Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

2. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé, êèñòè è ïàëüöåâ êèñòè

íîñòü îáðàáàòûâàþò àíòèñåïòèêàìè èëè ðàñòâîðîì àíòèáèîòèêîâ, íàêëàäûâàþò ïîâÿçêó ñ

ìàçüþ Âèøíåâñêîãî. Â ïîñëåäóþùåì ïåðåâÿçêè äåëàòü íóæíî ðåäêî, ÷òî ñïîñîáñòâóåò ëó÷-

øåìó çàæèâëåíèþ ðàíåâîé ïîâåðõíîñòè è ïðàâèëüíîìó ôîðìèðîâàíèþ íîãòÿ.

Åñëè æå ïðîöåññ ïîä íîãòåì îãðàíè÷åí, òî íàä ãíîåì â íîãòåâîé ïëàñòèíå ñêàëüïå-

ëåì èëè áîðìàøèíîé ïðîäåëûâàþò îòâåðñòèå (ðèñ.38), ïîäíîãòåâîå ïðîñòðàíñòâî î÷èùà-

þò îò ãíîÿ, ïðîìûâàÿ ðàñòâîðîì àíòèáèîòèêîâ, è íà ñóòêè íàêëàäûâàþò ïîâÿçêó ñ ýòèìè

ðàñòâîðàìè. Îáû÷íî ÷åðåç 35 äíåé íàñòóïàåò âûçäîðîâëåíèå. Íàëè÷èå èíîðîäíîãî òåëà

(çàíîçû) ïðè ïîäíîãòåâîì ïàíàðèöèè äèêòóåò öåëåñîîáðàçíîñòü êëèíîâèäíîé ðåçåêöèè äè-

ñòàëüíîé ÷àñòè íîãòåâîé ïëàñòèíû (ðèñ.39).

Òàêèì îáðàçîì, ãíîéíûå ïðîöåññû ïàëüöåâ è êèñòè ÿâëÿþòñÿ ÷àñòûìè çàáîëåâà-

íèÿìè. Òå÷åíèå èõ îáóñëîâëåíî àíàòîìè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè. Ñâîåâðåìåííîå îáðà-

ùåíèå áîëüíûõ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ, çíàíèå è óìåíèå âðà÷à ñïîñîáñòâóþò ëó÷-

øèì ðåçóëüòàòàì ëå÷åíèÿ, ïðåäóïðåæäåíèþ îñëîæíåíèé è èíâàëèäíîñòè.

Ðèñ. 38. Ôåíåñòðàöèÿ íîãòåâîé ïëàñòèíû

Ðèñ. 39. Êëèíîâèäíîå èññå÷åíèå íîãòåâîé ïëàñòèíû

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ê ãëóáîêèì ïàíàðèöèÿì îòíîñÿòñÿ òåíäîâàãèíèòû, êîñòíûé è ñóñòàâíîé ïàíà-

ðèöèè è ïàíäàêòèëèòû. Â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ãëóáîêèå ïàíàðèöèè ÿâëÿþòñÿ îñëîæíå-

íèåì ïîâåðõíîñòíûõ ïàíàðèöèåâ ïðè íåñâîåâðåìåííîì è íåïðàâèëüíîì ëå÷åíèè ïîñ-

ëåäíèõ. Ïàöèåíòû ñ ýòîé ïàòîëîãèåé äîëæíû ëå÷èòüñÿ â ãíîéíîì îòäåëåíèè õèðóðãè-

÷åñêîãî ñòàöèîíàðà.

Ê íàèáîëåå òÿæåëîé ôîðìå ãëóáîêîãî ïàíàðèöèÿ îòíîñèòñÿ òåíäîâàãèíèò, ïðè

êîòîðîì ñòðàäàåò íå òîëüêî ôóíêöèÿ ïàëüöà è êèñòè, íî è îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî.

Ïðè òåíäîâàãèíèòå (ñóõîæèëüíîì ïàíàðèöèè) èìååò ìåñòî âîñïàëåíèå ñóõîæèëüíîãî

âëàãàëèùà è ñóõîæèëèÿ (ðèñ.40), êîòîðîå âîâëåêàåòñÿ â ïðîöåññ âòîðè÷íî. Âñòðå÷àåòñÿ

ðåæå äðóãèõ ôîðì ïàíàðèöèåâ, ÿâëÿåòñÿ, êàê ïðàâèëî, îñëîæíåíèåì ïîäêîæíîãî ïàíà-

ðèöèÿ. Ãíîé ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà âñ¸ ñèíîâèàëüíîå âëàãàëèùå ñ íàðóøåíèåì ïèòàíèÿ

ñóõîæèëèÿ è åãî áûñòðûì îìåðòâåíèåì. Ïðè òåíäîâàãèíèòå I è V ïàëüöåâ ãíîé ðàñïðî-

ñòðàíÿåòñÿ íà ëó÷åâóþ è ëîêòåâóþ ñèíîâèàëüíûå ñóìêè ñ ðàçâèòèåì V-îáðàçíîé ôëåã-

ìîíû (ñì. ðèñ.20,À).

Ðèñ. 40. Òåíäîâàãèíèò

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ âûðàæåíû, õàðàêòåðíû. Èíòåíñèâíûå ïóëüñèðóþùèå

áîëè ïî âñåìó ïàëüöó, óñèëèâàþòñÿ ïðè äâèæåíèè. Ïàëåö íàõîäèòñÿ â ïîëîæåíèè ëåã-

êîãî ñãèáàíèÿ, ðàçãèáàíèå åãî óñèëèâàåò áîëü èëè ñîâåðøåííî íåâîçìîæíî èç-çà ðåçêîé

áîëè (ðèñ.41), ýòîò ñèìïòîì ñ÷èòàåòñÿ îäíèì èç êàðäèíàëüíûõ ïðèçíàêîâ ñóõîæèëüíî-

ãî ïàíàðèöèÿ. Èìååò ìåñòî ðàâíîìåðíîå îïóõàíèå âñåãî ïàëüöà ñ ïðåîáëàäàíèåì îòå÷-

íîñòè íà òûëüíîé ñòîðîíå, ñãëàæåíû ìåæôàëàíãîâûå áîðîçäû. Ïàëåö ïðèîáðåòàåò âèä

ñîñèñêè. Êîæà íîðìàëüíîé îêðàñêè, â çàïóùåííûõ ñëó÷àÿõ ñòàíîâèòñÿ ñèíþøíîé. Ïðè

ïàëüïàöèè ïóãîâ÷àòûì çîíäîì îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü ïî õîäó ñóõîæèëüíîãî âëà-

ãàëèùà. Âûðàæåíû ïðèçíàêè èíòîêñèêàöèè: âûñîêàÿ òåìïåðàòóðà òåëà, ãîëîâíàÿ áîëü,

ñëàáîñòü, íàðóøåí ñîí, ñíèæåí àïïåòèò. ×àñòû ïðîÿâëåíèÿ ëèìôàíãèòà, ëèìôàäåíèòà.

Ïîâûøàåòñÿ ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî, óñêîðåíî ÑÎÝ. Âîçìîæíî òÿæåëîå ñåïòè÷åñ-

êîå ñîñòîÿíèå.

2. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé, êèñòè è ïàëüöåâ êèñòè

Ïðè íåñâîåâðåìåííîì è íåïðàâèëüíîì ëå÷åíèè ñóõîæèëüíûå ïàíàðèöèè II, III è

IV ïàëüöåâ ìîãóò îñëîæíÿòüñÿ íåêðîçîì ñóõîæèëèÿ ñ äëèòåëüíî íåçàæèâàþùèìè ñâè-

ùàìè, ðàçâèòèåì ìåæïàëüöåâîé (êîìèññóðàëüíîé) ôëåãìîíû è ôëåãìîíû òûëà êèñòè,

ðàñïðîñòðàíåíèåì èíôåêöèè íà êîñòü è ñóñòàâû ñ ðàçâèòèåì êîñòíîãî, ñóñòàâíîãî ïà-

íàðèöèÿ âïëîòü äî ïàíäàêòèëèòà, à òàêæå íàðóøåíèåì ôóíêöèè ïàëüöà è êèñòè.

Ïðè òåíäîâàãèíèòå I ïàëüöà â ïðîöåññ âîâëåêàåòñÿ ëó÷åâàÿ ñèíîâèàëüíàÿ ñóìêà,

áîëè ëîêàëèçóþòñÿ íå òîëüêî â ïàëüöå, íî è â êèñòè. Äâèæåíèÿ â ïàëüöå îãðàíè÷åíû,

ðåçêî áîëåçíåííû. Îòåê è ãèïåðåìèÿ çàõâàòûâàþò I ïàëåö, êèñòü è äàæå ïðåäïëå÷üå.

Ãíîéíûé òåíîáóðñèò ëó÷åâîé ñóìêè ìîæåò îñëîæíèòüñÿ ôëåãìîíîé ïðîñòðàíñòâà Ïè-

ðîãîâà, òåíàðà, V-îáðàçíîé ôëåãìîíîé, à òàêæå ãíîéíûì àðòðèòîì ëó÷åçàïÿñòíîãî ñóñ-

òàâà, î÷åíü òðóäíî ïîääàþùèìñÿ ëå÷åíèþ.

Ïðè òåíäîâàãèíèòå V ïàëüöà ðàçâèâàåòñÿ òåíîáóðñèò ëîêòåâîé ñóìêè, ñîïðîâîæ-

äàþùèéñÿ îòåêîì è ãèïåðåìèåé íå òîëüêî ïàëüöà, íî êèñòè è ïðåäïëå÷üÿ. Îñëîæíåíèÿ

òå æå.

Ïðè òåíäîâàãèíèòàõ I è V ïàëüöåâ âñåãäà òÿæåëîå îáùåå ñîñòîÿíèå (íåðåäêî ñåï-

òè÷åñêîå), ëèìôàíãèò, ëèìôàäåíèò.

Ëå÷åíèå òåíäîâàãèíèòîâ êîìïëåêñíîå: èììîáèëèçàöèÿ, àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ, ëó÷-

øå ñ ðåãèîíàðíûì ââåäåíèåì, ðàííÿÿ îïåðàöèÿ, ïîñêîëüêó áûñòðî íàñòóïàåò íåêðîç

ñóõîæèëèÿ, ïðè êîòîðîì äàæå ëèêâèäàöèÿ ãíîéíîãî ïðîöåññà íå âîññòàíîâèò ôóíêöèè

ïàëüöà. Èíîãäà â ñåðîçíîé ôàçå âîñïàëåíèÿ ïðèìåíÿþò ïóíêöèþ ñóõîæèëüíîãî âëàãà-

ëèùà ñ ýâàêóàöèåé ýêññóäàòà è ââåäåíèåì ðàñòâîðà àíòèáèîòèêà. Òî÷êà äëÿ ïóíêöèè

íàõîäèòñÿ íà ñåðåäèíå îñíîâíîé ôàëàíãè ïàëüöà ñî ñòîðîíû ëàäîíè (ðèñ.42). Òîíêîé

èãëîé ïîä óãëîì 4550 ãðàäóñîâ ïðîêàëûâàþò êîæó, êëåò÷àòêó è ôèáðîçíîå âëàãàëèùå.

Íàëè÷èå â øïðèöå ýêññóäàòà èëè ãíîÿ ïîäòâåðæäàåò äèàãíîç. Îäíàêî îòðèöàòåëüíûé

ðåçóëüòàò ïðè ñîîòâåòñòâóþùåé êëèíè÷åñêîé êàðòèíå íå èñêëþ÷àåò òåíäîâàãèíèòà.

Ðèñ. 41. Ðàçãèáàíèå ïàëüöà

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Îïåðàöèÿ. Ïàðíûå áîêîâûå ðàçðåçû ôàëàíã âûïîëíÿþòñÿ ÷àùå ïî Êëàïïó (âñåõ ôà-

ëàíã ñîîòâåòñòâóþùåãî ïàëüöà è äèñòàëüíîãî îòäåëà ëàäîíè), ðåæå  ïî Ôèøìàíó (îñíîâ-

íîé ôàëàíãè è äèñòàëüíîãî îòäåëà ëàäîíè) ñ îáÿçàòåëüíûì âñêðûòèåì è äðåíèðîâàíèåì

ñèíîâèàëüíîãî âëàãàëèùà (ðèñ.43). Ôèáðîçíîå âëàãàëèùå îïðåäåëÿåòñÿ ïî åãî áëåäíî-æåë-

òîìó, ñåðîâàòîìó öâåòó. Îìåðòâåâøèå ñóõîæèëèÿ èññåêàþòñÿ.

Ïðè ãíîéíîì òåíäîâàãèíèòå I ïàëüöà ñ ñèíîâèàëüíîé ñóìêîé ïåðåäíåáîêîâûå ðàç-

ðåçû âûïîëíÿþò â îáëàñòè îñíîâíîé ôàëàíãè, à ñèíîâèàëüíóþ ñóìêó âñêðûâàþò â äèñ-

òàëüíîì îòäåëå ïðåäïëå÷üÿ ðàçðåçîì, êàê ïðè âñêðûòèè ôëåãìîíû ïðîñòðàíñòâà Ïèðî-

ãîâà (ïî Ôèøìàíó). Ïðè ëîêòåâîì òåíîáóðñèòå âûïîëíÿþòñÿ àíàëîãè÷íûå ïàðíûå ðàç-

ðåçû îñíîâíîé ôàëàíãè V ïàëüöà, à íà ëàäîíè ëîêòåâóþ ñèíîâèàëüíóþ ñóìêó âñêðûâàþò

ðàçðåçîì ïî íàðóæíîìó êðàþ ãèïîòåíàðà (ðèñ.44).

Ïðè îïåðàöèÿõ íà ðàííåé ñòàäèè ãíîéíîãî òåíäîâàãèíèòà IIIV ïàëüöà ìîæíî èñ-

ïîëüçîâàòü ïðîäîëüíîå äðåíèðîâàíèå ñóõîæèëüíîãî âëàãàëèùà ïàëüöà èç íåáîëüøèõ ïîïå-

ðå÷íûõ ðàçðåçîâ ó îñíîâàíèÿ íîãòåâîé ôàëàíãè è íà ëàäîíè â îáëàñòè ïðîêñèìàëüíîãî

êîíöà âëàãàëèùà (ðèñ.45). Äëÿ äðåíèðîâàíèÿ ïðèìåíÿþò õëîðâèíèëîâûå òðóáêè äèàìåò-

ðîì 1,52 ìì ñ ìíîæåñòâåííûìè áîêîâûìè îòâåðñòèÿìè èëè ìî÷åòî÷íèêîâûé êàòåòåð. Òðóáêà

ñ ïîìîùüþ ïðîâîäíèêà ââîäèòñÿ ÷åðåç ïðîêñèìàëüíûé ðàçðåç ñóõîæèëüíîãî âëàãàëèùà,

âûâîäèòñÿ ÷åðåç äèñòàëüíûé ðàçðåç. Â ïðîöåññå è ïîñëå îïåðàöèè ÷åðåç äðåíàæè ñèíîâè-

àëüíîå âëàãàëèùå ïðîìûâàåòñÿ ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ, ïðîòåîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ.

Öåëåñîîáðàçíî ïðîâîäèòü ïðîòî÷íî-ïðîìûâíîå äðåíèðîâàíèå è ïðè ãíîéíûõ òåí-

äîâàãèíèòàõ I è V ïàëüöåâ ìåòîäîì Ì.È.Ëûòêèíà (ðèñ.46). Ðàçðåçû âûïîëíÿþò ïî áî-

Ðèñ. 42. Ïóíêöèÿ ñóõîæèëüíîãî âëàãàëèùà

2. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé, êèñòè è ïàëüöåâ êèñòè

Ðèñ. 43. Ðàçðåçû, ïðèìåíÿåìûå ïðè òåíäîâàãèíèòàõ:

íà II ïàëüöå  ïî Êëàïïó; íà III ïàëüöå  ïî Ðûæèõ  Ôèøìàíó;

íà IV  ïî Êàíàâåëó; íà V  ïî Ãàðòëþ

Ðèñ. 44. Âñêðûòèå òåíîáóðñèòà ëó÷åâîé è ëîêòåâîé ñóìîê ïî Ôèøìàíó

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 45. Ïðîìûâíîå äðåíèðîâàíèå

ñóõîæèëüíîãî âëàãàëèùà ïðè òåíäîâàãèíèòå

Ðèñ. 46. Ïðîòî÷íî-ïðîìûâíîå äðåíèðîâàíèå

ïðè òåíäîâàãèíèòå I è V ïàëüöåâ

2. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé, êèñòè è ïàëüöåâ êèñòè

êàì ñðåäíèõ ôàëàíã è âíóòðåííèì êðàÿì ëó÷åâîé è ëîêòåâîé êîñòåé. ×åðåç ïðîêñèìàëü-

íûå è äèñòàëüíûå ðàçðåçû â ñèíîâèàëüíûå ñóìêè è âëàãàëèùà ââîäÿò äðåíàæíûå òðóá-

êè ñ áîêîâûìè îòâåðñòèÿìè íà ãëóáèíó 23 ñì. Òðóáêè ôèêñèðóþò ê êîæå. Îñóùåñòâëÿ-

þò ìíîãîêðàòíîå àêòèâíîå ïðîìûâàíèå. Ýôôåêòèâíîñòü äðåíèðîâàíèÿ ëþáûõ ãíîéíûõ

ïðîöåññîâ ïîâûøàåòñÿ, åñëè ïðèìåíèòü àêòèâíóþ àñïèðàöèþ ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíûõ

óñòðîéñòâ, à òàêæå äëèòåëüíîå ïðîìûâàíèå ðàñòâîðàìè äåãìèíà, äèîêñèäèíà, äåãìèöè-

äà, ôóðàãèíà è äð.

Ïðè òåíäîâàãèíèòàõ I è V ïàëüöåâ ìîãóò ðàçâèòüñÿ ôëåãìîíà ïðåäïëå÷üÿ, ãíîéíûé

àðòðèò ëó÷åçàïÿñòíîãî ñóñòàâà, ôëåãìîíà òåíàðà èëè ãèïîòåíàðà, ÷òî ïîòðåáóåò âûïîëíå-

íèÿ ñîîòâåòñòâóþùèõ ðàçðåçîâ. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî äëÿ ïðàâèëüíîãî âûïîëíåíèÿ ðàçðå-

çîâ è äðåíèðîâàíèÿ íåîáõîäèìî õîðîøåå îáåçáîëèâàíèå.

Ëå÷åíèå ïîñëå îïåðàöèè  ïî îáùèì ïðèíöèïàì ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ãíîéíûìè

çàáîëåâàíèÿìè. Èììîáèëèçàöèÿ äî ïîëíîãî ñòèõàíèÿ îñòðûõ âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé.

Ïðè òåíäîâàãèíèòàõ îáÿçàòåëüíî ñèñòåìàòè÷åñêîå âûïîëíåíèå ðàííèõ äâèæåíèé, ñíà-

÷àëà ïàññèâíûõ, à çàòåì è àêòèâíûõ. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïåðèîäà íåòðóäîñïîñîáíîñ-

òè 1,52 ìåñÿöà. Îäíàêî íåðåäêî òåðÿåòñÿ ôóíêöèîíàëüíàÿ ïîëíîöåííîñòü ïàëüöåâ

èç-çà íåêðîçà ñóõîæèëèé, êîíòðàêòóð, àíêèëîçîâ. Â ñëó÷àå êîíòðàêòóðû I ïàëüöà åãî

èíîãäà ïðèõîäèòñÿ àìïóòèðîâàòü.

Êîñòíûé ïàíàðèöèé  ýòî ãíîéíûé ïðîöåññ êîñòåé ïàëüöåâ, èëè îñòåîìèåëèò

ïàëüöåâ (ðèñ.47,À). ×àùå âñòðå÷àåòñÿ êîñòíûé ïàíàðèöèé íîãòåâîé ôàëàíãè, ÷òî îáóñ-

ëîâëåíî êàê íàèáîëüøåé ÷àñòîòîé ìèêðîòðàâì, òàê è îñîáåííîñòÿìè êðîâîñíàáæåíèÿ

èç êîíå÷íûõ àðòåðèé, ñïîñîáñòâóþùèìè ðàííåé ñåêâåñòðàöèè. Êîñòü êîíöåâîé ôàëàí-

ãè ñîñòîèò èç òðåõ ÷àñòåé  ãîëîâêè, äèàôèçà è ýïèôèçà; îíà ïîêðûòà íàäêîñòíèöåé, â

êîòîðîé ðàçëè÷àþò äâà ñëîÿ: íàðóæíûé  áîãàòûé ñîñóäàìè, è âíóòðåííèé  áåäíûé

èìè. Êðîìå òîãî, ïðîêñèìàëüíûé ìåòàýïèôèç èìååò îòäåëüíóþ àðòåðèàëüíóþ âåòî÷êó,

÷òî óëó÷øàåò åãî ïèòàíèå (ðèñ.47,Á). Âðà÷ äîëæåí ïîìíèòü, ÷òî ýòî èìååò áîëüøîå

ïðàêòè÷åñêîå çíà÷åíèå. ×àùå ïîðàæàåòñÿ äèàôèç êîñòè; íóæíî áåðåæíî îòíîñèòüñÿ ê

ýïèôèçàðíîé ÷àñòè, êîòîðàÿ îáóñëîâëèâàåò ðåãåíåðàöèþ êîñòè.

Êîñòíîå âåùåñòâî ìîæåò ðàñïëàâëÿòüñÿ èëè ïîäâåðãàòüñÿ ñåêâåñòðàöèè (ðèñ.48). Ïðè

òîòàëüíîì íåêðîçå èíîãäà âñå òðè ôàëàíãè ïîñëåäîâàòåëüíî âîâëåêàþòñÿ â ïðîöåññ.

Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî âñÿêèé ïàíàðèöèé, îñîáåííî ïîäêîæíûé, äëèòåëüíîñòü òå-

÷åíèÿ êîòîðîãî ïðåâûøàåò 1015 äíåé, ïðèâîäèò ê ïîðàæåíèþ êîñòè.

Êîñòíûé ïàíàðèöèé ðàçâèâàåòñÿ ïðè íåïðàâèëüíî ëå÷åííîì ïîäêîæíîì ïàíàðèöèè,

êîãäà âûïîëíÿëèñü «ýêîíîìíûå» ðàçðåçû, íå îáåñïå÷èâàþùèå àäåêâàòíîãî îòòîêà ãíîÿ,

ñïîñîáñòâóþùèå ïåðåõîäó èíôåêöèè íà êîñòü. Ïîðàæåííàÿ ôàëàíãà ïàëüöà óâåëè÷èâàåòñÿ

â ðàçìåðàõ, ïðèíèìàåò âèä êîëáû, âåðåòåíà è ò.ä. Êëèíèêà íàïîìèíàåò êëèíèêó ïîäêîæíîãî

ïàíàðèöèÿ, íî áîëåå âûðàæåíà. Ïðè îáñëåäîâàíèè ïóãîâ÷àòûì çîíäîì îïðåäåëÿåòñÿ áîëåç-

íåííîñòü âñåé îêðóæíîñòè ôàëàíãè. Êîæà íàïðÿæåíà, ñêëàäêè åå ñãëàæåíû, êîæà áëåñòÿ-

ùàÿ, ðîçîâîãî èëè êðàñíîãî ñ öèàíîòè÷íûì îòòåíêîì öâåòà. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâå âîçìîæíû,

íî ðåçêî îãðàíè÷åíû èç-çà áîëè. Ïðè íåñâîåâðåìåííîì ëå÷åíèè âîçìîæíî ñàìîñòîÿòåëü-

íîå âñêðûòèå ãíîéíèêà ñ îáðàçîâàíèåì äëèòåëüíî íåçàæèâàþùèõ ñâèùåé. Ïðè ýòîì çîí-

äîì ìîæíî ïðîùóïàòü îáíàæåííóþ êîñòü. Ïîâûøàåòñÿ òåìïåðàòóðà òåëà äî 3940°Ñ, îç-

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

íîá, íàðàñòàåò ñëàáîñòü. Ïðè ïîäîçðåíèÿõ íåîáõîäèìî ñäåëàòü ðåíòãåíîãðàììó â äâóõ ïðî-

åêöèÿõ íå òîëüêî çàáîëåâøåãî ïàëüöà, íî è òàêîãî æå ïàëüöà çäîðîâîé ðóêè. ×åòêî äåñòðóê-

òèâíûå èçìåíåíèÿ âèäíû îáû÷íî ÷åðåç 1014 äíåé ñ ìîìåíòà çàáîëåâàíèÿ.

Ëå÷åíèå õèðóðãè÷åñêîå. Õîðîøåå îáåçáîëèâàíèå îäíèì èç ïåðå÷èñëåííûõ ñïî-

ñîáîâ. Ïðè êîñòíîì ïàíàðèöèè ïðîèçâîäÿò øèðîêîå âñêðûòèå ñ ïåðåñå÷åíèåì âñåõ ïî-

ïåðå÷íûõ âîëîêîí è èññå÷åíèåì îìåðòâåâøåé êëåò÷àòêè, íî áåç ìàíèïóëÿöèé íà êîñòè,

çà èñêëþ÷åíèåì ñâîáîäíî ëåæàùèõ ñåêâåñòðîâ, êîòîðûå óäàëÿþò. Äîëæíà áûòü ïðîÿâ-

ëåíà ìàêñèìàëüíàÿ áåðåæëèâîñòü ê ìåòàôèçó, ò.ê. ýòîò ó÷àñòîê çàêðûâàåò ïóòü ïðîíèê-

íîâåíèÿ èíôåêöèè â ñóñòàâ è äàëåå, à òàêæå ÿâëÿåòñÿ èñòî÷íèêîì ðåãåíåðàöèè êîñòè.

Ðèñ. 47. Ãíîéíûé ïðîöåññ êîñòåé ïàëüöåâ: À  êîñòíûé ïàíàðèöèé

ñðåäíåé è íîãòåâîé ôàëàíãè; Á  êðîâîñíàáæåíèå íîãòåâîé ôàëàíãè

Ðèñ. 48. Ñåêâåñòðû ïðè êîñòíîì ïàíàðèöèè

2. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé, êèñòè è ïàëüöåâ êèñòè

Ëèøü â îñîáî òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü â àìïóòàöèè èëè ýêçàðòèêó-

ëÿöèè îòäåëüíûõ ôàëàíã è äàæå ïàëüöåâ.

Ïðè íàëè÷èè äåñòðóêöèè êîñòè áåç ñåêâåñòðàöèè õîðîøèå ðåçóëüòàòû äàåò ïðè-

ìåíåíèå ðåíòãåíîòåðàïèè ñ ðåãèîíàðíûì ââåäåíèåì àíòèáèîòèêîâ. Ðåíòãåíîòåðàïèÿ

ïîêàçàíà è ïîñëå óäàëåíèÿ ñåêâåñòðîâ, ïîñêîëüêó ñïîñîáñòâóåò ðåãåíåðàöèè. Äëÿ ëå÷å-

íèÿ òðåáóåòñÿ íå ìåíåå 68 íåäåëü. Êîñòíûé ïàíàðèöèé ìîæåò îñëîæíèòüñÿ ñóñòàâíûì

è òåíäîâàãèíèòîì (ðèñ.49,À).

Ñóñòàâíîé ïàíàðèöèé  ãíîéíûé àðòðèò ìåæôàëàíãîâûõ (ñì. ðèñ.49,Á) è ïÿñ-

òíî-ôàëàíãîâûõ ñóñòàâîâ ïàëüöåâ. Èíôåêöèÿ â ñóñòàâ ïîïàäàåò ðàçëè÷íûìè ïóòÿìè:

 ïóòåì èíôèöèðîâàíèÿ ñóñòàâîâ ïðè ðàçëè÷íûõ ïîâðåæäåíèÿõ;

 âñëåäñòâèå îñëîæíåíèé (ïîäêîæíîãî, ñóõîæèëüíîãî è êîñòíîãî ïàíàðèöèåâ);

 ðåäêî ìåòàñòàòè÷åñêèì (ãåìàòîãåííûì) ïóòåì (ãîíîðåÿ).

Ðèñ. 49. Êîñòíûé ïàíàðèöèé: À  îñëîæíåíèÿ êîñòíîãî ïàíàðèöèÿ; Á  ñóñòàâíîé ïàíàðèöèé

Êëèíèêà ñóñòàâíîãî ïàíàðèöèÿ õàðàêòåðíà. Âíà÷àëå áîëü íåçíà÷èòåëüíàÿ, ïîÿâëÿåòñÿ òîëü-

êî ïðè äâèæåíèÿõ â ñóñòàâå, çàòåì óñèëèâàåòñÿ, à äâèæåíèÿ ñòàíîâÿòñÿ íåâîçìîæíûìè. Îáëàñòü

ñóñòàâà îïóõàåò, ïîÿâëÿåòñÿ êðàñíîòà. Ïðè äàâëåíèè íà ïàëåö ïî äëèíå  ðåçêàÿ áîëü â îáëàñòè

ñóñòàâà. Ïàëåö ñëåãêà ñîãíóò, ïðèíèìàåò âåðåòåíîîáðàçíóþ ôîðìó. Ïðè ðàçðóøåíèè áîêîâûõ

ñâÿçîê ïîÿâëÿåòñÿ íåíîðìàëüíàÿ ïîäâèæíîñòü â ñóñòàâå, ïðè ðàçðóøåíèè ñóñòàâíûõ õðÿùåé 

êðåïèòàöèÿ. Ðàçëè÷àþò äâå ôîðìû ñóñòàâíîãî ïàíàðèöèÿ: ñ ïîðàæåíèåì ìÿãêèõ òêàíåé ñóñòàâà

è ñ ïîðàæåíèåì õðÿùåé è äåñòðóêöèåé êîñòåé (îñòåîàðòðèò). Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ

âûÿâëÿþòñÿ ê êîíöó âòîðîé íåäåëè îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ.

100

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ëå÷åíèå ïðè ñóñòàâíîì ïàíàðèöèè âíà÷àëå ìîæåò áûòü êîíñåðâàòèâíûì: ïóíê-

öèÿ ñóñòàâà ñ ýâàêóàöèåé ýêññóäàòà è ââåäåíèå 13 ìë ðàñòâîðà íîâîêàèíà ñ àíòèáèîòè-

êàìè. Ïóíêöèÿ âûïîëíÿåòñÿ ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé ïî áîêîâîé ïîâåðõíîñòè. Îáÿçà-

òåëüíû èììîáèëèçàöèÿ è ðåãèîíàðíîå ââåäåíèå àíòèáèîòèêîâ, ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà.

Ïðè ãíîéíîì ñóñòàâíîì ïàíàðèöèè âûïîëíÿåòñÿ îïåðàöèÿ  àðòðîòîìèÿ äâóìÿ

áîêîâûìè ðàçðåçàìè äëèíîé 12 ñì íà òûëå ïîðàæåííîãî ñóñòàâà. Âñêðûâàåòñÿ êàïñóëà

ñóñòàâà, ïîëîñòü åãî ïðîìûâàåòñÿ ðàñòâîðîì àíòèñåïòèêîâ è àíòèáèîòèêîâ, íå äðåíèðó-

åòñÿ, ê íåé ëèøü ïîäâîäÿòñÿ ðåçèíîâûå òóðóíäû. Ôèêñèðóþò ïàëåö â ñëåãêà ñîãíóòîì

ïîëîæåíèè. Â.Ê. Ãîñòèùåâ (1996) ðåêîìåíäóåò âûïîëíÿòü äðåíèðîâàíèå òðóáêîé, íå

ïðîâîäÿ åå ÷åðåç ñóñòàâíóþ ùåëü (ðèñ. 50). Îäíàêî ýòî íå âñåãäà ïðèâîäèò ê èçëå÷åíèþ,

è ïðè îñòåîàðòðîçå ïðèõîäèòñÿ ïðèáåãàòü ê ðåçåêöèè ñóñòàâà. Ïîñëå íåå ðàíà ïðîìûâà-

åòñÿ ðàñòâîðîì àíòèáèîòèêîâ, íà ïàëåö íàêëàäûâàåòñÿ ãèïñîâàÿ ïîâÿçêà (îñòàâëÿþò ñâî-

áîäíûì êîí÷èê ïàëüöà). Ïîâÿçêó ñíèìàþò ÷åðåç 10äíåé è ðåêîìåíäóþò áîëüíîìó àê-

òèâíûå äâèæåíèÿ, îáúåì êîòîðûõ ïîñòåïåííî óâåëè÷èâàåòñÿ. ×åðåç 8 ìåñÿöåâ êîíöû

ðåçåöèðîâàííûõ êîñòåé óòîëùàþòñÿ, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêèì èññëå-

äîâàíèåì. Êîñòè ïðèíèìàþò ôîðìó ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé. Òàêèì îáðàçîì, öåëüþ

ðåçåêöèè ñóñòàâà ÿâëÿåòñÿ íå àíêèëîç, à âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèè ïàëüöà.

Ðèñ. 50. Äðåíèðîâàíèå ïðè ñóñòàâíîì ïàíàðèöèè:

À  ïðÿìàÿ, Á  áîêîâàÿ ïðîåêöèè