Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

211

4. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ êîñòåé, ñóñòàâîâ è îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé

êàíàëå, à çàòåì ïðîíèêàåò â îñòåîìèåëèòíûé î÷àã. Äèàãíîç ñòàâèòñÿ ñ çàïîçäàíèåì. Çíà-

÷åíèå èìåþò ñîìíèòåëüíûå ñèìïòîìû:

1) èçìåíåíèå ñóáúåêòèâíûõ æàëîá (ïîÿâëåíèå áîëè);

2) èçìåíåíèÿ îòâåðñòèÿ ñâèùà (ðàñøèðåíèå) è âèäà ñåêðåöèè (ïðèìåñü êðîâè,

çëîâîííûé çàïàõ);

3) èçìåíåíèÿ ðåíòãåíîâñêîé íàõîäêè (äîïîëíèòåëüíûé îñòåîëèç è äåñòðóêöèÿ áåç

ïðèçíàêîâ âîññòàíîâëåíèÿ);

4) èçìåíåíèÿ ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ (óñêîðåííàÿ ÑÎÝ ïðè íîðìàëüíûõ âåëè÷è-

íàõ ëåéêîöèòîâ).

Ñåïñèñ ìîæåò áûòü êëèíè÷åñêîé ôîðìîé îñòðîãî îñòåîìèåëèòà èëè ïîÿâèòüñÿ

êàê îñëîæíåíèå â ïðîöåññå åãî ðàçâèòèÿ.

Àìèëîèäîç óãðîæàåò êàæäîìó áîëüíîìó õðîíè÷åñêèì îñòåîìèåëèòîì. Â ýòîì íà-

ïðàâëåíèè íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü òåêóùèé êîíòðîëü.

Ëå÷åíèå õðîíè÷åñêîãî îñòåîìèåëèòà  î÷åíü òðóäíàÿ ïðîáëåìà ãíîéíîé õè-

ðóðãèè. Òðóäíîñòè îáóñëîâëåíû îñîáåííîñòÿìè çàæèâëåíèÿ îñòåîìèåëèòè÷åñêèõ

ïîëîñòåé. Îñòåîìèåëèòè÷åñêàÿ ïîëîñòü  ýòî õðîíè÷åñêàÿ ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ

êîñòíàÿ ðàíà ñ ðèãèäíûìè êðàÿìè. Òàêàÿ ïîëîñòü íå ñêëîííà ê ñàìîçàæèâëåíèþ.

Ïîñëå îïåðàöèè íå íàñòóïàåò ïîëíîãî âîññòàíîâëåíèÿ êîñòè. Ðàäèêàëüíîé áûëà áû

Ðèñ. 140. Ïñåâäîàðòðîç ëó÷åâîé êîñòè

ïîñëå îñòåîìèåëèòà

212

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

îïåðàöèÿ óäàëåíèÿ êîñòè â ïðåäåëàõ çäîðîâûõ òêàíåé, íî ýòî ïî÷òè âñåãäà ðàâíîñèëü-

íî àìïóòàöèè. Íåîáõîäèì ìåòîä, ïðè êîòîðîì âîçìîæíà ýêîíîìíàÿ ðåçåêöèÿ, çàìåùå-

íèå êîñòè ïëàñòè÷åñêèì ìàòåðèàëîì. Ïîýòîìó ëå÷åíèå õðîíè÷åñêîãî îñòåîìèåëèòà ïðå-

èìóùåñòâåííî õèðóðãè÷åñêîå.

Ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè:

 êîñòíûé àáñöåññ;

 íàëè÷èå ñåêâåñòðîâ;

 àêòèâíûå îñòåîìèåëèòè÷åñêèå ñâèùè;

 õðîíè÷åñêàÿ êîñòíî-ìîçãîâàÿ ôëåãìîíà;

 ïàòîëîãè÷åñêèé ïåðåëîì ïðè íàëè÷èè ñåêâåñòðàëüíîé ïîëîñòè è ñåêâåñòðà;

 õðîíèîñåïñèñ, ïîääåðæèâàåìûé î÷àãîì îñòåîìèåëèòà;

 êîñòíàÿ ãðàíóë¸ìà;

 îçëîêà÷åñòâëåíèå ñâèùà.

Îñíîâíûå çàäà÷è îïåðàöèè:

 îñâîáîæäåíèå îò ãíîÿ;

 óäàëåíèå ñåêâåñòðîâ;

 î÷èñòêà îñòåîìèåëèòè÷åñêîãî î÷àãà;

 óäàëåíèå ñâèùåé.

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèìåíÿþòñÿ ñëåäóþùèå âèäû îïåðàöèé:

 ñåêâåñòðýêòîìèÿ;

 íåêðýêòîìèÿ;

 ïîëíîå óäàëåíèå ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêîãî î÷àãà (äèàôèçýêòîìèÿ, ðåçåêöèÿ êîñòè,

óäàëåíèå âñåé êîñòè);

 àìïóòàöèÿ êîíå÷íîñòè.

Ñîâðåìåííûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ õðîíè÷åñêîãî îñòåîìèåëèòà òðåáóþò ïåðâè÷íîãî

øâà îïåðàöèîííîé ðàíû. Ýòî âîçìîæíî, åñëè îäíîâðåìåííî ñ ðàäèêàëüíûì óäàëåíèåì

ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêîãî î÷àãà îñóùåñòâèòü ïëàñòè÷åñêîå çàìåùåíèå äåôåêòà êîñòè æè-

âûìè èëè êîíñåðâèðîâàííûìè òêàíÿìè.

Íàèáîëåå ÷àñòî ïðèìåíÿåòñÿ ñåêâåñòðýêòîìèÿ. Îíà ïðåäóñìàòðèâàåò âñêðûòèå

ñåêâåñòðàëüíîé êîðîáêè, óäàëåíèå ñåêâåñòðà è íåêðîòèçèðîâàííûõ òêàíåé, êþðåòàæ

ñåêâåñòðàëüíîé êîðîáêè, ñàíàöèþ ïîëîñòè àíòèñåïòèêîì è ïëîìáèðîâêó å¸ æèâûìè

èëè êîíñåðâèðîâàííûìè òêàíÿìè èëè èíûìè ïëàñòè÷åñêèìè ìàòåðèàëàìè. Ñëåäóåò îò-

ìåòèòü, ÷òî îáðàáàòûâàòü ñåêâåñòðàëüíóþ ïîëîñòü ñëåäóåò îñòîðîæíî è âíèìàòåëüíî,

ëó÷øå ïðèìåíÿòü äëÿ ýòîé öåëè îñòðóþ ëîæå÷êó, èñïîëüçîâàíèå ýëåêòðîäðåëè áîëåå

òðàâìàòè÷íî. Êîñòíî-ìîçãîâîé êàíàë âñêðûâàòü íåæåëàòåëüíî, ïîñêîëüêó âîçìîæíà ãå-

íåðàëèçàöèÿ èíôåêöèè.

Öåëåñîîáðàçíîñòü ïëîìáèðîâêè ñåêâåñòðàëüíîé ïîëîñòè îñïàðèâàåòñÿ ìíîãèìè

àâòîðàìè, íî, òåì íå ìåíåå, ïðèìåíÿåòñÿ. Ïåðâûì ïðåäëîæèë èñïîëüçîâàòü îñòåîïëàñ-

òèêó Áèåð. Èçâåñòíî ìíîæåñòâî ðàçëè÷íûõ ìàòåðèàëîâ, ïåðå÷èñëèì íåêîòîðûå èç íèõ:

 ñïîíãèîçíàÿ (ãóá÷àòàÿ) êîñòü;

 ãåòåðîòðàíñïëàíòàò èç êîñòè ïëîäà êðóïíîãî ðîãàòîãî ñêîòà;

 õðÿù;

213

4. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ êîñòåé, ñóñòàâîâ è îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé

 ãèïñ;

 êðîâÿíîé ñãóñòîê;

 ÿè÷íûé æåëòîê ñ êðîâÿíûì ñãóñòêîì è ïåíèöèëëèíîì;

 èçìåëü÷¸ííàÿ ñêåëåòíàÿ ìûøöà;

 áðþøèíà êðóïíîãî ðîãàòîãî ñêîòà;

 êîëëàãåíîâàÿ ãóáêà;

 áèîïîëèìåðíûå ïëîìáû;

 êëååâûå êîìïîçèòû;

 ïîðèñòûé ìåòàëë ñ ïàìÿòüþ ôîðìû.

Êðîìå àíòèáèîòèêîâ, ïîñëåäíèå ÷åòûðå ïëîìáû ñîäåðæàò ïðåïàðàòû, ñòèìóëèðó-

þùèå ðåãåíåðàöèþ òêàíåé.

Îäíàêî îðãàíè÷åñêèå òêàíè, íå èìåþùèå ïèòàíèÿ, â ñåêâåñòðàëüíîé ïîëîñòè ïîä-

âåðãàþòñÿ àóòîëèçó, õîòÿ è ñïîñîáñòâóþò óñêîðåíèþ ðåãåíåðàòèâíûõ ïðîöåññîâ çà ñ÷¸ò

áèîãåííîé ñòèìóëÿöèè.

Ïîýòîìó íàèáîëüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èë ìåòîä ïëàñòèêè ñåêâåñòðàëüíîé

ïîëîñòè ìûøöåé íà ïèòàþùåé íîæêå. Âïåðâûå â Ðîññèè åãî ïðèìåíèë Í.Í.Ïåòðîâ â

1916 ã. Ýòîò ìåòîä øèðîêî èñïîëüçîâàëè âî âðåìÿ Âåëèêîé Îòå÷åñòâåííîé âîéíû. Åãî

íåäîñòàòîê â òîì, ÷òî ìûøöà ðóáöóåòñÿ, à íå îññèôèöèðóåòñÿ. Ãëàâíîå â ìûøå÷íîé

ïëàñòèêå  õîðîøåå êðîâîñíàáæåíèå òðàíñïëàíòàòà. Ïîýòîìó áîëåå íàä¸æíû ëîñêóòû

ìûøöû íà ïðîêñèìàëüíîé íîæêå. Ïðè îáøèðíûõ äåôåêòàõ èñïîëüçóþòñÿ äâà ëîñêóòà

è áîëåå. Ïåðåä ââåäåíèåì ìûøöû â îáðàáîòàííóþ ïîëîñòü êîñòè ìûøöó èëè ïîëîñòü

êîñòè ïðèñûïàþò àíòèáèîòèêîì. Ó âõîäà â ïîëîñòü ìûøöà ôèêñèðóåòñÿ ê îêðóæàþ-

ùèì òêàíÿì. Ïîëîñòü íà 12 äíÿ äðåíèðóåòñÿ òîíêîé õëîðâèíèëîâîé òðóáî÷êîé ñ îáåñ-

ïå÷åíèåì àêòèâíîé àñïèðàöèè. Ïîñëå îïåðàöèè îáÿçàòåëüíà èììîáèëèçàöèÿ, ëó÷øå

ãèïñîâàÿ, íà 710 äíåé. Íåïîñðåäñòâåííûå ðåçóëüòàòû ìûøå÷íîé ïëàñòèêè õîðîøèå,

îäíàêî èñïîëüçîâàòü å¸ ìîæíî òîëüêî ïðè ïîëîñòíûõ ôîðìàõ, â ñëó÷àå äîñòàòî÷íîé

ïðî÷íîñòè ñòåíêè ñåêâåñòðàëüíîé ïîëîñòè. Ýòî íàäî ó÷èòûâàòü ïðè çàïîëíåíèè ñåêâå-

ñòðàëüíîé ïîëîñòè äëèííûõ òðóá÷àòûõ êîñòåé (áåäðåííàÿ, áîëüøàÿ áåðöîâàÿ, ïëå÷å-

âàÿ). Â äåòñêîé õèðóðãèè ýòîò ìåòîä èñïîëüçóåòñÿ îãðàíè÷åííî.

Ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ ðàñøèðèëî âîçìîæíîñòè êîñòíîé òðàíñïëàíòàöèè ïðè

îñòåîìèåëèòå. Îñòåîïëàñòè÷åñêîå ëå÷åíèå îñòåîìèåëèòà õîðîøî ðàçðàáîòàíî Ñ.Ïîï-

êèðîâûì. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ïåðåñàäêà èä¸ò â èíôèöèðîâàííîé ñðåäå, â íåé åñòü ñìûñë.

Ýòî íå òîëüêî çàïîëíåíèå äåôåêòà êîñòè. Ïåðåñàæåííàÿ êîñòü îêàçûâàåò áèîñòèìóëè-

ðóþùåå äåéñòâèå íà ëîæå êîñòè ðåöèïèåíòà. Ëó÷øå èñïîëüçîâàòü àóòîòðàíñïëàíòàò.

Ðåçóëüòàòû ïðèìåíåíèÿ àëëîòðàíñïëàíòîâ è êñåíîòðàíñïëàíòîâ íàìíîãî õóæå. Áûñò-

ðåå âñåãî ïåðåñòðàèâàåòñÿ ãóá÷àòàÿ êîñòü. Êîãäà íåîáõîäèìà âûñîêàÿ ìåõàíè÷åñêàÿ ïðî÷-

íîñòü òðàíñïëàíòàòà, òî ëó÷øå èñïîëüçîâàòü êîðòèêàëüíûé êîñòíûé òðàíñïëàíòàò. Íàè-

áîëåå áëàãîïðèÿòíûì ñïîñîáîì ïîäãîòîâêè òðàíñïëàíòàòà ÿâëÿåòñÿ çàìîðàæèâàíèå.

Â õèðóðãèè îñòåîìèåëèòà èñïîëüçóþòñÿ ñëåäóþùèå âàðèàíòû îñòåîïëàñòèêè:

 çàïîëíåíèå äåôåêòà êóñî÷êàìè ãóá÷àòîé êîñòè;

 çàïîëíåíèå äåôåêòà ìàññèâíûì êîñòíûì òðàíñïëàíòàòîì;

 ïëàñòèêà ñ ïåðåìåùåíèåì êîñòè;

214

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

 ìåòàëëè÷åñêèé îñòåîñèíòåç âìåñòå ñ àëëîòðàíñïëàíòàòîì;

 èñïîëüçîâàíèå âíåøíèõ ôèêñàòîðîâ ïðè àóòîïëàñòèêå.

Íåðåäêî ïðè õðîíè÷åñêèõ îñòåîìèåëèòàõ ñ âûðàæåííûìè ðóáöîâûìè èçìåíåíèÿìè

îêðóæàþùèõ òêàíåé ïðèõîäèòñÿ ïðîâîäèòü ñëîæíûå ðåêîíñòðóêòèâíûå ïîäãîòîâèòåëüíûå

ïëàñòè÷åñêèå îïåðàöèè ñ ïåðåñàäêîé êîæè, ìûøö, ôàñöèé. Îñòåîïëàñòè÷åñêèé ìåòîä ëå÷å-

íèÿ õðîíè÷åñêîãî îñòåîìèåëèòà åù¸ íå íàø¸ë øèðîêîãî ïðèìåíåíèÿ, èáî òðåáóåò ó÷¸òà

ìíîãèõ ôàêòîðîâ, èíäèâèäóàëüíîãî ïîäõîäà â êàæäîì ñëó÷àå è íåìàëîãî îïûòà â ëå÷åíèè

ýòîãî ñëîæíîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà.

Â ãðóïïó õðîíè÷åñêèõ îñòåîìèåëèòîâ âêëþ÷àþò òàê íàçûâàåìûå ïåðâè÷íî-õðî-

íè÷åñêèå îñòåîìèåëèòû.

Ýòèîëîãèÿ ýòèõ çàáîëåâàíèé íå ñîâñåì ÿñíà. Âåðîÿòíåå âñåãî, íà÷àëî òàêîãî ïðî-

öåññà â êîñòè íå áûëî ñâîåâðåìåííî ðàñïîçíàíî èç-çà íåâûðàæåííîñòè êëèíè÷åñêîé

êàðòèíû, à ïîòîìó è âîçíèêëè òðóäíîñòè ïðè äèàãíîñòèêå. Èç-çà ñëàáîâèðóëåíòíîé ìèê-

ðîáíîé ôëîðû âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ â êîñòè âûðàæåí ñëàáî, ïðîòåêàåò ìåäëåííî.

Çàáîëåâàíèå ìîæåò âûÿâèòüñÿ ñïóñòÿ ìíîãî ëåò. ×àùå âñåãî â êëèíèêå ïðåîáëàäàþò

ïåðåìåæàþùèåñÿ áîëè â êîíå÷íîñòè, êîòîðûå è çàñòàâëÿþò áîëüíîãî îáðàòèòüñÿ çà âðà-

÷åáíîé ïîìîùüþ. Ïðîöåññ â êîñòè âûÿâëÿþò ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè,

ïîñêîëüêó îáúåêòèâíûõ ïðèçíàêîâ, ïîçâîëÿþùèõ ïîñòàâèòü äèàãíîç, ïî÷òè íåò.

Ê ïåðâè÷íî-õðîíè÷åñêèì îñòåîìèåëèòàì îòíîñÿò:

 àáñöåññ Áðîäè;

 ñêëåðîçèðóþùèé îñòåîìèåëèò Ãàððå;

 àëüáóìèíîçíûé îñòåîìèåëèò Îëüå  Ïîíñå;

 îïóõîëåâèäíûé îñòåîìèåëèò (îñòåîèäîñòåîìà);

 ïîñëåòèôîçíûé îñòåîìèåëèò.

Àáñöåññ Áðîäè ëîêàëèçóåòñÿ â ìåòàôèçå èëè ýïèôèçå äëèííûõ òðóá÷àòûõ êîñòåé.

×àùå âñåãî ïîðàæàåòñÿ áîëüøåáåðöîâàÿ êîñòü. Áîëåþò ïðåèìóùåñòâåííî ìóæ÷èíû

ìîëîäîãî âîçðàñòà. Çàáîëåâàíèå ïðîòåêàåò äîáðîêà÷åñòâåííî, ïî÷òè íåçàìåòíî äëÿ áîëü-

íîãî. Îäíàêî ðåòðîñïåêòèâíî óäà¸òñÿ âûÿñíèòü, ÷òî ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè â ïîðà-

æ¸ííîé ÷àñòè êîíå÷íîñòè ÷àñòî âîçíèêàþò áîëè, èíîãäà îïðåäåëÿåòñÿ ëîêàëüíàÿ áîëåç-

íåííîñòü ïðè äàâëåíèè ïàëüöàìè èëè îáóâüþ. Ðåäêî ïîÿâëÿåòñÿ âðåìåííàÿ ãèïåðåìèÿ

êîæíûõ ïîêðîâîâ íàä î÷àãîì, îäíàêî ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà íå áûâàåò äàæå â

ïåðèîä îáîñòðåíèÿ. Ñâèùè íèêîãäà íå îáðàçóþòñÿ. Çàáîëåâàíèå äèàãíîñòèðóåòñÿ ÷àùå

âñåãî ñëó÷àéíî, ïðè ðåíòãåíîãðàôè÷åñêîì èññëåäîâàíèè êîíå÷íîñòè ïî äðóãîìó ïîâî-

äó. Íà ðåíòãåíîãðàììå îïðåäåëÿåòñÿ êðóãëàÿ èëè îâàëüíàÿ ïîëîñòü, íàïîìèíàþùàÿ îñ-

òåîáëàñòîêëàñòîìó, ñ ÿâëåíèÿìè ñêëåðîçà (ðèñ.141).

Ëå÷åíèå â ïåðèîä îáîñòðåíèÿ  àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ. Ðàäèêàëüíîå ëå-

÷åíèå  õèðóðãè÷åñêîå. Âñêðûâàåòñÿ îñòåîìèåëèòè÷åñêàÿ ïîëîñòü, óäàëÿåòñÿ ñî-

äåðæèìîå, êîòîðîå îáû÷íî áûâàåò ãíîéíûì. Ïðè áàêòåðèîëîãè÷åñêîì èññëåäîâà-

íèè îòäåëÿåìîãî ÷àùå âñåãî îáíàðóæèâàåòñÿ çîëîòèñòûé ñòðåïòîêîêê, ðåæå  òè-

ôîçíàÿ ïàëî÷êà èëè äðóãàÿ ôëîðà. Åñëè îïåðàöèÿ äåëàåòñÿ â íåàêòèâíîì ïåðèîäå,

òî ÷àùå âûïîëíÿþò ìûøå÷íóþ ïëàñòèêó ïîëîñòè è ãëóõîé øîâ. Â àêòèâíîì ïåðèî-

äå ëó÷øå îñòàâèòü ðàíó îòêðûòîé è ïðîäîëæèòü ëå÷åíèå àíòèáèîòèêàìè. Ïîñëå ñòè-

215

4. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ êîñòåé, ñóñòàâîâ è îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé

õàíèÿ îñòðûõ ÿâëåíèé öåëåñîîáðàçíî ïðîâåñòè ïëàñòè÷åñêóþ îïåðàöèþ. Èñõîäû

ëå÷åíèÿ îáû÷íî áëàãîïðèÿòíûå.

Ñêëåðîçèðóþùèé îñòåîìèåëèò Ãàððå. Çàáîëåâàíèå âñòðå÷àåòñÿ ïðåèìóùåñòâåí-

íî ó âçðîñëûõ. Îñòðîãî ïåðèîäà íå áûâàåò. Áîëüíûõ áåñïîêîÿò íåëîêàëèçîâàííûå ïå-

ðåìåæàþùèåñÿ áîëè â êîíå÷íîñòè, ÷àùå â íî÷íîå âðåìÿ. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èñ-

ñëåäîâàíèè îáíàðóæèâàåòñÿ âåðåòåíîîáðàçíîå óòîëùåíèå êîñòè. Ïðåîáëàäàþò ãèïåðî-

ñòîç è îñòåîñêëåðîç, íà ôîíå êîòîðûõ îïðåäåëÿþòñÿ ìåëêèå ó÷àñòêè ðàçðåæåíèÿ êîñòíîé

òêàíè (ìåëêèå ãíîéíûå ïîëîñòè). Ïðîöåññ ÷àùå âñåãî ëîêàëèçóåòñÿ â äëèííûõ òðóá÷à-

òûõ êîñòÿõ  äèàôèçàõ. Ñåêâåñòðîâ íå îáðàçóåòñÿ, ñâèùè ôîðìèðóþòñÿ î÷åíü ðåäêî.

Êîñòíî-ìîçãîâîé êàíàë ìîæåò îáëèòåðèðîâàòüñÿ.

Ëå÷åíèå ýòîé ôîðìû îñòåîìèåëèòà êîíñåðâàòèâíîå  àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òå-

ðàïèÿ.

Àëüáóìèíîçíûé îñòåîìèåëèò Îëüå  Ïîíñå. Çàáîëåâàíèå ÷àùå ïîðàæàåò ëèö

ìóæñêîãî ïîëà, ïðåèìóùåñòâåííî þíîøåñêîãî âîçðàñòà. Áîëåçíü íà÷èíàåòñÿ õðîíè÷åñ-

êè èëè ïîäîñòðî. Î÷àã ðàçâèâàåòñÿ â êîðòèêàëüíîì ñëîå êîñòè ñ äåñòðóêöèåé è ôîðìè-

ðîâàíèåì ñåêâåñòðîâ. Ïðè îáúåêòèâíîì îáñëåäîâàíèè ìîæíî âûÿâèòü ëîêàëüíóþ ïðè-

Ðèñ. 141. Õðîíè÷åñêèé àáñöåäèðóþùèé îñòåîìèåëèò

ëåâîé áîëüøåáåðöîâîé êîñòè (àáñöåññ Áðîäè)

216

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ïóõëîñòü è áîëåçíåííîñòü. Îáùàÿ ðåàêöèÿ íåçíà÷èòåëüíà. Î÷åíü ðåäêè îáîñòðåíèÿ ñ

âûðàæåííîé îáùåé ðåàêöèåé îðãàíèçìà. Ëå÷åíèå îïåðàòèâíîå. Ïîñëå âñêðûòèÿ î÷àã

îïîðîæíÿåòñÿ. Ñîäåðæèìîå ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñëèçèñòî-êðîâÿíèñòûé ýêññóäàò, áîãà-

òûé àëüáóìèíîì è ìóöèíîì. Ïîëîñòü âûñêàáëèâàåòñÿ è èññåêàåòñÿ îñòåîòîìîì, ïîñëå

÷åãî çàøèâàåòñÿ íàãëóõî. Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íåîáõîäèìà èììîáèëèçàöèÿ

êîíå÷íîñòè íà ñðîê îêîëî äâóõ íåäåëü. Ïðîâîäèòñÿ è àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ.

Îïóõîëåâèäíûé îñòåîìèåëèò. Ñòðàäàþò ïðåèìóùåñòâåííî ëèöà ìîëîäîãî âîç-

ðàñòà. Òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ õðîíè÷åñêîå, áåç îáðàçîâàíèÿ ñåêâåñòðîâ è ñâèùåé; õàðàê-

òåðèçóåòñÿ íàëè÷èåì íåáîëüøîãî î÷àãà íåêðîçà ñ ðàçðàñòàíèåì ñîåäèíèòåëüíîé è êîñ-

òíîé òêàíè âîêðóã íåãî. Î÷àã îáû÷íî ëîêàëèçóåòñÿ â äèàôèçå âáëèçè ìåòàýïèôèçàðíîé

ïëàñòèíêè. ×àùå ïîðàæàåòñÿ áîëüøåáåðöîâàÿ êîñòü, ðåæå  áåäðåííàÿ è êîñòè ñòîïû.

Ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà àíàëîãè÷íà òàêîâîé ïðè ãèãàíòîêëåòî÷íîé îïóõîëè, ïî-

ýòîìó íåîáõîäèì äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñ îñòåîãåííîé ñàðêîìîé, ñèôèëèñîì, òó-

áåðêóë¸çîì. Îêîí÷àòåëüíî âåðèôèöèðóåòñÿ äèàãíîç íà îñíîâàíèè äàííûõ áèîïñèè è

áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ. Ëå÷åíèå ÷àùå âñåãî êîíñåðâàòèâíîå  àíòèáèîòè-

êîòåðàïèÿ. Ïðè îáøèðíûõ äåôåêòàõ âîçìîæíû ïàòîëîãè÷åñêèå ïåðåëîìû, òðåáóþùèå

îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.

Ïîñëåòèôîçíûé îñòåîìèåëèò. Ýòà ôîðìà îñòåîìèåëèòà ðåäêî âûäåëÿåòñÿ êàê

ñàìîñòîÿòåëüíàÿ, ÷àùå îíà ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê îñëîæíåíèå ðàçëè÷íûõ èíôåêöèîí-

íûõ çàáîëåâàíèé (áðþøíîé òèô, ãðèïï, ñêàðëàòèíà). Ýòèîëîãè÷åñêèì ôàêòîðîì ÿâëÿ-

åòñÿ íå âîçáóäèòåëü ïåðåíåñ¸ííîãî çàáîëåâàíèÿ, à îáû÷íàÿ ãíîåðîäíàÿ ôëîðà ñ ïîíè-

æåííîé âèðóëåíòíîñòüþ íà ôîíå àðåàêòèâíîñòè îðãàíèçìà. Òîëüêî ïàðàòèôîçíûé îñ-

òåîìèåëèò âûçûâàåòñÿ ïàðàòèôîçíîé ïàëî÷êîé. Òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ õðîíè÷åñêîå, ðåæå

ïîäîñòðîå. Â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ïðåîáëàäàþò áîëè â îáëàñòè ïîðàæåíèÿ. Äèàãíîç

ñòàâèòñÿ íà îñíîâàíèè âûÿâëåííîãî îñòåîìèåëèòà ïîñëå íåäàâíî ïåðåíåñ¸ííîãî èí-

ôåêöèîííîãî çàáîëåâàíèÿ. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêè îïðåäåëÿþòñÿ õàðàêòåðíûå äëÿ îñòåî-

ìèåëèòà èçìåíåíèÿ êîñòíîé òêàíè. Âîçìîæíî îáðàçîâàíèå ñåêâåñòðîâ è ñâèùåé. Ëå÷å-

íèå íà÷èíàåòñÿ ñ àêòèâíîé àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè. Â ïîñëåäóþùåì íåîáõîäèìî

îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå, êîòîðîå íå îòëè÷àåòñÿ îò òàêîâîãî ïðè îáû÷íîì õðîíè÷åñêîì

îñòåîìèåëèòå.

Ñ.Ïîïêèðîâ (1960) âûäåëÿåò â îñîáóþ ôîðìó àíòèáèîòè÷åñêèé îñòåîìèåëèò.

Ýòî ñîáèðàòåëüíîå ïîíÿòèå îõâàòûâàåò òå ôîðìû îñòåîìèåëèòà, ïðè êîòîðûõ ëå÷åíèå

àíòèáèîòèêàìè â çíà÷èòåëüíîé ìåðå êóïèðóåò îñòåîìèåëèòè÷åñêèé ïðîöåññ â êîñòè, íî

íå ïðèâîäèò ê ïîëíîìó âûçäîðîâëåíèþ.

Ïðîöåññ ïåðåõîäèò â ôàçó ïîäîñòðîãî èëè õðîíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ. Çàáîëåâàíèå õàðàê-

òåðèçóåòñÿ óãíåòåíèåì äåñòðóêöèè, îòñóòñòâèåì ïåðèîñòàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ êîñòè è îñ-

ñèôèêàöèé, îòñóòñòâèåì îáðàçîâàíèÿ ñåêâåñòðàëüíîé êîðîáêè, ñêóäíûìè ðåïàðàòèâíûìè

ïðîöåññàìè â êîñòíîé òêàíè, äëèòåëüíûì õðîíè÷åñêèì òå÷åíèåì.

Ðåíòãåíîëîãè÷åñêè îïðåäåëÿþòñÿ íå÷¸òêàÿ ñìàçàííîñòü êîñòíîé ñòðóêòóðû, ÷å-

ðåäîâàíèå ó÷àñòêîâ îñòåîïîðîçà è îñòåîñêëåðîçà, íåáîëüøèå ïîëîñòè ñ ìàëîçàìåòíîé

çîíîé ñêëåðîçà èëè ïÿòíèñòîñòü êîñòíîé ñòðóêòóðû (ðèñ. 142). Ëå÷åíèå êîíñåðâàòèâ-

íîå, ïðè îáîñòðåíèè  îïåðàòèâíîå.

217

4. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ êîñòåé, ñóñòàâîâ è îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé

Ðèñ. 142. Àíòèáèîòè÷åñêèé îñòåîìèåëèò

Â çàêëþ÷åíèå íåîáõîäèìî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ëå÷åíèå îñòåîìèåëèòà, êàê îñòðîãî,

òàê è õðîíè÷åñêîãî, òðåáóåò áîëüøîãî òåðïåíèÿ áîëüíîãî è íåèñòîâîé íàñòîé÷èâîñòè

âðà÷à. Îãðîìíûå óñèëèÿ, ïðåäïðèíèìàåìûå ïðè ëå÷åíèè îñòåîìèåëèòà, âåí÷àþòñÿ óñ-

ïåõîì íå áîëåå ÷åì â 40% ñëó÷àåâ. Êðîìå òîãî, íóæíî ó÷åñòü, ÷òî âûçäîðîâëåíèå ïðè

îñòåîìèåëèòå íå ñëåäóåò îòîæäåñòâëÿòü ñ âîññòàíîâëåíèåì êîñòè è ïîëíîé ôóíêöèî-

íàëüíîé ñïîñîáíîñòè êîíå÷íîñòè.

4.3. Ãíîéíûå àðòðèòû

Îñòðûé ãíîéíûé àðòðèò  ýòî ãíîéíîå âîñïàëåíèå ñóñòàâà, êîòîðîå ðàçâèâàåòñÿ â

ðåçóëüòàòå ïðîíèêíîâåíèÿ â ïîëîñòü ñóñòàâà ãíîåðîäíîé ìèêðîáíîé ôëîðû è ñîïðî-

âîæäàåòñÿ îáðàçîâàíèåì ãíîéíîãî ýêññóäàòà.

Ñóñòàâíàÿ ïîëîñòü ãåðìåòè÷íà, èìååò âèä ùåëè, êîòîðóþ âûñòèëàåò ñèíîâèàëü-

íàÿ îáîëî÷êà, ïåðåõîäÿùàÿ íà ïîêðûâàþùóþ ñóñòàâ êàïñóëó, èëè ñóìêó. Ñèíîâèàëüíàÿ

îáîëî÷êà ñíàáæåíà áîãàòîé ñåòüþ êàïèëëÿðîâ è îáðàçóåò ðÿä ñîîáùàþùèõñÿ ìåæäó

ñîáîé ñóìîê. Â ñóñòàâíûõ ùåëÿõ âñåãäà íàõîäèòñÿ íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ñèíîâèàëü-

íîé æèäêîñòè, óìåíüøàþùåé òðåíèå ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé. Ñèíîâèàëüíàÿ æèäêîñòü

è îáîëî÷êà íå îáëàäàþò áàêòåðèöèäíûìè ñâîéñòâàìè, ïîýòîìó ìèêðîáíàÿ ôëîðà, ïî-

ïàâøàÿ â ïîëîñòü ñóñòàâà, îêàçûâàåòñÿ â áëàãîïðèÿòíûõ äëÿ ðàçâèòèÿ óñëîâèÿõ.

Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç. Ãíîéíûå àðòðèòû âûçûâàþòñÿ ðàçëè÷íîé, ïðåèìóùå-

ñòâåííî êîêêîâîé ôëîðîé, ãëàâíûì îáðàçîì ñòàôèëîêîêêîì, ìíîãî ðåæå  ñòðåïòîêîê-

êîì, ïíåâìîêîêêîì, ãîíîêîêêîì, ìåíèíãîêîêêîì, êèøå÷íîé è ñèíåãíîéíîé ïàëî÷êàìè,

ñàëüìîíåëëàìè, ïàëî÷êîé èíôëþýíöû, ðàçëè÷íîé óñëîâíî-ïàòîãåííîé ôëîðîé. Ó 30%

äåòåé ñ ãíîéíûì àðòðèòîì âîçáóäèòåëÿ âûäåëèòü íå óäàåòñÿ.

218

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Â çàâèñèìîñòè îò ïóòåé ïðîíèêíîâåíèÿ ìèêðîáîâ îñòðîå ãíîéíîå âîñïàëåíèå

áûâàåò ïåðâè÷íûì è âòîðè÷íûì. Ïåðâè÷íûå ãíîéíûå àðòðèòû ÷àùå âñåãî ðàçâèâàþòñÿ

ïðè íåïîñðåäñòâåííîì ðàíåíèè ñóñòàâà (îòêðûòûå ïåðåëîìû, ðàíåíèÿ, âûâèõè ñ ðàç-

ðûâîì êàïñóëû, çàêðûòûå òðàâìû ñóñòàâà ñ ãåìàðòðîçîì â ñëó÷àÿõ íåñâîåâðåìåííîãî

óäàëåíèÿ êðîâè èç ïîëîñòè ñóñòàâà èëè èíôèöèðîâàíèÿ åå ïðè ïóíêöèè).

Âòîðè÷íûå ãíîéíûå àðòðèòû ðàçâèâàþòñÿ â ðåçóëüòàòå ïåðåõîäà âîñïàëèòåëüíî-

ãî ïðîöåññà ñ îêðóæàþùèõ òêàíåé ïðè ôëåãìîíàõ, àáñöåññàõ, ôóðóíêóëàõ, òðîìáîôëå-

áèòàõ, ëîêàëèçóþùèõñÿ âáëèçè ñóñòàâîâ, ïðè âîñïàëåíèè áóðñ, ñóõîæèëüíûõ âëàãà-

ëèù, îñòåîìèåëèòàõ. Íå ìåíåå îïàñíû èíôèöèðîâàííûå ðàíû ìÿãêèõ òêàíåé âáëèçè

ñóñòàâîâ, îñîáåííî â ñî÷åòàíèè ñ óøèáîì ñóñòàâà èëè ñ ãåìàðòðîçîì. Ïðè âòîðè÷íûõ

àðòðèòàõ èíôåêöèÿ â ïîëîñòü ñóñòàâà ìîæåò ïðîíèêàòü ïóòåì íåïîñðåäñòâåííîãî ðàñ-

ïðîñòðàíåíèÿ ãíîéíîãî ïðîöåññà íà ñóñòàâíóþ êàïñóëó ïðè íàãíîåíèè ìÿãêèõ òêàíåé

âîêðóã ñóñòàâà èëè ðàçðóøåíèè ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè êîñòè ïðè îñòåîìèåëèòàõ ýïè-

ôèçîâ, à òàêæå ëèìôîãåííûì è ãåìàòîãåííûì ïóòÿìè.

Ãåìàòîãåííûé ïóòü èíôèöèðîâàíèÿ ïîëîñòè ñóñòàâà âîçìîæåí èç ãíîéíîãî î÷àãà ïðè

àíãèíå, îòèòå, ôóðóíêóëàõ, êàðáóíêóëàõ, àáñöåññàõ, ôëåãìîíàõ è äðóãèõ ãíîéíûõ çàáîëåâà-

íèÿõ â ëþáîé ÷àñòè òåëà. Áîëüøóþ îïàñíîñòü ïðåäñòàâëÿþò ñåïòè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ. Ìèê-

ðîáíàÿ ôëîðà ëåãêî îñåäàåò â ñèíîâèàëüíîé îáîëî÷êå, à èç íåå ïîïàäàåò â ïîëîñòü ñóñòàâà.

Îñîáóþ ãðóïïó çàáîëåâàíèé ñîñòàâëÿþò ñïåöèôè÷åñêèå àðòðèòû, êîòîðûå ðàçâèâà-

þòñÿ âî âðåìÿ èëè ïîñëå ïåðåíåñåííûõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé, ïðè ãîíîðåå, áðþø-

íîì òèôå, òóáåðêóëåçå, ñèôèëèñå. Â ïîëîñòè ñóñòàâà ïðè ïóíêöèè îáíàðóæèâàåòñÿ ñîîòâåò-

ñòâóþùàÿ çàáîëåâàíèþ ìèêðîáíàÿ ôëîðà. Òàêèå àðòðèòû ëåãêî èíôèöèðóþòñÿ ãíîåðîäíîé

ìèêðîáíîé ôëîðîé, è òîãäà ðàçâèâàþòñÿ ãíîéíûå àðòðèòû.

Ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ñóñòàâå çàâèñÿò îò ñòàäèè ïðîöåññà, âèðó-

ëåíòíîñòè ìèêðîîðãàíèçìà, ïóòè ïðîíèêíîâåíèÿ ìèêðîáíîé ôëîðû â ñóñòàâ, ðåçèñ-

òåíòíîñòè îðãàíèçìà.

Âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ íà÷èíàåòñÿ ñ ãèïåðåìèè ñèíîâèàëüíîé îáîëî÷êè, çàòåì

ðàçâèâàþòñÿ åå îòåê, èíôèëüòðàöèÿ è êðîâîèçëèÿíèÿ â ñèíîâèàëüíóþ îáîëî÷êó. Â ïîëî-

ñòè ñóñòàâà íàêàïëèâàåòñÿ âíà÷àëå ñåðîçíûé, à âñêîðå ñåðîçíî-ôèáðèíîçíûé ýêññóäàò.

Åñëè íà ýòîé ñòàäèè ïðîöåññ íå îñòàíîâëåí, ýêññóäàò áûñòðî íàãíàèâàåòñÿ è ðàñïðîñò-

ðàíÿåòñÿ íà îêðóæàþùèå òêàíè.

Ïðè ýêññóäàòèâíûõ ôîðìàõ ñêàïëèâàþùàÿñÿ â ñóñòàâå æèäêîñòü ìîæåò èìåòü ñå-

ðîçíûé, ôèáðèíîçíûé, ãíîéíûé, ãíîéíî-ãåìîððàãè÷åñêèé, ãíèëîñòíûé õàðàêòåð. Âîñ-

ïàëèòåëüíûé ïðîöåññ ìîæåò îãðàíè÷èâàòüñÿ ñèíîâèàëüíîé îáîëî÷êîé (ñèíîâèèò), ñóñ-

òàâíîé ñóìêîé èëè ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ íà îêðóæàþùèå ñóñòàâ ìÿãêèå òêàíè (ôëåãìîíà

ñóñòàâà) è âíóòðèñóñòàâíûå îòäåëû êîñòåé (îñòåîàðòðèò). Ïðè ðàñïðîñòðàíåíèè ãíîé-

íîãî ýêññóäàòà íà îêðóæàþùèå ñóñòàâ ìÿãêèå òêàíè è îáðàçîâàíè è ìåæìûøå÷íûõ çà-

òåêîâ, ãíîéíîì ðàñïëàâëåíèè ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà, êàïñóëû, õðÿùåé ñóñòàâíûõ ïîâåðõ-

íîñòåé êîñòåé ðàçâèâàåòñÿ ïàíàðòðèò. Ãíîé ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ïî õîäó íåðâîâ è ñîñóäîâ.

Â ñâÿçè ñ ýòèì ðàçëè÷àþò:

 ãíîéíîå âîñïàëåíèå (ýìïèåìà) ñóñòàâà;

 ïàíàðòðèò è ôëåãìîíó êàïñóëû â âèäå ïåðè- è ïàðààðòèêóëÿðíûõ ôëåãìîí;

219

4. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ êîñòåé, ñóñòàâîâ è îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé

 îñòåîàðòðèò.

Ïðè òÿæåëî ïðîòåêàþùèõ è îñëîæíåííûõ ôîðìàõ íàðàâíå ñ ôëåãìîíàìè â ýïè-

ôèçàðíûõ îòäåëàõ êîñòåé ôîðìèðóþòñÿ îñòåîìèåëèòè÷åñêèå ïîëîñòè ñ ñåêâåñòðàìè.

Â çàïóùåííûõ ñëó÷àÿõ âñëåäñòâèå ïðîðûâà ãíîÿ ÷åðåç êîæó ðàçâèâàþòñÿ äëèòåëüíî íå-

çàæèâàþùèå íàðóæíûå ñâèùè.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ãíîéíîãî àðòðèòà çàâèñèò îò ñòàäèè âîñïàëèòåëüíîãî ïðî-

öåññà â ñóñòàâå, ëîêàëèçàöèè ïðîöåññà, õàðàêòåðà ïåðâè÷íîãî çàáîëåâàíèÿ (òðàâìà, âûâèõ,

îñòåîìèåëèò è ò.ä.), îñëîæíåíèåì êîòîðîãî ÿâèëñÿ ãíîéíûé àðòðèò, àêòèâíîñòè ìèêðîáíîé

ôëîðû, àëëåðãèçàöèè è ðåàêòèâíîñòè îðãàíèçìà, âîçðàñòà è ïîëà áîëüíîãî. Íàáëþäàþòñÿ

êàê ìåñòíûå, òàê è îáùèå ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ.

Ãíîéíîå âîñïàëåíèå ñóñòàâà õàðàêòåðèçóåòñÿ ÿðêî âûðàæåííîé ñèìïòîìàòèêîé:

ñèëüíûå áîëè â ñóñòàâå ïîñòîÿííîãî õàðàêòåðà;

ïîêðàñíåíèå è çíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå ìåñòíîé òåìïåðàòóðû;

óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ñóñòàâà â ðåçóëüòàòå íàêîïëåíèÿ ýêññóäàòà â åãî ïîëîñòè è

îòå÷íîñòè îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé;

îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ñóñòàâå âñëåäñòâèå âûðàæåííûõ áîëåé è ïðèïóõëîñòè;

óõóäøåíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî: ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, îçíîá è

îáùàÿ ñëàáîñòü.

Îáùèå ïðèçíàêè âîñïàëåíèÿ ñóñòàâîâ ïðîÿâëÿþòñÿ ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà

è îáùèì íåäîìîãàíèåì, ñèìïòîìàìè èíòîêñèêàöèè. Ñ ïðîãðåññèðîâàíèåì ãíîéíîãî

ïðîöåññà îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíûõ óõóäøàåòñÿ, ãíîéíàÿ èíòîêñèêàöèÿ óñèëèâàåòñÿ,

âûñîêàÿ èíòåðìèòòèðóþùàÿ ëèõîðàäêà ñîïðîâîæäàåòñÿ áðåäîì è îçíîáîì. Íåðåäêî ðàç-

âèâàåòñÿ ñåïòèöåìèÿ è ñåïòèêîïèåìèÿ.

Ìåñòíûìè ñèìïòîìàìè çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿþòñÿ áîëü, ïðèïóõëîñòü è âûíóæäåííîå

ïîëîæåíèå êîíå÷íîñòè.

Ñ ïîÿâëåíèåì âûïîòà â ñóñòàâå áîëüíûå æàëóþòñÿ íà ðåçêèå áîëè, êîòîðûå óñè-

ëèâàþòñÿ ïðè äâèæåíèè â ñóñòàâå è äàâëåíèè ïî îñè êîíå÷íîñòè. Îáúåêòèâíî ñóñòàâ

îòå÷åí, ãîðÿ÷èé íà îùóïü, êîíôèãóðàöèÿ åãî èçìåíåíà. Ñòåïåíü óâåëè÷åíèÿ îáúåìà ñó-

ñòàâà è ñãëàæèâàíèÿ åãî êîíòóðîâ çàâèñèò îò êîëè÷åñòâà ýêññóäàòà â åãî ïîëîñòè.

Â òåõ ÷àñòÿõ ñóñòàâíîé ñóìêè, êîòîðûå íàèáîëåå ðàñòÿíóòû æèäêîñòüþ, ìîæíî îïðåäå-

ëèòü ôëþêòóàöèþ. Êîíå÷íîñòü óñòàíàâëèâàåòñÿ â áîìíåòîâñêîå ïîëîæåíèå, êîãäà ïî-

ëîñòü ñóñòàâà íàèáîëüøàÿ, à áîëåçíåííîñòü íàèìåíüøàÿ âñëåäñòâèå ìåíüøåãî åãî íà-

ïðÿæåíèÿ. Ýòî âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå âûáèðàåò ñàì áîëüíîé.

Ïðè ïîðàæåíèè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà êîíå÷íîñòü óñòàíàâëèâàåòñÿ â ïîëîæåíèå íå-

çíà÷èòåëüíîãî îòâåäåíèÿ, ãîëîâêà ïëå÷à ñëåãêà îïóùåíà è âûñòóïàåò âïåðåä.

Â ñëó÷àå ïîðàæåíèÿ ëîêòåâîãî ñóñòàâà ïðåäïëå÷üå íàõîäèòñÿ â ïîëîæåíèè ëåãêî-

ãî ñãèáàíèÿ è ïðîíàöèè.

Ïðè ïîðàæåíèè ëó÷åâîãî ñóñòàâà êèñòü ïðèíèìàåò ïîëîæåíèå ëàäîííîãî ñãèáàíèÿ.

Â ñëó÷àÿõ âîñïàëåíèÿ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà êîíå÷íîñòü óñòàíàâëèâàåòñÿ â ïî-

ëîæåíèå ëåãêîãî ñãèáàíèÿ, îòâåäåíèÿ è ðîòàöèè êíàðóæè.

Ïðè âîñïàëåíèè êîëåííîãî ñóñòàâà ãîëåíü ïðèíèìàåò ïîëîæåíèå ñãèáàíèÿ ïîä

òóïûì óãëîì.

220

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Âîñïàëåíèå ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà âûçûâàåò ïîëîæåíèå ïîäîøâåííîãî ñãèáà-

íèÿ ñòîïû.

Èòàê, ïðè òÿæåëîì ãíîéíîì âîñïàëåíèè (ôëåãìîíà, ýìïèåìà ñóñòàâà, ïàíàðòðèò) ñó-

ñòàâ ðåçêî îòå÷åí, ãîðÿ÷èé íà îùóïü, êîíòóðû åãî íå îïðåäåëÿþòñÿ, êîæà íàä ñóñòàâîì

ðàñòÿíóòà, áëåñòèò, ïîâåðõíîñòíûå âåíû ðàñøèðåíû. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ ñóñòàâà íåâîç-

ìîæíû, ïàññèâíûå âûçûâàþò ðåçêóþ áîëü. Ëåãêèå óäàðû ïî ïÿòêå ïðè ïîðàæåíèè ñóñòàâîâ

íèæíåé êîíå÷íîñòè èëè ïî ëó÷åçàïÿñòíîìó ñóñòàâó â ñëó÷àå ïîðàæåíèÿ ñóñòàâîâ âåðõíåé

êîíå÷íîñòè âûçûâàþò ðåçêóþ áîëü â âîñïàëåííîì ñóñòàâå.

Ïðè âûõîäå ãíîéíîãî ïðîöåññà çà ïðåäåëû ñóñòàâà âñëåäñòâèå ïðîðûâà êàïñóëû

áîëè íåñêîëüêî óìåíüøàþòñÿ, ÷òî ìîæíî îáúÿñíèòü ñíèæåíèåì âíóòðèñóñòàâíîãî äàâ-

ëåíèÿ, íî óñèëèâàþòñÿ ñèìïòîìû îáùåé èíòîêñèêàöèè.

Äëÿ äèàãíîñòèêè è óñïåøíîãî ëå÷åíèÿ ãíîéíûõ àðòðèòîâ áîëüøîå çíà÷åíèå èìå-

åò çíàíèå ïóòåé ðàñïðîñòðàíåíèÿ ãíîéíîãî ïðîöåññà. Ïóòü ðàñïðîñòðàíåíèÿ çàâèñèò îò

ðÿäà ïðè÷èí: ìåñòà ðàçðûâà êàïñóëû, ïðåäøåñòâóþùèõ âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ â

îêðóæàþùèõ ñóñòàâ ìÿãêèõ òêàíÿõ, ïîëîæåíèÿ áîëüíîãî, íàëè÷èÿ èììîáèëèçèðóþùåé

ïîâÿçêè è äð.

Ïðèâåäåì ïóòè ðàñïðîñòðàíåíèÿ ãíîéíûõ çàòåêîâ èç òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïî

Â.Ô. Âîéíî-ßñåíåöêîìó (ðèñ. 143):

1) ïîä ïîäâçäîøíî-ïîÿñíè÷íóþ ìûøöó;

2) ìåæäó ïðèâîäÿùèìè ìûøöàìè áåäðà;

3) ïîä áîëüøóþ ÿãîäè÷íóþ ìûøöó;

4) ÷åðåç çàïèðàòåëüíûé êàíàë â ìàëûé òàç;

5) ïî çàäíåé ïîâåðõíîñòè ëîáêîâîé êîñòè;

6) èç ìàëîãî òàçà â ïîäâçäîøíóþ ÿìêó ñ îáðàçîâàíèåì çàáðþøèííîé ôëåãìîíû;

7) èç 6-ãî çàòåêà ãíîé ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ìåæäó ìûøöàìè æèâîòà è ïîïåðå÷íîé

ôàñöèåé;

8) ìåæäó ïðÿìîé ìûøöåé áåäðà è øèðîêîé ïðîìåæóòî÷íîé ìûøöåé áåäðà;

9) ïîä ïîðòíÿæíóþ ìûøöó â ñêàðïîâñêèé òðåóãîëüíèê è âäîëü áåäðåííûõ ñîñó-

äîâ äî áåäðåííî-ïîäêîëåííîãî êàíàëà;

10) â ïðîìåæóòîê, îãðàíè÷åííûé ïîðòíÿæíîé ìûøöåé, ïðÿìîé ìûøöåé áåäðà, ìûø-

öåé, íàòÿãèâàþùåé øèðîêóþ ôàñöèþ áåäðà, è øèðîêîé ëàòåðàëüíîé ìûøöåé áåäðà;

11) ïîä ñðåäíþþ è ìàëóþ ÿãîäè÷íûå ìûøöû.

Ïðè ãíîéíîì àðòðèòå êîëåííîãî ñóñòàâà Á.Ì. Õðîìîâ (1965) óêàçûâàåò ñëåäóþ-

ùèå ïóòè ðàñïðîñòðàíåíèÿ (ðèñ.144).

Ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü áåäðà è ãîëåíè:

 îêîëîñóñòàâíîé çàòåê;

 íàðóæíûé çàòåê áåäðà;

 ïåðåäíèé çàòåê áåäðà;

 âíóòðåííèé çàòåê áåäðà;

 ïåðåäíèé çàòåê ãîëåíè.

Çàäíÿÿ ïîâåðõíîñòü áåäðà è ãîëåíè:

 ÿãîäè÷íûé çàòåê;