñòóïàþùåå â ìîìåíò íàíåñåíèÿ ðàíû,

è âòîðè÷íîå, ñâÿçàííîå ñ íàðóøåíèåì ïðàâèë àñåïòèêè ïðè ïåðåâÿçêàõ è îïåðàöèÿõ èëè

ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì âíóòðèãîñïèòàëüíîé èíôåêöèè.

Íàëè÷èå ìèêðîáîâ â ðàíå íå âñåãäà ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà.

Ïîñëåäíèé ðàçâèâàåòñÿ ïðè íàðóøåíèè ðàâíîâåñèÿ ìåæäó ìèêðîáàìè, îáñåìåíÿþùè-

ìè ðàíó, è çàùèòíûìè ñèëàìè ìàêðîîðãàíèçìà. Ïðè ðàçâèòèè èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà

â ðàíå, â îòëè÷èå îò áàêòåðèàëüíîãî çàãðÿçíåíèÿ, ïðîèñõîäèò ðàñïðîñòðàíåíèå ìèêðî-

áîâ â ãëóáèíó æèçíåñïîñîáíûõ òêàíåé, â ëèìôàòè÷åñêèå è êðîâåíîñíûå ñîñóäû.

Ðàíåâàÿ èíôåêöèÿ íå âñåãäà ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ ãíîéíîãî ïðîöåññà. Åãî

ôîðìèðóþò 3 ôàêòîðà:

1. Õàðàêòåð è ñòåïåíü ïîâðåæäåíèÿ òêàíåé.

2. Íàëè÷èå â ðàíå êðîâè, èíîðîäíûõ òåë, íåæèçíåñïîñîáíûõ òêàíåé.

3. Íàëè÷èå ïàòîãåííîãî ìèêðîáà â êîíöåíòðàöèè 10

ìèêðîáíûõ òåë íà 1ã òêàíè.

Ýòî òàê íàçûâàåìûé «êðèòè÷åñêèé» óðîâåíü áàêòåðèàëüíîé îáñåìåíåííîñòè. Ïðå-

âûøåíèå ýòîé êîíöåíòðàöèè ìîæåò âûçâàòü ðàçâèòèå èíôåêöèè â íåïîâðåæäåííûõ íîð-

ìàëüíûõ òêàíÿõ. Îäíàêî «êðèòè÷åñêèé» óðîâåíü ìîæåò áûòü è íèçêèì. Òàê, ïðè íàëè-

÷èè â ðàíå êðîâè, èíîðîäíûõ òåë, ëèãàòóð äëÿ ðàçâèòèÿ èíôåêöèè äîñòàòî÷íî êîíöåíò-

ðàöèè 10

ìèêðîáíûõ òåë íà 1 ã òêàíè, à ïðè èøåìèè, âûçâàííîé çàâÿçûâàíèåì ëèãàòóð

(ëèãàòóðíàÿ èøåìèÿ), 10

ìèêðîáíûõ òåë íà 1 ã òêàíè.

Ýòèîëîãèÿ. Âîçáóäèòåëÿìè, âûçûâàþùèìè ãíîéíóþ èíôåêöèþ ó ÷åëîâåêà, ÿâëÿ-

þòñÿ áàêòåðèè, ãðèáû, ïðîñòåéøèå; ÷àùå âñåãî âñòðå÷àþòñÿ áàêòåðèè.

Õàðàêòåðèñòèêè ìèêðîáîâ:

Ïàòîãåííîñòü  ñïîñîáíîñòü ìèêðîîðãàíèçìîâ âûçûâàòü èíôåêöèþ: âûäåëÿþò

ïàòîãåííûå è óñëîâíî-ïàòîãåííûå áàêòåðèè.

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Âèðóëåíòíîñòü  ñòåïåíü ïàòîãåííîñòè.

Ìåòàáîëè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü  ïðîäóöèðîâàíèå áàêòåðèÿìè àêòèâíûõ âåùåñòâ,

íàïðèìåð ýêçîòîêñèíîâ, ôåðìåíòîâ.

Èíâàçèâíîñòü  ñïîñîáíîñòü áàêòåðèé ïðåîäîëåâàòü çàùèòíûå áàðüåðû, äèññå-

ìèíèðîâàòü â ìàêðîîðãàíèçìå.

Òàê, âñå âîçáóäèòåëè îñîáî îïàñíûõ èíôåêöèé  îáëèãàòíûå ïàòîãåíû, îáëàäàþ-

ùèå âûñîêîé âèðóëåíòíîñòüþ.

Ìèêðîîðãàíèçìû, àäàïòèðîâàííûå ê ñóùåñòâîâàíèþ â ó÷àñòêàõ îðãàíèçìà ÷åëî-

âåêà, ñâÿçàííûõ ñ îêðóæàþùåé ñðåäîé (êîæíûå ïîêðîâû, ÆÊÒ, âåðõíèå îòäåëû äûõà-

òåëüíûõ ïóòåé) è ñîñòàâëÿþùèå íîðìàëüíóþ (ýíäîãåííóþ) ìèêðîôëîðó, ïðè ñíèæå-

íèè èììóíèòåòà ìîãóò ñòàòü ýòèîëîãè÷åñêèìè àãåíòàìè èíôåêöèé. Ïîýòîìó îíè êëàñ-

ñèôèöèðîâàíû êàê óñëîâíî-ïàòîãåííûå. Ïðèìåðàìè ìîãóò ñëóæèòü êèøå÷íàÿ è

ãåìîôèëüíàÿ ïàëî÷êè, êëåáñèåëëà.

Ñâîáîäíîæèâóùèå ìèêðîîðãàíèçìû, â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ ïîïàäàþùèå íàýïèòåëè-

àëüíûå èëè ðàíåâûå ïîâåðõíîñòè òåëà, à òàêæå âî âíóòðåííþþ ñðåäó ÷åëîâåêà, ïðè

âûðàæåííûõ äåôåêòàõ çàùèòíûõ ñèñòåì îðãàíèçìà âûçûâàþò èíôåêöèîííûé ïðîöåññ,

êàê ïðàâèëî, òðóäíî ïîääàþùèéñÿ ëå÷åíèþ. Ïðèìåðàìè òàêèõ ìèêðîáîâ ÿâëÿþòñÿ ïà-

ëî÷êà ñèíå-çåëåíîãî ãíîÿ, àöèíåòîáàêòåð è äð.

Òàêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ìèêðîîðãàíèçìîâ äîñòàòî÷íî óñëîâíà. Òàê, êèøå÷íàÿ ïà-

ëî÷êà ó îäíîãî ÷åëîâåêà ìîæåò âûäåëÿòü øòàììû ñ ðàçëè÷íûìè ñâîéñòâàìè  îò âïîë-

íå áåçîáèäíûõ äî âûçûâàþùèõ ãåìîëèòèêî-óðåìè÷åñêèé ñèíäðîì èëè òÿæ¸ëóþ ðàíå-

âóþ èíôåêöèþ, ò.å. ïàòîãåííîñòü íå ÿâëÿåòñÿ âèäîâûì ïðèçíàêîì.

Êîíòàêò ìèêðî- è ìàêðîîðãàíèçìîâ ìîæåò èìåòü ðàçíûå ïîñëåäñòâèÿ: îò áåññèì-

ïòîìíîé ýëèìèíàöèè ìèêðîáà äî áîëåå èëè ìåíåå âûðàæåííûõ ïîâðåæäåíèé ìàêðîîð-

ãàíèçìà, èíîãäà íå ñîâìåñòèìûõ ñ æèçíüþ.

Â ðàçâèòèè ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé è ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé îñíîâíóþ

ðîëü èãðàþò ñëåäóþùèå ìèêðîîðãàíèçìû:

Ãðàìïîëîæèòåëüíûå:

 çîëîòèñòûé ñòàôèëîêîêê, â ò.÷. ìåòèöèëëèí/îêñàöèëëèí-ðåçèñòåíòíûå øòàììû;

 ýïèäåðìàëüíûé ñòàôèëîêîêê;

 ñòðåïòîêîêêè (Str. viridans, Str. pyogenes ñåðîãðóïïû À);

 ýíòåðîêîêêè (E. fecalis, E. faecium);

 ïåïòîñòðåïòîêîêê (P. anaerobus);

 êëîñòðèäèè (Ñ. perfringens, C. histolyticum, C. septicum).

Ãðàìîòðèöàòåëüíûå:

 àöèíåòîáàêòåð;

 êèøå÷íàÿ ïàëî÷êà;

 öèòðîáàêòåð;

 êëåáñèåëëà;

 ýíòåðîáàêòåð;

 ïðîòåé;

 ñèíåãíîéíàÿ ïàëî÷êà;

1. Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé

 ìîðãàíåëëà;

 áàêòåðîèäû.

Íàèáîëåå òèïè÷íûå âîçáóäèòåëè èíôåêöèîííûõ ïðîöåññîâ â çàâèñèìîñòè îò ëî-

êàëèçàöèè:

 çîëîòèñòûé è ýïèäåðìàëüíûé ñòàôèëîêîêêè, äèôòåðîèäû, ãðàìîòðèöàòåëüíûå

ýíòåðîáàêòåðèè  ãîëîâà è øåÿ;

 àýðîáû è àíàýðîáû ïîëîñòè ðòà, çîëîòèñòûé ñòàôèëîêîêê, ñòðåïòîêîêêè, ãðà-

ìîòðèöàòåëüíûå ýíòåðîáàêòåðèè  ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà;

 àíàýðîáû ïîëîñòè ðòà, çîëîòèñòûé ñòàôèëîêîêê, ñòðåïòîêîêêè, ãðàìîòðèöàòåëü-

íûå ýíòåðîáàêòåðèè  ïèùåâîä;

 çîëîòèñòûé ñòàôèëîêîêê, ôëîðà ïîëîñòè ðòà è ãëîòêè, ãðàìîòðèöàòåëüíûå ýíòå-

ðîáàêòåðèè  âåðõíèå îòäåëû æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà;

 ãðàìîòðèöàòåëüíûå ýíòåðîáàêòåðèè, çîëîòèñòûé ñòàôèëîêîêê, ýíòåðîêîêêè,

êëîñòðèäèè, èíîãäà ñèíåãíîéíàÿ ïàëî÷êà  æåë÷íûå ïóòè;

 àýðîáû è àíàýðîáû êèøå÷íèêà, ãðèáû  íèæíèå îòäåëû æåëóäî÷íî-êèøå÷íî-

ãî òðàêòà;

 çîëîòèñòûé è ýïèäåðìàëüíûé ñòàôèëîêîêêè, ñòðåïòîêîêêè ãðóïïû À, àíàýðî-

áû êîæà è ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà;

 çîëîòèñòûé ñòàôèëîêîêê, ñòðåïòîêîêêè, ñèíåãíîéíàÿ ïàëî÷êà  êîñòè è ñóñòàâû.

Àíàëèçèðóÿ ðåçóëüòàòû ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü, íà-

ñêîëüêî âûäåëåííûé ìèêðîîðãàíèçì ñîîòâåòñòâóåò ëîêóñó åãî âûäåëåíèÿ. Ïðè âûäåëåíèè îáëè-

ãàòíûõ ïàòîãåíîâ, êàê ïðàâèëî, çàòðóäíåíèé íå âîçíèêàåò. Ïðè âûäåëåíèè æå óñëîâíî-ïàòîãåí-

íîé ôëîðû ìèêðîîðãàíèçì ñëåäóåò îòíåñòè ê îäíîé èç ïðèâåäåííûõ íèæå êàòåãîðèé:

Èñòèííûé âîçáóäèòåëü èíôåêöèè: ìèêðîá âûäåëÿåòñÿ èç ïåðâè÷íî ñòåðèëüíîãî

ëîêóñà îðãàíèçìà (êðîâü, ëèêâîð) èëè èç íåîáû÷íûõ äëÿ íåãî ëîêóñîâ â áîëüøîì êîëè-

÷åñòâå. Íàïðèìåð, âûäåëåíèå êèøå÷íîé ïàëî÷êè èç êðîâè, à òàêæå, åñëè â ìîêðîòå å¸

êîíöåíòðàöèÿ áîëåå 10

5-6

ÊÎÅ/ìë, ïîçâîëÿåò ðàñöåíèòü å¸ êàê âîçáóäèòåëÿ ñåïñèñà èëè

ïíåâìîíèè ñîîòâåòñòâåííî.

Êîìïîíåíò íîðìàëüíîé ìèêðîôëîðû ëîêóñà, èç êîòîðîãî áûë ïîëó÷åí ìàòåðèàë.

Íàïðèìåð, ýïèäåðìàëüíûé ñòàôèëîêîêê ïðè åãî âûäåëåíèè ñ êîæíûõ ïîêðîâîâ èëè

ñòðåïòîêîêê ãðóïïû viridans, âûäåëåííûé èç çåâà.

Ìèêðîîðãàíèçì, êîëîíèçèðóþùèé ëîêóñ, èç êîòîðîãî áûë ïîëó÷åí ìàòåðèàë: ìà-

ëîïàòîãåííûå áàêòåðèè ïðè âûäåëåíèè èç íå õàðàêòåðíûõ äëÿ íèõ ëîêóñîâ â óìåðåííîì

êîëè÷åñòâå. Òàê, ýíòåðîêîêê, âûäåëåííûé èç ðàíû èììóíîêîìïåòåíòíîãî áîëüíîãî, êàê

ïðàâèëî, íå ó÷àñòâóåò â ïàòîëîãè÷åñêîì ïðîöåññå.

Ìèêðîîðãàíèçì, êîíòàìèíèðîâàâøèé êëèíè÷åñêèé ìàòåðèàë: åäèíè÷íûå êîëîíèè

ìàëîïàòîãåííûõ ìèêðîáîâ  ïðåäñòàâèòåëåé âîçäóøíîé è êîæíîé ìèêðîôëîðû. Êîíòàìè-

íàöèÿ âîçìîæíà êàê ïðè íåïðàâèëüíîì çàáîðå ìàòåðèàëà, òàê è â ïðîöåññå èññëåäîâàíèÿ.

Âîñïðèèì÷èâîñòü îðãàíèçìà ê èíôåêöèè óâåëè÷èâàåòñÿ ïðè:

1) äåôèöèòå èëè îòñóòñòâèè èììóíîãëîáóëèíà;

2) äåôåêòå êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà;

3) íåéòðîïåíèè èëè àãðàíóëîöèòîçå;

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

4) çëîóïîòðåáëåíèè àëêîãîëåì;

5) äåôèöèòå ïèòàíèÿ;

6) àâèòàìèíîçå;

7) ñàõàðíîì äèàáåòå;

8) íàðóøåíèè êðîâîîáðàùåíèÿ (ìåñòíîì èëè ñèñòåìíîì);

9) ïðèåìå ñòåðîèäíûõ ãîðìîíîâ;

10) íàëè÷èè èíîðîäíûõ òåë;

11) îáñòðóêöèè ïîëîãî îðãàíà.

Õàðàêòåðèñòèêà ãíîéíîé èíôåêöèè

Ïî ìåõàíèçìó ðàçâèòèÿ èíôåêöèþ ïîäðàçäåëÿþò ñëåäóþùèì îáðàçîì:

Ïåðâè÷íàÿ  çàáîëåâàíèå îïðåäåëåííîé ëîêàëèçàöèè, âûçâàííîå îïðåäåëåííûìè

ìèêðîîðãàíèçìàìè, ðàíåå íå íàáëþäàâøååñÿ ó äàííîãî áîëüíîãî.

Ïîâòîðíàÿ  âòîðè÷íîå èíôèöèðîâàíèå, âûçûâàåìîå äðóãèì âèäîì ìèêðîîðãà-

íèçìà (êàê ïðàâèëî, ÷åðåç 2 è áîëåå íåäåëè ïîñëå îêîí÷àíèÿ ëå÷åíèÿ).

Ïåðñèñòèðîâàíèå  ïîâòîðíîå âûäåëåíèå òåõ æå ìèêðîîðãàíèçìîâ íà ôîíå ïðî-

âîäèìîé àíòèìèêðîáíîé òåðàïèè èëè ñðàçó ïîñëå åå çàâåðøåíèÿ.

Ñóïåðèíôåêöèÿ  âòîðè÷íîå èíôèöèðîâàíèå òîé æå èëè äðóãîé ëîêàëèçàöèè, âîç-

íèêàþùåå íà ôîíå ïðîâîäèìîé àíòèìèêðîáíîé òåðàïèè.

Êîëîíèçàöèÿ  îáíàðóæåíèå ìèêðîîðãàíèçìîâ ïðè îòñóòñòâèè êëèíè÷åñêèõ ïðî-

ÿâëåíèé.

Ïî èñòî÷íèêó âîçíèêíîâåíèÿ ðàíåâàÿ èíôåêöèÿ ïîäðàçäåëÿåòñÿ íà:

 ýíäîãåííóþ  èíôåêöèþ, âûçâàííóþ ìèêðîîðãàíèçìàìè, â íîðìå êîëîíèçèðóþ-

ùèìè ðàçëè÷íûå òêàíè ÷åëîâåêà;

 ýêçîãåííóþ  èíôåêöèþ, âûçâàííóþ ìèêðîîðãàíèçìàìè, ïîïàâøèìè èçâíå;

 âíåáîëüíè÷íóþ  ðàçâèâàþùóþñÿ âíå ñòàöèîíàðà;

 ãîñïèòàëüíóþ (íîçîêîìèàëüíóþ)  ðàçâèâøóþñÿ íå ìåíåå ÷åì ÷åðåç 48 ÷ ïîñëå

ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíîãî èëè íå áîëåå ÷åì ÷åðåç 48 ÷ ïîñëå âûïèñêè áîëüíîãî èç ñòà-

öèîíàðà; âûçûâàåòñÿ ãîñïèòàëüíûìè ìèêðîîðãàíèçìàìè.

Ïî êëèíè÷åñêîìó òå÷åíèþ èíôåêöèÿ ìîæåò áûòü îñòðîé è õðîíè÷åñêîé.

Ïî ðàñïðîñòðàíåííîñòè:

1. Îáùàÿ  ñåïñèñ.

2. Ìåñòíàÿ  ôóðóíêóë, êàðáóíêóë, ãèäðàäåíèò, ôëåãìîíà è ò.ä.

Ðàçëè÷àþò ñòàäèè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà:

1. Èíôèëüòðàöèè.

2. Àáñöåäèðîâàíèÿ.

3. Ðåãåíåðàöèè.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà. Ãíîéíàÿ èíôåêöèÿ ñóùåñòâåííî ðàçëè÷àåòñÿ ïðè îñòðîé

è õðîíè÷åñêîé ôîðìàõ òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ è ïðè ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè; â ìåíüøåé

ñòåïåíè îíà çàâèñèò îò õàðàêòåðà âîçáóäèòåëÿ.

1. Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé

Äëÿ îñòðîé ãíîéíîé èíôåêöèè ëþáîé ëîêàëèçàöèè õàðàêòåðíû ïîâûøåíèå òåì-

ïåðàòóðû òåëà, ÷àñòî ãåêòè÷åñêîãî òèïà, èíîãäà ñ îçíîáàìè, òàõèêàðäèÿ, èíîãäà ñîïðî-

âîæäàþùàÿñÿ ñíèæåíèåì ÀÄ âïëîòü äî êîëëàïñà,  ñèìïòîìîêîìïëåêñ, íàçûâàåìûé

ãíîéíîé èíòîêñèêàöèåé. Ðÿä ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé îòðàæàåò èçìåíåíèÿ, õàðàêòåð-

íûå äëÿ âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè îðãàíèçìà: ëåéêîöèòîç ñ íåéòðîôèëåçîì è ëåâûì ïà-

ëî÷êîÿäåðíûì ñäâèãîì, ëèìôîïåíèÿ, ýîçèíîïåíèÿ, óñêîðåíèå ÑÎÝ, ïîâûøåíèå ñâåð-

òûâàåìîñòè êðîâè è èçìåíåíèå åå áåëêîâûõ ôðàêöèé, ïîëîæèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ íà Ñ-

ðåàêòèâíûé áåëîê.

Ìåñòíûå èçìåíåíèÿ çàâèñÿò îò ëîêàëèçàöèè ãíîéíîé èíôåêöèè. Íàïðèìåð, ïðè

ëîêàëèçàöèè â êîæå, ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå è ìûøöàõ äëÿ íåå õàðàêòåðíû ïðèçíàêè âîñ-

ïàëåíèÿ: áîëü, êðàñíîòà, ïðèïóõëîñòü, ïîâûøåíèå ìåñòíîé òåìïåðàòóðû, íàðóøåíèå

ôóíêöèé.

Äëÿ õðîíè÷åñêîé ãíîéíîé èíôåêöèè õàðàêòåðíû ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîãî âîñïàëè-

òåëüíîãî ïðîöåññà: äëèòåëüíîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, óñêîðåíèå ÑÎÝ, ëèìôîöè-

òîç, èçìåíåíèå áåëêîâûõ ôðàêöèé êðîâè è äð. Ïðè äëèòåëüíî ñóùåñòâóþùåé õðîíè-

÷åñêîé ãíîéíîé èíôåêöèè ìîæåò ðàçâèòüñÿ àìèëîèäîç âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Ìåñòíûå

èçìåíåíèÿ ïðè ïîâåðõíîñòíîé ëîêàëèçàöèè õàðàêòåðèçóþòñÿ äëèòåëüíî ñóùåñòâóþ-

ùèìè èíôèëüòðàòàìè, ÷àñòî ñ íàëè÷èåì ñâèùåé.

Â ñâÿçè ñ øèðîêèì íàçàíà÷åíèåì àíòèáèîòèêîâ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ãíîéíîé

èíôåêöèè èçìåíèëàñü: ó÷àñòèëèñü ñëó÷àè ïåðåõîäà îñòðûõ ôîðì â õðîíè÷åñêèå, ÷àùå

ñòàëè íàáëþäàòüñÿ ðåöèäèâû çàáîëåâàíèÿ. Ïðîâåäåíèå àíòèáèîòèêîòåðàïèè áåç ñîîò-

âåòñòâóþùèõ ïîêàçàíèé ìîæåò «çàòóøåâàòü» êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ðÿäà îñòðûõ õè-

ðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, òðåáóþùèõ ýêñòðåííîãî õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, òàêèõ êàê

ãíîéíûé àïïåíäèöèò, ýìïèåìà æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ïåðèòîíèò, ãíîéíûé ïëåâðèò, ìàñòèò;

îñîáåííî ÿðêî ýòî ïðîÿâëÿåòñÿ ïðè ñî÷åòàíèè ñ ëå÷åíèåì ñòåðîèäíûìè ãîðìîíàìè.

Äèàãíîñòèêà ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé

Îáùèå ïðèíöèïû äèàãíîñòèêè ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûõ ðàí ïðåäñòàâëåíû íà ðèñ. 1.

Îáùèå çàäà÷è è ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé,

êîíñåðâàòèâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ãíîéíîé èíôåêöèè

Ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ ãíîéíîé õèðóðãè÷åñêîé èíôåêöèåé, îñîáåííî ïðè åå âûðà-

æåííûõ è îñëîæíåííûõ ôîðìàõ, ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé òðóäíóþ çàäà÷ó è âêëþ÷àåò êîìï-

ëåêñ ìåðîïðèÿòèé, öåëü êîòîðûõ  âîçäåéñòâèå êàê íà îðãàíèçì áîëüíîãî, òàê è íà âîç-

áóäèòåëåé çàáîëåâàíèÿ. Ëå÷åíèå ïðîâîäÿò ñ ó÷åòîì âèäà èíôåêöèè, ôàçû è ëîêàëèçàöèè

âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà, îñîáåííîñòåé îáùèõ è ìåñòíûõ ïðîÿâëåíèé, îáóñëîâëåí-

íûõ, ñ îäíîé ñòîðîíû, ñâîéñòâàìè âîçáóäèòåëåé, ñ äðóãîé ñîñòîÿíèåì è ðåàêòèâíûìè

ñïîñîáíîñòÿìè áîëüíîãî. Íåîáõîäèìà èíäèâèäóàëèçàöèÿ ëå÷åíèÿ, íàïðàâëåííîãî íà ëèê-

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

âèäàöèþ èíôåêöèè è ãíîéíîãî î÷àãà, óñòðàíåíèå èíòîêñèêàöèè, êîìïåíñàöèþ íàðó-

øåííûõ ôóíêöèé îðãàíèçìà. Êðîìå èçäàâíà ïðèìåíÿåìûõ ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé ìåñ-

òíîãî õàðàêòåðà, âêëþ÷àÿ è õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî, öåëü êîòîðûõ  íåïîñðåä-

ñòâåííîå âîçäåéñòâèå íà èíôåêöèîííûé î÷àã, øèðîêî èñïîëüçóþò îáùåå ëå÷åíèå, íà-

ïðàâëåííîå íà ïîäàâëåíèå èíôåêöèè è ïîâûøåíèå çàùèòíûõ ñèë îðãàíèçìà.

Â ïåðâîé ôàçå (èíôèëüòðàöèÿ) çàäà÷åé ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ ñêîðåéøåå îãðàíè÷åíèå

âîñïàëèòåëüíîãî î÷àãà, óìåíüøåíèå èíòîêñèêàöèè è îñëàáëåíèå áîëåâîé ðåàêöèè, ïî

âîçìîæíîñòè  ðàçðåøåíèå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà íà ñòàäèè ñåðîçíîãî è èíôèëüò-

ðàòèâíîãî ïðîïèòûâàíèÿ áåç ïåðåõîäà â äåñòðóêòèâíóþ ôàçó.

Âî âòîðîé ôàçå (ñòàäèÿ ðàçìÿã÷åíèÿ, èëè àáñöåäèðîâàíèÿ) âàæíåéøåé çàäà÷åé

ÿâëÿåòñÿ ñêîðåéøåå îïîðîæíåíèå ãíîéíèêà, îáåñïå÷åíèå áåñïðåïÿòñòâåííîãî îòòîêà

ýêññóäàòà äëÿ óìåíüøåíèÿ âñàñûâàíèÿ ïðîäóêòîâ ðàñïàäà è òîêñèíîâ èç ãíîéíîãî î÷àãà,

îòãðàíè÷åíèå è ñêîðåéøåå îòòîðæåíèå íåêðîòèçèðîâàííîé òêàíè, î÷èùåíèå çîíû âîñ-

ïàëåíèÿ îò ïðîäóêòîâ ýêññóäàöèè è íåæèçíåñïîñîáíûõ òêàíåé. Ýòî ìîæåò ïðåäóïðå-

äèòü äàëüíåéøåå ðàñïðîñòðàíåíèå è äèññåìèíàöèþ ãíîéíîãî ïðîöåññà. Âàæíûì óñëî-

âèåì ÿâëÿåòñÿ ñîçäàíèå ïîêîÿ äëÿ áîëüíîãî îðãàíà, êîòîðûé ëó÷øå âñåãî äîñòèãàåòñÿ

èììîáèëèçàöèåé ïîðàæåííûõ ó÷àñòêîâ òåëà çàòâåðäåâàþùèìè ïîâÿçêàìè (ãèïñîâûå

ëîíãåòû è ïîâÿçêè), îãðàíè÷åíèåì àêòèâíûõ äâèæåíèé, â ñîîòâåòñòâóþùèõ ñëó÷àÿõ 

ïîñòåëüíûì ðåæèìîì è ò.ä. Àêòèâíûå ìûøå÷íûå ñîêðàùåíèÿ â çîíå âîñïàëåíèÿ ñïî-

Ðèñ. 1. Îáùèå ïðèíöèïû äèàãíîñòèêè ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé