Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

191

4. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ êîñòåé, ñóñòàâîâ è îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé

áîòêå åå äîëîòîì îíà êðîøèòñÿ. Îäíàêî íà ìåñòå ïåðåíåñåííîãî îñòåîìèåëèòà äëèòåëüíîå

âðåìÿ, äàæå ãîäàìè, ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ ìèêðîàáñöåññû è î÷àãè ñêðûòîé èíôåêöèè. Ýòè î÷à-

ãè ïðè îïðåäåëåííûõ óñëîâèÿõ äàþò îáîñòðåíèå èëè ðåöèäèâ çàáîëåâàíèÿ äàæå ñïóñòÿ

ìíîãî ëåò.

Ó äåòåé ãðóäíîãî è äåòñêîãî âîçðàñòà è âçðîñëûõ ìîðôîëîãèÿ îñòåîìèåëèòà ðàç-

ëè÷íà â ñâÿçè ñ íåîäèíàêîâîé ñòðóêòóðîé êîñòè (ðèñ. 126). Ó ãðóäíûõ äåòåé (ðèñ. 126,À)

ïðîöåññ èä¸ò èç ìåòàôèçà è ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ïî íàïðàâëåíèþ ê ýïèôèçó, ïîäíàäêîñò-

íè÷íî è â ñîñåäíèé ñóñòàâ. Ó äåòåé áîëåå ñòàðøåãî âîçðàñòà ïðîöåññ èç ìåòàôèçà ðàñ-

ïðîñòðàíÿåòñÿ ïî êîñòíî-ìîçãîâîìó êàíàëó â íàïðàâëåíèè äèàôèçà. Ãíîéíîå âîñïàëå-

íèå îõâàòûâàåò ñîñóäû êîìïàêòíîé êîñòè è, òðîìáèðóÿ èõ, ïðèâîäèò ê íåêðîçàì è ñåêâå-

ñòðàöèè. Ãíîéíûé ïðîöåññ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ è ïîäíàäêîñòíè÷íî. Îáû÷íî ýïèôèç è

ñîñåäíèé ñóñòàâ íå âîâëåêàþòñÿ â ïðîöåññ, ò.ê. îõðàíÿþòñÿ ñîñóäèñòûì áàðüåðîì õðÿ-

ùåâîé çîíû ðîñòà (ñì. ðèñ.126,Á). Ó âçðîñëûõ ïðîöåññ ëîêàëèçóåòñÿ â äèàôèçå, âûçû-

âàåò îáðàçîâàíèå îãðàíè÷åííîãî â ïåðèîñòå è ìÿãêèõ òêàíÿõ àáñöåññà. ×åðåç àíàñòîìî-

çû ìåæäó ðàçâåòâëåíèÿìè ïèòàþùèõ ñîñóäîâ ñóáõîíäðàëüíûõ ó÷àñòêîâ ýïèôèçà íåðåä-

êî âîâëåêàåòñÿ â ïðîöåññ è ñîñåäíèé ñóñòàâ (ñì. ðèñ. 126,Â).

Ðèñ. 126. Ðàñïðîñòðàíåíèå îñòåîìèåëèòà â ðàçëè÷íûõ âîçðàñòàõ

(ïî Lennert, Dtsch, 1964)

À Á Â

Ïðè äëèòåëüíî ïðîòåêàþùåì îñòåîìèåëèòå ñî ñâèùàìè è ÷àñòûìè îáîñòðåíèÿ-

ìè ïðîèñõîäÿò çíà÷èòåëüíûå èçìåíåíèÿ è â îêðóæàþùèõ ìÿãêèõ òêàíÿõ. Ñâèùè ÷àñòî

èìåþò èçâèòûå õîäû, êîòîðûå ñîîáùàþòñÿ ñ ïîëîñòÿìè, ðàñïîëîæåííûìè â îêðóæàþ-

ùèõ ìûøöàõ. Ñòåíêè ñâèùåé è èõ ðàçâåòâëåíèé ïîêðûòû ãðàíóëÿöèÿìè, ïðîäóöèðóþ-

ùèìè ðàíåâîé ñåêðåò, êîòîðûé, ñêàïëèâàÿñü â ïîëîñòÿõ è íå èìåÿ äîñòàòî÷íîãî îòòîêà,

ïåðèîäè÷åñêè âûçûâàåò îáîñòðåíèå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â ìÿãêèõ òêàíÿõ. Â ïå-

192

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ðèîä ðåìèññèè ãðàíóëÿöèè ðóáöóþòñÿ, ñâèùè çàêðûâàþòñÿ. ×åðåäîâàíèå ïåðèîäîâ îáî-

ñòðåíèÿ è ðåìèññèè ïðèâîäèò ê ðóáöîâîìó ïåðåðîæäåíèþ è àòðîôèè ìûøö, ïîäêîæíî-

æèðîâîé êëåò÷àòêè. Â ïëîòíûõ ðóáöîâûõ òêàíÿõ èíîãäà îòêëàäûâàþòñÿ ñîëè èçâåñòè è

ðàçâèâàåòñÿ îññèôèöèðóþùèé ìèîçèò.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà

Êëèíèêà îñòåîìèåëèòà çàâèñèò îò âèðóëåíòíîñòè ìèêðîôëîðû, âîçðàñòà áîëüíî-

ãî, ðåàêòèâíîñòè îðãàíèçìà, ëîêàëèçàöèè îñòåîìèåëèòè÷åñêîãî î÷àãà, ñîïóòñòâóþùèõ

çàáîëåâàíèé è ïðåäøåñòâóþùåãî ëå÷åíèÿ.

Òîêñè÷åñêàÿ (ìîëíèåíîñíàÿ) ôîðìà îñòåîìèåëèòà ïî êëèíèêå ïîäîáíà ñåïòè-

÷åñêîìó øîêó. Çàáîëåâàíèå ïðîòåêàåò íàñòîëüêî áûñòðî, ÷òî ìåñòíûå ïðèçíàêè íå óñïå-

âàþò ðàçâèòüñÿ. Íà÷àëî âíåçàïíîå. Ñîçíàíèå ïîìðà÷åíî èëè îòñóòñòâóåò, ïîñòîÿííàÿ

ãèïåðòåðìèÿ 40°Ñ è âûøå, îçíîáû, ïðîëèâíîé ïîò, íåîäíîêðàòíàÿ ðâîòà, ñóäîðîãè, ïà-

äåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ âïëîòü äî êîëëàïñà. Ëèöî ãèïåðåìèðîâàíî, íà êîæå ñûïü

èëè ïåòåõèè. ×àñòûé ïóëüñ ñëàáîãî íàïîëíåíèÿ, äûõàíèå ÷àñòîå, ïîâåðõíîñòíîå. Âûñî-

êèå ïîêàçàòåëè ëåéêîöèòîçà ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè, ÑÎÝ, àíåìèÿ. Áîëüíûå ïîãèáàþò â

ïåðâûå 23 äíÿ îò ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòè âñëåäñòâèå èíòîêñèêàöèè.

Ïðè ñåïòèêîïèåìè÷åñêîé ôîðìå íàðóøåíèÿ îáùåãî ñîñòîÿíèÿ ðàçâèâàþòñÿ îä-

íîâðåìåííî ñ ìåñòíûìè èçìåíåíèÿìè. Ñåïòè÷åñêèå ÿâëåíèÿ âûðàæåíû äîñòàòî÷íî ÿðêî,

íî áåç ïðèçíàêîâ òÿæ¸ëîé èíòîêñèêàöèè. Ìåñòíûå èçìåíåíèÿ ðàçâèâàþòñÿ áûñòðî.

Â òå÷åíèå ïåðâûõ äâóõ ñóòîê íåëîêàëèçîâàííàÿ áîëü â êîíå÷íîñòè ñòàíîâèòñÿ ëîêàëü-

íîé, ìîæåò ïîÿâëÿòüñÿ áîëåâàÿ êîíòðàêòóðà. Ïðè ýòîé ôîðìå ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ìåòà-

ñòàçèðîâàíèå ãíîéíûõ î÷àãîâ â äðóãèå êîñòè, à òàêæå âî âíóòðåííèå îðãàíû.

Íà÷àëî âíåçàïíîå. Âûñîêàÿ òåìïåðàòóðà (3940°Ñ), ñîçíàíèå çàòîðìîæåíî, îçíî-

áû, ñèëüíûå áîëè â ïîðàæ¸ííîé êîíå÷íîñòè, âîçìîæíû ðâîòà, ïîíîñ. Èçâåñòíû ñëó÷àè

ñêàðëàòèíîïîäîáíîé ñûïè. Ïðè èññëåäîâàíèÿõ êðîâè îïðåäåëÿþòñÿ ëåéêîöèòîç, ñäâèã

ôîðìóëû áåëîé êðîâè âëåâî, òîêñè÷åñêàÿ çåðíèñòîñòü íåéòðîôèëîâ, óñêîðåííàÿ ÑÎÝ,

àíåìèÿ. Îòìå÷àþòñÿ íàðóøåíèÿ áåëêîâîãî îáìåíà: ñíèæåíèå îáùåãî áåëêà, óâåëè÷å-

íèå Ñ-ðåàêòèâíîãî áåëêà, ñíèæåíèå α

- è β

-ãëîáóëèíîâ, äèñïðîòåèíåìèÿ êàê ñëåäñòâèå

íàðóøåíèÿ áåëêîâîîáðàçóþùåé ôóíêöèè ïå÷åíè è ðåòèêóëîýíäîòåëèàëüíîé ñèñòåìû.

Íàðóøåíèÿ âîäíî-ñîëåâîãî îáìåíà: îáåçâîæèâàíèå, ãåìîêîíöåíòðàöèÿ, ãèïîêà-

ëèåìèÿ, ãèïåðíàòðèåìèÿ, ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç. Ïîâûøåííàÿ ôîñôàòíàÿ àêòèâíîñòü

íåéòðîôèëîâ.

Ðàçâèâàåòñÿ òîêñè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ, êîòîðàÿ ïðîÿâëÿåòñÿ ïðîòåèíóðèåé, ëåéêî-

öèòóðèåé, öèëèíäðóðèåé.

Ìåñòíûå ïðèçíàêè çàáîëåâàíèÿ: â íà÷àëå íåëîêàëèçîâàííàÿ, çàòåì ëîêàëüíàÿ áî-

ëåçíåííîñòü â êîíå÷íîñòè, ÷àñòî â îäíîì èç êðóïíûõ ñóñòàâîâ; áîëüíîé êðè÷èò îò áîëè,

íå ñïèò. Ïðèïóõëîñòü ìÿãêèõ òêàíåé êîíå÷íîñòè â çîíå ïîðàæåíèÿ. Àêòèâíûå äâèæå-

íèÿ îòñóòñòâóþò, ïàññèâíûå  ðåçêî îãðàíè÷åíû; ìàëåéøèå äâèæåíèÿ âûçûâàþò ñèëü-

íûå áîëè. Â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé îò¸ê ïåðåõîäèò íà ñîñåäíèå îáëàñòè è ìîæåò

äîñòèãíóòü çíà÷èòåëüíûõ ðàçìåðîâ. Ïðè ëîêàëèçàöèè î÷àãà íà áåäðå îí ìîæåò ðàñïðî-

193

4. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ êîñòåé, ñóñòàâîâ è îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé

ñòðàíÿòüñÿ íà ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó, à ïðè îñòåîìèåëèòå ïëå÷à  íà ãðóäíóþ

êëåòêó. Â ðåçóëüòàòå çàñòîéíûõ ÿâëåíèé â êîíå÷íîñòè êîæà íàïðÿæåíà, ëîñíèòñÿ, õîðî-

øî âûðàæåíà ïîäêîæíàÿ âåíîçíàÿ ñåòü. Ñ ïîÿâëåíèåì îò¸êà ôîðìèðóåòñÿ î÷àã ãèïåðå-

ìèè êîæè, ñíà÷àëà íåáîëüøîé, íî áûñòðî óâåëè÷èâàþùèéñÿ. Îò¸ê ñâèäåòåëüñòâóåò î

íàëè÷èè ïîäíàäêîñòíè÷íîãî àáñöåññà, à ãèïåðåìèÿ êîæè âîçíèêàåò ïîñëå ïðîðûâà àá-

ñöåññà â ìÿãêèå òêàíè. Èíîãäà óäà¸òñÿ îïðåäåëèòü ó÷àñòîê ãëóáîêîé ôëþêòóàöèè.

Ó ìíîãèõ áîëüíûõ â ýòîò ïåðèîä ðàçâèâàåòñÿ ñîïóòñòâóþùèé àðòðèò ñîñåäíèõ ñóñòà-

âîâ. Ñåðîçíûé ðåàêòèâíûé âûïîò â ñóñòàâå ÷àñòî èíôèöèðóåòñÿ è ïðåâðàùàåòñÿ â ãíîé-

íûé, ðàçâèâàåòñÿ ãíîéíûé àðòðèò. Ó âçðîñëûõ áîëüíûõ âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ ÷àùå

ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ïî äèàôèçó, à ó äåòåé  â ñòîðîíó ýïèôèçà.

Ïðè íåáëàãîïðèÿòíîì òå÷åíèè äåðæèòñÿ ïîñòîÿííàÿ âûñîêàÿ òåìïåðàòóðà, íàïî-

ìèíàþùàÿ òèôîçíóþ. Îáùåå ñîñòîÿíèå ñòàíîâèòñÿ òÿæ¸ëûì: ãîëîâíàÿ áîëü, íåäîìîãà-

íèå, áîëè âî âñ¸ì òåëå, æàæäà, ïîòåðÿ àïïåòèòà. Ïîÿâëÿþòñÿ ãíîéíûå ìåòàñòàòè÷åñêèå

î÷àãè â ë¸ãêèõ, ïî÷êàõ, ñåðäöå è äðóãèõ îðãàíàõ. ×àñòî ðàçâèâàþòñÿ ñòàôèëîêîêêîâàÿ

äåñòðóêöèÿ ë¸ãêèõ, ãíîéíûé ïëåâðèò, ïåðèêàðäèò, ìåäèàñòèíèò, ìåíèíãèò, ñåðäå÷íî-

ñîñóäèñòàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (òàõèêàðäèÿ, ðàñøèðåíèå ãðàíèö ñåðäöà, ñèñòîëè÷åñêèé

øóì íà âåðõóøêå). Â 1014% ñëó÷àåâ âñòðå÷àåòñÿ ìíîæåñòâåííîå ïîðàæåíèå êîñòåé.

Ìåñòíàÿ ôîðìà îñòåîìèåëèòà îòëè÷àåòñÿ îò ïåðâûõ äâóõ ïðåîáëàäàíèåì â êëè-

íè÷åñêîé êàðòèíå ëîêàëüíûõ èçìåíåíèé ñî ñëàáî âûðàæåííîé èíòîêñèêàöèåé. Äà è ìåñò-

íûå ïðîÿâëåíèÿ âûðàæåíû áîëåå áëàãîïðèÿòíî, ÷åì ïðè ñåïòèêîïèåìè÷åñêîé ôîðìå.

Êëèíèêà ìåñòíîé ôîðìû ÷ðåçâû÷àéíî âàðèàáåëüíà, íî íà÷àëî âñåãäà îñòðîå: ñóá-

ôåáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà, ãîëîâíûå áîëè, ïëîõîé ñîí è áîëè â êîíå÷íîñòè. Ïîñëå íàçíà÷å-

íèÿ àíòèáèîòèêîâ ÿâëåíèÿ èíòîêñèêàöèè áûñòðî ïðîõîäÿò, è íà ïåðâûé ïëàí âûñòóïàþò

ìåñòíûå ÿâëåíèÿ. Áîëè â êîíå÷íîñòè íîñÿò ðàñïðîñòðàí¸ííûé õàðàêòåð, ïîÿâëÿåòñÿ ïðè-

ïóõëîñòü ìÿãêèõ òêàíåé â çîíå î÷àãà, ãäå îïðåäåëÿåòñÿ ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü. Âñêîðå

ïîÿâëÿåòñÿ îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â áëèæàéøèõ ñóñòàâàõ. Â àíàëèçàõ êðîâè îòìå÷àþòñÿ

óìåðåííûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ôîðìóëû áåëîé êðîâè âëåâî, óñêîðåíèå ÑÎÝ.

Ìåñòíàÿ ôîðìà îñòåîìèåëèòà âñòðå÷àåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòî. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ â

ñâÿçè ñ ïðèìåíåíèåì àíòèáèîòèêîâ øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ ìåñòíàÿ ôîðìà ñòàëà

ïðåîáëàäàþùåé. Ðåçêî ñîêðàòèëîñü êîëè÷åñòâî ñåïòèêîïèåìè÷åñêèõ ôîðì. Óìåíüøè-

ëîñü ÷èñëî îñëîæíåíèé. Îñòåîìèåëèò ñòàë ïðîòåêàòü àòèïè÷íî, áåç íàðóøåíèÿ îáùåãî

ñîñòîÿíèÿ, ïðè íîðìàëüíîé èëè ñóáôåáðèëüíîé òåìïåðàòóðå. Ìåíåå àêòèâíî ïðîÿâëÿ-

þòñÿ è ìåñòíûå èçìåíåíèÿ. Ëå÷åíèå àíòèáàêòåðèàëüíûìè ïðåïàðàòàìè, íà÷àòîå íà ðàí-

íèõ ýòàïàõ çàáîëåâàíèÿ, ìîæåò ïðèâåñòè ê êóïèðîâàíèþ è îáðàòíîìó ðàçâèòèþ ïðîöåñ-

ñà ñ âîññòàíîâëåíèåì ñòðóêòóðû êîñòè, îñîáåííî ó äåòåé.

Îäíàêî ïîÿâèëèñü àòèïè÷íûå, âÿëîòåêóùèå àíòèáèîòè÷åñêèå îñòåîìèåëèòû.

Äëÿ íèõ õàðàêòåðíû ïîäîñòðîå èëè ñêðûòîå íà÷àëî, âÿëîå òå÷åíèå. Òåìïåðàòóðà òåëà

ìîæåò áûòü íîðìàëüíîé. Ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü è îò¸ê ìÿãêèõ òêàíåé ÷àñòî îòñóò-

ñòâóþò. Ðåäêî ðàçâèâàþòñÿ ñâèùè. Èçìåíåíèÿ êîñòíîé òêàíè ðåíòãåíîëîãè÷åñêè íåçíà-

÷èòåëüíû: ñìàçàííîñòü ñòðóêòóðû, ÷åðåäîâàíèå ó÷àñòêîâ îñòåîñêëåðîçà è îñòåîïîðîçà,

íåáîëüøèå ïîëîñòè ñ ìàëîçàìåòíîé çîíîé îñòåîñêëåðîçà, ïÿòíèñòîñòü êîñòíîé ñòðóê-

òóðû.

194

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Îñòåîìèåëèò êîðîòêèõ è ïëîñêèõ êîñòåé âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî è èìååò íåêîòî-

ðûå îñîáåííîñòè: âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ ïðîòåêàåò äèôôóçíî, áåç òåíäåíöèè ê îò-

ãðàíè÷åíèþ; îáùàÿ èíòîêñèêàöèÿ áûâàåò çíà÷èòåëüíîé, î÷àãè îáû÷íî ìíîæåñòâåííûå,

ñ âîâëå÷åíèåì â âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ ñóñòàâîâ. Êëèíè÷åñêè ïðåîáëàäàþò ñèìïòî-

ìû àðòðèòà.

Äëÿ ýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ íåîáõîäèì ðàííèé äèàãíîç. Ðàííåé äèàãíîñòèêîé îñò-

ðîãî ãåìàòîãåííîãî îñòåîìèåëèòà ñëåäóåò ñ÷èòàòü äèàãíîç, óñòàíîâëåííûé â ïåðâûå äâîå

ñóòîê áîëåçíè (Ãàëêèí è äð., 2002). Êëàññè÷åñêèå è ÿñíî âûðàæåííûå ñèìïòîìû ïîÿâ-

ëÿþòñÿ â ïåðèîä, êîãäà î ðàííåì, äàæå ñâîåâðåìåííîì ëå÷åíèè íå ìîæåò áûòü è ðå÷è.

×òîáû ëå÷åíèå àíòèáèîòèêàìè áûëî ýôôåêòèâíûì, åãî ñëåäóåò íà÷èíàòü â ïåðâûå 24

48 ÷. Àâ ýòîò ïåðèîä äëÿ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà âðà÷ èìååò òîëüêî îáùèå è åùå íåîïðå-

äåëåííûå ìåñòíûå ñèìïòîìû.

Çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ îñòðî, ñëåäîâàòåëüíî, áîëüíîé îáðàùàåòñÿ ê âðà÷ó óæå â

ïåðâûå ñóòêè ñ æàëîáàìè íà âíåçàïíî âîçíèêøóþ («êàê ãðîì ñðåäè ÿñíîãî íåáà») ðåçêóþ

áîëü â êîíå÷íîñòè áåç îïðåäåë¸ííîé ëîêàëèçàöèè. Îíà îáóñëîâëåíà ïîâûøåíèåì âíóòðè-

êîñòíîãî äàâëåíèÿ. Èíòåíñèâíîñòü áîëè íè ñ ÷åì íå ñðàâíèìà («êàê çóáíàÿ áîëü, óâåëè÷åí-

íàÿ âî ñòî êðàò»). Àêòèâíûå äâèæåíèÿ â êîíå÷íîñòè íåâîçìîæíû èç-çà áîëåé, ïàññèâíûå

âûçûâàþò ðåçêîå óñèëåíèå áîëåé, äî êðèêà.

Àíàìíåç ïîçâîëÿåò óñòàíîâèòü íåêîòîðûå ïðåäðàñïîëàãàþùèå ôàêòîðû: óøèá

êîíå÷íîñòè, ïîñëå êîòîðîãî áîëè óæå äàâíî ïðîøëè, è åñëè áû âðà÷ íå ñïðîñèë, ïàöè-

åíò íå âñïîìíèë áû ïðî ýïèçîä òðàâìû; ïåðåîõëàæäåíèå êîíå÷íîñòè èëè íåäàâíî ïåðå-

íåñ¸ííûå àíãèíà, ãíîéíûé ôàðèíãèò, ãàéìîðèò; íàãíîèòåëüíûå ïðîöåññû êîæè (ôóðóí-

êóëû, ïàíàðèöèè, èíôèöèðîâàííûå ðàíû, ìèêðîòðàâìû ñ ÿâëåíèÿìè èíôèöèðîâàíèÿ).

Ïðè îñìîòðå âûÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè îáùåé èíòîêñèêàöèè: âÿëîñòü, àäèíàìè÷íîñòü,

çàòîðìîæåííîñòü, ëèïêèé ïîò, áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ, ó÷àùåííîå äûõà-

íèå, òàõèêàðäèÿ äî 110120 óä./ìèí. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, âîçìîæåí ñèñòîëè÷åñêèé

øóì íà âåðõóøêå. Íåðåäêî èìåþò ìåñòî óâåëè÷åíèå ïå÷åíè, ñåëåç¸íêè, áîëåçíåííîñòü â

îáëàñòè ïî÷åê è äàæå ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî.

Ïîëîæåíèå ïîðàæ¸ííîé êîíå÷íîñòè âûíóæäåííîå  ïîëóñîãíóòîå. Áîëüíîé ðóêà-

ìè îõðàíÿåò, ïðîñèò å¸ íå òðîãàòü, íî êîíå÷íîñòü íóæíî îñâîáîäèòü îò îäåæäû è îñìîò-

ðåòü. Îò¸÷íîñòü ëîêàëüíàÿ, ñ ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿåìîé ïîâûøåííîé ëîêàëüíîé òåì-

ïåðàòóðîé, èíîãäà âèçóàëèçèðóåòñÿ ãèïåðåìèÿ êîæè ñ âûðàæåííûì ñîñóäèñòûì ðèñóí-

êîì. Ë¸ãêîå ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïÿòî÷íîé îáëàñòè ñòîïû âûÿâëÿåò î÷àã íàèáîëüøåé

áîëåçíåííîñòè ïî õîäó áåäðà èëè ãîëåíè. Ïðè çàèíòåðåñîâàííîñòè ñóñòàâà áîëüíîé óêà-

æåò è íà ðåçêóþ áîëü â íåì. Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû óâåëè÷åíû, ïðè ïàëüïà-

öèè áîëåçíåííû.

Äèàãíîç äîêàçûâàåòñÿ íà îñíîâàíèè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ. Îäíàêî ðåí-

òãåíîëîãè÷åñêèé äèàãíîç äëÿ îñòðîãî îñòåîìèåëèòà ÿâëÿåòñÿ ïîçäíèì äèàãíîçîì, ïîñêîëü-

êó ÷¸òêèå ïðèçíàêè çàáîëåâàíèÿ ïîÿâëÿþòñÿ ëèøü ê êîíöó âòîðîé íåäåëè. Ëå÷åíèå íè â

êîåì ñëó÷àå íåëüçÿ íà÷èíàòü òîëüêî íà îñíîâàíèè ïîëîæèòåëüíûõ ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ äàí-

íûõ. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà îñòåîìèåëèòà ïðåèìóùåñòâåííî íåîáõîäèìà, ÷òîáû

íàáëþäàòü çà ýâîëþöèåé ïðîöåññà, îöåíèòü ýôôåêò ëå÷åíèÿ è âûÿâèòü èçëå÷åíèå èëè íà-

195

4. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ êîñòåé, ñóñòàâîâ è îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé

ñòóïèâøóþ õðîíèôèêàöèþ. Ïðè ðàíî íà÷àòîì ýôôåêòèâíîì ëå÷åíèè àíòèáèîòèêàìè îñò-

ðûé îñòåîìèåëèò ìîæåò îñòàòüñÿ íåäîêàçàííûì ðåíòãåíîëîãè÷åñêè ââèäó îáðàòíîãî ðàç-

âèòèÿ ïðîöåññà è èçëå÷åíèÿ.

Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì äèàãíîçå îñòðîãî îñòåîìèåëèòà çàñëóæèâàþò âíèìàíèÿ èç-

ìåíåíèÿ íå òîëüêî êîñòåé, íî è ìÿãêèõ òêàíåé, òàê êàê îíè, â îòëè÷èå îò êîñòíûõ èçìåíå-

íèé, ïîÿâëÿþòñÿ ðàíî. Ðå÷ü èäåò î ãîìîãåííîì óïëîòíåíèè ìÿãêèõ òêàíåé â íåïîñðåäñòâåí-

íîé áëèçîñòè ê êîñòè. Õàðàêòåðíî òàêæå ëîêàëèçîâàííîå óïëîòíåíèå â îáëàñòè planum

popliteum, îáóñëîâëåííîå âîñïàëèòåëüíûì îòåêîì. Êîãäà íåò îòåêà, îáû÷íî âèäíû ìåæäó-

ìûøå÷íûå ïðîñòðàíñòâà. Ðàííèå èçìåíåíèÿ êîñòåé ñêðûòû, íåðåäêî èõ ðåòðîñïåêòèâíî

ïðèíèìàþò çà ïîëîæèòåëüíûå. Îáû÷íî îíè âûðàæàþòñÿ â íåÿñíî îãðàíè÷åííîì îñòåîïî-

ðîçå äî ñòåïåíè îñòåîëèçà. Ñòðóêòóðà êàíàëüöåâ ñëåãêà ðàçìàçàííàÿ, âûãëÿäèò êàê ñòåðòàÿ

ëàñòèêîì. Íàäêîñòíè÷íûå íàñëîåíèÿ ïîÿâëÿþòñÿ ïîçäíåå. Íî è ýòè «ðàííèå» ðåíòãåíî-

âñêèå ñèìïòîìû ñ êëèíè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ ÿâëÿþòñÿ ïîçäíèìè. Äèíàìèêà ðåíòãåíîëîãè-

÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ïðè îñòðîì îñòåîìèåëèòå çàêîíîìåðíà. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå èçîáðà-

æåíèÿ õàðàêòåðíû äëÿ îïðåäåëåííûõ ñðîêîâ ðàçâèòèÿ îñòåîìèåëèòà.

Äëÿ ïåðâûõ äíåé ñâîéñòâåííû óïëîòíåííûå çàòåìíåíèÿ ìÿãêèõ ïàðàîññàëüíûõ

òêàíåé è èñ÷åçàþùåå ðàçãðàíè÷åíèå ìûøå÷íûõ ãðóïï planum popliteum íà ñíèìêå â

ïðîôèëü, óâåëè÷åíèå îáú¸ìà ìûøö.

Äëÿ ïåðâîé íåäåëè õàðàêòåðíû îãðàíè÷åííûé è äèôôóçíûé îñòåîïîðîç â âèäå

ëèíåéíîãî ïðîñâåòëåíèÿ â î÷àãå ïîðàæåíèÿ (÷àùå âñåãî ìåòàôèçå), ñìàçàííîñòü ðèñóí-

êà êîñòè çà ñ÷¸ò èñ÷åçíîâåíèÿ êîñòíûõ ïåðåêëàäèí (ðèñ. 127).

Ê êîíöó âòîðîé íåäåëè óæå âèäíû òîíêèå ïåðèîñòàëüíûå íàñëîåíèÿ, íàáóõàíèå è

îòñëîéêà íàäêîñòíèöû çà ñ÷¸ò ñóáïåðèîñòàëüíîãî àáñöåññà.

Ê íà÷àëó âòîðîãî ìåñÿöà îáðèñîâûâàþòñÿ ñåêâåñòðû.

Ñïóñòÿ ìåñÿöû ïðè õðîíèôèêàöèè ïðîöåññà ðàçâèâàþòñÿ ãèïåðîñòîç è îñòåî-

ñêëåðîç.

Ïîçäíåå (÷åðåç ìåñÿöû è ãîäû) ïîÿâëÿþòñÿ íàðóøåíèÿ â ýïèôèçàõ, èçìåíåíèÿ â

ñóñòàâàõ, äåôîðìàöèÿ è íàðóøåíèå ðîñòà êîñòè.

Äëÿ äèàãíîñòèêè òàêæå ïðèìåíÿþò ðàäèîèçîòîïíîå èññëåäîâàíèå ñ ðàäèîôàðì-

ïðåïàðàòàìè, ñîäåðæàùèìè ðàäèîàêòèâíûé ñòðîíöèé, òàëèé, òåõíåöèé.

Äëÿ óòî÷íåíèÿ ëîêàëèçàöèè, ðàñïðîñòðàíåíèÿ ïðîöåññà, ôîðìû è ðàçìåðà ñåêâå-

ñòðà, ïîëîñòè, à òàêæå òîïîãðàôè÷åñêèõ ñîîòíîøåíèé âîçìîæíî ïðèìåíåíèå ðàçëè÷-

íûõ âèäîâ òîìîãðàôèè (ðåíòãåíîâñêàÿ, êîìïüþòåðíàÿ, ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ) (ðèñ. 128).

Îäíèì èç ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè îñòåîìèåëèòà íà ðàííåé ñòàäèè (â

ïåðâûå 48 ÷) ÿâëÿåòñÿ ÷ðåñêîæíîå ïîëÿðîãðàôè÷åñêîå èçìåðåíèå íàïðÿæåíèÿ êèñëîðî-

äà â òêàíÿõ. Â ñèììåòðè÷íûõ òî÷êàõ íà çäîðîâîé êîíå÷íîñòè çíà÷åíèÿ ýòîãî ïîêàçàòåëÿ

â ñðåäíåì â 2 ðàçà âûøå, ÷åì íà ïîðàæ¸ííîé.

Ïðè äèôôåðåíöèàëüíîì äèàãíîçå îñòðîãî îñòåîìèåëèòà ñëåäóåò ïîìíèòü î ðÿäå

îñòðî íà÷èíàþùèõñÿ çàáîëåâàíèé (ôëåãìîíà, òðîìáîôëåáèò, ïåðèàðòèêóëÿðíûé àáñ-

öåññ, îñòðûé ñóñòàâíîé ðåâìàòèçì, ãíîéíûé àðòðèò).

Ëå÷åíèå îñòðîãî ãåìàòîãåííîãî îñòåîìèåëèòà ÿâëÿåòñÿ êîìïëåêñíûì. Îñíîâ-

íûå êîìïîíåíòû åãî ñëåäóþùèå:

196

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 127. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.

Îñòðûé ãåìàòîãåííûé îñòåîìèåëèò ïðàâîé áîëüøåáåðöîâîé êîñòè

Ðèñ. 128. Ñåðèÿ êîìïüþòåðíûõ òîìîãðàìì ëåâîãî áåäðà áîëüíîãî îñòðûì îñòåîìèåëèòîì.

Â çîíå äåñòðóêöèè âèäåí âíåêîñòíûé ñåêâåñòð 3

2 ìì (ñðåäíåå èçîáðàæåíèå â âåðõíåì ðÿäó),

íå îïðåäåëÿþùèéñÿ íà ðåíòãåíîãðàììàõ. Àññèìèëèðóþùèéñÿ ñëîèñòûé ïåðèîñòèò

1. Èììîáèëèçàöèÿ.

2. Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ.

3. Õèðóðãè÷åñêèå îïåðàöèè.

4. Äåòîêñèêàöèÿ è èììóíîñòèìóëÿöèÿ.

Èììîáèëèçàöèÿ. Íåçàâèñèìî îò ëå÷åíèÿ àíòèáèîòèêàìè è ñîîòâåòñòâóþùèìè

îïåðàòèâíûìè ìåòîäàìè è äðåíàæàìè, èììîáèëèçàöèÿ âñå åùå èìååò áîëüøîå çíà÷å-

íèå. Ëåã÷å âñåãî è íàäåæíåå âñåãî åå îñóùåñòâëÿþò ïðèìåíåíèåì ãèïñîâûõ øèí è ïî-

âÿçîê. Íåîáõîäèìî èììîáèëèçîâàòü îáà ñîñåäíèõ ñóñòàâà â ôèçèîëîãè÷åñêîì ïîëîæå-

íèè. Èììîáèëèçàöèþ ñëåäóåò ïðîäîëæèòü ïðè áëàãîïðèÿòíîì ðàçâèòèè áîëåçíè íà 3

4 íåäåëè ïîñëå òîãî, êàê áóäóò ïðåîäîëåíû îñòðûå âîñïàëèòåëüíûå ÿâëåíèÿ. Íîâàÿ íà-

ãðóçêà êîíå÷íîñòè äîïóñòèìà òîëüêî íà îñíîâàíèè îöåíêè ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ äàííûõ,

èíà÷å âîçìîæíî ðàçâèòèå îñëîæíåíèé (â ÷àñòíîñòè, ñïîíòàííûé ïåðåëîì!).

Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ. Â ñîâðåìåííîì ìèðå, ó÷èòûâàÿ áîëüøîå ðàçíîîáðà-

çèå àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ, âçãëÿäû íà òåðàïèþ íåñêîëüêî èçìåíèëèñü. Îäíàêî

197

4. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ êîñòåé, ñóñòàâîâ è îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé

íåñîìíåííî, ÷òî àíòèáèîòèêè ñëåäóåò ïðèìåíÿòü ñâîåâðåìåííî, ÷åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ îò

íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ ïðè ïðåäïîëàãàåìîì äèàãíîçå â âûñîêèõ äîçàõ è íåïðåðûâíî.

Ýìïèðè÷åñêóþ òåðàïèþ íà÷èíàþò åùå ïðè íåîïðåäåëåííîé ìèêðîôëîðå è ÷óâ-

ñòâèòåëüíîñòè âîçáóäèòåëÿ ê ïðåïàðàòàì, ñ÷èòàÿ apriori, ÷òî òàêîâûì ÿâëÿåòñÿ ñòàôèëî-

êîêê. Ïîñëå ïîëó÷åíèÿ ðåçóëüòàòîâ áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäèòñÿ ñå-

ëåêòèâíîå ëå÷åíèå àíòèáèîòèêàìè.

Àíòèáàêòåðèàëüíîå ëå÷åíèå íà÷èíàþò òîëüêî ïîñëå âçÿòèÿ ïðîá òêàíè äëÿ êóëü-

òóðàëüíûõ èññëåäîâàíèé (êðîâü íà ãåìîêóëüòóðó, ïóíêòàò ïîäíàäêîñòíè÷íûõ àáñöåññîâ,

àáñöåññîâ ìÿãêèõ òêàíåé, ñóñòàâîâ, êîñòíûõ î÷àãîâ, ýêññóäàò èç äðåíàæåé).

Ïðè îñòðîì ãåìàòîãåííîì îñòåîìèåëèòå âíóòðèâåííîå ââåäåíèå àíòèáèîòèêîâ

ïðîòèâ âûäåëåííûõ âîçáóäèòåëåé ïîêàçàíî â òå÷åíèå 46 íåäåëü.

Îñíîâíûì âîçáóäèòåëåì ãåìàòîãåííîãî îñòåîìèåëèòà ÿâëÿåòñÿ S.aureus, çíà÷èòåëü-

íî ðåæå  ïðåäñòàâèòåëè Streptococcus spp. è Enterobacteriaceae. Ó÷èòûâàÿ òàêîé ñïåêòð

âîçáóäèòåëåé è èõ âíåáîëüíè÷íîå ïðîèñõîæäåíèå, îñíîâíûìè ïðåïàðàòàìè äîëæíû ñòàòü

îêñàöèëëèí (îò 12ã â ñóòêè) èëè öåôàçîëèí (48 ã â ñóòêè) ñ ãåíòàìèöèíîì. Â ðÿäå ñëó÷àåâ

ýôôåêòèâíûì îêàçûâàåòñÿ íàçíà÷åíèå ëèíêîçàìèíîâ (ëèíêîìèöèí, êëèíäàìèöèí) ñ àìè-

íîãëèêîçèäàìè (ãåíòàìèöèí, òîáðàìèöèí).

Ëå÷åíèå, íàïðàâëåííîå ïðîòèâ S. àureus, èëè ýìïèðè÷åñêîå ëå÷åíèå, ïðè îòñóò-

ñòâèè ÷åòêîãî îòâåòà êóëüòóðàëüíûõ èññëåäîâàíèé âêëþ÷àåò íàôöèëëèí (2 ã ÷åðåç 4 ÷)

èëè öåôàçîëèí (2 ã ÷åðåç 8 ÷). Ïðè ãðàìîòðèöàòåëüíîé èíôåêöèè ïðèìåíÿþò öåôàëîñ-

ïîðèíû III ïîêîëåíèÿ (öåôòðèàêñîí 1 ã ÷åðåç 12 ÷) èëè àìèíîãëèêîçèäû (ãåíòàìèöèí

1ìã/êã ÷åðåç 8 ÷). Åñëè ïîçâîëÿåò ÷óâñòâèòåëüíîñòü âîçáóäèòåëÿ, íàçíà÷àþò öèïðîô-

ëîêñàöèí, 750 ìã âíóòðü ÷åðåç 12 ÷.

Ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ îáîñòðåíèÿìè õðîíè÷åñêîãî ãåìàòîãåííîãî îñòåîìèåëè-

òà ñëåäóåò èìåòü â âèäó, ÷òî â 75% íàáëþäåíèé âîçáóäèòåëåì îêàçûâàåòñÿ ìåòèöèëëèí-

ðåçèñòåíòíûé St. aureus (MRSA). Â ýòèõ ñëó÷àÿõ íàçíà÷àþò âàíêîìèöèí, ëèíåçîëèä

èëè ðèôàìïèöèí. Íåîáõîäèìî åùå ðàç ïîä÷åðêíóòü, ÷òî àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ

ïðè îñòåîìèåëèòàõ äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ äëèòåëüíî, íå ìåíåå 36 íåäåëü. Êðèòåðèåì

îòìåíû ïðåïàðàòà äîëæíî ÿâëÿòüñÿ íå íèâåëèðîâàíèå ïðèçíàêîâ ñèíäðîìà ñèñòåìíîé

âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè, à òîëüêî äèíàìèêà ìåñòíîãî ïðîöåññà ñ áàêòåðèîëîãè÷åñêîé

âåðèôèêàöèåé ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ (ýðàäèêàöèÿ âîçáóäèòåëÿ).

Áîëüíûå ñ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèì îñòåîìèåëèòîì èìåþò íåñêîëüêî èíîé ñïåêòð âîçáó-

äèòåëåé, â êîòîðîì óæå ïîÿâëÿþòñÿ àíàýðîáû è ñèíåãíîéíàÿ ïàëî÷êà. Èñõîäÿ èç ýòîãî, ñðåä-

ñòâàìè ïåðâîãî ðÿäà ÿâëÿþòñÿ àìîêñàöèëëèí/êëàâóëàíàò, êîìáèíàöèÿ ôòîðõèíîëîíîâ ñ

ëèíêîçàìèäàìè (öèïðîôëîêñàöèí èëè îôëîêñàöèí + ëèíêîìèöèí èëè êëèíäàìèöèí).

Â ñëó÷àå ðåçèñòåíòíîñòè äîáàâëÿþòñÿ âàíêîìèöèí èëè ðèôàìïèöèí ñ öåôàëîñïîðèíàìè

III ïîêîëåíèÿ èëè ôòîðõèíîëîíîì. Ïðè èñõîäíî òÿæåëîì ñîñòîÿíèè áîëüíîãî, ñèíõðîííûõ

ãíîéíûõ ïðîöåññàõ â äðóãèõ îáëàñòÿõ òåëà («ñåïòè÷åñêàÿ ïíåâìîíèÿ», ïåðèêàðäèò è ò.ä.)

äîëæåí ñòàâèòüñÿ âîïðîñ î íàçíà÷åíèè êàðáàïåíåìîâ â âèäå ìîíîòåðàïèè èëè öåôàëîñïî-

ðèíîâ IV ïîêîëåíèÿ (öåôåïèì) ñ âàíêîìèöèíîì è ìåòðîíèäàçîëîì â âèäå êîìáèíàöèè.

Ðåøàþùèì ôàêòîðîì (ïðè ñîáëþäåíèè îñòàëüíûõ òðåáîâàíèé), îïðåäåëÿþùèì

èñõîä ëå÷åíèÿ, ÿâëÿåòñÿ ðàííåå öåëåíàïðàâëåííîå íàçíà÷åíèå àíòèáèîòèêîâ â ïåðâûå

198

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

48 ÷. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ðàííåå ëå÷åíèå íà÷èíàåòñÿ ñ áåñêðèòè÷åñêîãî ïðèìåíå-

íèÿ àíòèáèîòèêîâ ïðè íåâûÿñíåííûõ ôåáðèëüíûõ ñîñòîÿíèÿõ. Åãî íåëüçÿ íàçâàòü öå-

ëåñîîáðàçíûì, îíî íåäîñòàòî÷íî èíòåíñèâíî è ñèñòåìíî äëÿ îñòðîãî îñòåîìèåëèòà.

Åñëè ëå÷åíèå íà÷àòü äî 3-ãî äíÿ îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ, èçëå÷åíèÿ ìîæíî äîñòè÷ü â

90% ñëó÷àåâ, à äî 7-ãî äíÿ ïðèìåðíî â 50% ñëó÷àåâ. Åñëè ëå÷åíèå ïðåäïðèíèìàþò ïo

èñòå÷åíèè îäíîé íåäåëè, íóæíî îæèäàòü õðîíèôèêàöèè ïðîöåññà.

Õèðóðãè÷åñêèå îïåðàöèè. Íåñìîòðÿ íà òî ÷òî ïðè ëå÷åíèè îñòðîãî ãåìàòîãåííîãî

îñòåîìèåëèòà ïðèìåíÿþò ïðåèìóùåñòâåííî êîíñåðâàòèâíûå ìåòîäû, ìîãóò âîçíèêíóòü

ïîêàçàíèÿ äëÿ ïðîâåäåíèÿ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ áoëüøèõ èëè ìåíüøèõ ðàçìåðîâ.

Êëàññè÷åñêèé ïîñòóëàò Ubi pus, ubi evacuat íè â êîåì ñëó÷àå íå ìîæåò áûòü íà-

ðóøåí ïðèìåíåíèåì àíòèáèîòèêîâ.

Õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî íåîáõîäèìî, åñëè:

1) â òå÷åíèå 48 ÷ îòìå÷àåòñÿ ñëàáàÿ ðåàêöèÿ íà ïðîâîäèìîå ëå÷åíèå (íàïðèìåð,

èç-çà ðåçèñòåíòíîñòè âîçáóäèòåëÿ ê àíòèáèîòèêàì);

2) íå äðåíèðîâàíû ãíîéíûé î÷àã (ñóáïåðèîñòàëüíûé àáñöåññ, àáñöåññ ìÿãêèõ òêà-

íåé, êîñòíî-ìîçãîâàÿ ôëåãìîíà) èëè ñåïòè÷åñêèé àðòðèò.

Öåëü îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïðè îñòðîì îñòåîìèåëèòå  íå ðàäèêàëüíàÿ ñàíàöèÿ,

à óäàëåíèå ãíîÿ, íåêðîòèçèðîâàííûõ òêàíåé, óìåíüøåíèå äàâëåíèÿ â êîñòíî-ìîçãîâîì

êàíàëå è îáåñïå÷åíèå îòòîêà ãíîéíûõ ìàññ è óñëîâèé äëÿ ìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ àíòèáè-

îòèêîâ (ïðîäîëæèòåëüíûé ïðîìûâíîé äðåíàæ àíòèáèîòèêàìè è Ðåäîí-äðåíàæ).

Ïðè îñòðîì îñòåîìèåëèòå êëàññè÷åñêè ïðîâîäÿò ñëåäóþùèå îïåðàöèè:

 óäàëåíèå íåæèçíåñïîñîáíûõ ó÷àñòêîâ êîñòè;

 ìåõàíè÷åñêóþ îñòåîïåðôîðàöèþ: â î÷àãå ïîðàæåíèÿ ïðîèçâîäèòñÿ ðàçðåç ìÿã-

êèõ òêàíåé è äðåëüþ (èëè ñïèöåé Êèðøíåðà) íàíîñÿòñÿ 57 îòâåðñòèé â êîñòè äëÿ äå-

êîìïðåññèè êîñòíî-ìîçãîâîãî êàíàëà ñ ïîñëåäóþùèì ïðîòî÷íî-âàêóóìíûì äðåíèðî-

âàíèåì ïàðàîññàëüíûõ ïðîñòðàíñòâ (ðèñ.129);

 ââåäåíèå â êîñòíî-ìîçãîâîé êàíàë àíòèáèîòèêîâ øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ;

 ÷ðåñêîñòíîå ïðîìûâàíèå îñòåîìèåëèòè÷åñêîãî î÷àãà ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ.

Âñå ýòè ìàíèïóëÿöèè çàêàí÷èâàþòñÿ ïðîäîëæèòåëüíûì ïðîìûâíûì äðåíàæåì àí-

òèáèîòèêàìè èëè Peäîí-äðåíàæåì.

Èç ñîâðåìåííûõ ìåòîäèê øèðîêî ïðèìåíÿåòñÿ ÷ðåñêîæíàÿ ëàçåðíàÿ îñòåîïåðôî-

ðàöèÿ, ðàçðàáîòàííàÿ â ×åëÿáèíñêå íå òàê äàâíî è óæå õîðîøî ñåáÿ çàðåêîìåíäîâàâøàÿ

(ðèñ.130).

Äëÿ ýòèõ öåëåé èñïîëüçóåòñÿ èíôðàêðàñíîå ëàçåðíîå èçëó÷åíèå íèçêîé èí-

òåíñèâíîñòè, êîòîðîå íå âûçûâàåò âûðàæåííûõ òåðìè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé ìÿãêèõ

òêàíåé è êîñòåé, ÿâëÿåòñÿ ùàäÿùèì è îáåñïå÷èâàåò ïîëîæèòåëüíûé ëå÷åáíûé ýô-

ôåêò, íå âûçûâàÿ êàêèõ-ëèáî òÿæåëûõ îñëîæíåíèé. Ýòà ìåòîäèêà ñïîñîáñòâóåò áû-

ñòðîìó ñíèæåíèþ è íîðìàëèçàöèè âíóòðèêîñòíîãî äàâëåíèÿ ïðè îñòðîì ãåìàòîãåí-

íîì îñòåîìèåëèòå, îáåñïå÷èâàÿ âîçäåéñòâèå íà îñíîâíîé ïàòîãåíåòè÷åñêèé ìåõà-

íèçì åãî ðàçâèòèÿ; ñòèìóëèðóåò ðåïàðàòèâíûé îñòåîãåíåç çà ñ÷¸ò óëó÷øåíèÿ

êàïèëëÿðíîãî êðîâîòîêà, íîðìàëèçàöèè îêñèãåíàöèè òêàíåé. Ìîðôîëîãè÷åñêè ýòî

ïðîÿâëÿåòñÿ ñîêðàùåíèåì ýêññóäàòèâíîé ôàçû âîñïàëåíèÿ è áûñòðûì ïåðåõîäîì â

199

4. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ êîñòåé, ñóñòàâîâ è îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé

Ðèñ. 129. Äðåíèðîâàíèå êîñòíîé ïîëîñòè: à  ïðîòî÷íî-àñïèðàöèîííîå;

á  âàêóóìíîå (Ðåäîí-äðåíàæ)

Ðèñ. 130. Ñõåìà ëàçåðíîé îñòåîïåðôîðàöèè

ïðîäóêòèâíóþ ôàçó ñ ôîðìèðîâàíèåì ïîëíîöåííîé ãðàíóëÿöèîííîé, à çàòåì è çðåëîé

êîñòíîé òêàíè.

Â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ëå÷åíèå àíòèáèîòèêàìè íå ïðèâîäèò ê îáðàòíîìó ðàçâèòèþ,

à ïðîöåññ ïðîäîëæàåò îñëîæíÿòüñÿ, îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî ñòàíîâèòñÿ íåèçáåæ-

íûì, è òîãäà ñî÷åòàíèå àíòèáèîòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ñ õèðóðãè÷åñêèì óâåëè÷èâàåò ïðî-

öåíò âûçäîðîâëåíèé è óìåíüøàåò ïðîöåññ õðîíèôèêàöèè.

Äåòîêñèêàöèÿ è èììóíîñòèìóëÿöèÿ. Çàìåñòèòåëüíîå è ñòèìóëèðóþùåå ëå÷åíèå

ñóùåñòâåííûé êîìïîíåíò êîìïëåêñíîãî ëå÷åíèÿ. Çàìåñòèòåëüíîå ëå÷åíèå èíôóçèÿìè â

200

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ñî÷åòàíèè ñ ôîðñèðîâàííûì äèóðåçîì ïîçâîëÿåò êîððèãèðîâàòü íàðóøåíèÿ âîäíî-ýëåê-

òðîëèòíîãî áàëàíñà, êîìïåíñèðîâàòü ãèïîïðîòåèíåìèþ, ïîääåðæèâàòü íîðìàëüíûé öèð-

êóëÿòîðíûé îáúåì, ïîâûñèòü çàùèòíûå ñèëû îðãàíèçìà, îáîãàòèòü åãî âèòàìèíàìè è

äð. Ïðè íåîáõîäèìîñòè èñïîëüçóþòñÿ è ìåòîäèêè ýêñòðàêîðïîðàëüíîé äåòîêñèêàöèè.

Ñîâðåìåííûå ðåêîìåíäàöèè ïî çàìåñòèòåëüíîé è ñòèìóëèðóþùåé òåðàïèè áûëè

ñôîðìóëèðîâàíû â 2004 ã. íà çàñåäàíèè Ðîññèéñêîé Àññîöèàöèè ñïåöèàëèñòîâ ïî õè-

ðóðãè÷åñêèì èíôåêöèÿì (ÐÀÑÕÈ). Ñîãëàñíî ðåêîìåíäàöèÿì êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå äîë-

æíî âêëþ÷àòü â ñåáÿ ñëåäóþùèå îñíîâíûå íàïðàâëåíèÿ:

1) èíôóçèîííóþ òåðàïèþ;

2) èñïîëüçîâàíèå âàçîïðåññîðîâ;

3) èíîòðîïíóþ òåðàïèþ;

4) ïðèìåíåíèå êîðòèêîñòåðîèäîâ;

5) ðåêîìáèíàíòíûé ÷åëîâå÷åñêèé àêòèâèðîâàííûé ïðîòåèí Ñ (rhAPC);

6) èñêóññòâåííóþ âåíòèëÿöèþ ëåãêèõ;

7) ñåäàöèþ, îáåçáîëèâàíèå è íåéðîìûøå÷íóþ áëîêàäó ïðè ñåïñèñå;

8) êîíòðîëü óðîâíÿ ãëþêîçû;

9) çàìåùåíèå ôóíêöèè ïî÷åê;

10) òåðàïèþ áèêàðáîíàòàìè;

11) ïðîôèëàêòèêó òðîìáîçà ãëóáîêèõ âåí;

12) ïðîôèëàêòèêó ñòðåññîðíûõ ÿçâ.

Êîìïëåêñíàÿ òåðàïèÿ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àå ïðèâîäèò ê êóïèðîâàíèþ îñòðîãî

ïðîöåññà è èçëå÷åíèþ áîëüíîãî. Îäíàêî åñëè âîñïàëåíèå â êîñòè íå êóïèðóåòñÿ â òå÷å-

íèå ìåñÿöà ñ ìîìåíòà íà÷àëà (à íå óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà) çàáîëåâàíèÿ, òî ôîðìèðóåòñÿ

ñâèù ñ ãíîéíûì îòäåëÿåìûì, ò.å. ïðîöåññ ïåðåõîäèò â õðîíè÷åñêóþ ñòàäèþ. ×àñòîòà

ïåðåõîäà îñòðîãî ãåìàòîãåííîãî îñòåîìèåëèòà â õðîíè÷åñêèé êîëåáëåòñÿ îò 5,5 äî 40%.

Íåñìîòðÿ íà ìíîãîîáðàçèå ìåòîäîâ êîíñåðâàòèâíîãî è îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ è àðñå-

íàë ìîùíûõ ñîâðåìåííûõ àíòèáàêòåðèàëüíûõ ñðåäñòâ, äî ñèõ ïîð èìåþò ìåñòî ëåòàëüíûå

èñõîäû ïðè ëå÷åíèè îñòðîãî ãåìàòîãåííîãî îñòåîìèåëèòà (â ñðåäíåì äî 1,4%).

Êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå ãåìàòîãåííîãî îñòåîìèåëèòà ó äåòåé ðàçíîîáðàçíî è çà-

âèñèò îò âèðóëåíòíîñòè âîçáóäèòåëÿ, âîçðàñòà ðåáåíêà, ñòåïåíè åãî ñîïðîòèâëÿåìîñòè,

à òàêæå îò ëîêàëèçàöèè ïðîöåññà. Îñòåîìèåëèò ìîæåò ïðîòåêàòü â âèäå òÿæåëîãî ñåïñè-

ñà èëè â âèäå ïèåìè÷åñêîé ôîðìû ñ îáðàçîâàíèåì ìíîæåñòâåííûõ î÷àãîâ â äðóãèõ êîñ-

òÿõ è îðãàíàõ, â âèäå ëîêàëèçîâàííîé ôîðìû ñ îäíèì î÷àãîì èëè â âèäå àòèïè÷åñêèõ è

ñòåðòûõ ôîðì.

Íà÷èíàåòñÿ îñòðûé îñòåîìèåëèò âíåçàïíî. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðîäðîìàëüíîãî

ïåðèîäà  íåñêîëüêî ÷àñîâ, îñíîâíûå ñèìïòîìû  óñòàëîñòü, îáùàÿ ñëàáîñòü, ãîëîâíûå

áîëè, áåññîííèöà, îòñóòñòâèå àïïåòèòà, áîëè ïðè íàäàâëèâàíèè íà êîñòü. Âñêîðå ó ðå-

áåíêà â ïîðàæåííîé êîíå÷íîñòè ïîÿâëÿþòñÿ ñïîíòàííûå áîëè, êîòîðûå ïðèîáðåòàþò

ñâåðëÿùèé èëè ñòðåëÿþùèé õàðàêòåð. ×åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ ïîñëå íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ

áîëü íåðåäêî áûâàåò òàêîé ñèëüíîé, ÷òî ëèøàåò ðåáåíêà ñíà, çàñòàâëÿåò åãî ãðîìêî êðè-

÷àòü; ìàëåéøåå äâèæåíèå áîëüíîé êîíå÷íîñòè, êîëåáàíèÿ ïîëà è êðîâàòè óñèëèâàþò

áîëè. Ðåáåíîê òùàòåëüíî îáåðåãàåò êîíå÷íîñòü îò âñÿêîãî äâèæåíèÿ, îí íåïîäâèæåí â