Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

241

5. Ñåïñèñ

ìåíåííîñòü òêàíåé ãíîéíîãî î÷àãà â ìàñøòàáå 10

ìèêðîáîâ íà 1 ã òêàíè óæå îïàñíà

(ÿâëÿåòñÿ êðèòè÷åñêîé) ðàçâèòèåì ñåïñèñà. Òàêîé áîãàòûé ìèêðîáàìè ãíîéíûé î÷àã

ñïîñîáñòâóåò ñåíñèáèëèçàöèè îðãàíèçìà, ÿâëÿåòñÿ èñòî÷íèêîì èíòîêñèêàöèè åãî áàê-

òåðèàëüíûìè òîêñèíàìè è ïðîäóêòàìè íàðóøåííîãî ìåòàáîëèçìà.

Ñïîñîáñòâóþò áàêòåðèåìèè ëîêàëèçàöèÿ ïåðâè÷íîãî ãíîéíîãî î÷àãà è îñîáåííî-

ñòè êðîâîñíàáæåíèÿ òêàíåé â åãî îêðóæíîñòè, íàëè÷èå â î÷àãå çíà÷èòåëüíîé ìàññû íå-

æèçíåñïîñîáíûõ òêàíåé è èíîðîäíûõ òåë, îòñóòñòâèå èììîáèëèçàöèè (âçàèìíàÿ ñìå-

ùàåìîñòü êîñòåé).

Îäíàêî áàêòåðèåìèÿ ÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìûì, íî îòíþäü íå äîñòàòî÷íûì óñ-

ëîâèåì ðàçâèòèÿ ñåïñèñà. Áàêòåðèåìèÿ íàáëþäàåòñÿ ïðèìåðíî ó 30% áîëüíûõ ïðè

íàëè÷èè ìåñòíûõ ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé. Ó 1/3 èç íèõ îíà âîîáùå íå ïðîÿâëÿåòñÿ,

ò.ê. ìèêðîáû áûñòðî ïîãèáàþò ïîä äåéñòâèåì ôàãîöèòîâ. Â íîðìå ó çäîðîâîãî

÷åëîâåêà èìååòñÿ äîâîëüíî âûñîêèé èììóíèòåò ê íàèáîëåå ÷àñòûì âîçáóäèòåëÿì

ñåïñèñà, ïîýòîìó ïîñëåäíèé ðàçâèâàåòñÿ íå ó âñåõ áîëüíûõ, èìåþùèõ ïåðâè÷íûå

ãíîéíûå î÷àãè. Ïðè äîñòàòî÷íîñòè èììóíîáèîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé áîëüíîãî ïî-

ïàâøèå â êðîâü ìèêðîîðãàíèçìû íå íàõîäÿò óñëîâèé äëÿ äàëüíåéøåãî ðàçìíîæå-

íèÿ çà ïðåäåëàìè ïåðâè÷íîãî î÷àãà è â êîíöå êîíöîâ ïîãèáàþò.

Äëÿ ðàçâèòèÿ îáùåé ãíîéíîé èíôåêöèè è ìàññîâîãî ðàçìíîæåíèÿ ìèêðîáîâ

â îðãàíèçìå çà ïðåäåëàìè ïåðâè÷íîãî î÷àãà íåîáõîäèìî ðåçêîå íàðóøåíèå (îñëàá-

ëåíèå, èçâðàùåíèå) èììóíîáèîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé áîëüíîãî. Èìåííî «ïðîðûâ

èììóíèòåòà» (ïî È.Â. Äàâûäîâñêîìó) ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ðàçâèòèþ ñåïñèñà.

Çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå çàùèòíûõ ñèë îðãàíèçìà ìîæåò çàâèñåòü îò ôàêòîðîâ,

ïðåäøåñòâóþùèõ èíôåêöèè (èñòîùåíèå, ãèïîâèòàìèíîçû, ýíäîêðèííî-îáìåííûå íà-

ðóøåíèÿ (äèàáåò), áîëåçíè êðîâè è êðîâåòâîðíûõ îðãàíîâ, ëó÷åâàÿ áîëåçíü, êðîâîïî-

òåðÿ è ò.ï.). Îñîáåííî íåáëàãîïðèÿòíû ýòè ôàêòîðû â äåòñêîì è ñòàð÷åñêîì âîçðàñòå.

Íàðóøåíèå èììóíîáèîëîãè÷åñêîé ðåàêòèâíîñòè áîëüíîãî ìîæåò áûòü ñëåä-

ñòâèåì òÿæåëîãî òå÷åíèÿ ìåñòíîãî ãíîéíîãî ïðîöåññà, âåäóùåãî ê èñòîùåíèþ çà-

ùèòíûõ ñèë ïîä âîçäåéñòâèåì ìèêðîáíûõ òîêñèíîâ, òîêñè÷åñêèõ ïðîäóêòîâ ðàñ-

ïàäà òêàíåé è ò.ä. Ïðè íàðóøåíèè èììóíèòåòà ñíèæàåòñÿ ôàãîöèòîç, áàêòåðèöèä-

íàÿ àêòèâíîñòü ëåéêîöèòîâ è ñûâîðîòêè êðîâè, êîæè è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê.

Íàêîíåö, â ïàòîãåíåçå ñåïñèñà èãðàåò ðîëü è ñåíñèáèëèçàöèÿ îðãàíèçìà (ïî-

âûøåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè, âîñïðèèì÷èâîñòè) ê ìèêðîáàì ãíîéíîãî î÷àãà. Â ýêñ-

ïåðèìåíòàõ ïðåäâàðèòåëüíàÿ ñåíñèáèëèçàöèÿ æèâîòíûõ ìèêðîáíûìè òîêñèíàìè ïðè-

âîäèëà ê òîìó, ÷òî íåáîëüøàÿ áåçâðåäíàÿ äîçà ìèêðîîðãàíèçìîâ âûçûâàëà ìîëíèåíîñ-

íûé, ëåòàëüíî çàêàí÷èâàþùèéñÿ ñåïñèñ. Èíôåêöèîííàÿ àëëåðãèÿ ñïîñîáñòâóåò òàêæå

ñíèæåíèþ èììóíèòåòà, ïðè÷åì îíà ñòàíîâèòñÿ íå ñïåöèôè÷åñêîé, à ïîëèàëëåðãè÷åñ-

êîé, ò.å. íå òîëüêî ê âîçáóäèòåëþ, íî íåðåäêî è ê ëåêàðñòâåííûì ïðåïàðàòàì; äàæå íå-

áîëüøîå êîëè÷åñòâî ìèêðîáîâ è èõ òîêñèíîâ ìîæåò ïðèâîäèòü ê ñåïñèñó (íàïðèìåð, â

ñëó÷àå óêîëà ïàëüöà, ññàäèíû).

Ñëåäóåò ÷åòêî ïðåäñòàâëÿòü, ÷òî ÷åì áîëüøå ðàçðóøåííûõ, ëèøåííûõ êðî-

âîñíàáæåíèÿ òêàíåé, òåì ëó÷øå óñëîâèÿ äëÿ ðàçâèòèÿ ìèêðîáîâ. È ÷åì íèæå çà-

ùèòíûå ñèëû îðãàíèçìà, òåì áîëüøå âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ ñåïñèñà. ßòðîãåííûé (íîçî-

242

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

êîìèàëüíûé) ñåïñèñ ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì íåñîáëþäåíèÿ ïðàâèë àñåïòèêè, àíòèñåïòè-

êè, ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêîãî ðåæèìà â ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ, îñîáåííî â õèðóðãè-

÷åñêèõ ñòàöèîíàðàõ.

Âîçíèêíîâåíèå âòîðè÷íûõ, èëè ìåòàñòàòè÷åñêèõ, ãíîéíûõ î÷àãîâ ïðè ñåïñè-

ñå, ò.å. ñåïòèêîïèåìèè, îáóñëîâëåíî ïðîòåîëèòè÷åñêèì äåéñòâèåì ôåðìåíòîâ è

òîêñèíîâ ìèêðîáîâ íà òêàíè îðãàíèçìà: ðàçâèâàþòñÿ òðîìáîçû, òðîìáîôëåáèòû

è âòîðè÷íûå íåêðîçû. Èç ýòèõ î÷àãîâ òðîìáîçà ìèêðîýìáîëû ïîïàäàþò â êðîâå-

íîñíîå ðóñëî è ëèìôàòè÷åñêèå ïóòè, ïåðåíîñÿòñÿ â òêàíè è îðãàíû, ãäå è ðàçâèâà-

þòñÿ âòîðè÷íûå ãíîéíûå î÷àãè. Äàëüíåéøåå òå÷åíèå âòîðè÷íîãî ãíîéíîãî î÷àãà

òàêîå æå, êàê è ïåðâè÷íîãî. Â íåì ðàçâèâàþòñÿ ìèêðîáû, âûäåëÿþùèå òîêñèíû,

ïîÿâëÿþòñÿ ïðîäóêòû ðàñïàäà íåæèçíåñïîñîáíûõ òêàíåé, êîòîðûå ïîñòóïàþò â

êðîâîòîê, óñèëèâàþò èíòîêñèêàöèþ, ïðèâîäÿ íåðåäêî ê ãèáåëè áîëüíîãî. Ïîýòî-

ìó òàê âàæíû ñâîåâðåìåííàÿ äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå òàêèõ ãíîéíûõ î÷àãîâ.

Îáðàçîâàíèå âòîðè÷íûõ ãíîéíûõ î÷àãîâ ÷àùå íàáëþäàåòñÿ â ìÿãêèõ òêà-

íÿõ, ëåãêèõ, ñåðäöå, ìîçãå è åãî îáîëî÷êàõ, êîñòÿõ è ñóñòàâàõ, ïå÷åíè, ïî÷êàõ, ñåëå-

çåíêå è ò.ä.

Ïóòè äèññåìèíàöèè ìèêðîáîâ òàêæå èãðàþò îïðåäåëåííóþ ðîëü. Ïðè ãåìà-

òîãåííîì ïóòè â êðîâü ñðàçó ïîñòóïàåò áîëüøîå êîëè÷åñòâî ìèêðîáîâ è èõ òîêñè-

íîâ, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîòðÿñàþùèìè îçíîáàìè è âûñîêîé òåìïåðàòóðîé. Ïðè

ëèìôàòè÷åñêîì ïóòè áàêòåðèåìèÿ âûðàæåíà ñëàáåå, ò.ê. ìíîãî ìèêðîáîâ çàäåðæè-

âàåòñÿ â ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ, ÷òî è îáóñëîâëèâàåò ìåíåå âûðàæåííóþ òåìïåðà-

òóðíóþ ðåàêöèþ.

Ïðè ñåïñèñå âñëåäñòâèå èíòîêñèêàöèè òîêñèíàìè ìèêðîáîâ, ïðîäóêòàìè ðàñ-

ïàäà òêàíåé íàðóøàþòñÿ ôóíêöèè ðàçëè÷íûõ îðãàíîâ è ñèñòåì, ðàçâèâàåòñÿ ïîëè-

îðãàííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Â ïåðâóþ î÷åðåäü íàñòóïàåò àêòèâàöèÿ ñâåðòûâàþùåé

è ôèáðèíîëèòè÷åñêîé ñèñòåì îðãàíèçìà è ðàçâèòèå äèññåìèíèðîâàííîãî âíóòðè-

ñîñóäèñòîãî ñâåðòûâàíèÿ ñ íàðóøåíèåì ìèêðîöèðêóëÿöèè. Ýòîò ïðîöåññ â ñâîþ

î÷åðåäü ñïîñîáñòâóåò ãåíåðàëèçàöèè ãíîéíîãî ïðîöåññà.

Ãëàâíûì îðãàíîì-ìèøåíüþ ïðè ñåïñèñå ÿâëÿþòñÿ ëåãêèå. Îñíîâíàÿ ïðè÷è-

íà ïîâðåæäåíèå ýíäîòåëèÿ â ðåçóëüòàòå àêòèâàöèè íåéòðîôèëîâ, ïðèëèïàþùèõ

ê ýíäîòåëèàëüíîé ïîâåðõíîñòè è îñâîáîæäàþùèõ ìåäèàòîðû âîñïàëåíèÿ. Íà ýòîì

ôîíå ðàçâèâàåòñÿ ìèêðîýìáîëèçàöèÿ êàïèëëÿðîâ, à àêòèâèðîâàííûå íåéòðîôèëû

ñïîñîáíû ìèãðèðîâàòü ÷åðåç ñîñóäèñòûé ýíäîòåëèé â èíòåðñòèöèé. Âîäà, ýëåêòðîëèòû,

àëüáóìèí òàêæå ïðîõîäÿò â òêàíè, íàðóøàÿ ãàçîîáìåííóþ ôóíêöèþ ëåãêèõ.

Â ðàñïðîñòðàíåíèè ñèíäðîìà ñèñòåìíîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè (ÑÑÂÐ) âàæ-

íàÿ ðîëü ïðèíàäëåæèò êèøå÷íèêó. Ïîä âëèÿíèåì ìåäèàòîðîâ âîñïàëåíèÿ, ãèïåð-

êàòàáîëèçìà, íàðóøåíèÿ ñèñòåìíîãî è âèñöåðàëüíîãî êðîâîòîêà áûñòðî íàðàñòà-

åò ïîâðåæäåíèå ýíòåðîöèòîâ, íàðóøàþòñÿ ïðàêòè÷åñêè âñå ôóíêöèè æåëóäî÷íî-

êèøå÷íîãî òðàêòà  áàðüåðíàÿ, ìåòàáîëè÷åñêàÿ, èììóíîçàùèòíàÿ, ýíäîêðèííàÿ.

Êèøå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü  âàæíåéøèé êîìïîíåíò ïîðî÷íîãî êðóãà ïðè ñåïñè-

ñå, ïîñêîëüêó òðàíñëîêàöèÿ áàêòåðèé è èõ òîêñèíîâ ïîääåðæèâàåò âîñïàëèòåëü-

íóþ ðåàêöèþ, óñóãóáëÿÿ íàðóøåíèÿ îáìåíà âåùåñòâ.

243

5. Ñåïñèñ

Â ðåçóëüòàòå äèñôóíêöèè ïå÷åíè, ïî÷åê, êèøå÷íèêà ïîÿâëÿþòñÿ íîâûå ïîâðåæäàþ-

ùèå ôàêòîðû: ïðîìåæóòî÷íûå è êîíå÷íûå ïðîäóêòû íîðìàëüíîãî îáìåíà â âûñîêèõ êîí-

öåíòðàöèÿõ (ëàêòàò, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, áèëèðóáèí); ìåäèàòîðû ðåãóëÿòîðíûõ ñèñòåì

(êàëëèêðåèí-êèíèíîâîé, ñâåðòûâàþùåé è äð.); ïðîäóêòû èçâðàùåííîãî îáìåíà (àëüäåãè-

äû, êåòîíû, ñïèðòû); âåùåñòâà êèøå÷íîãî ïðîèñõîæäåíèÿ (èíäîë, ñêàòîë è äð.).

Ñîâðåìåííûå èíòåíñèâíûå èññëåäîâàíèÿ ñóùåñòâåííî èçìåíèëè ïîíèìàíèå ïà-

òîãåíåçà ñåïñèñà. Ìåõàíèçìû ðàçâèòèÿ ýòîé ïàòîëîãèè ïðåäñòàâëÿþòñÿ ñëåäóþùèì

îáðàçîì. Ãëàâíûì ïóñêîâûì ìîìåíòîì ñ÷èòàþòñÿ ïðîöåññû, ïðîòåêàþùèå â çîíå ïåð-

âè÷íîãî î÷àãà. Èìåííî îíè îïðåäåëÿþò ïîñëåäóþùóþ êàðòèíó ðàçâèâàþùåéñÿ ãåíåðà-

ëèçàöèè âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè. Âîñïàëåíèå ìîæåò áûòü îïðåäåëåíî êàê ëîêàëèçî-

âàííûé çàùèòíûé àêò â îòâåò íà ïðîëèôåðàöèþ ìèêðîáíûõ ïàòîãåíîâ â ìÿãêèõ òêà-

íÿõ. Ïîëîæèòåëüíàÿ ðîëü âîñïàëåíèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â óäàëåíèè ïîâðåæäàþùåãî àãåíòà

(ìèêðîîðãàíèçìîâ) è ïîâðåæäåííûõ òêàíåé. Îñíîâíûå ïîëîæèòåëüíûå ìîìåíòû ëî-

êàëüíîãî âîñïàëåíèÿ:

1) îòãðàíè÷åíèå ðàçâèòèÿ èíôåêöèè çîíîé ïåðâè÷íîãî î÷àãà;

2) ýðàäèêàöèÿ âîçáóäèòåëÿ.

Îäíàêî â ðÿäå ñèòóàöèé ìåõàíèçìû îòãðàíè÷åíèÿ ëîêàëüíîãî âîñïàëèòåëü-

íîãî ïðîöåññà ñòàíîâÿòñÿ íåñîñòîÿòåëüíûìè:

 ìèêðîîðãàíèçìû âñëåäñòâèå íåñîñòîÿòåëüíîñòè ôàêòîðîâ ñäåðæèâàíèÿ ëèáî

âûñîêîé âèðóëåíòíîñòè è ïàòîãåííîñòè ïðåîäîëåâàþò âñå ôàêòîðû çàùèòû è ïî-

ïàäàþò â ñèñòåìíûé êðîâîòîê;

 ïðîäóêòû æèçíåäåÿòåëüíîñòè è ðàñïàäà ìèêðîîðãàíèçìîâ (ýêçîòîêñèíû,

ýíäîòîêñèíû, êëåòî÷íûå ñòðóêòóðû) ïåðèîäè÷åñêè ïðîíèêàþò â ñèñòåìíûé êðî-

âîòîê, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ñàìè âîçáóäèòåëè íàõîäÿòñÿ â î÷àãå âîñïàëåíèÿ è íå

ìîãóò ïðåîäîëåòü ôàêòîðû çàùèòû;

 ìåñòíûé âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ ñîõðàíÿåò ñâîþ îãðàíè÷èòåëüíóþ ôóíê-

öèþ, îäíàêî èíòåíñèâíîñòü ïîâðåæäåíèÿ íàñòîëüêî âûñîêà, ÷òî â êðîâîòîê ïîïà-

äàþò ïðîäóêòû ðàçâèâøåéñÿ â î÷àãå ïîðàæåíèÿ «ìåäèàòîðíîé áóðè».

Â ðåçóëüòàòå ôîðìèðóåòñÿ ñèñòåìíàÿ âîñïàëèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ  ÑÂÐ. Ýòî ñèñ-

òåìíàÿ àêòèâàöèÿ âîñïàëèòåëüíîãî îòâåòà, âòîðè÷íàÿ ïî îòíîøåíèþ ê ôóíêöèîíàëüíîé

íåñîñòîÿòåëüíîñòè ìåõàíèçìîâ îòãðàíè÷åíèÿ ðàñïðîñòðàíåíèÿ ìèêðîîðãàíèçìîâ, ïðî-

äóêòîâ èõ æèçíåäåÿòåëüíîñòè (ýêçîòîêñèíîâ, ýíäîòîêñèíîâ, êëåòî÷íûõ ñòðóêòóð) èëè

ìåäèàòîðîâ èç ëîêàëüíîãî î÷àãà ïîðàæåíèÿ.

Â ñîîòâåòñòâèè ñ ðåøåíèåì Ñîãëàñèòåëüíîé êîíôåðåíöèè ïî ñåïñèñó (×èêà-

ãî, ÑØÀ, 1991) äàííîå çàáîëåâàíèå ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê ñèíäðîì ñèñòåìíîé âîñïà-

ëèòåëüíîé ðåàêöèè (îòâåòà)  ÑÑÂÐ. Ýòî ïàòîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå, îáóñëîâëåí-

íîå îäíîé èç ôîðì õèðóðãè÷åñêîé èíôåêöèè èëè àëüòåðàöèè òêàíåé íåèíôåêöèîí-

íîé ïðèðîäû (òðàâìà, ïàíêðåàòèò, îæîã, èøåìèÿ èëè àóòîèììóííîå ïîâðåæäåíèå

òêàíåé è äð.) è õàðàêòåðèçóþùååñÿ íàëè÷èåì êàê ìèíèìóì äâóõ èç ÷åòûðåõ ïðåä-

ñòàâëåííûõ íèæå êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ:

 òåìïåðàòóðà òåëà âûøå 38°Ñ èëè íèæå 36°Ñ;

 ÷àñòîòà äûõàíèÿ âûøå 20 â ìèíóòó èëè ðÑÎ

íèæå 32 ìì ðò. ñò.;

244

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

 ÷èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé áîëüøå 90 â ìèí;

 ëåéêîöèòîç âûøå 12·10

/ë è íèæå 4,0·10

/ë èëè áîëåå 10% ìîëîäûõ ôîðì.

Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ. Ñåïòèêîïèåìèÿ ÷àùå âûçûâàåòñÿ ñòàôèëîêîêêî-

âîé èíôåêöèåé. Â ëåãêèõ, ïî÷êàõ, ñåðäöå è ìûøöàõ, ãîëîâíîì ìîçãå íàáëþäàþòñÿ

ìíîæåñòâåííûå î÷àãè æåëòîãî öâåòà äî 56 ñì â äèàìåòðå. Ñåëåçåíêà óâåëè÷åíà,

äàåò îáèëüíûé ñîñêîá ïóëüïû. Íà ñëèçèñòîé æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà  êðî-

âîèçëèÿíèÿ, ýðîçèè è äàæå ÿçâû. Â ïàðåíõèìàòîçíûõ îðãàíàõ  áåëêîâàÿ èëè æè-

ðîâàÿ äèñòðîôèÿ, î÷àãè íåêðîçîâ. Â ñåëåçåíêå è ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ  áîëüøîå

ñêîïëåíèå ëåéêîöèòîâ.

Ïðè ñòðåïòîêîêêîâîì ñåïñèñå ðàçâèâàåòñÿ ýíäîêàðäèò, íåðåäêî ÿçâåííûé, ñ ïîðàæå-

íèåì ìèòðàëüíîãî è àîðòàëüíîãî êëàïàíîâ è ôîðìèðîâàíèåì ïîðîêà ñåðäöà.

Àíàýðîáíûé ñåïñèñ õàðàêòåðèçóåòñÿ æåëòûì öâåòîì êîæè ñ áðîíçîâûì îòòåíêîì,

íàëè÷èåì ìåòàñòàòè÷åñêèõ î÷àãîâ â ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå, îñîáåííî â ìåñòàõ äàâëåíèÿ,

óêîëîâ, óøèáîâ.

Òðóäåí äëÿ ìîðôîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè ñåïñèñ áåç ãíîéíûõ î÷àãîâ (ñåï-

òèöåìèÿ), êîòîðûé ÷àùå ïðîòåêàåò îñòðî èëè ìîëíèåíîñíî. Ïðè ýêñòðåííîé ìèê-

ðîñêîïèè âûÿâëÿåòñÿ ñêîïëåíèå áàêòåðèé â ïëàçìå (ðèñ. 161).

Ñîâðåìåííàÿ êëàññèôèêàöèÿ ñåïñèñà:

 ñåïñèñ;

 òÿæåëûé ñåïñèñ, èëè ñåïñèñ-ñèíäðîì;

 ñåïòè÷åñêèé øîê.

Îäíàêî îòå÷åñòâåííûå êëèíèöèñòû ñ÷èòàþò öåëåñîîáðàçíûì âûäåëåíèå äâóõ

êëèíèêî-àíàòîìè÷åñêèõ ôîðì ñåïñèñà ïî È.Â. Äàâûäîâñêîìó:

 ñåïòèöåìèþ (ñåïñèñ áåç ìåòàñòàçîâ);

 ñåïòèêîïèåìèþ (ñåïñèñ ñ ìåòàñòàçàìè).

Ïîä ñåïñèñîì â øèðîêîì ñìûñëå ïðåäëàãàåòñÿ ïîíèìàòü íàëè÷èå ÷åòêî óñ-

òàíîâëåííîãî èíôåêöèîííîãî íà÷àëà, ïîñëóæèâøåãî ïðè÷èíîé âîçíèêíîâåíèÿ è

ïðîãðåññèðîâàíèÿ ÑÑÂÐ. Ïðèçíàêàìè èíôåêöèîííîé ïðèðîäû ïðîãðåññèðîâàíèÿ

ÑÑÂÐ (÷òî äàåò îñíîâàíèå äëÿ äèàãíîñòèêè ñåïñèñà) ïðåäëàãàåòñÿ ñ÷èòàòü:

 óñòîé÷èâóþ áàêòåðèåìèþ (ñ íàëè÷èåì èäåíòè÷íîé ôëîðû);

 íàëè÷èå îáøèðíîãî î÷àãà âîñïàëèòåëüíîé àëüòåðàöèè.

Òÿæåëûé ñåïñèñ õàðàêòåðèçóåòñÿ:

 ðàçâèòèåì îäíîé èç ôîðì îðãàííî-ñèñòåìíîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ðåñïèðà-

òîðíûé äèñòðåññ  ñèíäðîì âçðîñëûõ, êàðäèîãåííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðà-

ùåíèÿ, îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, êîàãóëîïàòèÿ è äð.);

 íàëè÷èåì óñòàíîâëåííîãî èíôåêöèîííîãî î÷àãà è äâóõ èëè áîëåå ïðèçíàêîâ ÑÑÂÐ.

Ñåïòè÷åñêèé øîê ìîæíî ðàññìàòðèâàòü êàê îäíó èç ôîðì ñåïñèñ-ñèíäðîìà, ïðè

êîòîðîé îòìå÷àåòñÿ íåñîñòîÿòåëüíîñòü ñîñóäèñòîé ðåãóëÿöèè: ñíèæåíèå àðòåðèàëüíîãî

äàâëåíèÿ íèæå 90 ìì ðò. ñò. â óñëîâèÿõ àäåêâàòíî âîñïîëíåííîãî îáúåìà öèðêóëèðóþ-

ùåé êðîâè è íåâîçìîæíîñòü åãî ïîâûøåíèÿ áîëåå 90 ìì ðò. ñò. ïóòåì èñïîëüçîâàíèÿ

ñèìïàòîìèìåòèêîâ. Ñåïòè÷åñêèé øîê õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ

ñ ãëóáîêèì íàðóøåíèåì ãåìîäèíàìèêè è òðàíñïîðòà êèñëîðîäà.

245

5. Ñåïñèñ

Â îñíîâå êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ ñåïñèñà ëåæàò ãëóáîêèå «çàêóëèñíûå» ïðîöåñ-

ñû  âûáðîñ öèòîêèíîâ, ïðîñòàãëàíäèíîâ, ãèïåðäèíàìè÷åñêèå ñäâèãè êðîâîîáðàùåíèÿ,

íàðóøåíèå ïðîíèöàåìîñòè êàïèëëÿðíûõ ìåìáðàí è ôóíêöèè ëåãêèõ. Ïðè íàëè÷èè î÷à-

ãà èíôåêöèè ýòè ñèìïòîìû äîëæíû íàñòîðàæèâàòü, ïîñêîëüêó ñåïñèñ  ýòî ñòàäèéíûé

ïðîöåññ, áûñòðî ïðèâîäÿùèé ê ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè è ñåïòè÷åñêîìó øîêó.

Ïîëèîðãàííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ïàòîãíîìîíè÷íàÿ äëÿ ñåïñèñà, çàêëþ÷àåòñÿ â ïîðà-

æåíèè ðàçëè÷íûõ ñèñòåì è îðãàíîâ.

Êëèíèêà. Ïî òå÷åíèþ ðàçëè÷àþò ìîëíèåíîñíûé ñåïñèñ, îñòðûé (57ñóòîê),

ïîäîñòðûé (714 ñóòîê) è õðîíè÷åñêèé. Ìîëíèåíîñíàÿ ôîðìà ÷àùå íàáëþäàåòñÿ

ïðè ñòðåïòîêîêêîâîì, àíàýðîáíîì è ãíèëîñòíîì ñåïñèñå; çàáîëåâàíèå ðàçâèâàåòñÿ áóð-

íî, èíîãäà â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ. Ïðîòåêàåò ñ êàðòèíîé ñåïòè÷åñêîãî øîêà, çàêàí-

÷èâàåòñÿ ÷åðåç 13 ñóòîê ñìåðòüþ.

Ïðè íàëè÷èè âòîðè÷íûõ ñåïòè÷åñêèõ î÷àãîâ äëÿ ñåïñèñà õàðàêòåðíî ïîâûøåíèå

òåìïåðàòóðû òåëà äî 3940°Ñ ñ êîëåáàíèÿìè â óòðåííèå è âå÷åðíèå ÷àñû (ðèñ. 162).

Òåìïåðàòóðà ñîïðîâîæäàåòñÿ îçíîáîì, ïðîëèâíûì ïîòîì, òàõèêàðäèåé. Òàõèêàðäèÿ îò-

ìå÷àåòñÿ è ïðè íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðå òåëà. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ïîíèæàåòñÿ, âîç-

ìîæíî íàðóøåíèå ñåðäå÷íîãî ðèòìà (ñì. òàáëèöó).

Íàðóøåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ è òðàíñïîðòà êèñëîðîäà â íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ ñåïñèñà

èìååò ãèïåðäèíàìè÷åñêèé õàðàêòåð ñ ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì ãèïîäèíàìèè, ñèíäðîìà

ìàëîãî ñåðäå÷íîãî âûáðîñà ñ ðåçêèì ïàäåíèåì äîñòàâêè è ïîòðåáëåíèÿ êèñëîðîäà.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü îáóñëîâëåíà òîêñè÷åñêèì ìèîêàðäèòîì, ýí-

äîêàðäèòîì, ñîïðîâîæäàåòñÿ íàðóøåíèåì ðèòìà. Êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿåòñÿ òàõèêàðäèåé,

ñîîòâåòñòâóþùèìè èçìåíåíèÿìè íà ÝÊÃ, ïàäåíèåì àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ.

Ðèñ. 161. Ýëåêòðîìèêðîñêîïèÿ ïëàçìû ïðè ñåïñèñå

246

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ñèìïòîìàòîëîãèÿ ñåïñèñà

Â ëåãêèõ  î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ ñ àáñöåäèðîâàíèåì (ðèñ. 163), âïëîòü äî ãàíãðåíû

ëåãêîãî. Ïèåìè÷åñêèå î÷àãè ÿâëÿþòñÿ âàæíûìè ïàòîãíîìîíè÷íûìè ïðèçíàêàìè ñåïñè-

ñà. Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ïðîÿâëÿåòñÿ îäûøêîé, öèàíîçîì, ñèìïòîìàìè ïíåâ-

ìîíèè, èçìåíåíèÿìè ãàçîâîãî ñîñòàâà êðîâè. Îñòðàÿ äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ÿâ-

ëÿåòñÿ íåðåäêî íåïîñðåäñòâåííîé ïðè÷èíîé ñìåðòè.

Óâåëè÷åíû ïå÷åíü, ñåëåçåíêà. Ïå÷åíî÷íî-ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü âñëåäñòâèå

òîêñè÷åñêîãî ãåïàòèòà è íåôðèòà ïðèâîäèò ê ñìåðòè

≈

18% áîëüíûõ ñåïñèñîì.

Ðèñ. 162. Òåìïåðàòóðíûå êðèâûå ïðè ñåïñèñå

Ñèìïòîì ×àñòîòà ñèìïòîìà, %

Ïåðâè÷íûé î÷àã 100

Ëèõîðàäêà âûøå 38 Ñ°

Òàõèêàðäèÿ áîëüøå 90 óä./ìèí 82

Îäûøêà 76

ðÑÎ

íèæå 35 ìì ðò. ñò. 84

Îçíîá 26

Óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè 15

Ïåðèôåðè÷åñêèå îòåêè 23

Òîêñè÷åñêèé ãåïàòèò 81

Òîêñè÷åñêèé íåôðèò 72

Ñåïòè÷åñêàÿ ïíåâìîíèÿ 37

Ñåïòè÷åñêèå àáñöåññû ëåãêèõ 14,7

Òðîìáîôëåáèò 17,0

Ïèåìè÷åñêèå î÷àãè 47,2

Èçìåíåíèÿ íà êîæå (âûñûïàíèÿ, øåëóøåíèå, îòñëîéêà ýïèäåðìèñà) 17,0

247

5. Ñåïñèñ

Ðàíåâîå èñòîùåíèå íàñòóïàåò âñëåäñòâèå ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû è îñíîâíîãî

îáìåíà, èñïàðåíèÿ âîäû è ïîòåðè áåëêà ñ ðàíåâûõ ïîâåðõíîñòåé. Â ðåçóëüòàòå ïîòåðè

àïïåòèòà, íàðóøåíèÿ ôóíêöèè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà íå ïðîèñõîäèò âîñïîëíå-

íèÿ áåëêîâ. Ãèïîïðîòåèíåìèÿ çàâèñèò è îò íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ïå÷åíè. Ïîòåðÿ ìàññû

òåëà ìîæåò äîñòè÷ü çà ñóòêè 1 êã. Ðàçâèâàþòñÿ àòðîôèÿ ìûøö, äèñòðîôèÿ âíóòðåííèõ

îðãàíîâ, îáðàçóþòñÿ ïðîëåæíè. Ïîòåðÿ 30% ìàññû òåëà íåñîâìåñòèìà ñ æèçíüþ.

Èíòîêñèêàöèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ ñëàáîñòüþ, òîøíîòîé, ðâîòîé, ïîíîñàìè. Èçìåíåíèÿ ÖÍÑ

(î÷àãîâûå è îáùèå) õàðàêòåðèçóþòñÿ ãîëîâíîé áîëüþ, ðàçäðàæèòåëüíîñòüþ, íàðóøåíèåì

ñíà, ïîìðà÷åíèåì è äàæå ïîòåðåé ñîçíàíèÿ. Íåðåäêè ïñèõîçû. Âûðàæåí àñòåíè÷åñêèé ñèí-

äðîì: ñíèæåíèå íàñòðîåíèÿ, òðåâîãà, àïàòèÿ èëè ýéôîðèÿ.

Ìîãóò èìåòü ìåñòî è õàðàêòåðíûå êîæíûå ïðîÿâëåíèÿ ñåïñèñà: ïåòåõèè, ðàç-

ëè÷íûå âûñûïàíèÿ, îòñëîéêà ýïèäåðìèñà, ÷òî ÷àùå âñåãî ÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêàìè

êàïèëëÿðîòîêñèêîçà.

Íàðóøåíèÿ ãåìîêîàãóëÿöèè è ÿâëåíèÿ ÄÂÑ-ñèíäðîìà ïðè ñåïñèñå ñïîñîá-

ñòâóþò ðàçâèòèþ òðîìáîôëåáèòà ãëóáîêèõ âåí è òðîìáîýìáîëèè ëåãî÷íîé àðòå-

ðèè, ÿâëÿþùåéñÿ ïðè÷èíîé ñìåðòè.

Êðîâîòå÷åíèÿ ÷àùå îòìå÷àþòñÿ èç ìÿãêèõ òêàíåé ãíîéíûõ î÷àãîâ âñëåäñòâèå àð-

ðîçèè ñîñóäîâ. Îäíàêî âîçìîæíû êðîâîòå÷åíèÿ èç ñòðåññ-ÿçâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî

òðàêòà; ýòî ôàòàëüíûå îñëîæíåíèÿ ñåïñèñà (ëåòàëüíîñòü 87%).

Íàèáîëåå òÿæåëûì è îïàñíûì ñ÷èòàåòñÿ ñåïòè÷åñêèé øîê, ïðè êîòîðîì ëåòàëüíîñòü

ñîñòàâëÿåò 6080%. ×àùå øîêîì ñîïðîâîæäàåòñÿ ñåïñèñ, âûçâàííûé ãðàìîòðèöàòåëüíûìè

ïàëî÷êàìè (îêîëî 40%), ðåæå  ãðàìïîëîæèòåëüíîé ïàëî÷êîé (5%).

Ðèñ. 163. Ðåíòãåíîãðàììà. Àáñöåäèðóþùàÿ ïíåâìîíèÿ ïðè ñåïñèñå:

À  àíôàñ; Á  ïðîôèëü

À Á

248

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ñåïòè÷åñêèé øîê îòìå÷àåòñÿ ó 1040% áîëüíûõ ñåïñèñîì. Ìåíÿåòñÿ ïîâåäå-

íèå áîëüíîãî, îí äåçîðèåíòèðîâàí, âîçìîæíà ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ. Óñèëèâàåòñÿ îäûø-

êà, áûñòðî íàðàñòàåò ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ïðè ïîòðÿñàþùèõ îç-

íîáàõ. Òèïè÷íû òàêèå ñèìïòîìû, êàê áëåäíîñòü êîæè, àêðîöèàíîç, âûñîêàÿ òåìïå-

ðàòóðà òåëà, ïóëüñ 120160 óä./ìèí, ñëàáîãî íàïîëíåíèÿ, àðèòìè÷íûé, êðèòè÷åñêîå

ïàäåíèå ÀÄ (íèæå 80 ìì ðò. ñò.). Ðàçâèâàåòñÿ àíóðèÿ. Ñåïòè÷åñêèé øîê ìîæåò âîç-

íèêíóòü â ëþáîé ôàçå ñåïñèñà.

Äèàãíîñòèêà ñåïñèñà áàçèðóåòñÿ íà ïîêàçàòåëÿõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé è ëà-

áîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Äèàãíîç ñåïñèñà ïîäòâåðæäàåòñÿ âûÿâëåíèåì ïåðâè÷íûõ

èëè âòîðè÷íûõ î÷àãîâ èíôåêöèè ñ íàëè÷èåì ÑÑÂÐ è áàêòåðèåìèè. Î÷àãè èíôåêöèè,

âûñîêàÿ òåìïåðàòóðà è áàêòåðèåìèÿ ÿâëÿþòñÿ ïàòîãíîìîíè÷íûìè ïðèçíàêàìè ýòîé ïà-

òîëîãèè. Õàðàêòåðíû òàêæå äëèòåëüíàÿ íåîáúÿñíèìàÿ ëèõîðàäêà, ìíîãîêðàòíûå ðåöè-

äèâû ãíîéíîãî çàáîëåâàíèÿ. Òðóäíîñòè âîçíèêàþò ïðè îòñóòñòâèè ïåðâè÷íîãî ãíîéíî-

ãî î÷àãà (êðèïòîãåííûé ñåïñèñ).

Áàêòåðèåìèÿ çíà÷èìà äëÿ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà ñåïñèñà, íî íå âñåãäà óäàåòñÿ

åå âûÿâèòü (ëèøü ó 80% áîëüíûõ), ÷òî îáóñëîâëåíî ñëîæíîñòÿìè îïðåäåëåíèÿ âîçáóäè-

òåëåé, îñîáåííî àíàýðîáíûõ. Ïîýòîìó äèàãíîç ñåïñèñà ïðàâîìî÷åí ïðè íàëè÷èè ÿâíûõ

êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ è ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.

Äëÿ âûÿâëåíèÿ áàêòåðèåìèè ïðèìåíÿåòñÿ áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå

(ìèêðîñêîïèÿ è ïîñåâ) íå òîëüêî êðîâè, íî è ìî÷è, ëèêâîðà, ìîêðîòû, îòäåëÿåìî-

ãî èç ðàí èëè ñâèùåé, à òàêæå òêàíè ãíîéíîãî î÷àãà.

Ïîñåâ êðîâè öåëåñîîáðàçíî âûïîëíÿòü ïîñëå íà÷àëà ïîäúåìà òåìïåðàòóðû òåëà

èëè îçíîáà (ìîæíî çà 1 ÷ äî ýòîãî), ëó÷øå äî ïðèìåíåíèÿ àíòèáèîòèêîâ. Äåëàþò 2

4 çàáîðà âåíîçíîé êðîâè ïî 1020 ìë (ó äåòåé äî 12 ëåò ïî 15 ìë), ïðîâîäÿ ïîñåâû äëÿ

îïðåäåëåíèÿ àýðîáíîé è àíàýðîáíîé ìèêðîôëîðû, à òàêæå ÷óâñòâèòåëüíîñòè åå ê àíòè-

áèîòèêàì.

Ôàêòîðàìè ðèñêà áàêòåðèåìèè ÿâëÿþòñÿ: ïîæèëîé âîçðàñò, íåéòðîïåíèÿ, òÿæå-

ëàÿ ñîïóòñòâóþùàÿ ïàòîëîãèÿ, íàëè÷èå íåñêîëüêèõ î÷àãîâ èíôåêöèè, äëèòåëüíàÿ èì-

ìóíîäåïðåññèâíàÿ òåðàïèÿ, ãîñïèòàëüíàÿ èíôåêöèÿ.

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ âûÿâëÿþò àíåìèþ (Íâ 80 ã/ë); ëåéêîöèòîç ñî ñäâè-

ãîì ôîðìóëû âëåâî è ëèìôîïåíèåé; ÑÎÝ äî 60 ìì/÷ è áîëåå; ãèïîïðîòåèíåìèþ (íèæå

60 ã/ë) ñî ñíèæåíèåì àëüáóìèíà, ïîâûøåíèå áèëèðóáèíà (áîëüøå 34ìêìîëü/ë), ñíè-

æåíèå ÏÒÈ (íèæå 70%), òðîìáîöèòîâ. Òîêñè÷åñêèé íåôðèò ïðîÿâëÿåòñÿ íå òîëüêî ñíè-

æåíèåì äèóðåçà (ìåíüøå 30ìë/÷) èëè àíóðèåé, íî è ïîâûøåíèåì óðîâíÿ êðåàòèíèíà

êðîâè (áîëüøå 0,176ììîëü/ë).

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç, êàê ïðàâèëî, ïðè îòñóòñòâèè ÿâíûõ ïèîãåííûõ

î÷àãîâ íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü ñ çàáîëåâàíèÿìè, êîòîðûå ñîïðîâîæäàþòñÿ ëèõî-

ðàäêîé: áðþøíûì òèôîì, ìèëèàðíûì òóáåðêóëåçîì, ìàëÿðèåé, áðóöåëëåçîì.

Ëå÷åíèå ñåïñèñà äîëæíî áûòü êîìïëåêñíûì è âêëþ÷àòü:

 àêòèâíîå õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïåðâè÷íûõ è ìåòàñòàòè÷åñêèõ î÷àãîâ;

 îáùóþ èíòåíñèâíóþ òåðàïèþ.

249

5. Ñåïñèñ

Áîëüíûå ñåïñèñîì, ñåïòè÷åñêèì øîêîì äîëæíû íàõîäèòüñÿ â ñïåöèàëèçèðî-

âàííûõ ïàëàòàõ èëè â ïàëàòàõ èíòåíñèâíîé òåðàïèè ïîä êîíòðîëåì ñîâðåìåííîãî

ìîíèòîðèíãà.

Àêòèâíîå õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ãíîéíûõ î÷àãîâ çàêëþ÷àåòñÿ â øèðîêîì âñêðû-

òèè èõ ñ öåëüþ ïîëíîãî óäàëåíèÿ ãíîÿ. Ïðè ýòîì îáÿçàòåëüíî âñêðûòèå âñåõ çàòåêîâ,

èññå÷åíèå íåêðîòèçèðîâàííûõ òêàíåé. Íåêðýêòîìèÿ ìîæåò áûòü ìåõàíè÷åñêîé, ôèçè-

÷åñêîé è õèìè÷åñêîé (Ãîñòèùåâ, 2004). Ìåõàíè÷åñêàÿ íåêðýêòîìèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ

îïåðàòèâíûì ïóòåì, âàêóóìíîé îáðàáîòêîé èëè ñ èñïîëüçîâàíèåì ïóëüñèðóþùåé ñòðóè

àíòèñåïòèêîâ; ôèçè÷åñêàÿ  óëüòðàçâóêîâîé êàâèòàöèåé, ëàçåðíûì âûïàðèâàíèåì, êðè-

îâîçäåéñòâèåì; õèìè÷åñêàÿ  ïðèìåíåíèåì ïðåïàðàòîâ íåêðîëèòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ (ïðî-

òåèíàçû). Ïðè ãàçîâîé èíôåêöèè òðåáóåòñÿ âûïîëíåíèå øèðîêèõ ëàìïàñíûõ ðàçðåçîâ,

ïðè ãàíãðåíå êîíå÷íîñòåé  àìïóòàöèÿ. Â ñëó÷àå ìíîæåñòâåííûõ ãíîéíèêîâ íåîáõîäè-

ìî âñêðûòü èõ îäíîìîìåíòíî. Òðåáóåòñÿ àäåêâàòíîå îáåçáîëèâàíèå, ëó÷øå îáùåå.

Áåç ëå÷åíèÿ ãíîéíîãî î÷àãà âûëå÷èòü áîëüíîãî îò ñåïñèñà íåëüçÿ. Ïðè ðàäèêàëüíîé õè-

ðóðãè÷åñêîé ñàíàöèè ãíîéíûõ î÷àãîâ ëåòàëüíîñòü ñíèæàåòñÿ ñ 68 äî 713%.

Îáÿçàòåëüíî õîðîøåå äðåíèðîâàíèå äâóìÿ-òðåìÿ äðåíàæàìè äëÿ ïðîòî÷íî-

ãî ïðîìûâàíèÿ ðàí, ãíîéíûõ ïîëîñòåé ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ (äèìåêñèä, äèîê-

ñèäèí, ôóðàãèí, ïåðâîìóð è äð.), ïðîòåîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ (òðèïñèí, õèìîòðèïñèí,

õèìîïñèí, òåððèëèòèí, ãèãðîëèòèí è äð.).

Âàæíî è ðàííåå çàêðûòèå ðàíû ñ íàëîæåíèåì ïåðâè÷íî îòñðî÷åííûõ (3

6-éäåíü) èëè âòîðè÷íûõ (714-é äåíü) øâîâ ïîñëå î÷èùåíèÿ ðàí, ïîëîñòåé.

Ïðè íåâîçìîæíîñòè âûïîëíåíèÿ òàêèõ øâîâ ïðîâîäèòñÿ ëå÷åíèå ðàíû ïîä

ïîâÿçêàìè ñ ðûõëûì òàìïîíèðîâàíèåì åå ìàðëåâûìè ñàëôåòêàìè, ïðîïèòàííûìè

ãèïåðòîíè÷åñêèìè ðàñòâîðàìè, ôåðìåíòàìè è ò.ï.

Âî âñåõ ñëó÷àÿõ ëå÷åíèå ãíîéíîãî î÷àãà ïðîâîäÿò ñ ó÷åòîì ôàçíîñòè òå÷åíèÿ

ðàíåâîãî ïðîöåññà: íåêðîçà è îòòîðæåíèÿ, ïðîëèôåðàöèè è ðåãåíåðàöèè. Â ôàçå ðåãå-

íåðàöèè öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíåíèå àíòèñåïòè÷åñêèõ ñðåäñòâ íà ìàçåâîé îñíîâå (îá-

ëåïèõîâîå ìàñëî, ìàñëî êàëàíõîý, ìåòèëóðàöèëîâàÿ ìàçü, ëåâîìåêîëü è äð.). Â ôàçå

ðóáöåâàíèÿ èñïîëüçóþò ðàçíîîáðàçíûå ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèå ïðîöåäóðû.

Îáùåå ëå÷åíèå ñåïñèñà çàêëþ÷àåòñÿ â ïðîâåäåíèè àíòèáèîòèêîòåðàïèè è ïàòîãå-

íåòè÷åñêîé ìíîãîêîìïîíåíòíîé èíòåíñèâíîé òåðàïèè, âêëþ÷àþùåé èíôóçèîííóþ òå-

ðàïèþ, äåòîêñèêàöèþ, íóòðèòèâíóþ ïîääåðæêó, êîððåêöèþ èììóííûõ íàðóøåíèé, íà-

çíà÷åíèå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ è èíãèáèòîðîâ ñâîáîäíûõ ðàäèêàëîâ, à òàêæå ïðîôè-

ëàêòèêó è ëå÷åíèå îñëîæíåíèé ñåïñèñà.

Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ äîëæíà áûòü öåëåíàïðàâëåííîé, ò.å. ñ îïðåäå-

ëåíèåì ìèêðîôëîðû è àíòèáèîòèêîãðàììû. Äî ïîëó÷åíèÿ ýòèõ äàííûõ ïðîâîäèò-

ñÿ ýìïèðè÷åñêàÿ àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ àíòèáèîòèêàìè øèðîêîãî ñïåêòðà

äåéñòâèÿ, àêòèâíûõ ê ïðåäïîëàãàåìîìó âîçáóäèòåëþ ïî êëèíè÷åñêèì äàííûì.

Êðàòíîñòü è äîçû  ñ ó÷åòîì ôàðìàêîêèíåòèêè ïðåïàðàòà, íî ëó÷øå ìàêñèìàëü-

íûå äîçû ñ ó÷åòîì òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî è êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè,

îäíîâðåìåííî 23 àíòèáèîòèêà (β-ëàêòàìû, àìèíîãëèêîçèäû, ôòîðõèíîëîíû, êàð-

áàïåíåìû è äð.)

250

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Îñíîâíîé öåëüþ èíòåíñèâíîé òåðàïèè ïðè ñåïñèñå è ñåïòè÷åñêîì øîêå ÿâëÿåòñÿ

óëó÷øåíèå òðàíñïîðòà êèñëîðîäà, ïîòðåáíîñòü â êîòîðîì ïîâûøåíà, ÷òî äîñòèãàåòñÿ ñ

ïîìîùüþ ãåìîäèíàìè÷åñêîé è ðåñïèðàòîðíîé ïîääåðæêè. Ãåìîäèíàìè÷åñêàÿ ïîääåð-

æêà îñóùåñòâëÿåòñÿ èíôóçèîííîé òåðàïèåé, ñïîñîáñòâóþùåé àäåêâàòíîìó êðîâîñíàá-

æåíèþ òêàíåé. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ ïðè ñåïñèñå äîëæíà îáåñïå÷èòü:

 ïîääåðæàíèå è âîññòàíîâëåíèå ÎÖÊ è ñòàáèëüíîñòü ãåìîäèíàìèêè;

 íîðìàëüíîå âíóòðèñîñóäèñòîå, èíòåðñòèöèàëüíîå è âíóòðèêëåòî÷íîå ðàñ-

ïðåäåëåíèå æèäêîñòè;

 êîëëîèäíî-îñìîòè÷åñêîå äàâëåíèå ïëàçìû;

 óëó÷øåíèå ìèêðîöèðêóëÿöèè è äîñòàâêè êèñëîðîäà ê êëåòêàì;

 ïðåäîòâðàùåíèå àêòèâàöèè êàñêàäíûõ ñèñòåì è ãèïåðêîàãóëÿöèè;

 ïðîôèëàêòèêó ðåïåðôóçèîííîãî ïîâðåæäåíèÿ;

 àäåêâàòíîå ïèòàíèå.

Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ ñïîñîáñòâóåò àäåêâàòíîé îðãàííîé è òêàíåâîé ïåðôó-

çèè, êîððåêöèè ãîìåîñòàòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, ñíèæåíèþ êîíöåíòðàöèè òîêñè÷åñ-

êèõ ñóáñòàíöèé è ìåäèàòîðîâ ñåïòè÷åñêîãî êàñêàäà.

Ïðèìåíÿþò êðèñòàëëîèäíûå è êîëëîèäíûå èíôóçèîííûå ðàñòâîðû. Èç êîë-

ëîèäíûõ ðàñòâîðîâ øèðîêî èñïîëüçóþò ïðåïàðàòû äåêñòðàíà, ãèäðîîêñèýòèëè-

ðîâàííîãî êðàõìàëà (ïðåäïî÷òèòåëüíåå), æåëàòèíû, àìèíîêèñëîòû. Øèðîêî ïðè-

ìåíÿåìûå ðàíåå èíôóçèè àëüáóìèíà â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ðåêîìåíäóþòñÿ. Ñ÷èòà-

åòñÿ âîçìîæíûì ââåäåíèå ëèøü êîíöåíòðèðîâàííûõ åãî ðàñòâîðîâ (2025%) äëÿ

ïîâûøåíèÿ îíêîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ ïëàçìû.

Ïîêàçàíèÿ ê ãåìîòðàíñôóçèè áîëüíûì òÿæåëûì ñåïñèñîì è ñåïòè÷åñêèì øîêîì áî-

ëåå ñòðîãèå: ãåìîòðàíñôóçèè ñâåæåïðèãîòîâëåííûõ ïðåïàðàòîâ äîíîðñêîé êðîâè ïðè êîí-

öåíòðàöèè ãåìîãëîáèíà íèæå 7080 ã/ë è 90100 ã/ë ñîîòâåòñòâåííî.

Èíôóçèîííàÿ êîððåêöèÿ ãèïîâîëåìèè ïðè ñåïñèñå ïðîâîäèòñÿ ïîä êîíòðîëåì ÀÄ,

ÖÂÄ, ÷àñòîòû ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé, äèóðåçà.

Ïðè òÿæåëîì ñåïñèñå è ñåïòè÷åñêîì øîêå äëÿ ñòàáèëèçàöèè àðòåðèàëüíîãî

äàâëåíèÿ ïðèìåíÿþò àäðåíýðãè÷åñêèå ñðåäñòâà, ïîêàçàííûå ïðè ÀÄ íèæå 60 ìì

ðò. ñò. è îëèãóðèè. Äåéñòâåííûìè ñ÷èòàþòñÿ äîïàìèí (510ìêã/êã/ìèí), äîáóòà-

ìèí (57,5 ìêã/êã/ìèí), íîðàäðåíàëèí. Ýôôåêòèâíîñòü ïðåïàðàòà îïðåäåëÿåòñÿ ïî-

âûøåíèåì ÀÄ (áîëåå 7075 ìì ðò. ñò.) è ñåðäå÷íîãî âûáðîñà, âîññòàíîâëåíèåì ìî-

÷åîòäåëåíèÿ (0,50,7ìë/êã/÷).

Ðåñïèðàòîðíàÿ òåðàïèÿ (ïîääåðæêà) ïðè ñåïñèñå ÿâëÿåòñÿ íå ìåíåå âàæíûì êîì-

ïîíåíòîì, ÷åì ïåðå÷èñëåííûå âûøå. Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü èìååò ìåñòî âñå-

ãäà, à ãèïîêñèÿ ðåçêî óâåëè÷èâàåò ñêîðîñòü ñåïòè÷åñêîãî êàñêàäà. Ñïîñîáû êèñëîðîäî-

òåðàïèè çàâèñÿò îò ñòåïåíè íàðóøåíèÿ îêñèãåíåðèðóþùåé ôóíêöèè ëåãêèõ. Èñïîëüçó-

þòñÿ èíãàëÿöèè êèñëîðîäà ÷åðåç íîñîâûå êàòåòåðû, ëèöåâûå ìàñêè, ÈÂË,

ãèïåðáàðè÷åñêàÿ îêñèãåíàöèÿ.

ÈÂË ïîêàçàíà ïðè öèàíîçå, çåìëèñòîé îêðàñêå êîæè è ñëèçèñòûõ, ÷àñòîòå äûõà-

íèÿ áîëåå 35 â ìèíóòó, ó÷àñòèè â àêòå äûõàíèÿ âñïîìîãàòåëüíûõ ìûøö, èçìåíåíèè

ïñèõè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Ïðåäïî÷òèòåëüíåå ïðèìåíåíèå îðîòðàõåàëüíîé èí-