Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

131

2. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé, êèñòè è ïàëüöåâ êèñòè

Âåäóùåé òåíäåíöèåé â ëå÷åíèè ãíîéíûõ ìàñòèòîâ ñåãîäíÿ ÿâëÿåòñÿ ñòðåìëåíèå ê

íàëîæåíèþ øâîâ íà îïåðàöèîííóþ ðàíó ñ öåëüþ âîññòàíîâèòü àíàòîìè÷åñêóþ öåëîñòíîñòü

è êîíôèãóðàöèþ îðãàíà. Ýòî âîçìîæíî, åñëè ïîñòîÿííî ïðîìûâàòü ðàíó ÷åðåç äðåíàæíî-

ïðîìûâíóþ ñèñòåìó. Øâû íàêëàäûâàþòñÿ òîëüêî íà êîæó è ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó. Â ðå-

çóëüòàòå íà ìåñòå ãíîéíîãî î÷àãà îáðàçóåòñÿ çàìêíóòàÿ ïîëîñòü, êîòîðàÿ ïîñòåïåííî çàïîë-

íÿåòñÿ ãðàíóëÿöèÿìè, ïðè ýòîì ñîõðàíÿþòñÿ îáú¸ì è êîíôèãóðàöèÿ æåëåçû.

Ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè äëÿ íàëîæåíèÿ ïåðâè÷íûõ øâîâ ÿâëÿþòñÿ îáøèðíîñòü ïî-

ðàæåíèÿ, çíà÷èòåëüíûå äåôåêòû êîæè, àíàýðîáíàÿ èíôåêöèÿ. Â ýòèõ ñëó÷àÿõ ïðèìåíÿ-

åòñÿ îòêðûòîå âåäåíèå ðàíû ñ èñïîëüçîâàíèåì ðàçëè÷íûõ ìàçåé íà âîäîðàñòâîðèìîé

îñíîâå, ôåðìåíòîâ. ×åðåç 710 äíåé ïîñëå î÷èùåíèÿ ðàíû è ïîÿâëåíèÿ ãðàíóëÿöèé íà-

êëàäûâàþò âòîðè÷íûå øâû.

Ïðè èíôèëüòðàòèâíî-àáñöåäèðóþùåé ôîðìå íåîáõîäèìî èññå÷ü âåñü ïàëüïèðóå-

ìûé èíôèëüòðàò äî çäîðîâûõ òêàíåé. Îí îáû÷íî ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïëîòíóþ áåëåñî-

âàòóþ òêàíü ñ ìåëêèìè àáñöåññàìè («ï÷åëèíûå ñîòû»).

Ôëåãìîíîçíàÿ ôîðìà ãíîéíîãî ìàñòèòà òðåáóåò âûïîëíåíèÿ íåñêîëüêèõ ðàäèàëüíûõ ðàç-

ðåçîâ, òùàòåëüíîãî èññå÷åíèÿ âñåõ íåæèçíåñïîñîáíûõ òêàíåé, íåçàâèñèìî îò îáú¸ìà ïîðàæå-

íèÿ, è âñêðûòèÿ âñåõ êàðìàíîâ è çàò¸êîâ. Íåæèçíåñïîñîáíàÿ òêàíü èìååò òóñêëûé ñåðûé öâåò,

ïðîïèòàíà ãíîåì, íå êðîâîòî÷èò. Ïðè ýòîé ôîðìå ãíîéíîãî âîñïàëåíèÿ ìîãóò ïîòðåáîâàòüñÿ ïî-

âòîðíûå âìåøàòåëüñòâà â ñâÿçè ñ ôîðìèðîâàíèåì íîâûõ î÷àãîâ äåñòðóêöèè.

Ïðè ãàíãðåíîçíîé ôîðìå ìàñòèòà ïîñëå èññå÷åíèÿ íåêðîçîâ îáðàçóþòñÿ îáøèð-

íûå äåôåêòû êîæè, âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü â àóòîäåðìîïëàñòèêå. Ðåäêî, ïðè ðàçâèòèè

ñåïñèñà, âûïîëíÿåòñÿ àìïóòàöèÿ æåëåçû.

Ïðè õðîíè÷åñêîì ìàñòèòå âîñïàëèòåëüíûé èíôèëüòðàò óäàëÿþò â ïðåäåëàõ çäî-

ðîâûõ òêàíåé, âûïîëíÿÿ ñåêòîðàëüíóþ ðåçåêöèþ æåëåçû. Ðàíó óøèâàþò íàãëóõî, îñòà-

âèâ íà ñóòêè ðåçèíîâûé âûïóñêíèê.

Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ÷åðåç äðåíàæíóþ ñèñòåìó îñóùåñòâëÿþò ïîñòîÿííîå

êàïåëüíîå ââåäåíèå âîäíîãî ðàñòâîðà õëîðãåêñèäèíà, ïðîòåîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ ñî ñêî-

ðîñòüþ 1015 êàïåëü â ìèíóòó äëÿ îðîøåíèÿ ãíîéíîé ïîëîñòè. Â ñóòêè òðåáóåòñÿ íå áîëåå

3,0ë ðàñòâîðîâ. Äðåíàæíî-ïðîìûâíóþ ñèñòåìó óäàëÿþò íà 512-å ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè.

Ïîêàçàíèåì äëÿ ýòîãî ÿâëÿþòñÿ ïîëíîå êóïèðîâàíèå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà è íàëè÷èå

îñòàòî÷íîé ïîëîñòè îáú¸ìîì íå áîëåå 5,0ìë.

Îäíîé èç âàæíûõ çàäà÷ âåäåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ÿâëÿåòñÿ ðåãóëÿöèÿ

ëàêòàöèè. Äëÿ ýòîãî íåîáõîäèìî ñöåæèâàíèå ìîëîêà èç îáåèõ ìîëî÷íûõ æåë¸ç ÷åðåç

êàæäûå 3 ÷àñà â òå÷åíèå 34 äíåé. Èíîãäà ïðèõîäèòñÿ ðåøàòü âîïðîñ î ïðåêðàùåíèè

ëàêòàöèè. Ïîêàçàíèÿìè äëÿ ýòîãî ÿâëÿþòñÿ:

 òÿæ¸ëîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ (ôëåãìîíîçíûé, ãàíãðåíîçíûé ìàñòèò, ñåïñèñ);

 äâóñòîðîííèé ìàñòèò;

 ðåöèäèâ ìàñòèòà;

 íàëè÷èå äðóãèõ ïðè÷èí, êîòîðûå äåëàþò íåâîçìîæíûì êîðìëåíèå ðåá¸íêà ìà-

òåðèíñêèì ìîëîêîì (òÿæ¸ëîå çàáîëåâàíèå ìàòåðè, ãèáåëü íîâîðîæä¸ííîãî).

Â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïîêàçàíèåì ê ïðåêðàùåíèþ ëàêòàöèè ÿâëÿþòñÿ ñòîéêèå

ìîëî÷íûå ñâèùè, ñôîðìèðîâàâøèåñÿ â ðåçóëüòàòå ðàçðóøåíèÿ ïàòîëîãè÷åñêèì ïðîöåñ-

132

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ñîì ìëå÷íûõ ïðîòîêîâ. Îíè íåáëàãîïðèÿòíî âëèÿþò íà ôîðìèðóþùèåñÿ ãðàíóëÿöèè,

çàòÿãèâàÿ ïðîöåññ çàæèâëåíèÿ ðàí.

Ïðåêðàùåíèå ëàêòàöèè ïóò¸ì òóãîãî áèíòîâàíèÿ æåë¸ç íåäîïóñòèìî, ïîñêîëüêó

ìîæåò ïðèâåñòè ê ëàêòîñòàçó, íàðóøåíèþ êðîâîîáðàùåíèÿ. Íàèáîëåå ýôôåêòèâíûé

ñïîñîá ïðåðûâàíèÿ ëàêòàöèè  íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòîâ, êîòîðûå èíãèáèðóþò ñåêðåöèþ

ïðîëàêòèíà (êàáåðãîëèí, áðîìîêðèïòèí).

Ê ÷èñëó òÿæ¸ëûõ, èíîãäà ñìåðòåëüíûõ îñëîæíåíèé ãíîéíîãî ìàñòèòà îòíîñèòñÿ

ãåíåðàëèçàöèÿ ïðîöåññà â ôîðìå ñåïñèñà, ðàñïðîñòðàíåíèå åãî íà ãðóäíóþ êëåòêó ñ

ðàçâèòèåì îáøèðíûõ ôëåãìîí. Ïîñëåäñòâèÿìè ãíîéíîãî ìàñòèòà ìîãóò áûòü îñòåîìè-

åëèò ð¸áåð, ìîëî÷íûé ñâèù, äåôîðìàöèÿ ìîëî÷íûõ æåë¸ç, óìåíüøåíèå îáú¸ìà æåëåçè-

ñòîé òêàíè, âûçûâàþùåå çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå ëàêòàöèè. Â îòäàë¸ííîì ïåðèîäå ìî-

æåò íàáëþäàòüñÿ ìàëèãíèçàöèÿ ðóáöîâîé òêàíè.

Îñîáåííîñòè äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ íåëàêòàöèîííûõ ìàñòèòîâ è ìàñòèòîâ áå-

ðåìåííûõ. Íåëàêòàöèîííûé ìàñòèò âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî. Èíôåêöèÿ ïðîíèêàåò â òêàíü æåëå-

çû ÷åðåç ïîâðåæä¸ííóþ êîæó èëè ìëå÷íûå ïðîòîêè. Ãíîéíûé ïðîöåññ ïðè íåëàêòàöèîí-

íîì ìàñòèòå ïðîòåêàåò ìåíåå òÿæåëî, ñêëîíåí ê îòãðàíè÷åíèþ, ëåã÷å êóïèðóåòñÿ, ïîñêîëü-

êó îáû÷íî îòñóòñòâóþò íàðóøåíèÿ èììóíîëîãè÷åñêîé ðåàêòèâíîñòè îðãàíèçìà. Ïðèíöèïû

õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ òå æå, ÷òî è ïðè ëàêòàöèîííîì ìàñòèòå. Îáÿçàòåëüíî ãèñòîëîãè-

÷åñêîå èññëåäîâàíèå èññå÷¸ííîé òêàíè äëÿ èñêëþ÷åíèÿ òóáåðêóë¸çà æåëåçû, ðàêà.

Ìàñòèò ó áåðåìåííûõ òàêæå âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî, ðàçâèâàåòñÿ íà ôîíå ïåðåñòðîéêè

æåë¸ç, ëå÷åíèå åãî àíàëîãè÷íî îïèñàííîìó.

Ìàñòèò íîâîðîæäåííûõ íàáëþäàåòñÿ â òå÷åíèå ïåðâûõ 23 íåäåëü æèçíè êàê ó

äåâî÷åê, òàê è ó ìàëü÷èêîâ íà ôîíå ôèçèîëîãè÷åñêîãî íàãðóáàíèÿ ìîëî÷íûõ æåë¸ç âñëåä-

ñòâèå ïîñòóïëåíèÿ â êðîâü ýñòðîãåíîâ ìàòåðè. Èíôåêöèÿ ïðîíèêàåò ÷åðåç ïîâðåæä¸í-

íóþ êîæó èëè ãåìàòîãåííî. ×àñòî çàáîëåâàíèþ ïðåäøåñòâóþò îïðåëîñòè, ãíîéíè÷êî-

âûå çàáîëåâàíèÿ êîæè. Âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ ðàçâèâàåòñÿ î÷åíü áóðíî, â òå÷åíèå

äâóõ ñóòîê ïðèîáðåòàåò ãíîéíûé õàðàêòåð. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà õàðàêòåðèçóåòñÿ âûñî-

êîé òåìïåðàòóðîé òåëà (38,039,0°Ñ), áåñïîêîéíûì ïîâåäåíèåì ðåá¸íêà, îòêàçîì îò åäû.

Æåëåçà îò¸÷íà, ãèïåðåìèðîâàíà, îïðåäåëÿåòñÿ ôëþêòóàöèÿ. Ìîãóò ðàçâèòüñÿ òÿæ¸ëûå

îñëîæíåíèÿ  ôëåãìîíà ïåðåäíåé ãðóäíîé ñòåíêè, ñåïñèñ. Ëå÷åíèå ãíîéíîãî ìàñòèòà

íîâîðîæäåííûõ îïåðàòèâíîå.

Ïðîôèëàêòèêà ìàñòèòà. Ê ãðóïïå ðèñêà ðàçâèòèÿ ëàêòàöèîííîãî ìàñòèòà îòíî-

ñÿòñÿ ñëåäóþùèå æåíùèíû:

1) èìåâøèå â àíàìíåçå ãíîéíî-ñåïòè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ;

2) èìåâøèå ïàòîëîãèþ áåðåìåííîñòè, ðîäîâ, îñëîæíåíèÿ áëèæàéøåãî ïîñëåðî-

äîâîãî ïåðèîäà;

3) áîëüíûå ìàñòîïàòèåé;

4) èìåþùèå àíîìàëèè ðàçâèòèÿ ñîñêîâ;

5) ïåðåí¸ñøèå òðàâìó ìîëî÷íîé æåëåçû èëè îïåðàöèþ íà íåé.

Âñå ìåðîïðèÿòèÿ ïî ïðåäóïðåæäåíèþ ìàñòèòà ìîæíî ðàçäåëèòü íà 3 ïåðèîäà:

ïåðâûé  äî ðîæäåíèÿ ðåáåíêà, âòîðîé  äî âûïèñêè èç ðîäèëüíîãî äîìà, òðåòèé  äî

îòëó÷åíèÿ ðåáåíêà îò ãðóäè.

133

2. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé, êèñòè è ïàëüöåâ êèñòè

Íà÷èíàÿ ñî âòîðîé ïîëîâèíû áåðåìåííîñòè ðåêîìåíäóþòñÿ çàêàëèâàíèå, óòðåí-

íÿÿ è âå÷åðíÿÿ çàðÿäêà, îáìûâàíèå òåëà äî ïîÿñà âîäîé êîìíàòíîé òåìïåðàòóðû, îáòè-

ðàíèå æåñòêèì ïîëîòåíöåì ìîëî÷íûõ æåëåç è ñîñêîâ, ìàññàæ ñîñêîâ â òå÷åíèå 35 ìèí.

Ïðè ïëîñêèõ, âòÿíóòûõ ñîñêàõ ñëåäóåò ïðîâîäèòü âûòÿãèâàíèå èõ âî âðåìÿ ìàññàæà

(ðèñ.80). Ëèô÷èêè äîëæíû áûòü íå èç ñèíòåòè÷åñêèõ òêàíåé, ïîääåðæèâàòü æåëåçó, íî

íè â êîåì ñëó÷àå íå ñäàâëèâàòü å¸. Íåîáõîäèìà èììóíèçàöèÿ áåðåìåííûõ ñòàôèëîêîê-

êîâûì àíàòîêñèíîì.

Ðèñ. 80. Ôîðìèðîâàòåëè ñîñêîâ

Âàæíîå çíà÷åíèå èìååò ñàíàöèÿ áåðåìåííûõ (ëå÷åíèå õðîíè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â

íîñîãëîòêå, êàðèîçíûõ çóáîâ).

Â ïîñëåðîäîâîì ïåðèîäå íåîáõîäèìî ñîáëþäåíèå ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèõ è

ïðîòèâîýïèäåìè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé, ïðåäóñìîòðåííûõ â ðîäèëüíûõ ñòàöèîíàðàõ. Ïåð-

ñïåêòèâíûì ðåøåíèåì ïðîáëåìû ÿâëÿåòñÿ îðãàíèçàöèÿ áîêñèðîâàííûõ ïàëàò äëÿ æåí-

ùèíû è ðåá¸íêà, â êîòîðûõ îíè íàõîäÿòñÿ äî âûïèñêè èç ðîäèëüíîãî äîìà. Òàêèì îáðà-

çîì èñêëþ÷àþòñÿ êîíòàêòû áåðåìåííûõ, ðîæåíèö è ðîäèëüíèö äðóã ñ äðóãîì, ñ ìåäè-

öèíñêèì ïåðñîíàëîì, à òàêæå êîíòàêòû ìåæäó íîâîðîæäåííûìè.

×ðåçâû÷àéíî âàæíî ïðåäóïðåæäåíèå òðåùèí ñîñêîâ. Íåîáõîäèìî ñîáëþäàòü òåõíèêó êîð-

ìëåíèÿ. Íå ñëåäóåò ïðè âÿëîì ñîñàíèè ðåá¸íêà äëèòåëüíîå âðåìÿ äåðæàòü åãî ó ãðóäè. Ïîñëå

êàæäîãî êîðìëåíèÿ íóæíî îáìûòü æåëåçû ò¸ïëîé âîäîé, îñóøèòü ÷èñòûì ïîëîòåíöåì è îñòà-

âèòü îòêðûòûìè íà 1015 ìèí. Íà àðåîëó íàêëàäûâàþò ñòåðèëüíóþ ìàðëåâóþ ñàëôåòêó, êîòî-

ðóþ ìåíÿþò ïðè ïðîïèòûâàíèè å¸ ìîëîêîì (ðèñ.81). Ïðè îáðàçîâàíèè òðåùèí íåîáõîäèìî âðå-

ìåííî ïðåêðàòèòü êîðìëåíèå ðåá¸íêà ãðóäüþ. Ìîëîêî ñöåæèâàþò ðóêàìè â ñòåðèëüíóþ ïîñóäó.

Ýôôåêòèâíû â ëå÷åíèè òðåùèí ïîâÿçêè ñ ìàñëîì îáëåïèõè, øèïîâíèêà.

Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ëàêòîñòàçà êàê îäíîé èç îñíîâíûõ ïðè÷èí ìàñòèòîâ ðåêî-

ìåíäóþòñÿ ÷àñòûå ïðèêëàäûâàíèÿ ðåá¸íêà ê ãðóäè (êàæäûå 2 ÷), ïîñëå êàæäîãî êîðìëå-

íèÿ  ñöåæèâàíèå îñòàòêîâ ìîëîêà.

134

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Â òðåòüåì ïåðèîäå (ïîñëå âûïèñêè èç ðîäèëüíîãî äîìà) âåäóùàÿ ðîëü â ïðîôè-

ëàêòèêå ïðèíàäëåæèò âðà÷àì äåòñêèõ è æåíñêèõ êîíñóëüòàöèé. Ýòî î÷åíü îòâåòñòâåí-

íûé ïåðèîä, ò.ê. èìåííî ÷åðåç 23 íåäåëè ïîñëå ðîäîâ ÷àùå âñåãî âîçíèêàþò ìàñòèòû.

Ðèñ. 81. Çàùèòíûå âåíòèëèðóåìûå ïðîêëàäêè

135

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ è ïëåâðû

3. ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß ËÅÃÊÈÕ È ÏËÅÂÐÛ

3.1. Àáñöåññû è ãàíãðåíà ëåãêèõ

Àêòóàëüíîñòü èçó÷åíèÿ îñòðîäåñòðóêòèâíûõ çàáîëåâàíèé ëåãêèõ îáóñëîâëåíà ðî-

ñòîì ÷èñëåííîñòè áîëüíûõ, ÷òî âûçâàíî äâóìÿ ôàêòîðàìè:

1) ñíèæåíèåì èììóíèòåòà äûõàòåëüíîé ñèñòåìû, íåáëàãîïðèÿòíûìè ýêîëîãè÷åñ-

êèìè ôàêòîðàìè, à òàêæå âîçðàñòàíèåì èììóíîäåôèöèòíûõ ñîñòîÿíèé, ñâÿçàííûõ ñ

àëêîãîëèçìîì, êóðåíèåì, íàðêîìàíèåé, ñàõàðíûì äèàáåòîì è äð.;

2) óâåëè÷åíèåì àíòèáèîòèêîðåçèñòåíòíûõ øòàììîâ ìèêðîáîâ.

Äëÿ ïîíèìàíèÿ ñóùíîñòè ðàññìàòðèâàåìûõ çàáîëåâàíèé öåëåñîîáðàçíî âñïîì-

íèòü îá àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòÿõ ëåãêèõ. Ëåãêèå  ýòî ïàðíûå äûõà-

òåëüíûå îðãàíû, èìåþùèå äîëåâîå è ñåãìåíòàðíîå ñòðîåíèå. Îñíîâíàÿ èõ ôóíêöèÿ

äûõàòåëüíàÿ: â ëåãêèõ ïðîèñõîäèò ãàçîîáìåí ìåæäó âäûõàåìûì âîçäóõîì è êðîâüþ, ò.å.

àðòåðèàëèçàöèÿ êðîâè â êàïèëëÿðàõ ìàëîãî êðóãà êðîâîîáðàùåíèÿ. Ýòî îñóùåñòâëÿåò-

ñÿ áëàãîäàðÿ òðåì ïðîöåññàì:

 âåíòèëÿöèè àëüâåîë âîçäóõîì ñ äîñòàòî÷íî âûñîêèì ïàðöèàëüíûì äàâëåíèåì

êèñëîðîäà è íèçêèì  äâóîêèñè óãëåðîäà;

 äèôôóçèè êèñëîðîäà è äâóîêèñè óãëåðîäà ÷åðåç ëåãî÷íóþ ìåìáðàíó, ïëîùàäü

êîòîðîé ñîñòàâëÿåò îêîëî 90 ì

;

 êðîâîòîêó ïî êàïèëëÿðàì ìàëîãî êðóãà êðîâîîáðàùåíèÿ. Îáúåì êðîâè â ëåã-

êèõ îêîëî 810% ÎÖÊ, íî â ãàçîîáìåíå îäíîìîìåíòíî ó÷àñòâóåò ëèøü 60 ìë, îñòàëü-

íîé îáúåì äåïîíèðóåòñÿ.

Êðîâîñíàáæåíèå ëåãêèõ îñóùåñòâëÿåòñÿ çà ñ÷åò ëåãî÷íûõ è áðîíõèàëüíûõ ñîñó-

äîâ. Ëåãî÷íûå ñîñóäû îáðàçóþò ìàëûé êðóã êðîâîîáðàùåíèÿ, ãäå è ïðîèñõîäèò ãàçîîá-

ìåí ìåæäó êðîâüþ è âîçäóõîì, à òàêæå ïèòàþò àëüâåîëû.

Áðîíõèàëüíûå ñîñóäû îáåñïå÷èâàþò ïèòàíèå ëåãêèõ è ïðèíàäëåæàò áîëüøîìó

êðóãó êðîâîîáðàùåíèÿ, ðàçâåòâëÿþòñÿ òîëüêî äî áðîíõèîë.

Èç ôèçèîëîãèè èçâåñòíî, ÷òî â ëåãî÷íûõ êàïèëëÿðàõ ìîãóò çàäåðæèâàòüñÿ ìèêðîîð-

ãàíèçìû è ëåãî÷íûé äåòðèò, ñèíòåçèðóþòñÿ àíòèòåëà. ×åðåç ëåãêèå óäàëÿþòñÿ èç êðîâè

ëåòó÷èå âåùåñòâà: àöåòîí, ìåòèëìåðêàïòàí, ýòàíîë, ýôèð, çàêèñü àçîòà è ò.ä. Òó÷íûå êëåòêè

ëåãêèõ îáðàçóþò ãåïàðèí, ãèñòàìèí, ñåðîòîíèí. Â ëåãêèõ ïðîòåêàþò ýíåðãåòè÷åñêèå ïðî-

öåññû, ïîãëîùàþòñÿ æèðíûå êèñëîòû ñ ïðåîáëàäàíèåì ïðîöåññà ãëèêîëèçà. Ìåðöàòåëü-

íûé ýïèòåëèé ñëèçèñòîé áðîíõîâ îáåñïå÷èâàåò äðåíàæíóþ ôóíêöèþ è óäàëåíèå ïûëåâûõ

÷àñòèö, ìîêðîòû è ò.ä. Ëåãêèå ó÷àñòâóþò â ïðîöåññå òåïëîîòäà÷è è ìíîãèõ äðóãèõ.

Àáñöåññ è ãàíãðåíà ëåãêèõ îòíîñÿòñÿ ê íåñïåöèôè÷åñêèì íàãíîèòåëüíûì çàáîëå-

âàíèÿì ëåãêèõ, ïðè êîòîðûõ ïðîèñõîäèò èíôåêöèîííàÿ äåñòðóêöèÿ âñåõ ýëåìåíòîâ ëå-

ãî÷íîé òêàíè.

136

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ïîä àáñöåññîì ëåãêîãî ïîíèìàþò îãðàíè÷åííûé ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêèé ïðîöåññ, ñïî-

ñîáñòâóþùèé îáðàçîâàíèþ îäèíî÷íûõ èëè ìíîæåñòâåííûõ ïîëîñòåé â ëåãî÷íîé òêàíè.

Ãàíãðåíà ëåãêîãî  ðàñïðîñòðàíåííûé ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêèé ïðîöåññ â ëåãî÷íîé

òêàíè áåç ÷åòêèõ ãðàíèö.

Ñ.È. Ñïàñîêóêîöêèé ñ÷èòàë àáñöåññ è ãàíãðåíó ðàçëè÷íûìè ñòàäèÿìè ëåãî÷íîãî

íàãíîåíèÿ. Äðóãèå êëèíèöèñòû (Â.È. Ñòðó÷êîâ, È.Ñ. Êîëåñíèêîâ) ðàññìàòðèâàëè àáñ-

öåññ è ãàíãðåíó ëåãêèõ êàê ñàìîñòîÿòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ.

Èçâåñòíî ìíîãî êëàññèôèêàöèé àáñöåññîâ è ãàíãðåíû: Ñ.È. Ñïàñîêóêîöêîãî,

Í.Ì. Àìîñîâà, Ô.Ã. Óãëîâà.

Ìû æå ïðèâåäåì íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííóþ êëàññèôèêàöèþ Ï.À. Êóïðèÿíîâà

è À.Ï. Êîëåñîâà.

1. Ãíîéíûå àáñöåññû:

ïî ïàòîãåíåçó:

 ñåïòè÷åñêèå (ïîñòïíåâìîíè÷åñêèå);

 àýðîãåííî-àñïèðàöèîííûå;

 ãåìàòîãåííî-ýìáîëè÷åñêèå;

 òðàâìàòè÷åñêèå;

ïî òå÷åíèþ:

 îñòðûå;

 õðîíè÷åñêèå;

ïî ëîêàëèçàöèè:

 öåíòðàëüíûå;

 ïåðèôåðè÷åñêèå (îäèíî÷íûå èëè ìíîæåñòâåííûå ñ óêàçàíèåì äîëè è ñåãìåíòà).

Ïî íàëè÷èþ îñëîæíåíèé:

 áåç îñëîæíåíèé;

 îñëîæíåííûå (ýìïèåìîé, ïíåâìîòîðàêñîì, êðîâîòå÷åíèåì è äð.).

2. Ãàíãðåíîçíûå àáñöåññû êëàññèôèöèðóþòñÿ ïî òå÷åíèþ, ëîêàëèçàöèè è îñëîæ-

íåíèÿì, êàê àáñöåññû ãíîéíûå.

3. Ðàñïðîñòðàíåííàÿ ãàíãðåíà.

Âûäåëåíèå ãàíãðåíîçíîãî àáñöåññà è ðàñïðîñòðàíåííîé ãàíãðåíû öåëåñîîáðàç-

íî, ò.ê. ïåðâûé îãðàíè÷èâàåòñÿ äîëåé, ëå÷åíèå åãî äàåò áîëåå áëàãîïðèÿòíûå ðåçóëüòà-

òû, ÷åì ëå÷åíèå ðàñïðîñòðàíåííîé ãàíãðåíû.

Ðàçâèòèþ íåêðîçà ëåãî÷íîé òêàíè êàê ïðè ãàíãðåíå, òàê è ïðè àáñöåññå ñïîñîá-

ñòâóþò òðè ãëàâíûõ ôàêòîðà:

 îñòðûé èíôåêöèîííûé âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ â ëåãî÷íîé ïàðåíõèìå;

 íàðóøåíèå áðîíõèàëüíîé ïðîõîäèìîñòè;

 íàðóøåíèå êðîâîñíàáæåíèÿ, îáóñëîâëèâàþùåãî íåêðîç ëåãî÷íîé òêàíè.

Èíôåêöèîííûé âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ âîçíèêàåò ïîä âëèÿíèåì ïàòîãåííîé ìèê-

ðîôëîðû. Ïîñëåäíÿÿ ìíîãîîáðàçíà, íåðåäêî ìèêðîáíî-âèðóñíàÿ, ñìåøàííàÿ àýðîáíî-àíàý-

ðîáíàÿ. Áîëüøîå çíà÷åíèå èìåþò çîëîòèñòûé ñòàôèëîêîêê, ñòðåïòîêîêêè, ãðàìîòðèöàòåëü-

íûå áàêòåðèè (êèøå÷íàÿ ïàëî÷êà, ïðîòåé, ñèíåãíîéíàÿ ïàëî÷êà), ôóçîñïèðîõåòíàÿ ôëîðà, à

òàêæå àíàýðîáíàÿ (áàêòåðîèäû, ïåïòîêîêêè, ïåïòîñòðåïòîêîêêè è äð.). Ëèäèðóþùàÿ ðîëü

137

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ è ïëåâðû

(6070%) ïðèíàäëåæèò íåñïîðîîáðàçóþùåé àíàýðîáíîé èíôåêöèè, íàõîäÿùåéñÿ îáû÷íî â

íàçîôàðèíãåàëüíîé îáëàñòè.

Ðîñò ÷èñëåííîñòè áîëüíûõ ñ èíôåêöèîííîé äåñòðóêöèåé ëåãî÷íîé òêàíè ñïðîâî-

öèðîâàí çíà÷èòåëüíûì óâåëè÷åíèåì êîëè÷åñòâà àíòèáèîòèêîðåçèñòåíòíûõ øòàììîâ

ìèêðîáîâ (6080% áîëüíûõ).

Ðàçâèòèå èíôåêöèè âûçâàíî íàðóøåíèåì áðîíõèàëüíîé ïðîõîäèìîñòè, î÷èñòè-

òåëüíîé ôóíêöèè òðàõåî-áðîíõèàëüíîãî äåðåâà âñëåäñòâèå ñóæåíèÿ ïðîñâåòà ìåëêèõ

áðîíõîâ (îòåê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè èëè îáòóðàöèÿ áðîíõà).

Íàðóøåíèå êðîâîñíàáæåíèÿ ëåãî÷íîé òêàíè ïðîèñõîäèò ïðè òðîìáîçå èëè ýìáî-

ëèè ìåëêèõ ñîñóäîâ ëåãî÷íîé àðòåðèè è ðàçâèòèè èíôàðêò-ïíåâìîíèè, íåêðîçà. Çîíà

íåêðîçà ïîä âëèÿíèåì ãíîéíîé èëè ãíèëîñòíîé ïàòîãåííîé ìèêðîôëîðû ïîäâåðãàåòñÿ

ãíîéíîìó èëè ãíèëîñòíîìó ðàñïàäó ñ ðàçâèòèåì àáñöåññà èëè ãàíãðåíû, ÷òî âî ìíîãîì

çàâèñèò îò ðåàêòèâíîñòè îðãàíèçìà.

Âíå çàâèñèìîñòè îò ïðè÷èíû ðàçâèòèÿ àáñöåññà èëè ãàíãðåíû òðè âåäóùèõ ôàê-

òîðà èìåþò ìåñòî âñåãäà; êàê ïðàâèëî, îäèí èç íèõ ïðåâàëèðóåò.

Ðàññìîòðèì ïàòîãåíåç àáñöåññà èëè ãàíãðåíû ëåãêîãî â ñîîòâåòñòâèè ñ êëàññè-

ôèêàöèåé Êóïðèÿíîâà è Êîëåñîâà (ïîñòïíåâìîíè÷åñêèé, àñïèðàöèîííûé, ýìáîëè÷åñ-

êèé, òðàâìàòè÷åñêèé).

Íàèáîëåå ÷àñòîé (6070%) ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ àáñöåññà èëè ãàíãðåíû ëåãêîãî

ÿâëÿåòñÿ êðóïîçíàÿ ïíåâìîíèÿ, à ó äåòåé  ñòàôèëîêîêêîâûå î÷àãîâûå ïíåâìîíèè (ñòà-

ôèëîêîêêîâàÿ äåñòðóêöèÿ ëåãêèõ).

Åùå À.È. Àáðèêîñîâ ñ÷èòàë, ÷òî ïíåâìîêîêê ìîæåò âûçâàòü íàãíîåíèå â ëåãêèõ,

íî È.Â. Äàâûäîâñêèé îáúÿñíÿë íàãíîåíèå âòîðè÷íûì èíôèöèðîâàíèåì ïíåâìîíè÷åñ-

êîãî î÷àãà ñòàôèëî- è ñòðåïòîêîêêàìè, à ãàíãðåíó  âíåäðåíèåì àíàýðîáíîé èíôåêöèè.

Èíôèöèðîâàíèå ëåãî÷íîé òêàíè ñîïðîâîæäàåòñÿ âîñïàëåíèåì ëåãî÷íîé ïàðåí-

õèìû è ìåëêèõ áðîíõîâ, ÷òî ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ ïðîõîäèìîñòè ïîñëåäíèõ è àòåëåê-

òàçó ó÷àñòêîâ ëåãêîãî. Âñëåäñòâèå âîñïàëèòåëüíîãî îòåêà è èíôèëüòðàöèè ïðîèñõîäèò

ñäàâëåíèå ìåëêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ, íàðóøåíèå ìèêðîöèðêóëÿöèè ñî ñòàçîì è òðîì-

áîçîì. Íåêðîç ëåãî÷íîé òêàíè ðàçâèâàåòñÿ â öåíòðàëüíîé ÷àñòè âîñïàëèòåëüíîãî èí-

ôèëüòðàòà. Ïàòîãåííàÿ ìèêðîôëîðà âûçûâàåò ãíîéíûé èëè ãíèëîñòíûé ðàñïàä ëåãî÷-

íîé òêàíè. Ðàçðóøåíèå ñòåíêè áðîíõà ñïîñîáñòâóåò îïîðîæíåíèþ ïîëîñòè ÷åðåç áðîí-

õèàëüíîå äåðåâî. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûå ïóòè èíôèöèðîâàíèÿ  áðîíõîãåííûé

èç ðîòîâîé ïîëîñòè è ãëîòêè, ãåìàòîãåííûé, ðåæå ëèìôîãåííûé (ïðè àíãèíå, ìåäèàñòè-

íèòå, ïîääèàôðàãìàëüíîì àáñöåññå) è òðàâìàòè÷åñêèé.

Îñîáåííî çíà÷èì áðîíõîãåííûé ïóòü èíôèöèðîâàíèÿ ïðè àñïèðàöèîííîì ïàòî-

ãåíåçå ðàçâèòèÿ àáñöåññà èëè ãàíãðåíû ëåãêîãî, êîãäà ïðîèñõîäèò îáòóðàöèÿ áðîíõà

èíîðîäíûì òåëîì (ó äåòåé), ðâîòíûìè ìàññàìè, êðîâüþ, ñëèçüþ è ò.ä. ×àùå àñïèðàöèÿ

ñâÿçàíà ñ áåññîçíàòåëüíûì ñîñòîÿíèåì áîëüíûõ â ðåçóëüòàòå àëêîãîëüíîé èëè íàðêîòè-

÷åñêîé èíòîêñèêàöèè, ïðèñòóïà ýïèëåïñèè, òðàâìû ãîëîâû èëè êðàíèîâàñêóëÿðíûõ

ðàññòðîéñòâ. Àñïèðàöèÿ æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî ìîæåò ïðîèçîéòè âñëåäñòâèå âðà-

÷åáíîé îøèáêè, íàïðèìåð ïðè èíòóáàöèè òðàõåè â ýêñòðåííîé õèðóðãèè áåç ïðåäâà-

ðèòåëüíîãî îïîðîæíåíèÿ æåëóäêà ñ ïîìîùüþ íàçîãàñòðàëüíîãî çîíäà. Ìàññèâíàÿ àñ-

138

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ïèðàöèÿ êèñëîãî æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî âûçûâàåò õèìè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå ñëèçè-

ñòîé áðîíõîâ, ãåíåðàëèçîâàííûé áðîíõîñïàçì è ïîâðåæäåíèå ëåãî÷íîé ïàðåíõèìû (ñèí-

äðîì Ìåíäåëüñîíà). Ïðè ýòîì ðàçâèâàþòñÿ àòåëåêòàç, ãåìîððàãè÷åñêèé îòåê è íåêðîç

àëüâåîëÿðíûõ ïåðåãîðîäîê. Îáòóðàöèÿ áðîíõîâ èíôèöèðîâàííûì àíàýðîáàìè è àýðî-

áàìè (10 : 1) ìàòåðèàëîì ïðèâîäèò ê àòåëåêòàçó ëåãêîãî è âòîðè÷íîìó âîñïàëåíèþ âïëîòü

äî àáñöåññà è ãàíãðåíû, êîòîðûå ðàçâèâàþòñÿ çíà÷èòåëüíî áûñòðåå  óæå ÷åðåç 814äíåé

ïîñëå àñïèðàöèè. Îáòóðàöèÿ è ôîðìèðîâàíèå àáñöåññà ïðîèñõîäÿò ïðåèìóùåñòâåííî

â çàäíèõ ñåãìåíòàõ (II, VI) ïðàâîãî ëåãêîãî èç-çà åãî áîëåå êîðîòêîãî è øèðîêîãî áðîí-

õà (ðèñ.82).

Ðèñ. 82. Ñõåìà ðàçâèòèÿ àñïèðàöèîííîãî àáñöåññà

Ïðèìåðíî â 79% ñëó÷àåâ ëåãî÷íàÿ äåñòðóêöèÿ ðàçâèâàåòñÿ ãåìàòîãåííî-ýìáî-

ëè÷åñêèì ïóòåì. Ñåïòè÷åñêèé ýìáîë (ðåæå àñåïòè÷åñêèé ñ âòîðè÷íûì èíôèöèðîâàíè-

åì) çàêóïîðèâàåò îäíó èç âåòâåé ëåãî÷íîé àðòåðèè, âûçûâàåò èíôàðêò ëåãêîãî (èíôàðêò-

ïíåâìîíèþ) ñ áûñòðûì åãî ãíîéíûì èëè ãíèëîñòíûì ðàñïëàâëåíèåì è îáðàçîâàíèåì

àáñöåññà èëè ãàíãðåíû. Òàêèå ñåïòè÷åñêèå ýìáîëû âîçíèêàþò ïðè òðîìáîôëåáèòå ãëó-

áîêèõ âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, ñåïòè÷åñêîì ýíäîêàðäèòå, îñòåîìèåëèòå, ïîñëåðîäî-

âîì èëè õèðóðãè÷åñêîì ñåïñèñå, äëèòåëüíîé êàòåòåðèçàöèè ïåðèôåðè÷åñêèõ âåí. Ñïî-

ñîáñòâóþò áûñòðîìó ðàçâèòèþ ëåãî÷íîé äåñòðóêöèè ñàõàðíûé äèàáåò, ÄÂÑ-ñèíäðîì.

Àáñöåññû ïðè ýòîì íåðåäêî ìíîæåñòâåííûå, ñ ëîêàëèçàöèåé â íèæíèõ äîëÿõ ëåãêèõ.

Âûñîêà ëåòàëüíîñòü (îêîëî 36%).

Ïðè îòêðûòûõ è çàêðûòûõ ïîâðåæäåíèÿõ ëåãî÷íîé òêàíè ñ íàðóøåíèåì êðîâî-

ñíàáæåíèÿ, êðîâîèçëèÿíèåì â íåå è ïðÿìûì èíôèöèðîâàíèåì, à òàêæå íàðóøåíèåì

139

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ è ïëåâðû

öåëîñòíîñòè áðîíõîâ èëè äðåíàæíîé ôóíêöèè ïðè îáòóðàöèè êðîâüþ, ñëèçüþ òàêæå

ðàçâèâàþòñÿ äåñòðóêòèâíûå ïðîöåññû, íî ýòî íàáëþäàåòñÿ çíà÷èòåëüíî ðåæå (1,9% âñåõ

íàáëþäåíèé).

Òàêèì îáðàçîì, îñíîâíàÿ ïðè÷èíà ïàòîãåíåçà àáñöåññà è ãàíãðåíû ëåãêîãî  íåêðîç

ëåãî÷íîé òêàíè â î÷àãå âîñïàëåíèÿ, îáóñëîâëåííûé ïàòîãåííîé ìèêðîôëîðîé, íàðóøåíèåì

äðåíàæíîé ôóíêöèè áðîíõîâ è ðàññòðîéñòâàìè ìèêðîöèðêóëÿöèè.

Åñëè äîìèíèðóåò ïðîöåññ ãíîéíîãî âîñïàëåíèÿ è îòãðàíè÷åíèÿ, ðàçâèâàåòñÿ àáñ-

öåññ, à â ñëó÷àå íåêðîçà è ãíèëîñòíîãî ðàñïàäà ëåãî÷íîé òêàíè áåç îòãðàíè÷åíèÿ  ãàí-

ãðåíà ëåãêèõ (ðèñ.83).

Ïðè íåáîëüøèõ î÷àãàõ íåêðîçà è äðåíèðîâàíèè áðîíõîâ ñ õîðîøèì îïîðîæíåíè-

åì ãíîéíèêîâ íà ôîíå âîñïàëèòåëüíîé èíôèëüòðàöèè ôîðìèðóþòñÿ ïîëîñòè îò 0,3 äî

Ðèñ. 83. Ñõåìà ðàçâèòèÿ àáñöåññà è ãàíãðåíû ëåãêèõ

Âîñïàëåíèå

Ðàçðåøåíèå

è âûçäîðîâëåíèå

Îðãàíèçàöèÿ è ðåçîðáöèÿ

íåêðîòè÷åñêèõ ó÷àñòêîâ

Íåêðîç

Ðàñïëàâëåíèå

íåêðîòè÷åñêèõ

òêàíåé ëåãêîãî

(îñòðûé àáñöåññ)

Îòãðàíè÷åíèå

è ñåêâåñòðàöèÿ

íåêðîòè÷åñêèõ ó÷àñòêîâ

ëåãêîãî (îãðàíè÷åííàÿ

ãàíãðåíà èëè

ãàíãðåíîçíûé àáñöåññ

Ãíîéíûé

(ãíèëîñòíûé)

ðàñïàä

íåêðîòè÷åñêèõ

ó÷àñòêîâ ëåãêîãî

áåç ïðèçíàêîâ

îãðàíè÷åíèÿ

(ðàñïðîñòðàíåí-

íàÿ ãàíãðåíà)

Ñóõàÿ ïîëîñòü

Õðîíè÷åñêèé

àáñöåññ (ïðîñòîé)

Õðîíè÷åñêèé

àáñöåññ

(ãàíãðåíîçíûé)

Ëèêâèäàöèÿ

ïîëîñòè (ïîëíîå

âûçäîðîâëåíèå)

Ñòîéêàÿ ñóõàÿ

îñòàòî÷íàÿ ïîëîñòü 

ëîæíàÿ êèñòà

(êëèíè÷åñêîå

âûçäîðîâëåíèå)

140

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

0,5 ñì â äèàìåòðå. Òàêîé âàðèàíò òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ íàçûâàþò àáñöåäèðóþùåé ïíåâ-

ìîíèåé.

Ãíîéíîå ðàñïëàâëåíèå áîëüøèõ ó÷àñòêîâ íåêðîçà â öåíòðå âîñïàëèòåëüíîãî èíôèëü-

òðàòà ñ îáðàçîâàíèåì ïèîãåííîé êàïñóëû, ïîñëåäóþùèì ïðîðûâîì åå â äðåíèðóþùèé áðîíõ

è îïîðîæíåíèåì ãíîéíîé ïîëîñòè îòíîñèòñÿ ê àáñöåññó ëåãêèõ (ðèñ.84). Íà ìåñòå ïîëîñòè

ôîðìèðóþòñÿ ãðàíóëÿöèîííàÿ òêàíü, ïðè áëàãîïðèÿòíîì èñõîäå (85%) ðàçâèâàåòñÿ ïíåâ-

ìîôèáðîç. Íî ïîëîñòü ìîæåò ñîõðàíèòüñÿ, à çà ñ÷åò ýïèòåëèÿ áðîíõîâ ýïèòåëèçèðîâàòüñÿ ñ

îáðàçîâàíèåì èñòèííîé êèñòû (5%).

Ïëîõîå îïîðîæíåíèå ïîëîñòè ìîæåò ïðèâåñòè ê îáðàçîâàíèþ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè

â êàïñóëå ãíîéíèêà, â îêðóæàþùåé ëåãî÷íîé òêàíè, à òàêæå ê äåôîðìàöèè áðîíõîâ, ÷òî

ñïîñîáñòâóåò ïåðåõîäó îñòðîãî àáñöåññà â õðîíè÷åñêóþ ôîðìó (10%).

Ðèñ. 84. Ñõåìà ðàçâèòèÿ àáñöåññà ëåãêîãî

Ïðè ãàíãðåíå ëåãêîãî çîíà íåêðîçà ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà äîëþ èëè íà âñ¸ ëåãêîå.

Ãíèëîñòíûé ðàñïàä íåêðîòèçèðîâàííîé òêàíè ñ îáðàçîâàíèåì ìíîæåñòâåííûõ ïîëîñ-

òåé áåç îòãðàíè÷åíèÿ õàðàêòåðåí äëÿ ðàñïðîñòðàíåííîé ãàíãðåíû ëåãêîãî.

Ëîêàëèçàöèÿ â îäíîé äîëå ó÷àñòêà ãíèëîñòíîãî ðàñïàäà ñ òåíäåíöèåé ê îòãðàíè-

÷åíèþ è ôîðìèðîâàíèåì ãíîéíîé ïîëîñòè ñ íåðîâíûìè, áóõòîîáðàçíûìè ñòåíêàìè, ñî

çëîâîííûì ñîäåðæèìûì è ñâîáîäíûìè èëè ôèêñèðîâàííûìè ñåêâåñòðàìè õàðàêòåðíà

äëÿ ãàíãðåíîçíîãî àáñöåññà (ðèñ. 85). Äàæå ïðè áëàãîïðèÿòíîì òå÷åíèè ðàçâèâàåòñÿ

õðîíè÷åñêèé àáñöåññ ëåãêîãî.

Àáñöåäèðîâàíèå ïðè ïíåâìîíèè íàñòóïàåò ÷åðåç 1220 äíåé îò íà÷àëà çàáîëåâà-

íèÿ è èìååò ðàçíûå âàðèàíòû êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ: