Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1
Подождите немного. Документ загружается.
271
7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïèùåâîäà
äèñòàëüíîì îòäåëå è ñîïðîâîæäàþòñÿ ñïàçìîì êàðäèàëüíîãî æîìà. Ñíà÷àëà èçìåíåíèÿ
íîñÿò ôóíêöèîíàëüíûé õàðàêòåð, äàëåå íàñòóïàþò âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ è ðóá-
öåâàíèå ñî ñòðèêòóðîé êàðäèàëüíîãî îòäåëà. Ïèùåâîä âûøå ñïàçìèðîâàííîãî ó÷àñòêà
ðàñøèðÿåòñÿ, à ñ ðàçâèòèåì ñòðèêòóðû ïîäâåðãàåòñÿ çíà÷èòåëüíûì èçìåíåíèÿì èç-çà
ìåõàíè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, ãíèåíèÿ çàñòîÿâøåéñÿ ïèùè, âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà.
Âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ â êàðäèàëüíîì îòäåëå è ïðèëåãàþùèõ ó÷àñòêàõ êëåò÷àòêè
ñðåäîñòåíèÿ â êîíå÷íîì ñ÷åòå ìîãóò ïðèâåñòè ê îáðàçîâàíèþ ïîëíîé ñòðèêòóðû êàð-
äèè, ò.å. ê êàðäèîñòåíîçó.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà. Ñòðàäàþò â îñíîâíîì æåíùèíû ìîëîäîãî âîçðàñòà ñ íå-
óñòîé÷èâîé íåðâíîé ñèñòåìîé. Ïåðâûé ïðèçíàê çàáîëåâàíèÿ äèñôàãèÿ. Ïðè ýòîì, â
îòëè÷èå îò ðàêîâîãî ïîðàæåíèÿ, ñíà÷àëà íàðóøàåòñÿ ãëîòàíèå æèäêîé ïèùè, çàòåì êà-
øèöåîáðàçíîé è òîëüêî ïîòîì òâåðäîé. Âî âðåìÿ ïðèåìîâ ïèùè áîëüíîé íåðåäêî ìåíÿ-
åò ïîëîæåíèå òåëà, ñòðåìÿñü ïðîòîëêíóòü ïèùåâîé êîìîê ïî ïèùåâîäó. Â òÿæåëûõ ñëó-
÷àÿõ íàáëþäàþòñÿ íåâîçìîæíîñòü ïðîãëàòûâàíèÿ äàæå âîäû, ðåãóðãèòàöèÿ è ñëþíîòå-
÷åíèå, îñîáåííî â íî÷íîå âðåìÿ (ñèìïòîì ìîêðîé ïîäóøêè). Ïîñòåïåííî ðàçâèâàåòñÿ
ïðîãðåññèðóþùåå èñòîùåíèå.
Ïî Á.Â. Ïåòðîâñêîìó ðàçëè÷àþò ÷åòûðå ñòàäèè êàðäèîñïàçìà (ðèñ. 180):
Ðèñ. 180. Ñòàäèè êàðäèîñïàçìà ïî Á.Â. Ïåòðîâñêîìó
I ñòàäèÿ ïèùåâîä íå ðàñøèðåí. Äèñôàãèÿ âûðàæåíà íåçíà÷èòåëüíî è ïðîÿâëÿåò-
ñÿ ïåðèîäè÷åñêè.
II ñòàäèÿ äèñôàãèÿ ñòàíîâèòñÿ áîëåå ïîñòîÿííîé. Íàáëþäàåòñÿ ðàñøèðåíèå ïè-
ùåâîäà äî 45 ñì.
III ñòàäèÿ äèñôàãèÿ ïîñòîÿííà. Íàðóøàåòñÿ ïðîãëàòûâàíèå òâåðäîé è æèäêîé
ïèùè, êîòîðàÿ ñêàïëèâàåòñÿ â ðàñøèðåííîì ïèùåâîäå. Ïèùåâîä ðàñøèðåí äî 68 ñì.
272
Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ
IV ñòàäèÿ ïîëíàÿ èëè ïî÷òè ïîëíàÿ íåïðîõîäèìîñòü êàðäèè. Çíà÷èòåëüíîå ðàñ-
øèðåíèå ïèùåâîäà è åãî óäëèíåíèå. Ïèùåâîä ïðèîáðåòàåò S-îáðàçíóþ ôîðìó. Ïîëíûé
ñòåíîç êàðäèè è äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ â àòîíè÷íîì ïèùåâîäå. Øèðèíà ïèùåâîäà
ïðåâûøàåò 8 ñì.
Äèàãíîñòèêà àõàëàçèè ïèùåâîäà è êàðäèîñïàçìà ñòðîèòñÿ â îñíîâíîì íà äàí-
íûõ ýçîôàãîñêîïèè è ðåíòãåíîâñêîãî èññëåäîâàíèÿ. Ïðè ýçîôàãîñêîïèè âûÿâëÿåòñÿ ñó-
æåíèå êàðäèàëüíîãî îòäåëà ïèùåâîäà áåç ïðèçíàêîâ îïóõîëè. Ïðè ðåíòãåíîâñêîì èñ-
ñëåäîâàíèè ìîæíî íàéòè íàðóøåíèå ïåðèñòàëüòèêè ïèùåâîäà, ðàñøèðåíèå åãî, èñêðèâ-
ëåíèå â âèäå áóêâû S è ñóæåíèå â îáëàñòè êàðäèè ñ ðîâíûìè êðàÿìè ïîäîáíî ïèñ÷åìó
ïåðó (ðèñ. 181).
Ðèñ. 181. Ðåíòãåíîãðàììà.
S-îáðàçíîå ðàñøèðåíèå ïèùåâîäà ïðè êàðäèîñïàçìå
Ëå÷åíèå êàðäèîñïàçìà â ïåðâûå ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ íåîïåðàòèâíîå. Çàêëþ÷à-
åòñÿ â ïðèìåíåíèè ñåäàòèâíûõ ñðåäñòâ, ìíîãîêðàòíîì ïðèåìå ïèùè ìàëûìè ïîðöèÿìè
è êàðäèîäèëàòàöèè ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíûõ êàðäèîäèëàòàòîðîâ (òèïà Øòàðêà èëè áàë-
ëîííîãî). Èíñòðóìåíò ïîñëå àíåñòåçèè è ïðîìûâàíèÿ ïèùåâîäà ðàñòâîðîì ñîäû ââî-
äÿò íà óðîâåíü ñóæåííîãî ó÷àñòêà è ïðîèçâîäÿò íàñèëüñòâåííîå åãî ðàñòÿæåíèå â òå÷å-
íèå 1520 ìèí. Ìåòîä ïðèìåíèì òîëüêî ïðè III ñòàäèÿõ êàðäèîñïàçìà, åãî îñëîæíåíè-
ÿìè ìîãóò áûòü òðàâìû (ðàçðûâ) ïèùåâîäà.
Ïðè IIIIV ñòàäèÿõ êàðäèîñïàçìà è êàðäèîñòåíîçà ïîêàçàíî õèðóðãè÷åñêîå ëå÷å-
íèå. Ïðè ýòîì ïðîèçâîäÿò òðè âèäà îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ.
1. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåíà îïåðàöèÿ êàðäèîìèîòîìèè ïî Ãåëëåðó: ïîñëå ëàïà-
ðîòîìèè âûäåëÿåòñÿ ñóæåííûé ó÷àñòîê êàðäèè è äèñòàëüíîãî îòäåëà ïèùåâîäà è ïðî-
èçâîäèòñÿ ïðîäîëüíîå ðàññå÷åíèå ìûøå÷íîé ñòåíêè ïèùåâîäà è êàðäèè. Îïåðàöèþ
âïåðâûå îñóùåñòâèë Ãåëëåð â 1913 ã. (ðèñ. 182). Îíà äàåò äîñòàòî÷íûé ýôôåêò, íî ïðè
íåçàìå÷åííûõ òðàâìàõ ñëèçèñòîé âîçìîæíî ðàçâèòèå ãíîéíûõ îñëîæíåíèé.
273
7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïèùåâîäà
2. Äëÿ ïðîôèëàêòèêè ãíîéíûõ îñëîæíåíèé è ïðåäóïðåæäåíèÿ ïîñëåäóþùåãî ðóá-
öåâàíèÿ Â.È.Êîëåñîâ ïðåäëîæèë îáðàçóþùèéñÿ äåôåêò çàêðûâàòü ñàëüíèêîì íà íîæêå
(ðèñ. 183). Äëÿ ýòèõ æå öåëåé Á.Â. Ïåòðîâñêèé èñïîëüçîâàë ëîñêóò äèàôðàãìû íà íîæêå
(ðèñ. 184), à Ò.À. Ñóâîðîâà ñòåíêó æåëóäêà. Á.È. Àëüïåðîâè÷ äëÿ îáëåã÷åíèÿ îïåðàöèè
êàðäèîìèîòîìèè ïðåäëîæèë ïðèìåíÿòü äîñòóï ïî À.Ã. Ñàâèíûõ äèàôðàãìîêðóðîòî-
ìèþ, à ïîñëå êàðäèîìèîòîìèè çàêðûâàòü äåôåêò ìûøå÷íîé ñòåíêè ïèùåâîäà ëîñêóòîì
ñàëüíèêà íà íîæêå ïî Â.È.Êîëåñîâó (ðèñ. 185).
3. Ðÿä õèðóðãîâ ïðè ïîëíîì ñòåíîçå êàðäèè ðåêîìåíäóþò ïðèáåãàòü ê îïåðàöèè
íàëîæåíèÿ ýçîôàãîãàñòðîàíàñòîìîçà, ò.å. ñîçäàâàòü îáõîäíîé ïóòü äëÿ ïèùè â çîíå êàð-
äèîñòåíîçà (Çèâåðò, 1941, 1949) (ðèñ.186).
Íåäîñòàòêîì îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ ðåôëþêñ-ýçîôàãèòà âñëåä-
ñòâèå çàáðîñà æåëóäî÷íîãî ñîêà ÷åðåç àíàñòîìîç â ïèùåâîä. Ñðàçâèòèåì ãðóäíîé õè-
ðóðãèè ïðè êàðäèîñòåíîçå ñòàëè ïðèìåíÿòü ñàìóþ ðàäèêàëüíóþ îïåðàöèþ ðåçåêöèþ
ñóæåííîãî ó÷àñòêà ïèùåâîäà ñ ýçîôàãîãàñòðîàíàñòîìîçîì (ðèñ. 187).
Ðåçóëüòàòû îïèñàííûõ îïåðàöèé äîñòàòî÷íî õîðîøèå. Áîëüíûå ïîëó÷àþò âîçìîæ-
íîñòü ïîëíîöåííî ïèòàòüñÿ.
Äèâåðòèêóëû ïèùåâîäà è äîáðîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè åãî âñòðå÷àþòñÿ äîñòàòî÷-
íî ðåäêî. Êëèíè÷åñêè îíè õàðàêòåðèçóþòñÿ ìåäëåííî ðàçâèâàþùåéñÿ äèñôàãèåé è íå-
áîëüøèì êðîâîòå÷åíèåì ïðè äèâåðòèêóëàõ. Ýçîôàãîñêîïèÿ è ðåíòãåíîâñêîå èññëåäîâà-
íèå âåðèôèöèðóþò äèàãíîç.
Ëå÷åíèå îïåðàòèâíîå èññå÷åíèå îïóõîëè èëè äèâåðòèêóëà.
Ðàê ïèùåâîäà (Cancer oesophagei) íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùååñÿ çàáîëåâàíèå
ýòîãî îðãàíà (äî 90% áîëåçíåé ïèùåâîäà). Ïî ñòàòèñòè÷åñêèì äàííûì, îí çàíèìàåò 2
3-å ìåñòî ñðåäè îïóõîëåé æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà ïîñëå ðàêà æåëóäêà è ðàêîâ òîë-
ñòîãî êèøå÷íèêà è ïðÿìîé êèøêè. Ðàñïðîñòðàíåíèå ðàêà ïèùåâîäà â ðàçëè÷íûõ ìåñò-
íîñòÿõ íåîäèíàêîâî.  ðÿäå ðåãèîíîâ ýòî çàáîëåâàíèå âûõîäèò ïî ÷àñòîòå íà 2-å ìåñòî,
Ðèñ. 182. Ñõåìà îïåðàöèè ïî Ãåëëåðó
274
Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ
Ðèñ. 183. Îïåðàöèÿ ïî Êîëåñîâó
Ðèñ. 184. Îïåðàöèÿ ïî Ïåòðîâñêîìó
275
7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïèùåâîäà
Ðèñ. 185. Ýçîôàãîêàðäèîìèîïëàñòèêà ïî Àëüïåðîâè÷ó
Ðèñ. 186. Ýçîôàãîãàñòðîàíàñòîìîç
276
Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ
ñîïåðíè÷àÿ ñî çëîêà÷åñòâåííûìè îïóõîëÿìè æåëóäêà, è ïðèîáðåòàåò õàðàêòåð êðàåâîé
ïàòîëîãèè.  Ðîññèè ÷àñòîòà ðàêà ïèùåâîäà íàèáîëüøàÿ â Ðåñïóáëèêå Ñàõà (ßêóòèÿ).
Ïî ìíåíèþ ðÿäà ó÷åíûõ, ýòîò ôàêò îáúÿñíÿåòñÿ îñîáåííîñòÿìè áûòà êîðåííîãî íàñåëå-
íèÿ óïîòðåáëåíèåì â ïèùó ìîðîæåíîé ðûáû è î÷åíü ãîðÿ÷èõ íàïèòêîâ. Ñî÷åòàíèå
ìèêðîòðàâì ïèùåâîäà ñ ïåðèîäè÷åñêèìè îæîãàìè åãî ñòåíîê ãîðÿ÷èì ÷àåì âåäåò ê ìå-
òàïëàçèè ýïèòåëèÿ ñëèçèñòîé è ìàëèãíèçàöèè. Ýòî çàáîëåâàíèå äîñòàòî÷íî ÷àñòî íà-
áëþäàåòñÿ òàêæå â îòäåëüíûõ îáëàñòÿõ Ñðåäíåé Àçèè.
Ìîðôîëîãè÷åñêè ðàçëè÷àþò ÿçâåííûé, óçëîâîé è ñêëåðîçèðóþùèé (ñêèððîçíûé) ðàêè.
Ãèñòîëîãè÷åñêè ýòî ïëîñêîêëåòî÷íûé ðàê ñ îðîãîâåíèåì è áåç îðîãîâåíèÿ è àäåíîêàðöè-
íîìà. Îïóõîëü ÷àùå âñåãî ðàñïîëàãàåòñÿ â ñðåäíåãðóäíîì îòäåëå ïèùåâîäà (îêîëî 60%), â
íèæíåãðóäíîì è àáäîìèíàëüíîì îòäåëå (îêîëî 30%) èëè âåðõíåãðóäíîì è øåéíîì îòäåëàõ
(10%). Ðàñòóùàÿ ðàêîâàÿ îïóõîëü ïîñòåïåííî êîëüöåâèäíî îõâàòûâàåò ïèùåâîä, âûçûâàÿ
åãî íåïðîõîäèìîñòü. Ïðîðàñòàíèå ñòåíêè ïðèâîäèò ê ðàñïðîñòðàíåíèþ îïóõîëè íà êëåò-
÷àòêó ñðåäîñòåíèÿ è ïðîðàñòàíèþ ñîñåäíèõ îáðàçîâàíèé òðàõåè, êîðíÿ ëåãêîãî, àîðòû è
íåðâíûõ ñòâîëîâ. Íåïîñðåäñòâåííîå ìåòàñòàçèðîâàíèå ðàêà ïèùåâîäà ïðîèñõîäèò â ëèì-
ôîóçëû ñðåäîñòåíèÿ, øåéíûå è îêîëîêàðäèàëüíûå. Îòäàëåííûå ìåòàñòàçû, ðàñïðîñòðàíÿ-
þùèåñÿ ëèìôîãåííî è ãåìàòîãåííî, íàáëþäàþòñÿ â ïå÷åíè, ëåãêèõ è êîñòÿõ.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ðàêà ïèùåâîäà â îñíîâíîì ñêëàäûâàåòñÿ èç ñèìïòîìîâ
äèñôàãèè, êîòîðàÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ ñíà÷àëà çàòðóäíåíèåì ïðîãëàòûâàíèÿ òâåðäîé ñóõîé
ïèùè, çàòåì êàøèöåîáðàçíîé è äàëåå æèäêîé.
Ðèñ. 187. Ðåçåêöèÿ ñóæåííîãî ó÷àñòêà ïèùåâîäà
277
7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïèùåâîäà
Áîëüíûå æàëóþòñÿ íà ñàëèâàöèþ, ðåãóðãèòàöèþ, à çàòåì è ïèùåâîäíóþ ðâîòó.
Ïðè ðàñïàäå îïóõîëè â ðâîòíûõ ìàññàõ íàáëþäàåòñÿ ïðèìåñü êðîâè. Ïðîãðåññèðóåò
èñòîùåíèå ïàöèåíòîâ. Äîâîëüíî ðàíî íàáëþäàþòñÿ ñèìïòîì Ãîðíåðà ïðè ïîðàæåíèè
ñèìïàòè÷åñêîãî íåðâà (ñóæåíèå ãëàçíîé ùåëè è ñóæåíèå çðà÷êà íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ)
è îñèïëîñòü ãîëîñà ïðè âîâëå÷åíèè â ïðîöåññ íèæíåãî ãîðòàííîãî íåðâà. Íåðåäêî áîëü-
íûå îáðàùàþòñÿ ê âðà÷ó íå ïî ïîâîäó äèñôàãèè, à â ñâÿçè ñ îñèïëîñòüþ ãîëîñà, à ïðè
îáñëåäîâàíèè æå âûÿâëÿåòñÿ ðàê ïèùåâîäà. Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè áîëü-
íîãî ðàêîì ïèùåâîäà îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ ñîñòàâëÿåò â ñðåäíåì 810 ìåñÿöåâ.
Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî êëàññèôèêàöèé ðàêà ïèùåâîäà. Ïðèâåäåì 2 èç íèõ.
Êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ:
I ñòàäèÿ îïóõîëü ïîðàæàåò òîëüêî ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó ïèùåâîäà.
II ñòàäèÿ îïóõîëü ïðîðàñòàåò ìûøå÷íóþ îáîëî÷êó. Èìåþòñÿ åäèíè÷íûå ìåòà-
ñòàçû â ëèìôîóçëû ñðåäîñòåíèÿ.
III ñòàäèÿ îïóõîëü çàíèìàåò ïîëîâèíó äèàìåòðà ïèùåâîäà. Èìåþòñÿ ìíîæåñòâåí-
íûå ìåòàñòàçû â ëèìôîóçëû ñðåäîñòåíèÿ.
IV ñòàäèÿ öèðêóëÿðíàÿ îïóõîëü, âûõîäÿùàÿ çà ïðåäåëû îðãàíà. Ìíîæåñòâåííûå
ìåòàñòàçû â ëèìôîóçëû ñðåäîñòåíèÿ è îòäàëåííûå ìåòàñòàçû.
Ìåæäóíàðîäíàÿ êëàññèôèêàöèÿ ðàêà ïèùåâîäà ïî ñèñòåìå ÒNM:
Ò îïóõîëü.
Ò1 îïóõîëü äî 3 ñì.
Ò2 îïóõîëü äî 5 ñì.
Ò3 îïóõîëü áîëüøå 5 ñì.
Ò4 îïóõîëü áîëåå 8 ñì, âûõîäÿùàÿ çà ïðåäåëû îðãàíà.
Ì îòäàëåííûå ìåòàñòàçû.
Ì0 îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ íåò.
Ì1 èìåþòñÿ îòäàëåííûå ìåòàñòàçû.
Ð ïðîðàñòàíèå.
Ð1 ïîðàæåíà òîëüêî ñëèçèñòàÿ.
Ð2 ïðîðàñòàíèå ïîäñëèçèñòîé îáîëî÷êè.
Ð3 ïðîðàñòàíèå ìûøå÷íîé îáîëî÷êè áåç âûõîäà â êëåò÷àòêó ñðåäîñòåíèÿ.
Ð4 ïðîðàñòàíèå â êëåò÷àòêó ñðåäîñòåíèÿ.
N ïîðàæåíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ.
N0 ðåãèîíàðíûå ìåòàñòàçû îòñóòñòâóþò.
N1 ïîðàæåíû îòäåëüíûå ëèìôîóçëû ñðåäîñòåíèÿ.
N2 ïîðàæåíû ìíîæåñòâåííûå óçëû ñðåäîñòåíèÿ, íî îíè óäàëèìû.
N3 ìíîæåñòâåííûå íåóäàëèìûå ìåòàñòàçû â ëèìôîóçëàõ.
Äèàãíîñòèêà ðàêà ïèùåâîäà äîñòàòî÷íî ðàçðàáîòàíà. Ïðè ñáîðå àíàìíåçà âûÿñ-
íÿþò õàðàêòåð äèñôàãèè, íàëè÷èå ðåãóðãèòàöèè, ñëþíîòå÷åíèÿ è ïèùåâîäíîé ðâîòû.
Ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè îáðàùàþò âíèìàíèå íà íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå óâåëè-
÷åííûõ ëèìôîóçëîâ â íàäêëþ÷è÷íûõ îáëàñòÿõ, ïîäìûøå÷íûõ è íà øåå. Âûÿñíÿþò, åñòü
ëè îñèïëîñòü ãîëîñà è ñèíäðîì Ãîðíåðà. Â äèàãíîñòèêå ðåøàþùóþ ðîëü èãðàþò ñïåöè-
àëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Ïðè ýçîôàãîñêîïèè ìîæíî âèçóàëüíî îïðåäåëèòü îïó-
278
Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ
õîëü, óñòàíîâèòü åå ëîêàëèçàöèþ è õàðàêòåð. Êàê ïðàâèëî, îïóõîëü èìååò âèä öâåòíîé
êàïóñòû, ÿçâû èëè ñîëèäíîãî îáðàçîâàíèÿ (ðèñ. 188). Âî âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ ìîæíî
âçÿòü êóñî÷åê òêàíè îïóõîëè äëÿ ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ (áèîïñèè).
Ïðè ðåíòãåíîâñêîì èññëåäîâàíèè ñ áàðèåâîé âçâåñüþ èëè âîäîðàñòâîðèìûìè ðåí-
òãåíêîíòðàñòíûìè æèäêîñòÿìè ìîæíî âûÿâèòü äåôåêò íàïîëíåíèÿ â ñòåíêå ïèùåâîäà,
îïðåäåëèòü åãî óðîâåíü, õàðàêòåð (èçúåäåííîñòü êîíòóðîâ) è ïðîòÿæåííîñòü (ðèñ.189).
Ïðè èññëåäîâàíèè ñ ïíåâìîìåäèàñòèíóìîì ïîñëå ââåäåíèÿ êèñëîðîäà â ñðåäîñòåíèå
âûÿâëÿþòñÿ êîíòóð îïóõîëè è (âîçìîæíî) óâåëè÷åííûå ëèìôîóçëû ñðåäîñòåíèÿ. Ïðè
êîìïúþòåðíîé òîìîãðàôèè îïðåäåëÿþò ïîðàæåíèå ëèìôîóçëîâ ñðåäîñòåíèÿ.
Ðèñ. 189. Ðåíòãåíîãðàììà. Ðàê ïèùåâîäà
Äèàãíîç ðàêà ïèùåâîäà òðåáóåò ñðî÷íîãî êîìáèíèðîâàííîãî ëå÷åíèÿ.
Ëå÷åíèå. Îñíîâíûì â ëå÷åíèè ðàêà ïèùåâîäà ÿâëÿåòñÿ õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëü-
ñòâî. Îíî ìîæåò áûòü êàê ðàäèêàëüíûì, òàê è ïàëëèàòèâíûì.
Ïîñêîëüêó çíà÷èòåëüíûé ïðîöåíò áîëüíûõ ðàêîì ïèùåâîäà âûÿâëÿåòñÿ â 4-é ñòà-
äèè çàáîëåâàíèÿ, òî èìååò ïðàêòè÷åñêîå çíà÷åíèå ïðèìåíåíèå ïàëëèàòèâíûõ âìåøà-
òåëüñòâ, ïðåäîòâðàùàþùèõ ãèáåëü ïàöèåíòîâ îò ãîëîäà.
 1841 ã. ìîñêîâñêèé âðà÷ Â.À. Áàñîâ íà çàñåäàíèè îáùåñòâà âðà÷åé ñäåëàë äîêëàä, â
êîòîðîì îáîñíîâàë ðàçðàáîòàííóþ èì òåõíèêó íàëîæåíèÿ æåëóäî÷íîãî ñâèùà äëÿ ïèòàíèÿ áîëü-
íûõ. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñóùåñòâóåò îêîëî 100 ìåòîäîâ íàëîæåíèÿ ãàñòðîñòîìû. Íàèáîëåå óïîò-
ðåáèòåëüíûìè è ïðîñòûìè ÿâëÿþòñÿ ìåòîäû Âèòöåëÿ, Êàäåðà è Òîïðîâåðà.
Ïî ìåòîäó Âèòöåëÿ ïîñëå ëàïàðîòîìèè òðóáêà ââîäèòñÿ â ïðîñâåò æåëóäêà è ïðèêðû-
âàåòñÿ â âèäå êàíàëà èç ñäâîåííîé ñåðîçíî-ìûøå÷íîé îáîëî÷êè (ðèñ. 190). Ïî ìåòîäó Êàäå-
ðà ïîñëå ââåäåíèÿ òðóáêè â æåëóäîê è åå ôèêñàöèè âîêðóã òðóáêè íàêëàäûâàþò òðè êèñåò-
Ðèñ. 188. Ýçîôàãîñêîïèÿ. Ðàê ïèùåâîäà
279
7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïèùåâîäà
íûõ øâà, êîòîðûå ïðè çàòÿãèâàíèè ïîãðóæàþò òðóáêó â ïðîñâåò æåëóäêà â âèäå âîðîíêè
(ðèñ. 191). Ïî ìåòîäó Òîïðîâåðà òðóáêà â æåëóäêå òàêæå ôèêñèðóåòñÿ, à íàëîæåííûå âîêðóã
íåå òðè êèñåòíûõ øâà çàòÿãèâàþò òàê, ÷òîáû ñòåíêà æåëóäêà âûòÿãèâàëàñü íàðóæó â âèäå
ñîñî÷êà (ðèñ. 192). Âñå ýòè ìåòîäû íàïðàâëåíû íà òî, ÷òîáû ïðåäîòâðàòèòü âûòåêàíèå ñî-
äåðæèìîãî èç æåëóäêà íàðóæó. Ñóùåñòâóþò è áîëåå ñëîæíûå ìåòîäû, íî íè îäèí èç íèõ íå
ãàðàíòèðóåò ïîëíîé ãåðìåòè÷íîñòè.
Ðèñ. 190. Ãàñòðîñòîìèÿ ïî Âèòöåëþ
Ðèñ. 191. Ãàñòðîñòîìèÿ ïî Êàäåðó
280
Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ
Ðèñ. 192. Ãàñòðîñòîìèÿ ïî Òîïðîâåðó
Èñòîðèÿ ðàäèêàëüíîãî õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ðàêà ïèùåâîäà äîñòàòî÷íî ÿðêà.
 1900 ã. Â.Ä. Äîáðîìûñëîâ â ýêñïåðèìåíòàõ íà ñîáàêàõ ðàçðàáîòàë òðàíñòîðàêàëüíóþ
ðåçåêöèþ ïèùåâîäà. Â 1913 ã. Ô. Òîðåê âïåðâûå ïîñëå ëåâîñòîðîííåé òîðàêîòîìèè ðå-
çåöèðîâàë ó áîëüíîé ïèùåâîä, ïîðàæåííûé ðàêîâîé îïóõîëüþ. Ïðîêñèìàëüíûé êîíåö
ïèùåâîäà îí âûâåë íà ãðóäü â âèäå ñòîìû, äèñòàëüíûé çàøèë è íàëîæèë ïàöèåíòêå
ãàñòðîñòîìó. Îïåðàöèÿ çàêîí÷èëàñü âûçäîðîâëåíèåì áîëüíîé, êîòîðàÿ ïðîæèëà ïîñëå
îïåðàöèè 13 ëåò è ïîãèáëà îò ïíåâìîíèè.  òå÷åíèå ðÿäà ëåò ìíîãèå õèðóðãè áåçóñïåø-
íî ïûòàëèñü ïîâòîðèòü îïåðàöèþ Òîðåêà. Â ÑÑÑÐ ýòî óäàëîñü îñóùåñòâèòü Â.È.Êà-
çàíñêîìó â 1945 ã. Îí âïåðâûå â ìèðå ïðîèçâåë ðåçåêöèþ ïèùåâîäà ïîä ìåñòíûì îáåç-
áîëèâàíèåì.
Â1938 ã. Â.Å. Àäàìñ, Ä.Â. Ôåìèñòåð, â 1943 È.Í. Ãàðëîê, â 1946 Ë.Ëüþèñ òàêæå
óñïåøíî ïðîèçâåëè ðåçåêöèè ïèùåâîäà ñ òðàíñòîðàêàëüíûì ýçîôàãîãàñòðîàíàñòîìîçîì.
 ÑÑÑÐ âïåðâûå ýòó îïåðàöèþ óñïåøíî ïðîèçâåë â 1945 ã. Á.Â. Ïåòðîâñêèé.
 1943ã. âïåðâûå â ìèðå À.Ã. Ñàâèíûõ îñóùåñòâèë ðàäèêàëüíóþ ðåçåêöèþ ïèùå-
âîäà ïðè ðàêå èç ðàçðàáîòàííîãî èì ëàïàðîòîìíîãî äîñòóïà ñ äèàôðàãìîêðóðîòîìèåé è
èç ðàçðåçà íà øåå. Èç áðþøíîé ïîëîñòè ïèùåâîä ìîáèëèçîâàëñÿ äî áèôóðêàöèè òðàõåè
ñ ïîìîùüþ îðèãèíàëüíûõ èíñòðóìåíòîâ. Èç ðàçðåçà íà øåå âûäåëÿëñÿ âåðõíèé îòðåçîê
ïèùåâîäà äî áèôóðêàöèè òðàõåè. Ïîñëå óäàëåíèÿ ïèùåâîäà îñóùåñòâëåíà â îäèí ìî-
ìåíò ïëàñòèêà ïèùåâîäà òîíêîé êèøêîé, êîòîðàÿ ïîìåùåíà â çàäíåå ñðåäîñòåíèå íà
ìåñòî óäàëåííîãî ïèùåâîäà.