Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

251

5. Ñåïñèñ

òóáàöèè èëè òðàõåîñòîìèè äëÿ ïðîôèëàêòèêè íîçîêîìèàëüíîé ïíåâìîíèè. Ñâîåâðå-

ìåííîñòü è àäåêâàòíîñòü ÈÂË áîëüíûì òÿæåëûì ñåïñèñîì è ñåïòè÷åñêèì øîêîì äàþò

øàíñ áëàãîïðèÿòíîãî èñõîäà.

Ãèïåðáàðè÷åñêàÿ îêñèãåíàöèÿ (ÃÁÎ) íàçíà÷àåòñÿ ñ îïòèìàëüíûì äàâëåíèåì êèñëî-

ðîäà 1,53 àòì; ïðîäîëæèòåëüíîñòü ñåàíñà 6090 ìèí, ÷åðåç äåíü, êóðñ èç 67 ñåàíñîâ.

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ äëÿ ëå÷åíèÿ ñåïòè÷åñêîãî øîêà ïðèçíàíà öåëåñîîáðàçíîñòü

íàçíà÷åíèÿ ëèøü ìàëûõ äîç êîðòèêîñòåðîèäîâ (ïðåäíèçîëîí, ãèäðîêîðòèçîí) â òå÷åíèå

510 ñóòîê.

Äëÿ ñåïñèñà õàðàêòåðíû ãèïåðêîàãóëÿöèÿ, óãíåòåíèå ôèáðèíîëèçà ñ ðàçâè-

òèåì ÄÂÑ-ñèíäðîìà (ñèíäðîì äèññåìèíèðîâàííîãî âíóòðèñîñóäèñòîãî ñâåðòûâà-

íèÿ) è òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé, ïðåèìóùåñòâåííî âñëåäñòâèå ñíèæåíèÿ

êîíöåíòðàöèè àíòèòðîìáèíà III è ïðîòåèíà Ñ. Ýòè íàðóøåíèÿ ÿâëÿþòñÿ ïðè÷è-

íîé ðàçâèòèÿ òðîìáîçà ãëóáîêèõ âåí è òðîìáîýìáîëèè ëåãî÷íîé àðòåðèè. Ïðè

íàëè÷èè ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè òðîìáîýìáîëèÿ äàæå ìåëêèõ âåòâåé ëå-

ãî÷íîé àðòåðèè ñìåðòåëüíî îïàñíà. Äëÿ êîððåêöèè ãåìîêîàãóëÿöèè è ïðîôèëàê-

òèêè ýòèõ îñëîæíåíèé ðåêîìåíäóåòñÿ íàçíà÷åíèå ýíîêñàïàðèíà (íèçêîìîëåêóëÿð-

íîãî ãåïàðèíà) 1 ðàç â ñóòêè â äîçå 3040 ìã; ýòî ïîçâîëÿåò ñíèçèòü òðîìáîýìáîëè-

÷åñêèå îñëîæíåíèÿ â 3 ðàçà. Èìåþòñÿ êëèíè÷åñêèå äàííûå îá ýôôåêòèâíîñòè

ïðèìåíåíèÿ ÷åëîâå÷åñêîãî àêòèâèðîâàííîãî ïðîòåèíà Ñ (äðîòðåêîãèí), ñíèæàþ-

ùåãî ðèñê ëåòàëüíîãî èñõîäà òÿæåëîãî ñåïñèñà íà 19,4%.

Êîàãóëîïàòèÿ, íåñòàáèëüíîñòü ãåìîäèíàìèêè è äëèòåëüíàÿ ÈÂË ïðè òÿæåëîì

ñåïñèñå è ñåïòè÷åñêîì øîêå ñïîñîáñòâóþò ðàçâèòèþ ñòðåññ-ÿçâ æåëóäî÷íî-êèøå÷-

íîãî òðàêòà, íåðåäêî ñî ñìåðòåëüíûì êðîâîòå÷åíèåì. Íåîáõîäèìà èõ ïðîôèëàêòè-

êà áëîêàòîðàìè Í

-ðåöåïòîðîâ (êâàìàòåë), áëîêàòîðàìè ïðîòîííîé ïîìïû (îìåïðà-

çîë, ëîñåê), àíòàöèäíûìè ïðåïàðàòàìè, à òàêæå íàçíà÷åíèåì ýíòåðàëüíîãî çîíäî-

âîãî ïèòàíèÿ.

Íóòðèòèâíàÿ ïîääåðæêà ïðè ñåïñèñå èìååò îãðîìíîå çíà÷åíèå, ïîñêîëüêó ñèíä-

ðîì ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñîïðîâîæäàåòñÿ ãèïåðìåòàáîëèçìîì. Êîìïåíñàöèÿ

ýíåðãåòè÷åñêèõ ïîòðåáíîñòåé ïðîèñõîäèò çà ñ÷åò äåñòðóêöèè ñîáñòâåííûõ êëåòî÷íûõ

ñòðóêòóð (àóòîêàííèáàëèçì), ÷òî óñóãóáëÿåò îðãàííóþ äèñôóíêöèþ è ýíäîòîêñèêîç.

Ñ÷èòàåòñÿ îïòèìàëüíûì êàëîðàæ 4050êêàë/êã. Ýíòåðàëüíîå ïèòàíèå äîëæíî ñîñòàâ-

ëÿòü äî 80% ñóòî÷íîé ïîòðåáíîñòè (ñïåöèàëüíûå ñìåñè, ñáàëàíñèðîâàííûå ïî îñíîâ-

íûì ïèòàòåëüíûì êîìïîíåíòàì, ñîäåðæàùèå äîáàâêè ìèêðîýëåìåíòîâ è âèòàìèíîâ, 

èçîêàë, íóòðèëàí, íóòðèçîí è äð.).

Êîððåêöèÿ êëåòî÷íûõ è ãóìîðàëüíûõ çâåíüåâ èììóííûõ íàðóøåíèé ÿâëÿåò-

ñÿ âàæíåéøèì êîìïîíåíòîì â ëå÷åíèè áîëüíûõ ñåïñèñîì. Ïðè äåôèöèòå Ò-ñèñòå-

ìû (êëåòî÷íûõ ôàêòîðîâ) íåîáõîäèìî ââåäåíèå ëåéêîâçâåñè (34 äîçû ïî 300 ìë),

÷åëîâå÷åñêîãî ëåéêîöèòàðíîãî èíòåðôåðîíà (ïî 1000030000 ÌÅ). Äëÿ êîððåêöèè

ãóìîðàëüíîãî èììóíèòåòà (Â-ñèñòåìû) íàçíà÷àåòñÿ ñïåöèôè÷åñêàÿ ãèïåðèììóí-

íàÿ ïëàçìà äî 10 äîç íà êóðñ ïî 57 ìë/êã.

Åñòü äàííûå îá ýôôåêòèâíîñòè ïîëèêëîíàëüíûõ èììóíîãëîáóëèíîâ (ïåíòàãëî-

áèí, èíòðàãëîáèí, ñàíäîãëîáèí) ïðè íàëè÷èè âûñîêîé êîíöåíòðàöèè ýíäîòîêñèíîâ â

252

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ïëàçìå. Ïðîâîäÿòñÿ èññëåäîâàíèÿ ïî èñïîëüçîâàíèþ ìîíîêëîíàëüíûõ àíòèòåë ê ýíäî-

òîêñèíó è îòäåëüíûì öèòîêèíàì.

Âûðàæåííîñòü ýíäîòîêñèêîçà ïðè ñåïñèñå, íåýôôåêòèâíîñòü èíòåíñèâíîé òåðà-

ïèè ñ ïðèìåíåíèåì ãåìîäèëþöèè è ôîðñèðîâàíèÿ äèóðåçà, ïðîãðåññèðîâàíèå îñòðîé

ïå÷åíî÷íî-ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ïðîÿâëåíèé ñî ñòîðîíû ÖÍÑ (äåëèðèé, êîìàòîç-

íîå ñîñòîÿíèå) ñëóæàò ïîêàçàíèåì äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ ðàçëè÷íûõ ìåòîäîâ ýêñòðàêîðïî-

ðàëüíîé äåòîêñèêàöèè: ãåìî- è ëèìôîñîðáöèè, ïëàçìàôåðåçà, ãåìîôèëüòðàöèè, ýíòåðî-

ñîðáöèè, íàçíà÷åíèÿ ãèïîõëîðèäà íàòðèÿ è ÃÁÎ.

Òàêèì îáðàçîì, ñåïñèñ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé äî ñåãî äíÿ íåðåøåííóþ ïðîáëåìó

âçàèìîîòíîøåíèé ìèêðîáà è ÷åëîâåêà. Ðåøåíèå åå íåîáõîäèìî è âîçìîæíî â òåñíîì

ñîòðóäíè÷åñòâå ïðåäñòàâèòåëåé ôóíäàìåíòàëüíûõ, ïðèêëàäíûõ è êëèíè÷åñêèõ íàóê.

253

6. Çàáîëåâàíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû

6. ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß ÙÈÒÎÂÈÄÍÎÉ ÆÅËÅÇÛ

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà  âàæíûé ýíäîêðèííûé îðãàí, îòâå÷àþùèé çà ðîñò, ðàçâèòèå

îðãàíèçìà, âëèÿþùèé íà âñå âèäû îáìåííûõ ðåàêöèé è îïðåäåëÿþùèé îòâåòíóþ ðåàê-

öèþ íà âíåøíèå âîçäåéñòâèÿ. Ïàòîëîãèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû, ïîæàëóé, ñàìàÿ ìàññîâàÿ

ñðåäè ìíîæåñòâà çàáîëåâàíèé ÷åëîâåêà. Ïî äàííûì ÂÎÇ, â ìèðå îêîëî 500 ìëí ÷åë.

ñòðàäàþò ðàçëè÷íûìè ðàññòðîéñòâàìè ñî ñòîðîíû ùèòîâèäíîé æåëåçû. Â íåêîòîðûõ

ðàéîíàõ ìèðà ïàòîëîãèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû íàñòîëüêî ðàñïðîñòðàíåíà, ÷òî ïðèîáðå-

òàåò ñîöèàëüíûé õàðàêòåð.

Êðàòêèå àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèå äàííûå. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ñîñòîèò èç äâóõ

äîëåé è ïåðåøåéêà, ðàñïîëàãàþùèõñÿ íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè øåè, íà óðîâíå 4

6-ãî êîëåö òðàõåè. Ïðèìåðíî â 15% ñëó÷àåâ èìååòñÿ åùå ïèðàìèäàëüíûé îòðîñòîê, îòõîäÿ-

ùèé îò ïåðåøåéêà æåëåçû. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ïîêðûòà äâóìÿ ëèñòêàìè ôàñöèè øåè, èç

êîòîðûõ âíóòðåííèé ëèñòîê ïëîòíî ñîåäèíåí ñ òêàíüþ æåëåçû, à âíåøíèé ëåæèò äîñòàòî÷-

íî ñâîáîäíî. Ìåæäó ëèñòêàìè ôàñöèè ê òêàíè æåëåçû ïðîõîäÿò êðîâåíîñíûå ñîñóäû. Ôàñ-

öèÿ æåëåçû  ýòî ÷åòâåðòàÿ ôàñöèÿ øåè. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà î÷åíü õîðîøî ñíàáæàåòñÿ

êðîâüþ èç 4 äîñòàòî÷íî êðóïíûõ àðòåðèé  äâóõ âåðõíèõ è äâóõ íèæíèõ ùèòîâèäíûõ àðòå-

ðèé. Âåðõíèå ùèòîâèäíûå àðòåðèè îòõîäÿò îò íàðóæíûõ ñîííûõ, à íèæíèå  îò áåçûìÿí-

íûõ àðòåðèé, íî ìîãóò îòõîäèòü è îò äóãè àîðòû. Ïðèìåðíî â 18% ñëó÷àåâ èìååòñÿ åùå

íåïàðíàÿ ùèòîâèäíàÿ àðòåðèÿ, îòõîäÿùàÿ íåïîñðåäñòâåííî îò àîðòû. Âñå ýòî îáåñïå÷èâàåò

âûñîêóþ ñòåïåíü êðîâîñíàáæåíèÿ æåëåçû è ÷ðåâàòî ðàçâèòèåì ìàññèâíîãî êðîâîòå÷åíèÿ ïðè

îïåðàöèÿõ íà ýòîì îðãàíå. ×åðåç êóáè÷åñêèé ñàíòèìåòð òêàíè ùèòîâèäíîé æåëåçû â åäèíèöó

âðåìåíè ïðîòåêàåò êðîâè â 5 ðàç áîëüøå, ÷åì ÷åðåç ñîîòâåòñòâóþùèå ðàçìåðû òêàíè ïî÷åê.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ðàñïîëàãàåòñÿ â èíòèìíîé áëèçîñòè îò æèçíåííî âàæíûõ îáðà-

çîâàíèé øåè (ðèñ. 164, 165). Îáå äîëè åå îõâàòûâàþò ñ áîêîâ òðàõåþ, à ïåðåøååê ðàñïîëàãà-

åòñÿ âïåðåäè íåå. Ñ áîêîâ ê ùèòîâèäíîé æåëåçå ïðèëåãàåò ñîñóäèñòî-íåðâíûé ïó÷îê øåè 

ýòî îáùàÿ ñîííàÿ àðòåðèÿ, âíóòðåííÿÿ ÿðåìíàÿ âåíà è áëóæäàþùèé íåðâ (Õ ïàðà ÷åðåïíî-

ìîçãîâûõ íåðâîâ). Âñå ýòè îáðàçîâàíèÿ ìîãóò áûòü ïîâðåæäåíû âî âðåìÿ õèðóðãè÷åñêèõ

âìåøàòåëüñòâ íà æåëåçå. Íà çàäíèõ ïîâåðõíîñòÿõ áîêîâûõ äîëåé ùèòîâèäíîé æåëåçû ðàñ-

ïîëàãàþòñÿ ïàðíûå ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû. Èõ ó ÷åëîâåêà áûâàåò îò 4 äî 14, îíè ëåæàò

âûøå èëè íèæå áîêîâûõ äîëåé æåëåçû èëè íà èõ óðîâíå (ðèñ. 166). Â áîðîçäå ìåæäó òðàõå-

åé è ïèùåâîäîì, ðàñïîëàãàþùèìñÿ ïîçàäè òðàõåè, ïðîõîäèò íèæíèé ãîðòàííûé íåðâ

(n. laringeus inferior), èííåðâèðóþùèé âñå ìûøöû ãîðòàíè, âêëþ÷àÿ m. vocale,  ìûøöó,

íàïðÿãàþùóþ ãîëîñîâóþ ùåëü âî âðåìÿ ôîíàöèè.

Ñî âñåìè ýòèìè îáðàçîâàíèÿìè õèðóðã ìîæåò âîéòè â êîíôëèêò âî âðåìÿ âìåøà-

òåëüñòâ íà ùèòîâèäíîé æåëåçå. Âàæíî, ÷òî ýòè æèçíåííî âàæíûå îáðàçîâàíèÿ (êðóï-

íûå êðîâåíîñíûå ñîñóäû, ýíäîêðèííûå îðãàíû è íåðâû) ðàñïîëàãàþòñÿ êíàðóæè îò

íàðóæíîãî ëèñòêà ÷åòâåðòîé ôàñöèè øåè. Õèðóðã äîëæåí ïîìíèòü îá ýòîì âî âðåìÿ

254

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 164. Àíàòîìèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû (À  âèä ñïåðåäè, Á  âèä ñçàäè)

Ðèñ. 166. Ðàñïîëîæåíèå ïàðàùèòîâèäíûõ æåëåçÐèñ. 165. Âçàèìîîòíîøåíèå ùèòîâèäíîé æåëåçû

ñ ñîñóäèñòî-íåðâíûì ïó÷êîì øåé

îïåðàöèé íà ùèòîâèäíîé æåëåçå è ïðîâîäèòü ñâîè ìàíèïóëÿöèè êíóòðè îò íàðóæíîãî

ëèñòêà ýòîé ôàñöèè.

Ôóíêöèè ùèòîâèäíîé æåëåçû âåñüìà ìíîãîîáðàçíû. Îíà âûäåëÿåò ãîðìîíû (òè-

ðîêñèí, òðèéîäòèðîíèí), âëèÿþùèå íà âñå âèäû îáìåíà âåùåñòâ è îáåñïå÷èâàþùèå

255

6. Çàáîëåâàíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû

êàê ðîñò è ðàçâèòèå îðãàíèçìà, òàê è îòâåòíóþ ðåàêöèþ åãî íà âíåøíåå âîçäåéñòâèå.

Â ýòîì ïëàíå äåéñòâèå ãîðìîíîâ æåëåçû àíàëîãè÷íî äåéñòâèþ ñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé

ñèñòåìû.

Ïðè îáñëåäîâàíèè áîëüíûõ ñ ïàòîëîãèåé ùèòîâèäíîé æåëåçû ñëåäóåò, ïîìèìî

îñìîòðà áîëüíîãî, ïðîâåñòè ïàëüïàöèþ æåëåçû. Îíà îáû÷íî îñóùåñòâëÿåòñÿ â ïîëî-

æåíèè áîëüíîãî ñèäÿ ñïèíîé ê âðà÷ó. Íåîáõîäèìî îñìàòðèâàòü îáëàñòü øåè ïàöèåíòà

âî âðåìÿ ãëîòàíèÿ  æåëåçà áûâàåò ïðè ýòîì âèäíà íà ãëàç. Êðîìå òîãî, ïðîâîäÿò îïðå-

äåëåíèå îñíîâíîãî îáìåíà è ðàäèîèçîòîïíîå èññëåäîâàíèå æåëåçû ñ öåëüþ âûÿñíåíèÿ

åå ôóíêöèè. Îñíîâíîé îáìåí îïðåäåëÿåòñÿ àïïàðàòíûìè ìåòîäàìè. Îäíàêî ñóùåñòâó-

åò è ðÿä òàáëè÷íûõ ìåòîäîâ, ïîçâîëÿþùèõ ïðèáëèçèòåëüíî õàðàêòåðèçîâàòü îñíîâíîé

îáìåí, íå ïðèáåãàÿ ê ñëîæíûì ïðèåìàì. Èç òàáëè÷íûõ ìåòîäîâ îïðåäåëåíèÿ îñíîâíî-

ãî îáìåíà íàèáîëåå ïðîñò ìåòîä Äæåéëÿ:

ÎÑÍÎÂÍÎÉ ÎÁÌÅÍ = ÏÓËÜÑ+ ÏÓËÜÑÎÂÎÅ ÄÀÂËÅÍÈÅ  111.

Ïîëó÷åííàÿ öèôðà ïðèáëèçèòåëüíî õàðàêòåðèçóåò âåëè÷èíó îñíîâíîãî îáìåíà, êîòî-

ðàÿ â íîðìå êîëåáëåòñÿ îò +10 äî 10%. Åñëè ðåçóëüòàò ïðåâûøàåò +10%, òî îñíîâíîé

îáìåí ïîâûøåí è ôóíêöèÿ æåëåçû ïîâûøåíà, åñëè îí ìåíüøå 10%, òî ôóíêöèÿ æåëåçû

ñíèæåíà. Ðàäèîèçîòîïíîå èññëåäîâàíèå ïðîâîäèòñÿ ñ ðàäèîàêòèâíûì éîäîì èëè òåõíåöè-

åì. Ïî ñêîðîñòè ïîãëîùåíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçîé èçîòîïà ñóäÿò î åå ôóíêöèè. Ìåòîä, áå-

çóñëîâíî, áîëåå òî÷åí, ÷åì òàáëè÷íûé. Êðîìå òîãî, ïðîâîäÿò îïðåäåëåíèå â êðîâè òèðîêñè-

íà (Ò4), òðèéîäòèðîíèíà (Ò3) è òèðåîòðîïíîãî ãîðìîíà (ÒÒÃ); ýòî äàåò âîçìîæíîñòü òî÷íî

îïðåäåëèòü ôóíêöèþ ùèòîâèäíîé æåëåçû.

Ñåãîäíÿ øèðîêî èñïîëüçóþòñÿ óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå è ïóíêöèîííàÿ

áèîïñèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû. Ìåòîäû ïîçâîëÿþò òî÷íî îïðåäåëèòü ôîðìó è ñòðóê-

òóðó îðãàíà è ïîñëå èññëåäîâàíèÿ ïóíêöèîííîãî ìàòåðèàëà ñóäèòü î ìîðôîëîãèè

òêàíè æåëåçû.

Íåðåäêî áîëüíûå ñ ïàòîëîãèåé ùèòîâèäíîé æåëåçû ñòàíîâÿòñÿ îáúåêòîì

âîçäåéñòâèÿ õèðóðãà. Ýòî áûâàåò íåîáõîäèìî äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ çäîðîâüÿ ÷åëî-

âåêà. Îäíàêî íåîáîñíîâàííîå è íåàäåêâàòíîå õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî ìî-

æåò ïðèâåñòè ê òÿæêèì ïîñëåäñòâèÿì è ñäåëàòü ïàöèåíòà èíâàëèäîì íà âñþ æèçíü.

Ñëåäñòâèåì îïåðàöèé íà ùèòîâèäíîé æåëåçå ìîãóò áûòü ñåðüåçíûå ñïåöèôè÷åñêèå

îñëîæíåíèÿ, êîòîðûå íåîáõîäèìî çíàòü, ïðåäâèäåòü è ïðåäóïðåæäàòü.

Â ìèðîâîé ëèòåðàòóðå èìååòñÿ îãðîìíîå êîëè÷åñòâî ðàáîò, ïîñâÿùåííûõ êëè-

íèêå, äèàãíîñòèêå è õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ çàáîëåâàíèé ùèòîâèäíîé æåëåçû. Ïðè-

íîñÿ íåñîìíåííóþ ïîëüçó, òàêîå îáèëèå èíôîðìàöèè ñîçäàåò ÷ðåçâû÷àéíóþ ïóòàíè-

öó â êëàññèôèêàöèè, ïîêàçàíèÿõ ê îïåðàöèè è îïðåäåëåíèè åå òåõíèêè. Öåëü íàñòîÿ-

ùåé ëåêöèè  íå ïðåäñòàâëåíèå âñåãî ñïåêòðà êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèé

ùèòîâèäíîé æåëåçû, à èçëîæåíèå òî÷êè çðåíèÿ àâòîðîâ íàñòîÿùåãî èçäàíèÿ íà îñíîâíûå

âîïðîñû òåìû: îïðåäåëåíèå îïòèìàëüíîé êëàññèôèêàöèè, ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè, òåõíèêà

îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, à òàêæå îïèñàíèå âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé âî âðåìÿ è ïîñëå

îïåðàöèè è ïðîôèëàêòèêè ýòèõ îñëîæíåíèé.

256

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Äàæå â ñàìîì îïðåäåëåíèè çîáà èìåþòñÿ ðàçíî÷òåíèÿ. Ïî ìíåíèþ áîëüøèí-

ñòâà àâòîðîâ, çîá  ýòî çàáîëåâàíèå îðãàíèçìà, îñíîâíûì ñèìïòîìîì êîòîðîãî ÿâ-

ëÿåòñÿ óâåëè÷åíèå ùèòîâèäíîé æåëåçû, íå ñâÿçàííîå ñ âîñïàëåíèåì, êðîâîòå÷åíè-

åì è îáðàçîâàíèåì îïóõîëè. Îïðåäåëåíèå ýòî â ñàìîé ñóòè íå ñîâñåì ïðàâèëüíî,

ò.ê. èìåþòñÿ îïóõîëè ùèòîâèäíîé æåëåçû, êîòîðûå íàçûâàþòñÿ çëîêà÷åñòâåííûì

çîáîì. Äîñòàòî÷íî ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ òàêæå âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ æåëåçû 

îñòðûå è õðîíè÷åñêèå òèðåîèäèòû, êîòîðûå òàêæå íàçûâàþòñÿ æåëåçíûì çîáîì

Ðèäåëÿ è ëèìôîèäíûì çîáîì Õàøèìîòî. Ñ ïîÿâëåíèåì ìåòîäà óëüòðàçâóêîâîãî èñ-

ñëåäîâàíèÿ âîçíèêëî ñîâðåìåííîå îïðåäåëåíèå çîáà êàê çàáîëåâàíèÿ îðãàíèçìà,

ãëàâíûì ïðèçíàêîì êîòîðîãî ÿâëÿåòñÿ óâåëè÷åíèå ùèòîâèäíîé æåëåçû äî ðàçìåðîâ

áîëåå 17 êóáè÷åñêèõ ñàíòèìåòðîâ ó æåíùèí è áîëåå 23 êóáè÷åñêèõ ñàíòèìåòðîâ ó

ìóæ÷èí. Ïðè èññëåäîâàíèè îïðåäåëÿþò âûñîòó, øèðèíó è òîëùèíó îáåèõ äîëåé

ùèòîâèäíîé æåëåçû, à çàòåì âû÷èñëÿþò åå îáúåì.

Èç ìíîæåñòâà êëàññèôèêàöèé çàáîëåâàíèé ùèòîâèäíîé æåëåçû äëÿ ïðàêòè÷åñ-

êîé ðàáîòû ìû ðåêîìåíäóåì ìåæäóíàðîäíóþ êëàññèôèêàöèþ:

 çîá ýíäåìè÷åñêèé;

 çîá ñïîðàäè÷åñêèé;

 çîá òèðåîòîêñè÷åñêèé;

 îïóõîëè ùèòîâèäíîé æåëåçû;

 õðîíè÷åñêèå òèðåîèäèòû (çîá Ðèäåëÿ, çîá Õàøèìîòî).

6.1. Çîá ýíäåìè÷åñêèé, ñïîðàäè÷åñêèé, òèðåîòîêñè÷åñêèé

Çîá ýíäåìè÷åñêèé  çàáîëåâàíèå îðãàíèçìà, ãëàâíûì ïðèçíàêîì êîòîðîãî ÿâëÿåòñÿ

óâåëè÷åíèå ùèòîâèäíîé æåëåçû, íå ñâÿçàííîå ñ êðîâîòå÷åíèåì, âîñïàëåíèåì è îáðàçîâà-

íèåì îïóõîëè. Îíî âñòðå÷àåòñÿ â ìåñòíîñòÿõ, êàê ïðàâèëî, óäàëåííûõ îò ìîðÿ, è âûçâàíî â

îñíîâíîì íåäîñòàòêîì éîäà â ïðèðîäå. Èçäàâíà èçâåñòíî, ÷òî â îïðåäåëåííûõ ðåãèîíàõ

ìèðà (Øâåéöàðèÿ, þæíàÿ Ôðàíöèÿ, ñåâåðî-âîñòî÷íûé Êèòàé, íåêîòîðûå ðàéîíû Çàêàâêà-

çüÿ, Ñðåäíåé Àçèè è Ðîññèè) áîëüøèíñòâî íàñåëåíèÿ èìååò óâåëè÷åííóþ ùèòîâèäíóþ

æåëåçó. Â ýòèõ ìåñòíîñòÿõ íåðåäêî âñòðå÷àþòñÿ ëþäè óìñòâåííî è ôèçè÷åñêè íåäîðàçâè-

òûå  êðåòèíû. Èçó÷åíèå âîïðîñà ïîêàçàëî, ÷òî â îñíîâå èçìåíåíèé â îðãàíèçìå áîëüíûõ

ëåæèò íåäîñòàòîê éîäà â ïðèðîäå è, ñëåäîâàòåëüíî, â îêðóæàþùåé ñðåäå, ÷òî ïðèâîäèò ê

íåäîñòàòî÷íîìó ïîñòóïëåíèþ åãî â îðãàíèçì. Äåëî â òîì, ÷òî â ñîñòàâ ãîðìîíîâ ùèòîâèä-

íîé æåëåçû âõîäèò éîä. Ïðè íåäîñòàòêå åãî ñíà÷àëà ïðîèñõîäèò êîìïåíñàòîðíàÿ ãèïåðòðî-

ôèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû ñ ïîñëåäóþùèìè ìîðôîëîãè÷åñêèìè è ôóíêöèîíàëüíûìè èçìå-

íåíèÿìè. Ðàçâèâàåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ. Îí îñîáåííî âûðàæåí ó äåòåé, ïîñêîëüêó

äëÿ íîðìàëüíîãî ðîñòà è ðàçâèòèÿ îðãàíèçìà íåîáõîäèìî äîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî ãîðìî-

íîâ ùèòîâèäíîé æåëåçû. Ïîñêîëüêó â îïðåäåëåííûõ ìåñòíîñòÿõ ó âñåõ æèòåëåé èìååòñÿ

äåôèöèò éîäà â îðãàíèçìå, òî ñòðàäàåò âñå íàñåëåíèå ðåãèîíà, â ïåðâóþ î÷åðåäü áåðåìåí-

íûå æåíùèíû è äåòè. Ñóòî÷íàÿ ïîòðåáíîñòü â éîäå îðãàíèçìà âçðîñëîãî îêîëî 200 ãàìì

(ìèêðîãðàìì), áåðåìåííûå æåíùèíû è äåòè íóæäàþòñÿ â áóëüøèõ äîçàõ. Îðãàíèçì ïîëó-

257

6. Çàáîëåâàíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû

÷àåò éîä èç âîçäóõà, âîäû, ïèùè (â îñíîâíîì). Íàèáîëåå âûñîêîå ñîäåðæàíèå éîäà â ìîðñ-

êèõ ïðîäóêòàõ.

Çîá ñïîðàäè÷åñêèé  óâåëè÷åíèå ùèòîâèäíîé æåëåçû è ñîîòâåòñòâóþùèå ðàññòðîé-

ñòâà åå ôóíêöèè, êîòîðûå âñòðå÷àþòñÿ ó îòäåëüíûõ ëþäåé â ðàçëè÷íûõ ìåñòíîñòÿõ è íå

çàâèñÿò îò íåäîñòàòêà éîäà â ïðèðîäå. Âåðîÿòíî, ïðè÷èíà êðîåòñÿ â èíäèâèäóàëüíûõ îñî-

áåííîñòÿõ äàííûõ ëþäåé è èçâðàùåíèè ôóíêöèè ùèòîâèäíîé æåëåçû.

Çîá òèðåîòîêñè÷åñêèé  çàáîëåâàíèå îðãàíèçìà, õàðàêòåðèçóþùååñÿ, êðîìå

óâåëè÷åíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû, èçâðàùåíèåì åå ôóíêöèè, ãëàâíûì îáðàçîì ïî-

âûøåíèåì. Çàáîëåâàíèå ñâÿçûâàþò â îñíîâíîì ñî ñòðåññîâûìè ñèòóàöèÿìè, íî â

ïîñëåäíèå ãîäû îñíîâíîå çíà÷åíèå ïðèäàþò àóòîèììóííûì ïðîöåññàì â ñî÷åòà-

íèè ñî ñòðåññîì è äðóãèìè ôàêòîðàìè. Â 1842 ã. â Ìåðçåáóðãå âðà÷ Êàðë Áàçåäîâ

(K. Basedow) îïèñàë çàáîëåâàíèå, êîòîðîå ïðîÿâëÿåòñÿ íàëè÷èåì çîáà, ïó÷åãëàçèÿ è òà-

õèêàðäèè. Áîëüíûå áûëè êðàéíå ðàçäðàæèòåëüíû è èìåëè ðÿä äðóãèõ ñèìïòîìîâ, õà-

ðàêòåðíûõ äëÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ. Õîòÿ ñàì Áàçåäîâ îïðåäåëÿë åãî êàê ïàòîëîãèþ ïñè-

õèêè, âïîñëåäñòâèè áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî ýòî çàáîëåâàíèå ùèòîâèäíîé æåëåçû, õàðàê-

òåðèçóþùååñÿ ðåçêèì ïîâûøåíèåì ôóíêöèè æåëåçû è åå èçâðàùåíèåì. Áîëåçíü ñòàëà

íàçûâàòüñÿ áàçåäîâîé, à òðèàäà ñèìïòîìîâ, îïèñàííàÿ Áàçåäîâûì, ìåðçåáóðãñêîé òðè-

àäîé. Áàçåäîâà áîëåçíü  íå åäèíñòâåííîå çàáîëåâàíèå, ïðîòåêàþùåå ñ ïîâûøåíèåì è

èçâðàùåíèåì ôóíêöèè æåëåçû. Âñå îíè îáúåäèíÿþòñÿ â ïîíÿòèå «òèðåîòîêñè÷åñêèé

çîá». Ïðè ýòîì òèðåîòîêñèêîç ìîæåò áûòü ïåðâè÷íûì, êîãäà ðàçâèâàåòñÿ ïàðàëëåëüíî

ðàçâèòèþ çîáà, è âòîðè÷íûì, êîãäà ñèìïòîìû åãî ïîÿâëÿþòñÿ ó ïàöèåíòà, óæå èìåþùå-

ãî ýíäåìè÷åñêèé çîá ñ óâåëè÷åííîé ùèòîâèäíîé æåëåçîé.

6.2. Òèðåîèäèòû

Îïóõîëè ùèòîâèäíîé æåëåçû ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ èç ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè (ñàðêî-

ìû) èëè ýïèòåëèÿ òêàíè æåëåçû (÷àùå). Âñòðå÷àþòñÿ ðàêè ùèòîâèäíîé æåëåçû äîñòà-

òî÷íî ÷àñòî. Ïðè ýòîì áîëüøèíñòâî àâòîðîâ îòìå÷àþò, ÷òî ðàêè ùèòîâèäíîé æåëåçû â

10 ðàç ÷àùå ðàçâèâàþòñÿ íà ôîíå ñóùåñòâóþùåãî ðàíåå çîáà, ò.å. îïóõîëü ïîÿâëÿåòñÿ â

èçìåíåííîé òêàíè æåëåçû.

Õðîíè÷åñêèå òèðåîèäèòû  õðîíè÷åñêèå âîñïàëåíèÿ æåëåçû. Õðîíè÷åñêèé ôèáðîçíûé

òèðåîèäèò  çàáîëåâàíèå, îïèñàííîå â 1896 ã. Á.Ðèäåëåì (Â.Riedel). Îíî õàðàêòåðèçóåòñÿ çíà-

÷èòåëüíûì ðàçðàñòàíèåì ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè æåëåçû è îáðàçîâàíèåì èíôèëüòðàòà êàìåíèñ-

òîé ïëîòíîñòè. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ïðè ýòîì ñïàèâàåòñÿ ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè è ñäàâëèâàåò

òðàõåþ, âûçûâàÿ çàòðóäíåíèå äûõàíèÿ. Ïëîòíîñòü æåëåçû äàëà ïîâîä íàçûâàòü çàáîëåâàíèå «æå-

ëåçíûé çîá Ðèäåëÿ». Â 1912 ã. Õ.Õàøèìîòî (H.Chasimoto) îïèñàë çàáîëåâàíèå, íàçâàííîå ëèì-

ôîèäíûì çîáîì. Ïðè÷èíîé áîëåçíè ñ÷èòàþò àóòîèììóííûå ïðîöåññû. Ôàêòîì ÿâëÿåòñÿ ïîâñå-

ìåñòíîå óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ ýòèì âèäîì õðîíè÷åñêèõ òèðåîèäèòîâ.

Äëÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ õàðàêòåðíî ïîñòåïåííîå ñíèæåíèå ôóíêöèè æåëåçû ñ çàìåùåíèåì ôóíê-

öèîíèðóþùåé òêàíè ëèìôîèäíîé è ïëàçìîöèòàðíîé èíôèëüòðàöèåé. Âñå àâòîðû îòìå÷àþò çíà-

÷èòåëüíóþ ÷àñòîòó çëîêà÷åñòâåííîãî ïåðåðîæäåíèÿ ëèìôîèäíîãî çîáà Õàøèìîòî.

258

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ñóùåñòâóþò êëàññèôèêàöèè çàáîëåâàíèé æåëåçû â çàâèñèìîñòè îò åå âåëè÷èíû,

ôîðìû, ôóíêöèè.

Øâåéöàðñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ âåëè÷èíû ùèòîâèäíîé æåëåçû:

1-ÿ ñòåïåíü: æåëåçà íå âèäíà, íî ïðîùóïûâàåòñÿ åå ïåðåøååê.

2-ÿ ñòåïåíü: ïåðåøååê âèäåí ïðè ãëîòàíèè (íå ïóòàòü ñ âûñòóïàþùèì ùèòîâèä-

íûì õðÿùîì!).

3-ÿ ñòåïåíü: óâåëè÷åíèå ùèòîâèäíîé æåëåçû äåôîðìèðóåò øåþ.

4-ÿ ñòåïåíü: áîëüøîé çîá.

5-ÿ ñòåïåíü: ãèãàíòñêèé çîá (ðèñ. 167169).

Êëàññèôèêàöèÿ ÂÎÇ (1992 ã.):

0-ÿ ñòåïåíü: çîáà íåò.

1-ÿ ñòåïåíü: ðàçìåðû áîêîâûõ äîëåé áîëüøå äèñòàëüíîé ôàëàíãè áîëüøîãî

ïàëüöà ðóêè. Çîá ïàëüïèðóåòñÿ, íî íå âèäåí.

2-ÿ ñòåïåíü: çîá ïàëüïèðóåòñÿ è âèäåí ïðè îñìîòðå øåè.

Êëàññèôèêàöèÿ ïî ôîðìå æåëåçû:

1. Çîá óçëîâîé (èëè óçëîâàòûé).

2. Çîá äèôôóçíûé  âñÿ æåëåçà ðàâíîìåðíî óâåëè÷åíà.

3. Çîá ñìåøàííûé  â óâåëè÷åííîé æåëåçå èìåþòñÿ óçåë èëè óçëû.

Êëàññèôèêàöèÿ ïî ôóíêöèè ùèòîâèäíîé æåëåçû:

1. Çîá ýóòèðåîèäíûé  ôóíêöèÿ æåëåçû íå èçìåíåíà.

2. Çîá ãèïîòèðåîèäíûé  ôóíêöèÿ æåëåçû ñíèæåíà.

3. Çîá òèðåîòîêñè÷åñêèé (ãèïåðòèðåîèäíûé)  ôóíêöèÿ æåëåçû ïîâûøåíà.

Äëÿ òèðàîêñè÷åñêèõ çîáîâ òàêæå ïðåäëîæåí ðÿä êëàññèôèêàöèé, äâå èç êîòîðûõ

ìû ðåêîìåíäóåì êàê íàèáîëåå óäîáíûå äëÿ ïðàêòè÷åñêîé ðàáîòû.

Êëàññèôèêàöèÿ òèðåîòîêñèêîçîâ, ïðåäëîæåííàÿ Â.Ã. Áàðàíîâûì:

1. Ïåðâè÷íûé òîêñè÷åñêèé çîá, èëè áîëåçíü Áàçåäîâà.

2. Äèôôóçíûé èëè ñìåøàííûé çîá ñ âòîðè÷íûì òèðåîòîêñèêîçîì.

3. Òèðåîòîêñè÷åñêàÿ àäåíîìà.

Êëàññèôèêàöèÿ òèðåîòîêñèêîçîâ, ïðåäëîæåííàÿ Ø. Ìèëêîì:

1. Ñòàäèÿ íåâðîòè÷åñêàÿ: ñèìïòîìû ñëàáî âûðàæåíû è ìàëî îòëè÷àþòñÿ îò íå-

âðîòè÷åñêîé ðåàêöèè.

2. Ñòàäèÿ íåéðîýíäîêðèííàÿ: âñå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ äîñòàòî÷íî ÿðêî âûðàæåíû.

3. Ñòàäèÿ âèñöåðîïàòè÷åñêàÿ: âûðàæåííûé òèðåîòîêñèêîç âûçûâàåò îáðàòèìûå

èçìåíåíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ  òîêñè÷åñêèé ìèîêàðäèò, òîêñè÷åñêèé íåôðèò, òîêñè-

÷åñêèé ãåïàòèò. Ýòè èçìåíåíèÿ èñ÷åçàþò ïîñëå ëèêâèäàöèè òèðåîòîêñèêîçà.

259

6. Çàáîëåâàíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû

Ðèñ. 167. Ãèãàíòñêèé çîá

(âèä ñïåðåäè)

Ðèñ. 168. Ãèãàíòñêèé çîá

(âèä ñáîêó)

Ðèñ. 169. Ãèãàíòñêèé çîá

260

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

4. Ñòàäèÿ êàõåêòè÷åñêàÿ, èëè ìàðàíòè÷åñêàÿ: òà æå êëèíèêà, ÷òî è íà ïðåäûäóùåé ñòàäèè,

íî èçìåíåíèÿ ïàðåíõèìàòîçíûõ îðãàíîâ, ðàçâèâøèåñÿ âñëåäñòâèå òèðåîòîêñèêîçà, óæå íåîáðà-

òèìû è ïîñëå ëèêâèäàöèè ïîñëåäíåãî ìîãóò ïðèâåñòè áîëüíîãî ê ãèáåëè.

Êëàññèôèêàöèÿ Ø. Ìèëêà âåñüìà óäîáíà ïðè ðåøåíèè âîïðîñà î öåëåñîîáðàç-

íîñòè õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Â ïåðâîé ñòàäèè îíî îáû÷íî íå ïîêàçàíî, âî âòîðîé

è òðåòüåé  öåëåñîîáðàçíî, à â ÷åòâåðòîé, ê ñîæàëåíèþ, íåýôôåêòèâíî.

Äëÿ âðà÷à âåñüìà âàæíî âîâðåìÿ îïðåäåëèòü ïîêàçàíèÿ ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ.

Ïî ýòîìó âîïðîñó ìíåíèÿ ðàçëè÷íûõ ó÷åíûõ çíà÷èòåëüíî ðàñõîäÿòñÿ. Ïðèíÿòî ñ÷èòàòü, ÷òî

ïðè çàáîëåâàíèÿõ ùèòîâèäíîé æåëåçû îïåðàöèÿ ïîêàçàíà â ñëó÷àå:

 îïóõîëè ùèòîâèäíîé æåëåçû;

 õðîíè÷åñêîãî òèðåîèäèòà (çîáà Ðèäåëÿ  âñåãäà, çîáà Õàøèìîòî  ïðè áåçðå-

çóëüòàòíîñòè ëåêàðñòâåííîãî ëå÷åíèÿ è ïîäîçðåíèè íà ìàëèãíèçàöèþ);

 óçëîâîãî çîáà íåçàâèñèìî îò ôóíêöèè æåëåçû;

 ñìåøàííîãî ýóòèðåîèäíîãî çîáà;

 äèôôóçíîãî ýóòèðåîèäíîãî çîáà (ïðè îãðîìíûõ ðàçìåðàõ, çàòðóäíÿþùèõ

íîøåíèå îäåæäû, ñäàâëåíèè ñîñóäîâ øåè  çîáíîå ñåðäöå);

 ñìåøàííîãî çîáà ñ âòîðè÷íûì òèðåîòîêñèêîçîì;

 ïåðâè÷íîãî òîêñè÷åñêîãî çîáà (áàçåäîâà áîëåçíü) ïðè íåýôôåêòèâíîñòè ëåêàð-

ñòâåííîãî ëå÷åíèÿ â òå÷åíèå 23 ìåñÿöåâ.

Èñòîðèÿ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ çîáà äîñòàòî÷íî ÿðêà è ìíîãîîáðàçíà.

Åùå â äðåâíîñòè Ãèïïîêðàò ëå÷èë áîëüøèå çîáû, ïðîæèãàÿ òêàíè íàä íèìè

êàëåíûì æåëåçîì, à çàòåì âûäàâëèâàÿ ñîäåðæèìîå. Îïåðàöèè ïðîèçâîäèëèñü áåç

ñîáëþäåíèÿ ïðàâèë àñåïòèêè è îáåçáîëèâàíèÿ. Â ñðåäíèå âåêà âðà÷è, ÷òîáû èçáà-

âèòü ïàöèåíòà îò óäóøüÿ, âûçâàííîãî áîëüøèì çîáîì, ïðîæèãàëè òêàíè íàä æåëå-

çîé íåãàøåíîé èçâåñòüþ.

Ñëîæíûå àíàòîìè÷åñêèå óñëîâèÿ, îáèëüíîå êðîâîñíàáæåíèå îðãàíà, áëèçîñòü

ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ è êðóïíûõ íåðâíûõ ñòâîëîâ ÷àñòî ïðèâîäèëè ê òîìó, ÷òî âî

âðåìÿ îïåðàöèè áîëüíûå ïîãèáàëè îò ïðîôóçíîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Â 1827 ã. Àâãóñò

Ðèõòåð ïèñàë: «Òîò õèðóðã, êîòîðûé áóäåò òàê ñàìîíàäåÿí èëè íàñòîëüêî ãëóï, ÷òî

ðåøèòñÿ âûëóùèâàòü çîá, ïîëó÷èò â íàãðàäó ñìåðòü áîëüíîãî íà îïåðàöèîííîì ñòî-

ëå îò êðîâîòå÷åíèÿ, ïðåçðåíèå òîâàðèùåé ïî ïðîôåññèè è çà íåîïðàâäàííûé ðèñê

äîëæåí áûòü èñêëþ÷åí èç êîëëåãèè õèðóðãîâ». Â 1850 ã. Ïàðèæñêàÿ ìåäèêî-õèðóð-

ãè÷åñêàÿ àêàäåìèÿ ïîñòàíîâèëà çàïðåòèòü ïðîèçâîäñòâî îïåðàöèè óäàëåíèÿ çîáà êàê

íåïåðåíîñèìîé ÷åëîâåêîì.

Òåì îòðàäíåå òîò ôàêò, ÷òî â äàëåêîé Ðîññèè âî âðåìÿ Êàâêàçñêîé âîéíû â

1847 ã. âåëèêèé ðóññêèé õèðóðã Í.È.Ïèðîãîâ óñïåøíî îñóùåñòâèë îïåðàöèþ óäà-

ëåíèÿ çîáà äåâèöå Ñîôüå Ùåëêà÷åâîé. Â 1852 ã. íà Óðàëå çåìñêèé õèðóðã À.À.Ìèñ-

ëàâñêèé ïðîèçâåë îäíîìó èç ðàáî÷èõ óðàëüñêèõ çàâîäîâ îïåðàöèþ óäàëåíèÿ çîáà,

î ÷åì äîëîæèë íà çàñåäàíèè îáùåñòâà âðà÷åé â Åêàòåðèíáóðãå. Èíòåðåñíî, ÷òî çà

ñîãëàñèå ïîäâåðãíóòüñÿ îïåðàöèè âðà÷ óïëàòèë áîëüíîìó äâà ðóáëÿ ñåðåáðîì  áîëü-

øóþ ñóììó ïî òåì âðåìåíàì.