Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

141

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ è ïëåâðû

1) ïîñëå êàæóùåãîñÿ óëó÷øåíèÿ ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî âíîâü íàñòóïàåò óõóäøåíèå:

ïîâûøàåòñÿ òåìïåðàòóðà òåëà, óñèëèâàþòñÿ áîëè â áîêó, êàøåëü ñîïðîâîæäàåòñÿ îáèëü-

íûì âûäåëåíèåì ãíîéíîé ìîêðîòû;

2) ïíåâìîíèÿ ìîæåò èìåòü çàòÿæíîé õàðàêòåð è ÷åðåç 2030 äíåé ñ êàøëåì íà÷è-

íàåò âûäåëÿòüñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî ìîêðîòû;

3) ïðè àñïèðàöèîííîì õàðàêòåðå àáñöåññîâ èëè ãàíãðåíû ïîñëå 12-íåäåëüíîãî

íåäîìîãàíèÿ, ñóáôåáðèëüíîé òåìïåðàòóðû ðåçêî ïîâûøàåòñÿ òåìïåðàòóðà òåëà, áîëü-

íîé îáëèâàåòñÿ ïîòîì, íà÷èíàåòñÿ âûäåëåíèå áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ãíîéíîé ìîêðîòû.

Ï.Å. Ëóêîìñêèé, À.ß. Ãóáåðãðèö òàêîé âàðèàíò òå÷åíèÿ áîëåçíè íàçûâàëè ïåðâè÷íûì

àáñöåññîì ëåãêîãî.

Îñòðûé àáñöåññ ëåãêîãî ó ìóæ÷èí â âîçðàñòå 3050 ëåò íàáëþäàåòñÿ â 34 ðàçà

÷àùå, ÷åì ó æåíùèí, ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ çëîóïîòðåáëåíèåì àëêîãîëåì, êóðåíèåì, ïåðåîõ-

ëàæäåíèåì è ïðîôåññèîíàëüíûìè âðåäíîñòÿìè. Â 60% íàáëþäåíèé ïîðàæàåòñÿ ïðàâîå

ëåãêîå, â 34%  ëåâîå, â 6%  îáà ëåãêèõ.

Êëèíè÷åñêè â òå÷åíèè îñòðîãî àáñöåññà ïðèíÿòî âûäåëÿòü äâå ôàçû (ïåðèîäà):

Ïåðâàÿ ôàçà õàðàêòåðèçóåòñÿ ãíîéíûì âîñïàëåíèåì è äåñòðóêöèåé ëåãî÷íîé òêà-

íè äî ïðîðûâà ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêèõ ìàññ â ïðîñâåò áðîíõèàëüíîãî äåðåâà. Êëèíèêà

àíàëîãè÷íà îñòðîé ïíåâìîíèè. Õàðàêòåðíûå ñèìïòîìû: âûñîêàÿ òåìïåðàòóðà òåëà (38°Ñ

è âûøå), èíòîêñèêàöèÿ, áîëè â ãðóäè íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ, ñóõîé êàøåëü. Ïðè îáúåê-

òèâíîì îáñëåäîâàíèè îòìå÷àþò îäûøêó, áëåäíîñòü, öèàíîç, îòñòàâàíèå â àêòå äûõàíèÿ

Ðèñ. 85. Ñõåìà ðàçâèòèÿ ãàíãðåíîçíîãî àáñöåññà

142

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ïîðàæåííîé ÷àñòè ãðóäíîé êëåòêè, óêîðî÷åíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà, îñëàáëåíèå äûõà-

íèÿ â çîíå ïîðàæåíèÿ, âëàæíûå õðèïû. Âàæíûì è ðàííèì ïðèçíàêîì ëåãî÷íîãî ãíîéíè-

êà ÿâëÿåòñÿ çàïàõ èçî ðòà, à òàêæå ïðèçíàêè ãíîéíîé èíòîêñèêàöèè  íàðàñòàþùàÿ ñëà-

áîñòü, ïîòëèâîñòü, îòñóòñòâèå àïïåòèòà, ñíèæåíèå ìàññû òåëà, òàõèêàðäèÿ, ðàçâèòèå

àíåìèè. Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ âûÿâëÿþò âûñîêèå ÑÎÝ è ëåéêîöèòîç ñ ïðåîáëà-

äàíèåì íåçðåëûõ ôîðì. Íà ðåíòãåíîãðàììå  èíòåíñèâíîå îãðàíè÷åííîå çàòåìíåíèå â

ëåãî÷íîé òêàíè.

Âòîðàÿ ôàçà íà÷èíàåòñÿ ïîñëå ïðîðûâà ïîëîñòè ãíîéíèêà â ïðîñâåò áðîíõèàëü-

íîãî äåðåâà. Õàðàêòåðèçóåòñÿ âûäåëåíèåì ñ êàøëåì áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ìîêðîòû (äî

200300 ìë çà ñóòêè) ñ íåïðèÿòíûì çàïàõîì. Íåïðèÿòíûé çàïàõ ìîêðîòû îáóñëîâëåí

íàëè÷èåì àíàýðîáíîé ìèêðîôëîðû. Îòñòîÿâøàÿñÿ ìîêðîòà ïðèíèìàåò òðåõñëîéíûé

õàðàêòåð. Íèæíèé ñëîé ñîñòîèò èç êðîøêîâèäíûõ ìàññ äåòðèòà, ñðåäíèé ñëîé  ìóò-

íûé, ãíîéíî-ñåðîçíîãî õàðàêòåðà, à âåðõíèé  ïåíèñòî-ñëèçèñòûé. Â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ

â ìîêðîòå ìîãóò áûòü êðîâü è ëåãî÷íûå ñåêâåñòðû. Îòìå÷àåòñÿ óëó÷øåíèå îáùåãî ñî-

ñòîÿíèÿ, ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, âîçìîæíî êðîâîõàðêàíüå. Ïîÿâëÿåòñÿ áðîíõè-

àëüíîå äûõàíèå ñ àìôîðè÷åñêèì îòòåíêîì. Íà ðåíòãåíîãðàììå â öåíòðå çàòåìíåíèÿ

âèäíà ïîëîñòü àáñöåññà ñ ïèîãåííîé êàïñóëîé, ñîäåðæàùàÿ ãàç è æèäêîñòü ñ ãîðèçîí-

òàëüíûì óðîâíåì.

Íàèáîëüøåé òÿæåñòüþ òå÷åíèÿ õàðàêòåðèçóþòñÿ ìíîæåñòâåííûå àáñöåññû ëåã-

êîãî, îñîáåííî ó äåòåé, âûçûâàåìûå çîëîòèñòûì ñòàôèëîêîêêîì (ñòàôèëîêîêêîâàÿ äå-

ñòðóêöèÿ ëåãêèõ), ðåæå  ãðàìîòðèöàòåëüíîé ïàëî÷êîé. Ñ ñàìîãî íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ

èìååò ìåñòî ñåïòè÷åñêîå ñîñòîÿíèå, ïðîãðåññèâíî óõóäøàþùååñÿ: îäûøêà, öèàíîç, òà-

õèêàðäèÿ, âûñîêàÿ òåìïåðàòóðà òåëà (3940°Ñ), îòñòàâàíèå ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõà-

íèè íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ, ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà, âëàæíûå ðàçíîêàëèáåð-

íûå õðèïû. Íà ðåíòãåíîãðàììàõ âûÿâëÿåòñÿ î÷àãîâàÿ áðîíõîïíåâìîíèÿ, íåðåäêî äâó-

ñòîðîííÿÿ, ñî ìíîæåñòâîì ãíîéíèêîâ, ðàñïîëîæåííûõ ïîä âèñöåðàëüíîé ïëåâðîé, ÷òî

ñîïðîâîæäàåòñÿ ãíîéíûì ïëåâðèòîì èëè ïèîïíåâìîòîðàêñîì. Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî íå

óëó÷øàåòñÿ, äàæå åñëè ãíîéíèêè äðåíèðóþòñÿ ÷åðåç áðîíõ ñ âûäåëåíèåì çëîâîííîé

ìîêðîòû, ò.ê. ïðîöåññ èìååò òåíäåíöèþ ê ïðîãðåññèðîâàíèþ ñ íàðàñòàíèåì èíòîêñèêà-

öèè è ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè.

Èñõîäû îñòðûõ àáñöåññîâ:

 ïîëíîå âûçäîðîâëåíèå ñ îòñóòñòâèåì êëèíè÷åñêèõ è ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ ïðè-

çíàêîâ;

 êëèíè÷åñêîå âûçäîðîâëåíèå ïðè íàëè÷èè íà ðåíòãåíîãðàììå ïîëîñòè;

 óëó÷øåíèå;

 ïåðåõîä â õðîíè÷åñêèé àáñöåññ;

 ðàçâèòèå îñëîæíåíèé, óõóäøåíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ è ñìåðòü.

Ïðè èíòåíñèâíîì è ñâîåâðåìåííîì ëå÷åíèè ó 80% áîëüíûõ ãíîéíàÿ ïîëîñòü áû-

ñòðî óìåíüøàåòñÿ è èñ÷åçàåò, îñîáåííî ïðè ëîêàëèçàöèè àáñöåññîâ â âåðõíèõ äîëÿõ

ëåãêèõ, êîãäà àáñöåññû õîðîøî äðåíèðóþòñÿ ÷åðåç áðîíõè.

Ïðè áîëüøèõ, ñâîáîäíûõ îò ãíîÿ ïîëîñòÿõ êëèíè÷åñêè ìîæíî îïðåäåëèòü òèìïà-

íèò, îñîáåííî åñëè ïðè ïåðêóññèè áîëüíîé îòêðîåò ðîò.

143

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ è ïëåâðû

Âîçìîæíî óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî ñ ïîâòîðíûì óõóäøåíèåì, êîãäà âîê-

ðóã ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêîãî î÷àãà îáðàçóåòñÿ ñîåäèíèòåëüíàÿ òêàíü è ôîðìèðóåòñÿ òîë-

ñòàÿ ñòåíêà, ò.å. ðàçâèâàåòñÿ õðîíè÷åñêèé àáñöåññ.

Ïðè÷èíû ïåðåõîäà îñòðîãî àáñöåññà â õðîíè÷åñêèé: ìíîæåñòâåííûå àáñöåññû,

íàëè÷èå òêàíåâîãî ñåêâåñòðà, íèæíåäîëåâàÿ ëîêàëèçàöèÿ ãíîéíîé ïîëîñòè äèàìåòðîì

áîëåå 5 ñì.

Ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ íà ôîíå ñíèæåíèÿ ðåàêòèâíîñòè îðãàíèç-

ìà, ïëîõîì äðåíèðîâàíèè ãíîéíîé ïîëîñòè, íåàäåêâàòíîì ëå÷åíèè ìîãóò ðàçâèòüñÿ

îñëîæíåíèÿ (ëåãî÷íîå êðîâîòå÷åíèå, ýìïèåìà ïëåâðû, ïèîïíåâìîòîðàêñ, àñïèðà-

öèîííàÿ ïíåâìîíèÿ çäîðîâûõ îòäåëîâ ëåãêèõ è äð.), êîòîðûå ñîïðîâîæäàþòñÿ âû-

ñîêîé ëåòàëüíîñòüþ.

Êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå õðîíè÷åñêîãî àáñöåññà èìååò öèêëè÷åñêèé õàðàêòåð, ò.å.

ïðîòåêàåò ñ ÷åðåäîâàíèåì îáîñòðåíèé è ðåìèññèé, ÷òî îáóñëîâëåíî ñòåïåíüþ ïðîõîäè-

ìîñòè áðîíõîâ è îïîðîæíÿåìîñòüþ ãíîéíîé ïîëîñòè. Èìåþò ìåñòî ñëàáîñòü, ïëîõîé

àïïåòèò, áåññîííèöà, îäûøêà â ïîêîå, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, êà-

øåëü ñ îòäåëåíèåì ñëèçèñòî-ãíîéíîé ìîêðîòû, êîëè÷åñòâî êîòîðîé óâåëè÷èâàåòñÿ â

ïåðèîä îáîñòðåíèÿ, îñîáåííî óòðîì è ïðè ïåðåìåíå ïîëîæåíèÿ òåëà. Îíà ïðèîáðåòàåò

íåïðèÿòíûé çàïàõ, ïîÿâëÿþòñÿ ïðîæèëêè êðîâè. Ìîæåò íà÷àòüñÿ êðîâîõàðêàíüå âïëîòü

äî ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ.

Îòìå÷àþòñÿ áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, íåïðèÿòíûé çàïàõ èçî ðòà, ïàñòîçíîñòü

ëèöà, â çàïóùåííûõ ñëó÷àÿõ  çàïàäåíèå ãðóäíîé êëåòêè íà ñòîðîíå íàëè÷èÿ ãíîéíèêà,

âòÿæåíèå ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ, îòñòàâàíèå â àêòå äûõàíèÿ. Õàðàêòåðíû ñèìïòî-

ìû «áàðàáàííûõ ïàëüöåâ» è «÷àñîâûõ ñòåêîë».

Â ïåðèîä îáîñòðåíèÿ ïðîñëóøèâàþòñÿ âëàæíûå õðèïû, áðîíõèàëüíîå èëè àìôî-

ðè÷åñêîå äûõàíèå. Íàðàñòàþò ëåéêîöèòîç, ÑÎÝ, àíåìèÿ, ãèïî- è äèñïðîòåèíåìèÿ, èç-

ìåíåíèÿ â ìî÷å.

Òÿæåëûå, äëèòåëüíî ïðîòåêàþùèå ôîðìû àáñöåññîâ ëåãêèõ ìîãóò ïðèâåñòè ê

àìèëîèäîçó âíóòðåííèõ îðãàíîâ.

Êëèíèêà ãàíãðåíîçíîãî àáñöåññà, ïðè êîòîðîì íåêðîòè÷åñêèé ïðîöåññ çàõâàòûâà-

åò ìåíüøóþ ÷àñòü ëåãêîãî, íî íå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà âñ¸ ëåãêîå. Ýòà ïàòîëîãèÿ ÷àùå

íàáëþäàåòñÿ ó ìóæ÷èí â âîçðàñòå 2545 ëåò, êàê ïðàâèëî, ó àëêîãîëèêîâ, îñîáåííî íà

ôîíå äèàáåòà, áðîíõèòà, ïîâòîðíûõ ïíåâìîíèé. Êëèíè÷åñêè ñ ñàìîãî íà÷àëà ïðîòåêàåò

òÿæåëî: ëèõîðàäêà äî 40°Ñ, òÿæåëàÿ èíòîêñèêàöèÿ, ðàññòðîéñòâà äûõàíèÿ è êðîâîîáðà-

ùåíèÿ. Áîëè â ãðóäè è ìó÷èòåëüíûé êàøåëü, â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ ñ íåçíà÷èòåëüíûì

êîëè÷åñòâîì äóðíî ïàõíóùåé ìîêðîòû. Êîæíûå ïîêðîâû ñóõèå, ñåðîãî öâåòà. Ãóáû è

íîãòåâûå ôàëàíãè ñèíþøíûå. Íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ ãðóäíàÿ êëåòêà îòñòàåò â àêòå äû-

õàíèÿ. Äûõàíèå ñ àìôîðè÷åñêèì îòòåíêîì, â äðóãèõ îòäåëàõ  æåñòêîå, ñ ñóõèìè è

âëàæíûìè õðèïàìè. Ïå÷åíü óâåëè÷åíà, áîëåçíåííà, âûñîêèé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì

âëåâî, ÑÎÝ óñêîðåíà äî 6070 ìì/÷. Íàëèöî êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ñåïñèñà.

Îáû÷íî ÷åðåç 23 íåäåëè íà÷èíàåòñÿ ðàñïëàâëåíèå è îòòîðæåíèå íåêðîòè÷åñêèõ

ìàññ, îáúåì ìîêðîòû äîñòèãàåò 11,5 ë â ñóòêè. Ìîêðîòà ãóñòàÿ, äàæå êàøèöåîáðàçíàÿ,

öâåò áóðûé, çàïàõ ãíèëîñòíûé (ãàíãðåíîçíûé).

144

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ñ òàêèìè áîëüíûìè íàõîäèòüñÿ â ïàëàòå íåâîçìîæíî, íåîáõîäèìà èõ èçîëÿöèÿ â

îòäåëüíóþ ïàëàòó. Îòñòîÿâøàÿñÿ ìîêðîòà ïðèíèìàåò òðåõñëîéíûé õàðàêòåð.

Ïðè áëàãîïðèÿòíîì òå÷åíèè ïîëîñòü ïîñòåïåííî îñâîáîæäàåòñÿ îò íåêðîòè÷åñ-

êèõ ìàññ, èíòîêñèêàöèÿ óìåíüøàåòñÿ, íîðìàëèçóþòñÿ äûõàíèå è êðîâîîáðàùåíèå. Ìîê-

ðîòà ñòàíîâèòñÿ áîëåå æèäêîé, ïðèíèìàåò ãíîéíûé õàðàêòåð áåç çëîâîííîãî çàïàõà. Ðåæå

îòìå÷àþò êðîâîõàðêàíüå, íî óãðîçà êðîâîòå÷åíèÿ èìååò ìåñòî âñåãäà. Íà ìåñòå ãàíãðå-

íîçíîãî àáñöåññà ôîðìèðóåòñÿ îñòàòî÷íàÿ ïîëîñòü, õîðîøî âèäèìàÿ íà ðåíòãåíîãðàì-

ìàõ, â êîòîðîé ðàçâèâàåòñÿ õðîíè÷åñêèé àáñöåññ.

Îäíàêî, êàê ïðàâèëî, ïðè ãàíãðåíîçíîì àáñöåññå, äàæå â ñëó÷àå âûäåëåíèÿ áîëüøîãî êî-

ëè÷åñòâà ìîêðîòû, èíòîêñèêàöèÿ íå óìåíüøàåòñÿ èç-çà íàëè÷èÿ â ïîëîñòè áîëüøèõ ñåêâåñòðîâ

íåêðîòèçèðîâàííîé ëåãî÷íîé òêàíè. Ïðè íåñâîåâðåìåííîì îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè áîëüíûå óìè-

ðàþò îò èíòîêñèêàöèè èëè îñëîæíåíèé  ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ, ïðîðûâà ãàíãðåíîçíîãî àáñ-

öåññà â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü (ïèîïíåâìîòîðàêñà).

Ó îòäåëüíûõ áîëüíûõ èíòîêñèêàöèÿ íàðàñòàåò èç-çà îòñóòñòâèÿ äåìàðêàöèîííîãî âàëà è

âîâëå÷åíèÿ â ïðîöåññ íîâûõ ó÷àñòêîâ ëåãî÷íîé òêàíè (ðàñïðîñòðàíåííàÿ ãàíãðåíà).

Êëèíèêà ðàñïðîñòðàíåííîé ãàíãðåíû. Ýòî çàáîëåâàíèå âñåãäà ïðîòåêàåò áîëåå

òÿæåëî, îñòðî: âûñîêàÿ èíòîêñèêàöèÿ, íåðåäêî ñ ðàçâèòèåì ñåïòè÷åñêîãî øîêà, ðåçêèì

íàðóøåíèåì äûõàíèÿ è êðîâîîáðàùåíèÿ, âñåõ âèäîâ îáìåíà. Èíòîêñèêàöèÿ âñëåäñòâèå

ðåçîðáöèè ïðîäóêòîâ ãíîéíî-ãíèëîñòíîãî ðàñïàäà íåêðîòè÷åñêèõ òêàíåé ïðîÿâëÿåòñÿ

ñëàáîñòüþ, àäèíàìèåé, àíåìèåé, ñíèæåíèåì ìàññû òåëà. Áåëêîâûå ïîòåðè ìîãóò ñî-

ñòàâëÿòü â ñóòêè äî 11 ã àçîòà, ÷òî àäåêâàòíî ðàñïàäó 275 ã ìûøå÷íîé ìàññû. Ñíèæåíû

ÎÖÊ è åãî êîìïîíåíòû.

Ïðåäîñòàâëåííîå åñòåñòâåííîìó òå÷åíèþ çàáîëåâàíèå áûñòðî ïðîãðåññèðóåò, íàñòó-

ïàþò íåîáðàòèìûå èçìåíåíèÿ è èñòîùåíèå çàùèòíûõ ñèë, â ðåçóëüòàòå íåèçáåæåí ëåòàëü-

íûé èñõîä âíå çàâèñèìîñòè îò ñïîñîáà ëå÷åíèÿ. Ëèøü ñâîåâðåìåííàÿ îïåðàöèÿ (ïóëüìî-

íýêòîìèÿ) äàåò øàíñ îñòàòüñÿ â æèâûõ íåìíîãèì áîëüíûì.

Îñëîæíåíèÿ àáñöåññà è ãàíãðåíû ëåãêîãî. Íàèáîëåå ÷àñòûìè ÿâëÿþòñÿ ëåãî÷íûå

êðîâîòå÷åíèÿ ïðè àáñöåññå ëåãêîãî (612%) è ïèîïíåâìîòîðàêñ (1040%). Ïðè ãàíãðå-

íå ëåãêîãî ýòè îñëîæíåíèÿ íàáëþäàþòñÿ ÷àùå è ïðîòåêàþò òÿæåëåå.

Êðîâîòå÷åíèå ïðè ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ ëåãêèõ â çàâèñèìîñòè îò

êàëèáðà ñîñóäîâ ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ íåáîëüøèì êðîâîõàðêàíüåì èëè ïðèíèìàòü õàðàê-

òåð ïðîôóçíîãî. Â ïîñëåäíåì ñëó÷àå íåîáõîäèìà ýêñòðåííàÿ ðàäèêàëüíàÿ îïåðàöèÿ ñ

âîñïîëíåíèåì êðîâîïîòåðè.

Êëàññèôèêàöèÿ ëåãî÷íûõ êðîâîòå÷åíèé

(Ãðèãîðüåâ, 2004)

I ñòåïåíü (êðîâîõàðêàíüå).

Ià  50 ìë/ñóò.

Iá  îò 50 äî 200 ìë/ñóò.

Iâ  îò 200 äî 500 ìë/ñóò.

145

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ è ïëåâðû

II ñòåïåíü (ìàññèâíîå êðîâîòå÷åíèå).

IIà  îò 30 äî 200 ìë/÷.

IIá  îò 200 äî 500 ìë/÷.

III ñòåïåíü (ïðîôóçíîå êðîâîòå÷åíèå).

IIIà  100 ìë è áîëåå îäíîìîìåíòíî; ñîïðîâîæäàåòñÿ âûðàæåííûì íàðóøåíèåì

âåíòèëÿöèîííîé ôóíêöèè ëåãêèõ.

IIIá  îñòðàÿ îáñòðóêöèÿ òðàõåîáðîíõèàëüíîãî äåðåâà è àñôèêñèÿ íåçàâèñèìî îò

îáúåìà êðîâîïîòåðè.

Ïðîðûâ àáñöåññà â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü ïðîèñõîäèò ïðåèìóùåñòâåííî ïðè ïå-

ðèôåðè÷åñêîé åãî ëîêàëèçàöèè è ãàíãðåíû ëåãêîãî. Ïðè ýòîì ìîæåò îáðàçîâûâàòüñÿ

îñòðàÿ ýìïèåìà ïëåâðû, íî ÷àùå  ïèîïíåâìîòîðàêñ èç-çà ñîîáùåíèÿ ãíîéíèêîâ ñ áðîí-

õîì (ðèñ. 86). Ïèîïíåâìîòîðàêñ ñîïðîâîæäàåòñÿ êðàéíåé òÿæåñòüþ ñîñòîÿíèÿ áîëüíî-

ãî, íåðåäêî øîêîì. Ñìåùåíèå îðãàíîâ ñðåäîñòåíèÿ â çäîðîâóþ ñòîðîíó âûçûâàåò íàðó-

øåíèå ôóíêöèè ñåðäöà è ñîñóäîâ è óñèëèâàåò äûõàòåëüíóþ íåäîñòàòî÷íîñòü âñëåäñòâèå

ñäàâëåíèÿ ëåãêèõ. Áåç ïðîâåäåíèÿ ýêñòðåííîé ïëåâðàëüíîé ïóíêöèè è äðåíèðîâàíèÿ

ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè, îêñèãåíîòåðàïèè è áîðüáû ñ øîêîì áîëüíîé óìèðàåò.

Âîçìîæíî îáðàçîâàíèå ìåòàñòàòè÷åñêèõ ãíîéíûõ àáñöåññîâ â ìîçãå, ïå÷åíè, ò.å. ðàç-

âèòèå ñåïòèêîïèåìèè. Îïèñàíû ïðîðûâû ãíîéíèêà â ïåðèêàðä ñ ðàçâèòèåì ïèîïíåâìîïå-

ðèêàðäà, íî ÷àùå îòìå÷àþò èíôèöèðîâàíèå çäîðîâîãî ëåãêîãî ñ ðàçâèòèåì àáñöåññîâ.

Ðèñ. 86. Ñõåìà ðàçâèòèÿ íàïðÿæåííîãî ïèîïíåâìîòîðàêñà

Äèàãíîñòèêà îñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ ãíîéíî-äåñòðóêòèâíûõ çàáîëåâàíèé ëåãêèõ

îñóùåñòâëÿåòñÿ íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà è êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, îïèñàííûõ

âûøå. Áîëüøîå çíà÷åíèå èìåþò äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è ñïåöèàëüíûõ ìåòîäîâ ëó÷åâîé

äèàãíîñòèêè (ðåíòãåíîãðàôèÿ, ÓÇÈ, êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ, ñêàíèðîâàíèå) è öâåò-

íîé òåðìîãðàôèè (ðèñ.87).

146

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 87. Äèàãíîñòè÷åñêèé àëãîðèòì ïî Å.Ã. Ãðèãîðüåâó

Îáùèé àíàëèç êðîâè âûÿâëÿåò ðàçíóþ ñòåïåíü àíåìèè äàæå ïðè îòñóòñòâèè ëå-

ãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ âñëåäñòâèå ãíîéíîé èíòîêñèêàöèè è ãèïîêñèè, êîòîðûå âåäóò ê

íàðóøåíèþ ãåìîïîýçà. Õàðàêòåðíû âûñîêèå öèôðû ëåéêîöèòîçà (2040·10

/ë), ñäâèã

ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, ÑÎÝ  äî 6070 ìì/÷. Îòñóòñòâèå ëåéêîöèòîçà õàðàêòå-

ðèçóåò êðàéíþþ òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî è ÿâëÿåòñÿ ïðîãíîñòè÷åñêè íåáëàãîïðè-

ÿòíûì ïðèçíàêîì.

Áèîõèìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ êðîâè õàðàêòåðèçóþò ðàçíóþ ñòåïåíü íàðóøåíèé

ôóíêöèè ïå÷åíè (ãèïîïðîòåèíåìèÿ ñî ñíèæåíèåì ñîäåðæàíèÿ àëüáóìèíà è ïîâûøåíè-

åì a

12

è g-ãëîáóëèíîâ; ïîâûøåíèå ñâåðòûâàþùèõ ôàêòîðîâ êðîâè (ôèáðèíîãåíà, ÏÒÈ),

âîçðàñòàíèå àãðåãàöèîííûõ ñâîéñòâ ýðèòðîöèòîâ, òðîìáîöèòîâ). Íàðóøåíû âîäíî-ýëåê-

òðîëèòíûé áàëàíñ è êèñëîòíî-îñíîâíîå ñîñòîÿíèå. Ñíèæåíû ôàêòîðû îáùåãî è ìåñò-

íîãî èììóíèòåòà. Âìî÷å ïîÿâëÿþòñÿ áåëîê, ñâåæèå è âûùåëî÷åííûå ýðèòðîöèòû, öè-

ëèíäðû.

Ìèêðîñêîïè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ìîêðîòû îáíàðóæèâàþò áîëüøîå êîëè÷åñòâî

ëåéêîöèòîâ, ýëàñòè÷åñêèå âîëîêíà, ãðàìïîëîæèòåëüíûå è ãðàìîòðèöàòåëüíûå áàêòå-

ðèè. Èññëåäîâàíèå ìîêðîòû, à ëó÷øå ñîäåðæèìîãî ãíîéíîé ïîëîñòè, ïîëó÷åííîãî ïðè

ïóíêöèè, áðîíõîñêîïèè è áðîíõèàëüíîì ëàâàæå, äîëæíî âñåãäà âêëþ÷àòü áàêòåðèîëî-

äèàãíîñòèêà

147

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ è ïëåâðû

ãè÷åñêèé àíàëèç äëÿ îïðåäåëåíèÿ ìèêðîôëîðû è ÷óâñòâèòåëüíîñòè ìîêðîòû ê àíòèáè-

îòèêàì. Öåëåñîîáðàçíû ïîñåâû äëÿ îïðåäåëåíèÿ àíàýðîáíîé èíôåêöèè íà ñïåöèàëü-

íûå ñðåäû. Îáÿçàòåëüíî èññëåäîâàíèå åå íà ìèêîáàêòåðèè òóáåðêóëåçà è ãðèáêîâóþ

ôëîðó (äðóçû è ìèöåëëû ãðèáà), ÷òî èìååò äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷å-

íèå. Ïðè ïîñåâå êðîâè âûÿâëÿåòñÿ áàêòåðèåìèÿ, ÷òî ôàêòè÷åñêè ïîäòâåðæäàåò òÿæå-

ëûé ñåïñèñ.

Áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò ðåíòãåíîãðàôèÿ â äâóõ ïðîåêöèÿõ, îñîáåííî â äèíà-

ìèêå. Â ðÿäå ñëó÷àåâ òðóäíî äèôôåðåíöèðîâàòü îñòðûé àáñöåññ è ãàíãðåíó ëåãêîãî,

íî ïîñëåäíÿÿ áûñòðåå ïðîãðåññèðóåò, ÷àùå ñîïðîâîæäàåòñÿ îñëîæíåíèÿìè, èñòî-

ùåíèåì, âûðàæåííîé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé è äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Õà-

ðàêòåðíî îäíîñòîðîííåå çàòåìíåíèå ñ íå÷åòêèìè ãðàíèöàìè, ïîëèñåãìåíòàðíîå,

äîëåâîå èëè òîòàëüíîå.

Àáñöåññàì ñâîéñòâåííî ñåãìåíòàðíîå íà÷àëî, ãàíãðåíå  äîëåâîå. Ïðè àáñöåññå

â ïåðâóþ ôàçó âûÿâëÿåòñÿ ëîáèò (ðèñ. 88). Ïî ìåðå îïîðîæíåíèÿ ãíîéíèêà ÷åðåç áðîíõ

ïîÿâëÿþòñÿ êëàññè÷åñêèå ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè: â èíôèëüòðàòå  ïîëîñòü, ñî-

äåðæàùàÿ ãàç, ñ ãîðèçîíòàëüíûì óðîâíåì æèäêîñòè (ðèñ.89); ìíîæåñòâåííûå àáñöåñ-

ñû íà ôîíå äîëüêîâîé èëè ñëèâíîé èíôèëüòðàöèè è íåñêîëüêî îêðóãëûõ ïîëîñòåé äåñ-

òðóêöèè äèàìåòðîì 0,51,5 ñì, ñîäåðæàùèõ ãàç è ïî÷òè âñåãäà áåç æèäêîñòè.

Àáñöåññû ìîãóò áûòü ãèãàíòñêèìè, ñîîáùàòüñÿ ñ ïëåâðîé  ïëåâðî-ëåãî÷íûé àáñ-

öåññ. Ãàíãðåíîçíûé àáñöåññ  ïîëîñòü ñ íàëè÷èåì ëåãî÷íîãî ñåêâåñòðà (ðèñ. 90).

Ïðè ðàñïðîñòðàíåííîé ãàíãðåíå â çîíå èíôèëüòðàöèè âûðèñîâûâàþòñÿ íå-

ïðàâèëüíîé ôîðìû ïîëîñòè ñ íåðîâíûìè î÷åðòàíèÿìè è òåíÿìè íåêðîòè÷åñêèõ ñåê-

âåñòðîâ.

Âàæíû òîìîãðàôè÷åñêèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ, ïîçâîëÿþùèå îïðåäåëèòü ñòðóê-

òóðó ëåãî÷íîé òêàíè íà ðàçëè÷íîé ãëóáèíå, ïðîõîäèìîñòü äðåíèðóþùèõ áðîíõîâ, âûÿ-

Ðèñ. 88. Ðåíòãåíîãðàììà. Ëîáèò âåðõíåé äîëè ïðàâîãî ëåãêîãî

148

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 89. Ðåíòãåíîãðàììà. Àáñöåññ âåðõíåé äîëè ïðàâîãî ëåãêîãî

Ðèñ. 90. Ðåíòãåíîãðàììà. Ãàíãðåíîçíûé àáñöåññ

âåðõíåé äîëè ïðàâîãî ëåãêîãî ñ ñåêâåñòðàöèåé

âèòü ñåêâåñòðû. Ïîñëåäíèå âûÿâëÿþòñÿ â 35 ðàç ÷àùå, åñëè èõ âåëè÷èíà íå ìåíåå

0,8 ñì â äèàìåòðå, íà ôîíå îòäåëüíûõ ó÷àñòêîâ «çîíû ïðîñâåòëåíèÿ» â âèäå «ïîëóìåñÿ-

149

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ è ïëåâðû

öà», «ñåðïà» èëè îáîäêà. Ðåíòãåíîäèàãíîñòèêà ïîçâîëÿåò ïðîâåñòè äèôôåðåíöèàëüíûé

äèàãíîç ñî ìíîãèìè î÷àãîâûìè ïðîöåññàìè â ëåãêèõ: êàâåðíîçíûì òóáåðêóëåçîì, àêòè-

íîìèêîçîì, ýõèíîêîêêîçîì, êèñòàìè, ðàêîì, îãðàíè÷åííîé ýìïèåìîé ïëåâðû.

Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ îáëàäàåò áîëüøèìè äèàãíîñòè÷åñêèìè âîçìîæíîñòÿ-

ìè â îöåíêå ëþáûõ ïîëîñòíûõ îáðàçîâàíèé â ëåãêèõ; ïîä å¸ êîíòðîëåì ìîæíî âûïîë-

íèòü ïóíêöèþ è äðåíèðîâàíèå ãëóáîêèõ âíóòðèëåãî÷íûõ ïîëîñòåé (ðèñ.91).

Ðèñ. 91. Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ.

Ãàíãðåíà ïðàâîãî ëåãêîãî

Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ïîçâîëÿåò âûÿâèòü ëîêàëèçàöèþ ïàòîëîãè÷åñêîãî

î÷àãà è åãî ðàñïðîñòðàíåííîñòü, ñòðóêòóðó ëåãî÷íîé òêàíè, ñîñòîÿíèå ïëåâðàëüíûõ ïî-

ëîñòåé (ðèñ.92).

Áðîíõîñêîïèÿ èìååò íå òîëüêî äèàãíîñòè÷åñêîå, íî è ëå÷åáíîå çíà÷åíèå. Áëàãîäà-

ðÿ åé îïðåäåëÿåòñÿ õàðàêòåð ýíäîáðîíõèòà, ïðîâîäÿòñÿ áèîïñèÿ è çàáîð îòäåëÿåìîãî

äëÿ öèòîëîãè÷åñêîãî è áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ. Ñ ïîìîùüþ áðîíõîñêîïèè

ïðîâîäÿò ìíîãîêðàòíóþ ñàíàöèþ òðàõåîáðîíõèàëüíîãî äåðåâà, ñåëåêòèâíóþ ìèêðîòðà-

õåîñòîìèþ, òðàíñáðîíõèàëüíîå äðåíèðîâàíèå àáñöåññà, îêêëþçèþ áðîíõèàëüíîãî ñâè-

ùà è ñåãìåíòàðíîãî áðîíõà ïðè ëåãî÷íîì êðîâîòå÷åíèè.

Èíôîðìàòèâíû, íî ìåíåå äîñòóïíû ðàäèîèçîòîïíûå ñïîñîáû ñêàíèðîâàíèÿ (àëüáó-

ìèí, ìå÷åííûé I

131

, èëè èíãàëÿöèÿ Xe

133

), êîòîðûå ïîçâîëÿþò âûÿâèòü çîíû äåñòðóêöèè,

ñîîòâåòñòâóþùèå ïîíèæåííîìó íàêîïëåíèþ è îòñóòñòâèþ íàêîïëåíèÿ ïðåïàðàòà (ðèñ. 93).

Î÷åíü âàæíîé, îñîáåííî ïðè ëåãî÷íîì êðîâîòå÷åíèè, ÿâëÿåòñÿ áðîíõèàëüíàÿ àð-

òåðèîãðàôèÿ ïóòåì êàòåòåðèçàöèè áðîíõèàëüíîé àðòåðèè ïî Ñåëüäèíãåðó. Äëÿ îñòðîãî

àáñöåññà õàðàêòåðíà ãèïåðâàñêóëÿðèçàöèÿ ëåãî÷íîé òêàíè, äëÿ ãàíãðåíû  ãèïîâàñêóëÿ-

ðèçàöèÿ (ðèñ.94).

150

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 92. Óëüòðàñîíîãðàôèÿ. Àáñöåññ âåðõíåé äîëè ïðàâîãî ëåãêîãî

Ðèñ. 93. Ïåðôóçèîííàÿ ñêàíîãðàììà ïðè ãàíãðåíå ïðàâîãî ëåãêîãî