Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

231

4. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ êîñòåé, ñóñòàâîâ è îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé

Ðèñ. 154. Çàäíåíàðóæíàÿ àðòðîòîìèÿ ëîêòåâîãî ñóñòàâà ïî Êîõåðó

Ðèñ. 155. Âñêðûòèå ëó÷åçàïÿñòíîãî ñóñòàâà ïî Ëàíãåíáåêó

232

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 156. Àðòðîòîìèÿ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà

Ðèñ. 157. Àðòðîòîìèÿ êîëåííîãî ñóñòàâà ñ èññå÷åíèåì

ñèíîâèàëüíîé îáîëî÷êè (ïî À.Â. Êàïëàíó)

233

4. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ êîñòåé, ñóñòàâîâ è îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé

Ðèñ. 158. Ïàðàêîíäèëÿðíàÿ àðòðîòîìèÿ ïî Êîðíåâó:

à  âèä ïîäêîâîîáðàçíîãî ðàçðåçà ñáîêó ñ ïåðåñå÷åíèåì áîêîâûõ ñâÿçîê;

á  äðåíèðîâàíèå ïåðåäíåãî è äâóõ çàäíèõ çàâîðîòîâ êîëåííîãî ñóñòàâà (ïîïåðå÷íûé ñðåç)

à á

Ðèñ. 159. Ïåðåäíÿÿ àðòðîòîìèÿ ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà:

à  ëèíèÿ ðàçðåçà; á  îáíàæåíèå êîñòåé (1  a. dorsalis pedis;

2  n. peroneus profundus; 3  ñóõîæèëèå m. tibialis anterior)

à á

234

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ïàëèòåëüíîé èíôèëüòðàöèè ïðèìåíÿþò ôèçèîëå÷åíèå: ÓÂ×, ýëåêòðîôîðåç è äð. Â öå-

ëÿõ ïðåäîòâðàùåíèÿ ðàçâèòèÿ àíêèëîçà, êàê òîëüêî ñòèõíóò îñòðûå ÿâëåíèÿ, áîëüíîìó

ñëåäóåò íà÷èíàòü ðàçðàáàòûâàòü ñóñòàâ (ËÔÊ, ìàññàæ).

Èñõîäû çàáîëåâàíèÿ ÷àùå áëàãîïðèÿòíûå, íî ïðè òÿæåëûõ ãíîéíûõ ïðîöåññàõ,

êîòîðûå òðåáóþò îáúåìíîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà, â ñóñòàâå îáû÷íî îñòàþò-

ñÿ çíà÷èòåëüíûå ôóíêöèîíàëüíûå èçìåíåíèÿ: îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè, êîíòðàêòóðû,

íåïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå êîíå÷íîñòè, ðàçðóøåíèå ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà, àíêèëîçû. ×òî

êàñàåòñÿ ñïåöèôè÷åñêèõ àðòðèòîâ, òî ïîñëå ïíåâìîêîêêîâûõ àðòðèòîâ ïðè ñâîåâðåìåí-

íîì ëå÷åíèè îñëîæíåíèé íå áûâàåò. Ãîíîêîêêîâûé àðòðèò ÷àñòî îñòàâëÿåò ïîñëå ñåáÿ

àíêèëîç ñóñòàâà. Ñèôèëèòè÷åñêèå è òóáåðêóëåçíûå àðòðèòû ÷àñòî çàêàí÷èâàþòñÿ ðå-

çåêöèåé ñóñòàâà ñ ïîëíûì àíêèëîçîì.

Äëÿ ïðîôèëàêòèêè îñòðîãî ãíîéíîãî àðòðèòà íåîáõîäèìî òùàòåëüíî ïðîèçâîäèòü

ïåðâè÷íóþ õèðóðãè÷åñêóþ îáðàáîòêó ïðè ðàíåíèÿõ ñóñòàâà, ñòðîãî ñîáëþäàòü àñåïòè-

êó ïðè îðòîïåäè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ è îñóùåñòâëÿòü ïðàâèëüíîå ëå÷åíèå ãíîéíûõ ïðî-

öåññîâ â òêàíÿõ, ïðèëåæàùèõ ê ñóñòàâó.

Ðèñ. 160. Çàäíÿÿ àðòðîòîìèÿ ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà:

à  ëèíèÿ ðàçðåçà; á  îáíàæåíèå çàäíåíàðóæíîé ïîâåðõíîñòè ñóñòàâà

235

4. Ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ êîñòåé, ñóñòàâîâ è îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé

4.4. Âîñïàëåíèå ñèíîâèàëüíûõ ñóìîê

è ñóõîæèëüíûõ âëàãàëèù

Âîñïàëåíèå îêîëîñóñòàâíûõ ñëèçèñòûõ ñóìîê, âîçáóäèòåëåì êîòîðîãî ìîãóò áûòü

ëþáûå ãíîåðîäíûå ìèêðîáû, íî ÷àùå ñòàôèëîêîêêè è ñòðåïòîêîêêè, ðàçâèâàåòñÿ âñëåä-

ñòâèå õðîíè÷åñêîé òðàâìû. Â ñâÿçè ñ ýòèì îòäåëüíûå áóðñèòû (ëîêòåâîé, ïëå÷åâîé è äð.)

îòíîñÿò ê ïðîôåññèîíàëüíûì çàáîëåâàíèÿì. Ìèêðîáû ïðîíèêàþò â ñëèçèñòûå ñóìêè èç

ìåëêèõ ññàäèí êîæè èëè ïî ëèìôàòè÷åñêèì ïóòÿì èç âîçíèêøåãî âáëèçè ãíîéíîãî î÷àãà

(ôóðóíêóë, êàðáóíêóë, îñòåîìèåëèò). Ïîä âëèÿíèåì ìåõàíè÷åñêîãî ðàçäðàæåíèÿ íàêàïëè-

âàåòñÿ ñåðîçíûé, à ñ ïðèñîåäèíåíèåì èíôåêöèè  ãíîéíûé ýêññóäàò, ñóìêà ïîñòåïåííî ðà-

ñòÿãèâàåòñÿ, äîñòèãàÿ ðàçìåðîâ áîëüøîé îïóõîëè.

Ïðè ñåðîçíîì âûïîòå â îêðóãëîé ïîëîñòè ñëèçèñòîé ñóìêè ñîäåðæèòñÿ òÿãó÷àÿ æèäêîñòü

æåëòîãî öâåòà, áîãàòàÿ áåëêîì. Ñíà÷àëà ñòåíêè ïîëîñòè òîíêèå, áåç ðåçêî âûðàæåííûõ âîñïàëè-

òåëüíûõ èçìåíåíèé. Íî ïîñòåïåííî îíè óòîëùàþòñÿ çà ñ÷åò ðàçðàñòàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè,

îáðàçóÿ âûñòóïû è òÿæè; ðàçâèâàåòñÿ õðîíè÷åñêèé áóðñèò.

Ãíîéíûé ýêññóäàò ñîïðîâîæäàåòñÿ îñòðûì âîñïàëèòåëüíûì ïðîöåññîì, êîòîðûé

ïðè íåêðîçå ñòåíêè ñóìêè ïåðåõîäèò íà îêðóæàþùèå ìÿãêèå òêàíè è îáðàçóåò ïîäêîæ-

íóþ èëè ìåæìûøå÷íóþ ôëåãìîíó. Êîæà íàä ïðèïóõëîñòüþ îòå÷íà, âîñïàëåíà, òåìïå-

ðàòóðà åå ïîâûøåíà. Ïðè ïàëüïàöèè îòìå÷àåòñÿ áîëåçíåííîñòü. Ôóíêöèÿ áëèçëåæàùå-

ãî ñóñòàâà íå îãðàíè÷åíà, äâèæåíèÿ áåçáîëåçíåííû. Îáùèå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò èëè

âûðàæåíû íåçíà÷èòåëüíî.

Òå÷åíèå õðîíè÷åñêîå, ñ ïåðèîäàìè îáîñòðåíèÿ. Ïðè ñàìîïðîèçâîëüíîì âñêðû-

òèè ãíîéíèêà îñòàåòñÿ äîëãî íå çàæèâàþùèé ñâèù.

Ëå÷åíèå. Áîëüíóþ êîíå÷íîñòü èììîáèëèçóþò. Ñ öåëüþ óñêîðåíèÿ ðàññàñûâàíèÿ ýê-

ññóäàòà ïðèìåíÿþò ñóõîå òåïëî, ÓÂ×, ïîâÿçêè ñ ìàçüþ Âèøíåâñêîãî è äð. Íàçíà÷àþò àíòè-

áèîòèêè. Â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ ïðè çàòÿíóâøåìñÿ òå÷åíèè ïðîèçâîäÿò ïóíêöèþ ïîëîñòè ñ

îòñàñûâàíèåì ýêññóäàòà è ââåäåíèåì â íåå àíòèáèîòèêîâ.

Ïðè ãíîéíîì áóðñèòå ïîêàçàíî îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî  âñêðûòèå àáñöåññà

ñëèçèñòîé ñóìêè è óäàëåíèå ãíîÿ ñ ïîñëåäóþùåé ñàíàöèåé ðàíû. Çàæèâëåíèå îáû÷íî

ïðîèñõîäèò êðàéíå ìåäëåííî, â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè èç ðàíû âûäåëÿåòñÿ ñå-

ðîçíî-ãíîéíàÿ æèäêîñòü.

Ðàöèîíàëüíåå ïðèáåãàòü ê óäàëåíèþ ñëèçèñòîé ñóìêè áåç âñêðûòèÿ åå ïðîñâåòà.

Ðàçðåç ïðîèçâîäÿò ñáîêó îò ñóìêè, ðàíó îñòàâëÿþò îòêðûòîé èëè çàøèâàþò ïîñëå ïðåä-

âàðèòåëüíîãî ââåäåíèÿ â îáðàçîâàâøóþñÿ ïîëîñòü àíòèáèîòèêîâ.

Ãíîéíîå âîñïàëåíèå ñóõîæèëüíûõ âëàãàëèù, ãíîéíûé òåíäîâàãèíèò (tendo-vaginitis

purulenta), ðàçâèâàåòñÿ ïîñëå îòêðûòûõ ïîâðåæäåíèé, âíåäðåíèÿ èíîðîäíûõ òåë èëè ïåðå-

õîäà âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà ñ îêðóæàþùèõ ìÿãêèõ òêàíåé (ïðè ôëåãìîíå, ãíîéíûõ ðà-

íàõ ìÿãêèõ òêàíåé è ïð.). Âîçáóäèòåëÿìè ÷àùå âñåãî áûâàþò ñòàôèëîêîêêè è ñòðåïòîêîêêè.

Àíàòîìè÷åñêîå ïîëîæåíèå ñóõîæèëèé, íàïðèìåð ñãèáàòåëåé ñóõîæèëèé ïàëüöåâ ðóêè, îï-

ðåäåëÿåò îñîáåííîñòü ìîðôîëîãè÷åñêèõ è êëèíè÷åñêèõ ÿâëåíèé. Â ñóõîæèëèÿõ áûñòðî

ðàçâèâàþòñÿ âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ è îìåðòâåíèå âñëåäñòâèå ïåðåõîäà èíôåêöèè ñ

ñóõîæèëüíîãî âëàãàëèùà, ñäàâëåíèÿ ïèòàþùèõ ñîñóäîâ îòåêîì è òðîìáîçîì. Îìåðòâåâøåå

236

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ñóõîæèëèå ïîääåðæèâàåò ãíîéíûå ñâèùè, ïîêà ïîëíîñòüþ íå ñåêâåñòðèðóåòñÿ èëè íå áóäåò

óäàëåíî. Â îáëàñòè ñóõîæèëèÿ îáðàçóåòñÿ âîñïàëèòåëüíàÿ ïðèïóõëîñòü, èíîãäà êðàñíîòà;

áîëüíûå îòìå÷àþò áîëè, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé è îáùèå ñèìïòîìû (òåìïåðàòóðà, îçíîá è

ïð.). Ïðè çíà÷èòåëüíîì ñêîïëåíèè ãíîÿ, ÷òî íàáëþäàåòñÿ ðåäêî, îùóùàåòñÿ ôëþêòóàöèÿ.

Ëå÷åíèå  ïîêîé, èììîáèëèçàöèÿ, àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ, ðàííèé ðàçðåç, ÷òîáû ñî-

õðàíèòü ñóõîæèëèå è èçáåæàòü ðóáöåâàíèÿ, òàê êàê ðóáöû ìîãóò ïðèâåñòè ê ïîëíîé

ïîòåðå ôóíêöèè ïîðàæåííîãî ïàëüöà. Ïðè ïîñëåäóþùåì ëå÷åíèè ðåêîìåíäóþòñÿ ãîðÿ-

÷èå âàííû ñ äîáàâëåíèåì àíòèñåïòèêîâ (ëèçîë, ìàðãàíåö), ìàçåâûå èëè àñåïòè÷åñêèå

ïîâÿçêè áåç òàìïîíîâ. Ïî îêîí÷àíèè îñòðûõ ÿâëåíèé áîëüíîìó íåîáõîäèìû äâèæåíèÿ

è ãèìíàñòèêà.

237

5. Ñåïñèñ

5. ÑÅÏÑÈÑ (SEPSIS)

Ñåïñèñ â ïåðåâîäå ñ ãðå÷åñêîãî ÿçûêà  ãíèåíèå. Ñåïñèñ âñëåäñòâèå ãíîåðîä-

íûõ âîçáóäèòåëåé íàçûâàþò îáùåé ãíîéíîé èíôåêöèåé, èëè ãåíåðàëèçîâàííîé ãíîé-

íîé èíôåêöèåé, êîòîðàÿ ðàçâèâàåòñÿ èç ïåðâè÷íîãî ãíîéíîãî î÷àãà íà ôîíå ïðåä-

øåñòâóþùåãî èëè îñòðî âîçíèêøåãî îñëàáëåíèÿ çàùèòíûõ ìåõàíèçìîâ (ðåàêòèâ-

íîñòè) è ïðîòåêàåò ñ ðåçêèì óãíåòåíèåì (íåäîñòàòî÷íîñòüþ) ôóíêöèé ðÿäà æèçíåííî

âàæíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì.

Òåðìèí «ñåïñèñ» áûë ââåäåí Àðèñòîòåëåì â IV â. äî í.ý. è óïîòðåáëÿëñÿ â

çíà÷åíèè «îòðàâëåíèå îðãàíèçìà ïðîäóêòàìè ãíèåíèÿ ñîáñòâåííûõ òêàíåé». Íà-

çûâàëè ñåïñèñ åùå è «ãíèëîêðîâèåì». Ãèïïîêðàò îïèñàë åãî ñèìïòîìû è äèôôå-

ðåíöèðîâàë èõ ñ ñèìïòîìàìè áåøåíñòâà. Ïðè÷èíîé «ãíèëîêðîâèÿ» â XVIXVIIââ.

Ïàðàöåëüñ Ñèëüâèé ñ÷èòàë îòðàâëåíèå îðãàíèçìà õèìè÷åñêèìè âåùåñòâàìè. Ôðàí-

öóçñêèì âðà÷îì Ãàñïàðîì â XIX â. â ýêñïåðèìåíòå áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ìàëûå äîçû

ãíîÿ â ñîñóäàõ æèâîòíûõ îáåçâðåæèâàþòñÿ, à ïîâòîðíîå èõ ââåäåíèå ïðèâîäèò ê ãèáå-

ëè. Áîëüøîé âêëàä â èçó÷åíèå ñåïñèñà âíåñ Í.È.Ïèðîãîâ. Íèêîëàé Èâàíîâè÷ ïðåäïî-

ëàãàë, ÷òî ñåïñèñ ðàçâèâàåòñÿ, åñëè â ðàíàõ áîëüíûõ îáðàçóåòñÿ çàðàçíîå íà÷àëî  ìèàç-

ìû (â òî âðåìÿ áûëà íåèçâåñòíà ðîëü ìèêðîáîâ). Ìèàçìû ìîãóò íàêàïëèâàòüñÿ â îêðó-

æàþùåé ñðåäå ãîñïèòàëåé è ïîðàæàòü äàæå çäîðîâûõ. Ñëåäîâàòåëüíî, èìåííî

Í.È.Ïèðîãîâûì îïðåäåëåíî çíà÷åíèå ïåðâè÷íîãî î÷àãà è îáùåãî ñîñòîÿíèÿ îðãàíèçìà

â ïàòîãåíåçå ðàíåâîãî ñåïñèñà. Èì æå áûëè îïèñàíû êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû, ñîñòàâëå-

íà êëàññèôèêàöèÿ è îïðåäåëåíû ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ.

Òåîðèè âîçíèêíîâåíèÿ ñåïñèñà. Ñ ðàçâèòèåì ìèêðîáèîëîãèè ïîÿâèëàñü ìèêðîáíàÿ

êîíöåïöèÿ ñåïñèñà. Ñåïñèñ ðàçâèâàåòñÿ â ðåçóëüòàòå áàêòåðèåìèè èç ïåðâè÷íîãî ñåïòè÷åñ-

êîãî î÷àãà. Èìåííî ãíîéíûé î÷àã ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé âîçíèêíîâåíèÿ ñåïñèñà. Îäíàêî çíà-

÷åíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ îðãàíèçìà, åãî ðåàêòèâíîñòü â ýòîé òåîðèè íå ó÷èòûâàëèñü.

È.Â. Äàâûäîâñêèé (1928) ðàññìàòðèâàë ñåïñèñ êàê ìàêðîáèîëîãè÷åñêóþ ïðîáëå-

ìó, êîãäà íàðÿäó ñî çíà÷åíèåì ñåïòè÷åñêîãî î÷àãà ó÷èòûâàëîñü ñîñòîÿíèå ìàêðîîðãà-

íèçìà. Ñåïñèñ  ýòî íåñïåöèôè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ îðãàíèçìà íà ïîïàäàíèå â êðîâîòîê ìèê-

ðîîðãàíèçìîâ è èõ òîêñèíîâ.

Â áàêòåðèîëîãè÷åñêîé òåîðèè ñåïñèñ îïðåäåëÿëñÿ êàê êëèíèêî-áàêòåðèîëî-

ãè÷åñêîå ïîíÿòèå.

Òîêñè÷åñêàÿ òåîðèÿ îáúÿñíÿëà ïðè÷èíó ñåïñèñà îòðàâëåíèåì îðãàíèçìà áàêòåðè-

àëüíûìè òîêñèíàìè è àóòîòîêñèíàìè, ñåïñèñ íàçûâàëè «òîêñè÷åñêîé ñåïòèöåìèåé».

Â àëëåðãè÷åñêîé òåîðèè ñåïñèñà ãëàâíîå çíà÷åíèå ïðèäàâàëîñü ñåíñèáèëèçà-

öèè îðãàíèçìà.

Áëàãîäàðÿ ðàáîòàì È.Ï. Ïàâëîâà è åãî ó÷åíèêîâ î ãëàâåíñòâóþùåé ðîëè ÖÍÑ â

ðàçâèòèè ëþáîé ïàòîëîãèè, ïîÿâèëàñü íåéðîòðîôè÷åñêàÿ òåîðèÿ ñåïñèñà.

238

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Öèòîêèíîâàÿ òåîðèÿ ñåïñèñà: èíôåêöèîííûé àãåíò ñàì èëè ïîñðåäñòâîì ýíäî-

òîêñèíà èíäóöèðóåò ïîñòóïëåíèå â êðîâü çíà÷èòåëüíîãî êîëè÷åñòâà ìåäèàòîðîâ âîñïà-

ëåíèÿ  öèòîêèíîâ. Öèòîêèíû  ýòî áåëêè, ïðîäóöèðóåìûå ðàçëè÷íûìè êëåòêàìè: ëåé-

êîöèòàìè, ëèìôîöèòàìè, ìîíîöèòàìè. Öèòîêèíû ïîâðåæäàþò ýíäîòåëèé ñîñóäîâ ðàç-

ëè÷íûõ îðãàíîâ è òêàíåé, ïðèâîäÿ ê èõ ãåíåðàëèçîâàííîìó ïîðàæåíèþ è ðàçâèòèþ

èììóíîäåïðåññèè çà ñ÷åò óìåíüøåíèÿ ïðîäóêöèè IL-2 (ôàêòîð ðîñòà Ò-ëèìôîöèòîâ).

Ñåïñèñ  ýòî òÿæåëåéøåå çàáîëåâàíèå ñ ÷àñòûìè íåáëàãîïðèÿòíûìè èñõîäàìè.

Ïî äàííûì Â.È.Ñòðó÷êîâà (1967), îí íàáëþäàëñÿ â 1 ñëó÷àå íà 11,5òûñÿ÷è âñåõ îïå-

ðèðîâàííûõ áîëüíûõ, ñðåäè òðàâìàòîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ çíà÷èòåëüíî ÷àùå: îò 0,07

äî 0,1% (Êóçèí, 1982). Â íàñòîÿùåå âðåìÿ îòìå÷àåòñÿ ðîñò ÷àñòîòû ðàçâèòèÿ ñåïñèñà,

÷òî ñâÿçàíî ñ ðÿäîì ôàêòîðîâ:

 ïîâûøåíèåì èíâàçèâíîñòè ëå÷åíèÿ. Çíà÷èòåëüíî ðàñøèðÿåòñÿ îáúåì õèðóðãè-

÷åñêèõ îïåðàöèé íà îðãàíàõ ãðóäíîé è áðþøíîé ïîëîñòåé âïëîòü äî ïåðåñàäêè ñåðäöà,

ëåãêèõ, ïî÷åê, ïå÷åíè è äàæå öåëûõ êîìïëåêñîâ îðãàíîâ. Øèðîêî èñïîëüçóþòñÿ àëëîï-

ëàñòè÷åñêèå ìàòåðèàëû, âíóòðèñîñóäèñòûå ìàíèïóëÿöèè êàê â ëå÷åíèè, òàê è â îáñëå-

äîâàíèè áîëüíûõ, ÷òî ñïîñîáñòâóåò øèðîêîìó êîíòàêòó ñîñóäèñòîãî ðóñëà ñ îêðóæàþ-

ùåé ñðåäîé;

 óâåëè÷åíèåì êîëè÷åñòâà àíòèáèîòèêîóñòîé÷èâûõ ìèêðîáîâ âñëåäñòâèå èõ

ìóòàöèè â îòâåò íà íåñèñòåìíîå ïðèìåíåíèå àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ;

 ñòàðåíèåì íàñåëåíèÿ, óâåëè÷åíèåì ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè ëèö ñ òÿæå-

ëûìè õðîíè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè (õðîíè÷åñêèé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò, ïî÷å÷-

íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ñàõàðíûé äèàáåò è äð.);

 áîëåå øèðîêèì âêëþ÷åíèåì â ëå÷åíèå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, öèòîñòà-

òèêîâ è ò.ä.

Òîëüêî â ÑØÀ åæåãîäíî ðåãèñòðèðóþò äî 750000 áîëüíûõ ñåïñèñîì. Ó íàñ â

ñòðàíå íåò äîñòîâåðíûõ ñòàòèñòè÷åñêèõ äàííûõ.

Äî ëå÷åíèÿ àíòèáèîòèêàìè ëåòàëüíîñòü ïðè çàáîëåâàíèè ñåïñèñîì ñîñòàâ-

ëÿëà îò 70 äî 100%. Ñ ïðèìåíåíèåì àíòèáèîòèêîâ îíà ñíèçèëàñü äî 1525%, à â

íàñòîÿùåå âðåìÿ âíîâü ïîâûøàåòñÿ: ïî äàííûì èíñòèòóòà À.Â. Âèøíåâñêîãî, îíà ñî-

ñòàâëÿåò â ñðåäíåì 26,5% (2004 ã.).

Ïî âèäó ìèêðîáà-âîçáóäèòåëÿ, èëè áàêòåðèîëîãè÷åñêîìó ïðèçíàêó, ñåïñèñ ìîæåò

áûòü ñòàôèëîêîêêîâûì, ñòðåïòîêîêêîâûì, êîëèáàöèëëÿðíûì, ïíåâìîêîêêîâûì, àíàý-

ðîáíûì, ãíèëîñòíûì, ãðèáêîâûì è ò.ä.

×àùå ñåïñèñ âûçûâàåòñÿ íå îäíèì âèäîì ìèêðîáîâ, à àññîöèàöèåé, íî îñîáåííîñòè

òîãî èëè èíîãî ìèêðîáà îïðåäåëÿþò îñîáåííîñòè êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ ïðîöåññà.

Ìíîãèå èññëåäîâàòåëè îòìå÷àþò, ÷òî â ïîñëåäíèå 3040 ëåò ìèêðîôëîðà ñåï-

ñèñà çíà÷èòåëüíî èçìåíèëàñü. Òàê, â 3050-å ãã. ÕÕ â. îñíîâíûì âîçáóäèòåëåì ñåïñèñà

áûë ñòðåïòîêîêê, â 6070-å ãã.  ñòàôèëîêîêê, à â ïîñëåäíåå âðåìÿ âîçðîñëà ðîëü ãðà-

ìîòðèöàòåëüíîé ôëîðû.

Ãðàìîòðèöàòåëüíûå ìèêðîáû (ñèíåãíîéíàÿ ïàëî÷êà, ïðîòåé, êèøå÷íàÿ ïàëî÷êà)

èìåþò áîëüøîå çíà÷åíèå â ðàçâèòèè õèðóðãè÷åñêîãî ñåïñèñà. Îáúÿñíÿåòñÿ ýòî ñíèæå-

íèåì ðåàêòèâíîñòè îðãàíèçìà è øèðîêèì, áåññèñòåìíûì ïðèìåíåíèåì àíòèáèîòèêîâ.

239

5. Ñåïñèñ

Íóæíî ïîìíèòü, ÷òî ôëîðà ïåðâè÷íîãî î÷àãà íå âñåãäà ñîîòâåòñòâóåò ìèêðîôëîðå,

âûñåâàåìîé èç êðîâè, ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ èçìåíåíèåì ìèêðîôëîðû â ïåðâè÷íîì î÷àãå ïîä

âîçäåéñòâèåì ëå÷åíèÿ, âíóòðèáîëüíè÷íîé èíôåêöèè è äðóãèõ ôàêòîðîâ.

Âèä ìèêðîáà, åãî ïàòîãåííîñòü â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè îïðåäåëÿþò îñîáåí-

íîñòè êëèíè÷åñêîãî ïðîÿâëåíèÿ ñåïñèñà. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ñïåöèôè÷åñêàÿ

õèðóðãè÷åñêàÿ èíôåêöèÿ  ìèêîáàêòåðèè òóáåðêóëåçà, áëåäíàÿ ñïèðîõåòà  íå ñî-

ïðîâîæäàåòñÿ ðàçâèòèåì ñåïñèñà.

Ñòàôèëîêîêê ñïîñîáåí ñâåðòûâàòü ôèáðèí è îñåäàòü â òêàíÿõ, ÷òî â 95% ñëó÷àåâ

ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ âòîðè÷íûõ ïèåìè÷åñêèõ î÷àãîâ. Ñòðåïòîêîêê, îáëàäàÿ ôèáðè-

íîëèòè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè, âûçûâàåò èõ îáðàçîâàíèå çíà÷èòåëüíî ðåæå (ëèøü â 35%

ñëó÷àåâ). Âðîæäåííûé èììóíèòåò ïðîòèâ ñòàôèëîêîêêîâ è ñòðåïòîêîêêîâ îòñóòñòâóåò,

ïðèîáðåòåííûé  î÷åíü íåñòîéêèé, ïîýòîìó âîçìîæíû ðåöèäèâû çàáîëåâàíèÿ.

Êèøå÷íàÿ ïàëî÷êà îáëàäàåò òîêñè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè, ðåæå ñïîñîáñòâóåò îáðà-

çîâàíèþ ïèåìè÷åñêèõ î÷àãîâ (25%). Ïðè ñåïñèñå, âûçâàííîì ñèíåãíîéíîé ïàëî÷êîé,

ìåòàñòàòè÷åñêèå ïèåìè÷åñêèå î÷àãè íåìíîãî÷èñëåííûå, ìåëêèå è ðàñïîëàãàþòñÿ ïî-

âåðõíîñòíî (ïîä êîæåé, ïîä ýïèêàðäîì, ïîä ïëåâðîé, ïîä êàïñóëîé ïî÷åê è ò.ä.). Ýòà

ïàëî÷êà âûðàáàòûâàåò ýíäîòîêñèíû, îáëàäàÿ ïðîòåîëèòè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè.

Òàêèì îáðàçîì, ãðàìïîëîæèòåëüíàÿ ôëîðà (÷àùå ñòàôèëîêîêê) ïðèâîäèò ê ñåïòè-

êîïèåìèè, à ãðàìîòðèöàòåëüíàÿ  ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ èíòîêñèêàöèè ñåïòèöåìèè.

Ñ îñîáåííîñòÿìè ìèêðîáîâ ñâÿçûâàþò è ðàçâèòèå ñåïòè÷åñêîãî øîêà: ïðè ãðàìîòðè-

öàòåëüíîé ôëîðå ó 2025% áîëüíûõ ñåïñèñîì, à ãðàìïîëîæèòåëüíîé  òîëüêî ó 5%.

Âîçáóäèòåëÿìè àíàýðîáíîãî ñåïñèñà ÿâëÿþòñÿ Clostridium perfpingens, Cl.septicum,

Cl.oedematiens, Cl.falax. Îíè âûäåëÿþò áîëüøîå êîëè÷åñòâî ýêçîòîêñèíîâ, îêàçûâàþ-

ùèõ ìèî- è íåéðîòðîïíîå äåéñòâèå. Ìåòàñòàçèðîâàíèå îòìå÷àåòñÿ ðåäêî; ïðîòåêàåò èñ-

êëþ÷èòåëüíî òÿæåëî, ñîïðîâîæäàåòñÿ âûñîêîé ëåòàëüíîñòüþ. Íåðåäêè àññîöèàöèè àíà-

ýðîáîâ ñ ïðîòååì, êèøå÷íîé ýøåðèõèåé è ñòàôèëîêîêêîì.

Ñåïñèñ âûçûâàåòñÿ è ãðàìîòðèöàòåëüíûìè íåêëîñòðèäèàëüíûìè àíàýðîáà-

ìè (áàêòåðèîèäû, ôóçîáàêòåðèîèäû, ïåïòîêîêêè, ïåïòîñòðåïòîêîêêè è äð.); õà-

ðàêòåðèçóåòñÿ îáðàçîâàíèåì ãíîéíèêîâ â êðóïíûõ ñóñòàâàõ, áðþøíîé è ïëåâðàëü-

íîé ïîëîñòÿõ, ëåãêèõ, ãîëîâíîì ìîçãå. Áàêòåðèîèäû âûäåëÿþò ýíçèì, ðàçðóøàþ-

ùèé ãåïàðèí, ÷òî ñïîñîáñòâóåò îáðàçîâàíèþ òðîìáîâ è ýìáîëèè.

Âñå áîëüøåå çíà÷åíèå â ðàçâèòèè ñåïñèñà ïðèäàþò àóòîìèêðîôëîðå, êîòîðàÿ

ïðè îïðåäåëåííûõ óñëîâèÿõ ñòàíîâèòñÿ ïàòîãåííîé (áàêòåðèè êëàññà Moraxella è àíà-

ýðîáíûå ãðàìîòðèöàòåëüíûå áàêòåðèè, îáèòàþùèå â äûõàòåëüíûõ è ìî÷åâûõ ïóòÿõ).

Øèðîêîå ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ êàíäèäîçíîãî ñåïñè-

ñà, âîçáóäèòåëÿìè êîòîðîãî ÿâëÿþòñÿ Candidas albicans, Candidas tropical.

Ïóòè ïðîíèêíîâåíèÿ èíôåêöèè ìíîãîîáðàçíû. Íåïîñðåäñòâåííîå ïîïàäàíèå èí-

ôåêöèè â êðîâü êàê ïðè÷èíà ñåïñèñà íàáëþäàåòñÿ ðåäêî, êàê ïðàâèëî, ïðè ïîïàäàíèè â

êðîâü áîëüøîé äîçû âûñîêîâèðóëåíòíûõ ïèîãåííûõ ìèêðîáîâ. Íàïðèìåð, ïðè ðàíåíèè

ðóêè õèðóðãà âî âðåìÿ âñêðûòèÿ ãíîéíèêîâ èëè ðóêè ïàòîëîãîàíàòîìà ïðè âñêðûòèè òðóïà

(îòðàâëåíèå «òðóïíûì ÿäîì»). Òðàíçèòîðíàÿ áàêòåðèåìèÿ ïðè îáøèðíûõ èíôèöèðîâàí-

íûõ ïîâðåæäåíèÿõ áûñòðî ïîäàâëÿåòñÿ ïîä âîçäåéñòâèåì çàùèòíûõ ñèë ìàêðîîðãàíèçìà.

240

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ìèêðîîðãàíèçìû ïîïàäàþò â êðîâü, êàê ïðàâèëî, èç ñôîðìèðîâàâøåãîñÿ ãíîéíî-

ãî î÷àãà (ïåðâè÷íîãî ñåïòè÷åñêîãî î÷àãà). Â òàêîì ñëó÷àå ñåïñèñ ÿâëÿåòñÿ îñëîæíåíè-

åì, åãî íàçûâàþò âòîðè÷íûì.

Ïåðâè÷íûé (êðèïòîãåííûé) ñåïñèñ ðàçâèâàåòñÿ ïðè îòñóòñòâèè âèäèìîãî ñåï-

òè÷åñêîãî î÷àãà. Ïî ìíåíèþ ó÷åíûõ, òàêîé î÷àã âñåãäà åñòü, íî èç-çà òðóäíîñòè

äèàãíîñòèêè îí îñòàåòñÿ íåâûÿâëåííûì.

Èç ïåðâè÷íîãî ãíîéíîãî î÷àãà ãíîåðîäíûå ìèêðîîðãàíèçìû ìîãóò ïîïàäàòü

â êðîâÿíîå ðóñëî â âèäå îòäåëüíûõ ìèêðîáíûõ òåë èëè èíôèöèðîâàííûõ òðîìáîâ

(ñåïòè÷åñêèå ýìáîëû). Âîçìîæíî ïðîíèêíîâåíèå âîçáóäèòåëåé â êðîâü ïî ëèìôà-

òè÷åñêîé ñèñòåìå.

Êëàññèôèêàöèÿ õèðóðãè÷åñêîãî ñåïñèñà (â çàâèñèìîñòè îò èñòî÷íèêà ïðîöåññà):

 ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé: ðàíåâîé, ïîñëåîïåðàöèîííûé, îæîãîâûé;

 ëåãî÷íûé;

 àíãèîãåííûé;

 êàðäèîãåííûé;

 àáäîìèíàëüíûé: áèëèàðíûé, ïàíêðåàòîãåííûé, ïåðèòîíåàëüíûé, àïïåíäè-

êóëÿðíûé;

 ïðè âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèÿõ ìÿãêèõ òêàíåé;

 óðîëîãè÷åñêèé.

Ïîíÿòèå «õèðóðãè÷åñêèé ñåïñèñ» âêëþ÷àåò âèäû ñåïñèñà, êîòîðûå ðàçâèâà-

þòñÿ â ðåçóëüòàòå îñòðûõ èëè õðîíè÷åñêèõ õèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé: ôóðóíêó-

ëà, êàðáóíêóëà, àáñöåññà, ôëåãìîíû, îñòåîìèåëèòà è ìíîãèõ äðóãèõ, ò.å. â ðåçóëü-

òàòå ìåñòíîé ãíîéíîé èíôåêöèè. Î÷åíü áëèçîê ê õèðóðãè÷åñêîìó ðàíåâîé ñåïñèñ,

ðàçâèâàþùèéñÿ íà ôîíå îáøèðíûõ òðàâì, îãíåñòðåëüíûõ ðàí, îæîãîâ (ñâîåîáðàç-

íàÿ ôîðìà ðàíåâîãî ñåïñèñà).

Ê õèðóðãè÷åñêîìó ñåïñèñó îòíîñÿò òàêæå ñåïñèñ, ðàçâèâàþùèéñÿ ïîñëå õè-

ðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé, ðåàíèìàöèîííûõ è ñîñóäèñòûõ ìàíèïóëÿöèé. Ýòîò âèä ñåï-

ñèñà íàçûâàþò ÿòðîãåííûì, èëè íîçîêîìèàëüíûì.

Óðîëîãè÷åñêèé ñåïñèñ îáóñëîâëåí èíôèöèðîâàíèåì ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé

è ïî÷åê, ÷àùå ïðè ðàíåíèè ýòèõ îðãàíîâ, íî ìîæåò áûòü ñëåäñòâèåì ëå÷åáíûõ è

äàæå äèàãíîñòè÷åñêèõ ìàíèïóëÿöèé íà íèõ, à òàêæå çàäåðæêè ìî÷åèñïóñêàíèÿ.

Ïàòîãåíåç ñåïñèñà ñëîæåí è îïðåäåëÿåòñÿ ðÿäîì ôàêòîðîâ:

 âîçáóäèòåëåì èíôåêöèè (âèä ìèêðîáà, äîçà, âèðóëåíòíîñòü);

 ñîñòîÿíèåì ïåðâè÷íîãî è âòîðè÷íîãî î÷àãîâ èíôåêöèè (ëîêàëèçàöèÿ, ñîñòîÿíèå

òêàíåé, êðîâîîáðàùåíèå, ëå÷åíèå);

 èììóííîé çàùèòîé îðãàíèçìà (ñïåöèôè÷åñêàÿ, íåñïåöèôè÷åñêàÿ);

 ñåíñèáèëèçàöèåé îðãàíèçìà;

 ñòåïåíüþ èíòîêñèêàöèè.

Ïðîíèêíîâåíèþ ìèêðîáîâ è èõ òîêñèíîâ â ñîñóäèñòîå ðóñëî èç ïåðâè÷íîãî

ñåïòè÷åñêîãî î÷àãà ñïîñîáñòâóþò èõ ñâîéñòâà ðàñòâîðÿòü îñíîâíîå âåùåñòâî ñî-

åäèíèòåëüíîé òêàíè è ôèáðèí, ïîäàâëÿòü çàùèòíóþ ôóíêöèþ ëåéêîöèòîâ (ñòàôèëî-

ëåéêîöèäèí). Âàæíîå çíà÷åíèå èìååò ìàññèâíîñòü èíôåêòà. Áûëî äîêàçàíî, ÷òî îáñå-