Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

161

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ è ïëåâðû

Ýìïèåìà ïëåâðû îáóñëîâëåíà ïðåèìóùåñòâåííî çàáîëåâàíèÿìè ëåãêèõ. Ïðè ïíåâ-

ìîíèÿõ, îñîáåííî ñòàôèëîêîêêîâîé äåñòðóêöèè ëåãêèõ, ÷àñòî èìåþò ìåñòî ìèêðîàáñ-

öåññû, ðàñïîëîæåííûå ñóáâèñöåðàëüíî; â ñëó÷àå èõ ïðîðûâà ðàçâèâàåòñÿ èíôèöèðîâà-

íèå âèñöåðàëüíîé ïëåâðû.

Äî ëå÷åíèÿ àíòèáèîòèêàìè êðóïîçíàÿ ïíåâìîíèÿ îñëîæíÿëàñü ýìïèåìîé ïëåâ-

ðû ó 22% áîëüíûõ. Ñ ïðèìåíåíèåì àíòèáèîòèêîâ äîëÿ òàêèõ áîëüíûõ ñíèçèëàñü äî

1%. Íî â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñ óâåëè÷åíèåì àíòèáèîòèêîóñòîé÷èâûõ øòàììîâ ìèêðî-

áîâ ÷àñòîòà ýìïèåì ïëåâðû âíîâü âîçðàñòàåò (ïðèìåðíî 5%). Ãíîéíàÿ ýìïèåìà ìî-

æåò âîçíèêíóòü ñ íà÷àëîì ïíåâìîíèè (ïàðàïíåâìîíè÷åñêàÿ) èëè ïîñëå ïåðåíåñåí-

íîé ïíåâìîíèè, ïðèîáðåòàÿ õàðàêòåð ñàìîñòîÿòåëüíîãî çàáîëåâàíèÿ (ìåòàïíåâìî-

íè÷åñêàÿ ýìïèåìà ïëåâðû).

Ïðè àáñöåññàõ ëåãêèõ ýìïèåìà ïëåâðû ðàçâèâàåòñÿ ó 810% áîëüíûõ, à ïðè ãàíã-

ðåíå  ó 5090%. Âîçìîæíî ðàçâèòèå ýìïèåìû ïëåâðû ïðè íàãíîèâøèõñÿ êèñòàõ, ýõè-

íîêîêêîçå è ðàñïàäàþùåìñÿ ðàêå ëåãêèõ, èíôèöèðîâàíèè ñïîíòàííîãî ïíåâìîòîðàêñà.

Èíôèöèðîâàíèå ïëåâðû èç òêàíåé ãðóäíîé ñòåíêè ïðîèñõîäèò ïðè îñòåîìèåëèòå

ðåáåð, ãðóäèíû, ïîçâîíî÷íèêà, ôëåãìîíå ãðóäíîé êëåòêè, ãíîéíûõ ðàíàõ, à òàêæå ïðè

íàëè÷èè ãíîéíîãî ìåäèàñòèíèòà, ïåðèêàðäèòà.

Ïðîíèêàþùèå ðàíåíèÿ ãðóäíîé êëåòêè, íåðåäêèå â áûòó, íî îñîáåííî ÷àñòûå â

ïåðèîäû âîéí, òàêæå ÿâëÿþòñÿ ïðè÷èíîé ãíîéíûõ ïëåâðèòîâ. Ïî äàííûì È.Ñ.Êîëåñ-

íèêîâà, â ãîäû Âåëèêîé Îòå÷åñòâåííîé âîéíû òàêèå ðàíåíèÿ îñëîæíÿëèñü ýìïèåìîé

ïëåâðû ó 14% ïîñòðàäàâøèõ. Âîåííûì âðà÷àì âàæíî çíàòü, ÷òî ÷àñòîòà ýìïèåì ïëåâ-

ðû çàâèñèò êàê îò òÿæåñòè ðàíåíèÿ, òàê è îò âðåìåíè îêàçàíèÿ êâàëèôèöèðîâàííîé

õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè: ïðè ìàëîì ãåìîòîðàêñå ýìïèåìà íàáëþäàëàñü ëèøü ó 3% ðà-

íåíûõ, ïðè ñðåäíåì  ó 21,2%, à ïðè áîëüøîì  ó 34,7%. Ïðè îêàçàíèè êâàëèôèöèðî-

âàííîé õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè â ïåðâûå 6 ÷ ïîñëå ðàíåíèÿ ýìïèåìà ðàçâèâàëàñü ó 26,4%

ïîñòðàäàâøèõ, à ÷åðåç 48 ÷ è áîëåå  ó 41,5%. Ýòè äàííûå óêàçûâàþò íà âàæíîñòü

îðãàíèçàöèè êâàëèôèöèðîâàííîé ïîìîùè â ïåðâûå ÷àñû ïîñëå ðàíåíèÿ.

×àñòîòà ýìïèåì, âîçíèêàþùèõ ïîñëå îïåðàöèé íà îðãàíàõ ãðóäíîé êëåòêè, çàâèñèò

îò õàðàêòåðà çàáîëåâàíèÿ. Òàê, ïîñëå òîðàêîòîìèè ïî ïîâîäó çàáîëåâàíèÿ íåãíîéíîãî õà-

ðàêòåðà (êèñòû, áóëëåçíàÿ ýìôèçåìà è äð.) ýìïèåìà ðàçâèâàåòñÿ â 23% âìåøàòåëüñòâ, ïî

ïîâîäó àáñöåññîâ ëåãêèõ  â 10%, à ïî ïîâîäó ãàíãðåíû ëåãêîãî  â 5090% ñëó÷àåâ.

Ïðè÷èíîé ýìïèåìû ïëåâðû ìîãóò áûòü è îñòðûå âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ

îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè  ÷àùå âñåãî ïîääèàôðàãìàëüíûå àáñöåññû, îñòàòî÷íûå ïî-

ëîñòè ïîñëå ðåçåêöèè ïå÷åíè. Ïðè÷èíàìè ïîääèàôðàãìàëüíîãî àáñöåññà ÿâëÿþòñÿ îñ-

òðûå àïïåíäèöèòû, õîëåöèñòèòû, ïðîáîäíûå ÿçâû, ïàíêðåàòèòû è äð. Èíôåêöèÿ ïîïà-

äàåò â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü ïî ëèìôàòè÷åñêèì ñîñóäàì, ÷åðåç «ìèêðîùåëè» äèàôðàã-

ìû, ðåæå  ïðè ïðîðûâå ïîñëåäíåé.

Èçìåíåíèÿ â ïëåâðå íàðàñòàþò îñòðî, âíà÷àëå ïîÿâëÿåòñÿ ñåðîçíûé, çàòåì ñåðîç-

íî-ôèáðèíîçíûé, ãíîéíûé èëè ãíèëîñòíûé ýêññóäàò.

Êëèíèêà. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ýìïèåìû îáóñëîâëåíû ìíîãèìè ôàêòîðàìè:

ïðè÷èíàìè, ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ, äëèòåëüíîñòüþ òå÷åíèÿ, ñîñòîÿíèåì èììóííûõ ñèë,

ðåàêòèâíîñòüþ îðãàíèçìà è ò.ä. Ñóùåñòâóþò ðàçëè÷íûå êëàññèôèêàöèè ýìïèåì.

162

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Íàèáîëåå èçâåñòíîé ÿâëÿåòñÿ êëàññèôèêàöèÿ ïî îïðåäåëÿþùåìó ôàêòîðó, êîòîðóþ ïðåä-

ëîæèë Á.Ý. Ëèíáåðã (ïî õàðàêòåðó ýêññóäàòà, ýòèîëîãèè, òå÷åíèþ, ðàñïðîñòðàíåííîñòè).

I. Ýòèîëîãèÿ.

Íåñïåöèôè÷åñêèå ýìïèåìû:

 ãíîéíûå;

 ãíèëîñòíûå;

 àíàýðîáíûå.

Ñïåöèôè÷åñêèå ýìïèåìû:

 òóáåðêóëåçíûå;

 ãðèáêîâûå;

 ñèôèëèòè÷åñêèå.

Ñìåøàííûå ýìïèåìû.

II. Ïàòîãåíåç.

Ïåðâè÷íûå ýìïèåìû.

Âòîðè÷íûå ýìïèåìû.

III. Êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå.

Îñòðûå ýìïèåìû (äî 3 ìåñÿöåâ).

Õðîíè÷åñêèå ýìïèåìû (ñâûøå 3 ìåñÿöåâ).

IV. Äåñòðóêöèÿ ëåãêîãî.

Ýìïèåìà ïëåâðû áåç äåñòðóêöèè ëåãêîãî (ïðîñòàÿ).

Ýìïèåìà ïëåâðû ñ äåñòðóêöèåé ëåãêîãî.

Ïèîïíåâìîòîðàêñ.

V. Ñîîáùåíèå ñ âíåøíåé ñðåäîé.

Çàêðûòûå ýìïèåìû.

Îòêðûòûå ýìïèåìû:

 ñ áðîíõîïëåâðàëüíûì ñâèùîì;

 ñ ïëåâðîêîæíûì ñâèùîì;

 ñ áðîíõîïëåâðîêîæíûì ñâèùîì;

 ðåøåò÷àòûì ëåãêèì;

 ñ äðóãèìè ïîëûìè îðãàíàìè.

VI. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü.

Îòãðàíè÷åííûå ýìïèåìû:

 âåðõóøå÷íûå;

 ïàðàìåäèàñòèíàëüíûå;

 íàääèàôðàãìàëüíûå;

 ìåæäîëåâûå;

 ïðèñòåíî÷íûå.

Ðàñïðîñòðàíåííûå ýìïèåìû:

 òîòàëüíûå;

 ñóáòîòàëüíûå.

163

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ è ïëåâðû

Äåëåíèå ýìïèåì ïëåâðû íà ïðîñòóþ (áåç äåñòðóêöèè ëåãêèõ) è ñ äåñòðóêöèåé

ëåãêîãî âàæíî. Ïðè îòñóòñòâèè äåñòðóêöèè ëåãêîãî ýôôåêòèâíà ñàíàöèÿ ïëåâðàëüíîé

ïîëîñòè. Íàëè÷èå ãíîéíî-äåñòðóêòèâíîãî ïðîöåññà ëåãêîãî, íåðåäêî ñ áðîíõîïëåâðàëü-

íûì ñâèùîì, óñóãóáëÿåò òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ è óñëîæíÿåò ëå÷åíèå áîëüíîãî: êðîìå

ñàíàöèé ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè, íåîáõîäèìû áîëåå ñëîæíûå âìåøàòåëüñòâà.

Ïðè òîòàëüíîé ýìïèåìå ðåíòãåíîëîãè÷åñêè ëåãî÷íàÿ òêàíü íå îïðåäåëÿåòñÿ, ïðè

ñóáòîòàëüíîé  îïðåäåëÿåòñÿ òîëüêî âåðõóøêà ëåãêîãî. Ïî Ã.È. Ëóêîìñêîìó, ïðè îòãðà-

íè÷åííîé ýìïèåìå â ïðîöåññ âîâëåêàåòñÿ îäíà ñòåíêà ïîëîñòè ïëåâðû, ïðè ðàñïðîñòðà-

íåííîé  2 ñòåíêè è áîëåå. Ïðè òîòàëüíîé ýìïèåìå âñÿ ïëåâðàëüíàÿ ïîëîñòü îõâà÷åíà

ïàòîëîãè÷åñêèì ïðîöåññîì. Ëîêàëèçàöèÿ è ðàñïðîñòðàíåííîñòü ýìïèåìû ïëåâðû ïðåä-

ñòàâëåíà íà ðèñ.102.

Ðèñ. 102. Ñõåìà ðàñïîëîæåíèÿ ãíîéíûõ ïëåâðèòîâ: 1  íàääèàôðàãìàëüíûé; 2  ìåäèàñòèíàëüíûé;

3  àïåêàëüíûé; 4  ïàðàêîñòàëüíûé; 5  ìåæäîëåâîé; 6  òîòàëüíûé;

7  îñóìêîâàííûé ïëåâðèò â ñèíóñå

Ðàçëè÷àþò 3 ñòåïåíè êîëëàïñà ëåãêîãî: ïðè I ñòåïåíè ëåãî÷íàÿ òêàíü ñïàäàåòñÿ â ïðå-

äåëàõ ïëàùà, ïðè II ñòåïåíè  â ïðåäåëàõ ñòâîëà ëåãêîãî, ïðè III ñòåïåíè âïëîòü äî ÿäðà.

Îñòðàÿ ýìïèåìà ïëåâðû ÷àñòî âîçíèêàåò ïðè ïðîñòóäíûõ çàáîëåâàíèÿõ: òðàõåîá-

ðîíõèòàõ, ïíåâìîíèè, êàòàðàëüíûõ ÿâëåíèÿõ âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Ïðèìåðíî ó

10% ïàöèåíòîâ ýòè ÿâëåíèÿ äàæå íà ôîíå ëå÷åíèÿ íå ïðîõîäÿò. Íà ñòî-ðîíå çàáîëåâàíèÿ

ïîÿâëÿþòñÿ ðåçêèå áîëè, êîòîðûå óñèëèâàþòñÿ ïðè êàøëå, ãëóáîêîì äûõàíèè, ôèçè÷åñ-

êîé íàãðóçêå. Âîçìîæíû áîëè â æèâîòå âñëåäñòâèå ðàçäðàæåíèÿ äèàôðàãìû ñ èððàäèà-

öèåé ïî ÷ðåâíîìó íåðâó.

Ïîÿâëÿåòñÿ êàøåëü, ñóõîé èëè ñ ìîêðîòîé, ÷òî çàâèñèò îò õàðàêòåðà ïîðàæåíèÿ

ëåãêîãî, íàëè÷èÿ áðîíõîïëåâðàëüíîãî ñâèùà.

Îäûøêà ðàçíîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè, îñîáåííî ïðî òîòàëüíîé ýìïèåìå èëè

ïèîïíåâìîòîðàêñå, êîãäà èìååòñÿ êîëëàïñ ëåãêîãî. Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü îáóñ-

164

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ëîâëåíà ñêîïëåíèåì æèäêîñòè â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè, ñäàâëåíèåì ëåãêîãî, ãíîéíî-äå-

ñòðóêòèâíûì ïðîöåññîì â íåì, áðîíõîñïàñòè÷åñêèì êîìïîíåíòîì.

Ïîëîæåíèå áîëüíîãî èç-çà áîëè è îäûøêè âûíóæäåííîå  ïîëóñèäÿ÷åå. Ïðè îòãðà-

íè÷åííûõ ïëåâðèòàõ áîëü è îäûøêà âûðàæåíû â ìåíüøåé ñòåïåíè, îáû÷íî áîëüíûå ëåæàò

íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ, ò.ê. óìåíüøàþòñÿ äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ è áîëè.

Îáúåêòèâíî ïðè îñìîòðå îïðåäåëÿþòñÿ îäûøêà, öèàíîç, áëåäíîñòü; îãðàíè÷åíèå

äûõàòåëüíîé ýêñêóðñèè ãðóäíîé êëåòêè íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ; ïðè çíà÷èòåëüíîì ñêîïëå-

íèè ãíîÿ  ñãëàæåííîñòü ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ, ìåñòíûé îòåê êîæè è ïîäêîæíîé êëåò-

÷àòêè (ïàñòîçíîñòü, ïîýòîìó êîæíàÿ ñêëàäêà òîëùå, ÷åì íà ñèììåòðè÷íîì ó÷àñòêå çäîðî-

âîé ïîëîâèíû ãðóäè). Â çàïóùåííûõ ñòàäèÿõ âîçìîæíà ãèïåðåìèÿ.

Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü, ïðè ïåðêóññèè  ïðèòóïëåíèå. Âåðõíÿÿ

ãðàíèöà òóïîñòè ñîîòâåòñòâóåò ëèíèè Ýëëèñà  Äàìóàçî, à íàä çîíîé òóïîñòè  òèìïàíè-

÷åñêèé çâóê âñëåäñòâèå ñäàâëåíèÿ ÷àñòè ëåãêîãî (ïðèçíàê Øêîäû). Ïðè íàëè÷èè â ïëåâ-

ðàëüíîé ïîëîñòè äàæå ìèíèìàëüíîãî êîëè÷åñòâà âîçäóõà (ðàíåíèå, ïèîïíåâìîòîðàêñ) îï-

ðåäåëÿåòñÿ ãîðèçîíòàëüíàÿ ëèíèÿ ïðèòóïëåíèÿ, à íàä íåé  òèìïàíèò ñ ìåòàëëè÷åñêèì îò-

òåíêîì. Ïðè àóñêóëüòàöèè îïðåäåëÿþò îòñóòñòâèå èëè çíà÷èòåëüíîå îñëàáëåíèå

âåçèêóëÿðíîãî äûõàíèÿ íàä ñêîïëåíèåì æèäêîñòè. Íàä çîíîé ïîäæàòîãî ëåãêîãî  áðîíõè-

àëüíîå äûõàíèå ñ ðàçíîêàëèáåðíûìè âëàæíûìè õðèïàìè. Åñëè ïîëîñòü â ëåãêîì äðåíèðó-

åòñÿ ÷åðåç áðîíõ, òî âûñëóøèâàåòñÿ àìôîðè÷åñêîå äûõàíèå. Î÷åíü õàðàêòåðíî óñèëåíèå

áðîíõîôîíèè íàä æèäêîñòüþ.

Ïðè îòãðàíè÷åííûõ ýìïèåìàõ îáúåêòèâíûå ñèìïòîìû ñêóäíû, íåÿðêî âûðàæåíû, à

ïðèòóïëåíèå îïðåäåëÿåòñÿ ëèøü íà óðîâíå ëîêàëèçàöèè ñêîïëåíèÿ ãíîÿ. Íåîáõîäèìà ñðàâ-

íèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ. Ïðè àïåêàëüíîì ðàñïîëîæåíèè ýìïèåìû èíîãäà íàáëþäàþò-

ñÿ îòå÷íîñòü íàäêëþ÷è÷íîé îáëàñòè è ïëå÷à, ïëåêñèò. Äëÿ ïðèñòåíî÷íûõ ýìïèåì ïëåâðû

õàðàêòåðíû âûðàæåííûå áîëè, îãðàíè÷åíèå äûõàòåëüíûõ ýêñêóðñèé íà ñòîðîíå ïîðàæå-

íèÿ, ñãëàæåííîñòü ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ, ëîêàëüíàÿ îòå÷íîñòü ãðóäíîé ñòåíêè, óêî-

ðî÷åíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà ñ îñëàáëåíèåì äûõàíèÿ íàä îáëàñòüþ ýìïèåìû. Ïðè áàçàëü-

íûõ ïëåâðèòàõ áîëè ëîêàëèçóþòñÿ â íèæíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè è ïîäðåáåðüå ñ èððà-

äèàöèåé â îáëàñòü øåè è ïëå÷à âñëåäñòâèå ðàçäðàæåíèÿ äèàôðàãìàëüíîãî íåðâà.

Ïðèçíàêè ãíîéíîé èíòîêñèêàöèè èìåþò ðàçíóþ ñòåïåíü âûðàæåííîñòè (îò ëåã-

êîé äî ñåïòè÷åñêèõ ôîðì), â çàâèñèìîñòè îò ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðî-

öåññà, åãî ïðè÷èí, îñîáåííîñòåé ìèêðîôëîðû è ðåàêòèâíîñòè îðãàíèçìà áîëüíîãî: âû-

ñîêàÿ òåìïåðàòóðà òåëà, íåäîìîãàíèå, ñíèæåíèå àïïåòèòà. Òåìïåðàòóðà 3840°Ñ ñòàíî-

âèòñÿ ðåìèòèðóþùåé, ìîæåò áûòü ãåêòè÷åñêîé ñ ñóòî÷íûìè êîëåáàíèÿìè äî 3°Ñ,

ñîïðîâîæäàåòñÿ ðåçêèì îçíîáîì, ïîòëèâîñòüþ, èíîãäà ðâîòîé. Ãíîéíàÿ èíòîêñèêàöèÿ

ìîæåò âûçâàòü íåðâíî-ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà: ãîëîâíóþ áîëü, ðàçäðàæèòåëüíîñòü,

áåññîííèöó, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü âïëîòü äî ïñèõîçîâ.

Âñëåäñòâèå ãíîéíîé èíòîêñèêàöèè íàðóøàåòñÿ ôóíêöèÿ ìèîêàðäà, ïå÷åíè, ïî-

÷åê; èìåþò ìåñòî áîëüøèå ïîòåðè áåëêà ñ ãíîåì, ïîòåðè ýëåêòðîëèòîâ, ñíèæåíèå îíêî-

òè÷åñêîãî äàâëåíèÿ êðîâè è ÎÖÊ.

Ïîíèæàþòñÿ çàùèòíûå ñèëû è ðåàêòèâíîñòü îðãàíèçìà. Äèñòðîôèÿ ìèîêàðäà

ñîïðîâîæäàåòñÿ íåïðèÿòíûìè îùóùåíèÿìè â îáëàñòè ñåðäöà, òàõèêàðäèåé, àêðîöèàíî-

165

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ è ïëåâðû

çîì, ñíèæåíèåì ÀÄ. Ãðàíèöû ñåðäöà ìîãóò áûòü íåñêîëüêî ðàñøèðåíû, ïîÿâëÿåòñÿ ãëó-

õîñòü òîíîâ ñåðäöà, íà âåðõóøêå  ñèñòîëè÷åñêèé øóì, èíîãäà ýêñòðàñèñòîëèÿ. Âîç-

ìîæíà è ëåãî÷íî-ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ñ ãèïåðòåíçèåé â ìàëîì êðóãå êðîâîîáðà-

ùåíèÿ: àêöåíò II òîíà íà ëåãî÷íîé àðòåðèè, ãèïåðòðîôèÿ ïðàâîãî æåëóäî÷êà.

Íàðóøàþòñÿ ôóíêöèè ïå÷åíè. Ïå÷åíü óâåëè÷èâàåòñÿ, ïîÿâëÿåòñÿ èêòåðè÷íîñòü

êîæè è ñêëåð, ñíèæàåòñÿ ñîäåðæàíèå îáùåãî áåëêà, àëüáóìèíîâ, ïðîòðîìáèíà, ïîâû-

øàþòñÿ çíà÷åíèÿ ôèáðèíîãåíà, òðàíñàìèíàç.

Òîêñè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ ïîÿâëåíèåì áåëêà â ìî÷å, ëåéêîöèòîâ, ìèê-

ðîãåìàòóðèåé, öèëèíäðóðèåé, àíóðèåé.

Âàæíî çíàòü êëèíèêó îñîáîé ôîðìû îñòðîé ýìïèåìû ïëåâðû  ïèîïíåâìîòîðàêñà,

âîçíèêàþùåãî ïðè ïðîðûâå ãíîéíîãî èëè ãàíãðåíîçíîãî àáñöåññà. Ïðè ýòîì ïðîèñõîäèò íå

òîëüêî èíôèöèðîâàíèå ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ñîäåðæèìûì ãíîéíèêà, íî è ñäàâëåíèå ëåãêî-

ãî âîçäóõîì è ãíîåì è ðàçâèòèå èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêîãî øîêà. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà

ïèîïíåâìîòîðàêñà çàâèñèò îò ðàñïðîñòðàíåííîñòè è õàðàêòåðà ãíîéíîãî ïðîöåññà â ëåãêîì

è ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè, à òàêæå îò áðîíõîïëåâðàëüíûõ ñîîáùåíèé. Òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ áîëü-

íûõ óñóãóáëÿåòñÿ ïðè íàïðÿæåííîì ïíåâìîòîðàêñå âñëåäñòâèå íàðàñòàíèÿ âíóòðèïëåâ-

ðàëüíîãî äàâëåíèÿ, ñäàâëåíèÿ è êîëëàïñà ëåãêîãî è ðåçêîãî ñìåùåíèÿ ñðåäîñòåíèÿ (ðèñ.103).

Ïðîðûâ àáñöåññîâ ëåãêîãî íåðåäêî ïðîèñõîäèò âî âðåìÿ êàøëÿ: âîçíèêàþò ñèëüíûå áîëè,

îäûøêà, áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, ëèïêèé ïîò, öèàíîç. Ðàçâèâàåòñÿ îñòðàÿ ñåðäå÷íî-

ñîñóäèñòàÿ è äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü: ïàäàåò ÀÄ, íàðàñòàþò òàõèêàðäèÿ, îäûøêà,

óäóøüå, öèàíîç. Áîëüíîé ïðèíèìàåò âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå: ñèäèò, îïèðàÿñü ðóêàìè î

êðàé êðîâàòè. Ãðóäíàÿ êëåòêà íà ñòîðîíå ïðîöåññà îãðàíè÷åíà â àêòå äûõàíèÿ, ìåæðåáåð-

íûå ïðîìåæóòêè ðàñøèðåíû, ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî, ïðè ïåðêóññèè âûÿâëÿåòñÿ

êîðîáî÷íûé çâóê, àóñêóëüòàòèâíî  áðîíõèàëüíîå äûõàíèå ñ àìôîðè÷åñêèì îòòåíêîì. Òðå-

áóþòñÿ ïëåâðàëüíàÿ ïóíêöèÿ è äðåíèðîâàíèå ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè, ïðîòèâîøîêîâûå ìå-

ðîïðèÿòèÿ, èíãàëÿöèÿ êèñëîðîäà â ïàëàòå èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Áåç îêàçàíèÿ íåìåäëåííîé

âðà÷åáíîé ïîìîùè áîëüíîé óìèðàåò.

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ýìïèåìû ïëåâðû çàâèñÿò îò ïðîäîëæèòåëüíîñòè çàáî-

ëåâàíèÿ. Ïðè äëèòåëüíîñòè ñâûøå 2 ìåñÿöåâ ðàçâèâàåòñÿ õðîíè÷åñêàÿ ýìïèåìà.

Þ.Ë. Øåâ÷åíêî (2000) âûäåëÿåò äàæå 3 âèäà ýìïèåì: îñòðóþ (1ìåñÿö), ïîäîñòðóþ (äî

2 ìåñÿöåâ) è õðîíè÷åñêóþ (äî 3 ìåñÿöåâ). Îñòðàÿ ýìïèåìà ïåðåõîäèò â õðîíè÷åñêóþ

ïðèìåðíî ó 10% áîëüíûõ. Ïðè ýòîì î÷åíü ÷àñòî èìååò ìåñòî ñîîáùåíèå ãíîéíûõ ïîëî-

ñòåé ïëåâðû ñ îêðóæàþùåé ñðåäîé ÷åðåç äðåíàæíóþ òðóáêó èëè áðîíõèàëüíûé ñâèù.

Îñíîâíûìè óñëîâèÿìè ðàçâèòèÿ õðîíè÷åñêîé ýìïèåìû ïëåâðû ÿâëÿþòñÿ íåïîëíîå ðàñ-

ïðàâëåíèå ëåãêîãî, ôîðìèðîâàíèå ñòîéêîé îñòàòî÷íîé ïîëîñòè è ïîääåðæàíèå èíôåê-

öèè â åå ñòåíêàõ. Ïðè÷èíàìè ìîãóò áûòü íåñâîåâðåìåííîå è íåàäåêâàòíîå ëå÷åíèå îñò-

ðîé ýìïèåìû, äåñòðóêòèâíûå èçìåíåíèÿ â ëåãêîì, ïëåâðå è ãðóäíîé ñòåíêå.

Ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ðàçâèâàþòñÿ ïðè ýòîì íå òîëüêî â ïîâåðõíîñòíûõ

ñëîÿõ ïëåâðû, êàê ïðè îñòðîé ýìïèåìå, à âî âñåõ åå ñëîÿõ, òêàíÿõ ëåãêîãî è â ãðóäíîé ñòåí-

êå. Çà ñ÷åò ôèáðîçíûõ íàëîæåíèé, ðàçâèòèÿ ãðàíóëÿöèîííîé è ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ïëåâ-

ðà óòîëùàåòñÿ è â âèäå ïàíöèðÿ ñäàâëèâàåò ëåãêîå, ôîðìèðóÿ «ìåøîê», íàïîëíåííûé ãíî-

åì. Ïðèçíàêè ãíîéíîé èíòîêñèêàöèè óìåíüøàþòñÿ, íî îíà ñòàíîâèòñÿ ïîñòîÿííîé.

166

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Âûäåëÿþò òðè ïåðèîäà èçìåíåíèé â ïëåâðå è ëåãêîì. Âûðàæåííîñòü èçìåíåíèé â

ëåãêîì ÿâëÿåòñÿ êðèòåðèåì ïðè âûáîðå ñïîñîáà îïåðàöèè ïî ïîâîäó õðîíè÷åñêîé ýìïè-

åìû ïëåâðû.

Ïåðâûé ïåðèîä õàðàêòåðèçóåòñÿ îáðàçîâàíèåì ãðàíóëÿöèîííîãî âàëà è äëèòñÿ

îêîëî 6 ìåñÿöåâ. Ëåãêîå ñäàâëåíî óòîëùåííîé ïëåâðîé ñ ôèáðèíîçíûìè íàëîæåíèÿìè,

íî èíòåðñòèöèàëüíàÿ òêàíü åãî íå ñòðàäàåò.

Âî âòîðîì ïåðèîäå (äî 1 ãîäà) â ñòåíêàõ ýìïèåìû íà÷èíàåò ñîçðåâàòü ñîåäèíè-

òåëüíàÿ òêàíü è îáðàçóþòñÿ ìåëêèå ãíîéíèêè. Òîëùèíà ôèáðîçíûõ øâàðò íà ïàðèå-

òàëüíîé ïëåâðå äîñòèãàåò 34 ñì, íà âèñöåðàëüíîé ïëåâðå ôèáðîçíûå íàñëîåíèÿ óïëîò-

íÿþòñÿ, ìåæðåáåðíûå ìûøöû ïðîðàñòàþò ñîåäèíèòåëüíîé òêàíüþ, à ïðîìåæóòêè ñó-

æèâàþòñÿ, äèàôðàãìà óïëîùàåòñÿ. Óìåíüøàåòñÿ îáúåì ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè. Ëåãêîå

ñäàâëåíî, â íåãî íà÷èíàåò ïðîðàñòàòü ìîëîäàÿ ñîåäèíèòåëüíàÿ òêàíü ïî ìåæäîëåâûì

ïðîñòðàíñòâàì. Íî â ýòîì ïåðèîäå ëåãêîå åùå íå òåðÿåò ñïîñîáíîñòè ðàñïðàâëÿòüñÿ

ïîñëå ëèêâèäàöèè ñäàâëèâàþùåé ïëåâðû.

Â òðåòüåì ïåðèîäå (áîëåå ãîäà) â ôèáðîçíî èçìåíåííûõ òêàíÿõ ïëåâðû è ãðóä-

íîé ñòåíêè íàáëþäàþòñÿ îáûçâåñòâëåíèÿ. Èçìåíåíèÿ â ëåãêîì õàðàêòåðèçóþòñÿ ðàçâè-

òèåì ãëóáîêèõ íåîáðàòèìûõ ñêëåðîòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ  ïëåâðîãåííûì öèððîçîì ëåã-

êèõ. Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ãðóäíîé êëåòêè îãðàíè÷åíû.

Ðèñ. 103. Íàïðÿæåííûé ïèîïíåâìîòîðàêñ ñïðàâà

167

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ è ïëåâðû

Âåëè÷èíà è ôîðìà õðîíè÷åñêèõ ýìïèåì âåñüìà ðàçíîîáðàçíû, ÷àùå âñåãî èõ îáúåì

äîñòèãàåò îò 200 äî 300 ìë. Õðîíè÷åñêèå ýìïèåìû ìîãóò áûòü ìíîæåñòâåííûìè, ìíî-

ãîêàìåðíûìè.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà õðîíè÷åñêîé ýìïèåìû çàâèñèò îò âåëè÷èíû ãíîéíîé ïîëîñ-

òè, ïåðèîäîâ îáîñòðåíèé èëè ðåìèññèé, íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ áðîíõîïëåâðàëüíîãî è

ïëåâðîêîæíîãî ñâèùåé, âîñïàëèòåëüíî-äåñòðóêòèâíûõ ïðîöåññîâ â ëåãêèõ (áðîíõèò,

õðîíè÷åñêàÿ ïíåâìîíèÿ, áðîíõîýêòàçû è ò.ï.). Âíå îáîñòðåíèÿ îáû÷íî ñîñòîÿíèå áîëü-

íîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, áîëè óìåíüøàþòñÿ èëè íå áåñïîêîÿò, â ïîêîå íåò ïðèçíàêîâ

äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, îòñóòñòâóåò ãíîéíàÿ èíòîêñèêàöèÿ, íî èìååòñÿ îñòàòî÷-

íàÿ ïîëîñòü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ãíîÿ. Íàãíîèòåëüíûé ïðîöåññ âñåãäà ïðîãðåññè-

ðóåò è ïðè íåáëàãîïðèÿòíûõ ôàêòîðàõ ñîïðîâîæäàåòñÿ îáîñòðåíèåì  ïîâûøåíèåì òåì-

ïåðàòóðû, îçíîáàìè, óñèëåíèåì áîëåé è ïðèçíàêàìè ãíîéíîé èíòîêñèêàöèè. Ëàáîðà-

òîðíûå ïîêàçàòåëè ïðè ýòîì õàðàêòåðíû äëÿ îñòðîé ýìïèåìû ïëåâðû.

Ïðè äëèòåëüíîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà óõóäøàåòñÿ: íàðàñòà-

þò íåäîìîãàíèå, îäûøêà, ñëàáîñòü, ñåðäöåáèåíèå, ñíèæàåòñÿ àïïåòèò. Óñèëèâàþòñÿ áîëè

â ãðóäè ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, êàøåëü ïðè ïàòîëîãèè ëåãêèõ. Âñëåäñòâèå ñêëåðîòè-

÷åñêèõ èçìåíåíèé òêàíåé ãðóäíîé êëåòêè áîëè ìîãóò èððàäèèðîâàòü â ðóêó, ëîïàòêó,

æèâîò. Íàðàñòàåò áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, ðåæå  öèàíîç. Ãðóäíàÿ êëåòêà îòñòàåò â

àêòå äûõàíèÿ, èìåþò ìåñòî îòå÷íîñòü è èíôèëüòðàöèÿ êîæè è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè íàä

ïîëîñòüþ ãíîéíèêà, ïðèòóïëåíèå ïðè ïåðêóññèè â åå íèæíèõ îòäåëàõ, òèìïàíèò íàä

óðîâíåì æèäêîñòè. Äûõàíèå íàä æèäêîñòüþ íå âûñëóøèâàåòñÿ, õðèïû  ïðè íàëè÷èè

èçìåíåíèé â ëåãêèõ. Âçàïóùåííûõ ñëó÷àÿõ âîçìîæíû äåôîðìàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè è

ñóæåíèå ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ, íàäïëå÷üÿ îïóùåíû. Ïðîãðåññèðóþò ïðèçíàêè

õðîíè÷åñêîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè è ãíîéíîé èíòîêñèêàöèè, ðàçâèâàþòñÿ èñ-

òîùåíèå áîëüíîãî è àíåìèÿ, àìèëîèäîç âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Ëèøü ðàäèêàëüíîå ñâîåâ-

ðåìåííîå îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ìîæåò ïðèâåñòè ê âûçäîðîâëåíèþ.

Äèàãíîñòèêà ýìïèåìû ïëåâðû áàçèðóåòñÿ íà âûÿñíåíèè æàëîá, àíàìíåçå è

îáúåêòèâíûõ ïðèçíàêàõ, îïèñàííûõ âûøå.

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ âûÿâëÿþò ëåéêîöèòîç (äî 20·10

/ë) ñî ñäâèãîì ëåé-

êîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, âûñîêèå ÑÎÝ è ëåéêîöèòàðíûé èíäåêñ èíòîêñèêàöèè. Áèî-

õèìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ âûÿâëÿþò íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ïå÷åíè è ïî÷åê (ãèïîïðîòåè-

íåìèÿ, âûñîêèé óðîâåíü òðàíñàìèíàç, ôîñôàòàç, ôèáðèíîãåíà, êðåàòèíèíà, ìî÷åâèíû,

èç-çà ðàñïàäà òêàíåé ãèïåðêàëèåìèÿ). Â àíàëèçå ìî÷è îïðåäåëÿþòñÿ ïðîòåèíóðèÿ, öè-

ëèíäðóðèÿ.

Îáû÷íîé áàêòåðèîñêîïèåé ìàçêîâ ãíîÿ èç ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè è ìîêðîòû îïðå-

äåëÿþò ãðóïïîâóþ ïðèíàäëåæíîñòü ìèêðîîðãàíèçìîâ: ñòàôèëî- è ñòðåïòîêîêêè, ãðàì-

ïîëîæèòåëüíûå èëè ãðàìîòðèöàòåëüíûå ïàëî÷êè, àíàýðîáû ïåïòîêîêêè, ïåïòîñòðåï-

òîêîêêè, áàêòåðîèäû, ôóçîáàêòåðèè è äð. Îáÿçàòåëåí áàêòåðèîëîãè÷åñêèé àíàëèç äëÿ

èäåíòèôèêàöèè âîçáóäèòåëÿ è îïðåäåëåíèÿ åãî ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèáèîòèêàì. Îä-

íàêî äëÿ âåðèôèêàöèè àíàýðîáíûõ âîçáóäèòåëåé òðåáóþòñÿ ñëîæíûå äëèòåëüíûå (îêî-

ëî 10 äíåé) èññëåäîâàíèÿ, ïîýòîìó ðåêîìåíäóþòñÿ ýêñïðåññ-ìåòîäû (ãàçîæèäêîñòíàÿ

õðîìàòîãðàôèÿ).

168

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Èññëåäîâàíèÿ ýêññóäàòà, ìîêðîòû íà ìèêîáàêòåðèè òóáåðêóëåçà, ìèöåëèè ãðèá-

êà, íàëè÷èå àòèïè÷íûõ êëåòîê èìåþò äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå.

Èç ñïåöèàëüíûõ ìåòîäîâ íàèáîëåå çíà÷èìà ïîëèïîçèöèîííàÿ ðåíòãåíîñêîïèÿ

(ãðàôèÿ), ïîçâîëÿþùàÿ îïðåäåëèòü ëîêàëèçàöèþ, êîëè÷åñòâî æèäêîñòè, ñòåïåíü êîë-

ëàïñà ëåãêîãî è ñìåùåíèå îðãàíîâ ñðåäîñòåíèÿ (ðèñ.104). Ñ ïîìîùüþ ýòîãî ìåòîäà

ðåøàþò âîïðîñ î öåëåñîîáðàçíîñòè ïëåâðàëüíîé ïóíêöèè èëè äðåíèðîâàíèÿ ïëåâðàëü-

íîé ïîëîñòè äëÿ äåêîìïðåññèè, íàìå÷àþò òî÷êó ïëåâðàëüíîé ïóíêöèè ïðè îòãðàíè÷åí-

íîé ýìïèåìå.

Ðèñ. 104. Ðåíòãåíîãðàììà.

Ýìïèåìà ïëåâðû ñëåâà

Äèíàìè÷åñêàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ â ñòàíäàðòíûõ ïðîåêöèÿõ ïîçâîëÿåò îöåíèòü ýô-

ôåêòèâíîñòü è àäåêâàòíîñòü ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ. Ïðè äåñòðóêòèâíûõ ïðîöåññàõ â ëåã-

êèõ áîëåå èíôîðìàòèâíà òîìîãðàôèÿ ïîñëå äðåíèðîâàíèÿ ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè è ýâà-

êóàöèè ãíîÿ.

Öåííûì ñïîñîáîì èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïëåâðîãðàôèÿ â òðåõ ïðîåêöèÿõ (ôèñ-

òóëîïëåâðîãðàôèÿ), ïðè êîòîðîé îïðåäåëÿþòñÿ ëîêàëèçàöèÿ è ðàçìåðû ïîëîñòè, õàðàê-

òåð åå ñòåíîê, âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ áðîíõàìè ïðè áðîíõîïëåâðàëüíûõ ñâèùàõ. Ïðè íà-

ëè÷èè ïîñëåäíèõ íåîáõîäèìà ôèáðîáðîíõîñêîïèÿ, ïðè êîòîðîé îïðåäåëÿåòñÿ âûðàæåí-

íîñòü âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â òðàõåå è áðîíõàõ äëÿ àäåêâàòíîãî ëå÷åíèÿ. Îñîáåííî

èíôîðìàòèâíà õðîìîáðîíõîñêîïèÿ: ìåòèëåíîâàÿ ñèíü ââîäèòñÿ â ïîëîñòü ýìïèåìû, ÷òî-

áû îïðåäåëèòü, êàêèå áðîíõè ñîîáùàþòñÿ ñ ïîëîñòüþ ýìïèåìû ïðè äåñòðóêöèè ëåãî÷-

169

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ è ïëåâðû

íîé òêàíè, ÷òî âàæíî äëÿ âðåìåííîé ýíäîáðîíõèàëüíîé îêêëþçèè èõ. Áðîíõîñêîïèÿ

ïîçâîëÿåò äèôôåðåíöèðîâàòü ýìïèåìó è öåíòðàëüíûé ðàê ëåãêîãî, ò.ê. ïîñëåäíèé ìî-

æåò îñëîæíèòüñÿ ýìïèåìîé ïëåâðû ïðè èíôèöèðîâàíèè ðàêîâîãî ïëåâðèòà.

Áðîíõîãðàôèþ âûïîëíÿòü â îñòðûé ïåðèîä íåöåëåñîîáðàçíî, ÷òîáû íå óõóäøèòü

ñîñòîÿíèå áîëüíîãî. Ïðè õðîíè÷åñêîé ýìïèåìå îíà âàæíà, ò.ê. ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü

ñîñòîÿíèå áðîíõèàëüíîãî äåðåâà, ïðè÷èíû õðîíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ ýìïèåìû, ëîêàëèçà-

öèþ è ñîñòîÿíèå áðîíõîïëåâðàëüíûõ ñâèùåé.

Àíãèîïóëüìîíîãðàôèÿ ïðèìåíÿåòñÿ ðåæå, êîãäà äðóãèìè ìåòîäàìè èññëåäîâàíèÿ

íå óäàåòñÿ îïðåäåëèòü ñîñòîÿíèå ëåãêîãî. Ïðè ñîõðàíåíèè âñåõ òðåõ ôàç êîíòðàñòèðî-

âàíèÿ ñîñóäîâ (àðòåðèàëüíîé, êàïèëëÿðíîé è âåíîçíîé) îòñóòñòâóþò íåîáðàòèìûå ñêëå-

ðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ. Â ñëó÷àå ïëåâðîãåííîãî öèððîçà ëåãêîãî îòñóòñòâóåò êàïèëëÿð-

íàÿ ôàçà, êîíòðàñòíîå âåùåñòâî çàäåðæèâàåòñÿ â ëåãêèõ áîëåå 10 ñ. Ãèïåðòåíçèÿ â ëå-

ãî÷íûõ ñîñóäàõ, âûÿâëÿåìàÿ òåíçîìåòðèåé, òàêæå ñâèäåòåëüñòâóåò î íåîáðàòèìûõ

èçìåíåíèÿõ â ëåãêèõ.

Îñîáåííîñòè ëåãî÷íîãî êðîâîîáðàùåíèÿ è âåíòèëÿöèè ìîæíî îïðåäåëèòü ñ ïî-

ìîùüþ âåíòèëÿöèîííîãî è ïåðôóçèîííîãî ñêàíèðîâàíèÿ (ñì. ëåêöèþ «Àáñöåññ è ãàíã-

ðåíà ëåãêèõ»).

Â ïðàêòè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè ÷àùå âñåãî, êðîìå ðåíòãåíîñêîïèè (ãðàôèè), äëÿ

ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà ýìïèåìû ïëåâðû ïðèìåíÿþò ÓÇÈ è ïëåâðàëüíóþ ïóíêöèþ.

ÓÇÈ ïîçâîëÿåò ïîëó÷èòü áîëåå äåòàëüíîå ïðåäñòàâëåíèå î õàðàêòåðå èçìåíåíèé ïëåâ-

ðû è ïîëîñòè, òêàíåé ãðóäíîé êëåòêè, ëåãêèõ, ñðåäîñòåíèÿ, à â òðóäíûõ ñëó÷àÿõ  âû-

ïîëíèòü ïëåâðàëüíóþ ïóíêöèþ ïîä êîíòðîëåì ýòîãî èññëåäîâàíèÿ.

Ïëåâðàëüíàÿ ïóíêöèÿ äîñòîâåðíî âåðèôèöèðóåò äèàãíîç ýìïèåìû ïëåâðû ïî õà-

ðàêòåðó ýêññóäàòà. Îíà âûïîëíÿåòñÿ ïðè íàëè÷èè æèäêîñòè â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè.

Áàêòåðèîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì óòî÷íÿåòñÿ è âèä âîçáóäèòåëÿ, îïðåäåëÿåòñÿ ÷óâ-

ñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì äëÿ ýòèîòðîïíîãî ëå÷åíèÿ.

Öåëåñîîáðàçíà òîðàêîñêîïèÿ, èìåþùàÿ íå òîëüêî äèàãíîñòè÷åñêîå, íî è ëå÷åá-

íîå çíà÷åíèå. Îíà ïîçâîëÿåò áîëåå òî÷íî îïðåäåëèòü ðàñïðîñòðàíåííîñòü ýìïèåìû, åå

ïðè÷èíó, íàëè÷èå îñëîæíåíèé. Ïðè ýòîì îñóùåñòâëÿþò ñàíàöèþ ïîëîñòè, åå óëüòðà-

çâóêîâóþ êàâèòàöèþ; ïðè íåîáõîäèìîñòè äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ñ îïóõîëüþ ïëåâ-

ðû (ìåçîòåëèîìîé) ïðîèçâîäÿò áèîïñèþ.

Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ýìïèåìû ïëåâðû ïðèõîäèòñÿ ïðîâîäèòü ñ íàçâàí-

íûìè âûøå çàáîëåâàíèÿìè, à òàêæå ñ ïíåâìîíèåé, àòåëåêòàçîì, àáñöåññàìè, êèñòàìè

ëåãêèõ, îïóõîëÿìè è êèñòàìè ñðåäîñòåíèÿ, äèàôðàãìàëüíûìè ãðûæàìè.

Òðóäíîñòè äèàãíîñòèêè ïíåâìîíèè ìîãóò âîçíèêíóòü ïðè îñëîæíåíèè åå ýìïèå-

ìîé. Íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûìè ìåòîäàìè èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿþòñÿ ìíîãîîñåâàÿ ðåíò-

ãåíîñêîïèÿ, òîìîãðàôèÿ ëåãêèõ è ïëåâðàëüíàÿ ïóíêöèÿ. Àòåëåêòàç ëåãêîãî, êàê è ýì-

ïèåìà, ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ âûïîòîì â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè. Íåîáõîäèìà áðîíõîñ-

êîïèÿ, à ïðè àáñöåññå ëåãêîãî  áðîíõîãðàôèÿ. Ýìïèåìó ïëåâðû èíîãäà ñëåäóåò îòëè÷àòü

îò íåñïåöèôè÷åñêèõ è ïàðàçèòàðíûõ êèñò ëåãêîãî, îñîáåííî ïðè èõ ñóáïëåâðàëüíîé

ëîêàëèçàöèè. Êèñòû ÷àùå ìíîæåñòâåííûå, ñ ðîâíûìè, òîíêèìè ñòåíêàìè, èíîãäà ñ îáûç-

âåñòâëåíèåì. Íî ïðè íàãíîåíèè êèñò ìîæåò ðàçâèòüñÿ ýìïèåìà ïëåâðû.

170

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ïðè ïàðàìåäèàñòèíàëüíûõ ýìïèåìàõ âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü äèôôåðåíöèàëüíîé

äèàãíîñòèêè ñ êèñòàìè è îïóõîëÿìè ñðåäîñòåíèÿ; îñíîâíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ ïîëè-

ïîçèöèîííàÿ ðåíòãåíîñêîïèÿ è òîìîãðàôèÿ, èíîãäà è ïíåâìîìåäèàñòèíîãðàôèÿ.

Äèàôðàãìàëüíûå ãðûæè ìîãóò ñèìóëèðîâàòü ïðèñòåíî÷íóþ è íàääèàôðàãìàëü-

íóþ ýìïèåìû ïëåâðû, ò.ê. ïðè îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàôèè âûÿâëÿþòñÿ ïîëîñòè ñ ãîðè-

çîíòàëüíûì óðîâíåì. Óñòàíîâèòü òî÷íûé äèàãíîç ïîìîãàåò êîíòðàñòíîå èññëåäîâàíèå

æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà.

Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ïèîïíåâìîòîðàêñà ïðîâîäèòñÿ ñ èíôàðêòîì ìèî-

êàðäà, ÒÝËÀ, ïðèñòóïîì áðîíõèàëüíîé àñòìû, èíîãäà ñ «îñòðûì æèâîòîì» (ïðîáîäíàÿ ÿçâà).

Íåîáõîäèìû ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ãðóäíîé è áðþøíîé ïîëîñòåé, ÝÊÃ.

Ëå÷åíèå áîëüíûõ ýìïèåìàìè ïëåâðû çàêëþ÷àåòñÿ â ïîëíîöåííîé ýâàêóàöèè ãíîÿ

èç ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè è åå ñàíàöèè; íåîáõîäèìû ìåðîïðèÿòèÿ, íàïðàâëåííûå íà äå-

òîêñèêàöèþ, óëó÷øåíèå äåÿòåëüíîñòè äûõàòåëüíîé è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåì, ôóí-

êöèè ïå÷åíè, ïî÷åê, à òàêæå èììóííîé ñèñòåìû.

Îñòðóþ ýìïèåìó ïëåâðû óäàåòñÿ èçëå÷èòü ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ (90%) ìåòîäà-

ìè ýòèîòðîïíîé àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè, èñïîëüçóÿ ïëåâðàëüíûå ïóíêöèè èëè äðå-

íèðîâàíèå ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè è êîððåêöèþ íàðóøåííûõ ôóíêöèé.

Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ ñ ó÷åòîì äàííûõ áàêòåðèîëîãè÷åñ-

êîãî èññëåäîâàíèÿ. Äî ïîëó÷åíèÿ ïîñëåäíèõ (ïðèìåðíî íåäåëÿ) íåîáõîäèìî ïðèìåíÿòü äâóõ-

, òðåõêîìïîíåíòíóþ êîìáèíàöèþ àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ: îáÿçàòåëüíî ìåòðîíèäà-

çîë ñ öåôàëîñïîðèíàìè, ëèíêîìèöèíîì, ëåâîìèöåòèíîì, êëèíäàìèöèíîì. Ïðè âèðóñíîé

ýòèîëîãèè ýìïèåì ñ àíòèáàêòåðèàëüíûìè ïðåïàðàòàìè íàçíà÷àþò è ïðîòèâîâèðóñíûå.

Äëÿ êîððåêöèè âûÿâëåííûõ ðàññòðîéñòâ âñëåäñòâèå èíòîêñèêàöèè è îáåçâîæèâà-

íèÿ ïðîâîäÿò èíôóçèîííóþ òåðàïèþ. Öåëåñîîáðàçíà êàòåòåðèçàöèÿ ïîäêëþ÷è÷íîé âåíû.

Ñóòü òåðàïèè òà æå, ÷òî è ïðè àáñöåññàõ è ãàíãðåíå ëåãêèõ. Èñïîëüçóþò 1020%-íûå

ðàñòâîðû ãëþêîçû ñ èíñóëèíîì, àñïàðêàì, àëüáóìèí, íàòèâíóþ ïëàçìó, àìèíîêèñëîò-

íûå ñìåñè, ãåìîòðàíñôóçèþ. Ñ öåëüþ äåòîêñèêàöèè ïðîâîäÿò ôîðñèðîâàíèå äèóðåçà

ââåäåíèåì ìàííèòà, ëàçèêñà ñ îáÿçàòåëüíûì êîíòðîëåì äèóðåçà è ýëåêòðîëèòíûõ ïîêà-

çàòåëåé. Ýôôåêòèâåí è ïëàçìàôåðåç.

Íåîáõîäèìà êèñëîðîäîòåðàïèÿ, ëó÷øå ãèïåðáàðè÷åñêàÿ îêñèãåíàöèÿ. Îäíàêî îíà

ïðîòèâîïîêàçàíà ïðè íàïðÿæåííîì ïèîïíåâìîòîðàêñå è ëåãî÷íîì êðîâîòå÷åíèè.

Âàæíà èììóíîìîäóëèðóþùàÿ òåðàïèÿ. Äëÿ ïàññèâíîé èììóíèçàöèè íàçíà÷àþò

ãèïåðèììóííóþ ïëàçìó (àíòèñòàôèëîêîêêîâóþ, àíòèïðîòåéíóþ, àíòèñèíåãíîéíóþ), äëÿ

àêòèâíîé  ñîîòâåòñòâóþùèé àíàòîêñèí. Íàðóøåíèÿ êëåòî÷íîãî çâåíà èììóíèòåòà êîð-

ðèãèðóþòñÿ íàçíà÷åíèåì íóêëåèíàòà íàòðèÿ, ëåâàìèçîëà, òèìîëèíà, Ò-àêòèâèíà.

Íåîáõîäèìû ïîëíîöåííîå ïèòàíèå, âèòàìèíîòåðàïèÿ, äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà,

àäåêâàòíîå îáåçáîëèâàíèå.

Ðåøàþùóþ ðîëü èãðàþò ýâàêóàöèÿ ãíîÿ è ñàíàöèÿ ãíîéíîé ïîëîñòè. Ñàíàöèÿ ïî-

ëîñòè ýìïèåìû ïëåâðàëüíûìè ïóíêöèÿìè ýôôåêòèâíà ëèøü ïðè îñòðûõ îãðàíè÷åííûõ

ýìïèåìàõ íåáîëüøîãî îáúåìà (äî 300 ìë).

Ïëåâðàëüíàÿ ïóíêöèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ â ïåðåâÿçî÷íîé, ÷åðåç òî÷êó, íàìå÷àåìóþ íå-

ðåäêî ñ ïîìîùüþ ÓÇÈ èëè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, ïî âåðõíåìó êðàþ ðåáðà,