Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

151

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ è ïëåâðû

Ìåòîäîì öâåòíîé òîìîãðàôèè ðåãèñòðèðóþòñÿ òåïëîâûå ïîòîêè ñ ïîìîùüþ õî-

ëåñòåðè÷åñêèõ òåðìîèíäèêàòîðîâ, íàíåñåííûõ íà ãðóäíóþ êëåòêó (ó÷àñòêè ïîâûøåí-

íîé òåìïåðàòóðû  âîñïàëåíèå; àáñöåññû  «õîëîäíûå çîíû» ñ óæå ïîãèáøåé òêàíüþ.

Ìåòîä ïðîñò è áåçâðåäåí.

Ïðèíöèïû êîíñåðâàòèâíîãî è îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ. Ëå÷åíèå áîëüíûõ îñòðûìè

àáñöåññàìè è ãàíãðåíîé ëåãêèõ çàêëþ÷àåòñÿ â ïðîâåäåíèè ýòèîòðîïíîé è ïàòîãåíåòè-

÷åñêîé òåðàïèè, êîòîðàÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ ïîñðåäñòâîì êîíñåðâàòèâíûõ, ïàðàõèðóðãè-

÷åñêèõ è õèðóðãè÷åñêèõ ìåòîäîâ.

Êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ âêëþ÷àåò:

 ìåðîïðèÿòèÿ ïî óëó÷øåíèþ óñëîâèé äðåíèðîâàíèÿ ãíîéíîé ïîëîñòè è áðîíõè-

àëüíîãî äåðåâà;

 ðàöèîíàëüíóþ àíòèáèîòèêîòåðàïèþ;

 íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòîâ, ïîâûøàþùèõ ñîïðîòèâëÿåìîñòü îðãàíèçìà;

 èììóíîòåðàïèþ (àíòèñòàôèëîêîêêîâàÿ ïëàçìà, ñòàôèëîêîêêîâûé àíàòîêñèí);

 äåòîêñèêàöèþ;

 ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòóþ òåðàïèþ;

 îêñèãåíîòåðàïèþ.

Äëÿ óëó÷øåíèÿ äðåíàæíîé ôóíêöèè öåëåñîîáðàçíî èñïîëüçîâàòü ïîëíîöåííóþ

íåèíâàçèâíóþ ñàíàöèþ àáñöåññîâ (Øåâ÷åíêî, 1998), êîòîðàÿ âêëþ÷àåò:

1) ââåäåíèå ïðîòèâîîòå÷íûõ è áðîíõîëèòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ (ãîðìîíû, ýóôèë-

ëèí, òåîôåäðèí, áðîíõîëèòèí) ñ ïîìîùüþ óëüòðàçâóêîâûõ èíãàëÿòîðîâ;

2) ñî÷åòàííîå íàçíà÷åíèå îòõàðêèâàþùèõ ïðåïàðàòîâ (éîäèñòûé êàëèé, òåðìî-

ïñèñ) è èíãàëÿöèîííûõ ðàñòâîðîâ ïðîòåîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ (òðèïñèí, õèìîòðèï-

ñèí, ðèáîíóêëåàçà, õèìîïñèí è äð.);

Ðèñ. 94. Áðîíõèàëüíàÿ àðòåðèîãðàôèÿ:

à  ïðè îñòðîì àáñöåññå; á  ïðè ãàíãðåíå

152

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

3) ïîñòóðàëüíûé äðåíàæ ñ âèáðîìàññàæåì (ïîêîëà÷èâàíèå ïî ãðóäíîé êëåòêå â

ïðîåêöèè ãíîéíèêà) íåñêîëüêî ðàç â ñóòêè, îñîáåííî óòðîì è âå÷åðîì.

Ðàöèîíàëüíàÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ âêëþ÷àåò â ñåáÿ íàçíà÷åíèå àíòèáèîòè-

êîâ, ê êîòîðûì ÷óâñòâèòåëüíà ìèêðîôëîðà; èñïîëüçóþòñÿ äâà èëè òðè ïðåïàðàòà

îäíîâðåìåííî â áîëüøèõ äîçàõ, âûáèðàþòñÿ ïóòè ââåäåíèÿ, ïîçâîëÿþùèå ñîçäàòü

âûñîêóþ êîíöåíòðàöèþ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ â ïîëîñòè ãíîéíèêà è â çîíå ïåðè-

ôîêàëüíîãî âîñïàëåíèÿ: èíãàëÿöèè, ýíäîòðàõåàëüíûé êàòåòåð ÷åðåç íîñ èëè áðîí-

õîñêîïè÷åñêèé êàòåòåð, áðîíõîñêîïè÷åñêàÿ ñàíàöèÿ, âíóòðèâåííûå èíôóçèè è ò.ä.

Ðåãèîíàëüíûå ïóòè ââåäåíèÿ àíòèáèîòèêîâ ïóòåì êàòåòåðèçàöèè ëåãî÷íîé àðòåðèè

÷åðåç ïîäêëþ÷è÷íóþ âåíó (ìîæíî âåíó ïëå÷à èëè áåäðà) èëè áðîíõèàëüíûå àðòå-

ðèè ÷åðåç àîðòó (ïî Ñåëüäèíãåðó) ÿâëÿþòñÿ âåñüìà èíâàçèâíûìè, ïîýòîìó íå íàõî-

äÿò øèðîêîãî ïðèìåíåíèÿ. Ýôôåêòèâíî âíóòðèâåííîå ââåäåíèå ñóòî÷íîé äîçû àí-

òèáèîòèêà ñ ãàëüâàíèçàöèåé òêàíåé ïðè ïîìîùè àïïàðàòà «Ïîòîê-1» â ïðîåêöèè

ëåãî÷íîãî î÷àãà, â ðåçóëüòàòå ÷åãî àíòèáèîòèêè ïåðåìåùàþòñÿ â ïîëîñòü ãíîéíèêà

(Øåâ÷åíêî, 1998).

Äî ïîëó÷åíèÿ äàííûõ î ÷óâñòâèòåëüíîñòè âûñåâàåìîé ìèêðîôëîðû öåëåñîîá-

ðàçíî íàçíà÷åíèå öåôàëîñïîðèíîâ III ïîêîëåíèÿ (öåôîòàêñèì, öåôòðèàêñîí) èëè II ïî-

êîëåíèÿ (öåôóðîêñèì, öåôàìàíäîë). Ïî äàííûì Ì.È. Êóçèíà (2002), õîðîøèì ýôôåê-

òîì îáëàäàåò àíòèáèîòèê òèåíàì (êîìáèíèðîâàííûé ïðåïàðàò  èìèïåíåì/öèëàñòàòèí)

ñ óëüòðàøèðîêèì ñïåêòðîì äåéñòâèÿ, íàêàïëèâàþùèéñÿ â áðîíõîëåãî÷íîé ñèñòåìå â

âûñîêèõ êîíöåíòðàöèÿõ, ïðè îäíîêðàòíîì ââåäåíèè â òå÷åíèå ñóòîê. Öåëåñîîáðàçíî

ïðèìåíåíèå öåôàëîñïîðèíîâ ñ ãåíòàìèöèíîì, ìåòðîíèäàçîëîì. Íåîáõîäèìà ïðîôè-

ëàêòèêà ìèêîçîâ àíòèãðèáêîâûìè ïðåïàðàòàìè (äèôëþêàí è äð.).

Îäíîâðåìåííî ïðîâîäÿò äåòîêñèêàöèþ (ãåìîäèëþöèÿ ñ ôîðñèðîâàíèåì äèóðå-

çà), áîëüíîìó ïîêàçàíû âûñîêîêàëîðèéíàÿ ïèùà, ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå, ïåðåëèâà-

íèå êðîâè äëÿ êîððåêöèè àíåìèè, ïëàçìû, êðîâåçàìåíèòåëåé. Íàçíà÷àþò õëîðèä êàëü-

öèÿ 1%-íûé ïî 5060 ìë, âèòàìèí Ñ è Å â ëþáîì âèäå, àíàáîëè÷åñêèå ãîðìîíû (ðåòà-

áîëèë, íåðàáîë), íåñïåöèôè÷åñêèå ñòèìóëÿòîðû îáìåíà (ïåíòîêñèë, ìåòèëóðàöèë),

èíãèáèòîðû ïðîòåàç (êîíòðèêàë, ãîðäîêñ). Íåîáõîäèìà èììóíîòåðàïèÿ êàê ñïåöèôè-

÷åñêàÿ (àíòèñòàôèëîêîêêîâûé ãàììàãëîáóëèí, ñòàôèëîêîêêîâûé áàêòåðèîôàã), òàê è

íåñïåöèôè÷åñêàÿ (èíòåðëåéêèí-2, Ò-àêòèâèí è äð.).

Îáÿçàòåëüíà îêñèãåíîòåðàïèÿ, ëó÷øå ãèïåðáàðè÷åñêàÿ îêñèãåíàöèÿ. Îíà îêàçû-

âàåòñÿ ýôôåêòèâíîé ó 80% áîëüíûõ àáñöåññîì ëåãêèõ. Ïðè ãàíãðåíå ëåãêîãî è îáîñòðå-

íèè õðîíè÷åñêîãî àáñöåññà ýòà òåðàïèÿ ñëóæèò ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêîé, êîòî-

ðóþ íóæíî ïðîâîäèòü íå áîëåå 1014 äíåé.

Ê ïàðàõèðóðãè÷åñêèì ìåòîäàì ëå÷åíèÿ îòíîñÿòñÿ ýíäîñêîïè÷åñêèå è ýíäîâàñêóëÿð-

íûå ìàíèïóëÿöèè. Îíè íàïðàâëåíû íà ýôôåêòèâíîå äðåíèðîâàíèå ãíîéíûõ ïîëîñòåé, ïðî-

âåäåíèå ðåãèîíàðíîé òåðàïèè è îñòàíîâêó ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ:

 ñàíàöèîííàÿ áðîíõîñêîïèÿ;

 ìèêðîêîíèêî- è ìèêðîòðàõåîñòîìèÿ;

 ýíäîñêîïè÷åñêàÿ îêêëþçèÿ áðîíõà;

 äðåíèðîâàíèå ïîëîñòè àáñöåññà ïî Ìîíàëüäè;

153

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ è ïëåâðû

 ýíäîâàñêóëÿðíàÿ ðåãèîíàðíàÿ èíôóçèÿ;

 ýíäîâàñêóëÿðíàÿ îêêëþçèÿ áðîíõèàëüíîé àðòåðèè.

Ñàíàöèîííàÿ áðîíõîñêîïèÿ ïðîâîäèòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî áîëüíûì ïðè èñêóññò-

âåííîé âåíòèëÿöèè ëåãêèõ (ÈÂË) èëè íåóäàâøåéñÿ óñòàíîâêå ìèêðîêîíèêî- èëè ìèêðî-

òðàõåîñòîìû.

Ìèêðîêîíèêîñòîìèÿ è ìèêðîòðàõåîñòîìèÿ ñ ïðîâåäåíèåì äðåíèðóþùåãî êàòå-

òåðà ÷åðåç áðîíõ ñ ïîñëåäóþùåé ñàíàöèåé ïîëîñòè 13 ðàçà â ñóòêè â òå÷åíèå 11,5íå-

äåëü ðàñòâîðàìè àíòèáèîòèêîâ, ïðîòåîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ, àíòèñåïòèêîâ (äèìåê-

ñèä), áðîíõîëèòèêîâ óäàåòñÿ ó 6070% áîëüíûõ àáñöåññàìè ëåãêèõ (ðèñ.95).

Ðèñ. 95. Ìèêðîêîíèêîñòîìèÿ: À  ìèêðîêîíèêîñòîìè÷åñêèé êàòåòåð (1);

Á  ãèãàíòñêèé àáñöåññ ïðàâîãî ëåãêîãî; Â  àáñöåññ ïîñëå ñàíàöèè

Ïóíêöèÿ ãíîéíèêîâ ÷åðåç ãðóäíóþ ñòåíêó ñ÷èòàåòñÿ ìàëîýôôåêòèâíûì ñïîñî-

áîì ëå÷åíèÿ, à îñëîæíåíèÿ åå ÷àñòû è îïàñíû (âîçäóøíàÿ ýìáîëèÿ ñîñóäîâ ãîëîâíîãî

ìîçãà, ïèîïíåâìîòîðàêñ, êðîâîòå÷åíèå ëåãî÷íîå è â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü, ôëåãìîíà

ãðóäíîé ñòåíêè).

Íàèáîëåå ïðîñòûì ïàðàõèðóðãè÷åñêèì ñïîñîáîì ñ÷èòàåòñÿ òðàíñòîðàêàëüíîå

äðåíèðîâàíèå àáñöåññà ëåãêîãî ïî Ìîíàëüäè. Âûïîëíÿåòñÿ ïîä ìåñòíîé èíôèëüòðàöè-

îííîé àíåñòåçèåé ïîñëå óòî÷íåíèÿ ëîêàëèçàöèè ãíîéíèêà ñ ïîìîùüþ ÓÇÈ èëè ðåíòãå-

íîãðàìì. Òàêîå äðåíèðîâàíèå âîçìîæíî ïðè íàëè÷èè øâàðò ìåæäó ïàðèåòàëüíîé è âèñ-

öåðàëüíîé ïëåâðàìè â îáëàñòè àáñöåññà (÷åðåç 23 íåäåëè îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ), ÷òî

ïðåäóïðåæäàåò èíôèöèðîâàíèå ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè è ðàçâèòèå ïèîïíåâìîòîðàêñà.

Âíà÷àëå ãíîéíèê ïóíêòèðóåòñÿ òîíêîé èãëîé äëèíîé 20 ñì, ââåäåííîé ÷åðåç ñòèëåò òðî-

àêàðà. Ïîëó÷èâ ãíîé ïî èãëå, äåëàþò ðàçðåç êîæè è ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè äëè-

íîé 1ñì, ïî õîäó èãëû â ïîëîñòü ââîäèòñÿ òðîàêàð. Ñòèëåò è èãëà óäàëÿþòñÿ, à ÷åðåç

154

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ãèëüçó òðîàêàðà â ïîëîñòü àáñöåññà ââîäèòñÿ äâóõïðîñâåòíàÿ òðóáêà. Òðîàêàð óäàëÿåò-

ñÿ, à òðóáêà ôèêñèðóåòñÿ ê êîæå, ðàçðåç êîòîðîé ãåðìåòè÷åñêè óøèâàåòñÿ äî òðóáêè

(ðèñ. 96). Òðóáêà ñîåäèíÿåòñÿ ñ âàêóóìíûì óñòðîéñòâîì, èìåþùèì ðàçðåøåíèå â 10

15 ñì âîä. ñò. (íå áîëåå 1520 ñì âîä. ñò.).

Ðèñ. 96. Äðåíèðîâàíèå àáñöåññà ëåãêîãî ïî Ìîíàëüäè

Ïðè íàëè÷èè áðîíõèàëüíîãî ñâèùà è ðàçâèòèè ïèîïíåâìîòîðàêñà íàðÿäó ñ îáÿçà-

òåëüíûì äðåíèðîâàíèåì ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè öåëåñîîáðàçíî âûïîëíèòü îêêëþçèþ

ãëàâíîãî è ìåæóòî÷íîãî áðîíõîâ ñ ïîìîùüþ ðèãèäíîãî áðîíõîñêîïà, à ñåãìåíòàðíîãî 

ñ ïîìîùüþ ôèáðîáðîíõîñêîïà. Îêêëþçèÿ áðîíõà ïîêàçàíà è ïðè ëåãî÷íîì êðîâîòå÷å-

íèè (ðèñ. 97). Äëÿ ñàíàöèè ãíîéíîé ïîëîñòè ýôôåêòèâíî ñî÷åòàòü îêêëþçèþ áðîíõà ñ

êàòåòåðèçàöèåé (Ãðèãîðüåâ, 2004).

Ïðè ëåãî÷íûõ êðîâîòå÷åíèÿõ IIÁ è III ñòåïåíè íàðÿäó ñ ýíäîñêîïè÷åñêîé îêêëþ-

çèåé áðîíõà ïðèìåíÿþò è ýíäîâàñêóëÿðíûå âìåøàòåëüñòâà â ñïåöèàëèçèðîâàííûõ îò-

äåëåíèÿõ (ýíäîâàñêóëÿðíîé õèðóðãèè): áðîíõèàëüíàÿ àðòåðèîãðàôèÿ ñ ýíäîâàñêóëÿð-

íîé îêêëþçèåé åå (ðèñ. 98).

Ïðè íàëè÷èè êàòåòåðà â áðîíõèàëüíîé àðòåðèè öåëåñîîáðàçíî ïðîâîäèòü ýíäîñ-

êîïè÷åñêóþ è ðåãèîíàðíóþ èíôóçèîííóþ òåðàïèþ (ÝÐÈÒ): ââåäåíèå àíòèáèîòèêîâ, àí-

òèñåïòèêîâ, ãåìîñòàòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ â òå÷åíèå 67 ñóòîê. Ýôôåêòèâíîñòü ÝÐÈÒ

îáóñëîâëåíà óâåëè÷åíèåì êîíöåíòðàöèè ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ â î÷àãå ïîðàæåíèÿ

â íåñêîëüêî ðàç.

Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ïðè àáñöåññàõ ëåãêèõ ïðèìåíÿþò â ñëó÷àå íåýôôåêòèâíîñ-

òè êîíñåðâàòèâíîãî è ïàðàõèðóðãè÷åñêèõ ñïîñîáîâ ëå÷åíèÿ, ðàçâèòèÿ õðîíè÷åñêîãî àá-

ñöåññà ëåãêèõ (îáû÷íî ÷åðåç 23 ìåñÿöà ïîñëå íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ). Îïåðàöèÿ èìååò

îòñðî÷åííûé õàðàêòåð. Ïðè ãàíãðåíîçíûõ àáñöåññàõ ëåãêèõ ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè àá-

155

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ è ïëåâðû

Ðèñ. 97. Ñõåìà îêêëþçèè áðîíõà: À  ñõåìà ìàíèïóëÿöèè;

Á  ôèáðîáðîíõîñêîï ñ îêêëþäåðîì;

1  êîíèêîñòîìè÷åñêèé êàòåòåð; 2  îêêëþäåð

Ðèñ. 98. Ýíäîâàñêóëÿðíàÿ îêêëþçèÿ áðîíõèàëüíîé àðòåðèè ïðè ëåãî÷íîì êðîâîòå÷åíèè

156

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ñîëþòíûå, à êîíñåðâàòèâíûå è ïàðàõèðóðãè÷åñêèå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ÿâëÿþòñÿ ïðåäîïå-

ðàöèîííîé ïîäãîòîâêîé. Â çàâèñèìîñòè îò îñîáåííîñòåé òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ îïåðàöèÿ

âûïîëíÿåòñÿ â ðàçíûå ñðîêè. Ïðè íåîñëîæíåííîì òå÷åíèè ãàíãðåíîçíîãî àáñöåññà ïîñ-

ëå ñòàáèëèçàöèè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî, ñàíàöèè ïîëîñòè è êóïèðîâàíèÿ âîñïàëåíèÿ (îáû÷-

íî ÷åðåç 34 íåäåëè) ïðîèçâîäèòñÿ îòñðî÷åííàÿ îïåðàöèÿ. Ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè ïðî-

öåññà è ðàñïðîñòðàíåííîé ãàíãðåíå, îòÿãîùåííîé îñëîæíåíèÿìè, îïåðàöèÿ èìååò õà-

ðàêòåð íåîòëîæíîé.

Ðàçëè÷àþò ðàäèêàëüíûå è äðåíèðóþùèå îïåðàöèè.

Ê ïíåâìîòîìèè ïðè àáñöåññå ëåãêîãî â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèáåãàþò ðåäêî, êàê ïðàâè-

ëî, ïðè ãàíãðåíå, êîãäà ðàäèêàëüíàÿ îïåðàöèÿ íåïåðåíîñèìà äëÿ áîëüíîãî. Ïíåâìîòîìèÿ

ìîæåò áûòü îäíî- è äâóõìîìåíòíîé. Ýòó äðåíèðóþùóþ îïåðàöèþ âûïîëíÿþò ïîä èíòóáàöè-

îííûì íàðêîçîì ñ èñêóññòâåííîé âåíòèëÿöèåé ëåãêèõ. Íåîáõîäèìà ðàçäåëüíàÿ èíòóáàöèÿ áðîí-

õîâ äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ èíôèöèðîâàíèÿ çäîðîâîãî ëåãêîãî, à òàêæå äðåíèðîâàíèå ÷åðåç òðàõåþ

ãíîéíîé ïîëîñòè. Èñïîëüçóþòñÿ àíåñòåòèêè: ôòîðîòàí, çàêèñü àçîòà, àçèàòðîïíàÿ ñìåñü, ò.å. âå-

ùåñòâà, â ìåíüøåé ñòåïåíè ðàçäðàæàþùèå ñëèçèñòóþ áðîíõîâ. Â ñìåñè äîëæåí áûòü áîëüøîé

ïðîöåíò êèñëîðîäà èç-çà ãèïîêñèè.

Äëÿ äðåíèðîâàíèÿ âûïîëíÿþò ðàçðåç ïî ìåæðåáåðüþ íàä ãíîéíèêîì äëèíîé â 8

10 ñì, èíîãäà ñ ïîäíàäêîñòíè÷íîé ðåçåêöèåé îäíîãî èëè äâóõ ðåáåð (ïî 56 ñì), ðàññå-

êàþò íàäêîñòíèöó è îáíàæàþò ïàðèåòàëüíóþ ïëåâðó.

Åñëè ïàðèåòàëüíàÿ è âèñöåðàëüíàÿ ïëåâðû íàä ãíîéíèêîì ñïàÿíû, òî ãíîéíèê âñêðû-

âàþò, êîíòðîëèðóþò ïàëüöåì, îñâîáîæäàþò îò ãíîÿ, ñåêâåñòðîâ, ïðîìûâàþò è äðåíèðóþò

òðóáêîé, êîòîðóþ ôèêñèðóþò ê êîæå îäíèì-äâóìÿ øâàìè. Ðàíà óøèâàåòñÿ äî òðóáêè. Ïðî-

âîäèòñÿ àñïèðàöèîííîå äðåíèðîâàíèå ïîëîñòè ãíîéíèêà (ðèñ.99).

Åñëè ïëåâðàëüíûå ëèñòêè íàä àáñöåññîì íå ñïàÿíû, òî ðàíó òàìïîíèðóþò. ×åðåç 7

10 äíåé òàìïîíû óäàëÿþò è ïîëîñòü ãíîéíèêà âñêðûâàþò (äâóõìîìåíòíàÿ ïíåâìîòîìèÿ).

Ðàäèêàëüíûìè îïåðàöèÿìè ïðè ãíîéíî-äåñòðóêòèâíûõ çàáîëåâàíèÿõ ëåãêèõ

ÿâëÿþòñÿ ëîáýêòîìèè ïðè ãíîéíîì è ãàíãðåíîçíîì àáñöåññàõ, ïóëüìîíýêòîìèè ïðè

ðàñïðîñòðàíåííîé ãàíãðåíå. Äëÿ ýòîãî èñïîëüçóþò ïåðåäíþþ, áîêîâóþ èëè çàäíþþ

òîðàêîòîìèþ â IVV èëè VI ìåæðåáåðüÿõ ñ ïåðåñå÷åíèåì ðåáåðíûõ õðÿùåé èëè

ðåçåêöèåé ðåáðà.

Îïåðàöèè íà ëåãêèõ ïðè òàêèõ çàáîëåâàíèÿõ îòëè÷àþòñÿ òðóäíîñòüþ ìîáèëèçà-

öèè äîëè èëè âñåãî ëåãêîãî, ýëåìåíòîâ åãî êîðíÿ, çíà÷èòåëüíîé êðîâîïîòåðåé. Âåëèêà

âåðîÿòíîñòü èíôèöèðîâàíèÿ ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè è ðàíû ãðóäíîé ñòåíêè. Ýëåìåíòû

êîðíÿ ëåãêîãî îáðàáàòûâàþòñÿ ðàçäåëüíî  ñîñóäû è áðîíõè. Êóëüòÿ áðîíõîâ ïðîøèâà-

åòñÿ àïïàðàòàìè ÓÊË, ÓÎ èëè ðó÷íûì ñïîñîáîì, à â êëèíèêàõ ÑèáÃÌÓ ïðèìåíÿþòñÿ

êîíñòðóêöèè èç íèêåëèäà òèòàíà, ðàçðàáîòàííûå Å.Ã. Ñîêîëîâè÷åì, Å.Á. Òîïîëüíèöêèì

ïîä ðóêîâîäñòâîì Ã.Ö. Äàìáàåâà â 2006 ã. (ðèñ. 100).

Ïëåâðàëüíàÿ ïîëîñòü îáÿçàòåëüíî äðåíèðóåòñÿ.

Ïîñëå îïåðàöèè â òå÷åíèå 24 äíåé áîëüíîé äîëæåí íàõîäèòüñÿ â ïàëàòå èíòåí-

ñèâíîé òåðàïèè è ðåàíèìàöèè. Íåîáõîäèìû õîðîøåå îáåçáîëèâàíèå, ëó÷øå ïåðèäóðàëü-

íàÿ àíåñòåçèÿ òðèìåêàèíîì, îòõàðêèâàþùèå ìèêñòóðû, ìàññàæ ãðóäíîé êëåòêè, äûõà-

òåëüíàÿ ãèìíàñòèêà, ðàííåå âñòàâàíèå, òðàíñíàçàëüíàÿ êàòåòåðèçàöèÿ òðàõåè è áðîíõîâ,

157

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ è ïëåâðû

Ðèñ. 99. Ñõåìà ïíåâìîíîòîìèè è äðåíèðîâàíèÿ àáñöåññà

Ðèñ. 100. Ýòàïû (I, III, III) îáðàáîòêè êóëüòè áðîíõà. Îáðàáîòêà êóëüòè áðîíõà

êîíñòðóêöèÿìè èç íèêåëèäà òèòàíà

158

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ïîñòîÿííàÿ àñïèðàöèÿ æèäêîñòè è âîçäóõà èç ïëåâðû. Öåëåñîîáðàçíà è ìèêðîòðàõåî-

ñòîìèÿ: îíà âûçûâàåò êàøåëü ðàçäðàæåíèåì è ïîçâîëÿåò ëåãêî îòñàñûâàòü ìîêðîòó, ââî-

äèòü ðàñòâîðû àíòèáèîòèêîâ, ïðîòåîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ. Ìîæíî èñïîëüçîâàòü òðàíñ-

íàçàëüíóþ áðîíõîñêîïèþ. Ïðè îñòðîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè èñïîëüçóþò ÈÂË.

Äðåíàæè óäàëÿþòñÿ èç ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè íà 24-å ñóòêè.

Îñëîæíåíèÿ ïîñëå îïåðàöèè íà ëåãêèõ: íåñîñòîÿòåëüíîñòü êóëüòè ãëàâíîãî áðîí-

õà, áðîíõèàëüíûå ñâèùè, êðîâîòå÷åíèå, ýìïèåìà ïëåâðû, êîòîðûå íàðÿäó ñ ïíåâìîãåí-

íûì ñåïñèñîì è ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ ÿâëÿþòñÿ îñíîâíûìè ïðè÷èíàìè ñìåð-

òè áîëüíûõ. Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëåòàëüíîñòü ïðè àáñöåññàõ ëåãêèõ ñîñòàâëÿåò 10%, à

ïðè ãàíãðåíå  îò 27 äî 70% (Êîëåñíèêîâ, 1988) è îò 40 äî 90% (Øåâ÷åíêî, 1998).

Ïîñëå ïóëüìîíýêòîìèè ïî ïîâîäó ãàíãðåíû ëåãêîãî íåñîñòîÿòåëüíîñòü êóëüòè

ãëàâíîãî áðîíõà íàáëþäàåòñÿ â 5065% ñëó÷àåâ (Ãðèãîðüåâ, 2004), ÿâëÿÿñü ãëàâíîé ïðè-

÷èíîé ñìåðòè (70%). Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ýòîãî ñìåðòåëüíîãî îñëîæíåíèÿ ïðè ïóëü-

ìîíýêòîìèè â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèìåíÿþò âíóòðèïðîñâåòíûå ìåòîäû ïëàñòèêè êóëüòè

ãëàâíîãî áðîíõà. Äëÿ ïëàñòèêè èñïîëüçóþò ìûøå÷íûé ëîñêóò èç øèðî÷àéøåé ìûøöû

ñïèíû èëè ëîñêóò èç ñàëüíèêà (ðèñ.101, à, á), ïîçâîëèâøèå ñíèçèòü ïîñëåîïåðàöèîí-

íóþ ëåòàëüíîñòü ñ 79,4 äî 15,6%.

Ðèñ. 101. Ñõåìà ìèîáðîíõîïëàñòèêè (à) è îìåíòîáðîíõîïëàñòèêè (á)

à á

Ïðèìåíåíèå ñîâðåìåííûõ ýíäîâàñêóëÿðíûõ è ýíäîáðîíõèàëüíûõ âìåøàòåëüñòâ

â ñïåöèàëèçèðîâàííûõ ó÷ðåæäåíèÿõ ïîçâîëèëî ñíèçèòü ïîñëåîïåðàöèîííóþ ëåòàëü-

íîñòü ïðè àáñöåññå äî 28%, à ïðè ðàñïðîñòðàíåííîé ãàíãðåíå  äî 1520%.

Ïðîôèëàêòèêà àáñöåññîâ è ãàíãðåíû ëåãêèõ èìååò êîëîññàëüíîå çíà÷åíèå, ò.ê.

ýòè çàáîëåâàíèÿ ñîïðîâîæäàþòñÿ íå òîëüêî òÿæåëûì êëèíè÷åñêèì òå÷åíèåì, íî è âû-

ñîêîé ñìåðòíîñòüþ. Îíà äîëæíà âêëþ÷àòü ïðîâåäåíèå ìàñøòàáíûõ ìåðîïðèÿòèé ïî

159

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ è ïëåâðû

áîðüáå ñ ãðèïïîì, îñòðûìè ðåñïèðàòîðíûìè çàáîëåâàíèÿìè, êóðåíèåì, àëêîãîëèçìîì

è íàðêîìàíèåé. Âàæíû è ñîáëþäåíèå ïðàâèë ëè÷íîé ãèãèåíû, óëó÷øåíèå óñëîâèé òðó-

äà è êà÷åñòâà æèçíè. Îãðîìíîå çíà÷åíèå èìååò è êâàëèôèêàöèÿ âðà÷à, ïîçâîëÿþùàÿ

ñâîåâðåìåííî äèàãíîñòèðîâàòü ïíåâìîíèþ, ãîñïèòàëèçèðîâàòü áîëüíîãî è íàçíà÷èòü

àäåêâàòíîå ëå÷åíèå.

3.2. Ýìïèåìû ïëåâðû

×èñëåííîñòü áîëüíûõ ýìïèåìîé ïëåâðû âñëåäñòâèå óâåëè÷åíèÿ ðåñïèðàòîðíûõ

çàáîëåâàíèé è ïíåâìîíèé âîçðàñòàåò. Ýòè çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿþòñÿ «ïðèâèëåãèåé» ìóæ-

÷èí ìîëîäîãî è ñðåäíåãî âîçðàñòà.

Ýìïèåìà ïëåâðû  ýòî îãðàíè÷åííîå èëè äèôôóçíîå âîñïàëåíèå âèñöåðàëüíîé è

ïàðèåòàëüíîé ïëåâðû ñ íàêîïëåíèåì ãíîÿ â ïëåâðàëüíûõ ïîëîñòÿõ; ïðîöåññ ñîïðîâîæ-

äàåòñÿ êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ãíîéíîé èíòîêñèêàöèè, à òàêæå îñòðîé äûõàòåëüíîé

íåäîñòàòî÷íîñòüþ.

Ïëåâðå ïðèíàäëåæèò âàæíàÿ ðîëü â áèîìåõàíèêå äûõàíèÿ: îòðèöàòåëüíîå äàâëå-

íèå â ïëåâðàëüíûõ ïîëîñòÿõ ñïîñîáñòâóåò ïðèñàñûâàþùåìó äåéñòâèþ ãðóäíîé êëåòêè,

âëèÿåò íà êðîâî- è ëèìôîòîê â ëåãêèõ, äåÿòåëüíîñòü ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû.

Ïëåâðà âûïîëíÿåò ðîëü áàðüåðà, çàùèùàþùåãî îðãàíèçì îò òîêñè÷åñêèõ âåùåñòâ çà

ñ÷åò ìèêðîöèðêóëÿöèè âíóòðèïëåâðàëüíîé æèäêîñòè. Ïëåâðà èìååò ñëîæíîå ñòðîåíèå,

ïîêðûòà ìåçîòåëèåì. Âèñöåðàëüíàÿ ïëåâðà ïðîäóöèðóåò ïëåâðàëüíóþ æèäêîñòü, êîòî-

ðàÿ íåïðåðûâíî ïîñòóïàåò èç çîíû ìèêðîñîñóäîâ. Â íîðìå â ñèíóñàõ ñîäåðæèòñÿ îò 5

äî 15 ìë ñåðîçíîé æèäêîñòè, íî çà ñóòêè ïðîäóöèðóåòñÿ è âñàñûâàåòñÿ äî 15 ë. Ïðè

ôèçè÷åñêîì íàïðÿæåíèè è ãëóáîêîì äûõàíèè êîëè÷åñòâî òðàíññóäàòà óâåëè÷èâàåòñÿ ñ

îäíîâðåìåííûì óâåëè÷åíèåì âñàñûâàíèÿ åãî ïàðèåòàëüíîé ïëåâðîé. Áîëüøèìè ïðî-

äóöèðóþùèìè è âñàñûâàþùèìè ñâîéñòâàìè îáëàäàþò íèæíèå îòäåëû ïëåâðû. Â íîð-

ìàëüíûõ óñëîâèÿõ ïàðèåòàëüíàÿ è âèñöåðàëüíàÿ ïëåâðû èìåþò òåñíûé êîíòàêò. Îíè

îáðàçóþò åäèíûé ôóíêöèîíàëüíûé êîìïëåêñ: ãðóäíàÿ êëåòêà  ïàðèåòàëüíàÿ ïëåâðà 

âèñöåðàëüíàÿ ïëåâðà  ëåãêîå. Íàðóøåíèå ýòîãî åäèíñòâà â ñèëó ðàçíûõ ïðè÷èí ñîïðî-

âîæäàåòñÿ ðàçúåäèíåíèåì ïëåâðàëüíûõ ëèñòêîâ, óâåëè÷åíèåì äàâëåíèÿ â ïëåâðàëüíûõ

ïîëîñòÿõ è íàêîïëåíèåì æèäêîñòè. Ýòî ïðîèñõîäèò âñëåäñòâèå óâåëè÷åíèÿ òðàíññóäà-

öèè âèñöåðàëüíîé ïëåâðîé, óìåíüøåíèÿ âñàñûâàíèÿ ïàðèåòàëüíîé ïëåâðîé.

Õèðóðãàì ñëåäóåò ïîìíèòü î ñïîñîáíîñòè ïëåâðû ñîõðàíÿòü èçëèâøóþñÿ â

ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü êðîâü â æèäêîì ñîñòîÿíèè çà ñ÷åò ðàçðóøåíèÿ ôèáðèíîãåíà.

Ïàòîãåíåç ýìïèåìû ïëåâðû îáóñëîâëåí ïîïàäàíèåì ãíîåðîäíûõ ìèêðîáîâ â ïëåâ-

ðó è åå ïîëîñòü; ðàçâèâàåòñÿ âîñïàëåíèå. Òîêñèíû áàêòåðèé îáëàäàþò ðàçäðàæàþùèì äåé-

ñòâèåì è âûçûâàþò ãèáåëü êëåòî÷íûõ ýëåìåíòîâ ïëåâðû è ïîêðîâíîãî ýïèòåëèÿ è îáèëü-

íóþ ýêññóäàöèþ âñëåäñòâèå ïîâûøåííîé ïðîíèöàåìîñòè ìèêðîñîñóäîâ. Â íà÷àëüíûé ïå-

ðèîä çàáîëåâàíèÿ ïðîèñõîäèò âñàñûâàíèå ýêññóäàòà ïàðèåòàëüíîé ïëåâðîé. Íî âñëåäñòâèå

ãèáåëè ýíäîòåëèÿ, åãî èíôèëüòðàöèè, à òàêæå îñåäàíèÿ ìèêðîáîâ â òàê íàçûâàåìûõ âñàñû-

âàþùèõ «ëþêàõ» ïàðèåòàëüíîé ïëåâðû âñàñûâàíèå ýêññóäàòà çàìåäëÿåòñÿ è ïëåâðàëüíàÿ

160

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ïîëîñòü áûñòðî çàïîëíÿåòñÿ ñåðîçíîé, çàòåì ñåðîçíî-ãíîéíîé è ãíîéíîé æèäêîñòüþ. Çà

íåñêîëüêî ÷àñîâ âîçìîæíî òîòàëüíîå çàïîëíåíèå ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè.

Âñàñûâàíèå èíôèöèðîâàííîé æèäêîñòè ïðèâîäèò ê èíòîêñèêàöèè, à ñäàâëåíèå

ëåãêîãî  ê íàðóøåíèþ ôóíêöèé äûõàíèÿ (îñòðàÿ äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ãè-

ïîêñèÿ). Ñìåùåíèå îðãàíîâ ñðåäîñòåíèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàññòðîéñòâàìè ñåðäå÷íî-ñî-

ñóäèñòîé ñèñòåìû.

Ïðè âîñïàëåíèè â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè è íà ïëåâðå îáðàçóþòñÿ ôèáðèí è ôèáðèíîç-

íûå ñïàéêè, êîòîðûå ìîãóò îòãðàíè÷èòü óðîâåíü æèäêîñòè, ñïîñîáñòâóþò îáëèòåðàöèè

ïîëîñòè âñëåäñòâèå îáðàçîâàíèÿ ãðàíóëÿöèîííîé è âîëîêíèñòîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè.

Â îñëàáëåííîì îðãàíèçìå ñëèï÷èâûé ïðîöåññ âûðàæåí ïëîõî, ÷òî âåäåò ê ðàçâè-

òèþ äèôôóçíîãî ïëåâðèòà. Âèðóëåíòíàÿ èíôåêöèÿ ñïîñîáñòâóåò ïðîãðåññèðîâàíèþ âîñ-

ïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà âïëîòü äî ïðîðûâà ãíîÿ â áðîíõ èëè ÷åðåç ãðóäíóþ ñòåíêó, ÷òî

ìîæåò áûòü ïðè÷èíîé ïåðåõîäà â õðîíè÷åñêóþ ýìïèåìó.

Îïèñàíû ñëó÷àè ïðîðûâà ýìïèåìû äàæå â ïåðèêàðä, ñðåäîñòåíèå, ïîä äèàôðàãìó.

Âîçìîæíî ðàçâèòèå ñåïñèñà, ñåïòèêîïèåìèè (ìåíèíãèò, àáñöåññ ìîçãà, ãíîéíûå

àðòðèòû è ò.ä.).

Ñóùåñòâóåò ìíîãî ïðè÷èí ðàçâèòèÿ ýìïèåìû ïëåâðû, ò.å. ýòî ïîëèýòèîëîãè÷åñ-

êîå çàáîëåâàíèå. Õàðàêòåð ïàòîëîãèè çàâèñèò îò âûøåíàçâàííûõ àíàòîìî-ôèçèîëîãè-

÷åñêèõ îñîáåííîñòåé ïëåâðû, âèäà è âèðóëåíòíîñòè âîçáóäèòåëÿ, à òàêæå îò èììóíîáè-

îëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ îðãàíèçìà.

Ïî âèäó âîçáóäèòåëÿ ðàçëè÷àþò ñïåöèôè÷åñêèå, íåñïåöèôè÷åñêèå è ñìåøàííûå

ýìïèåìû. Ê ñïåöèôè÷åñêèì îòíîñÿò òóáåðêóëåçíûå, ãðèáêîâûå (àêòèíîìèêîòè÷åñêèå,

êàíäèäîìèêîòè÷åñêèå), ñèôèëèòè÷åñêèå.

Â äàííîé ëåêöèè ìû ðàññìîòðèì ýìïèåìû ïëåâðû, âûçâàííûå íåñïåöèôè÷åñêè-

ìè ìèêðîáàìè  ãíîåðîäíûìè è ãíèëîñòíûìè: ïíåâìîêîêêàìè, äèïëîêîêêàìè, ñòðåï-

òîêîêêàìè, ñòàôèëîêîêêàìè (ïðèìåðíî â 75% ñëó÷àåâ), à òàêæå ãðàìîòðèöàòåëüíûìè

ïàëî÷êàìè  êèøå÷íîé, ñèíåãíîéíîé, ïðîòååì. Âîçìîæíû êîìáèíàöèè ìèêðîáîâ, ïðè

ýòîì êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ áîëåå òÿæåëîå.

Â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå íåðåäêî ãíîé «ñòåðèëåí», ò.å. ïðè áàêòåðèîëîãè÷åñêîì

èññëåäîâàíèè ýêññóäàòà ìèêðîôëîðà íå îáíàðóæèâàåòñÿ. Ýòî ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì àí-

òèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè, à òàêæå âñòðå÷àåòñÿ ïðè àíàýðîáíîé èíôåêöèè, êîòîðàÿ îï-

ðåäåëÿåòñÿ ëèøü ñïåöèàëüíûìè äîïîëíèòåëüíûìè ìåòîäèêàìè (äî 1,5 íåäåëè), íåäî-

ñòóïíûìè äëÿ ïîâñåìåñòíîé êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêè. Ñïåöèàëüíûìè èññëåäîâàíèÿìè ó

2070% áîëüíûõ ýìïèåìîé ïëåâðû óäàåòñÿ âûÿâèòü íåêëîñòðèäèàëüíûå àíàýðîáû 

áàêòåîðèäû, ïåïòîêîêêè, ïåïòîñòðåïòîêîêêè, ôóçîáàêòåðèè è äð.

Ðàçëè÷àþò ïåðâè÷íûå è âòîðè÷íûå ýìïèåìû ïëåâðû. Ïðè ïåðâè÷íûõ ýìïèåìàõ

(ïðèìåðíî 10%) èíôèöèðîâàíèå ïðîèñõîäèò ãåìàòîãåííûì èëè ëèìôîãåííûì ïóòåì.

Î÷àã âîñïàëåíèÿ ñ ñàìîãî íà÷àëà ëîêàëèçóåòñÿ â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè. Â 90% ñëó÷àåâ

ðàçâèâàþòñÿ âòîðè÷íûå ýìïèåìû ïëåâðû êàê îñëîæíåíèÿ êàêèõ-ëèáî ãíîéíî-âîñïàëè-

òåëüíûõ çàáîëåâàíèé èëè ïîâðåæäåíèé ëåãêèõ, ãðóäíîé ñòåíêè èëè ñîñåäíèõ îðãàíîâ,

îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Ïðè íåâûÿñíåííîì èñòî÷íèêå èíôèöèðîâàíèÿ ãîâîðÿò î òàê

íàçûâàåìîé êðèïòîãåííîé ýìïèåìå.