Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

261

6. Çàáîëåâàíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû

Âïîñëåäñòâèè îïåðàöèè íà ùèòîâèäíîé æåëåçå ñòàëè îñóùåñòâëÿòüñÿ òûñÿ÷àìè.

Â ðàçðàáîòêå èõ îñîáàÿ çàñëóãà ïðèíàäëåæèò øâåéöàðñêîìó õèðóðãó Òåîäîðó Êîõåðó

(T. Kocher). Ïðè áàçåäîâîé áîëåçíè âïåðâûå îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî îñóùåñòâèë

Ä. Ëèñòåð (D.Lister) â 1877 ã. Ñðåäè îòå÷åñòâåííûõ õèðóðãîâ ìíîãî ñäåëàëè â ðàçðàáîò-

êå îïåðàöèé íà ùèòîâèäíîé æåëåçå À.Â. Ìàðòûíîâ, Î.Â. Íèêîëàåâ, Â.Ñ. Ñåìåíîâ è

Å.Ñ. Äðà÷èíñêàÿ.

Ñîâðåìåííûå îïåðàöèè íà ùèòîâèäíîé æåëåçå îáû÷íî îñóùåñòâëÿþòñÿ ïîä íàðêî-

çîì. Îäíàêî èõ âïîëíå ìîæíî ïðîèçâåñòè è ïîä ìåñòíûì îáåçáîëèâàíèåì, ïîñêîëüêó ÷åò-

êîå ôóòëÿðíîå ñòðîåíèå ôàñöèé øåè ïîçâîëÿåò ïðîèçâåñòè ëþáîå âìåøàòåëüñòâî ïî ïîâî-

äó çîáà ñîâåðøåííî áåçáîëåçíåííî. Áîëüíîé íàõîäèòñÿ íà îïåðàöèîííîì ñòîëå íà âàëèêå ñ

îòêèíóòîé êçàäè ãîëîâîé (ðèñ. 170). Äîñòóï ê ùèòîâèäíîé æåëåçå ïðåäëîæåí Ò.Êîõåðîì è

íîñèò åãî èìÿ. Ïîïåðå÷íûé ðàçðåç Êîõåðà â âèäå âîðîòíèêà ïðîèçâîäèòñÿ ñîîòâåòñòâåííî

ñêëàäêàì êîæè íà øåå (ðèñ.171). ×åì íèæå äåëàåòñÿ ðàçðåç êîæè, òåì ëó÷øå êîñìåòè÷åñ-

êèé ýôôåêò îïåðàöèè. Ïîñëå ðàçðåçà êîæè è m. platysma îáíàæàþòñÿ ïåðåäíèå ìûøöû øåè

 ãðóäèííî-ïîäúÿçû÷íàÿ è ãðóäèííî-ùèòîâèäíàÿ, ïðèêðûâàþùèå ùèòîâèäíóþ æåëåçó

(m.sterno-hyoideus, m. sterno-thyreoideus) (ðèñ.172). Îáå ìûøöû ïåðåñåêàþòñÿ êàê ìîæíî

âûøå ðàçðåçà êîæè. Ïðè îïåðàöèÿõ ïîä íàðêîçîì ìûøöû ìîæíî íå ïåðåñåêàòü, à îãðàíè-

÷èòüñÿ ðàññå÷åíèåì áåëîé ëèíèè øåè (ðèñ.173), ÷òî ïîçâîëÿåò ïîëó÷èòü ëó÷øèé êîñìåòè-

÷åñêèé ýôôåêò. Ïîñëå îáíàæåíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû ïðîèçâîäèòñÿ ñàìî âìåøàòåëüñòâî,

õàðàêòåð êîòîðîãî çàâèñèò îò âèäà çàáîëåâàíèÿ.

Ïðè îäèíî÷íûõ ïëîòíûõ óçëàõ è ýóòèðåîèäíîì çîáå âìåøàòåëüñòâî ìîæåò áûòü

îãðàíè÷åíî ýíóêëåàöèåé óçëà (ðèñ. 174). Ïîñëå ðàññå÷åíèÿ òêàíè ùèòîâèäíîé æåëåçû

íàä óçëîì ïîñëåäíèé âûëóùèâàåòñÿ òóïûì ïóòåì ñ îñòàíîâêîé êðîâîòå÷åíèÿ èç ïîäõî-

äÿùèõ ê óçëó ñîñóäîâ. Äàëåå ëîæå óçëà óøèâàþò è íàêëàäûâàþò íà ðàíó øâû ñ ðåçèíî-

âûì âûïóñêíèêîì ê ìåñòó îïåðàöèè.

Ïðè ñìåøàííûõ ýóòèðåîèäíûõ çîáàõ ïðîèçâîäèòñÿ îïåðàöèÿ ðåçåêöèè ïîðàæåí-

íûõ äîëåé æåëåçû (ðèñ. 175). Ïîñëå ãåìîñòàçà êóëüòè äîëåé óøèâàþò, äðåíèðóþò è

óøèâàþò îïåðàöèîííóþ ðàíó.

Ïðè òèðåîòîêñè÷åñêèõ çîáàõ îñóùåñòâëÿåòñÿ ñóáòîòàëüíàÿ ðåçåêöèÿ ùèòîâèäíîé

æåëåçû. Âî âðåìÿ ýòîãî âìåøàòåëüñòâà óäàëÿþò îáå äîëè è ïåðåøååê ùèòîâèäíîé æåëå-

çû, îñòàâëÿÿ îò 2 äî 6 ã å¸ òêàíè, ÷òî îáåñïå÷èâàåò íîðìàëüíóþ ôóíêöèþ îðãàíà ïîñëå

âìåøàòåëüñòâà. Ïðèìåíÿþò òðè îñíîâíûå ìåòîäèêè îïåðàöèè. Ïåðâàÿ ðàçðàáîòàíà

Ò. Êîõåðîì è çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî âñå ÷åòûðå ùèòîâèäíûå àðòåðèè âûäåëÿþò è ïåðå-

âÿçûâàþò íà ïðîòÿæåíèè, ïîñëå ÷åãî èññåêàþò áîêîâûå äîëè è ïåðåøååê æåëåçû, îñòàâ-

ëÿÿ íåáîëüøèå ó÷àñòêè ïî áîêàì òðàõåè.

Îòå÷åñòâåííûå õèðóðãè ÷àùå ïðèìåíÿþò ìåòîäèêó Î.Â. Íèêîëàåâà: ïîñëå îáíà-

æåíèÿ æåëåçû è âñêðûòèÿ íàðóæíîãî ëèñòêà ôàñöèè (ðèñ.176) êàæäûé ñîñóä, ïîäõîäÿ-

ùèé ê òêàíè æåëåçû, çàõâàòûâàåòñÿ êðîâîîñòàíàâëèâàþùèìè çàæèìàìè, ïîñëå ÷åãî

ïåðåñåêàåòñÿ (ðèñ.177). Ïðè ýòîì çàäíå-âíóòðåííèå ó÷àñòêè áîêîâûõ äîëåé ïî áîêàì

òðàõåè îñòàþòñÿ íåòðîíóòûìè, îáåñïå÷èâàÿ ôóíêöèþ æåëåçû ïîñëå îïåðàöèè è çàùè-

ùàÿ âîçâðàòíûå íåðâû è ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû îò ïîâðåæäåíèÿ âî âðåìÿ âìåøàòåëü-

ñòâà (ðèñ.178).

262

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 170. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî íà îïåðàöèîííîì ñòîëå

Ðèñ. 171. Äîñòóï Êîõåðà Ðèñ. 172. Îáíàæåíû ìûøöû øåè

263

6. Çàáîëåâàíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû

Ðèñ. 173. Ðàññå÷åíèå áåëîé ëèíèè øåè

Ðèñ. 174. Ýíóêëåàöèÿ ïðè óçëîâîì çîáå

Ðèñ. 175. Ðåçåêöèÿ äîëåé ùèòîâèäíîé æåëåçû

264

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 176. Ðàññå÷åíèå íàðóæíîãî ëèñòêà ôàñöèè

Ðèñ. 177. Ïåðåâÿçêà ñîñóäîâ

265

6. Çàáîëåâàíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû

Ñóùåñòâóåò åùå ìåòîäèêà ïåòåðáóðãñêîé ó÷åíîé Å.Ñ. Äðà÷èíñêîé, êîòîðàÿ çàê-

ëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî âî âðåìÿ ñóáòîòàëüíîé ðåçåêöèè æåëåçû îñóùåñòâëÿåòñÿ ïåðå-

âÿçêà íà ïðîòÿæåíèè òîëüêî âåðõíèõ ùèòîâèäíûõ àðòåðèé. Âî âðåìÿ âûäåëåíèÿ äîëåé

æåëåçû âñå ïîäõîäÿùèå ê íèì ñîñóäèñòûå âåòî÷êè ïåðåâÿçûâàþò è îñòàâëÿþò ïîñëå

óäàëåíèÿ äîëåé ó÷àñòêè ìàññîé 26 ã â íèæíèõ ïîëþñàõ æåëåçû. Ïðè ýòîì íèæíèå ùè-

òîâèäíûå àðòåðèè íà ïðîòÿæåíèè íå ïåðåâÿçûâàþòñÿ, îáåñïå÷èâàÿ ïèòàíèå îñòàâëåí-

íûõ îòäåëîâ æåëåçû. Ýòà ìåòîäèêà òàêæå ïðåäîõðàíÿåò îáëàñòü ïðîõîæäåíèÿ íèæíå-

ãîðòàííûõ íåðâîâ îò ïîâðåæäåíèÿ âî âðåìÿ îïåðàöèè.

Ïðè îïóõîëÿõ ùèòîâèäíîé æåëåçû ïðîèçâîäèòñÿ ëèáî ýêñòèðïàöèÿ (ïîëíîå óäà-

ëåíèå) æåëåçû âìåñòå ñ êàïñóëîé è ðåãèîíàðíûìè ëèìôîóçëàìè, ëèáî (ïðè ìàëûõ îïó-

õîëÿõ) ãåìèñòðóìýêòîìèÿ  âíåêàïñóëüíîå óäàëåíèå ïîëîâèíû æåëåçû ñ ïåðåøåéêîì è

ðåãèîíàðíûìè ëèìôîóçëàìè øåè. Ýêñòðèïàöèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ ïîñëå øèðîêîãî îáíà-

æåíèÿ îðãàíà. Ïðîèçâîäèòñÿ ïåðåâÿçêà âñåõ 4 ùèòîâèäíûõ àðòåðèé íà ïðîòÿæåíèè. Ïîñëå

ýòîãî âíå êàïñóëû æåëåçû óäàëÿþò åå áîêîâûå äîëè, ïåðåøååê è ëèìôîóçëû øåè îäíèì

áëîêîì. Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ âîçìîæíîãî ïîâðåæäåíèÿ íèæíåãîðòàííîãî íåðâà ïîñëå-

äíèé âûäåëÿþò ïðè ìîáèëèçàöèè äîëåé è íà ãëàç îòõîäÿò îò íåãî, íå ïîâðåæäàÿ.

Ïðè ëèìôîèäíîì çîáå Õàøèìîòî â ñëó÷àÿõ, êîãäà õèðóðã ðåøàåò îñóùåñòâèòü

îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî, ïîñëåäíåå ïðîèçâîäèòñÿ ïî òåì æå ïðàâèëàì.

Ïîñëå ýêñòèðïàöèè ùèòîâèäíîé æåëåçû ïî ïîâîäó ðàêà èëè ëèìôîèäíîãî çîáà

Õàøèìîòî áîëüíûå â òå÷åíèå âñåé ïîñëåäóþùåé æèçíè äîëæíû íàõîäèòüñÿ íà çàìåñ-

òèòåëüíîé òåðàïèè è ïðèíèìàòü ãîðìîíû ùèòîâèäíîé æåëåçû.

Âî âðåìÿ è ïîñëå îïåðàöèé íà ùèòîâèäíîé æåëåçå ìîãóò ðàçâèòüñÿ ìíîãî÷èñëåí-

íûå ñïåöèôè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ, çíàíèå êîòîðûõ íåîáõîäèìî âðà÷ó êàê äëÿ ïðîôèëàê-

òèêè ïîñëåäíèõ, òàê è äëÿ ëå÷åíèÿ èõ, åñëè òàêîâûå óæå ðàçâèëèñü.

Íàèáîëåå ãðîçíûì îñëîæíåíèåì îïåðàöèé íà ùèòîâèäíîé æåëåçå ÿâëÿåòñÿ àðòåðè-

àëüíîå êðîâîòå÷åíèå âî âðåìÿ èëè ïîñëå îïåðàöèè. Êðîâîòå÷åíèå âî âðåìÿ îïåðàöèè, ïî

ìíåíèþ Â.Ñ. Ñåìåíîâà, íàñòîëüêî ãðîçíîå, ÷òî îñòàâëÿåò ëèøíþþ ïëåíêó èçâåñòè íà àîðòå

õèðóðãà. Ïðåäóïðåäèòü åãî ìîæíî, íàëîæèâ ïðåäâàðèòåëüíî ëèãàòóðó íà ùèòîâèäíûå àðòå-

Ðèñ. 178. Îñòàâëåíèå òêàíè æåëåçû îêîëî òðàõåè

266

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ðèè íà ïðîòÿæåíèè èëè ïî ìåòîäèêå Î.Â. Íèêîëàåâà ñ çàõâàòîì ñîñóäèñòûõ âåòâåé äî èõ

ïåðåñå÷åíèÿ ñ ïîñëåäóþùèì òùàòåëüíûì ëèãèðîâàíèåì ñîñóäîâ. Â ñëó÷àå êðîâîòå÷åíèÿ

ïîñëå îïåðàöèè èç-çà ñîñêàëüçûâàíèÿ ëèãàòóðû ñ ñîñóäà ñëåäóåò ñðî÷íî ðàñêðûòü ðàíó è

çàõâàòèòü åãî êðîâîîñòàíàâëèâàþùèì çàæèìîì ñ ïîñëåäóþùåé ëèãàòóðîé è ïðîøèâàíèåì

òêàíåé âîçëå ñîñóäà.

Âåíîçíîå êðîâîòå÷åíèå âî âðåìÿ âìåøàòåëüñòâà îïàñíî êàê âîçìîæíîñòÿìè ìàñ-

ñèâíîé êðîâîïîòåðè, òàê è ïåðñïåêòèâîé ðàçâèòèÿ âîçäóøíîé ýìáîëèè  ñìåðòåëüíîãî

îñëîæíåíèÿ îïåðàöèé íà øåå. Äåëî â òîì, ÷òî èç-çà ÷åòêîé ôóòëÿðíîñòè òêàíåé íà øåå

âåíîçíûå ñîñóäû øåè íå ñïàäàþòñÿ, à âî âðåìÿ âäîõà â íèõ ðàçâèâàåòñÿ îòðèöàòåëüíîå

äàâëåíèå, ñïîñîáñòâóþùåå âñàñûâàíèþ âîçäóõà â ñîñóäèñòîå ðóñëî è ðàçâèòèþ ñìåð-

òåëüíîé âîçäóøíîé ýìáîëèè. Â ñâÿçè ñ ýòèì âî âðåìÿ îïåðàöèè ñëåäóåò âåíîçíûå ñîñó-

äû ëþáîãî äèàìåòðà ïåðåñåêàòü òîëüêî ïîñëå ïðåäâàðèòåëüíîãî çàõâàòûâàíèÿ ñîñóäèñ-

òûìè çàæèìàìè è òùàòåëüíî ëèãèðîâàòü. Ïðè âîçíèêíîâåíèè êðîâîòå÷åíèÿ ñëåäóåò

ïðèæàòü ðàíó ïàëüöåì, ïîñëå ÷åãî çàõâàòèòü è ëèãèðîâàòü ïîâðåæäåííûé ñîñóä. Â ñëó-

÷àå ïîÿâëåíèÿ ïðèñàñûâàþùåãî çâóêà â ðàíå (ïðè ïîâðåæäåíèè âåíû) íåîáõîäèìî ñðî÷-

íî ïðèæàòü ðàíó ïàëüöåì è ïðèäàòü áîëüíîìó ïîëîæåíèå Òðåíäåëåíáóðãà, ÷òîáû ïî-

ïàâøèé â ñîñóäèñòîå ðóñëî âîçäóõ óøåë â íèæíèå êîíå÷íîñòè, à íå â çîíó ãîëîâíîãî

ìîçãà; ïîñëå ýòîãî ñëåäóåò ëèãèðîâàòü ïîâðåæäåííûé ñîñóä.

Òðàâìà èëè ïåðåñå÷åíèå âîçâðàòíîãî íåðâà âåäåò ê ïàðàëè÷ó ìûøö ãîðòàíè íèæå

ãîëîñîâîé ùåëè è íàðóøåíèþ ôîíàöèè. Ïðè äâóõñòîðîííåì ïîâðåæäåíèè ó áîëüíîãî ðàç-

âèâàþòñÿ àñôèêñèÿ è ïîëíàÿ ïîòåðÿ ãîëîñà. Òðàâìà âîçâðàòíîãî íåðâà âî âðåìÿ îïåðàöèè

õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîÿâëåíèåì êàøëÿ è íåâîçìîæíîñòüþ ïðîèçíåñòè çâóê «Ð». Â ýòîì ñëó÷àå

õèðóðã îáÿçàí ïðåðâàòü îïåðàöèþ è ðàçîáðàòüñÿ â îáñòàíîâêå. Íå òîëüêî ïåðåñå÷åíèå âîç-

âðàòíîãî íåðâà, íî è åãî òðàâìà èíñòðóìåíòîì ìîæåò ïðèâåñòè ê åãî âðåìåííîìó ïàðàëè÷ó

èëè ïàðåçó. Îäíîñòîðîííÿÿ òðàâìà âîçâðàòíîãî íåðâà ìîæåò áûòü âïîñëåäñòâèè êîìïåíñèðîâà-

íà ïàöèåíòîì. Ýòîìó ñïîñîáñòâóþò ëåêàðñòâåííàÿ òåðàïèÿ è ôèçèîëå÷åíèå. Ïåðåñå÷åíèå æå íå-

ðâà íåâîçìîæíî êîìïåíñèðîâàòü. Ïðåäóïðåäèòü òðàâìó âîçâðàòíîãî íåðâà ìîæíî, ïðèìåíÿÿ âî

âðåìÿ îïåðàöèè ìåòîäèêó Î.Â. Íèêîëàåâà (îñòàâëåíèå ó÷àñòêîâ æåëåçû â çàäíå-âíóòðåííèõ îò-

äåëàõ áîêîâûõ äîëåé è òùàòåëüíîå îïåðèðîâàíèå â ïðåäåëàõ íàðóæíîé ôàñöèè øåè). Ïðè îïåðà-

öèÿõ ñ ëèãèðîâàíèåì ñîñóäîâ íà ïðîòÿæåíèè ñëåäóåò âûäåëÿòü âîçâðàòíûé íåðâ è âèçóàëüíî

êîíòðîëèðîâàòü, ÷òîáû îí íå áûë òðàâìèðîâàí âî âðåìÿ âìåøàòåëüñòâà.

Ïîâðåæäåíèå èëè óäàëåíèå ïàðàùèòîâèäíûõ æåëåç âåäåò ê ïîÿâëåíèþ ó áîëüíî-

ãî ñóäîðîã ïðÿìî íà îïåðàöèîííîì ñòîëå, ïîñêîëüêó ïàðàòãîðìîí ýòèõ æåëåç îáåñïå÷è-

âàåò íîðìàëüíûé óðîâåíü êàëüöèÿ ñûâîðîòêè êðîâè è òàêèì îáðàçîì âëèÿåò íà ìèîíåâ-

ðàëüíóþ ïåðåäà÷ó íåðâíûõ èìïóëüñîâ. Êóïèðîâàòü ïðèñòóï ñóäîðîã ó áîëüíîãî ìîæíî

òîëüêî ïóòåì ââåäåíèÿ 10%-íîãî ðàñòâîðà õëîðèñòîãî êàëüöèÿ âíóòðèâåííî. Ñóäîðîãè

ïðåêðàùàþòñÿ è âíîâü ïîÿâëÿþòñÿ ÷åðåç 34 ÷, ÷òî òðåáóåò ïîâòîðíîãî ââåäåíèÿ ðà-

ñòâîðà õëîðèäà êàëüöèÿ. Ñíèæåíèå óðîâíÿ êàëüöèÿ ñûâîðîòêè êðîâè ìîæåò áûòü âûÿâ-

ëåíî êàê áèîõèìè÷åñêèìè àíàëèçàìè, òàê è êëèíè÷åñêè  ïóòåì ïðîâåäåíèÿ ïðîá Òðóñ-

ñî (ïðè ñæàòèè ïðåäïëå÷üÿ ïàëüöû ïàöèåíòà ñêëàäûâàþòñÿ â âèäå ðóêè àêóøåðà) èëè

ïðîáû Õâîñòåêà (ïðè ïîñòóêèâàíèè ïàëüöåì â çîíå âûõîäà ëèöåâîãî íåðâà âïåðåäè

óøíîé ðàêîâèíû ïîÿâëÿåòñÿ ñóäîðîæíîå ïîäåðãèâàíèå ìèìè÷åñêèõ ìûøö ëèöà).

267

6. Çàáîëåâàíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû

Â ñëó÷àå ïîâðåæäåíèÿ ïàðàùèòîâèäíûõ æåëåç è ïîÿâëåíèÿ ñóäîðîæíîãî ñèíäðîìà

ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü ââåäåíèå áîëüíîìó ïàðàòãîðìîíà èëè ïðèáåãíóòü ê òðàíñïëàíòàöèè

ïàðàùèòîâèäíûõ æåëåç îò òðóïà. Â.Ì.Âîñêðåñåíñêèé ïðè òèðåîïðèâíîé òåòàíèè ïîñëå

îïåðàöèé íà ùèòîâèäíîé æåëåçå ïðèáåãàë ê ïîäñàäêå áóëüîííîé êîñòè ïî Â.À. Îïïåëþ.

Îïåðàöèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ ñëåäóþùèì îáðàçîì. Êóñîê ãîâÿæüåé êîñòè 2

1ñì ïðîâàðèâà-

åòñÿ â ñòåðèëüíîì ôèçèîëîãè÷åñêîì ðàñòâîðå è ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé èìïëàíòèðóåòñÿ

ïîä êîæó ãðóäè ñïðàâà. Ïîñëå ýòîãî óðîâåíü êàëüöèÿ êðîâè ïîâûøàåòñÿ äî íîðìàëüíûõ öèôð.

Òàêîå ñîñòîÿíèå ïðîäîëæàåòñÿ â òå÷åíèå 11,5ãîäà. Ýòà ìåòîäèêà â ñâÿçè ñ âîçìîæíîñòÿìè òðàíñ-

ïëàíòàöèè ïàðàùèòîâèäíûõ æåëåç è ìåäèêàìåíòîçíîé êîìïåíñàöèè èõ îòñóòñòâèÿ ïî÷òè íå ïðè-

ìåíÿåòñÿ. Ïðåäóïðåæäåíèå ïîâðåæäåíèÿ ïàðàùèòîâèäíûõ æåëåç âî âðåìÿ îïåðàöèè  òùàòåëü-

íîå îïåðèðîâàíèå êíóòðè îò íàðóæíîãî ëèñòêà ÷åòâåðòîé ôàñöèè øåè.

Â ñëó÷àå ÷ðåçìåðíîãî óäàëåíèÿ òêàíè ùèòîâèäíîé æåëåçû âî âðåìÿ ñòðóìýêòîìèè ó

ïàöèåíòà ðàçâèâàåòñÿ ãèïîòèðåîç  çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå ôóíêöèè æåëåçû ñ ïîÿâëåíèåì

âÿëîñòè, àäèíàìèè, îòåêîâ ëèöà è ñîíëèâîñòè. Ñîñòîÿíèå ýòî íàçûâàåòñÿ ìèêñåäåìîé è

òðåáóåò ïîñòîÿííîé çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè ãîðìîíàìè ùèòîâèäíîé æåëåçû.

Òèðåîòîêñè÷åñêèé êðèç  îñëîæíåíèå, ðàçâèâàþùååñÿ äî, âî âðåìÿ èëè ïîñëå îïåðà-

öèé ïî ïîâîäó òèðåîòîêñè÷åñêîãî çîáà â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà, ïî ìíå-

íèþ áîëüøèíñòâà àâòîðîâ, îáúÿñíÿåòñÿ áîëüøèì è ÷ðåçìåðíûì ïîñòóïëåíèåì â êðîâü ãîð-

ìîíîâ ùèòîâèäíîé æåëåçû. Ïîÿâëÿþòñÿ áîëü â çóáàõ, ïîêðàñíåíèå ëèöà, ðåçêàÿ òàõèêàð-

äèÿ è ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ, îäûøêà, óäóøüå, ðàçâèâàåòñÿ êîìàòîçíîå ñîñòîÿíèå, êîòîðîå

ìîæåò çàêîí÷èòüñÿ ñìåðòüþ áîëüíîãî îò îñòàíîâêè ñåðäöà. Íåêîòîðûå àâòîðû ïîëàãàþò,

÷òî òèðåîòîêñè÷åñêèé êðèç ìîæåò áûòü âûçâàí ãèïåðôóíêöèåé êîðû íàäïî÷å÷íèêîâ. Áîðü-

áà ñ ýòèì îñëîæíåíèåì çàêëþ÷àåòñÿ â íàçíà÷åíèè ãàíãëèîáëîêàòîðîâ, âíóòðèâåííîì ââåäå-

íèè êàïåëüíî îõëàæäåííîãî âîäíîãî 1%-íîãî ðàñòâîðà éîäèñòîãî êàëèÿ (äî 500 ìë), ïðè-

ìåíåíèè ëîêàëüíîé ãèïîòåðìèè (ïóçûðè ñî ëüäîì â ïîäìûøå÷íûå âïàäèíû è ïàõîâûå îá-

ëàñòè). Òùàòåëüíàÿ ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà áîëüíûõ òèðåîòîêñèêîçîì ñ ïðèìåíåíèåì

íåéðîïëåãèêîâ è êàïåëüíûõ ââåäåíèé ðàñòâîðà éîäèñòîãî êàëèÿ ïðåäóïðåæäàåò ðàçâèòèå

ýòîãî îñëîæíåíèÿ. Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî òèðåîòîêñè÷åñêèå êðèçû íå ðàçâèâàþòñÿ ïðè

îïåðàöèÿõ, êîòîðûå ïðîâîäÿòñÿ ïîä íàðêîçîì.

Èñõîäû îïåðàöèé. Ñìåðòíîñòü ïîñëå îïåðàöèé ïî ïîâîäó çîáà â íàñòîÿùåå âðåìÿ ìèíè-

ìàëüíà. Ïî äàííûì Î.Â. Íèêîëàåâà, íà 6000 îïåðàöèé ïî ïîâîäó óçëîâîãî çîáà çàðåãèñòðèðîâàíî

2 ñìåðòíûõ ñëó÷àÿ. Ïî íàøèì äàííûì, ïîñëå îïåðàöèé íà ùèòîâèäíîé æåëåçå çà 40 ëåò ïîãèá

îäèí áîëüíîé îò ïàðàëè÷à ñåðäöà íà 3-è ñóòêè ïîñëå âìåøàòåëüñòâà. Ïðè òèðåîòîêñè÷åñêîì çîáå,

ïî ñâîäíîé ñòàòèñòèêå Â.Ñ. Ñåìåíîâà, îõâàòûâàþùåé áîëåå 10000 îïåðàöèé, ëåòàëüíîñòü ñîñòà-

âèëà 0,4%. Ó Î.Â. Íèêîëàåâà ïîñëå ýòèõ îïåðàöèé ñëó÷àåâ ñìåðòè íå áûëî.

Ïðîôèëàêòèêà ýíäåìè÷åñêîãî çîáà. Ïîñêîëüêó ýíäåìè÷åñêèé çîá ðàçâèâàåòñÿ â ñâÿçè

ñ íåäîñòàòêîì éîäà â ïðèðîäå, ñóùåñòâóåò ãîñóäàðñòâåííàÿ ïðîãðàììà ïðîôèëàêòèêè çîáà,

êîòîðàÿ ïðîâîäèòñÿ â ýíäåìè÷íûõ ðåãèîíàõ. Îíà çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî â òîðãîâîé ñåòè

ïðîäàåòñÿ éîäèðîâàííàÿ ñîëü, ïðèãîòîâëÿåìàÿ ïóòåì äîáàâëåíèÿ éîäèñòîãî êàëèÿ â îáû÷-

íóþ ïèùåâóþ ñîëü; îïðåäåëåííûå êîíòèíãåíòû (áåðåìåííûå æåíùèíû, øêîëüíèêè è âîñ-

ïèòàííèêè äåòñêèõ ñàäîâ) ïîäâåðãàþòñÿ äîïîëíèòåëüíîé ïðîôèëàêòèêå (íàçíà÷åíèå éîäè-

ðîâàííûõ òàáëåòîê  àíòèñòðóìèíà èëè åãî àíàëîãîâ).

268

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

7. ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß ÏÈÙÅÂÎÄÀ

7.1. Äèñôàãèè

Äèñôàãèÿ  ãðóïïà çàáîëåâàíèé, êîòîðóþ îáúåäèíÿåò îäèí îáùèé ïðèçíàê ðàñ-

ñòðîéñòâî ãëîòàíèÿ. Âñå íîçîëîãè÷åñêèå ôîðìû îòíîñÿòñÿ ê îäíîìó îðãàíó  ïèùåâîäó.

Àíàòîìè÷åñêèå îñîáåííîñòè. Ïèùåâîä  ÷àñòü ïèùåâàðèòåëüíîé òðóáêè, êîòî-

ðàÿ ñîåäèíÿåò ãëîòêó ñ æåëóäêîì. Ñòåíêà åãî ñîñòîèò èç ñëèçèñòîé è äâóõ ñëîåâ ìûøå÷-

íîé îáîëî÷êè. Ïèùåâîä ïîêðûò áðþøèíîé òîëüêî â äèñòàëüíîì îòäåëå, â âåðõíåé ÷àñ-

òè áðþøíîé ïîëîñòè, ãäå îí ïðîõîäèò îò äèàôðàãìû äî êàðäèàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà.

Îáû÷íî ýòà ÷àñòü ñîñòàâëÿåò îò 2 äî 4 ñì. Ïî õîäó ïèùåâîäà èìåþòñÿ òðè ôèçèîëîãè-

÷åñêèõ ñóæåíèÿ: ìåñòî ïåðåõîäà ãëîòêè â ïèùåâîä, óðîâåíü áèôóðêàöèè òðàõåè è ìåñòî

ïåðåõîäà ïèùåâîäà ÷åðåç äèàôðàãìó è âïàäåíèÿ åãî â æåëóäîê (ðèñ.179). Â ìåñòàõ

ôèçèîëîãè÷åñêèõ ñóæåíèé ïèùåâîäà ÷àùå ëîêàëèçóþòñÿ ðàçëè÷íûå ïàòîëîãè÷åñêèå

ïðîöåññû (èíîðîäíûå òåëà, îæîãè). Ïèùåâîä ðàñïîëàãàåòñÿ â çàäíåì ñðåäîñòåíèè è

íàõîäèòñÿ â èíòèìíîé áëèçîñòè ê ðÿäó æèçíåííî âàæíûõ îáðàçîâàíèé, êîòîðûå ìîãóò

âîâëåêàòüñÿ â ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû, ïðîèñõîäÿùèå â ïèùåâîäå (àîðòà, òðàõåÿ è

áëóæäàþùèå íåðâû ñ èõ âåòâÿìè  âåðõíèé è íèæíèé ãîðòàííûå íåðâû).

Ðèñ. 179. Àíàòîìèÿ ïèùåâîäà

269

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïèùåâîäà

Ãëàâíûé ñèìïòîì çàáîëåâàíèé ïèùåâîäà  äèñôàãèÿ, ðàññòðîéñòâî ãëîòàíèÿ. Êðîìå

òîãî, ïðè çàáîëåâàíèÿõ ïèùåâîäà íàáëþäàþòñÿ çàãðóäèííûå áîëè, ðåãóðãèòàöèÿ (ñðûãèâà-

íèå ïèùè ïîëíûì ðòîì) è ïèùåâîäíàÿ ðâîòà. Ïîñëåäíÿÿ îòëè÷àåòñÿ òåì, ÷òî ïðîèñõîäèò, â

îòëè÷èå îò æåëóäî÷íîé, âî âðåìÿ ïðèåìîâ ïèùè. ×àñòî íàáëþäàåòñÿ ñëþíîòå÷åíèå.

Êðîìå îñíîâíûõ ïðèçíàêîâ çàáîëåâàíèé ïèùåâîäà, èçâåñòåí ðÿä ñèìïòîìîâ ñî

ñòîðîíû äðóãèõ îðãàíîâ ãðóäè, ðàñïîëàãàþùèõñÿ âáëèçè ïèùåâîäà è âîâëå÷åííûõ â

ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ (áîëè â ãðóäè è çàãðóäèííûå áîëè, â çàâèñèìîñòè îò òîãî, âîâ-

ëå÷åíà ëè â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ ïëåâðà; îäûøêà; ñèìïòîì Ãîðíåðà  óçîñòü ãëàçíîé

ùåëè è çðà÷êà ïðè ïðîðàñòàíèè ñèìïàòè÷åñêîãî íåðâà; îñèïëîñòü ãîëîñà ïðè âîâëå÷å-

íèè â ïðîöåññ íèæíåãîðòàííîãî íåðâà; áîëè â îáëàñòè ñåðäöà).

Ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ ïèùåâîäà âêëþ÷àþò ýçîôàãîñêîïèþ, ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå

è óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèÿ â âèäå óëüòðàçâóêîâîé ýíäîñêîïèè. Âî âðåìÿ ýçîôàãîñ-

êîïèè ìîæíî âèçóàëüíî èññëåäîâàòü ñëèçèñòóþ ïèùåâîäà, âûÿâèòü íàëè÷èå èíîðîäíûõ

òåë, âîñïàëèòåëüíûõ èëè îïóõîëåâûõ èçìåíåíèé è ïðîèçâåñòè ðÿä ìàíèïóëÿöèé  óäà-

ëèòü èíîðîäíîå òåëî, îñòàíîâèòü êðîâîòå÷åíèå èç âåí ïèùåâîäà ïóòåì ïðèæèãàíèÿ èëè

êëèïèðîâàíèÿ ñîñóäîâ, âçÿòü êóñî÷êè òêàíè äëÿ ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ. Ïðè

ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ñ áàðèåâîé âçâåñüþ îïðåäåëÿþò ïðîõîäèìîñòü ïè-

ùåâîäà è âûÿâëÿþò íàëè÷èå ñóæåíèé èëè îïóõîëåé îðãàíà.

Óëüòðàçâóêîâîå ýíäîâèäåîèññëåäîâàíèå ïîçâîëÿåò âèçóàëèçèðîâàòü ïîñëîéíîå

ñòðîåíèå ïèùåâîäíîé ñòåíêè. Â ðÿäå ñëó÷àåâ, îñîáåííî ïðè âûÿñíåíèè ðàñïðîñòðàíå-

íèÿ îïóõîëåé ïèùåâîäà, èñïîëüçóåòñÿ ìåòîä ïíåâìîìåäèàñòèíîãðàôèè  èññëåäîâà-

íèÿ ïèùåâîäà íà ôîíå ââåäåííîãî â ñðåäîñòåíèå ãàçà. Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî ìåòîäîâ

ïíåâìîìåäèàñòèíîãðàôèè, èç êîòîðûõ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåíû ìåòîäû Ð. Ðèâàñà è

Â.È. Êàçàíñêîãî. Ïî Ðèâàñó áîëüíîìó äåëàåòñÿ âêîë èãëû ìåæäó àíàëüíûì îòâåðñòèåì

è êîï÷èêîì è ÷åðåç íåå ââîäèòñÿ 500800 ìë êèñëîðîäà. Çàòåì áîëüíîé ñàäèòñÿ, è ïîñëå

ïîÿâëåíèÿ êðåïèòàöèè â íàäêëþ÷è÷íûõ îáëàñòÿõ åìó ïðîâîäÿò ðåíòãåíîâñêîå èññëåäî-

âàíèå. Ïî Êàçàíñêîìó èãëà ââîäèòñÿ â ïåðåäíåå ñðåäîñòåíèå ÷åðåç ïðîêîë ïî âåðõíåìó

êðàþ ðóêîÿòêè ãðóäèíû è ïðîèçâîäèòñÿ ââåäåíèå êèñëîðîäà.

Íàèáîëåå ïðîñòîé êëàññèôèêàöèåé çàáîëåâàíèé è ïîâðåæäåíèé ïèùåâîäà ÿâëÿ-

åòñÿ êëàññèôèêàöèÿ, ïðåäëîæåííàÿ Ì.À. Ïîäãîðáóíñêèì è Ò.È.Øðàåðîì:

 èíîðîäíûå òåëà;

 àõàëàçèÿ ïèùåâîäà;

 îæîãè è ðóáöîâûå ñòðèêòóðû ïèùåâîäà;

 äîáðîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè è äèâåðòèêóëû ïèùåâîäà;

 çëîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè ïèùåâîäà.

Â ýòó êëàññèôèêàöèþ íå âîøëè îãíåñòðåëüíûå ðàíåíèÿ ïèùåâîäà, êîòîðûå ïðåä-

ñòàâëÿþò îñîáóþ ãëàâó âîåííî-ïîëåâîé õèðóðãèè è òðåáóþò îòäåëüíîãî îñâåùåíèÿ.

Èíîðîäíûå òåëà â ïèùåâîäå âñòðå÷àþòñÿ äîñòàòî÷íî ÷àñòî. Ïðè÷èíà èõ ïîÿâëå-

íèÿ ïðîãëàòûâàíèå êóñêîâ ïèùè (êîñòè ìÿñíûå, ðûáíûå), êàêèõ-ëèáî ïðåäìåòîâ (ìîíå-

òû, áóëàâêè, çóáíûå ïðîòåçû è ïð.). Èíîðîäíîå òåëî ìîæåò çàñòðÿòü â ïèùåâîäå íà ëþáîì

óðîâíå, íî ÷àùå âñåãî çàäåðæêà ïðîèñõîäèò íà óðîâíå ÿðåìíîé âûðåçêè (îêîëî 50%), íà

270

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

óðîâíå áèôóðêàöèè òðàõåè (18%) è êðèêîôàðèíãåàëüíîãî ñóæåíèÿ (11%). Ñèìïòîìû ïî-

âðåæäåíèÿ ïèùåâîäà ÷àùå âñåãî íàáëþäàþòñÿ íåìåäëåííî.

Ïîÿâëÿþòñÿ ñèëüíûå áîëè çà ãðóäèíîé, íåâîçìîæíîñòü ïðîãëàòûâàòü ïèùó (äèñ-

ôàãèÿ), ñëþíîòå÷åíèå è ðâîòà ñ ïðèìåñüþ êðîâè. Â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ îòìå÷àþòñÿ àñ-

ôèêñèÿ è öèàíîç. Äëèòåëüíîå ïðåáûâàíèå èíîðîäíîãî òåëà â ïèùåâîäå ïðèâîäèò ê ðàç-

âèòèþ ýçîôàãèòà, à ïðè ïåðôîðàöèè ïèùåâîäà  ãíîéíîãî ìåäèàñòèíèòà è îêîëîïèùå-

âîäíîãî àáñöåññà ñðåäîñòåíèÿ. Â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ êðóïíîå èíîðîäíîå òåëî ìîæåò ïðèâåñòè

íå òîëüêî ê ïåðôîðàöèè ïèùåâîäà, íî è ê ïîâðåæäåíèþ ñîñåäíèõ îðãàíîâ (àîðòû è

äàæå ñåðäöà).

Äèàãíîñòèêà èíîðîäíûõ òåë ñòðîèòñÿ íà îñíîâàíèè àíàìíåçà è îáúåêòèâíîãî

èññëåäîâàíèÿ. Ïðè ýçîôàãîñêîïèè ìîæíî óâèäåòü èíîðîäíîå òåëî è èçìåíåíèÿ ïèùå-

âîäíîé ñòåíêè. Ðåíòãåíîâñêîå èññëåäîâàíèå ñ âîäîðàñòâîðèìûìè êîíòðàñòíûìè âåùå-

ñòâàìè ïîçâîëÿåò âûÿâèòü íàëè÷èå èíîðîäíîãî òåëà â ïèùåâîäå, à ïðè çàòåêàíèè êîí-

òðàñòíîãî âåùåñòâà çà ïðåäåëû ñòåíêè ïèùåâîäà  óñòàíîâèòü íàëè÷èå ïåðôîðàöèè.

Ëå÷åíèå òîëüêî îïåðàòèâíîå. Âìåøàòåëüñòâî äîëæíî áûòü ïðîèçâåäåíî êàê ìîæíî

ðàíüøå, ïîñêîëüêó ïðîìåäëåíèå ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ýçîôàãèòà, à ïðè ïåðôîðàöèè

ïèùåâîäà  ìåäèàñòèíèòà. Ñðî÷íàÿ ýçîôàãîñêîïèÿ ïîçâîëÿåò óñòàíîâèòü íàëè÷èå èíî-

ðîäíîãî òåëà è óäàëèòü åãî ÷åðåç ýíäîñêîï. Ñóùåñòâóåò ðÿä ìåòîäîâ èçâëå÷åíèÿ èíî-

ðîäíûõ òåë èç ïèùåâîäà. Öåëü èõ  óäàëåíèå èíîðîäíîãî òåëà ñ ìèíèìàëüíîé òðàâìîé

îðãàíà. Åñëè óäàëèòü èíîðîäíîå òåëî ïðè ýçîôàãîñêîïèè íå óäàåòñÿ, òî ïðèáåãàþò ê

îïåðàòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó. Ïîñëåäíåå îñóùåñòâëÿåòñÿ ïîä íàðêîçîì è âêëþ÷àåò â

ñåáÿ âûäåëåíèå ïèùåâîäà ïîñëå ðàçðåçà íà øåå, òîðàêîòîìèè èëè ëàïàðîòîìèè â çàâè-

ñèìîñòè îò óðîâíÿ ðàñïîëîæåíèÿ èíîðîäíîãî òåëà. Ïîñëå îáíàæåíèÿ ïèùåâîäà ïðîèç-

âîäÿò ýçîôàãîòîìèþ, óäàëåíèå èíîðîäíîãî òåëà è óøèâàíèå ðàíû ïèùåâîäà ñ ïîñëåäó-

þùèì äðåíèðîâàíèåì îáëàñòè ïîâðåæäåíèÿ. Ïîñëå ýçîôàãîòîìèè, óäàëåíèÿ èíîðîä-

íîãî òåëà îñóùåñòâëÿåòñÿ ââåäåíèå çîíäà â æåëóäîê äëÿ ïèòàíèÿ áîëüíîãî èëè

íàêëàäûâàåòñÿ ãàñòðîñòîìà (ïðè îáøèðíûõ òðàâìàõ). Ñ öåëüþ áîðüáû ñ èíôåêöèåé

ïàöèåíòó íàçíà÷àþò àíòèáèîòèêè. Ïîñëå èçâëå÷åíèÿ èíîðîäíîãî òåëà áîëüíîé äîëæåí

íàõîäèòüñÿ ïîä íàáëþäåíèåì â òå÷åíèå 710 äíåé, ÷òîáû èçáåæàòü âîçìîæíûõ îñëîæ-

íåíèé (ýçîôàãèò, ìåäèàñòèíèò).

Àõàëàçèÿ ïèùåâîäà è êàðäèîñïàçì. Çàáîëåâàíèå, õàðàêòåðèçóþùååñÿ íàðó-

øåíèåì ìîòîðèêè, ïðèâîäÿùåå ê ðàññòðîéñòâàì ãëîòàíèÿ è äàæå íåïðîõîäèìîñòè

ïèùåâîäà. Ðàíåå ñ÷èòàëîñü, ÷òî ýòî îäíî çàáîëåâàíèå, õîòÿ íåêîòîðûå ó÷åíûå ïîëà-

ãàþò, ÷òî ñóùåñòâóåò äâà âèäà ïàòîëîãèè. Áîëåçíü õàðàêòåðèçóåòñÿ íàðóøåíèåì ïå-

ðèñòàëüòèêè ïèùåâîäà, ïðèâîäÿùèì ê ðàññòðîéñòâàì ãëîòàíèÿ, êàê ïðàâèëî, â äèñ-

òàëüíîì åãî îòäåëå.

Ïðè÷èíàìè ñ÷èòàþò äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ â èíòðàìóðàëüíûõ ãàíãëèÿõ ïè-

ùåâîäà, èíôåêöèþ èëè âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ â êëåò÷àòêå ñðåäîñòåíèÿ. Ïîñëå-

äíÿÿ ãèïîòåçà âûñêàçàíà Ê.Í. Çèâåðò íà îñíîâàíèè èçó÷åíèÿ ìîðôîëîãèè êëåò÷àòêè

ñðåäîñòåíèÿ ïðè òåðìèíàëüíûõ ñòàäèÿõ êàðäèîñïàçìà. Ñóòü çàáîëåâàíèÿ çàêëþ÷àåòñÿ

â òîì, ÷òî âñëåäñòâèå íàðóøåíèé èííåðâàöèè ðàçâèâàåòñÿ äèñôóíêöèÿ ñ ðàññòðîéñòâà-

ìè ïðîäâèæåíèÿ ïî ïèùåâîäó ïèùåâîãî êîìêà. Ýòè èçìåíåíèÿ íàèáîëåå âûðàæåíû â