Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

181

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ è ïëåâðû

Ðèñ. 118. Òîðàêîïëàñòèêà ïî Ëèíáåðãó

Ðèñ. 119. Ñõåìà ëå÷åíèÿ ýìïèåìû ìûøå÷íîé ïëàñòèêîé

182

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

îñòåîìèåëèò ðåáåð è äð.). Ôèáðèí ñòèìóëèðóåò ðåïàðàòèâíûå ïðîöåññû, àíòèáèîòèêè

äîëæíû áûòü èçáèðàòåëüíûìè äëÿ èíôåêöèè.

Äëÿ ëå÷åíèÿ õðîíè÷åñêèõ ýìïèåì ïëåâðû ïåðñïåêòèâíûìè ÿâëÿþòñÿ è ìàëîèíâà-

çèâíûå ìåòîäèêè. Ïðèìåíÿþòñÿ òîðàêîñêîïè÷åñêèå äåêîðòèêàöèÿ è ïëåâðýêòîìèÿ, ñà-

íàöèÿ, ëèêâèäàöèÿ ñâèùåé è ò.ä. Èñïîëüçóÿ ìåòîäèêó òîðàêîñêîïè÷åñêîãî ïðîìûâàíèÿ

è îòñàñûâàíèÿ ïëåâðàëüíîãî ñîäåðæèìîãî, ðàçäåëåíèÿ ñðàùåíèé, êþðåòàæ ïëåâðû,

ìîæíî ïðåðâàòü ðàçâèòèå ýìïèåìû íà ðàííåé ñòàäèè. Ïëîòíûå íàëîæåíèÿ íà ïëåâðå

ïðè ýìïèåìå ïîääàþòñÿ óäàëåíèþ ñ ïîìîùüþ òîðàêîñêîïè÷åñêîé òåõíèêè. Ïîðòû äëÿ

ââåäåíèÿ òîðàêîñêîïà è èíñòðóìåíòîâ ñîçäàþòñÿ òàê æå, êàê è ïðè äðóãèõ òîðàêîñêîïè-

÷åñêèõ îïåðàöèÿõ (ðèñ. 120). Öåëüþ äåêîðòèêàöèè ÿâëÿåòñÿ êàê ìîæíî áîëåå ïîëíîå

óäàëåíèå îãðàíè÷èâàþùèõ ïîäâèæíîñòü ëåãêèõ ôèáðèíîçíûõ ïëåíîê, ðàñïðàâëåíèå ëåã-

êîãî (Ôðàíòçàéäåñ, 2000).

Ðèñ. 120. Ðàñïîëîæåíèå ïîðòîâ ïðè òîðàêîñêîïè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ

Òàêèì îáðàçîì, îñòðàÿ è õðîíè÷åñêàÿ ýìïèåìû ïëåâðû ÿâëÿþòñÿ òÿæåëûìè çàáî-

ëåâàíèÿìè, êàê ïðàâèëî, ýòî îñëîæíåíèÿ çàáîëåâàíèé ëåãêèõ è ãðóäíîé êëåòêè. Âàæíû

èõ ïðîôèëàêòèêà, ñâîåâðåìåííàÿ äèàãíîñòèêà è àäåêâàòíîå ëå÷åíèå, ÷òî çàâèñèò îò çíà-

íèé è óìåíèé âðà÷à.

183

4. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ êîñòåé, ñóñòàâîâ è îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé

4. ÃÍÎÉÍÛÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß ÊÎÑÒÅÉ, ÑÓÑÒÀÂÎÂ

È ÎÊËÎÑÓÑÒÀÂÍÛÕ ÒÊÀÍÅÉ

4.1. Îñòðûé ãåìàòîãåííûé îñòåîìèåëèò

Îñòåîìèåëèò  âîñïàëåíèå âñåõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ ñòðóêòóð êîñòè è îêðóæàþùèõ

å¸ ìÿãêèõ òêàíåé, êîòîðîå ñîïðîâîæäàåòñÿ îñòåîíåêðîçîì.

Ïî ñìûñëó «îñòåîìèåëèò»  âîñïàëåíèå êîñòíîãî ìîçãà, õîòÿ ñ ñàìîãî íà÷àëà ïîä

ýòèì òåðìèíîì ïîäðàçóìåâàëîñü âîñïàëåíèå âñåé êîñòè. Â 1831 ã. Ì.Ðåéíî ââåë â ëèòå-

ðàòóðó ýòîò òåðìèí äëÿ îáîçíà÷åíèÿ âîñïàëèòåëüíîãî îñëîæíåíèÿ ïåðåëîìà êîñòåé.

Ïîïûòêè íåêîòîðûõ àâòîðîâ çàìåíèòü òåðìèí «îñòåîìèåëèò» òàêèìè, êàê «ïàíîñòèò»,

«îñòåèò», íå óâåí÷àëèñü óñïåõîì.

Âîñïàëåíèå êîñòè áûëî èçâåñòíî äàâíî. Î íåì óïîìèíàåòñÿ â òðóäàõ Ãèïïîêðàòà,

Àáó Àëè Èáí Ñèíû, À. Öåëüñà, Ê. Ãàëåíà è äð. Îäíàêî êëàññè÷åñêîå îïèñàíèå êëèíè-

÷åñêîé êàðòèíû îñòðîãî îñòåîìèåëèòà â 1853 ã. äàë ôðàíöóçñêèé õèðóðã Ø. Øàññåíüÿê.

Âîçíèêíîâåíèå îñòåîìèåëèòà ñâÿçàíî ñ ïîïàäàíèåì â êîñòíûé ìîçã ìèêðîáíîé ôëî-

ðû, ÷àùå âñåãî çîëîòèñòîãî ñòàôèëîêîêêà, ðåæå  ñòðåïòîêîêêà, äèïëîêîêêà, ñèíåãíîéíîé

ïàëî÷êè, ïðîòåÿ è ñìåøàííîé ôëîðû. Â çàâèñèìîñòè îò ïóòåé ïîïàäàíèÿ ìèêðîîðãàíèçìîâ

â êîñòü îñòåîìèåëèòû ïîäðàçäåëÿþò íà òðàâìàòè÷åñêèå è ãåìàòîãåííûå. Ïðè òðàâìàòè-

÷åñêèõ îñòåîìèåëèòàõ èíôèöèðîâàíèå êîñòè ïðîèñõîäèò ÷åðåç êîñòíóþ ðàíó, âîçíèêàþ-

ùóþ â ðåçóëüòàòå îòêðûòîãî ðàíåíèÿ, ðàíåíèÿ ñ ïîâðåæäåíèåì êîñòè èëè îïåðàöèè íà êîñ-

òíîé òêàíè. Ïðè ãåìàòîãåííîì îñòåîìèåëèòå ìèêðîáíàÿ ôëîðà çàíîñèòñÿ â êîñòü ñ êðîâüþ

èç êàêîãî-ëèáî ãíîéíîãî î÷àãà. Ýòè äâå ôîðìû ðàçëè÷àþòñÿ è ïî êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñ-

êèì ïðèçíàêàì.

Ñîâðåìåííàÿ êëàññèôèêàöèÿ ðàçðàáîòàíà ñ ó÷åòîì íåîáõîäèìîñòè ñîñòàâëåíèÿ

îò÷åòà, îñíîâàííîãî íà ïðèíöèïàõ êîëè÷åñòâåííîé îöåíêè ðàçëè÷íûõ ñòîðîí çàáîëåâà-

íèÿ. Ýòî ðàçâåðíóòàÿ ðàáî÷àÿ êëàññèôèêàöèÿ îñòåîìèåëèòà, êîòîðàÿ ó÷èòûâàåò ýòèîëî-

ãèþ, ñòàäèéíîñòü, ôàçíîñòü, ëîêàëèçàöèþ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà è îñîáåííîñòè

êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ.

Êëàññèôèêàöèÿ îñòåîìèåëèòà

1. Ýòèîëîãèÿ.

1.1. Ìîíîêóëüòóðà.

1.2. Ñìåøàííàÿ, èëè àññîöèèðîâàííàÿ, êóëüòóðà:

1.2.1. Äâîéíàÿ àññîöèàöèÿ.

1.2.2. Òðîéíàÿ àññîöèàöèÿ.

184

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

1.3. Âîçáóäèòåëü íå âûäåëåí.

2. Êëèíè÷åñêèå ôîðìû.

2.1. Îñòðûé ãåìàòîãåííûé îñòåîìèåëèò:

2.1.1. Ãåíåðàëèçîâàííàÿ ôîðìà:

2.1.1.1. Ñåïòèêîòîêñè÷åñêàÿ (ìîëíèåíîñíàÿ).

2.1.1.2. Ñåïòèêîïèåìè÷åñêàÿ.

2.1.2. Ìåñòíàÿ (î÷àãîâàÿ).

2.2. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé îñòåîìèåëèò:

2.2.1. Ðàçâèâøèéñÿ ïîñëå ïåðåëîìà êîñòè.

2.2.2. Ðàçâèâøèéñÿ ïîñëå îãíåñòðåëüíîé ðàíû.

2.2.3. Ïîñëåîïåðàöèîííûé (âêëþ÷àÿ ñïèöåâîé).

2.2.4. Ïîñòðàäèàöèîííûé.

2.3. Àòèïè÷íûå ôîðìû:

2.3.1. Àáñöåññ Áðîäè (âÿëîòåêóùèé âíóòðèêîñòíûé ïðîöåññ).

2.3.2. Àëüáóìèíîçíûé îñòåîìèåëèò Îëëüå-Ïîíñå.

2.3.3. Ñêëåðîçèðóþùèé îñòåîìèåëèò Ãàððå.

2.3.4. Îïóõîëåâèäíûé îñòåîìèåëèò (îñòåîèäîñòåîìà).

2.3.5. Ïîñëåòèôîçíûé îñòåîìèåëèò.

2.3.6. Àíòèáèîòè÷åñêèé.

3. Ñòàäèè è ôàçû ãåìàòîãåííîãî îñòåîìèåëèòà.

3.1. Îñòðàÿ ñòàäèÿ:

3.1.1. Èíòðàìåäóëëÿðíàÿ ôàçà.

3.1.2. Ýêñòðàìåäóëëÿðíàÿ ôàçà.

3.2. Ïîäîñòðàÿ ñòàäèÿ:

3.2.1. Ôàçà âûçäîðîâëåíèÿ.

3.2.2. Ôàçà ïðîäîëæàþùåãîñÿ ïðîöåññà.

3.3. Õðîíè÷åñêàÿ ñòàäèÿ:

3.3.1. Ôàçà îáîñòðåíèÿ.

3.3.2. Ôàçà ðåìèññèè.

3.3.3. Ôàçà âûçäîðîâëåíèÿ.

4. Ëîêàëèçàöèÿ ïðîöåññà è êëèíè÷åñêèå ôîðìû.

4.1. Îñòåîìèåëèò òðóá÷àòûõ êîñòåé.

4.2. Îñòåîìèåëèò ïëîñêèõ êîñòåé.

4.3. Ìîðôîëîãè÷åñêèå ôîðìû:

4.3.1. Äèôôóçíàÿ.

4.3.2. Î÷àãîâàÿ.

4.3.3. Äèôôóçíî-î÷àãîâàÿ.

5. Îñëîæíåíèÿ.

5.1. Ìåñòíûå:

5.1.1. Ïàòîëîãè÷åñêèé ïåðåëîì.

5.1.2. Ïàòîëîãè÷åñêèé âûâèõ.

5.1.3. Ëîæíûé ñóñòàâ.

185

4. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ êîñòåé, ñóñòàâîâ è îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé

5.1.4. Äðóãèå ìåñòíûå îñëîæíåíèÿ.

5.2. Îáùèå.

Â îáùåé ñòðóêòóðå çàáîëåâàíèé îðãàíîâ îïîðû è äâèæåíèÿ äîëÿ îñòåîìèåëèòà ñî-

ñòàâëÿåò 6,57% (Àìèðàñëàíîâ è äð., 1998; Êóòèí 2000; Àáàåâ è äð., 2005; Êàðàâåëëî è äð.,

2004). Ñðåäè âñåõ ãíîéíûõ ïðîöåññîâ íà äîëþ ãåìàòîãåííîãî îñòåîìèåëèòà ïðèõîäèòñÿ îò

6 äî 10%, íî ïî òÿæåñòè êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ, òðóäíîñòè äèàãíîñòèêè, áîëüøîìó ïðîöåí-

òó îñëîæíåíèé, ïðèâîäÿùèõ ê èíâàëèäíîñòè, è ñëîæíîñòè ëå÷åíèÿ ýòó ïàòîëîãèþ ñëåäóåò

îòíåñòè ê î÷åíü òÿæ¸ëûì ãíîéíûì çàáîëåâàíèÿì. Òðóäíî íàéòè ðàâíîå îñòåîìèåëèòó çàáî-

ëåâàíèå ïî äëèòåëüíîñòè êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ. Ñðîê çàáîëåâàíèÿ âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ èñ-

÷èñëÿåòñÿ íå ãîäàìè, à äåñÿòèëåòèÿìè, ÷òî ïðèâîäèò ê òÿæ¸ëûì îñëîæíåíèÿì ñî ñòîðîíû

âíóòðåííèõ îðãàíîâ è íåðåäêî çàêàí÷èâàåòñÿ àìïóòàöèåé êîíå÷íîñòè. Èññëåäîâàíèÿ ìíî-

ãèõ îòå÷åñòâåííûõ ó÷¸íûõ (Ò.ß.Àðåôüåâ, ß.Ì.Áðóñíèêèí, Â.ß.Áðàéöåâ, È.Ñ.Âåíãåðîâñ-

êèé, Ì.Â.Ãðèíåâ, È.Â.Äàâûäîâñêèé, Ï.Ã.Êîðíåâ, Ò.Ï.Êðàñíîáàåâ, Â.È.Ìîñêâèí è äð.)

ïîñâÿùåíû èçó÷åíèþ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ, îäíàêî äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè îñòà¸òñÿ íå âïîëíå

ÿñíîé ïðè÷èíà íàðóøåíèÿ êðîâîñíàáæåíèÿ êîñòè, ïðèâîäÿùàÿ ê íåêðîçó. Îäíî íåñîìíåí-

íî: ãåìàòîãåííûé îñòåîìèåëèò ðàçâèâàåòñÿ íà ôîíå ñåïòèöåìèè.

Ýòèîëîãèÿ, ïàòîãåíåç, ïàòîìîðôîëîãèÿ

Â 1880 ã. Ëóè Ïàñòåð èç ãíîÿ áîëüíîé îñòåîìèåëèòîì âûäåëèë ìèêðîá è íàçâàë

åãî ñòàôèëîêîêêîì. Âïîñëåäñòâèè áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî ëþáîé ìèêðîá ìîæåò âûçû-

âàòü îñòåîìèåëèò, îäíàêî åãî îñíîâíûì âîçáóäèòåëåì ÿâëÿåòñÿ çîëîòèñòûé ñòàôèëî-

êîêê. Îäíàêî ñ ñåðåäèíû 70-õ ãã. ïðîøëîãî ñòîëåòèÿ âîçðîñëà ðîëü ãðàìîòðèöàòåëüíûõ

áàêòåðèé êàê âîçáóäèòåëåé îñòåîìèåëèòà, â ÷àñòíîñòè âóëüãàðíîãî ïðîòåÿ, ñèíåãíîé-

íîé ïàëî÷êè, êèøå÷íîé ïàëî÷êè è êëåáñèåëëû, êîòîðûå ÷àùå âûñåâàþòñÿ â àññîöèàöèè

ñî ñòàôèëîêîêêîì. Âàæíûì ýòèîëîãè÷åñêèì ôàêòîðîì ìîãóò áûòü è âèðóñíûå èíôåê-

öèè, íà ôîíå êîòîðûõ â 4050% ñëó÷àåâ ðàçâèâàåòñÿ îñòåîìèåëèò.

Ñóùåñòâóåò ìíîæåñòâî òåîðèé ïàòîãåíåçà îñòåîìèåëèòà. Îñíîâîïîëîæíèêè ñî-

ñóäèñòîé (ýìáîëè÷åñêîé) òåîðèè (À.À.Áîáðîâ, Ëåêñåð) óêàçûâàëè íà îñîáåííîñòè ñî-

ñóäîâ äåòåé, ñïîñîáñòâóþùèå âîçíèêíîâåíèþ îñòåîìèåëèòà. Îíè ñ÷èòàëè, ÷òî ïèòàþ-

ùèå êîñòü àðòåðèè â ìåòàôèçàõ ðàçâåòâëÿþòñÿ, îáðàçóÿ îáøèðíóþ ñåòü, â êîòîðîé êðî-

âîòîê ðåçêî çàìåäëÿåòñÿ, ñïîñîáñòâóÿ îñåäàíèþ â íåé ãíîåðîäíûõ ìèêðîáîâ (ðèñ. 121).

Îäíàêî ïîñëåäóþùèå ìîðôîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ óñòàíîâèëè, ÷òî êîíöåâûå

ñîñóäû â ìåòàôèçàõ äëèííûõ êîñòåé èñ÷åçàþò óæå êî 2-ìó ãîäó æèçíè, â ñâÿçè ñ ÷åì

èäåÿ À.À.Áîáðîâà îêàçàëàñü îäíîñòîðîííåé. À.Âèëåíñêèé â 1934ã., íå îòðèöàÿ ýìáî-

ëè÷åñêîé òåîðèè âîçíèêíîâåíèÿ îñòåîìèåëèòà, äîïîëíèë å¸, ïîëàãàÿ, ÷òî îáñòðóêöèÿ

àðòåðèàëüíîé ñèñòåìû ýïèôèçà îáóñëîâëåíà íå ïàññèâíîé çàêóïîðêîé ìèêðîáíûì ýì-

áîëîì, à ðàçâèòèåì âîñïàëèòåëüíîãî òðîìáàðòåðèèòà èëè òðîìáîôëåáèòà. Îäíàêî ïîñ-

ëåäíèå ïàòîëîãèè ïðàâèëüíåå òðàêòîâàòü êàê âîçíèêàþùèå âòîðè÷íî.

Çíà÷èòåëüíûì âêëàäîì â ðàçâèòèå òåîðèè ïàòîãåíåçà îñòåîìèåëèòà ÿâèëèñü ýêñïåðè-

ìåíòû ñìîëåíñêîãî ïàòîëîãîàíàòîìà ïðîôåññîðà Ñ.Ì.Äåðèæàíîâà (19371940ãã.), ïðåä-

186

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ëîæèâøåãî àëëåðãè÷åñêóþ òåîðèþ ðàçâèòèÿ îñòåîìèåëèòà. Àâòîð âûçûâàë ñåíñèáèëèçà-

öèþ êðîëèêîâ ëîøàäèíîé ñûâîðîòêîé. Çàòåì, ââîäÿ ðàçðåøàþùóþ äîçó ñûâîðîòêè â êîñò-

íî-ìîçãîâóþ ïîëîñòü, ïîëó÷àë àñåïòè÷åñêèé àëëåðãè÷åñêèé îñòåîìèåëèò. Ñ.Ì.Äåðèæàíîâ

ïîëàãàë, ÷òî áàêòåðèàëüíûå ýìáîëû íå èãðàþò ðîëè â ïàòîãåíåçå îñòåîìèåëèòà. Çàáîëåâà-

íèå ðàçâèâàåòñÿ òîëüêî íà ïî÷âå ñåíñèáèëèçàöèè îðãàíèçìà è âîçíèêíîâåíèÿ â êîñòè àñåï-

òè÷åñêîãî âîñïàëåíèÿ âñëåäñòâèå ñàìûõ ðàçíûõ ïðè÷èí. Â îñòåîìèåëèòè÷åñêîì î÷àãå ïðî-

ëèôåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ ïåðèîñòà, ãàâåðñîâûõ êàíàëîâ ñäàâëèâàþò ñîñóäû èçâíå, à íàáó-

õàíèå ñòåíîê ñàìèõ ñîñóäîâ óìåíüøàåò èõ ïðîñâåò èçíóòðè. Âñå ýòî çàòðóäíÿåò è íàðóøàåò

êðîâîîáðàùåíèå â êîñòè, ñïîñîáñòâóåò âîçíèêíîâåíèþ îñòåîìèåëèòà.

Ñîãëàñíî íåðâíî-ðåôëåêòîðíîé òåîðèè (Í.Í.Åëàíñêèé, Á.Ê.Îñèïîâ, Â.Â.Òóð-

áèí, Ä.Ã.Ðîõëèí) ðàçâèòèþ îñòåîìèåëèòà ïðåäøåñòâóþò äëèòåëüíûé ðåôëåêòîðíûé

ñïàçì ñîñóäîâ è íàðóøåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ. Ôàêòîðàìè, ïðîâîöèðóþùèìè âàçîñïàçì,

ìîãóò áûòü ëþáûå ðàçäðàæèòåëè âíåøíåé ñðåäû. Ïðè ýòîì íå îòðèöàåòñÿ ðîëü ñåíñè-

áèëèçàöèè îðãàíèçìà è íàëè÷èÿ ñêðûòîé èíôåêöèè.

Êðîìå òîãî, ðÿä àâòîðîâ â ýòèîïàòîãåíåçå îñòåîìèåëèòà ïðèäàþò çíà÷åíèå è äðóãèì

ôàêòîðàì, íàïðèìåð òðàâìå (È.Ñ. Âåíãåðîâñêèé), êîòîðàÿ ñàìà ïî ñåáå (áåç íàëè÷èÿ âèðó-

Ðèñ. 121. Êðîâîñíàáæåíèå äëèííûõ òðóá÷àòûõ êîñòåé ÷åëîâåêà (ïî Ì.Ã. Ïðèâåñó):

1, 2, 8, 9, 10  ýïèôèçàðíûå ñîñóäû; 3, 7, 11, 17  ìåòàôèçàðíûå ñîñóäû; 4, 6, 12, 14 

äîáàâî÷íûå äèàôèçàðíûå ñîñóäû (aa. diaphyseos accessoriae); 5  ãëàâíûå äèàôèçàðíûå ñîñóäû

(aa. nutriciae); 13  ñîñóäû íàäêîñòíèöû è êîðòèêàëüíûå ñîñóäû; 15, 16  àïîôèçàðíûå ñîñóäû

187

4. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ êîñòåé, ñóñòàâîâ è îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé

ëåíòíîãî àãåíòà) íå ìîæåò áûòü ýòèîëîãè÷åñêèì ôàêòîðîì, íî ñîçäà¸ò ó÷àñòîê êîñòè ñ ìåíü-

øåé óñòîé÷èâîñòüþ, òàê ÷òî ïðè íàëè÷èè ýíäîãåííîé èíôåêöèè òðàâìà ñòàíîâèòñÿ äåé-

ñòâóþùèì ýòèîëîãè÷åñêèì ìîìåíòîì (ýòî èìååò çíà÷åíèå è äëÿ àêòèâàöèè ñòàðûõ, ëàòåíò-

íûõ îñòåîìèåëèòè÷åñêèõ î÷àãîâ); âíåñîñóäèñòîé îêêëþçèè (Ì.Â.Ãðèíåâ), êîãäà ïðè÷èíîé

ñäàâëåíèÿ ïèòàþùèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ ÿâëÿåòñÿ âîñïàëèòåëüíûé èíôèëüòðàò; âðîæ-

äåííîé íåïîëíîöåííîñòè ñîñóäîâ êîñòè (Ø. Øàññåíüÿê).

Ñóùåñòâóþò è äðóãèå òåîðèè.

Ïðîöåññ âîçíèêíîâåíèÿ ãåìàòîãåííîãî îñòåîìèåëèòà î÷åíü ñëîæåí. Íè îäíà èç

ñóùåñòâóþùèõ òåîðèé íå ìîæåò îáúÿñíèòü âñåõ îñîáåííîñòåé âîçíèêíîâåíèÿ è òå÷å-

íèÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ. Êàæäàÿ òåîðèÿ äîïîëíÿåò äðóãèå. Òîëüêî ñîâîêóïíîñòü âûäâè-

íóòûõ ïîëîæåíèé ìîæåò äàòü îòíîñèòåëüíî ïðàâèëüíîå ïðåäñòàâëåíèå î ïàòîãåíåçå

îñòåîìèåëèòà. ßñíî îäíî: ãåìàòîãåííûé îñòåîìèåëèò  ðåçóëüòàò ñåïòèêîïèåìèè ñ ëî-

êàëèçàöèåé âîñïàëèòåëüíîãî î÷àãà â êîñòè.

Â ïàòîãåíåçå îñòðîãî îñòåîìèåëèòà áîëüøóþ ðîëü èãðàþò àóòîãåííûå èñòî÷íèêè

ìèêðîôëîðû. Î÷àãè ñêðûòîé èëè äðåìëþùåé èíôåêöèè â êàðèîçíûõ çóáàõ, ìèíäàëèíàõ,

ïîñòîÿííî âûäåëÿÿ òîêñèíû è ïðîäóêòû ðàñïàäà, ñïîñîáñòâóþò ðàçâèòèþ àëëåðãè÷åñêîé

ðåàêöèè çàìåäëåííîãî òèïà, ñîçäàþò ïðåäðàñïîëîæåííîñòü îðãàíèçìà ê âîçíèêíîâåíèþ

çàáîëåâàíèÿ. Â ýòîé ñèòóàöèè íåñïåöèôè÷åñêèå ðàçäðàæèòåëè (òðàâìà, ïåðåîõëàæäåíèå,

ïåðåóòîìëåíèå, áîëåçíè) èãðàþò ðîëü ðàçðåøàþùåãî ôàêòîðà è ìîãóò âûçâàòü â êîñòè àñåï-

òè÷åñêîå âîñïàëåíèå. Ïîñëåäíåå ïðè ïîïàäàíèè ìèêðîáîâ â êðîâîòîê ðåàëèçóåòñÿ â îñòðûé

ãåìàòîãåííûé îñòåîìèåëèò. Â äðóãèõ ñëó÷àÿõ âñëåäñòâèå ïåðåíåñåííîãî çàáîëåâàíèÿ èëè äåé-

ñòâèÿ äðóãîãî íåñïåöèôè÷åñêîãî ðàçäðàæèòåëÿ â ïðåìîðáèäíîì ïåðèîäå îðãàíèçì ìîæåò îêà-

çàòüñÿ îñëàáëåííûì; ýêçîãåííàÿ èíôåêöèÿ, ïîïàâ â îñëàáëåííûé îðãàíèçì, ìîæåò ñûãðàòü ðîëü

ïóñêîâîãî ìåõàíèçìà.

Ïàòîãåíåòè÷åñêè çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ êàê äèôôóçíûé âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ

â êîñòíîì ìîçãå, ðàñïðîñòðàíÿþùèéñÿ íà ãàâåðñîâû êàíàëû è ïåðèîñò. Ñäàâëåíèå ñîñóäîâ

ïðèâîäèò ê îò¸êó êîñòíîãî ìîçãà ñ ïîñëåäóþùåé ãíîéíîé èíôèëüòðàöèåé, êîòîðàÿ ðàñïðî-

ñòðàíÿåòñÿ êàê âäîëü ïî êîñòè, òàê è ê êîðòèêàëüíîìó ñëîþ, ê íàäêîñòíèöå. Ñòåíêè ãàâåðñî-

âûõ êàíàëüöåâ ïîäâåðãàþòñÿ àóòîëèçó. Ãèáíóò êëåòêè êîñòíîãî ìîçãà è âñå ñëîè êîñòíîé

ñòðóêòóðû. Âîñïàëåíèå ðàçâèâàåòñÿ ïî òèïó ôëåãìîíû. Äàâëåíèå â ïîëîñòè êîñòè ïîâûøà-

åòñÿ äî 300400 ìì âîä. ñò. (íîðìàëüíîå äàâëåíèå  äî 50 ìì âîä. ñò.), è ïî êîñòíûì êàíàëàì

ïîäíàäêîñòíè÷íî ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ãíîéíîå îòäåëÿåìîå, êîòîðîå îòñëàèâàåò íàäêîñòíèöó.

Îáðàçóþòñÿ ñóáïåðèîñòàëüíûå àáñöåññû (ðèñ. 122).

Ïðè ðàçðûâå íàäêîñòíèöû ãíîé ïðîíèêàåò â îêðóæàþùèå êîñòü ìÿãêèå òêàíè, ÷òî

ñîïðîâîæäàåòñÿ îáðàçîâàíèåì ôëåãìîí ìÿãêèõ òêàíåé, íåêðîçîâ ìûøö, òðîìáîôëåáè-

òîâ, òðîìáàðòåðèèòîâ è íåâðèòîâ (ðèñ. 123).

Ïðè ýïèôèçàðíîé ëîêàëèçàöèè îñòåîìèåëèòà ðàçðóøàåòñÿ ñóñòàâíîé õðÿù è âîç-

íèêàåò àðòðèò. Ìèêðîáíàÿ ôëîðà èç ãíîéíîãî î÷àãà êîñòè ìîæåò ïîïàñòü â ñóñòàâ è

ëèìôîãåííûì ïóò¸ì. Ó äåòåé ÷àñòî ïðîèñõîäèò ýïèôèçèîëèç  îòäåëåíèå ýïèôèçà êîñ-

òè îò äèàôèçà ïî ëèíèè ðîñòêîâîãî õðÿùà (ìåòàôèçà).

Âîêðóã ãíîéíîãî î÷àãà â êîñòè ðàçâèâàåòñÿ îñòåîïîðîç  ðàçðóøåíèå ñòðóêòóðû

êîñòè, à íà 34-é íåäåëå îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ óæå îïðåäåëÿþòñÿ î÷àãè íåêðîçà.

188

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Âäàëüíåéøåì îáðàçóþòñÿ ñåêâåñòðû è ñåêâåñòðàëüíûå ïîëîñòè. Ñåêâåñòðû ïðåïÿòñòâó-

þò çàæèâëåíèþ î÷àãà. Ðàññàñûâàíèå èõ çàòðóäíåíî èç-çà íàëè÷èÿ â íèõ ìèêðîáîâ, ïî-

äàâëÿþùèõ äåéñòâèå òêàíåâûõ ôåðìåíòîâ.

Íåêðîç êîñòíîé òêàíè ñîïðîâîæäàåòñÿ ðåïàðàòèâíûìè ïðîöåññàìè, êîòîðûå ñïîñîá-

ñòâóþò ðàçâèòèþ îñòåîñêëåðîçà. Îñòåîáëàñòû ó÷àñòâóþò â ôîðìèðîâàíèè ìîëîäîé êîñò-

íîé òêàíè. Ïðè íåêóïèðóþùåìñÿ âîñïàëèòåëüíîì ïðîöåññå â ñåêâåñòðàëüíîé ïîëîñòè îá-

ðàçóþòñÿ ñâèùè, ÷òî ãîâîðèò î ïåðåõîäå îñòðîãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â õðîíè÷åñêèé.

Ðèñ. 122. Ìîðôîëîãèÿ è ðàñïðîñòðàíåíèå

ãíîéíîãî ïðîöåññà ïðè îñòðîì îñòåîìèåëèòå (ñõå-

ìà): à  àáñöåäèðîâàâøàÿ ôëåãìîíà

â ìèåëîíå ìåòàôèçà; á  ïðîðûâ ãíîÿ ÷åðåç

òîí÷àéøóþ ïîðèñòóþ ïëàñòèíêó êîðòåêñà;

â  ïîðàæåíèå êîìïàêòíîé êîñòíîé òêàíè;

ã  ïðîðûâ ãíîÿ ÷åðåç ãàâåðñîâû êàíàëû;

ä  ïîäíàäêîñòíè÷íûé àáñöåññ; å  îòñëîéêà íàä-

êîñòíèöû; æ  ðàñïðîñòðàíåíèå ãíîÿ

â íàïðàâëåíèè êîñòíî-ìîçãîâîãî êàíàëà;

ç  ïîäíàäêîñòíè÷íûé è îêîëîñóñòàâíîé

àáñöåññ

Ðèñ. 123. Ðàñïðîñòðàíåíèå ãíîéíîãî ïðîöåññà ïðè

îñòðîì îñòåîìèåëèòå â ìÿãêèå òêàíè:

à  àáñöåäèðîâàâøàÿ ôëåãìîíà ìèåëîíà;

á  ïîäíàäêîñòíè÷íûé àáñöåññ; â  íåêðîç

ñ íà÷àâøåéñÿ ñåêâåñòðàöèåé êîðòåêñà;

ã  âíóòðèìûøå÷íûé àáñöåññ;

ä  ïîäêîæíûé àáñöåññ

189

4. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ êîñòåé, ñóñòàâîâ è îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé

Ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðè îñòåîìèåëèòå â íàñòîÿùåå âðåìÿ èçó÷åíû äî-

ñòàòî÷íî õîðîøî. Â 1-å ñóòêè çàáîëåâàíèÿ â êîñòíîì ìîçãå îòìå÷àþòñÿ ÿâëåíèÿ ðåàêòèâíî-

ãî âîñïàëåíèÿ: ãèïåðåìèÿ, ðàñøèðåíèå êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ, ñòàç êðîâè ñ âûõîæäåíèåì

÷åðåç èçìåíåííóþ ñîñóäèñòóþ ñòåíêó ëåéêîöèòîâ è ýðèòðîöèòîâ, ìåæêëåòî÷íàÿ èíôèëüò-

ðàöèÿ è ñåðîçíîå ïðîïèòûâàíèå. Íà 35-åñóòêè êîñòíî-ìîçãîâàÿ ïîëîñòü çàïîëíÿåòñÿ êðàñ-

íûì è æåëòûì êîñòíûì ìîçãîì; íà îòäåëüíûõ ó÷àñòêàõ îáíàðóæèâàþòñÿ ñêîïëåíèÿ ýîçè-

íîôèëîâ è ñåãìåíòîÿäåðíûõ íåéòðîôèëîâ, åäèíè÷íûå ïëàçìàòè÷åñêèå êëåòêè. Ñêîïëåíèå

ñåãìåíòîÿäåðíûõ íåéòðîôèëîâ îòìå÷àåòñÿ è â ðàñøèðåííûõ ãàâåðñîâûõ êàíàëàõ êîðêîâî-

ãî âåùåñòâà êîñòè.

Íà 1015-å ñóòêè ãíîéíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ïðîãðåññèðóåò ñ ðàçâèòèåì âûðàæåííîãî

íåêðîçà êîñòíîãî ìîçãà ïî ïðîòÿæåíèþ; âûÿâëÿþòñÿ ðåçêî ðàñøèðåííûå ñîñóäû ñ î÷àãàìè

êðîâîèçëèÿíèé ìåæäó êîñòíûìè ïåðåêëàäèíàìè, ìíîæåñòâåííûå ñêîïëåíèÿ ýêññóäàòà ñ

îãðîìíûì êîëè÷åñòâîì ðàñïàäàþùèõñÿ ëåéêîöèòîâ. Îòìå÷åíî ðàçðàñòàíèå ãðàíóëÿöèîí-

íîé òêàíè â ýëåìåíòàõ, îêðóæàþùèõ êîñòíûé ìîçã.

Íà 2030-å ñóòêè ÿâëåíèÿ îñòðîãî âîñïàëåíèÿ ñîõðàíÿþòñÿ. Â êîñòíîì ìîçãå âèä-

íû ïîëÿ, çàïîëíåííûå íåêðîòè÷åñêèìè ìàññàìè, äåòðèòîì è îêðóæåííûå áîëüøèìè

ñêîïëåíèÿìè ñåãìåíòîÿäåðíûõ íåéòðîôèëîâ è ëèìôîöèòîâ. Íàìå÷àþòñÿ îòäåëüíûå

ó÷àñòêè ýíäîñòàëüíîãî êîñòåîáðàçîâàíèÿ â âèäå ïðèìèòèâíûõ êîñòíûõ ïåðåêëàäèí.

Â êîðêîâîì âåùåñòâå ãàâåðñîâû êàíàëû ðàñøèðåíû, èçúåäåíû, êîñòíûå ïåðåêëàäèíû

èñòîí÷åíû.

Íà 3545-å ñóòêè çàáîëåâàíèÿ íåêðîç ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ïî÷òè íà âñå ýëåìåíòû

êîñòíîé òêàíè, êîðêîâîå âåùåñòâî èñòîí÷àåòñÿ. Êîñòü ïðîäîëæàåò ðàçðóøàòüñÿ, ýíäîñ-

òàëüíîå êîñòåîáðàçîâàíèå îòñóòñòâóåò, ïîëîñòè çàïîëíåíû ãîìîãåííûìè ìàññàìè, â

êîòîðûõ îáíàðóæèâàþòñÿ ñåêâåñòðû â îêðóæåíèè ãíîéíîãî ýêññóäàòà. Ñåêâåñòðû ïðè-

ëåæàò ê íåêðîòèçèðîâàííîé òêàíè, êîòîðàÿ áåç ðåçêèõ ãðàíèö ïåðåõîäèò â âîëîêíèñòóþ

ñîåäèíèòåëüíóþ òêàíü. Âáëèçè ýíäîñòà ïîÿâëÿåòñÿ ãðàíóëÿöèîííàÿ òêàíü, â êîòîðîé

âèäíû ìàññèâíûå î÷àãè íåêðîçà ñ ó÷àñòêàìè êîñòíîãî ìîçãà è ðåçêî ðàñøèðåííûìè

ñîñóäàìè, ãóñòî èíôèëüòðèðîâàííûìè ìèåëîèäíûìè ýëåìåíòàìè ðàçëè÷íîé ñòåïåíè

çðåëîñòè.

Ñðîêè îáðàçîâàíèÿ ñåêâåñòðîâ ðàçëè÷íû. Â îäíèõ ñëó÷àÿõ îíè îïðåäåëÿþòñÿ íà

ðåíòãåíîãðàììàõ ê êîíöó 4-é íåäåëè, â äðóãèõ, îñîáåííî ïðè îáøèðíûõ äåñòðóêöèÿõ,

äëÿ îêîí÷àòåëüíîãî îòòîðæåíèÿ îìåðòâåâøèõ ó÷àñòêîâ òðåáóåòñÿ 34ìåñÿöà (ðèñ. 124).

Íàëè÷èå îòäåëèâøèõñÿ ñåêâåñòðîâ ñâèäåòåëüñòâóåò î ïåðåõîäå âîñïàëèòåëüíîãî

ïðîöåññà â õðîíè÷åñêóþ ñòàäèþ. Ïîñëå ïåðåõîäà îñòðîãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â

õðîíè÷åñêèé ñîñóäû âíîâü îáðàçîâàâøåéñÿ êîñòíîé òêàíè ïîñòåïåííî çàïóñòåâàþò, â

ìåæêëåòî÷íîì âåùåñòâå îòêëàäûâàþòñÿ ñîëè êàëüöèÿ, ïðèäàþùèå îñîáóþ ïëîòíîñòü

êîñòíîé òêàíè. ×åì äîëüøå ñóùåñòâóåò î÷àã äåñòðóêöèè, òåì áîëüøå âûðàæåíû ñêëåðî-

òè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â êîñòè. Èç âíîâü îáðàçîâàâøåéñÿ êîñòè âîêðóã ñåêâåñòðà îôîðì-

ëÿåòñÿ ñåêâåñòðàëüíûé «ãðîá». Îòâåðñòèå êîñòè, âåäóùåå ê öåíòðàëüíî ðàñïîëîæåííî-

ìó ñåêâåñòðó («êëîàêå»), ñîîáùàåòñÿ ñî ñâèùåâûì õîäîì (ðèñ. 125).

×åðåç íåñêîëüêî ëåò ïðîöåññà ýáóðíåàöèè (óïëîòíåíèÿ ãóá÷àòîé ñòðóêòóðû) êîñòü

ïðèîáðåòàåò èñêëþ÷èòåëüíóþ ïëîòíîñòü. Â íåé ïî÷òè íå îïðåäåëÿþòñÿ ñîñóäû, ïðè îáðà-

190

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 124. Ðàçëè÷íûå âèäû ñåêâåñòðàöèè: à  ñåãìåíòàðíûé êîðòèêàëüíûé ñåêâåñòð;

á  ñåãìåíòàðíûé öåíòðàëüíûé ñåêâåñòð; â  ñåãìåíòàðíûé ïðîíèêàþùèé âíóòðü ñåêâåñòð;

ã  òîòàëüíûé ñåêâåñòð

Ðèñ. 125. Ñåêâåñòðàëüíûé «ãðîá»: a  ñåêâåñòð;

á  ñåêâåñòðàëüíûé «ãðîá»; â  îññèôèöèðóþùèå ïåðèîñòàëüíûå íàñëîåíèÿ;

ã  ñâèùåâîé êàíàë; ä  êëîàêà