Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

101

2. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé, êèñòè è ïàëüöåâ êèñòè

Ïàíäàêòèëèò (pan  âñå; dactilos  ïàëåö)  ýòî ãíîéíîå âîñïàëåíèå âñåõ òêàíåé

ïàëüöà. Ðàçâèâàåòñÿ, êàê ïðàâèëî, â ðåçóëüòàòå ïðîãðåññèðóþùåãî, äëèòåëüíî òåêóùåãî

íàãíîèòåëüíîãî ïðîöåññà íà ïàëüöå. Íàñòóïàåò ïîðàæåíèå âñåõ òêàíåé, â òîì ÷èñëå ñâÿ-

çîê, êîñòåé, ñóñòàâîâ (ðèñ. 51). Ïàíäàêòèëèò ïðîòåêàåò òÿæåëî, ñîïðîâîæäàåòñÿ âûðà-

æåííîé èíòîêñèêàöèåé, ðåãèîíàðíûì ëèìôàíãèòîì, êóáèòàëüíûì è ïîäìûøå÷íûì ëèì-

ôàäåíèòîì. Áîëè óñèëèâàþòñÿ, ñòàíîâÿòñÿ ïîñòîÿííûìè, ïðèîáðåòàÿ ìó÷èòåëüíûé ïóëü-

ñèðóþùèé õàðàêòåð. Âåñü ïàëåö óâåëè÷åí â îáúåìå, ïîêðûò öèàíîòè÷íî-áàãðîâîé êîæåé,

íàõîäèòñÿ â âûïðÿìëåííîì èëè ñëåãêà ñîãíóòîì ïîëîæåíèè. Âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ

ìîæåò ïðîòåêàòü ïî òèïó âëàæíîãî èëè ñóõîãî íåêðîçà. Ïàëüïàöèÿ ïàëüöà âî âñåõ îòäå-

ëàõ áîëåçíåííà, äâèæåíèÿ íåâîçìîæíû. Íåðåäêî ðàçâèâàþòñÿ ñâèùè, ïàòîëîãè÷åñêàÿ

ïîäâèæíîñòü ñóñòàâîâ, êðåïèòàöèÿ. Îòåê è ãèïåðåìèÿ ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ íà òûë êèñòè.

Ðèñ. 51. Ïàíäàêòèëèò

Ëå÷åíèå òîëüêî îïåðàòèâíîå. Ïàíäàêòèëèò ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì ê ýêçàðòèêóëÿöèè

ïàëüöà â ïÿñòíî-ôàëàíãîâîì ñóñòàâå ñ ðåçåêöèåé ãîëîâêè ïÿñòíîé êîñòè â ñâÿçè ñ îïàñíîñ-

òüþ ðàñïðîñòðàíåíèÿ ãíîéíîãî ïðîöåññà íà êèñòü. Íî áîëüøèíñòâî õèðóðãîâ ïûòàþòñÿ

èçáåãàòü òàêîé êàëå÷àùåé îïåðàöèè, îñîáåííî ïðè ïàíäàêòèëèòå I ïàëüöà. Ñîõðàíåíèå ôóí-

êöèè ïðîòèâîïîñòàâëåíèÿ äàæå ïðè íàëè÷èè àíêèëîçà è êîíòðàêòóð â ñóñòàâàõ I ïàëüöà

îáåñïå÷èâàåò ôóíêöèîíàëüíóþ àêòèâíîñòü êèñòè.

Ïðèìåíÿþòñÿ øèðîêèå ðàçðåçû, ñî âñêðûòèåì âñåõ êàðìàíîâ, çàòåêîâ, ýêîíîìíîé

ðåçåêöèåé êîñòåé è õðÿùåé è îáÿçàòåëüíûì äðåíèðîâàíèåì è ñàíàöèåé àíòèáèîòèêàìè,

ïðîòåîëèòè÷åñêèìè ôåðìåíòàìè. Ïîñëåäíèå óñèëèâàþò è óñêîðÿþò î÷èùåíèå ðàíû âñëåä-

102

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ñòâèå íåêðîëèçà. Ñîçäàþòñÿ áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ îáðàçîâàíèÿ ãðàíóëÿöèé è ýïèòå-

ëèçàöèè. Ôèçèî- è ðåíòãåíîòåðàïèÿ, ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà óëó÷øàþò ôóíêöèîíàëüíîå ñî-

ñòîÿíèå ïàëüöà è â öåëîì êèñòè. Íî íåðåäêî âñëåäñòâèå çíà÷èòåëüíîãî ðàçðóøåíèÿ òêàíåé

âîçíèêàåò âûðàæåííàÿ äåôîðìàöèÿ ïàëüöà ñ íàðóøåíèåì åãî ôóíêöèé. Ïàëåö íàõîäèòñÿ â

ñîãíóòîì èëè âûïðÿìëåííîì ïîëîæåíèè, ðóáöîâî-èçìåíåííàÿ êîæà áîëåçíåííà, î÷åíü ÷óâ-

ñòâèòåëüíà ê êîëåáàíèÿì âíåøíåé òåìïåðàòóðû. Òàêîé íåôóíêöèîíèðóþùèé ïàëåö ñòàíî-

âèòñÿ ïîìåõîé â ðàáîòå è áîëüíûå íàñòàèâàþò íà åãî àìïóòàöèè.

Ôëåãìîíû êèñòè

Ãíîéíûå ïðîöåññû ëàäîíè äåëÿòñÿ ïî îòíîøåíèþ ê ëàäîííîìó àïîíåâðîçó íà

ïîâåðõíîñòíûå è ãëóáîêèå.

Ïîâåðõíîñòíûå:

 êîæíûé àáñöåññ ëàäîíè (ìîçîëüíûé àáñöåññ);

 ïîäêîæíàÿ (íàäàïîíåâðîòè÷åñêàÿ) ôëåãìîíà;

 ìåæïàëüöåâàÿ (êîìèññóðàëüíàÿ) ôëåãìîíà.

Ãëóáîêèå:

 ïîäàïîíåâðîòè÷åñêàÿ ôëåãìîíà ñðåäèííîãî ëàäîííîãî ïðîñòðàíñòâà (ïîâåðõ-

íîñòíàÿ è ãëóáîêàÿ);

 ôëåãìîíà ïðîñòðàíñòâà âîçâûøåíèÿ ìûøö I ïàëüöà (ôëåãìîíà òåíàðà);

 ôëåãìîíà ïðîñòðàíñòâà âîçâûøåíèÿ ìûøö V ïàëüöà (ôëåãìîíà ãèïîòåíàðà);

 V-îáðàçíàÿ ôëåãìîíà.

Íà òûëå êèñòè âûäåëÿþò ïîäêîæíóþ è ïîäôàñöèàëüíóþ ôëåãìîíû. Ëîêàëèçàöèÿ

ôëåãìîí êèñòè ïðåäñòàâëåíà íà ðèñ. 52.

Îñîáåííîñòè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ôëåãìîí îáóñëîâëåíû ëîêàëèçàöèåé äèô-

ôóçíîãî ãíîéíîãî âîñïàëåíèÿ êëåò÷àòî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà, åãî ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ,

à òàêæå âèðóëåíòíîñòüþ âîçáóäèòåëÿ, çàùèòíîé ðåàêöèåé îðãàíèçìà è åãî èììóíîáèî-

ëîãè÷åñêîé ðåàêòèâíîñòüþ.

Êîæíûé (ìîçîëüíûé) àáñöåññ ëàäîíè  ýòî îãðàíè÷åííûé ãíîéíûé ïðîöåññ â

òîëùå êîæè, ïðè êîòîðîì ïðîèñõîäèò îòñëîåíèå ýïèäåðìèñà ñåðîçíî-ãíîéíîé æèäêî-

ñòüþ. ×àùå âñåãî ðàçâèâàåòñÿ íà ìåñòå ìîçîëè  ïîòåðòîñòè íà óðîâíå ãîëîâîê ïÿñòíûõ

êîñòåé, òàê íàçûâàåìîãî «íàìèíà» (ðèñ.53).

Â îáëàñòè ìîçîëè ïîÿâëÿåòñÿ áîëåçíåííàÿ ïðèïóõëîñòü. Áîëü óñèëèâàåòñÿ ïðè äâèæåíèÿõ

â ïÿñòíî-ôàëàíãîâîì ñóñòàâå. Âîêðóã ìîçîëè ðàçâèâàåòñÿ ãèïåðåìèÿ, îòåê ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà

òûë êèñòè. Îáùåå ñîñòîÿíèå íå èçìåíÿåòñÿ, íî âîçìîæíû ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, ðåãèî-

íàðíûé ëèìôàäåíèò. Âñëåäñòâèå îìîçîëåëîñòè ãíîé íå ïðîðûâàåòñÿ íàðóæó è ïðè íåñâîåâðå-

ìåííîì îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè ìîæåò ðàñïðîñòðàíèòüñÿ â ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó (ðèñ.54,5), â

ìåæïàëüöåâîé ïðîìåæóòîê (ñì. ðèñ. 54,1), ïîä ëàäîííûé àïîíåâðîç (ñì. ðèñ. 54,2), â ñóõîæèëü-

íîå âëàãàëèùå (ñì. ðèñ. 54,3) è â êëåò÷àòêó òûëà êèñòè (ñì. ðèñ. 54,4).

Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå êîæíîãî àáñöåññà íå ïðåäñòàâëÿåò òðóäíîñòåé. Öåëåñîîáðàç-

íî ïîä àíåñòåçèåé ïî Óñîëüöåâîé ñäåëàòü îäèí èëè äâà ðàçðåçà ñ òðóá÷àòûì äðåíèðîâàíèåì

(ðèñ. 55). Ïîñëå âñêðûòèÿ è ñàíàöèè àáñöåññà ìíîãèå õèðóðãè èññåêàþò îìîçîëåëûé ýïè-

äåðìèñ öåëèêîì, à íà ðàíó íàêëàäûâàþò àñåïòè÷åñêèå ìàçåâûå ïîâÿçêè.

103

2. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé, êèñòè è ïàëüöåâ êèñòè

Ðèñ. 52. Ëîêàëèçàöèÿ ôëåãìîí êèñòè: 1  ïîäêîæíàÿ ñðåäèííîãî ëàäîííîãî ïðîñòðàíñòâà;

2  íàäñóõîæèëüíàÿ; 3  ïîäñóõîæèëüíàÿ; 4  òåíàðà; 5  ãèïîòåíàðà;

6  ïîäêîæíàÿ òûëà êèñòè; 7  ïîäôàñöèàëüíàÿ òûëà êèñòè

Ðèñ. 53. Ëîêàëèçàöèè íàìèíîâ

104

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 54. Ïóòè ðàñïðîñòðàíåíèÿ ãíîÿ ïðè ìîçîëüíîì àáñöåññå

Ðèñ. 55. Ðàçðåçû è äðåíèðîâàíèå ìîçîëüíîãî àáñöåññà

Ïîäêîæíàÿ (íàäàïîíåâðîòè÷åñêàÿ) ôëåãìîíà êèñòè âîçìîæíà íà ëþáîì ó÷àñ-

òêå ëàäîíè.

Êëèíèêà ñî âñåìè ïðèçíàêàìè ìåñòíîãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà: îòåê è ãèïå-

ðåìèÿ â çîíå ëîêàëèçàöèè, ìåñòíîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû è áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëü-

ïàöèè, íåêîòîðîå îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè ïàëüöåâ è îòåê òûëà êèñòè. Îáùåå ñîñòîÿ-

íèå ìåíÿåòñÿ ìàëî, òåìïåðàòóðà ïîâûøàåòñÿ äî 37,538°Ñ.

Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå çàêëþ÷àåòñÿ â øèðîêîì ðàññå÷åíèè êîæè íàä âîñïàëèòåëü-

íûì î÷àãîì è äðåíèðîâàíèè. Ðåçóëüòàòû õîðîøèå, ôóíêöèÿ êèñòè íå íàðóøàåòñÿ.

105

2. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé, êèñòè è ïàëüöåâ êèñòè

Ìåæïàëüöåâàÿ (êîìèññóðàëüíàÿ) ôëåãìîíà ÷àùå âîçíèêàåò êàê îñëîæíåíèå

ìîçîëüíîãî àáñöåññà è ïàíàðèöèåâ îñíîâíîé ôàëàíãè ïàëüöåâ. Ëîêàëèçóþòñÿ êîìèññó-

ðàëüíûå ôëåãìîíû â îáëàñòè æèðîâûõ ïîäóøå÷åê â äåôåêòàõ ëàäîííîãî àïîíåâðîçà, î

÷åì óæå ãîâîðèëîñü â ïåðâîé ëåêöèè. Êëåò÷àòêà â îáëàñòè êîìèññóð ñâÿçûâàåò ïîäêîæ-

íûé æèðîâîé ñëîé ñ ãëóáîêèì êëåò÷àòî÷íûì ïðîñòðàíñòâîì ëàäîíè è ëåæèò íà óðîâíå

äèñòàëüíîãî êîíöà ëàäîíè ïðîêñèìàëüíåå îñíîâàíèé ïàëüöåâ. ×àùå âñåãî ïîðàæàþòñÿ

÷åòâåðòûé è òðåòèé ìåæïàëüöåâûå ïðîìåæóòêè.

Êëèíèêà äîâîëüíî õàðàêòåðíà: ïîÿâëÿåòñÿ áîëåçíåííàÿ ïðèïóõëîñòü ìåæïàëüöåâîé

ñêëàäêè, êîòîðàÿ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà îñíîâíûå ôàëàíãè ñîñåäíèõ ïàëüöåâ. Êîæà ìåæïàëü-

öåâîãî ïðîìåæóòêà êðàñíååò è ëîñíèòñÿ. Ïàëüöû îòîäâèãàþòñÿ äðóã îò äðóãà è íàõîäÿòñÿ â

õàðàêòåðíîì ïîëîæåíèè «ùèïöîâ»  ïîëóñîãíóòû â ìåæôàëàíãîâûõ è ðàçâåäåíû è ðàçîã-

íóòû â ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ ñóñòàâàõ (ðèñ.56). Ðàçãèáàíèå èõ áîëåçíåííî. Çíà÷èòåëüíûé

îòåê òûëà êèñòè. Òåìïåðàòóðà ïîâûøàåòñÿ äî 38,539°Ñ.

Ëå÷åíèå áîëüíûõ íóæíî ïðîâîäèòü â ñòàöèîíàðå. Ïðè íåñâîåâðåìåííîì è íåïðà-

âèëüíîì ëå÷åíèè ãíîéíûé ïðîöåññ ìîæåò ðàñïðîñòðàíèòüñÿ â äèñòàëüíîì íàïðàâëåíèè

ëàäîíè ñ âîâëå÷åíèåì îñòàëüíûõ ìåæïàëüöåâûõ ïðîìåæóòêîâ (çà èñêëþ÷åíèåì I ïàëü-

öà), à òàêæå íà ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó ëàäîíè, îñíîâíûõ ôàëàíã è òûëà êèñòè. Â ïðîöåññ

ìîãóò áûòü âîâëå÷åíû ñóõîæèëüíûå âëàãàëèùà ïàëüöåâ, ñðåäèííîå êëåò÷àòî÷íîå ïðî-

ñòðàíñòâî è ãèïîòåíàð.

Ëå÷åíèå õèðóðãè÷åñêîå. Ãíîéíèê âñêðûâàåòñÿ ðàçðåçîì äëèíîé 23 ñì ïî ìåæ-

ïàëüöåâîìó ïðîìåæóòêó ñ êîíòðàïåðòóðîé íà òûëå êèñòè äëÿ ëó÷øåãî äðåíèðîâàíèÿ

(ðèñ.57). Ðàññåêàòü êîæó ìåæïàëüöåâîé ñêëàäêè íåöåëåñîîáðàçíî, ò.ê. îáðàçóþùèéñÿ

ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö îãðàíè÷èâàåò ôóíêöèþ ïàëüöåâ.

Íàèáîëåå òÿæåëî ïðîòåêàþò ãëóáîêèå ôëåãìîíû ëàäîíè. Îíè ñëîæíû äëÿ äèàã-

íîñòèêè è îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, òðåáóþò õîðîøåãî çíàíèÿ àíàòîìèè êèñòè è

âûñîêîãî ïðîôåññèîíàëèçìà âðà÷à.

Ðèñ. 56. Êîìèññóðàëüíàÿ ôëåãìîíà

106

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ãëóáîêàÿ (ïîäàïîíåâðîòè÷åñêàÿ) ôëåãìîíà ñðåäèííîãî ëàäîííîãî ïðîñòðàí-

ñòâà âîçíèêàåò ïðè êîëîòûõ è ðåçàíûõ ðàíàõ ëàäîíè, íî ÷àùå êàê îñëîæíåíèå ïðè ãíîé-

íûõ òåíäîâàãèíèòàõ IIIV ïàëüöåâ, ìîçîëüíîãî àáñöåññà èëè êîìèññóðàëüíîé ôëåãìî-

íû. Ïðè ñêîïëåíèè ãíîéíîãî ýêññóäàòà ìåæäó ëàäîííûì àïîíåâðîçîì è òîíêîé ôàñöè-

àëüíîé ïëàñòèíêîé, ïðèêðûâàþùåé ñóõîæèëèÿ ñãèáàòåëåé ïàëüöåâ, ðàçâèâàåòñÿ

ïîâåðõíîñòíàÿ ïîäàïîíåâðîòè÷åñêàÿ ôëåãìîíà. Â ñëó÷àå ëîêàëèçàöèè ýêññóäàòà ìåæäó

çàäíåé ïîâåðõíîñòüþ ñóõîæèëèé ñãèáàòåëåé ïàëüöåâ è ôàñöèåé ëàäîíè, ïðèêðûâàþ-

ùåé ìåæêîñòíûå ìûøöû, îáðàçóåòñÿ ãëóáîêàÿ ïîäàïîíåâðîòè÷åñêàÿ ôëåãìîíà.

Êëèíè÷åñêè ôëåãìîíû î÷åíü òðóäíî äèôôåðåíöèðîâàòü. Ëîêàëèçàöèþ ãíîéíîãî

ïðîöåññà è åãî ðàñïðîñòðàíåííîñòü ìîæíî îïðåäåëèòü ëèøü âî âðåìÿ îïåðàöèè. Ïîäà-

ïîíåâðîòè÷åñêè ðàñïîëîæåííûé ãíîéíûé î÷àã â öåíòðàëüíîé ÷àñòè ëàäîíè îáû÷íî íà-

çûâàþò ôëåãìîíîé ñðåäèííîãî ëàäîííîãî ïðîñòðàíñòâà. Ýòà ôëåãìîíà âñåãäà ñîïðî-

âîæäàåòñÿ òÿæåëîé èíòîêñèêàöèåé, ñåïòè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè (òåìïåðàòóðà òåëà äî

3940°Ñ, îçíîá, ãîëîâíûå áîëè, áåññîííèöà, ÷àñòûé ïóëüñ, ñóõîé ÿçûê, ëåéêîöèòîç ñî

ñäâèãîì ôîðìóëû âëåâî, óñêîðåíèå ÑÎÝ). Ïðè ýòîì íàáëþäàþòñÿ ñãëàæåííîñòü ëàäîí-

íîé âïàäèíû è äàæå âûáóõàíèå åå. Ñãëàæåíû ëàäîííûå ñêëàäêè. Ïðè ïàëüïàöèè áîëü

óñèëèâàåòñÿ, íî ôëþêòóàöèþ îïðåäåëèòü íå óäàåòñÿ. Ïàëüöû ñîãíóòû, èõ äâèæåíèÿ áî-

ëåçíåííû, îñîáåííî ðàçãèáàíèå; ïîñëåäíåå ÷àñòî ïðîñòî íåâîçìîæíî èç-çà ðåçêèõ áî-

ëåé. Çà ñ÷åò îòåêà êèñòü ñèëüíî óâåëè÷åíà â îáúåìå. Îòåê îñîáåííî âûðàæåí íà òûëå

êèñòè, òàê ÷òî íåîïûòíûå âðà÷è äåëàþò ðàçðåç íà ýòîì ó÷àñòêå.

Ãíîéíûé ïðîöåññ ïðè äàííîé ôëåãìîíå ìîæåò îñëîæíèòüñÿ ðàçâèòèåì ôëåãìî-

íû òûëà êèñòè, òåíäîâàãèíèòîì IIIIV ïàëüöåâ, ôëåãìîíîé òåíàðà è ïðåäïëå÷üÿ, ëîêòå-

âûì òåíäîáóðñèòîì è àðòðèòîì ëó÷åçàïÿñòíîãî ñóñòàâà. Ïîíÿòíî, ÷òî ýòî î÷åíü îïàñ-

íîå äëÿ æèçíè áîëüíîãî ãíîéíîå çàáîëåâàíèå.

Öåëü îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ  áûñòðàÿ è ïîëíàÿ ýâàêóàöèÿ ãíîÿ áåç ïîâðåæäåíèÿ

âàæíåéøèõ îáðàçîâàíèé êèñòè. Ìåòîäîì âûáîðà äîëæíî áûòü îáùåå âíóòðèâåííîå îáåç-

áîëèâàíèå. Ðàçðåçû äëèíîé 57 ñì âûïîëíÿþòñÿ ïàðàëëåëüíî 34-ìó ìåæïàëüöåâûì ïðî-

ìåæóòêàì îò äèñòàëüíîé ÷àñòè ëàäîíè (ðèñ. 58). Ïðè ðàññå÷åíèè ëàäîííîãî àïîíåâðîçà

Ðèñ. 57. Äðåíèðîâàíèå êîìèññóðàëüíîé ôëåãìîíû

107

2. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé, êèñòè è ïàëüöåâ êèñòè

ëó÷øå ïåðåâÿçàòü è ïåðåñå÷ü ïîâåðõíîñòíóþ àðòåðèàëüíóþ äóãó, çàòåì îáÿçàòåëüíî ïðîéòè

ìåæäó ñóõîæèëèÿìè ñãèáàòåëåé è ïðîíèêíóòü â ïîäñóõîæèëüíîå êëåò÷àòî÷íîå ïðîñòðàí-

ñòâî. Ïîëîñòü ãíîéíèêà ñàíèðóåòñÿ ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ, äðåíèðóåòñÿ. Îáÿçàòåëüíà

òûëüíàÿ ãèïñîâàÿ ëîíãåòà â ôóíêöèîíàëüíîì ïîëîæåíèè êèñòè. Âàæíî îáùåå ëå÷åíèå, ïðî-

âîäèìîå ïî èçëîæåííûì â ïåðâîé ëåêöèè ïðèíöèïàì.

Äëÿ âñêðûòèÿ ôëåãìîíû ñðåäèííîãî ëàäîííîãî ïðîñòðàíñòâà èñïîëüçîâàëèñü

è äðóãèå âèäû ðàçðåçîâ, ïðåäëàãàåìûå ìíîãèìè àâòîðàìè (Èçåëèí, Êàíàâåë, Ïèê,

Âîéíî-ßñåíåöêèé è äð.), íî îíè íåäîñòàòî÷íû äëÿ äðåíèðîâàíèÿ èëè íå èñêëþ÷àþò

âîçìîæíîñòè ïîâðåæäåíèÿ äâèãàòåëüíîé âåòâè ñðåäèííîãî íåðâà è ãëóáîêîé àðòå-

ðèàëüíîé äóãè.

Äëÿ ïðîòî÷íî-ïðîìûâíîãî äðåíèðîâàíèÿ äåëàþò íåáîëüøèå ðàçðåçû íà ëàäîíè äëÿ

ïðîâåäåíèÿ äðåíàæíûõ òðóáîê â íàäñóõîæèëüíîì èëè ïîäñóõîæèëüíîì ñëîå ñðåäèííîãî

êëåò÷àòî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà (ðèñ. 59).

Ôëåãìîíà òåíàðà âîçíèêàåò êàê îñëîæíåíèå ïîäêîæíîãî è ñóõîæèëüíîãî ïàíàðèöè-

åâ I è II ïàëüöåâ, ôëåãìîí ñðåäèííîãî ëàäîííîãî ïðîñòðàíñòâà. Î÷åíü ðåäêî ðàçâèâàåòñÿ îò

íåïîñðåäñòâåííîãî èíôèöèðîâàíèÿ êëåò÷àòî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà ÷åðåç ïîâðåæäåííóþ êîæó.

Ðàñïîçíàâàíèå îáû÷íî íå ïðåäñòàâëÿåò òðóäíîñòè, ò.ê. ïðîöåññ ÷àùå îñòàåòñÿ ëîêàëèçîâàí-

íûì. Ïîÿâëÿþòñÿ øàðîîáðàçíàÿ îïóõîëü â 1-ì ìåæïàëüöåâîì ïðîìåæóòêå, îòåê ëó÷åâîãî

îòäåëà êèñòè. Ëàäîííàÿ âîãíóòîñòü âñåãäà ñîõðàíÿåòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ñîîòâåòñòâóåò âûïÿ-

÷èâàíèþ. Ïàëåö ïðè ôëåãìîíå ïðîñòðàíñòâà òåíàðà ñëåãêà óòîëùåí è èçîãíóò, àêòèâíûå è

ïàññèâíûå äâèæåíèÿ âîçìîæíû è ëèøü ñëåãêà áîëåçíåííû. Îáùåå ñîñòîÿíèå íàðóøåíî:

Ðèñ. 58. Ðàçðåçû ïðè ôëåãìîíå ñðåäèííîãî ëàäîííîãî ïðîñòðàíñòâà

108

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

âûñîêàÿ òåìïåðàòóðà (äî 39°Ñ), îçíîá, ãîëîâíàÿ áîëü, ïîòåðÿ àïïåòèòà è äðóãèå ïðèçíàêè

èíòîêñèêàöèè. Äèôôåðåíöèðîâàòü íóæíî ñ ãíîéíûì áóðñèòîì ëó÷åâîé ñóìêè (ïðè ýòîì

îáû÷íî èìååòñÿ ãíîéíûé òåíäîâàãèíèò I ïàëüöà), à òàêæå ñ ôëåãìîíîé òûëà êèñòè. Ïðè

ôëåãìîíå òåíàðà îïóõîëü â âèäå òóãîãî ìÿ÷à ñ ÷åòêèìè ãðàíèöàìè, ïðè òåíäîâàãèíèòå è

áóðñèòå îòåê è èíôèëüòðàöèÿ èìåþò áîëåå ìÿãêóþ êîíñèñòåíöèþ áåç ÷åòêèõ ãðàíèö, îòìå-

÷àþòñÿ îòåê è èíôèëüòðàöèÿ I ïàëüöà, íåâîçìîæíîñòü åãî ðàçîãíóòü.

Ïðè íåñâîåâðåìåííîì âñêðûòèè ôëåãìîíû òåíàðà ãíîé ìîæåò ðàñïðîñòðàíèòüñÿ íà

òûë êèñòè, â ñðåäèííîå ëàäîííîå ïðîñòðàíñòâî, â ñóõîæèëüíîå âëàãàëèùå äëèííîãî ñãèáà-

òåëÿ I ïàëüöà, âñëåäñòâèå ýòîãî ìîãóò ðàçâèòüñÿ ôëåãìîíû òûëà êèñòè, ôëåãìîíû ñðåäèííî-

ãî ëàäîííîãî ïðîñòðàíñòâà è òåíäîâàãèíèò I ïàëüöà, à ïîñëåäíèå äâà ïðîöåññà â ñâîþ î÷å-

ðåäü ìîãóò ïåðåéòè âî ôëåãìîíó ïðîñòðàíñòâà Ïèðîãîâà.

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå äîëæíî âûïîëíÿòüñÿ ïîä îáùèì âíóòðèâåííûì èëè ðåãèî-

íàðíûì îáåçáîëèâàíèåì ñ îäíîâðåìåííûì ââåäåíèåì àíòèáèîòèêîâ. Ðàçðåç ïî Êàíàâåëó

äåëàåòñÿ ïî êðàþ âîçâûøåíèÿ äëèíîé 34 ñì, íå çàõîäÿ â «çàïðåòíóþ» çîíó, ò.å. íå äîõîäÿ

ïî ëàäîííîé ñêëàäêå 2 ñì äî ëó÷åçàïÿñòíîé ñêëàäêè. Â ýòîé çîíå ïðîõîäèò âåòî÷êà ñðåäèí-

íîãî íåðâà, èäóùàÿ ê ìûøöàì òåíàðà. Îñîáåííî âàæíî, ÷òî ýòîé âåòâüþ îñóùåñòâëÿåòñÿ

èííåðâàöèÿ m. opponens, âûïîëíÿþùåãî ôóíêöèþ ïðîòèâîïîñòàâëåíèÿ I ïàëüöà âñåì îñ-

òàëüíûì. Èìåííî ýòîé ôóíêöèåé îòëè÷àåòñÿ êèñòü ÷åëîâåêà îò êèñòè ÷åëîâåêîîáðàçíîé

îáåçüÿíû. Îäíàêî äàííîãî ðàçðåçà íåäîñòàòî÷íî äëÿ õîðîøåãî îòòîêà ãíîÿ, öåëåñîîáðàçíî

âûïîëíèòü êîíòðàïåðòóðó íà òûëå êèñòè ïî êðàþ II ïÿñòíîé êîñòè (ðèñ.60). Õîðîøåãî îòòî-

êà ìîæíî áûëî áû äîáèòüñÿ ðàçðåçîì â ìåæïàëüöåâîì ïðîìåæóòêå I è II ïàëüöåâ ïî Èçåëè-

íó, íî ïðè ýòîì âîçíèêàåò ñìîðùèâàþùèé ðóáåö è íàðóøàåòñÿ îòâåäåíèå I ïàëüöà êèñòè.

Ôëåãìîíà ãèïîòåíàðà. Êëåò÷àòî÷íîå ïðîñòðàíñòâî îãðàíè÷åíî ñçàäè Vïÿñòíîé

êîñòüþ, à ñïåðåäè  ôàñöèåé, ïîêðûâàþùåé ìûøöû âîçâûøåíèÿ ìèçèíöà. Íàáëþäàåò-

Ðèñ. 59. Ïðîòî÷íî-ïðîìûâíîå äðåíèðîâàíèå

ïðè ôëåãìîíå ñðåäèííîãî ëàäîííîãî ïðîñòðàíñòâà

109

2. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé, êèñòè è ïàëüöåâ êèñòè

ñÿ ðåäêî. Êàê ïðàâèëî, ýòî îñëîæíåíèÿ òåíäîâàãèíèòà Vïàëüöà, êîñòíî-ñóñòàâíîãî ïà-

íàðèöèÿ, èíîãäà îñòåîìèåëèòà V ïÿñòíîé êîñòè.

Äèàãíîç îáû÷íî íå âûçûâàåò çàòðóäíåíèé: îãðàíè÷åííàÿ ãèïåðåìèÿ, îòå÷íîñòü è

èíôèëüòðàöèÿ â îáëàñòè âîçâûøåíèÿ ìèçèíöà, çàòðóäíåíû îòâåäåíèå è ïðèâåäåíèå ïàëü-

öà, â ìåíüøåé ñòåïåíè  ñãèáàíèå è ðàçãèáàíèå. Îòåê ìîæåò ðàñïðîñòðàíèòüñÿ íà òûë

êèñòè, ïî õîäó ïÿñòíîé êîñòè.

Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ïðîâîäèòñÿ ñ ëîêòåâûì òåíäîáóðñèòîì, ïîäàïî-

íåâðîòè÷åñêîé ôëåãìîíîé ñðåäèííîãî ëàäîííîãî ïðîñòðàíñòâà è îñòåîìèåëèòîì V ïÿ-

ñòíîé êîñòè. Ïðè ïîñëåäíåì íåîáõîäèìà ðåíòãåíîãðàôèÿ.

Ëå÷åíèå. Îïåðàöèÿ âûïîëíÿåòñÿ ïîä îáùèì èëè ðåãèîíàðíûì îáåçáîëèâàíèåì. Ðàç-

ðåç äåëàåòñÿ ïî ëó÷åâîìó êðàþ ãèïîòåíàðà, êëåò÷àòî÷íîå ïðîñòðàíñòâî äðåíèðóåòñÿ òðóá-

÷àòûì äðåíàæåì. Ñõåìà ðàçðåçîâ è äðåíèðîâàíèÿ ãèïîòåíàðà ïðåäñòàâëåíà íà ðèñ. 61.

V-îáðàçíàÿ (ïåðåêðåñòíàÿ) ôëåãìîíà, êàê îòìå÷åíî ïðè îïèñàíèè òåíäîâàãè-

íèòîâ I è V ïàëüöåâ, ÿâëÿåòñÿ èõ îñëîæíåíèåì è íàèáîëåå òÿæåëîé ôîðìîé ãíîéíîãî

âîñïàëåíèÿ êèñòè. Âîçíèêàåò òåíäîáóðñèò ëó÷åâîé è ëîêòåâîé ñèíîâèàëüíûõ ñóìîê.

Òàêèå ôëåãìîíû ñîïðîâîæäàþòñÿ ñåïòè÷åñêèì ñîñòîÿíèåì. Êèñòü îòå÷íà, óâåëè÷åíà â

îáúåìå, èìååò ñèíå-áàãðîâûé öâåò. Íàèáîëüøàÿ áîëåçíåííîñòü  ïî õîäó ñóõîæèëüíûõ

âëàãàëèù I è V ïàëüöåâ è â ïðîêñèìàëüíîé ÷àñòè êèñòè.

Ëå÷åíèå. Ïðè îïåðàöèè âûïîëíÿþò òå æå ðàçðåçû, ÷òî è ïðè ëó÷åâîì è ëîêòåâîì

òåíîáóðñèòå (ñì. ðèñ. 44), è ïðîìûâíîå äðåíèðîâàíèå (ñì. ðèñ. 46).

Ïðè ãåíåðàëèçàöèè ïðîöåññà ãíîé ìîæåò ðàñïðîñòðàíèòüñÿ íà âñå ãëóáîêèå êëåò÷à-

òî÷íûå ïðîñòðàíñòâà ëàäîíè (òåíàð, ãèïîòåíàð, ñðåäèííîå ëàäîííîå ïðîñòðàíñòâî), à òàê-

æå íà òûë êèñòè è ïðåäïëå÷üå. Òàêîé ãíîéíûé ïðîöåññ óãðîæàåò æèçíè áîëüíîãî. Íåîáõî-

äèìî âûïîëíèòü øèðîêèå ðàçðåçû âñåõ êëåò÷àòî÷íûõ ïðîñòðàíñòâ óêàçàííûìè âûøå ñïî-

Ðèñ. 60. Ðàçðåçû ïðè ôëåãìîíå òåíàðà

110

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ñîáàìè. Íà ðèñ. 62 ïðåäñòàâëåíî äðåíèðîâàíèå V-îáðàçíîé ôëåãìîíû è ïðîñòðàíñòâà Ïè-

ðîãîâà  Ïàðîíà. Íî äàæå ïðè áëàãîïðèÿòíîì ðåçóëüòàòå ëå÷åíèÿ V-îáðàçíîé ôëåãìîíû

ôóíêöèÿ êèñòè îñòàåòñÿ íàðóøåííîé.

Òåíäîâàãèíèòû I è V ïàëüöåâ, ãëóáîêèå ôëåãìîíû ëàäîíè, êàê íåîäíîêðàòíî îò-

ìå÷àëîñü, ìîãóò îñëîæíÿòüñÿ ôëåãìîíîé äèñòàëüíîé ÷àñòè ïðåäïëå÷üÿ  êëåò÷àòî÷íî-

ãî ïðîñòðàíñòâà Ïèðîãîâà  Ïàðîíà. Ýòî êëåò÷àòî÷íîå ïðîñòðàíñòâî áûëî îïèñàíî ñíà-

÷àëà Í.È. Ïèðîãîâûì (1843ã.), à çàòåì Ïàðîíîì (1876 ã.). Îíî ðàñïîëîæåíî â äèñòàëü-

íîé ÷àñòè ïðåäïëå÷üÿ, ñïåðåäè îãðàíè÷åíî ãëóáîêèì ñãèáàòåëåì ïàëüöåâ, ñçàäè

êâàäðàòíûì ïðîíàòîðîì è åãî ôàñöèåé, à ñ áîêîâ  ëó÷åâûì è ëîêòåâûì ñãèáàòåëÿìè è

ôàñöèåé ïðåäïëå÷üÿ (ðèñ. 63). Äèñòàëüíî îíî ïåðåõîäèò â çàïÿñòíûé êàíàë è ñîîáùàåò-

ñÿ ñ ãëóáîêèìè êëåò÷àòî÷íûìè ïðîñòðàíñòâàìè ëàäîíè è ñèíîâèàëüíûìè ñóìêàìè ñó-

õîæèëèé I è V ïàëüöåâ. Ïðè ôëåãìîíå ýòîãî êëåò÷àòî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà ñîñòîÿíèå

áîëüíûõ åùå áîëüøå óõóäøàåòñÿ, ïðèíèìàåò ñåïòè÷åñêîå òå÷åíèå: ðåìèòòèðóþùèå

ïîäúåìû òåìïåðàòóðû, îçíîá, ñëàáîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, èíîãäà ðâîòà. Îòìå÷àåòñÿ âûñî-

êèé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, â ìî÷å ìîæåò ïîÿâèòüñÿ

áåëîê, ò.å. íàðóøàåòñÿ ôóíêöèÿ ïî÷åê.

Áåñïîêîèò ïîñòîÿííàÿ òóïàÿ áîëü â ïàëüöàõ, êèñòè, ïðåäïëå÷üå, èíîãäà ðàñ-

ïðîñòðàíÿþùàÿñÿ ïî âñåé ðóêå. Áîëü ðåçêî óñèëèâàåòñÿ ïðè îïóñêàíèè ðóêè âíèç è

ïðè äâèæåíèÿõ, ñòàíîâèòñÿ îñîáåííî íåâûíîñèìîé ïðè ðàçãèáàíèè è ðàçâåäåíèè

ïàëüöåâ. Ïðè ïàëüïàöèè çîíà íàèáîëüøåé áîëåçíåííîñòè îïðåäåëÿåòñÿ íå òîëüêî â

îáëàñòè ãíîéíèêîâ íà ëàäîíè, íî è â äèñòàëüíîì îòäåëå ïðåäïëå÷üÿ, ãäå èìåþòñÿ

ãèïåðåìèÿ è îòåê. Ðåäêî, â çàïóùåííûõ ñëó÷àÿõ, ìîæíî îïðåäåëèòü è ôëþêòóàöèþ.

Ïðè íåïðàâèëüíîì èëè ñëèøêîì ïîçäíåì âñêðûòèè ôëåãìîíû ïðîñòðàíñòâà Ïèðî-

ãîâà ãíîéíûé ïðîöåññ ìîæåò îñëîæíÿòüñÿ ãíîéíûì àðòðèòîì êèñòåâîãî (ëó÷åçàïÿ-

Ðèñ. 52. Ðàçðåç ïðè ôëåãìîíå ãèïîòåíàðà