Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

281

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïèùåâîäà

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàäèêàëüíàÿ îïåðàöèÿ ïðè ðàêå ïèùåâîäà ÷àùå âñåãî îñóùå-

ñòâëÿåòñÿ ñëåäóþùèìè ìåòîäàìè.

1. Îïåðàöèÿ Äîáðîìûñëîâà  Òîðåêà äåëàåòñÿ ïîä íàðêîçîì èç ïðàâîñòîðîííåãî

òîðàêîòîìíîãî äîñòóïà. Ïîñëå ðåçåêöèè ïîðàæåííîãî ïèùåâîäà ïðîêñèìàëüíûé êîíåö

åãî âûâîäèòñÿ íà øåþ â âèäå ýçîôàãîñòîìû, äèñòàëüíûé çàøèâàåòñÿ è íàêëàäûâàåòñÿ

ãàñòðîñòîìà (ðèñ. 193).

Ïîñëå âûçäîðîâëåíèÿ ïàöèåíòó ïðåäñòîèò ïëàñòèêà ïèùåâîäà.

2. Ïîñëå òîðàêîòîìèè îñóùåñòâëÿåòñÿ ðåçåêöèÿ ïîðàæåííîãî ïèùåâîäà ïî Ëüþè-

ñó, ò.å. æåëóäîê âûâîäèòñÿ â ãðóäíóþ ïîëîñòü, ãäå íàêëàäûâàåòñÿ ýçîôàãîãàñòðîàíàñòî-

ìîç (ðèñ. 194).

Ðèñ. 193. Ðåçåêöèÿ ïèùåâîäà ïî Äîáðîìûñëîâó  Òîðåêó

Ðèñ. 194. Ðåçåêöèÿ ïèùåâîäà ïî Ëüþèñó

282

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

3. Ðåçåêöèÿ ïèùåâîäà ïî Ñàâèíûõ îñóùåñòâëÿåòñÿ ïîñëå ëàïàðîòîìèè, äèàôðàã-

ìîêðóðîòîìèè (ðèñ. 195) è ðàçðåçà íà øåå ñ âûäåëåíèåì ïèùåâîäà ñâåðõó è ñíèçó äî

áèôóðêàöèè òðàõåè ñ îäíîìîìåíòíîé ïëàñòèêîé ïèùåâîäà òîíêîé êèøêîé èëè æåëó-

äî÷íîé òðóáêîé ïî ×åðíîóñîâó. Ñîçäàííûé ïèùåâîä ïîìåùàåòñÿ â çàäíåå ñðåäîñòåíèå

íà ìåñòî óäàëåííîãî (ðèñ. 196).

Ðèñ. 195. Ðåçåêöèÿ ïèùåâîäà ïî Ñàâèíûõ

Ðèñ. 196. Ðåçåêöèÿ ïèùåâîäà ïî ×åðíîóñîâó

Ñîâåðøåíñòâîâàíèå òåõíèêè îïåðàöèé ïîçâîëèëî ñíèçèòü ñìåðòíîñòü ïîñëå ðà-

äèêàëüíûõ ðåçåêöèé ïèùåâîäà äî 35%.

Â äî- èëè ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå áîëüíîìó íåîáõîäèìî ïðîâåñòè ëó÷åâîå

ëå÷åíèå ñ îáúåìîì ëó÷åâîé íàãðóçêè äî 5000 ðàä. Â íåêîòîðûõ ó÷ðåæäåíèÿõ äëÿ ýòèõ

öåëåé èñïîëüçóåòñÿ èçëó÷åíèå áåòàòðîíà.

Ðàäèêàëüíîå õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî â ñî÷åòàíèè ñ ëó÷åâîé òåðàïèåé ïî-

çâîëÿåò ïîëó÷èòü èçëå÷åíèå ñðîêîì äî 10 ëåò áîëåå ïîëîâèíû ïàöèåíòîâ.

283

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïèùåâîäà

7.2. Îæîãè è ðóáöîâûå ñòðèêòóðû ïèùåâîäà

Ëå÷åíèå îæîãîâ è ðóáöîâûõ ñòðèêòóð ïèùåâîäà òðåáóåò îò ïðàêòè÷åñêîãî âðà÷à

âûñîêîãî ïðîôåññèîíàëèçìà, ïîñêîëüêó çäîðîâüå è çà÷àñòóþ æèçíü áîëüíîãî çàâèñÿò îò

ïðàâèëüíîñòè åãî äåéñòâèé. Ðàçëè÷àþò òåðìè÷åñêèå è õèìè÷åñêèå îæîãè ïèùåâîäà.

Òåðìè÷åñêèå îæîãè äîñòàòî÷íî ðåäêè è ïðàêòè÷åñêè íå èìåþò çíà÷åíèÿ. Õèìè÷åñêèå

îæîãè âñòðå÷àþòñÿ äîñòàòî÷íî ÷àñòî êàê â áûòó, òàê è íà ïðîèçâîäñòâå.

×àùå âñåãî îæîãè ïèùåâîäà íàáëþäàþòñÿ ó äåòåé è ìîëîäûõ ëþäåé. Óäåòåé îæîãè

ïî÷òè âñåãäà ñâÿçàíû ñ õàëàòíîñòüþ âçðîñëûõ, êîòîðûå îñòàâëÿþò àãðåññèâíûå æèäêîñòè â

ìåñòàõ, äîñòóïíûõ äëÿ äåòåé, à ïîñëåäíèå âûïèâàþò èõ ïî îøèáêå èëè èç ëþáîïûòñòâà.

Ó ìîëîäûõ ëþäåé õèìè÷åñêèå îæîãè ÿâëÿþòñÿ îáû÷íî ñëåäñòâèåì íåóìåðåííîãî óïîòðåá-

ëåíèÿ àëêîãîëüíûõ íàïèòêîâ èëè ïîïûòêè ñóèöèäà.

Õèìè÷åñêèå îæîãè ïèùåâîäà âûçâàíû ïðèåìîì êèñëîò èëè ùåëî÷åé (êèñëîòû 

ñåðíàÿ, ñîëÿíàÿ, àçîòíàÿ èëè óêñóñíàÿ; ùåëî÷è  åäêèé êàëèé èëè åäêèé íàòðèé). Ñòå-

ïåíü ïîðàæåíèÿ ïèùåâîäà çàâèñèò îò âèäà õèìè÷åñêîãî âåùåñòâà, åãî êîëè÷åñòâà, êîí-

öåíòðàöèè è òåìïåðàòóðû.

Â çàâèñèìîñòè îò õèìè÷åñêèõ ñâîéñòâ àãðåññèâíûõ æèäêîñòåé ìîðôîëîãè÷åñêèå îñî-

áåííîñòè îæîãîâ ðàçëè÷àþòñÿ. Ïðè îæîãàõ êèñëîòàìè â ñòåíêàõ ïèùåâîäà ðàçâèâàåòñÿ êî-

àãóëÿöèîííûé íåêðîç ñ îáðàçîâàíèåì ñòðóïà èç íåêðîòè÷åñêèõ òêàíåé. Ïîñëåäíèé ïðåïÿò-

ñòâóåò ïðîíèêíîâåíèþ êèñëîòû â ãëóáèíó òêàíåé, à ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ðàçâèâà-

þòñÿ â òêàíÿõ îäíîìîìåíòíî. Ïðè îæîãàõ ùåëî÷àìè â ñòåíêàõ ïèùåâîäà ðàçâèâàåòñÿ

êîëëèêâàöèîííûé íåêðîç, ïðè êîòîðîì àãðåññèâíîå âåùåñòâî ñî âðåìåíåì ðàñïðîñòðàíÿåò-

ñÿ â ãëóáèíó òêàíåé, ïîðàæàÿ âñå áîëåå ãëóáîêèå ñëîè îðãàíà. Ïðè âûñîêîé êîíöåíòðàöèè

êèñëîòû èëè ùåëî÷è ïîâðåæäàþòñÿ âñå ñëîè ïèùåâîäà âïëîòü äî ïåðôîðàöèè.

Ðàçëè÷àþò ñëåäóþùèå ñòàäèè òå÷åíèÿ îæîãà ïèùåâîäà â çàâèñèìîñòè îò ìîðôî-

ëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â åãî ñòåíêå:

1) ñòàäèÿ íåêðîçà; ðàçâèâàåòñÿ íåïîñðåäñòâåííî ïîñëå ïðèåìà êèñëîòû èëè ùåëî-

÷è. Ïðè ýòîì ïðîèñõîäèò íåêðîç òêàíåé âïëîòü äî ðàçðóøåíèÿ âñåé òîëùè ñòåíêè îðãà-

íà. Ãëóáèíà ïîðàæåíèÿ çàâèñèò îò êîëè÷åñòâà àãðåññèâíîé æèäêîñòè è åå êîíöåíòðà-

öèè. Äëèòåëüíîñòü ïåðâîé ñòàäèè  1 íåäåëÿ;

2) ñòàäèÿ îòòîðæåíèÿ íåêðîòè÷åñêèõ ìàññ. Íà âòîðîé íåäåëå ïðîèñõîäèò îòòîð-

æåíèå îìåðòâåâøèõ ó÷àñòêîâ. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïðè âûñîêîé êîíöåíòðàöèè êèñëî-

òû èëè ùåëî÷è è áîëüøîì êîëè÷åñòâå âûïèòîé æèäêîñòè îòòîðæåíèå íåêðîòè÷åñêèõ

òêàíåé ìîæåò ïðîèçîéòè íåïîñðåäñòâåííî ïîñëå ïðèåìà æèäêîñòè;

3) ñòàäèÿ ãðàíóëÿöèé; íàñòóïàåò ïîñëå îòòîðæåíèÿ íåêðîòè÷åñêèõ òêàíåé, åñëè

ïàöèåíò íå ïîãèá ñðàçó ïîñëå îæîãà èëè â ïåðâûå ñóòêè ïîñëå íåãî. Îáðàçóåòñÿ ãðàíóëÿ-

öèîííûé âàë, êîòîðûé îòãðàíè÷èâàåò çäîðîâûå òêàíè îò ïîâðåæäåííûõ ó÷àñòêîâ. Ãðà-

íóëÿöèè ïðåïÿòñòâóþò âñàñûâàíèþ â êðîâü õèìè÷åñêîãî àãåíòà, òîêñèíîâ è ïðîäóêòîâ

ðàñïàäà òêàíåé. Ýòà ñòàäèÿ äëèòñÿ äî 4 íåäåëü â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè ïðîöåññà è

àêòèâíîñòè çàùèòíûõ ñèë îðãàíèçìà;

4) ñòàäèÿ ýïèòåëèçàöèè è ðóáöåâàíèÿ. Åñëè â ïèùåâîäå îñòàëèñü ó÷àñòêè íåïîâ-

ðåæäåííîãî ýïèòåëèÿ, òî îíè ñëóæàò îñíîâîé äëÿ ýïèòåëèçàöèè ïîðàæåííûõ îòäåëîâ.

284

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Òàì, ãäå ýïèòåëèé îòñóòñòâóåò, íàñòóïàåò ðóáöåâàíèå òêàíåé. Íà÷èíàåòñÿ ýòà ñòàäèÿ íà

4-é íåäåëå ïîñëå îæîãà è äëèòñÿ äî 8 íåäåëü è áîëåå. Â ðåçóëüòàòå ðóáöåâàíèÿ ïðîñâåò

ïèùåâîäà ìîæåò áûòü çíà÷èòåëüíî ñóæåí èëè ïîëíîñòüþ îáëèòåðèðîâàí, ÷òî îïðåäåëÿ-

åò êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ïàòîëîãèè.

Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïðè õèìè÷åñêèõ îæîãàõ ïèùåâîäà íàèáîëüøàÿ êîíöåíòðà-

öèÿ êèñëîòû èëè ùåëî÷è ëîêàëèçóåòñÿ â ìåñòàõ ôèçèîëîãè÷åñêèõ ñóæåíèé îðãàíà, ïî-

ñêîëüêó èç-çà ñïàçìà àãðåññèâíàÿ æèäêîñòü çàäåðæèâàåòñÿ â ýòèõ çîíàõ  â ìåñòå ïåðå-

õîäà ãëîòêè â ïèùåâîä, íà óðîâíå áèôóðêàöèè òðàõåè è â ìåñòå ïåðåõîäà ïèùåâîäà ÷å-

ðåç äèàôðàãìó è âïàäåíèÿ åãî â æåëóäîê. Õèìè÷åñêèå îæîãè ïèùåâîäà íàáëþäàþòñÿ â

60% ñëó÷àåâ ó âçðîñëûõ è â 40% ó äåòåé.

Êëèíè÷åñêè â òå÷åíèè îæîãà ïèùåâîäà ðàçëè÷àþò òðè ïåðèîäà.

1-é ïåðèîä (îñòðûé) íàñòóïàåò ñðàçó ïîñëå ïðèåìà àãðåññèâíîé æèäêîñòè, õàðàê-

òåðèçóåòñÿ ñèìïòîìàìè ðåç÷àéøåé èíòîêñèêàöèè âïëîòü äî òåðìèíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ

èëè êëèíè÷åñêîé ñìåðòè. Ìîæåò íàñòóïèòü ðåôëåêòîðíàÿ îñòàíîâêà ñåðäöà. Ïðè îæî-

ãàõ êèñëîòàìè ÷àùå íàáëþäàåòñÿ ðåôëåêòîðíûé ñïàçì ãîðòàíè ñ îñòàíîâêîé äûõàíèÿ

èëè àñôèêñèåé. Åñëè ïîñòðàäàâøèé íå ïîãèáàåò ñðàçó, òî îí æàëóåòñÿ íà ðåç÷àéøèå

áîëè çà ãðóäèíîé, íåâîçìîæíîñòü ïðîãëàòûâàòü ïèùó è äàæå âîäó, îäûøêó. Ó áîëüíîãî

ðàçâèâàåòñÿ òÿæåëàÿ èíòîêñèêàöèÿ, âûçâàííàÿ âñàñûâàíèåì â êðîâü êàê àãðåññèâíîé

æèäêîñòè, òàê è ïðîäóêòîâ ðàñïàäà òêàíåé. Â ýòîì ïåðèîäå ïðåîáëàäàåò òÿæåëåéøàÿ

îáùàÿ èíòîêñèêàöèÿ ñ ïîðàæåíèåì ïàðåíõèìàòîçíûõ îðãàíîâ (ïå÷åíè è ïî÷åê) è ðàç-

âèòèåì îñòðîé ïî÷å÷íîé è ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ðàçâèâøèåñÿ òîêñè÷åñêèé ãå-

ïàòèò è òîêñè÷åñêèé íåôðèò ìîãóò ïðèâåñòè ê åùå áîëüøåé èíòîêñèêàöèè è ãèáåëè

ïàöèåíòà. Êîãäà ýòîò ïåðèîä ïðîõîäèò âñëåäñòâèå ëå÷åíèÿ èëè ìîáèëèçàöèè çàùèòíûõ

ñèë îðãàíèçìà, íàñòóïàåò ñëåäóþùèé ïåðèîä.

2-é ïåðèîä íàçûâàþò ïåðèîäîì ìíèìîãî áëàãîïîëó÷èÿ. Âñëåäñòâèå îáðàçîâàíèÿ

ãðàíóëÿöèîííîãî âàëà è ëèêâèäàöèè ñïàçìà ïèùåâîäà ñîñòîÿíèå áîëüíîãî íåñêîëüêî

óëó÷øàåòñÿ. Ïîÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîñòü ïðîãëàòûâàòü æèäêîñòü.

Ñ 4-é íåäåëè íàñòóïàåò 3-é ïåðèîä  ïåðèîä ðóáöåâàíèÿ. Ïîñòåïåííî ðàçâèâàåòñÿ

äèñôàãèÿ  íàðóøåíèå ãëîòàíèÿ ñíà÷àëà òâåðäîé ñóõîé, çàòåì ïîñòåïåííî êàøèöåîá-

ðàçíîé è íàêîíåö æèäêîé ïèùè. Ïîÿâëÿþòñÿ ñëþíîòå÷åíèå, ðåãóðãèòàöèÿ è ïèùåâîä-

íàÿ ðâîòà. Áîëüíîé ïîñòåïåííî èñòîùàåòñÿ. Ïðè ïîëíîé íåïðîõîäèìîñòè ïèùåâîäà ïà-

öèåíò ïîãèáàåò îò ãîëîäà è æàæäû, ò.å. îò êàõåêñèè.

Ïðè îæîãå ïèùåâîäà ïîñòðàäàâøèé ìîæåò ïîãèáíóòü ñðàçó ïîñëå òðàâìû îò øîêà,

êîëëàïñà, àñôèêñèè, à ïîçäíåå îò òÿæåëîé èíòîêñèêàöèè, à ïîñëå îáðàçîâàíèÿ ñòðèêòó-

ðû  îò ïðîãðåññèðóþùåãî èñòîùåíèÿ.

Íåïîñðåäñòâåííî ïîñëå îæîãà ïîãèáàåò ïðèìåðíî 10% ïîñòðàäàâøèõ. Ëåòàëüíîñòü

ïðè ýòîé ïàòîëîãèè, ðàíåå äîñòèãàâøàÿ 50%, â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñîñòàâëÿåò îêîëî 79%.

Äèàãíîñòèêà îæîãîâ ïèùåâîäà äîñòàòî÷íî ëåãêà. Â ñëó÷àå îæîãà êèñëîòîé èëè

ùåëî÷üþ äèàãíîñòèêà ñòðîèòñÿ íà äàííûõ àíàìíåçà  áîëüíîé èëè îêðóæàþùèå åãî

ìîãóò ñîîáùèòü, êàêóþ æèäêîñòü âûïèë ïîñòðàäàâøèé. Ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâà-

íèè ìîæíî óâèäåòü íà øåå, ãðóäè, ñëèçèñòûõ ïîëîñòè ðòà ñëåäû ïðèíÿòîé æèäêîñòè.

Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî ùåëî÷è äàþò áåëûå ñòðóïüÿ, àçîòíàÿ êèñëîòà  æåëòûå, ñåðíàÿ

285

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïèùåâîäà

êèñëîòà  ÷åðíûå. Óêñóñíàÿ êèñëîòà èìååò õàðàêòåðíûé çàïàõ. Áîëüíîé íå ìîæåò ïðî-

ãëàòûâàòü äàæå âîäó. Â ðâîòíûõ ìàññàõ íåðåäêî íàáëþäàþòñÿ ïðèìåñü êðîâè è îáðûâêè

íåêðîòèçèðîâàííîé ñëèçèñòîé. Ñïàçì ãîðòàíè ìîæåò âûçâàòü àñôèêñèþ è ðàññòðîéñòâà

ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè äî îñòàíîâêè ñåðäöà âêëþ÷èòåëüíî.

Ëå÷åíèå îæîãîâ ïèùåâîäà ïðîâîäèòñÿ â çàâèñèìîñòè îò ñòàäèè òå÷åíèÿ ïðîöåññà.

Â îñòðîì ïåðèîäå ïîñëå ïðèåìà àãðåññèâíîé æèäêîñòè îñóùåñòâëÿåòñÿ ðåàíèìà-

öèÿ ïî îáùèì ïðàâèëàì: íåïðÿìîé ìàññàæ ñåðäöà, äûõàíèå ðîò  â ðîò èëè ðîò  â íîñ.

Ïðè íåîáõîäèìîñòè ïðîâîäèòñÿ èíòóáàöèÿ èëè òðàõåîñòîìèÿ, äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ñâîáîä-

íîãî äîñòóïà âîçäóõà â äûõàòåëüíûå ïóòè. Ïîñòðàäàâøåìó ââîäÿò ñåðäå÷íûå ñðåäñòâà è

äûõàòåëüíûå àíàëåïòèêè. Åñëè ðåàíèìàöèîííûå ìåðîïðèÿòèÿ äàëè ýôôåêò, òî ïîñëå

ââåäåíèÿ àíòèñïàñòè÷åñêèõ ñðåäñòâ (ïëàòèôèëëèíà èëè íî-øïû) íåîáõîäèìî ïðåäïðè-

íÿòü ìåðû ïî íåéòðàëèçàöèè àãðåññèâíîé æèäêîñòè è âûâåäåíèÿ åå (ïî âîçìîæíîñòè)

èç îðãàíèçìà. Åñëè ïîñòðàäàâøèé âûïèë êèñëîòó, òî äàþò 2%-íûé ðàñòâîð ïèòüåâîé

ñîäû, åñëè ùåëî÷ü  òî ñëàáûé 2%-íûé ðàñòâîð óêñóñíîé êèñëîòû. Ìîæíî èñïîëüçî-

âàòü ñòàíäàðòíûå àíòèäîòû. Ïðè îòñóòñòâèè ïåðå÷èñëåííûõ ðàñòâîðîâ áîëüíîìó íåîá-

õîäèìî âûïèòü áîëüøîå êîëè÷åñòâî âîäû; ÷åðåç ðîò íåîáõîäèìî ïåðèîäè÷åñêè ïðèíè-

ìàòü ïî ñòîëîâîé ëîæêå ìàñëà, ëó÷øå îáëåïèõîâîãî èëè îëèâêîâîãî. Ìîæíî ïðîèçâåñòè

ïðîìûâàíèå ïèùåâîäà è æåëóäêà áîëüøèì êîëè÷åñòâîì óêàçàííûõ ðàñòâîðîâ äëÿ âûâå-

äåíèÿ èç îðãàíèçìà ìàêñèìàëüíîãî êîëè÷åñòâà àãðåññèâíîé æèäêîñòè.

Îäíîâðåìåííî íåîáõîäèìî íà÷àòü ìàññèâíûå äåçèíòîêñèêàöèîííûå ìåðîïðèÿ-

òèÿ. Îíè çàêëþ÷àþòñÿ â åæåñóòî÷íîì ââåäåíèè 56 ë æèäêîñòè (äëÿ âçðîñëîãî), ñîñòî-

ÿùåé èç ðàñòâîðà Ðèíãåð-Ëîêêà, ðåîïîëèãëþêèíà, ùåëî÷íûõ ðàñòâîðîâ (4%-íîé ñîäû).

Öåëåñîîáðàçíî îñóùåñòâèòü ãåìîäèëþöèþ ñ ôîðñèðîâàííûì äèóðåçîì ïî îáùåïðèíÿ-

òîé ñõåìå. Ïîñëå ââåäåíèÿ âíóòðèâåííî êàïåëüíî 1,52 ë æèäêîñòè ïàöèåíòó ñòðóéíî

ââîäÿòñÿ 400 ìë ìàííèòîëà è äèóðåòèêè (îñìîäèóðåòèê è ñàëîäèóðåòèê). Âíóòðèâåííàÿ

èíôóçèÿ ïðè ýòîì ïðîäîëæàåòñÿ. Êðîìå òîãî, öåëåñîîáðàçíà ãåìî- èëè ëèìôîñîðáöèÿ.

Ïðè íåîáõîäèìîñòè ïðîâîäèòñÿ ãåìîäèàëèç. Ïèòàíèå ïàðåíòåðàëüíîå. Ïðè ïîëíîé íå-

âîçìîæíîñòè ïðîãëàòûâàòü æèäêîñòè ñëåäóåò ðåøèòü âîïðîñ î íàëîæåíèè ãàñòðîñòî-

ìû. Â ýòîì ïåðèîäå ñëåäóåò ïðîâîäèòü àêòèâíûå ïðîôèëàêòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ ïî

ïðåäóïðåæäåíèþ, à åñëè îíà óæå ðàçâèëàñü, òî ïî ëå÷åíèþ àñïèðàöèîííîé ïíåâìîíèè.

Îäíîâðåìåííî íà÷èíàþò ëå÷åíèå êîððîçèâíîãî ýçîôàãèòà, êîòîðîå çàêëþ÷àåòñÿ â ïðè-

åìå ÷åðåç ðîò ïî ÷àéíîé ëîæêå êàêîãî-ëèáî ìàñëà, ëó÷øå îáëåïèõîâîãî èëè øèïîâíèêî-

âîãî. Íàçíà÷àþò ãîðìîíû è ëèäàçó ïî 50 åä. â òå÷åíèå 12 äíåé äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ

ðóáöåâàíèÿ.

Èñõîäû ëå÷åíèÿ: ïðèìåðíî 10% ïîñòðàäàâøèõ ïðè îæîãàõ ïèùåâîäà ïîãèáàþò

íà ìåñòå èëè â ïåðâûå ñóòêè îò òÿæåëîé èíòîêñèêàöèè. Îñòàâøèìñÿ â æèâûõ ïðîäîëæà-

þò ëå÷åíèå.

Ñî âòîðîé íåäåëè ïîñëå îæîãà (âî âòîðîì ïåðèîäå òå÷åíèÿ) íåîáõîäèìî îñóùå-

ñòâëÿòü ðàííåå áóæèðîâàíèå äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ðàçâèòèÿ ñòðèêòóðû.

Áóæèðîâàíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ ðàçëè÷íûìè ñïîñîáàìè. ×àùå âñåãî îíî ïðîèçâî-

äèòñÿ âñëåïóþ (ïóòåì ââåäåíèÿ ÷åðåç ðîò ñïåöèàëüíûõ ýëàñòè÷åñêèõ áóæåé âîçðàñòàþ-

ùåãî äèàìåòðà) ëèáî ïîä êîíòðîëåì ýçîôàãîñêîïà.

286

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Â äåòñêîé ïðàêòèêå áóæèðîâàíèå ïðîâîäÿò ïî ìåòîäèêå «áóæèðîâàíèå áåç êîí-

öà». Ìåòîä ïðåäëîæåí À.Ñ.ßöåíêî â 1880 ã. Òåõíèêà ïðîöåäóðû çàêëþ÷àåòñÿ â ñëåäóþ-

ùåì. Ïðåäâàðèòåëüíî áîëüíîìó íàêëàäûâàåòñÿ ãàñòðîñòîìà. Çàòåì åìó ïðåäëàãàþò

ïðîãëîòèòü äðîáèíêó, ê êîòîðîé ïðèêðåïëåíà êðåïêàÿ íèòü. Äàëåå äðîáèíêó ñ íèòüþ

èçâëåêàþò ÷åðåç ãàñòðîñòîìè÷åñêîå îòâåðñòèå. Â ïîñëåäóþùåì ýòà íèòü ÿâëÿåòñÿ ïðî-

âîäíèêîì äëÿ áóæåé, êîòîðûå íåîáõîäèìî ïðîâåñòè ÷åðåç ñóæåííîå ìåñòî ïèùåâîäà.

Ïîñëå ïðîöåäóðû êîíöû íèòè çàâÿçûâàþò è îñòàâëÿþò äî ñëåäóþùåãî áóæèðîâàíèÿ

(ðèñ. 197).

Ïî ñòàòèñòè÷åñêèì äàííûì, ïðèìåíåíèå ðàííåãî áóæèðîâàíèÿ ïîçâîëÿåò ïðåäîò-

âðàòèòü ðàçâèòèå ñòðèêòóðû ïèùåâîäà â 90% ñëó÷àåâ.

Â ñòàäèè ðóáöåâàíèÿ è îáðàçîâàíèÿ ñòðèêòóðû ëå÷åíèå òîëüêî îïåðàòèâíîå. Ïî-

ïûòêè ïîçäíåãî áóæèðîâàíèÿ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ íå äàþò ýôôåêòà èëè ïðèâîäÿò ê

ðàçâèòèþ îñëîæíåíèé (ðàçðûâû ïèùåâîäà è äð.).

Â ñëó÷àÿõ ðàçâèòèÿ ñòðèêòóðû ïèùåâîäà äëÿ ðåøåíèÿ âîïðîñà î õàðàêòåðå è îáúå-

ìå ïðåäñòîÿùåãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà íåîáõîäèìî îñóùåñòâèòü îáñëåäîâàíèå

áîëüíîãî, êîòîðîå çàêëþ÷àåòñÿ â ïðîâåäåíèè ýçîôàãîñêîïèè è ðåíòãåíîâñêîãî èññëåäî-

âàíèÿ ïèùåâîäà äëÿ âûÿñíåíèÿ ñòåïåíè ñòðèêòóðû, åå óðîâíÿ è ïðîòÿæåííîñòè. Ïðè

ýçîôàãîñêîïèè óäàåòñÿ óñòàíîâèòü òîëüêî óðîâåíü íà÷àëà ñòðèêòóðû è îðèåíòèðîâî÷íî

ñòåïåíü åå âûðàæåííîñòè (ðèñ. 198). Ïðè ðåíòãåíîâñêîì èññëåäîâàíèè ñ áàðèåâîé ñìå-

ñüþ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ìîæíî âûÿñíèòü óðîâåíü ñòðèêòóðû, åå ïðîòÿæåííîñòü è

ñòåïåíü ñóæåíèÿ ïèùåâîäà. Ïðè ýòîì âûÿâëÿåòñÿ åãî ñóïðàñòåíîòè÷åñêîå ðàñøèðåíèå.

Êîíòóðû ñóæåíèÿ îáû÷íî íåðîâíûå (ðèñ. 199). Â ñëó÷àÿõ, êîãäà áàðèåâàÿ ñìåñü íå ïðî-

õîäèò äî êîíöà ñòðèêòóðû, ðåíòãåíîâñêîå èññëåäîâàíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ ñ èñïîëüçîâà-

íèåì âîäîðàñòâîðèìûõ ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ âåùåñòâ (êàðäèîòðàñò è äð.). Ýòîò ìåòîä

ïðåäëîæèë Â.Á. Áàíåâè÷. Ïîñëå ðåíòãåíîâñêîãî èññëåäîâàíèÿ ðåøàåòñÿ âîïðîñ î õà-

ðàêòåðå è îáúåìå ïðåäñòîÿùåãî âìåøàòåëüñòâà. Â ñëó÷àÿõ êðàéíåãî èñòîùåíèÿ è ïîë-

íîé íåïðîõîäèìîñòè ïèùåâîäà áîëüíîìó ïðåäâàðèòåëüíî íàêëàäûâàåòñÿ ãàñòðîñòîìà

ïî îäíîìó èç îïèñàííûõ ðàíåå ìåòîäîâ. Ó÷èòûâàÿ íåîáõîäèìîñòü ïðåäñòîÿùåãî âìå-

øàòåëüñòâà, ïðè íàëîæåíèè ãàñòðîñòîìû ñëåäóåò âûâîäèòü åå ÷åðåç ëåâûé ïàðàðåê-

òàëüíûé ðàçðåç.

Ðàäèêàëüíîå ëå÷åíèå ñòðèêòóð ïèùåâîäà çàêëþ÷àåòñÿ â ýçîôàãîïëàñòèêå, ò.å. â

ñîçäàíèè èñêóññòâåííîãî ïèùåâîäà, ñïîñîáíîãî îáåñïå÷èòü ïàöèåíòó âîçìîæíîñòü ïè-

òàòüñÿ ÷åðåç ðîò. Èñòîðèÿ ñîçäàíèÿ èñêóññòâåííîãî ïèùåâîäà äîñòàòî÷íî èíòåðåñíà.

Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî îòå÷åñòâåííûå õèðóðãè âíåñëè áîëüøîé âêëàä â ðåøåíèå ýòîé

ïðîáëåìû.

Â 1894 ã. Å. Bircher è â 1926 ã. Â.Ð. Áðàéöåâ ñîçäàëè ïèùåâîä èç êîæíîé òðóáêè,

êîòîðàÿ âûêðàèâàëàñü èç êîæè ãðóäè (ðèñ. 200). Ïåðâîìó àâòîðó íå óäàëîñü çàâåðøèòü

ïëàñòèêó, åå ïîçæå îñóùåñòâèë Â.Ð.Áðàéöåâ. Èç êîæè ãðóäè âûêðàèâàåòñÿ ëîñêóò, êðàÿ

êîòîðîãî ñøèâàþòñÿ â âèäå òðóáêè. Âåðõíèé êîíåö åå âøèâàåòñÿ â ïèùåâîä âûøå ñòðèê-

òóðû, à íèæíèé ñîåäèíÿåòñÿ ñ æåëóäêîì. Ïðåèìóùåñòâî îïåðàöèè: âîññòàíàâëèâàåòñÿ

ïèòàíèå ÷åðåç ðîò; íåäîñòàòêè îïåðàöèè: ïëàñòèêà äîñòàòî÷íî òðóäíà, îòäåëüíûå ó÷àñ-

òêè êîæè íåêðîòèçèðóþòñÿ è ïðèõîäèòñÿ ïîâòîðíûìè âìåøàòåëüñòâàìè çàêàí÷èâàòü

287

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïèùåâîäà

Ðèñ. 197. Áóæèðîâàíèå «áåç êîíöà»

Ðèñ. 199. Ðåíòãåíîãðàììà.

Ðóáöîâàÿ ñòðèêòóðà ïèùåâîäà

Ðèñ. 198. Ýçîôàãîñêîïèÿ

ïðè ñòðèêòóðå ïèùåâîäà

288

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ïëàñòèêó. Íåêîòîðûå áîëüíûå ïîäâåðãàþòñÿ îïåðàöèÿì ïî 3040 ðàç. Êîæíàÿ òðóáêà íå

ïåðèñòàëüòèðóåò è ïðîãëàòûâàíèå ïèùè çàòðóäíåíî. Èñêóññòâåííûé ïèùåâîä ïî ñâîå-

ìó ñòðîåíèþ âåñüìà äàëåê îò ñòðóêòóðû êèøå÷íîé òðóáêè; ïèùåâûå ìàññû è ñëþíà

ðàçäðàæàþò êîæó, âûçûâàþò åå ìàöåðàöèþ è ìåòàïëàçèþ ýïèòåëèÿ, ÷òî äîñòàòî÷íî ÷à-

ñòî âåäåò ê ìàëèãíèçàöèè; â êîæíîì ïèùåâîäå ðàçâèâàåòñÿ ðàêîâàÿ îïóõîëü. Íåðåäêè

èçúÿçâëåíèÿ ïèùåâîäà, ñîçäàííîãî èç êîæíîé òðóáêè. Ìåòîä â íàñòîÿùåå âðåìÿ èñïîëü-

çóåòñÿ òîëüêî êàê äîïîëíèòåëüíûé ê äðóãèì âèäàì ïëàñòèêè.

Â 1907 ã. øâåéöàðñêèé õèðóðã Ö. Ðó ïûòàëñÿ ñîçäàòü èñêóññòâåííûé ïèùåâîä èç ïåò-

ëè òîíêîé êèøêè ñ ñîõðàíåííûì ïèòàíèåì. Äèñòàëüíûé êîíåö òðàíñïëàíòàòà îí ñîåäèíèë

ñ æåëóäêîì, à ïåòëþ êèøêè èçîïåðèñòàëüòè÷åñêè ïðîâåë ïîä êîæåé ãðóäè ââåðõ, ñòðåìÿñü

äîâåñòè åå êîíåö äî øåè. Íî îí ñóìåë ïðîâåñòè êèøêó òîëüêî äî óðîâíÿ 2-ãî ðåáåðíîãî

õðÿùà (ðèñ. 201). Ó÷åíèê Ðó Ï.À.Ãåðöåí â êîíöå òîãî æå ãîäà ïðåâçîøåë ñâîåãî ó÷èòåëÿ è

îñóùåñòâèë ïëàñòèêó ïèùåâîäà ïî ìåòîäó Ðó (ðèñ. 202). Îïåðàöèþ îí ïðîèçâåë Ñîôüå

Ñóõàðí÷åâñêîé. Â 1937 ã. îíà ñîîáùèëà Ï.À. Ãåðöåíó, ÷òî ïðàêòè÷åñêè çäîðîâà, ñ÷àñòëèâà,

âîñïèòûâàåò ñûíà è áëàãîäàðèò õèðóðãà çà âîçâðàùåííóþ ðàäîñòü ãëîòêà.

Ïðåèìóùåñòâà îïåðàöèè Ðó  Ãåðöåíà: ïî ñâîåé ìîðôîëîãèè òîíêàÿ êèøêà áëèç-

êà ê ñòðóêòóðå ïèùåâîäà. Îíà ïîëíîöåííî ïåðèñòàëüòèðóåò, ÷òî ñîçäàåò íîðìàëüíûå

óñëîâèÿ äëÿ ïàññàæà ïèùè â æåëóäîê. Íåäîñòàòêàìè îïåðàöèè ÿâëÿþòñÿ òðóäíîñòè ìî-

áèëèçàöèè ó÷àñòêà òîíêîé êèøêè äëÿ ïëàñòèêè äîñòàòî÷íîé äëèíû. Ýòî óäàåòñÿ òîëüêî

â 2025% ñëó÷àåâ. Îïåðàöèÿ èìååò åùå îäèí íåäîñòàòîê  ïëîõîé êîñìåòè÷åñêèé ýô-

ôåêò: êèøêà âèäíà ïîä êîæåé øåè è ãðóäè, çàìåòíî, êàê îíà óð÷èò è ïåðèñòàëüòèðóåò.

Ðèñ. 200. Êîæíàÿ ýçîôàãîïëàñòèêà

289

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïèùåâîäà

Ðèñ. 201. Òîíêîêèøå÷íàÿ ýçîôàãîïëàñòèêà ïî Ðó

Ðèñ. 202. Òîíêîêèøå÷íàÿ ýçîôàãîïëàñòèêà ïî Ðó  Ãåðöåíó

290

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Òðóäíîñòè ìîáèëèçàöèè êèøêè ïûòàëèñü ïðåîäîëåòü ìíîãèå õèðóðãè. Ïðåäëàãàëè

îñóùåñòâëÿòü íàäñå÷åíèå êîðíÿ áðûæåéêè êèøå÷íèêà, äâóõìîìåíòíûå âìåøàòåëüñòâà è

ò.ä. Íàèáîëåå ïðåóñïåë â ýòèõ ïîïûòêàõ Ñ.Ñ.Þäèí, êîòîðûé ïóòåì ñíÿòèÿ àäâåíòèöèè ñ

ñîñóäîâ áðûæåéêè ìîáèëèçîâàííîé êèøêè äîáèâàëñÿ íåêîòîðîãî óäëèíåíèÿ òðàíñïëàíòà-

òà (ðèñ. 203). Ìåòîäèêà ñòàëà íàçûâàòüñÿ ïëàñòèêîé ïèùåâîäà ïî Ðó  Ãåðöåíó  Þäèíó.

Â 1911 ã. Vuilliet è Kelling ïðåäëîæèëè ñîçäàâàòü ïèùåâîä èç òîëñòîãî êèøå÷íèêà

ñ ñîõðàíåíèåì ïèòàíèÿ (ðèñ. 204). Èõ äîâîäû çàêëþ÷àëèñü â òîì, ÷òî òîëñòàÿ êèøêà

ñíàáæàåòñÿ êðîâüþ çíà÷èòåëüíî ëó÷øå òîíêîé, ñîñóäû åå áîëåå ìîùíûå è ïðÿìîëèíåé-

íûå, ïîýòîìó ëåãêî âûêðîèòü òðàíñïëàíòàò äîñòàòî÷íîé äëèíû èç ëåâîé èëè ïðàâîé

ïîëîâèíû êèøå÷íèêà. Ïîäîáíóþ îïåðàöèþ âïåðâûå â ÑÑÑÐ îñóùåñòâèë ó÷åíèê

Ñ.Ñ. Þäèíà Ï.Î. Àíäðîñîâ. Ïðåèìóùåñòâî îïåðàöèè â òîì, ÷òî ëåãêî âûêðîèòü ó÷àñòîê

êèøêè, íåîáõîäèìûé äëÿ ïëàñòèêè ïèùåâîäà. Ôóíêöèÿ òðàíñïëàíòàòà äîñòàòî÷íî õî-

ðîøà. Íåäîñòàòêè îïåðàöèè: âîçìîæíî èíôèöèðîâàíèå ðàíû ôëîðîé òîëñòîãî êèøå÷-

íèêà, ñîïðîâîæäàþùååñÿ ðàçâèòèåì ãíîéíûõ îñëîæíåíèé, è ïëîõîé êîñìåòè÷åñêèé

ýôôåêò. Ïåðâûé íåäîñòàòîê ëåãêî óñòðàíèì ñ ïîìîùüþ àíòèáèîòèêîâ.

Â ñâÿçè ñ óêàçàííûìè íåäîñòàòêàìè õèðóðãè èç Áîðäî Ï. Ëàôàðã, Ð. Äþôóð,

Õ. Êàáàíüå (1950) ïðåäëîæèëè îñóùåñòâëÿòü ïëàñòèêó ïèùåâîäà èç äèñòàëüíîãî îòäåëà

ïîäâçäîøíîé êèøêè è ïðàâîé ïîëîâèíû òîëñòîãî êèøå÷íèêà. Îíè ïðîâîäèëè òðàíñ-

ïëàíòàò íà øåþ ïîä êîæåé ãðóäè, ïðè ýòîì êîíåö ïîäâçäîøíîé êèøêè àíàñòîìîçèðóåò-

ñÿ ñ ïèùåâîäîì, à äèñòàëüíûé îòäåë òðàíñïëàíòàòà  ñ æåëóäêîì (ðèñ. 205). Ïðåèìóùå-

ñòâà ìåòîäà: ëåãêî ïîëó÷èòü íåîáõîäèìûé ó÷àñòîê êèøêè ïóòåì ìîáèëèçàöèè å¸ è ïåðå-

âÿçêè ëèøü îäíîãî ñîñóäà  ïîäâçäîøíî-êèøå÷íîé àðòåðèè; ïèùåâîä àíàñòîìîçèðóåòñÿ

ñ ó÷àñòêîì ïîäâçäîøíîé êèøêè, ïî ìîðôîëîãèè ñîåäèíÿåìûå ó÷àñòêè êèøå÷íîé òðóá-

êè áîëåå áëèçêè; îòñóòñòâóþò ðâîòà è ðåãóðãèòàöèÿ â ñâÿçè ñ çàïèðàþùåé ôóíêöèåé

áàóãèíèåâîé çàñëîíêè. Íåäîñòàòîê îïåðàöèè  ïëîõîé êîñìåòè÷åñêèé ýôôåêò: êèøêà

íàõîäèòñÿ ïîä êîæåé ãðóäè, âèäíû åå ïåðèñòàëüòèêà è ïðîõîæäåíèå ïèùåâîãî êîìêà.

Â 1912 ã. íåçàâèñèìî äðóã îò äðóãà ðóìûíñêèé õèðóðã Æ. Æèàíó è ðóññêèé õèðóðã

ß.Î.Ãàëüïåðí ïðåäëîæèëè ñîçäàâàòü ïèùåâîä èç ÷àñòè áîëüøîé êðèâèçíû æåëóäêà

(ðèñ.206). Â 1930 ã. À.Í. Áàêóëåâ ñîçäàë ïèùåâîä èç âñåãî æåëóäêà ñ ñîõðàíåíèåì êðîâî-

ñíàáæåíèÿ. Òðàíñïëàíòàò ïðîâîäèëñÿ íà øåþ ïîä êîæåé ãðóäè. Ìåòîä íå ïîëó÷èë äîñòà-

òî÷íîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ äî êîíöà ÕÕâ. Ïðåèìóùåñòâà îïåðàöèè: õîðîøåå êðîâîñíàáæå-

íèå æåëóäêà, ïîçâîëÿþùåå îáåñïå÷èòü æèçíåñïîñîáíîñòü òðàíñïëàíòàòà, äîñòàòî÷íàÿ äëè-

íà åãî è õîðîøàÿ ôóíêöèÿ. Íåäîñòàòêè: ïëîõîé êîñìåòè÷åñêèé ýôôåêò è âûêëþ÷åíèå æåëóäêà

èç ïðîöåññà ïèùåâàðåíèÿ.

Â 1942 ã. òîìñêèé õèðóðã À.Ã. Ñàâèíûõ ïîñëå èññå÷åíèÿ ðóáöîâî-èçìåíåííîãî ïèùå-

âîäà â îñâîáîäèâøèéñÿ òîííåëü â çàäíåì ñðåäîñòåíèè ïðîâåë òîíêîêèøå÷íûé òðàíñïëàí-

òàò è âïåðâûå â ìèðîâîé ïðàêòèêå âûïîëíèë ïëàñòèêó ïèùåâîäà â çàäíåì ñðåäîñòåíèè

(ðèñ. 207). Ïðåèìóùåñòâà îïåðàöèè: íåîáõîäèìûé äëÿ ïëàñòèêè ó÷àñòîê òîíêîé êèøêè ìîæåò

áûòü íà íåñêîëüêî ñàíòèìåòðîâ êîðî÷å, ÷òî âåñüìà âàæíî; êîñìåòè÷åñêèé ýôôåêò è ôóíê-

öèÿ èñêóññòâåííîãî ïèùåâîäà îòëè÷íûå. Íåäîñòàòêîì îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîñòü ðàç-

âèòèÿ ãíîéíîãî ìåäèàñòèíèòà ïðè íåêðîçå êèøêè èëè íåäîñòàòî÷íîñòè øâîâ ïèùåâîäíî-

êèøå÷íîãî ñîóñòüÿ.