Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

171

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ è ïëåâðû

ïåðïåíäèêóëÿðíî ïîâåðõíîñòè ãðóäè, ïðè ðàñïðîñòðàíåííîì ïëåâðèòå  îáû÷íî â VIII ìåæ-

ðåáåðüå ïî çàäíåé èëè ñðåäíåé ïîäìûøå÷íûì ëèíèÿì. Áîëüíîé íàõîäèòñÿ â ïîëîæåíèè

ñèäÿ, åìó äîëæíà áûòü âûïîëíåíà ïðåìåäèêàöèÿ ñ ââåäåíèåì ðàñòâîðà ïðîìåäîëà, äèìåä-

ðîëà è êîðäèàìèíà. Ïóíêöèÿ âûïîëíÿåòñÿ ïîä ìåñòíîé èíôèëüòðàöèîííîé àíåñòåçèåé ñ

ñîáëþäåíèåì ïðàâèë àñåïòèêè. Äëÿ àíåñòåçèè èñïîëüçóåòñÿ 0,5%-íûé ðàñòâîð íîâîêàèíà

èëè 0,25%-íûé ðàñòâîð ëèäîêàèíà, òðèìåêàèíà. Âíà÷àëå âûïîëíÿåòñÿ àíåñòåçèÿ êîæè, ïîä-

êîæíîé êëåò÷àòêè è ìåæðåáåðíûõ ìûøö äëèííîé òîíêîé èãëîé. Çàòåì èãëà ïðîâîäèòñÿ

ãëóáæå, ïðè ýòîì ïîäòÿãèâàåòñÿ ïîðøåíü øïðèöà. Èç ïîëîñòè ýìïèåìû â øïðèö ïîñòóïàåò

ãíîéíûé ýêññóäàò. Çàáèðàþò 1020 ìë ýêññóäàòà äëÿ áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî, ìèêðîñêîïè÷åñ-

êîãî èññëåäîâàíèÿ è ìàêðîñêîïè÷åñêîé îöåíêè (ïî öâåòó, çàïàõó, íàëè÷èþ ôèáðèíà, êðîâè

è ò.ä.). Ìåíÿþò òîíêóþ èãëó íà èãëó äèàìåòðîì 1,52 ìì, ñîåäèíåííóþ ñ ðåçèíîâîé òðóá-

êîé è øïðèöåì. Èñïîëüçóÿ çàæèì, ïðåäóïðåæäàþò ïîïàäàíèå âîçäóõà â ïîëîñòü ýìïèåìû è

ðàçâèòèå ïèîïíåâìîòîðàêñà (ðèñ.105).

Ðèñ. 105. Ïóíêöèÿ ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ñ äðåíàæíîé òðóáêîé: À  ïóíêöèÿ; Á  àñïèðàöèÿ

Óäàëÿòü ãíîé íóæíî âåñü, íî ìåäëåííî, îïðåäåëÿÿ îáúåì ïîëîñòè. Ïîñëå ýòîãî

ïîëîñòü ñàíèðóþò ðàñòâîðàìè ëþáîãî àíòèñåïòèêà (ðàñòâîð ôóðàöèëèíà, õëîðãåêñèäè-

íà, ìàðãàíöåâîêèñëîãî êàëèÿ, áîðíîé êèñëîòû, õëîðàìèíà è ò.ä.) äî ÷èñòîãî ïðîìûâíî-

ãî ðàñòâîðà. Ñëåäóåò ìíîãîêðàòíî ïðîìûòü ïîëîñòü, íî îáúåì ââîäèìîãî àíòèñåïòèêà

íå äîëæåí ïðåâûøàòü îáúåì ïîëó÷åííîãî ãíîÿ. Ïåðåä èçâëå÷åíèåì èãëû ïîñëå ìàêñè-

ìàëüíîãî ðàçðåæåíèÿ â ïîëîñòü ââîäÿò ñóòî÷íóþ äîçó àíòèáèîòèêà øèðîêîãî ñïåêòðà

äåéñòâèÿ (äî óòî÷íåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ìèêðîôëîðû) â íåáîëüøîì êîëè÷åñòâå ðà-

ñòâîðà íîâîêàèíà, â 10 ðàç ìåíüøå îáúåìà ïîëîñòè (Øåâ÷åíêî, 1998). Ïðè ãóñòîì ãíîå,

íàëè÷èè ôèáðèíà íåîáõîäèìî ââåñòè êîìïëåêñíûå áàêòåðèàëüíûå ïðîòåîëèòè÷åñêèå

ôåðìåíòû (òðèïñèí, õèìîòðèïñèí è äð.). Ìåòîä ýíçèìîòåðàïèè ýìïèåì ïëåâðû íàçûâà-

þò ìåòîäîì «õèìè÷åñêîé äåêîðòèêàöèè ëåãêîãî» (Ñòðó÷êîâ ñ ñîàâò., 1970). Äëÿ ëå÷åíèÿ

ïóíêöèÿìè òðåáóåòñÿ 1014 äíåé. Âíà÷àëå îíè âûïîëíÿþòñÿ åæåäíåâíî, ïî ìåðå óìåíü-

172

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

øåíèÿ ýêññóäàòà è óëó÷øåíèÿ ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî ÷åðåç 13 äíÿ. Ïðîöåäóðû ïðîäîëæà-

þò äî ïîëíîé îáëèòåðàöèè ïîëîñòè ýìïèåìû, ðàñïðàâëåíèÿ ëåãêîãî è îòñóòñòâèÿ ìèê-

ðîôëîðû â ýêññóäàòå.

Ñ.Â. Ëåâàøîâûì áûë ïðåäëîæåí ìåòîä ïóíêöèîííîé ñàíàöèè ãíîéíîé ïîëîñòè

äâóìÿ èãëàìè, ââîäèìûìè â âåðõíþþ è íèæíþþ ÷àñòè ïîëîñòè. Ðàñòâîð àíòèñåïòèêà

ââîäÿò ÷åðåç íèæíþþ èãëó. Ïðè ïîëíîì çàïîëíåíèè ïîëîñòè ðàñòâîð âûòåêàåò ïî âåðõ-

íåé èãëå, ïðè ýòîì âûòåñíÿåòñÿ âîçäóõ, ÷òî ïîçâîëÿåò àíòèñåïòèêó âîçäåéñòâîâàòü íà

âñå ñòåíêè ýìïèåìû.

Îñëîæíåíèÿìè ïëåâðàëüíûõ ïóíêöèé ìîãóò áûòü ïîâðåæäåíèÿ ëåãêèõ, êðîâîòå-

÷åíèÿ â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü èç ìåæðåáåðíûõ àðòåðèé, ïèîïíåâìîòîðàêñ, à èíîãäà 

ïîâðåæäåíèå ïå÷åíè (ïðè áàçàëüíûõ ïëåâðèòàõ) ñ âíóòðèáðþøíûì êðîâîòå÷åíèåì èëè

ðàçâèòèåì ïîäêàïñóëüíîé ãåìàòîìû ïå÷åíè è ïîääèàôðàãìàëüíîãî àáñöåññà. Ïðîôè-

ëàêòèêà ýòèõ îñëîæíåíèé  ïóíêòóàëüíîå âûïîëíåíèå ìåòîäèêè ïëåâðàëüíîé ïóíêöèè.

Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè ïóíêöèîííîé ñàíàöèè ïëåâðû (êàê ïðàâèëî, ïðè íàëè÷èè

áðîíõîïëåâðàëüíîãî ñâèùà è ñóáòîòàëüíûõ èëè òîòàëüíûõ ïëåâðèòàõ), íàçíà÷àþò çàê-

ðûòîå äðåíèðîâàíèå. Íåîòëîæíîå âûïîëíåíèå òàêîãî äðåíèðîâàíèÿ ïðè íàïðÿæåííîì

ïèîïíåâìîòîðàêñå è òîòàëüíîì ïëåâðèòå, êîãäà èìååò ìåñòî íå òîëüêî êîëëàïñ ëåãêîãî,

íî è ñìåùåíèå îðãàíîâ ñðåäîñòåíèÿ ñ îñòðîé äûõàòåëüíîé è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé íå-

äîñòàòî÷íîñòüþ, îáÿçàòåëüíî, ïîñêîëüêó ïîçâîëÿåò èçáåæàòü ôàòàëüíîãî èñõîäà. Âû-

ïîëíÿåòñÿ îíî ïîä ìåñòíîé èíôèëüòðàöèîííîé àíåñòåçèåé, êàê è ïëåâðàëüíàÿ ïóíê-

öèÿ, à äðåíàæíàÿ òðóáêà ââîäèòñÿ â ïîëîñòü ýìïèåìû ÷åðåç ãèëüçó òðîàêàðà ïîñëå ïëåâ-

ðàëüíîé ïóíêöèè. Ïóíêöèîííàÿ èãëà èçâëåêàåòñÿ, êîæà ðàññåêàåòñÿ íà 11,5 ñì

ïàðàëëåëüíî ìåæðåáåðüþ ïî âåðõíåìó êðàþ ðåáðà, òóïî ðàçäâèãàþòñÿ ôàñöèè è ìûø-

öû, ñâåðëÿùèì äâèæåíèåì â ïîëîñòü ââîäèòñÿ òðîàêàð (ðèñ.106). Äðåíàæíàÿ òðóáêà ñ

áîêîâûì îòâåðñòèåì 1,52 ñì îò êîíöà ïîñëå èçâëå÷åíèÿ òðîàêàðà ôèêñèðóåòñÿ 12øâà-

ìè, íèòè ïðîâîäÿòñÿ ÷åðåç âñå ñëîè ðàçðåçà. Òðóáêà äîëæíà áûòü ãåðìåòè÷íî îêðóæåíà

òêàíÿìè ãðóäíîé ñòåíêè äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ïíåâìîòîðàêñà è ïîäòåêàíèÿ ãíîÿ èç ïîëîñòè

ýìïèåìû. Ïðîìûâàíèå ïîñëåäíåé îñóùåñòâëÿåòñÿ ïî òåì æå ïðàâèëàì, ÷òî è ïðè ïóí-

êöèè, íå ìåíåå 3ðàç â ñóòêè; èñïîëüçóþò ðàñòâîðû àíòèñåïòèêîâ, ôåðìåíòîâ è àíòèáè-

îòèêîâ. Ñ ïîìîùüþ òðîàêàðà óäàåòñÿ ââåñòè òðóáêè íåáîëüøîãî äèàìåòðà, ÷òî ïðè

ãóñòîì ãíîå, òêàíåâîì äåòðèòå íå îáåñïå÷èâàåò ýôôåêòèâíîãî äðåíèðîâàíèÿ.

Âîçìîæíî ïðîâåäåíèå ìåæðåáåðíîãî òîðàêîöåíòåçà ñ ââåäåíèåì òðóáêè äèàìåò-

ðîì äî 1,5 ñì, èñïîëüçóÿ çàæèì Áèëüðîòà (Ìàñëîâ, 1976) èëè òðóáêó ñ ìåòàëëè÷åñêèì

ñòèëåòîì, ïîñëåäíèé èçâëåêàþò (ðèñ.107). Ïîñëå ñàíàöèè è ââåäåíèÿ àíòèáèîòèêîâ äðå-

íàæ ïåðåêðûâàþò íà 11,5 ÷, çàòåì ñîåäèíÿþò ñ ñèñòåìîé ïàññèâíîé àñïèðàöèè ãíîÿ ïî

Áþëàó (ðèñ. 108), à ëó÷øå  àêòèâíîé àñïèðàöèè (âîäîñòðóéíûé îòñîñ, îòñîñ ÎÏ-1, ðàç-

ëè÷íûå ñèñòåìû ñîîáùàþùèõñÿ ñîñóäîâ äâóõ- èëè òðåõáàíî÷íûå ïî òèïó àïïàðàòà Ñóá-

áîòèíà  Ïåðòåñà è äð.). Ðàçðåæåíèå íå äîëæíî ïðåâûøàòü 10 ñì âîäíîãî ñòîëáà. Áîëåå

ýôôåêòèâíî èñïîëüçîâàíèå äâóõïðîñâåòíûõ òðóáîê, ïîçâîëÿþùèõ ïðîâîäèòü ôðàêöè-

îííîå ââåäåíèå ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ è ïîñòîÿííóþ ýâàêóàöèþ îòäåëÿåìîãî, ñíè-

æàòü äàâëåíèå â ïîëîñòè, ÷òî ñïîñîáñòâóåò ðàñïðàâëåíèþ ëåãêîãî, áûñòðåéøåé îáëèòå-

ðàöèè ïîëîñòè è çàêðûòèþ áðîíõèàëüíûõ ñâèùåé.

173

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ è ïëåâðû

Ðèñ. 106. Äðåíèðîâàíèå ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ïðè ïîìîùè òðîàêàðà: à  ïóíêöèÿ

ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè; á  ïðîâåäåíèå äðåíàæà ÷åðåç êàíþëþ òðîàêàðà;

â  óäàëåíèå êàíþëè òðîàêàðà; ã  ôèêñàöèÿ äðåíàæà

Ðèñ. 107. Âàðèàíòû äðåíèðîâàíèÿ ýìïèåìû ïëåâðû ñ ïîìîùüþ çàæèìà Áèëüðîòà (à);

ñïåöèàëüíîé òðóáêè (á); ôèêñàöèÿ òðóáêè (â)

174

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Íà ðèñ. 109 ïðåäñòàâëåíà ñõåìà àêòèâíîãî ïðîòî÷íî-àñïèðàöèîííîãî äðåíèðîâà-

íèÿ ïðè ýìïèåìå ïëåâðû (Ãîñòèùåâ, 1996).

Öåëåñîîáðàçíà ïðåäâàðèòåëüíàÿ òîðàêîñêîïèÿ. Îíà ïîçâîëÿåò ñóäèòü î ïîëíîòå

óäàëåíèÿ ãíîÿ, îñìîòðåòü ïîâåðõíîñòü ëåãêîãî, îöåíèòü õàðàêòåð èçìåíåíèé âèñöåðàëü-

íîé è ïàðèåòàëüíîé ïëåâð, óäàëèòü ñåêâåñòðû. Ïðè íàëè÷èè áðîíõèàëüíûõ ñâèùåé âîç-

ìîæíà èõ òîðàêîñêîïè÷åñêàÿ «ïëîìáèðîâêà».

Òàêîå «çàêðûòîå» äðåíèðîâàíèå ïîëîñòè ýìïèåìû, åå ñàíàöèÿ è àêòèâíàÿ àñïèðàöèÿ

ïðîâîäÿòñÿ â òå÷åíèå 12 íåäåëü. Îá ýôôåêòèâíîñòè ñóäÿò ïî ñîñòîÿíèþ áîëüíîãî, èçìåíå-

íèþ êîëè÷åñòâà è õàðàêòåðà ýêññóäàòà, ïîêàçàòåëÿì ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Íåîáõî-

äèì ÓÇ- è ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé êîíòðîëü ÷åðåç êàæäûå 23äíÿ. Ïîñëå ïîëíîãî ðàñïðàâëå-

íèÿ ëåãêîãî äðåíàæ îñòàâëÿþò â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè íà 45 ñóòîê áåç ïðîìûâàíèÿ, ââîäÿò

àíòèáèîòèêè â 510 ìë ðàñòâîðà íîâîêàèíà. Åñëè êîëëàïñ ëåãêîãî ñîõðàíÿåòñÿ âñëåäñòâèå

íàëè÷èÿ áðîíõîïëåâðàëüíîãî ñâèùà (ðèñ.110), òî âûïîëíÿåòñÿ âðåìåííàÿ ýíäîáðîíõèàëü-

íàÿ îêêëþçèÿ ïîñëåäíåãî ïîä íàðêîçîì ñ ïîìîùüþ æåñòêèõ áðîíõîñêîïîâ ïîðîëîíîâûìè

îáòóðàòîðàìè. Ïðè ýôôåêòèâíîé îêêëþçèè ëåãêîå ðàñïðàâëÿåòñÿ, àêòèâíåå ñàíèðóåòñÿ ïëåâ-

ðàëüíàÿ ïîëîñòü (ðèñ.111). Â òå÷åíèå 2 íåäåëü îáðàçóþòñÿ ïëåâðàëüíûå ñðàùåíèÿ. Ïîñëå

êîíòðîëüíûõ ïëåâðîãðàôèè è áðîíõîñêîïèè îáòóðàòîð óäàëÿåòñÿ.

Òàêîå ëå÷åíèå ïðè õðîíè÷åñêèõ ýìïèåìàõ ïëåâðû íåýôôåêòèâíî. Òðåáóåòñÿ îïå-

ðàòèâíîå ëå÷åíèå. Âûáîð åãî îáóñëîâëåí êàê õàðàêòåðîì è äëèòåëüíîñòüþ ãíîéíîãî

ïðîöåññà â ïëåâðå, òàê è ñîñòîÿíèåì ëåãî÷íîé òêàíè, ñïîñîáíîñòüþ åå ê ðàñïðàâëåíèþ.

Öåëüþ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ õðîíè÷åñêèõ ýìïèåì ïëåâðû ÿâëÿåòñÿ óñòðàíåíèå èí-

ôåêöèîííîãî î÷àãà è ëèêâèäàöèÿ îñòàòî÷íîé ïîëîñòè.

Ðèñ. 108. Ñõåìà ñèôîííîãî äðåíàæà ïî Áþëàó

175

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ è ïëåâðû

Ðèñ. 109. Àêòèâíîå ïðîòî÷íî-àñïèðàöèîííîå äðåíèðîâàíèå ïðè ýìïèåìå ïëåâðû:

à  ëîêàëèçàöèÿ ýìïèåìû; á  äðåíàæíàÿ ñèñòåìà; 2, 3  çàæèìû íà âàêóóìíîé ñèñòåìå; 4  îòñîñ

Ðèñ. 110. Ïèîïíåâìîòîðàêñ ïðè áðîíõèàëüíîì ñâèùå âåðõíåé äîëè

176

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ïðè îòãðàíè÷åííûõ ýìïèåìàõ ïëåâðû öåëåñîîáðàçíà îïåðàöèÿ Êîííîðñà  Âèø-

íåâñêîãî. Îíà âûïîëíÿåòñÿ ïîä íàðêîçîì, ðåæå  ïîä ìåñòíîé èíôèëüòðàöèîííîé àíåñ-

òåçèåé, äîïîëíåííîé øåéíîé âàãîñèìïàòè÷åñêîé áëîêàäîé íà ñòîðîíå îïåðàöèè. Äåëà-

åòñÿ ðàçðåç ìÿãêèõ òêàíåé ïî íèæíåìó óðîâíþ ãíîéíîé ïîëîñòè, ïîäíàäêîñòíè÷íî ðå-

çåöèðóþòñÿ ðåáðà, ïîëîñòü âñêðûâàåòñÿ. Ãíîé ýâàêóèðóåòñÿ, ïîëîñòü ïðîìûâàåòñÿ,

îáðàáàòûâàåòñÿ ñïèðòîì, ðàñòâîðîì éîäà èëè õëîðãåêñèäèíîì, çàïîëíÿåòñÿ òàìïîíîì ñ

ìàçüþ Âèøíåâñêîãî (ðèñ.112). Ñìåíó òàìïîíà âûïîëíÿþò ÷åðåç 2 íåäåëè. Ïîñòåïåííî

ïîëîñòü óìåíüøàåòñÿ, îáëèòåðèðóåòñÿ. Ðàíà çàæèâàåò âòîðè÷íûì íàòÿæåíèåì. Ïðîäîë-

æèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ îò 2 äî 3 ìåñÿöåâ. Ïîêàçàíî òàêîå ëå÷åíèå ïðåèìóùåñòâåííî ïðè

ýìïèåìàõ îãíåñòðåëüíîãî è òðàâìàòè÷åñêîãî ïðîèñõîæäåíèÿ.

Èäåàëüíîé ìîæíî ñ÷èòàòü îïåðàöèþ ïëåâðýêòîìèè, ò.å. ïîëíîå èññå÷åíèå ïàðèåòàëü-

íîé è âèñöåðàëüíîé ïëåâð, îáðàçóþùèõ ãíîéíûé ìåøîê ïðè õðîíè÷åñêîé ýìïèåìå ïëåâðû

(ðèñ. 113). Öåëåñîîáðàçíà ýòà îïåðàöèÿ åùå äî ðàçâèòèÿ öèððîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé ëåãêîãî,

îáû÷íî ÷åðåç 23 ìåñÿöà îò íà÷àëà îñòðîé ýìïèåìû ïëåâðû, ïîñëå ñòèõàíèÿ îñòðîãî âîñïà-

ëåíèÿ. Âûïîëíÿåòñÿ ïîä ýíäîòðàõåàëüíûì íàðêîçîì ñ óïðàâëÿåìûì äûõàíèåì. Ïðåäïî÷-

òèòåëüíåå èñïîëüçîâàòü ÷ðåçíàäêîñòíè÷íóþ òîðàêîòîìèþ ïîñëå ðåçåêöèè ðåáðà ñ ïåðåñå-

÷åíèåì îäíîãî-äâóõ ðåáåðíûõ õðÿùåé âûøå è íèæå äîñòóïà. Ïîñëåäîâàòåëüíî îòñëàèâà-

þòñÿ âíà÷àëå ïàðèåòàëüíàÿ, çàòåì è âèñöåðàëüíàÿ ïëåâðà òóïûì è îñòðûì ïóòåì, ñëåäóåò

èçáåãàòü èõ âñêðûòèÿ è èíôèöèðîâàíèÿ ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè. Ãíîéíûé ìåøîê öåëèêîì

óäàëÿåòñÿ. Ïëåâðàëüíàÿ ïîëîñòü ñàíèðóåòñÿ ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ ñ èñïîëüçîâàíèåì

óëüòðàçâóêîâîé îáðàáîòêè ñòåíîê, óøèâàåòñÿ; îñòàâëÿþò 2 äðåíàæà äëÿ àêòèâíîé àñïèðà-

öèè è ðàñïðàâëåíèÿ ëåãêîãî. Ëåãêîå îáÿçàòåëüíî äîëæíî áûòü ðàñïðàâëåíî ïåðåä íàëîæå-

íèåì ïîñëåäíåãî øâà íà ðàíó. Ýòà îïåðàöèÿ ÷ðåçâû÷àéíî òðàâìàòè÷íà.

Â 1884 ã. Äåëîðì ïðåäëîæèë îïåðàöèþ èññå÷åíèÿ ëèøü âèñöåðàëüíîé ïëåâðû, ÷òî

ïîçâîëÿåò ëåãêîìó ðàñïðàâèòüñÿ, ñðàñòèñü ñ ïàðèåòàëüíîé ïëåâðîé è ëèêâèäèðîâàòü îñòà-

Ðèñ. 111. Ëèêâèäàöèÿ ïèîïíåâìîòîðàêñà

ïîñëå îêêëþçèè áðîíõèàëüíîãî ñâèùà

177

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ è ïëåâðû

òî÷íóþ ïîëîñòü. Åñëè íå óäàâàëîñü èññå÷ü âèñöåðàëüíóþ ïëåâðó öåëèêîì, òî åå ïðåäâàðè-

òåëüíî ðàññåêàëè â âèäå ïðîäîëüíûõ ïîëîñ ñ îòñëàèâàíèåì êàæäîé îòäåëüíî. Óäàëåíèå

âèñöåðàëüíîé ïëåâðû íîñèò íàçâàíèå äåêîðòèêàöèè ëåãêîãî (ðèñ. 114). Îíà ìåíåå òðàâìà-

òè÷íà, ÷åì ïëåâðýêòîìèÿ, íî îñòàåòñÿ èçìåíåííàÿ èíôèöèðîâàííàÿ ïàðèåòàëüíàÿ ïëåâðà.

Ïðîôåññîð Òîìñêîãî ìåäèöèíñêîãî èíñòèòóòà Ë.Ô. Õîäêåâè÷ ðàçðàáîòàëà ìîäè-

ôèêàöèþ ýòîé îïåðàöèè: âûïîëíåíèå ëèøü ðîìáîâèäíûõ íàñå÷åê íà âèñöåðàëüíîé ïëåâ-

Ðèñ. 112. Ñõåìà îïåðàöèè Êîííîðñà  Âèøíåâñêîãî

Ðèñ. 113. Ñõåìà ïëåâðýêòîìèè

178

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ðå, ïîçâîëÿþùèõ ëåãêîìó ðàñïðàâèòüñÿ, ñðàñòèñü ñ ïàðèåòàëüíîé ïëåâðîé è ëèêâèäèðî-

âàòü îñòàòî÷íóþ ïîëîñòü (ðèñ. 115).

Ðèñ. 114. Äåêîðòèêàöèÿ ëåãêîãî: à  ìåøîê ýìïèåìû; á  óäàëåíèå âèñöåðàëüíûõ íàïëàñòîâàíèé;

â  ëåãêîå, ðàñïðàâèâøååñÿ ïîñëå äåêîðòèêàöèè

Ðèñ. 115. Äåêîðòèêàöèÿ ëåãêîãî ïî Ë.Ô. Õîäêåâè÷:

À  íàíåñåíèå íàñå÷åê; Á  ðàñïðàâëåíèå ëåãêîãî

179

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ è ïëåâðû

Åñëè õðîíè÷åñêàÿ ýìïèåìà îáóñëîâëåíà ãíîéíî-äåñòðóêòèâíûìè î÷àãàìè â ëåãêèõ

(àáñöåññ, áðîíõîýêòàçû, ïëåâðîáðîíõèàëüíûé ñâèù), òî íåîáõîäèìî ñî÷åòàòü ïëåâðýêòî-

ìèþ ñ ðåçåêöèåé ïîðàæåííûõ îòäåëîâ ëåãêèõ  ëîá- èëè áèëîáýêòîìèåé, ðåæå àòèïè÷íîé

êëèíîâèäíîé ðåçåêöèåé ïðè ïåðèôåðè÷åñêîé ëîêàëèçàöèè î÷àãà äåñòðóêöèè (ðèñ. 116).

Ðèñ. 116. Ñõåìà äåêîðòèêàöèè ëåãêîãî

è ñåãìåíòàðíîé ðåçåêöèè ëåãêîãî

Ïðè ðàçâèòèè â ëåãêîì ïëåâðîãåííîãî öèððîçà äåêîðòèêàöèÿ è ïëåâðýêòîìèÿ íåýô-

ôåêòèâíû, ò.ê. êîëëàáèðîâàííîå ëåãêîå íå ðàñïðàâëÿåòñÿ (êîðíèôèêàöèÿ). Â òàêîì ñëó÷àå

ïûòàþòñÿ äîñòè÷ü îáëèòåðàöèè îñòàòî÷íîé ïîëîñòè ïóòåì ñáëèæåíèÿ ãðóäíîé ñòåíêè è

ïîäæàòîãî ëåãêîãî  òîðàêîïëàñòèêîé. Ðàçðàáîòàíû ýêñòðà- è èíòðàïëåâðàëüíûå ñïîñîáû

òîðàêîïëàñòèê. Ýêñòðàïëåâðàëüíàÿ òîðàêîïëàñòèêà ñ ñîõðàíåíèåì ïàðèåòàëüíîé è âèñöå-

ðàëüíîé ïëåâðû è îñòàòî÷íîé ïîëîñòè â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ïðèìåíÿåòñÿ.

Èíòðàïëåâðàëüíóþ òîðàêîïëàñòèêó â 1884 ã. ïðåäëîæèë M. Øåäå: äëÿ ìîáèëüíî-

ñòè ãðóäíîé ñòåíêè âûïîëíÿåòñÿ ðåçåêöèÿ ðåáåð: äåëàåòñÿ ðàçðåç ìÿãêèõ òêàíåé ïî ñðåä-

íåêëþ÷è÷íîé ëèíèè îò IV äî X ðåáðà, çàòåì ïî íåìó äî ëîïàòî÷íîé ëèíèè è ïî âíóòðåí-

íåìó êðàþ ëîïàòêè äî II ðåáðà. Ýòîò îãðîìíûé êîæíî-ìûøå÷íûé ëîñêóò îòñëàèâàåòñÿ

îò ðåáåð (ðèñ. 117,à), ïîñëåäíèå åäèíûì áëîêîì ñ ìåæðåáåðüÿìè è ïàðèåòàëüíîé ïëåâ-

ðîé îòâîðà÷èâàþòñÿ êâåðõó è óäàëÿþòñÿ (ñì. ðèñ.117,á). Ïîëîñòü ñàíèðóåòñÿ. Êîæíî-

ìûøå÷íûé ëîñêóò ôèêñèðóåòñÿ îòäåëüíûìè øâàìè ê âèñöåðàëüíîé ïëåâðå, ïîñëåäíÿÿ

äðåíèðóåòñÿ ñ îñòàâëåíèåì äðåíàæåé, íà ðàíó íàêëàäûâàþòñÿ øâû. Ýòà îïåðàöèÿ ïî-

çâîëÿåò ëèêâèäèðîâàòü îñòàòî÷íóþ ïîëîñòü, íî ÷ðåçâû÷àéíî òðàâìàòè÷íà è ñîïðîâîæ-

äàåòñÿ âûñîêîé ïîñëåîïåðàöèîííîé ëåòàëüíîñòüþ (îò 20 äî 50%). Äåôîðìàöèÿ ãðóäíîé

180

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 117. Òîðàêîïëàñòèêà ïî Øåäå: à  êîæíî-ìûøå÷íûé ëîñêóò;

á  ðåáåðíî-ïëåâðàëüíûé ëîñêóò

êëåòêè âåäåò ê ðåçêèì íàðóøåíèÿì äûõàòåëüíîé ôóíêöèè (çà ñ÷åò ñäàâëåíèÿ ëåãêîãî) è

èíâàëèäíîñòè. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðàêòè÷åñêè íå ïðèìåíÿåòñÿ.

Á.Ý. Ëèíáåðã (1945) ðàçðàáîòàë ëåñòíè÷íóþ òîðàêîïëàñòèêó. Íàä ïîëîñòüþ ýìïèå-

ìû ïîäíàäêîñòíè÷íî ðåçåöèðóþòñÿ ðåáðà (ðèñ. 118,á), çàõîäÿ çà êðàé ïîëîñòè íà 23 ñì.

×åðåç íàäêîñòíèöó âñêðûâàþò ãíîéíóþ ïîëîñòü ïî õîäó ðåçåöèðîâàííûõ ðåáåð, èññåêàþò

ïàðèåòàëüíóþ ïëåâðó. Ïîëîñòü âûñêàáëèâàþò, ñàíèðóþò. Îáðàçîâàííûå «ïåðåêëàäèíû» èç

ìåæðåáåðíûõ òêàíåé äëÿ áîëüøåé ïîäàòëèâîñòè ïîî÷åðåäíî ïåðåñåêàþò òî ñïåðåäè, òî ñçà-

äè è ïîãðóæàþò äî âèñöåðàëüíîé ïëåâðû (ñì. ðèñ.118,â), ââîäÿ â êàæäûé ðàçðåç òàìïîí;

êîæíî-ìûøå÷íûé ëîñêóò ôèêñèðóþò îòäåëüíûìè øâàìè (ñì. ðèñ. 118,ã). Ýòà îïåðàöèÿ

ÿâëÿåòñÿ òàêæå âåñüìà òðàâìàòè÷íîé, äàæå êàëå÷àùåé.

Áîëüøåå ïðèìåíåíèå íàõîäèò ìåòîäèêà ìûøå÷íîé ïëàñòèêè ïîëîñòè ýìïèåìû

äëÿ ëèêâèäàöèè íåáîëüøèõ ïîëîñòåé è çàêðûòèÿ ëåãî÷íî-ïëåâðàëüíîãî ñâèùà (ðèñ.119).

Â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè ïîëîñòè áåç íàðóøåíèÿ êðîâîñíàáæåíèÿ âûêðàèâàåòñÿ

ìûøå÷íûé ëîñêóò íà íîæêå èç áîëüøîé ãðóäíîé, øèðî÷àéøåé, ðåæå èç ðîìáîâèä-

íîé, çóá÷àòîé èëè äëèííûõ ìûøö ñïèíû. Ðàçìåð ëîñêóòà äîëæåí ñîîòâåòñòâîâàòü ðàç-

ìåðàì ïîëîñòè. Ïðåäâàðèòåëüíî ñâèù äîëæåí áûòü óøèò, ëó÷øå ñ äåêîðòèêàöèåé. Îïå-

ðàöèÿ äàåò áëàãîïðèÿòíûå ðåçóëüòàòû.

Òðàâìàòè÷íîñòü êîñòíî-ïëàñòè÷åñêèõ îïåðàöèé ñ äåôîðìàöèåé ãðóäíîé êëåòêè è

íàðóøåíèåì äåÿòåëüíîñòè äûõàòåëüíîé è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåì îïðåäåëÿåò íå-

îáõîäèìîñòü ðàçðàáîòêè äðóãèõ ìåòîäîâ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ õðîíè÷åñêè-

ìè ýìïèåìàìè. Îäèí èç íèõ àíòèáàêòåðèàëüíàÿ ôèáðèííàÿ ïëîìáèðîâêà ïîëîñòè ýì-

ïèåìû ñ îáÿçàòåëüíûì óñòðàíåíèåì åå ïðè÷èíû (áðîíõèàëüíûå ñâèùè, èíîðîäíûå òåëà,