Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

221

4. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ êîñòåé, ñóñòàâîâ è îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé

Ðèñ. 143. Ïóòè ðàñïðîñòðàíåíèÿ ãíîÿ èç òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà

(ïî Â.Ô. Âîéíî-ßñåíåöêîìó)

Ðèñ. 144. Ïóòè ðàñïðîñòðàíåíèÿ ãíîÿ èç êîëåííîãî ñóñòàâà (ïî Â.Ì. Õðîìîâó):

À  ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü êîíå÷íîñòè; Á  çàäíÿÿ ïîâåðõíîñòü êîíå÷íîñòè

222

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

 âíóòðåííèé çàòåê áåäðà;

 çàäíèé çàòåê áåäðà;

 íàðóæíûé çàòåê áåäðà;

 ïîäêîëåííûé çàòåê;

 çàäíèé çàòåê ãîëåíè;

 íàðóæíûé çàòåê ãîëåíè.

Â ñëó÷àå ðàçðóøåíèÿ êàïñóëû ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ãíîéíûé ýêññóäàò ÷àùå

ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ïî ñóõîæèëèÿì ñãèáàòåëåé.

Ïðè ïðîðûâå ãíîÿ èç ïîëîñòè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà îáû÷íî ðàçâèâàþòñÿ çàòåêè ïîä äåëüòî-

âèäíóþ ìûøöó, ïîäëîïàòî÷íóþ îáëàñòü èëè ïîä ãðóäíûå ìûøöû (ðèñ. 145).

Ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü ïëå÷åâîãî ñóñòàâà è ãðóäíîé êëåòêè (ðèñ. 145, À):

 íàäêëþ÷è÷íûé çàòåê;

 ïîääåëüòîâèäíûé çàòåê;

 ïîäìûøå÷íûé çàòåê;

 ïåðåäíèé çàòåê ïëå÷à;

 ïåðåäíèé çàòåê ïðåäïëå÷üÿ;

 ñóáïåêòîðàëüíûé çàòåê;

 ïåðåäíåçóá÷àòûé çàòåê.

Çàäíÿÿ ïîâåðõíîñòü ïëå÷åâîãî ñóñòàâà è ãðóäíîé êëåòêè (ðèñ. 145, Á):

 íàäîñòíûé çàòåê;

 ïîäîñòíûé çàòåê;

 ïîäòðàïåöåâèäíûé çàòåê;

 øèðîêèé çàòåê ñïèíû;

 ïîääåëüòîâèäíûé çàòåê;

 çàäíèé çàòåê ïëå÷à;

 çàäíèé çàòåê ïðåäïëå÷üÿ.

Ïðîðûâ ëîêòåâîãî ñóñòàâà ÷àùå ñîïðîâîæäàåòñÿ òàêèìè çàòåêàìè ìåæäó ìûø-

öàìè ïðåäïëå÷üÿ, êàê:

 ïåðåäíèé çàòåê íà ïëå÷î;

 íàðóæíûé çàòåê ïðåäïëå÷üÿ;

 ïåðåäíèé çàòåê ïðåäïëå÷üÿ;

 çàäíèé çàòåê íà ïëå÷î;

 çàäíèé çàòåê íà ïðåäïëå÷üå.

Äèàãíîç ãíîéíîãî àðòðèòà, êàê ïðàâèëî, áîëüøèõ çàòðóäíåíèé íå âûçûâàåò. Àíàëèç

æàëîá è îáúåêòèâíûå äàííûå ïîçâîëÿþò ïðåäïîëîæèòü âîñïàëåíèå ñóñòàâà. Óêàçàíèå íà

òðàâìó, íàëè÷èå ðÿäîì ñ ñóñòàâîì ãíîéíîãî î÷àãà ïðè òèïè÷íîé êëèíèêå ãíîéíîãî àðòðèòà

ïîìîãàþò â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïîñòàâèòü ïðàâèëüíûé äèàãíîç íåñïåöèôè÷åñêîãî ãíîé-

íîãî àðòðèòà. Çàòðóäíåíèÿ âîçìîæíû ïðè ìíîæåñòâåííîì ïîðàæåíèè ñóñòàâîâ, êîãäà ìîæ-

íî çàïîäîçðèòü îñòðûé ñóñòàâíîé ðåâìàòèçì, è ïðè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ñïåöè-

ôè÷åñêèõ àðòðèòîâ. Îòìåòèì íåêîòîðûå îñîáåííîñòè ýòîé ãðóïïû àðòðèòîâ.

Ñïåöèôè÷åñêèå àðòðèòû íàáëþäàþòñÿ ïðè ìíîãèõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíè-

ÿõ: ïíåâìîíèè, ãðèïïå, òèôàõ, àíãèíå, ãîíîðåå, ñèôèëèñå, òóáåðêóëåçå è äð. Èíôèöè-

223

4. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ êîñòåé, ñóñòàâîâ è îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé

ðîâàíèå ñóñòàâà ïðîèñõîäèò ìåòàñòàòè÷åñêè. Ðàçâèâàþòñÿ îíè, êàê ïðàâèëî, âî âðåìÿ

çàáîëåâàíèÿ èëè â áëèæàéøèå äíè ïîñëå âûçäîðîâëåíèÿ.

Ïíåâìîêîêêîâûå àðòðèòû ÷àùå ðàçâèâàþòñÿ ó äåòåé ïîñëå ïåðåíåñåííîé ïíåâìî-

íèè. Íà ôîíå çíà÷èòåëüíîãî óëó÷øåíèÿ îáùåãî ñîñòîÿíèÿ ðåáåíêà è ðåíòãåíîëîãè÷åñêîé

êàðòèíû â ëåãêèõ íåîæèäàííî ïîâûøàåòñÿ òåìïåðàòóðà òåëà, ïîÿâëÿþòñÿ áîëè â îäíîì èëè

íåñêîëüêèõ ñóñòàâàõ. Ñóñòàâ ñòàíîâèòñÿ îòå÷íûì, áîëåçíåííûì. Äèàãíîç ïîäòâåðæäàåòñÿ

ïóíêöèåé ñóñòàâà, ñîäåðæèìîå  ñëèâêîîáðàçíûé ãíîé èëè ìóòíàÿ ñåðîçíàÿ æèäêîñòü. Ïðè

èññëåäîâàíèè ìèêðîôëîðû âûñåâàåòñÿ äèïëîêîêê.

Ãîíîðåéíûå àðòðèòû, êàê ïðàâèëî, ðàçâèâàþòñÿ íà âòîðîé íåäåëå çàáîëåâàíèÿ

ãîíîðååé. Ïîðàæàåòñÿ îáû÷íî îäèí ñóñòàâ; ó ìóæ÷èí  ÷àùå ïëå÷åâîé, ó æåíùèí 

òàçîáåäðåííûé. Ïðè ïóíêöèè ýêññóäàò ñåðîçíûé èëè ñåðîçíî-ôèáðèíîçíûé, ïðè ìèê-

ðîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îïðåäåëÿåòñÿ ãîíîêîêê.

Ïðè ñèôèëèòè÷åñêèõ àðòðèòàõ ÷àùå ñòðàäàþò êîëåííûå ñóñòàâû, ðåæå ëîêòå-

âûå èëè ïëå÷åâûå. Áîëüíûå îòìå÷àþò õàðàêòåðíûå íî÷íûå áîëè â ñóñòàâàõ. Ïðè çíà÷è-

òåëüíîé îáúåêòèâíîé äåôîðìàöèè äâèæåíèÿ â ñóñòàâå îñòàþòñÿ ìàëîáîëåçíåííûìè.

Ïðè ðàñïàäå ãóììû ìîæåò ïðîèçîéòè íàãíîåíèå ñóñòàâíîé ïîëîñòè ñ òèïè÷íîé êàðòè-

íîé ãíîéíîãî àðòðèòà. Íà ðåíòãåíîãðàììå  âûðàæåííûé îñòåîñêëåðîç è ïåðèîñòàëü-

íûå íàëîæåíèÿ â îáëàñòè äèàôèçîâ, ãóììîçíûå î÷àãè â ýïèôèçàõ ñ ðàçðóøåíèåì êîñò-

íîé ñòðóêòóðû. ×àùå âñåãî ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà ïîëîæèòåëüíàÿ.

Èòàê, îáñëåäîâàíèå áîëüíûõ îñòðûì ãíîéíûì àðòðèòîì èìååò ñâîè îñîáåííîñòè.

Ïðè ñáîðå àíàìíåçà íåîáõîäèìî âûÿñíèòü íàëè÷èå òðàâìû ñóñòàâà, â ñëó÷àå îòñóòñòâèÿ

ïîñëåäíåé ïðåäïîëàãàåòñÿ ãåìàòîãåííûé ïóòü èíôèöèðîâàíèÿ.

Ïðè îñìîòðå ñëåäóåò îáðàùàòü âíèìàíèå íà ïîëóñîãíóòîå âûíóæäåííîå ïîëîæå-

íèå êîíå÷íîñòè, íàëè÷èå ãèïåðåìèè êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñòåïåíü èçìåíåíèÿ êîíôèãóðà-

Ðèñ. 145. Ïóòè ðàñïðîñòðàíåíèÿ ãíîÿ èç ïëå÷åâîãî ñóñòàâà (ïî Á.Ì. Õðîìîâó)

224

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

öèè ñóñòàâà. Íåîáõîäèìî ñðàâíèâàòü ïîðàæåííûé ñóñòàâ ñ ñèììåòðè÷íûì. Ïðè ïàëüïà-

öèè îïðåäåëÿþò ìåñòíóþ ãèïåðòåðìèþ êîæè íàä ñóñòàâîì, áîëåçíåííîñòü, ôëþêòóà-

öèþ, êîòîðàÿ óêàçûâàåò íà ñêîïëåíèå æèäêîñòè â ïîëîñòè ñóñòàâà èëè íàëè÷èå ïàðààð-

òèêóëÿðíîé ôëåãìîíû. Ïðè áîëüøîì êîëè÷åñòâå âûïîòà â êîëåííîì ñóñòàâå îòìå÷àåòñÿ

ñèìïòîì áàëëîòèðîâàíèÿ íàäêîëåííèêà. Íåîáõîäèìî îïðåäåëèòü îáúåì äâèæåíèé â

ïîðàæåííîì ñóñòàâå. Ñòåïåíü îãðàíè÷åíèÿ äâèæåíèé êîñâåííî óêàçûâàåò íà âûðàæåí-

íîñòü âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà.

Áîëüøîå çíà÷åíèå äëÿ èññëåäîâàíèÿ èìååò ïóíêöèÿ ñóñòàâà: ïî õàðàêòåðó âûïîòà

óäàåòñÿ óòî÷íèòü îñîáåííîñòü âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà (ñåðîçíûé, ãíîéíûé, ãíîéíî-

ãåìîððàãè÷åñêèé è äð.). Ýâàêóèðîâàííûé âûïîò ïîäâåðãàåòñÿ ìèêðîáèîëîãè÷åñêîìó èñ-

ñëåäîâàíèþ äëÿ îïðåäåëåíèÿ âèäà ïàòîãåííîé ìèêðîôëîðû è åå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê

àíòèáèîòèêàì.

Ïðè èññëåäîâàíèè êðîâè âûÿâëÿþòñÿ îáû÷íûå ïðèçíàêè ãíîéíîãî âîñïàëåíèÿ:

ëåéêîöèòîç, íåéòðîôèëåç, óñêîðåííàÿ ÑÎÝ, â áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè îïðåäåëÿ-

þòñÿ áåëêè îñòðîé ôàçû.

Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñóñòàâîâ â ðàííèé ïåðèîä çàáîëåâàíèÿ íå âû-

ÿâëÿåò îòêëîíåíèé; ïîçæå îïðåäåëÿþòñÿ óòîëùåíèå êîíòóðîâ ñóñòàâíîé ñóìêè, îñòåî-

ïîðîç ñóñòàâíûõ êîíöîâ êîñòåé; â áîëåå ïîçäíèå ôàçû  ñóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè, óçó-

ðàöèÿ õðÿùåâîé è êîñòíîé òêàíåé.

Ëå÷åíèå ãíîéíûõ àðòðèòîâ. Òåðàïèÿ îñòðîãî ãíîéíîãî àðòðèòà ñî÷åòàåò ìåñòíûå

è îáùèå ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ.

Ìåñòíîå ëå÷åíèå âêëþ÷àåò:

à) ïóíêöèþ ñóñòàâà ñ ýâàêóàöèåé ãíîéíîãî âûïîòà, ïðîìûâàíèå ïîëîñòè ñóñòàâà

ðàñòâîðîì àíòèñåïòèêà è ââåäåíèå àíòèáèîòèêîâ. Ëå÷åáíûå ïóíêöèè ïðîâîäÿò åæåä-

íåâíî äî ïðåêðàùåíèÿ ñêîïëåíèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ýêññóäàòà â ïîëîñòè ñóñòàâà;

á) èììîáèëèçàöèþ êîíå÷íîñòè ñ ïîìîùüþ ãèïñîâîé ëîíãåòû èëè ëå÷åáíîé øèíû;

êîíå÷íîñòü äîëæíà áûòü çàôèêñèðîâàíà â ôèçèîëîãè÷åñêîì ïîëîæåíèè, ýòî ïîëîæåíèå

âûãîäíî â ôóíêöèîíàëüíîì îòíîøåíèè ïðè ðàçâèòèè àíêèëîçà;

â) ôèçèîòåðàïèþ: ÓÂ×, êâàðöåâîå îáëó÷åíèå, ýëåêòðîôîðåç òðèïñèíà, àíòèáèî-

òèêîâ è äð.;

ã) ïîñëå ñòèõàíèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà  ëå÷åáíóþ ôèçêóëüòóðó, ìàññàæ è

äðóãèå ìåðîïðèÿòèÿ äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ôóíêöèè ñóñòàâà.

Îáùåå ëå÷åíèå ñîñòîèò èç àíòèáèîòèêîòåðàïèè, ïðîâîäèìîé ñ ó÷åòîì äàííûõ

ìèêðîáèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, èììóíîòåðàïèè, ïåðåëèâàíèé áåëêîâûõ êðîâåçà-

ìåíèòåëåé, äåçèíòîêñèêàöèîííîé òåðàïèè, ðàöèîíàëüíîãî ïèòàíèÿ, íàñûùåííîãî áåë-

êàìè è âèòàìèíàìè.

Õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî  àðòðîòîìèÿ  ïîêàçàíî ëèøü â òåõ ñëó÷àÿõ, êîã-

äà ïóíêöèîííûé ìåòîä ëå÷åíèÿ ñ îáùåé è ìåñòíîé àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèåé îêà-

çûâàåòñÿ áåçóñïåøíûì. Ïðè àðòðîòîìèè èç ïîëîñòè ñóñòàâà ýâàêóèðóþò ãíîéíûé âû-

ïîò, ôèáðèíîçíûå ïëåíêè, ïîñëå ÷åãî ââîäÿò äðåíàæè äëÿ àêòèâíîãî äëèòåëüíîãî ïðî-

ìûâíîãî ñàíèðîâàíèÿ. Ïðè ïàðààðòèêóëÿðíîé ôëåãìîíå íåîáõîäèìî åå âñêðûòèå,

äðåíèðîâàíèå è äàëüíåéøåå ëå÷åíèå ïî îáû÷íûì ïðàâèëàì.

225

4. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ êîñòåé, ñóñòàâîâ è îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé

Îñòàíîâèìñÿ ïîäðîáíåå íà òàêîé ìàíèïóëÿöèè, êàê ïóíêöèÿ ñóñòàâà. Öåëè ïóíê-

öèè ìíîãîîáðàçíû: äèàãíîñòèêà, îïðåäåëåíèå õàðàêòåðà ýêññóäàòà, îïîðîæíåíèå ñóñ-

òàâà, ïðîìûâàíèå ñóñòàâà, ââåäåíèå ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ.

Ïóíêöèÿ ñóñòàâà  îòâåòñòâåííàÿ îïåðàöèÿ. Îíà äîëæíà âûïîëíÿòüñÿ â ñòåðèëü-

íûõ óñëîâèÿõ, êàê ïîëîñòíàÿ îïåðàöèÿ.

Äëÿ ïóíêöèè íåîáõîäèìû ñòåðèëüíûå øïðèöû, èãëà äèàìåòðîì íå ìåíåå 1,5ìì, ò.ê.

ýêññóäàò îáû÷íî ãóñòîé, ñòåðèëüíûå ïðîáèðêè äëÿ îòïðàâëåíèÿ ïóíêòàòà íà èññëåäîâàíèå

ìèêðîôëîðû.

Ïåðåä ïðîêîëîì êîæó ñäâèãàþò, ÷òîáû ïðè èçâëå÷åíèè èãëû õîä áûë ïåðåêðûò ñìåñ-

òèâøèìèñÿ òêàíÿìè. Äëÿ ìàêñèìàëüíîãî îïîðîæíåíèÿ ñóñòàâà íóæíî ïåðåä îêîí÷àíèåì

ïðîöåäóðû ïðîèçâîäèòü åãî óìåðåííîå ñäàâëåíèå. Ïîëó÷åííûé ïóíêòàò ñëåäóåò îñìîòðåòü

ìàêðîñêîïè÷åñêè. Åñëè îí êðîâàâî-êðàñíîãî öâåòà è æèäêîñòü â ïðîáèðêå íå ïðîçðà÷íà, òî

ñëåäóåò äóìàòü î ãåìàðòðîçå; ïðè âíóòðèñóñòàâíîì ïåðåëîìå ïóíêòàò òîãî æå öâåòà, íî ñ

êàïëÿìè æèðà; ïóíêòàò ïðîçðà÷íûé ðîçîâûé õàðàêòåðåí äëÿ ñòàðîãî ãåìàðòðîçà, æåëòîâà-

òûé ïðîçðà÷íûé ìàëîêëåéêèé  äëÿ ñåðîçíîãî ýêññóäàòà. Ïðè ïîëó÷åíèè ãíîÿ ñòàíîâèòñÿ

ÿñíî, ÷òî èìååò ìåñòî ýìïèåìà ñóñòàâà. Ïîñëå îñìîòðà ïóíêòàò ïîäâåðãàåòñÿ àíàëèçó â

ëàáîðàòîðèè.

Ìåñòî ïóíêöèè ñóñòàâà ñëåäóåò âûáèðàòü â òî÷êàõ, ãäå íåò îïàñíîñòè ïîâðåäèòü

íåðâíûå ñòâîëû è ñîñóäû.

Íàèáîëåå îáîñíîâàííûå òî÷êè äëÿ ïóíêöèè êðóïíûõ ñóñòàâîâ

Ïëå÷åâîé ñóñòàâ ìîæíî ïóíêòèðîâàòü ñïåðåäè, ñçàäè è ñáîêó (ðèñ.146).

Ïðè ïóíêöèè ñïåðåäè ñëåäóåò îðèåíòèðîâàòüñÿ íà êëþâîâèäíûé îòðîñòîê ëîïàò-

êè. Åãî îïðåäåëÿþò ïàëüïàòîðíî è ñðàçó ïîä íèì äåëàþò ïðîêîë.

Ïðè ïóíêöèè ñçàäè íàùóïûâàþò îñíîâàíèå àêðîìåàëüíîãî îòðîñòêà, ïîä êîòî-

ðûì è äåëàþò ïðîêîë.

Ïðè ïóíêöèè ñáîêó ïàëüïèðóþò àêðîìåàëüíûé îòðîñòîê è äåëàþò ïðîêîë íàä íèì.

Ëîêòåâîé ñóñòàâ ïóíêòèðóþò â îáëàñòè ÿìêè êðàñîòû. Ðóêà ñãèáàåòñÿ â ëîêòåâîì

ñóñòàâå ïîä ïðÿìûì óãëîì, ìåñòî ïðîêîëà  ìåæäó ëîêòåâûì îòðîñòêîì è íàðóæíûì

ìûùåëêîì ïëå÷åâîé êîñòè (ðèñ.147).

Ïóíêöèÿ ëó÷åçàïÿñòíîãî ñóñòàâà äåëàåòñÿ íà òûëüíîé ñòîðîíå êèñòè â ÿìêå ìåæ-

äó ñóõîæèëèåì äëèííîãî ðàçãèáàòåëÿ áîëüøîãî ïàëüöà è ñîáñòâåííûì ðàçãèáàòåëåì

âòîðîãî ïàëüöà. Êèñòü äîëæíà áûòü ñîãíóòà è ïðîíèðîâàíà, ÷òîáû ñóñòàâíàÿ ùåëü áûëà

ìàêñèìàëüíî ðàñøèðåíà (ðèñ.148).

Äëÿ ïóíêöèè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ìîæíî èñïîëüçîâàòü òðè òî÷êè:

1. Íà ñåðåäèíå ëèíèè, ïðîâåäåííîé îò áîëüøîãî âåðòåëà áåäðåííîé êîñòè ê ãðà-

íèöå ìåæäó âíóòðåííåé è ñðåäíåé òðåòÿìè ïóïàðòîâîé ñâÿçêè. Íàïðàâëåíèå èãëû ê

ñðåäíåé ëèíèè òåëà (ðèñ.149,à).

2. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ òî÷êè ïðîêîëà ïðîâîäÿò óñëîâíóþ ëèíèþ ìåæäó âåðòåëîì

áåäðåííîé êîñòè è òî÷êîé ïåðåñå÷åíèÿ ïóïàðòîâîé ñâÿçêè è áåäðåííîé àðòåðèè. Îò ýòîé

òî÷êè îòñòóïàþò 2 ñì âíèç è 2 ñì ëàòåðàëüíî (ðèñ.149,á).

226

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 146. Òî÷êè ïóíêöèè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà

Ðèñ. 147. Ïóíêöèÿ ëîêòåâîãî ñóñòàâà

227

4. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ êîñòåé, ñóñòàâîâ è îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé

Ðèñ. 148. Ïóíêöèÿ ëó÷åçàïÿñòíîãî ñóñòàâà

Ðèñ. 149. Òî÷êè ïóíêöèè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà

à á â

3. Ìîæíî ñäåëàòü ïðîêîë ñ áîêîâîé ñòîðîíû. Ñðàçó íàä áîëüøèì âåðòåëîì áåä-

ðåííîé êîñòè, íà 2 ñì âûøå åãî âåðõíåãî êðàÿ. Íàïðàâëåíèå  ê ãîëîâêå áåäðåííîé êîñ-

òè (ðèñ.149,â).

Ïðîêîë êîëåííîãî ñóñòàâà ëó÷øå äåëàòü â âåðõíåíàðóæíîé åãî ÷àñòè. Òî÷êà ïðî-

êîëà  íà óðîâíå âåðõíåãî êðàÿ íàäêîëåííèêà ñ íàðóæíîé ñòîðîíû (ðèñ.150).

Ãîëåíîñòîïíûé ñóñòàâ ïóíêòèðóåòñÿ îáû÷íî ñïåðåäè ó íàðóæíîé èëè âíóòðåí-

íåé ëîäûæêè (ðèñ.151).

Ïóíêöèè ñóñòàâà ïðîâîäÿò åæåäíåâíî ñ ââåäåíèåì ðàñòâîðîâ àíòèáèîòèêîâ, ïîêà

ýêññóäàò íå ñòàíåò ñåðîçíûì, ñòåðèëüíûì.

Ïðè áåçóñïåøíîñòè ïóíêöèé ìîæíî âîñïîëüçîâàòüñÿ ìåòîäîì ïîñòîÿííîãî ïðî-

ìûâàíèÿ ñóñòàâà. Ñóñòàâ ïóíêòèðóåòñÿ ñ äâóõ ñòîðîí òîëñòîé èãëîé â ïðîòèâîïîëîæ-

íûõ òî÷êàõ. Ïî èãëå â ïîëîñòü ââîäÿò òîíêèå ñèëèêîíîâûå òðóáî÷êè, èãëû óáèðàþò. Ïî

228

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 150. Ïóíêöèÿ êîëåííîãî ñóñòàâà

Ðèñ. 151. Ïóíêöèÿ ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà (à) è ïîëîæåíèå èãë ïðè ïóíêöèè (á)

îäíîé èç òðóáî÷åê â ïîëîñòü ñóñòàâà ââîäÿò ðàñòâîð àíòèáèîòèêà, ïî äðóãîé æèäêîñòü

âûòåêàåò. Ê íåé ìîæíî ïîäñîåäèíèòü àêòèâíóþ àñïèðàöèþ (ðèñ.152).

Ïðè âûðàæåííûõ ñèìïòîìàõ ãíîéíîãî àðòðèòà, òÿæåëîì îáùåì ñîñòîÿíèè ïîêà-

çàíà àðòðîòîìèÿ ñ öåëüþ îáåñïå÷åíèÿ õîðîøåãî ïîñòîÿííîãî îòòîêà ãíîéíîãî îòäåëÿå-

ìîãî èç ïîëîñòè ñóñòàâà, ïðîìûâàíèÿ ïîëîñòè.

Îïåðàöèÿ ÷àùå âûïîëíÿåòñÿ ïîä îáùèì îáåçáîëèâàíèåì, ïðè âûáîðå äîñòóïà ê

ñóñòàâó íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ëîêàëèçàöèþ ïðîöåññà è òîïîãðàôèþ íåðâíî-ñîñóäèñ-

òîãî ïó÷êà.

Äëÿ âñêðûòèÿ ïëå÷åâîãî ñóñòàâà ïîëüçóþòñÿ çàäíèì ðàçðåçîì ïî Êîõåðó è ïåðåäíèì

ïî Ëàíãåíáåêó. Çàäíèé ðàçðåç äåëàåòñÿ îò àêðîìèàëüíîãî îòðîñòêà ëîïàòêè âíèç âäîëü âî-

ëîêîí çàäíåé ÷àñòè äåëüòîâèäíîé ìûøöû. Ðàññåêàþò êîæó, ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó è äåëüòî-

âèäíóþ ôàñöèþ. Âîëîêíà äåëüòîâèäíîé ìûøöû ðàçúåäèíÿþò òóïûì ïóòåì è ðàçâîäÿò ðàñ-

229

4. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ êîñòåé, ñóñòàâîâ è îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé

øèðèòåëÿìè. Îáíàæàþòñÿ ìàëàÿ è áîëüøàÿ ïîäîñòíûå ìûøöû. Èõ ðàçäâèãàþò ââåðõ è

âíèç, ïîñëå ÷åãî âèäíà êàïñóëà ñóñòàâà, êîòîðóþ ðàññåêàþò âåðòèêàëüíûì ðàçðåçîì. Êðàÿ

êàïñóëû ïîäøèâàþò ê êîæå (ðèñ.153).

Ðèñ. 152. Ñõåìà ïðîìûâàíèÿ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà

Ðèñ. 153. Çàäíÿÿ àðòðîòîìèÿ ïëå÷åâîãî ñóñòàâà:

à  ëèíèÿ ðàçðåçà; á  êàïñóëà ñóñòàâà îáíàæåíà; â  êàïñóëà ñóñòàâà âñêðûòà

230

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ïåðåäíèé ðàçðåç äåëàåòñÿ â ïîëîæåíèè áîëüíîãî íà ñïèíå. Ïîä ëîïàòêó îïåðèðó-

åìîãî ñóñòàâà ïîäêëàäûâàþò âàëèê. Ðàçðåçîì îò àêðîìåàëüíîãî îòðîñòêà âíèç ðàññåêà-

þò êîæó è ïîäêîæíî-æèðîâóþ êëåò÷àòêó (ÏÆÊ) äî äåëüòîâèäíîé ìûøöû. Âîëîêíà äåëü-

òîâèäíîé ìûøöû ðàçäâèãàþò òóïûì ïóòåì. Ïîñëå ïóíêöèè íàïðÿæåííîé êàïñóëû ñóñ-

òàâà åå âñêðûâàþò ìåäèàëüíåå äëèííîé ãîëîâêè äâóõãëàâîé ìûøöû ïëå÷à.

Ëîêòåâîé ñóñòàâ ìîæíî âñêðûòü ïî Êîõåðó. Ðàçðåç äåëàþò ïî íàðóæíîìó êðàþ

íèæíåé ÷åòâåðòè ïëå÷à, çàãèáàþò åãî âíóòðü íèæå ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè. Ðàññåêàþò

êîæó, ÏÆÊ, ôàñöèþ è ñóñòàâíóþ ñóìêó. Ïîñëå âñêðûòèÿ è äðåíèðîâàíèÿ ñóñòàâà êîíå÷-

íîñòü ôèêñèðóþò îêîí÷àòîé ãèïñîâîé ïîâÿçêîé â ñîãíóòîì ïîëîæåíèè ïîä óãëîì 80°

(ðèñ.154).

Ëó÷åçàïÿñòíûé ñóñòàâ ÷àùå âñêðûâàþò ðàçðåçîì íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè êèñòè

ìåæäó ñóõîæèëèåì äëèííîãî ðàçãèáàòåëÿ áîëüøîãî ïàëüöà è ðàçãèáàòåëÿ óêàçàòåëüíî-

ãî ïàëüöà. Ïîñëå ïðîìûâàíèÿ è äðåíèðîâàíèÿ ñóñòàâà íàêëàäûâàþò ëàäîííóþ ãèïñî-

âóþ ëîíãåòó (ðèñ.155).

Àðòðîòîìèÿ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà äåëàåòñÿ â ïîëîæåíèè áîëüíîãî íà æèâîòå ñ

âàëèêîì ïîä áîëüíîé ñòîðîíîé. Ðàçðåç íà÷èíàþò íà ñåðåäèíå ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ãðåá-

íåì ïîäâçäîøíîé êîñòè è áîëüøèì âåðòåëîì áåäðåííîé êîñòè; çàêðóãëÿÿ åãî, ïðîõîäÿò

íà 2 ñì ñçàäè îò áîëüøîãî âåðòåëà è çàêàí÷èâàþò íà 45 ñì íèæå åãî. Ïîñëå ðàññå÷åíèÿ

êîæè, ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè íàäî äåðæàòüñÿ áëèæå ê êîñòè, ÷òîáû íå ïîâðåäèòü ñåäà-

ëèùíûé íåðâ. Ïî æåëîáîâàòîìó çîíäó ïåðåñåêàþò ñóõîæèëüíóþ ÷àñòü áîëüøîé ÿãî-

äè÷íîé ìûøöû. Òóïî ðàçäåëÿþò ïîäëåæàùèå ìûøöû, îòêðûâàþò êàïñóëó ñóñòàâà. Åå

ðàññåêàþò âäîëü øåéêè áåäðà (ðèñ.156). Ïîñëå ïðîìûâàíèÿ è äðåíèðîâàíèÿ ñóñòàâà

íàêëàäûâàþò êîêñèòíóþ ïîâÿçêó.

Äëÿ âñêðûòèÿ êîëåííîãî ñóñòàâà ÷àùå ïðèìåíÿþò ïàðàïàòåëëÿðíûé äîñòóï âäîëü

áîêîâîãî êðàÿ íàäêîëåííèêà, îòñòóïèâ îò íåãî 11,5 ñì (ðèñ.157). Ïàðàêîíäèëÿðíûé

äîñòóï Ï.Ã. Êîðíåâà ïîçâîëÿåò âñêðûòü âñå çàâîðîòû ñóìêè êîëåííîãî ñóñòàâà, ïðè ýòîì

ðàññåêàþòñÿ ëèøü áîêîâûå ñâÿçêè, íî íå çàòðàãèâàþòñÿ ñãèáàòåëüíûé è ðàçãèáàòåëü-

íûé àïïàðàòû, öåíòðàëüíûå êðåñòîâèäíûå ñâÿçêè, ÷òî ïîçâîëÿåò ñîõðàíèòü ôîðìó è

ïîëîæåíèå ñóñòàâà (ðèñ.158).

Àðòðîòîìèÿ ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà âûïîëíÿåòñÿ ñ ïåðåäíåé, ïåðåäíåëàòå-

ðàëüíîé è çàäíåé ñòîðîí. Îäíà òîëüêî ïåðåäíÿÿ àðòðîòîìèÿ íå îáåñïå÷èâàåò õîðî-

øåãî äðåíèðîâàíèÿ ïî ïðè÷èíå ñëîæíîãî ñòðîåíèÿ ñóñòàâà. Ðàöèîíàëüíî èñïîëüçî-

âàòü ñî÷åòàíèå äâóõ ïåðåäíèõ (ïåðåäíåëàòåðàëüíîãî è ïåðåäíåìåäèàëüíîãî) ðàçðå-

çîâ ñ çàäíåíàðóæíûì îêîëî ìàëîáåðöîâîé êîñòè, íà 11,5 ñì êíóòðè îò íåå è

ïàðàëëåëüíî åé (ðèñ.159, 160).

Ãíîéíûé àðòðèò ÷àñòî îñëîæíÿåòñÿ îñòåîìèåëèòîì ñóñòàâíûõ êîíöîâ ñîïðÿæåííûõ

êîñòåé, ôëåãìîíîé ìÿãêèõ òêàíåé. Ïðè òÿæåëîì îáùåì ñîñòîÿíèè áîëüíûõ, âûðàæåííûõ

ðàçðóøåíèÿõ â ñóñòàâå ïîêàçàíà ðåçåêöèÿ ñóñòàâà â ïðåäåëàõ çäîðîâûõ òêàíåé. Ïðè îáøèð-

íûõ ìåæìûøå÷íûõ çàòåêàõ, íåðåäêî îñëîæíåííûõ ñåïòè÷åñêèì ñîñòîÿíèåì, èíîãäà åäèí-

ñòâåííîé îïåðàöèåé, êîòîðàÿ ìîæåò ñïàñòè áîëüíîãî, îêàçûâàåòñÿ àìïóòàöèÿ êîíå÷íîñòè.

Ïîñëå àðòðîòîìèè ñî÷åòàþò ìåñòíîå (ïðîìûâàíèå àíòèñåïòèêàìè è àíòèáèîòè-

êàìè) è îáùåå ëå÷åíèå. Êîãäà ñíÿòû îñòðûå ÿâëåíèÿ, äëÿ óñêîðåíèÿ ðàññàñûâàíèÿ âîñ-