Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

121

2. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé, êèñòè è ïàëüöåâ êèñòè

Ðèñ. 70. Èíôèëüòðàòèâíûé ìàñòèò

Ðèñ. 71. Àáñöåäèðóþùèé ìàñòèò

122

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 72. Ôëåãìîíîçíûé ìàñòèò

Ðèñ. 73. Ãàíãðåíîçíûé ìàñòèò

ñäâèã ôîðìóëû âëåâî, òîêñè÷åñêàÿ çåðíèñòîñòü íåéòðîôèëîâ, ëåéêîïåíèÿ, àíåìèÿ, óñêîðå-

íèå ÑÎÝ äî 6070ìì/÷, â ìî÷å îïðåäåëÿþòñÿ áåëîê, ëåéêîöèòû, ýðèòðîöèòû.

Â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ãàíãðåíà ìîëî÷íîé æåëåçû ÿâëÿåòñÿ ìåñòíûì ïðîÿâëåíèåì

àóòîñåíñèáèëèçàöèè îðãàíèçìà ê îðãàíîñïåöèôè÷åñêèì àíòèãåíàì  ìîëîêó è âîñïà-

ëåííîé òêàíè æåëåçû.

123

2. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé, êèñòè è ïàëüöåâ êèñòè

Îñîáåííîñòüþ ãíîéíîãî ïðîöåññà â æåëåçèñòûõ îðãàíàõ, â òîì ÷èñëå è â ìîëî÷-

íîé æåëåçå, ÿâëÿåòñÿ ñëàáàÿ ñïîñîáíîñòü ê îòãðàíè÷åíèþ è ïî÷òè áåçóäåðæíîå ðàñïðî-

ñòðàíåíèå âîñïàëåíèÿ ñ âîâëå÷åíèåì â ïðîöåññ âñ¸ áîëüøåãî êîëè÷åñòâà æåëåçèñòîé

òêàíè. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ æåëåçà ñðàçó îêàçûâàåòñÿ «íàôàðøèðîâàííîé» áîëüøèì

êîëè÷åñòâîì ìåëêèõ ãíîéíèêîâ, ðàçâèâàåòñÿ òàê íàçûâàåìûé àïîñòåìàòîçíûé ìàñòèò.

Æåëåçà ïðåâðàùàåòñÿ â ïîäîáèå ãóáêè, íàïîëíåííîé ãíîåì. Ýòî îáû÷íî ïðèâîäèò ê

íåêðîçó ïîðàæåííûõ îòäåëîâ è îáðàçîâàíèþ áîëüøèõ ñåêâåñòðîâ.

Ðåæå íàáëþäàåòñÿ ãíèëîñòíîå ïîðàæåíèå ìîëî÷íîé æåëåçû, ñîïðîâîæäàþùååñÿ îá-

ùåé ñåïòè÷åñêîé ðåàêöèåé, ñåïòè÷åñêèì øîêîì. Òàêèå ôîðìû ìîãóò áûñòðî ïðèâåñòè ê

ãèáåëè áîëüíîé. Ïðèñóòñòâèå íåêëîñòðèäèàëüíûõ àíàýðîáîâ çíà÷èòåëüíî óñèëèâàåò íå-

êðîòè÷åñêèå ïðîöåññû, âîñïàëåíèå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ â âèäå ïðîãðåññèðóþùåãî öåëëþëè-

òà è ôàñöèèòà è ïåðåõîäèò íà êëåò÷àòêó è êîæó çàèíòåðåñîâàííîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåò-

êè, ïðè ýòîì ïàëüïàòîðíî â î÷àãå ïîðàæåíèÿ îïðåäåëÿåòñÿ ãàç.

Ãíîéíûé ïðîöåññ â ðÿäå ñëó÷àåâ ìîæåò ïðèíèìàòü õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå. Íàáëþ-

äàåòñÿ ýòî, êîãäà ëå÷åíèå ïðîâîäèòñÿ ìåòîäîì ïóíêöèè àáñöåññîâ ñ ïîñëåäóþùèì ââå-

äåíèåì â ïîëîñòü àíòèáèîòèêîâ èëè ìåòîäîì îáêàëûâàíèÿ èíôèëüòðàòà ðàñòâîðîì àí-

òèáèîòèêîâ. Ïðè ýòîì èìåþò çíà÷åíèå ðåàêòèâíîñòü îðãàíèçìà è âèðóëåíòíîñòü ìèê-

ðîáíîé ñðåäû. Î÷àã íàãíîåíèÿ îòãðàíè÷èâàåòñÿ âàëîì èíôèëüòðàöèè, ñêëåðîçèðîâàííîé

òêàíè. Ñîñòîÿíèå áîëüíûõ óäîâëåòâîðèòåëüíîå, òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ èëè ñóá-

ôåáðèëüíàÿ. Â ìîëî÷íîé æåëåçå ïàëüïèðóåòñÿ ïëîòíûé (õðÿùåâîé ïëîòíîñòè) èíôèëü-

òðàò, óìåðåííî áîëåçíåííûé, ñ ÷åòêèìè ãðàíèöàìè. Êîæà íàä íèì íå èçìåíåíà ëèáî

ñëåãêà ãèïåðåìèðîâàíà. Óâåëè÷åíû ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû. Â àíàëèçàõ êðî-

âè  íåçíà÷èòåëüíûé ëåéêîöèòîç, ÑÎÝ óñêîðåíà äî 2530ìì/÷.

Ñëåäóåò îñòàíîâèòüñÿ íà îñîáåííîñòÿõ òå÷åíèÿ ìàñòèòà â ñîâðåìåííûõ óñëîâèÿõ.

Âî-ïåðâûõ, çíà÷èòåëüíî èçìåíèëèñü áèîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà îñíîâíîãî âîçáóäèòåëÿ çàáî-

ëåâàíèÿ  çîëîòèñòîãî ñòàôèëîêîêêà. Îí îòëè÷àåòñÿ âûñîêîé âèðóëåíòíîñòüþ è óñòîé÷èâî-

ñòüþ ê áîëüøèíñòâó ïðèìåíÿåìûõ àíòèáèîòèêîâ, â òîì ÷èñëå è íîâûõ. Âòîðàÿ îñîáåííîñòü

áîëåå ïîçäíèå ñðîêè ðàçâèòèÿ, êàê ïðàâèëî, ïîñëå âûïèñêè áîëüíîé èç ñòàöèîíàðà, íà 3

4-é íåäåëå, òàê íàçûâàåìûé çàïîçäàëûé ìàñòèò. Äëÿ íåãî õàðàêòåðíà áûñòðàÿ äèíàìèêà

ïðîöåññà  áûñòðûé ïåðåõîä ñåðîçíîé ôîðìû â èíôèëüòðàòèâíóþ è ãíîéíóþ.

Íåðåäêî íàáëþäàþòñÿ ñòåðòûå ñóáêëèíè÷åñêèå ôîðìû çàáîëåâàíèÿ, êîãäà îòñóò-

ñòâóþò ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ëåéêîöèòîç, ñëàáî âûðàæåíû ìåñòíûå ïðîÿâëåíèÿ âîñ-

ïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà. Äëÿ íèõ õàðàêòåðíî íåñîîòâåòñòâèå ìåæäó êëèíè÷åñêèìè ïðî-

ÿâëåíèÿìè è èñòèííîé òÿæåñòüþ ïðîöåññà â òêàíÿõ æåëåçû. Øèðîêîå, íå âñåãäà îáî-

ñíîâàííîå ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ, ãîðìîíîâ, ðàçëè÷íîãî ðîäà ïðèâèâêè, óõóäøåíèå

ýêîëîãè÷åñêîé îáñòàíîâêè ïðèâåëè ê ñåíñèáèëèçàöèè îðãàíèçìà, àëëåðãè÷åñêîé ïåðå-

ñòðîéêå, ñíèæåíèþ èììóíîëîãè÷åñêîé ðåçèñòåíòíîñòè. Â ðåçóëüòàòå ãíîéíûå ìàñòèòû

ñòàëè ïðîòåêàòü òÿæåëî, ñ ñåïòè÷åñêèìè îñëîæíåíèÿìè.

Äèàãíîç è äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç. Äèàãíîñòèêà îñòðîãî ìàñòèòà îáû÷íî íå

âûçûâàåò çàòðóäíåíèé. Îáùèå ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ, ìåñòíûå èçìåíåíèÿ, ëåéêîöèòîç,

óñêîðåíèå ÑÎÝ íå îñòàâëÿþò ñîìíåíèÿ â äèàãíîçå, íî, êàê óæå ãîâîðèëîñü, èíîãäà ïðèõî-

äèòñÿ äèôôåðåíöèðîâàòü çàñòîé ìîëîêà è ñåðîçíóþ ñòàäèþ âîñïàëåíèÿ. Òùàòåëüíîå ñöå-

124

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

æèâàíèå ìîëîêà ïðè ëàêòîñòàçå ïðèâîäèò ê îïîðîæíåíèþ æåëåçû, áîëè â íåé ñòèõàþò,

íà÷èíàþò ïàëüïèðîâàòüñÿ áåçáîëåçíåííûå äîëüêè ñ ÷¸òêèìè êîíòóðàìè è ìåëêîçåðíèñòîé

ñòðóêòóðîé, íîðìàëèçóåòñÿ òåìïåðàòóðà òåëà. Â ñëó÷àå æå ñåðîçíîãî ìàñòèòà ïîñëå ñöåæè-

âàíèÿ ìîëîêà ïðîäîëæàåò ïàëüïèðîâàòüñÿ áîëåçíåííûé èíôèëüòðàò áåç ÷¸òêèõ êîíòóðîâ,

ñòðóêòóðà ìîëî÷íûõ äîëåé íå îïðåäåëÿåòñÿ, ñàìî÷óâñòâèå íå óëó÷øàåòñÿ.

Ñóùåñòâåííóþ ïîìîùü â äèàãíîñòèêå íà÷àëüíûõ ôîðì ìàñòèòà îêàçûâàåò óëüòðà-

çâóêîâîå èññëåäîâàíèå. Ïðè ñåðîçíîì âîñïàëåíèè îòìå÷àåòñÿ óòîëùåíèå ïàðåíõèìû æåëå-

çû ñ ïîòåðåé ÷¸òêîñòè è äèôôåðåíöèàöèè îò äðóãèõ òêàíåé. Âûÿâëÿþòñÿ ðàñøèðåííûå äî

34 ìì ìëå÷íûå ïðîòîêè. Ëàêòîñòàç ìîæåò âûçûâàòü èõ êèñòîçíóþ äèëàòàöèþ. Ïðè èí-

ôèëüòðàòèâíîé ôîðìå âîñïàëåíèÿ â æåëåçå îïðåäåëÿåòñÿ îãðàíè÷åííûé ó÷àñòîê íåïðàâèëü-

íîé ôîðìû ñ íå÷¸òêèìè êîíòóðàìè, ïîíèæåííîé ýõîãåííîñòè. Ïðè ïîÿâëåíèè â èíôèëüòðà-

òå ó÷àñòêîâ íàãíîåíèÿ â ôîðìå ï÷åëèíûõ ñîò âèçóàëèçèðóþòñÿ ýõîíåãàòèâíûå ñòðóêòóðû

îêðóãëîé ôîðìû äèàìåòðîì 35 ìì ñ ÷¸òêèìè êîíòóðàìè. Àáñöåññû ìîëî÷íîé æåëåçû âíà-

÷àëå âûãëÿäÿò êàê ýõîíåãàòèâíûå ñòðóêòóðû íåïðàâèëüíîé ôîðìû ñ íåðîâíûìè êîíòóðàìè,

ñîäåðæàùèå ýõîïîçèòèâíûå âêëþ÷åíèÿ (ñåêâåñòðû æåëåçèñòîé òêàíè). Ïîçäíåå ìîæíî õî-

ðîøî ðàçëè÷èòü ñîåäèíèòåëüíîòêàííóþ êàïñóëó. Ïðè ôëåãìîíîçíîì ìàñòèòå ïîñëåäíÿÿ

îòñóòñòâóåò.

Äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà èíôèëüòðàòèâíîãî ìàñòèòà ñ ãíîéíûì ïðèìå-

íÿåòñÿ ïóíêöèÿ èíôèëüòðàòà èãëîé ñ øèðîêèì ïðîñâåòîì. Âûïîëíåíèå ýòîé ìàíèïóëÿ-

öèè ïîä êîíòðîëåì ÓÇÈ çíà÷èòåëüíî ðàñøèðÿåò äèàãíîñòè÷åñêèå âîçìîæíîñòè.

Ìåíåå èíôîðìàòèâíà â äèàãíîñòèêå îñòðîãî ìàñòèòà ðåíòãåíîâñêàÿ ìàììîãðàôèÿ.

Îíà ïîìîãàåò îïðåäåëèòü ðàñïðîñòðàí¸ííîñòü ïðîöåññà, ïåðåõîä â äåñòðóêòèâíóþ ôîðìó.

Öåííûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ÿâëÿåòñÿ òåëåòåðìîãðàôèÿ  ðåãèñòðàöèÿ ñ ïîâåðõ-

íîñòè òåëà èíôðàêðàñíîãî èçëó÷åíèÿ, èíòåíñèâíîñòü êîòîðîãî ïðè âîñïàëåíèè çà ñ÷¸ò ëî-

êàëüíîé ãèïåðòåðìèè âîçðàñòàåò. Ïîÿâëåíèå íà òåðìîãðàììå î÷àãà ãèïåðòåðìèè ñ òåìïåðà-

òóðíûì ãðàäèåíòîì áîëåå 0,5°C îòíîñèòåëüíî ñèììåòðè÷íîãî ó÷àñòêà çäîðîâîé æåëåçû

ñâèäåòåëüñòâóåò â ïîëüçó îñòðîãî ìàñòèòà (ðèñ.74). ×óâñòâèòåëüíîñòü ìåòîäà ñîñòàâëÿåò

97%, îäíàêî ðàçëè÷èòü îòäåëüíûå ôîðìû íàãíîåíèÿ ñ åãî ïîìîùüþ íåâîçìîæíî.

Èíîãäà ïðèõîäèòñÿ äèôôåðåíöèðîâàòü ãíîéíûé ìàñòèò ñ ðîæèñòûì âîñïàëåíè-

åì, ìàñòîïàòèåé, òóáåðêóë¸çîì æåëåçû, ìàñòèòîïîäîáíîé ôîðìîé ðàêà. Ïîñëåäíèé ÷à-

ñòî âîçíèêàåò ó ìîëîäûõ áåðåìåííûõ è êîðìÿùèõ æåíùèí, ïî êëèíèêå ïîõîæ íà ìàñ-

òèò, áóðíî ïðîãðåññèðóåò, ðàíî ìåòàñòàçèðóåò. Óñòàíîâèòü äèàãíîç ïîìîãàåò áèîïñèÿ.

Ëå÷åíèå ìàñòèòà. Ñóùåñòâóþò êîíñåðâàòèâíûé è îïåðàòèâíûé ìåòîäû ëå÷åíèÿ.

Êàæäûé èç íèõ èìååò ñâîè ïîêàçàíèÿ â çàâèñèìîñòè îò ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ. Íåãíîéíûå

ôîðìû ìàñòèòà (ñåðîçíûé, èíôèëüòðàòèâíûé) ëå÷àò êîíñåðâàòèâíî, ïðè äåñòðóêòèâ-

íûõ ôîðìàõ îñíîâíîé ìåòîä  õèðóðãè÷åñêèé. Ñâîåâðåìåííî íà÷àòîå è àäåêâàòíîå ëå-

÷åíèå â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ îáðàòíîãî ðàçâèòèÿ âîñïàëèòåëüíîãî

ïðîöåññà. Ïîýòîìó ïðè ïîÿâëåíèè ïåðâûõ æàëîá íà äèñêîìôîðò â æåëåçå, íàáóõàíèå,

óìåðåííûå áîëè, íàðóøåíèå îòäåëåíèÿ ìîëîêà ñëåäóåò íà÷èíàòü àêòèâíîå ëå÷åíèå. Îíî

äîëæíî áûòü êîìïëåêñíûì è âêëþ÷àòü â ñåáÿ ìåðîïðèÿòèÿ, íàïðàâëåííûå íà ñîçäàíèå

ïîêîÿ äëÿ æåëåçû, ìàêñèìàëüíîå îïîðîæíåíèå å¸ îò ìîëîêà, îãðàíè÷åíèå ýêññóäàöèè è

îò¸êà òêàíåé, äåñåíñèáèëèçàöèþ. Íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè, ïðè-

125

2. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé, êèñòè è ïàëüöåâ êèñòè

äàòü ìîëî÷íîé æåëåçå âîçâûøåííîå ïîëîæåíèå ïðè ïîìîùè áþñòãàëüòåðà èëè ïîâÿç-

êè, íî áåç ìàëåéøåãî ñäàâëåíèÿ.

Ìàêñèìàëüíîå îïîðîæíåíèå ïîðàæ¸ííîé æåëåçû ñïîñîáñòâóåò î÷èùåíèþ å¸ îò

ìèêðîîðãàíèçìîâ, óëó÷øåíèþ êðîâîñíàáæåíèÿ, ðàññàñûâàíèþ âîñïàëèòåëüíîãî èí-

ôèëüòðàòà. Íàèáîëåå áåðåæíûì è ôèçèîëîãè÷íûì ìåòîäîì óäàëåíèÿ ìîëîêà ÿâëÿåòñÿ

êîðìëåíèå ðåá¸íêà. Îäíàêî, êàê ïðàâèëî, ìàñòèò ðàçâèâàåòñÿ ó æåíùèí, åñëè ðåá¸íîê

îñëàáëåí è ïëîõî ñîñ¸ò ãðóäü. Êðîìå òîãî, íåò åäèíîãî ìíåíèÿ î òîì, ñëåäóåò ëè êîð-

ìèòü ðåá¸íêà áîëüíîé ãðóäüþ. Îäíè àâòîðû ñ÷èòàþò, ÷òî êîðìëåíèå íå ïîçâîëÿåò ïîä-

äåðæèâàòü ñîñòîÿíèå ïîêîÿ æåëåçû. Êðîìå òîãî, âîçìîæíî èíôèöèðîâàíèå æåëóäî÷íî-

êèøå÷íîãî òðàêòà íîâîðîæäåííîãî, ïîñêîëüêó ìîëîêî ñîäåðæèò ïàòîãåííûé ñòàôèëî-

êîêê. Äðóãèå àâòîðû ïîëàãàþò, ÷òî ýòà îïàñíîñòü ïðåóâåëè÷åíà, ò.ê. èññëåäîâàíèÿ

ïîêàçàëè, ÷òî âûñîêàÿ êèñëîòíîñòü è ïåðåâàðèâàþùàÿ ñïîñîáíîñòü æåëóäî÷íîãî ñîêà

íîâîðîæäåííûõ îáåçâðåæèâàþò ïîïàâøèå ñ ìîëîêîì ìèêðîîðãàíèçìû. Îäíàêî, ïî

ìíåíèþ áîëüøèíñòâà õèðóðãîâ è ïåäèàòðîâ, ïðåíåáðåãàòü âåðîÿòíîñòüþ èíôèöèðîâà-

Ðèñ. 74. Ðàäèîòåðìîãðàììà: à  äî ëå÷åíèÿ; á  ïîñëå ëå÷åíèÿ

126

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

íèÿ ðåá¸íêà è ðàçâèòèÿ ó íåãî ýíòåðîêîëèòà íåëüçÿ. È äåëî íå òîëüêî â ýòîì. Ìîëîêî â

ïîðàæ¸ííîé æåëåçå ñòàíîâèòñÿ íåàäåêâàòíûì ïî ñîñòàâó: â íåì óìåíüøàåòñÿ ñîäåðæà-

íèå áåëêà è ëàêòîçû, âîçðàñòàåò ìàññîâàÿ äîëÿ æèðà. Åãî ñëåäóåò ñöåæèâàòü. Ïðè ñåðîç-

íîé è èíôèëüòðàòèâíîé ñòàäèè âîñïàëåíèÿ ìîëîêî ïîñëå êèïÿ÷åíèÿ ìîæíî ñêàðìëè-

âàòü ðåáåíêó. Ïðè ãíîéíîì ìàñòèòå ñöåæåííîå ìîëîêî èñïîëüçîâàòü äëÿ êîðìëåíèÿ

íåëüçÿ, áîëåå òîãî, ðåêîìåíäóåòñÿ ñöåæèâàòü è êèïÿòèòü ìîëîêî çäîðîâîé æåëåçû. Ïðè

äâóñòîðîííåì ïîðàæåíèè ðåáåíêà ëó÷øå êîðìèòü äîíîðñêèì ìîëîêîì èëè ïðîäóêòàìè

èñêóññòâåííîãî âñêàðìëèâàíèÿ, ðèñêîâàòü çäîðîâüåì îñëàáëåííûõ äåòåé íå ñëåäóåò.

Äëÿ áîëåå ïîëíîãî îïîðîæíåíèÿ áîëüíîé æåëåçû çà 20 ìèí äî ñöåæèâàíèÿ ìîëî-

êà ðåêîìåíäóåòñÿ ââåäåíèå 1,02,0 ìë íî-øïû, à çà 5 ìèí  0,5ìë ïèòóèòðèíà èëè 0,3ìë

îêñèòîöèíà. Óëó÷øàåò ìîëîêîîòäà÷ó ðåòðîìàììàðíàÿ íîâîêàèíîâàÿ áëîêàäà (150,0

200,0ìë 0,25%-íîãî ðàñòâîðà íîâîêàèíà ñ äîáàâëåíèåì àíòèáèîòèêîâ  àìïèîêñà, ëèí-

êîìèöèíà  èëè ôåðìåíòîâ  10 ìã õèìîòðèïñèíà èëè òðèïñèíà). Òåõíèêà áëîêàäû ñëå-

äóþùàÿ: ìîëî÷íóþ æåëåçó îòòÿãèâàþò âïåð¸ä, ó íàðóæíîãî îñíîâàíèÿ åå äëèííîé èã-

ëîé ïàðàëëåëüíî ãðóäíîé êëåòêå ïîä ôàñöèþ äî ïðîåêöèè àðåîëû ââîäÿò ðàñòâîð

àíåñòåòèêà (ðèñ.75). Ñðàçó ïîñëå áëîêàäû áîëè êóïèðóþòñÿ, ðàñøèðÿþòñÿ ìëå÷íûå ïðî-

òîêè, ÷òî çíà÷èòåëüíî îáëåã÷àåò ñöåæèâàíèå, ê êîòîðîìó ïðèáåãàþò ÷åðåç 2030 ìèí

ïîñëå áëîêàäû. Äîáàâëåíèå â ðàñòâîð àíåñòåòèêà àíòèáèîòèêîâ ñîçäà¸ò âûñîêóþ êîí-

öåíòðàöèþ èõ â æåëåçå, à ôåðìåíòîâ  óëó÷øàåò òðîôèêó, ìåñòíîå êðîâîîáðàùåíèå,

ïðîíèöàåìîñòü êàïèëëÿðîâ. Ðåêîìåíäóåòñÿ òàêæå äëÿ óìåíüøåíèÿ ëàêòàöèè îãðàíè-

÷èòü ïðè¸ì æèäêîñòè â ïåðâûå 23 äíÿ çàáîëåâàíèÿ è íàçíà÷èòü ñëàáèòåëüíûå.

Ðèñ. 75. Ðåòðîìàììàðíàÿ áëîêàäà

127

2. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé, êèñòè è ïàëüöåâ êèñòè

Ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèå ïðîöåäóðû â ëå÷åíèè ìàñòèòà èìåþò âàæíîå çíà÷åíèå.

Îíè ïîêàçàíû â ñåðîçíîé è èíôèëüòðàòèâíîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ. Ýôôåêòèâíî ïðèìå-

íåíèå õîëîäà â âèäå ïóçûðÿ ñî ëüäîì â òå÷åíèå ïåðâûõ 34 äíåé îñòðîãî ïåðèîäà. Õîëîä

ñïîñîáñòâóåò êóïèðîâàíèþ âîñïàëåíèÿ, óìåíüøåíèþ áîëåâûõ îùóùåíèé, ñîêðàùåíèþ

ïðîäóêöèè ìîëîêà. Ïóçûðü ñî ëüäîì ïðèêëàäûâàþò ê áîëüíîìó ó÷àñòêó íà 2030 ìèí ñ

èíòåðâàëîì 11,5 ÷. Ïîñëå ëå÷åíèÿ õîëîäîì èñïîëüçóþò òåïëîâûå ïðîöåäóðû (ñîëëþêñ,

ÓÂ×, ñèíÿÿ ëàìïà Ìèíèíà). Â èíôèëüòðàòèâíîé ñòàäèè ìàñòèòà ïðèìåíÿþò àïïëèêà-

öèè ñ îçîêåðèòîì, óëüòðàçâóêîâóþ òåðàïèþ, ýëåêòðîôîðåç ñ íîâîêàèíîì è àíòèáèîòèêà-

ìè. Ìåñòíî ðåêîìåíäóþòñÿ ïîëóñïèðòîâûå (íî íå ìàçåâûå!) êîìïðåññû.

Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ â ëå÷åíèè ìàñòèòîâ çàíèìàåò êëþ÷åâóþ ïîçèöèþ. Ïðåä-

ïî÷òèòåëüíî èñïîëüçîâàíèå áàêòåðèöèäíûõ àíòèáèîòèêîâ: ïîëóñèíòåòè÷åñêèõ ïåíèöèë-

ëèíîâ, öåôàëîñïîðèíîâ. Âûáîð ïðåïàðàòà íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü ñ ó÷¸òîì ÷óâñòâèòåëüíî-

ñòè ìèêðîôëîðû. Àíòèáèîòèêîòåðàïèþ ïðîäîëæàþò äî íîðìàëèçàöèè òåìïåðàòóðû òåëà è

ñòîéêîãî çàêðåïëåíèÿ òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà.

Ñëåäóåò ïðåäîñòåðå÷ü îò ìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ àíòèáèîòèêîâ (îáêàëûâàíèå èí-

ôèëüòðàòà, ââåäåíèå â ìëå÷íûå ïðîòîêè), ïîñêîëüêó ýòî óâåëè÷èâàåò òðàâìó æåëåçû,

ñïîñîáñòâóåò îáðàçîâàíèþ äëèòåëüíî íå ðàññàñûâàþùèõñÿ èíôèëüòðàòîâ, õðîíè÷åñ-

êèõ ãíîéíèêîâ.

Êàê óæå ãîâîðèëîñü, â ýòèîëîãèè ìàñòèòà áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò íàðóøåíèå

èììóíîëîãè÷åñêîé ðåçèñòåíòíîñòè îðãàíèçìà (íàðóøåíèå ôàãîöèòîçà, ñíèæåíèå óðîâ-

íÿ IgA, IgM, IgG). Ïîýòîìó â ëå÷åíèè ìàñòèòîâ øèðîêî èñïîëüçóåòñÿ àóòîãåìîòåðà-

ïèÿ, êîòîðàÿ ñïîñîáñòâóåò àêòèâèðîâàíèþ íåñïåöèôè÷åñêèõ ñèë îðãàíèçìà. Ñ ýòîé æå

öåëüþ ïðèìåíÿþò ãåìîòðàíñôóçèè ìàëûõ äîç êðîâè (äî 50100 ìë ÷åðåç 23 äíÿ), ñâå-

æåçàìîðîæåííóþ ïëàçìó, γ-ãëîáóëèí, ïåíòîêñèë, ìåòèëóðàöèë, ëåâàìèçîë, ïðîäèãèî-

çàí, ñòèìóëèðóþùèå ôàãîöèòîç, ïîä êîíòðîëåì èììóíîãðàìì òèìàëèí, òèìîãåí. Õî-

ðîøèé ýôôåêò äàåò àêòèâíàÿ èììóíèçàöèÿ ñ ïîìîùüþ àíòèñòàôèëîêîêêîâîãî γ-ãëîáó-

ëèíà. Ìîæíî èñïîëüçîâàòü ñòàôèëîêîêêîâûé àíàòîêñèí â âîçðàñòàþùèõ äîçàõ (îò 0,1

äî 1,0ìë). Â íàèáîëåå òÿæ¸ëûõ ñëó÷àÿõ ïîêàçàíî ïðèìåíåíèå àíòèñòàôèëîêîêêîâîé

ãèïåðèììóííîé ïëàçìû è ïðîòèâîñòàôèëîêîêêîâîãî γ-ãëîáóëèíà, ñòàôèëîêîêêîâîãî áàê-

òåðèîôàãà. Áîëüíûì ñ ñåïòè÷åñêèì ñîñòîÿíèåì íàçíà÷àþò àóòîâàêöèíó. Ïðè òÿæ¸ëîì

òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ ïðîâîäÿò êîððåêöèþ ìåòàáîëè÷åñêèõ, ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ðàñ-

ñòðîéñòâ, äåòîêñèêàöèîííóþ òåðàïèþ. Íåîáõîäèìû òàêæå âèòàìèíîòåðàïèÿ (âèòàìè-

íû ãðóïïû Â è Ñ), äåñåíñèáèëèçèðóþùàÿ òåðàïèÿ ñ ââåäåíèåì àíòèãèñòàìèííûõ ïðå-

ïàðàòîâ 23 ðàçà â ñóòêè.

Îäíàêî êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, äàæå íà÷àòîå â ðàííèå ñðîêè çàáîëåâàíèÿ, íå

âñåãäà ïðèâîäèò ê îáðàòíîìó ðàçâèòèþ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà. Äî 70% ìàñòèòîâ â

ðîäèëüíûõ äîìàõ è áîëåå 20% â ïîëèêëèíèêàõ ïåðåõîäÿò â ãíîéíûå è òðåáóþò îïåðà-

òèâíîãî ëå÷åíèÿ.

Îïåðàöèþ âûïîëíÿþò â ñòàöèîíàðå ïîä îáùèì îáåçáîëèâàíèåì (âíóòðèâåííûé íàð-

êîç). Îäíàêî íåêîòîðûå àâòîðû ðåêîìåíäóþò âûïîëíåíèå äîïîëíèòåëüíîãî ìåñòíîãî îáåç-

áîëèâàíèÿ ïî õîäó íàìå÷åííîãî ðàçðåçà è ââåäåíèå àíåñòåòèêà ñ àíòèáèîòèêàìè è ôåðìåí-

òàìè â ðåòðîìàììàðíóþ êëåò÷àòêó, ÷òî áëîêèðóåò íåáëàãîïðèÿòíûå ìåñòíûå áîëåâûå ðåàê-

128

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

öèè íà õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî. Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå â ïîëèêëèíè÷åñêèõ óñëîâèÿõ

äîïóñòèìî òîëüêî ïðè íåáîëüøèõ ãíîéíèêàõ, íàïðèìåð ñóáàðåîëÿðíûõ.

Îñíîâíûå ïðèíöèïû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ãíîéíûõ ìàñòèòîâ íà ñîâðåìåííîì

ýòàïå òàêîâû:

1) âûáîð ðàöèîíàëüíîãî äîñòóïà ê ãíîéíèêó ñ ó÷¸òîì ñîõðàíåíèÿ ôóíêöèè æåëå-

çû è ýñòåòèêè;

2) ðàäèêàëüíàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ãíîéíîé ïîëîñòè;

3) àäåêâàòíîå äðåíèðîâàíèå ãíîéíèêîâ;

4) çàêðûòèå ðàíû ïåðâè÷íûì øâîì, à ïðè íåâîçìîæíîñòè  íàëîæåíèå âòîðè÷-

íûõ øâîâ, ïðèìåíåíèå êîæíîé ïëàñòèêè;

5) äëèòåëüíàÿ êàïåëüíàÿ ñàíàöèÿ ðàíû ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ ÷åðåç äðåíàæíî-

ïðîìûâíóþ ñèñòåìó â ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä.

Âûáîð äîñòóïà ê ãíîéíèêó ïðîèçâîäèòñÿ ñ ó÷¸òîì ëîêàëèçàöèè è ðàñïðîñòðàí¸í-

íîñòè ïðîöåññà. Ïðè ëîêàëèçàöèè ãíîéíèêà ïîä àðåîëîé ïðèìåíÿåòñÿ ïàðààðåîëÿðíûé

ðàçðåç Ãóíòåðà, îêàéìëÿþùèé àðåîëó íà ðàññòîÿíèè 12 ìì îò å¸ êðàÿ (ðèñ.76,3). Ïðè

ëîêàëèçàöèè ãíîéíèêà â íèæíèõ êâàäðàíòàõ æåëåçû èñïîëüçóþò äîñòóï íà 12 ñì âûøå

è ïàðàëëåëüíî íèæíåé ïåðåõîäíîé ñêëàäêå. Òîòàëüíîå ïîðàæåíèå æåëåçû èëè ðåòðî-

ìàììàðíûå ãíîéíèêè òðåáóþò âûïîëíåíèÿ ðàçðåçà ïî íèæíåé ïåðåõîäíîé ñêëàäêå (ïî

Áàðäåíãåéåðó), ïîñëå ÷åãî æåëåçà îòäåëÿåòñÿ îò áîëüøîé ãðóäíîé ìûøöû (ñì. ðèñ.76,4).

Ïðè ïðîðûâå èíòðàìàììàðíûõ ãíîéíèêîâ â ðåòðîìàììàðíîå ïðîñòðàíñòâî ïîñëåäíèå

âñêðûâàþòñÿ ðàäèàðíûìè ðàçðåçàìè ñçàäè ïî çàäíåé ïîâåðõíîñòè æåëåçèñòîãî òåëà

(ðèñ.77). Äëÿ âñêðûòèÿ àáñöåññîâ, ðàñïîëîæåííûõ â íàðóæíûõ êâàäðàíòàõ, ïðèìåíÿþò

äóãîîáðàçíûé ðàçðåç ïî íàðóæíîìó îñíîâàíèþ æåëåçû (ñì. ðèñ.76,1).

Îïèñàííûå äîñòóïû ïîçâîëÿþò øèðîêî âñêðûòü, îñìîòðåòü ãíîéíóþ ïîëîñòü è

èññå÷ü íåæèçíåñïîñîáíûå òêàíè. Îíè âûãîäíû ñ êîñìåòè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ. Ðàäèàð-

íûé ðàçðåç, îðèåíòèðîâàííûé îò àðåîëû ÷åðåç çîíó ôëþêòóàöèè ê ïåðèôåðèè, ôèçèîëî-

ãè÷åñêè îáîñíîâàí, ò.ê. ïðè ýòîì íå ïîâðåæäàþòñÿ ìëå÷íûå ïðîòîêè (ñì. ðèñ.76,2).

Îäíàêî ðóáöû ïîñëå âûïîëíåíèÿ òàêèõ ðàçðåçîâ â âåðõíèõ êâàäðàíòàõ íàðóøàþò ýñòå-

òèêó æåëåçû, à â íèæíèõ êâàäðàíòàõ âûçûâàþò å¸ çíà÷èòåëüíóþ äåôîðìàöèþ, ïîýòîìó,

åñëè âîçìîæíî, èõ ðåêîìåíäóþò èçáåãàòü.

Îáùèì òðåáîâàíèåì ÿâëÿåòñÿ âûïîëíåíèå øèðîêèõ ðàçðåçîâ. Ñòðåìëåíèå (èç

êîñìåòè÷åñêèõ ñîîáðàæåíèé) îãðàíè÷èòüñÿ ìàëûìè ðàçðåçàìè ÷ðåâàòî îïàñíîñòüþ ñî-

õðàíåíèÿ íåðàñïîçíàííûõ ãíîéíèêîâ è íåæèçíåñïîñîáíûõ òêàíåé. Ïðè íàëè÷èè íåñêîëü-

êèõ àáñöåññîâ ðåêîìåíäóåòñÿ âûïîëíåíèå äîïîëíèòåëüíûõ ðàçðåçîâ, ïðè ýòîì íå ñëå-

äóåò ñòðåìèòüñÿ ê ñîçäàíèþ åäèíîé ïîëîñòè çà ñ÷¸ò ðàçðóøåíèÿ è èññå÷åíèÿ çäîðîâûõ

ó÷àñòêîâ æåëåçèñòîé òêàíè.

Ïîñëå âûïîëíåíèÿ ðàçðåçà, âñêðûòèÿ ãíîéíèêà èññåêàþò âñå íåæèçíåñïîñîáíûå òêàíè.

Êðèòåðèåì ïîëíîöåííîé íåêðýêòîìèè ÿâëÿåòñÿ êàïèëëÿðíîå êðîâîòå÷åíèå èç çäîðîâîé òêàíè.

Õèðóðãè÷åñêóþ îáðàáîòêó äîïîëíÿþò ïðîìûâàíèåì ðàíû ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ (ïåðå-

êèñü âîäîðîäà, õëîðãåêñèäèí), ÷òî ñíèæàåò å¸ ìèêðîáíóþ îáñåìåí¸ííîñòü. Ïîñëå îñóøå-

íèÿ åù¸ ðàç ïðîâîäÿò ðåâèçèþ ãíîéíîé ïîëîñòè, íàäàâëèâàÿ íà æåëåçó, ÷òîáû íå ïðîïóñ-

òèòü ñîîáùåíèÿ åå ñ äðóãèìè ãíîéíèêàìè, ðàñïîëîæåííûìè ãëóáæå.

129

2. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé, êèñòè è ïàëüöåâ êèñòè

Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû âñêðûòèÿ ìàñòèòà ïîëíîñòüþ ñîîòâåòñòâóþò ïîëîæåíè-

ÿì, îïèñàííûì åù¸ Â.Ô.Âîéíî-ßñåíåöêèì, êîòîðûé ñ÷èòàë, ÷òî íåîáõîäèìû øèðîêèå

ðàçðåçû è òùàòåëüíàÿ ñàíàöèÿ ãíîéíûõ ïîëîñòåé.

Áîëüøîå çíà÷åíèå â ëå÷åíèè ãíîéíûõ ìàñòèòîâ èìååò àäåêâàòíîå äðåíèðîâàíèå ãíîé-

íîé ïîëîñòè. Ðåêîìåíäóåòñÿ íàëîæåíèå äðåíàæíî-ïðîìûâíîé ñèñòåìû, ñîñòîÿùåé èç ðàç-

äåëüíûõ ðàçíîêàëèáåðíûõ òðóáîê (ðèñ.78, 79). Ïðîìûâàíèå ïîëîñòè ãíîéíèêà àíòèñåïòè-

êàìè è ïðîòåîëèòè÷åñêèìè ôåðìåíòàìè â ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä îáåñïå÷èâàåò ìåõà-

íè÷åñêîå âûìûâàíèå ìèêðîôëîðû è ìåëêèõ ñåêâåñòðîâ òêàíè ìîëî÷íîé æåëåçû,

ñïîñîáñòâóåò áîëåå ðàííåìó î÷èùåíèþ ðàíû è êóïèðîâàíèþ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà.

Ðèñ. 76. Ðàçðåçû, ïðèìåíÿåìûå ïðè ãíîéíîì ìàñòèòå

Ðèñ. 77. Äðåíèðîâàíèå ðåòðîìàììàðíîãî àáñöåññà

130

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 78. Ïðîòî÷íî-àñïèðàöèîííîå äðåíèðîâàíèå ðåòðîìàììàðíîãî àáñöåññà

Ðèñ. 79. Äðåíàæíî-ïðîìûâíàÿ ñèñòåìà â ëå÷åíèè ãíîéíîãî ìàñòèòà