Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1
Подождите немного. Документ загружается.
291
7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïèùåâîäà
Ðèñ. 203. Òîíêîêèøå÷íàÿ ýçîôàãîïëàñòèêà ïî Ðó Ãåðöåíó Þäèíó
Ðèñ. 204. Òîëñòîêèøå÷íàÿ ýçîôàãîïëàñòèêà ïî Êåëëèíãó
292
Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ
Ðèñ. 205. Òîëñòîêèøå÷íàÿ ýçîôàãîïëàñòèêà
èç ïðàâîé ïîëîâèíû òîëñòîé êèøêè
Ðèñ. 206. Æåëóäî÷íàÿ ýçîôàãîïëàñòèêà ïî Ãàëüïåðíó
293
7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïèùåâîäà
 1949 ã. ñèáèðñêèé õèðóðã Í.È. Åðåìååâ ïðåäëîæèë îñóùåñòâëÿòü òîíêîêèøå÷íóþ
ïëàñòèêó ïèùåâîäà ñ ïðîâåäåíèåì òðàíñïëàíòàòà â ïåðåäíåì ñðåäîñòåíèè. Ïðåèìóùåñòâà
îïåðàöèè Åðåìååâà òå æå, ÷òî è îïåðàöèè À.Ã.Ñàâèíûõ. Àíàëîãè÷íû è íåäîñòàòêè.  1951ã.
êàíàäñêèå õèðóðãè Ð.Ðîáåðòñîí è Ò. Ñåðæàí îïóáëèêîâàëè ìåòîä ïîä ñâîèì èìåíåì, íå
óïîìèíàÿ èìåíè ïåðâîîòêðûâàòåëÿ Í.È. Åðåìååâà.
Îïàñíîñòè ðàçâèòèÿ ìåäèàñòèíèòà è ãèáåëè îò íåãî áîëüíîãî ïîáóæäàëè õèðóð-
ãîâ èñêàòü íîâûå ïóòè, ñî÷åòàâøèå â ñåáå áåçîïàñíîñòü è êîñìåòè÷åñêèé ýôôåêò ïðå-
æíèõ âìåøàòåëüñòâ. Â 1960 ã. ïî çàäàíèþ À.Ã. Ñàâèíûõ À.È.Îñèïîâ ðàçðàáîòàë íîâûé
ïóòü ïðîâåäåíèÿ òðàíñïëàíòàòà íà øåþ ñîçäàíèå òóííåëÿ ìåæäó ãðóäèíîé è âíóòðåí-
íåé ãðóäíîé ôàñöèåé. Ïëîòíûé ëèñòîê åå ïðåäîõðàíÿë îò ïðîíèêíîâåíèÿ èíôåêöèè â
êëåò÷àòêó ñðåäîñòåíèÿ ïðè ðàçâèòèè ãíîéíûõ îñëîæíåíèé. Çàãðóäèííî-ïðåäôàñöèàëü-
íûé ïóòü ïðîâåäåíèÿ òðàíñïëàíòàòà ñòàë äëÿ ìíîãèõ õèðóðãîâ îïåðàöèåé âûáîðà ïðè
ïðîâåäåíèè ïëàñòèêè ïèùåâîäà.
Ñîâðåìåííûå ìåòîäèêè ïëàñòèêè ïèùåâîäà. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïëàñòèêà ïèùå-
âîäà îñóùåñòâëÿåòñÿ ïî òðåì îñíîâíûì ìåòîäèêàì.
1. Ïèùåâîä ñîçäàåòñÿ èç òîíêîé êèøêè ïî Ðó Ãåðöåíó Þäèíó ïóòåì ñîçäàíèÿ
òðàíñïëàíòàòà èç íà÷àëüíîãî îòäåëà òîíêîãî êèøå÷íèêà ñ ñîõðàíåíèåì ïèòàíèÿ (ñì.
ðèñ. 201). Ïî Þäèíó âûäåëÿþò ñîõðàíåííûå ñîñóäû, ÷òî ïîçâîëÿåò óäëèíèòü òðàíñ-
ïëàíòàò. Ïîñëåäíèé ïðîâîäèòñÿ íà øåþ ïîä êîæåé ãðóäè, çàãðóäèííî-ïðåäôàñöèàëüíî
èëè â çàäíåì ñðåäîñòåíèè (ðèñ.208).
Ðèñ. 207. Òîíêîêèøå÷íàÿ ýçîôàãîïëàñòèêà ïî Ñàâèíûõ
294
Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ
2. Ñîçäàíèå ïèùåâîäà èç òîëñòîãî êèøå÷íèêà ïóòåì ìîáèëèçàöèè èëåî-öåêàëü-
íîãî óãëà è âîñõîäÿùåé îáîäî÷íîé êèøêè ïî Ëàôàðãó Äþôóðó è Êàáàíüå ñ ïåðåâÿç-
êîé îäíîé ïîäâçäîøíî-òîëñòîêèøå÷íîé àðòåðèè (ñì. ðèñ. 203). Òðàíñïëàíòàò ïðîâî-
äèòñÿ íà øåþ ïîä êîæåé ãðóäè, â çàãðóäèííî-ïðåäôàñöèàëüíîì òóííåëå èëè â çàäíåì
ñðåäîñòåíèè ïî Ñàâèíûõ.
3.  ïîñëåäíèå ãîäû Î.Ê. Ñêîáåëêèí è À.Ô. ×åðíîóñîâ âíåäðèëè â êëèíè÷åñêóþ
ïðàêòèêó ïëàñòèêó ïèùåâîäà èç áîëüøîé êðèâèçíû æåëóäêà è äàæå ïðåäëîæèëè ñïåöè-
àëüíûå ñøèâàþùèå àïïàðàòû äëÿ áûñòðîãî è óñïåøíîãî âûêðàèâàíèÿ æåëóäî÷íîé òðóá-
êè. Ïîñëåäíÿÿ îáû÷íî ïðîâîäèòñÿ íà øåþ â çàäíåì ñðåäîñòåíèè ïîñëå óäàëåíèÿ ïèùå-
âîäà ïî ìåòîäèêå À.Ã.Ñàâèíûõ. Ôóíêöèÿ ýòîãî ïèùåâîäà áåçóïðå÷íà, à êîñìåòè÷åñêèé
ýôôåêò îòëè÷íûé (ñì. ðèñ. 196).
Ðàçðàáîòàííûå ìåòîäèêè ïëàñòèêè ïèùåâîäà, â êîòîðûõ îòå÷åñòâåííûå õèðóðãè
ñûãðàëè ñóùåñòâåííóþ ðîëü, ïîçâîëèëè âîçâðàòèòü òÿæåëóþ êàòåãîðèþ áîëüíûõ ê ïîë-
íîöåííîé æèçíè.
 îñíîâå óñïåõà â ëå÷åíèè îæîãîâ ïèùåâîäà ëåæèò ðàííÿÿ è ñâîåâðåìåííàÿ ïî-
ìîùü íà êàæäîì ýòàïå ëå÷åíèÿ. Ñâîåâðåìåííîå è àêòèâíîå èñïîëüçîâàíèå ðàííåãî áó-
æèðîâàíèÿ äàåò âîçìîæíîñòü èçáåæàòü â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ðàçâèòèÿ ñòðèêòóðû. Ïðè
íàëè÷èè ñòðèêòóðû ïèùåâîäà òîëüêî óñïåøíàÿ ïëàñòèêà ïîçâîëÿåò èçëå÷èòü áîëüíîãî
è âåðíóòü åãî ê îáùåñòâåííî ïîëåçíîé æèçíè.
1 2 3
Ðèñ. 208. Ñïîñîáû ïðîâåäåíèÿ òðàíñïëàíòàòà:
1 ïîäêîæíî; 2 â çàäíåì ñðåäîñòåíèè; 3 çàãðóäèííî-ïðåäôàñöèàëüíî
295
8. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè
8. ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß ÆÅËÓÄÊÀ
È ÄÂÅÍÀÄÖÀÒÈÏÅÐÑÒÍÎÉ ÊÈØÊÈ
8.1. Ïåðôîðàòèâíàÿ ÿçâà æåëóäêà
è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè
Ïðîáîäíàÿ (ïåðôîðàòèâíàÿ) ÿçâà æåëóäêà è ÄÏÊ îòíîñèòñÿ ê òÿæåëåéøèì è îïàñ-
íûì îñëîæíåíèÿì ÿçâåííîé áîëåçíè. Ñðåäè îñòðûõ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïî-
ëîñòè îíà ñîñòàâëÿåò 1,21,5% (ïî äàííûì îòäåëüíûõ àâòîðîâ, 3,25,4%).
Ïðîáîäíàÿ ÿçâà æåëóäêà è ÄÏÊ èçâåñòíà êëèíèöèñòàì è ïàòîëîãîàíàòîìàì ñ êîíöà
XVII â., ýôôåêòèâíî ëå÷èòü åå íàó÷èëèñü çíà÷èòåëüíî ïîçæå. Ñíà÷àëà ëå÷åíèå ñâîäèëîñü ê
íàçíà÷åíèþ áîëüøèõ äîç îïèÿ è ïðèïàðîê íà æèâîò. Âïåðâûå óøèâàíèå ïåðôîðàòèâíîé
ÿçâû ïðîèçâåë Èîãàíí Ìèêóëè÷ â 1880 ã., íî áîëüíîé óìåð. Ïåðâàÿ óñïåøíàÿ îïåðàöèÿ
óøèâàíèÿ ïðîáîäíîé ÿçâû îñóùåñòâëåíà â 1892 ã. Ãåéñíåðîì. Ïåðâàÿ ðåçåêöèÿ æåëóäêà ïî
ïîâîäó ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû ñ óñïåøíûì èñõîäîì ñäåëàíà â 1902 ã. Êåðëè. Ïåðâîå óñïåøíîå
óøèâàíèå ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû æåëóäêà â Ðîññèè îïèñàíî â 1908 ã. Â.Ì. Ìèíöåì, õîòÿ ïîäîáíûå
ñ áëàãîïîëó÷íûì èñõîäîì îïåðàöèè ïðîèçâîäèëèñü è ðàíåå, íî íå îñâåùàëèñü â ïå÷àòè, ïîýòîìó
îñòàëèñü íåçàìå÷åííûìè. Ïåðâàÿ óñïåøíàÿ ðåçåêöèÿ æåëóäêà ïðè ïðîáîäíîé ÿçâå â Ðîññèè îñó-
ùåñòâëåíà çåìñêèì âðà÷îì Î.À.Þöåâè÷åì â 1906 ã. Ñ òåõ ïîð òàêòèêà ïðè ïåðôîðàòèâíîé ÿçâå
íåîäíîêðàòíî îáñóæäàëàñü íà ñúåçäàõ õèðóðãîâ, îñíîâíûå ïðèíöèïû îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ åå,
îñòàâøèåñÿ íåçûáëåìûìè äî ñèõ ïîð, áûëè ñôîðìóëèðîâàíû â 1929 ã.
ßçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà è ÄÏÊ îñëîæíÿåòñÿ ïåðôîðàöèåé äîâîëüíî ÷àñòî, ïî
äàííûì ðàçíûõ àâòîðîâ, îò 3 äî 30%. Îòìå÷åíà çàâèñèìîñòü ÷àñòîòû ïåðôîðàòèâíûõ
ÿçâ îò ïñèõè÷åñêèõ òðàâì âî âðåìÿ âîéíû îíà óâåëè÷èâàåòñÿ â 23 ðàçà. Ïåðôîðàöèÿ
÷àùå íàáëþäàåòñÿ ó ìóæ÷èí, ïî äàííûì È.È. Íåéìàðêà, À.À. Øàëèìîâà, Ä.Ï. ×óõðè-
åíêî, Ñ.Ñ. Þäèíà, â 1020 ðàç; â ïîñëåäíèå æå ãîäû ýòî ñîîòíîøåíèå ñîñòàâëÿåò 5:1.
Ïåðôîðàöèè ÷àùå íàáëþäàþòñÿ â âîçðàñòå îò 30 äî 50 ëåò. Ïðîáîäåíèþ ïîäâåðãàþòñÿ
ïðåèìóùåñòâåííî ÿçâû ïåðåäíåé ñòåíêè ÄÏÊ è âûõîäíîãî îòäåëà æåëóäêà. ×àñòîòà ïåð-
ôîðàöèè ÿçâ ÄÏÊ è æåëóäêà îòíîñèòñÿ êàê 10:1, 10:3 (ðèñ. 209). Îò ëîêàëèçàöèè ÿçâû
çàâèñèò êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå ïåðôîðàöèè. Ïåðôîðàòèâíûå ÿçâû æåëóäêà áîëüøå çèÿ-
þò, ðåæå ïðèêðûâàþòñÿ ñîñåäíèìè îðãàíàìè, êîëè÷åñòâî ïîñòóïèâøåãî â áðþøíóþ
ïîëîñòü ñîäåðæèìîãî áîëüøå, ïîýòîìó òå÷åíèå èõ áîëåå òÿæåëîå.
 ñòåíêå æåëóäêà è ÄÏÊ ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè ïðîèñõîäÿò ïàðàëëåëüíî 2ïðî-
öåññà: äåñòðóêöèÿ òêàíåé ïîä âëèÿíèåì ôàêòîðîâ àãðåññèè æåëóäî÷íîãî ñîêà è ïðîöåññ
ðåïàðàöèè, ðóáöåâàíèÿ, îáóñëîâëåííûé äåéñòâèåì çàùèòíûõ ìåõàíèçìîâ. Îòìå÷åí ðÿä
ìîìåíòîâ, êîòîðûå ìîãóò ñïîñîáñòâîâàòü ïðåîáëàäàíèþ äåñòðóêòèâíûõ ïðîöåññîâ, à
ñëåäîâàòåëüíî, è ïåðôîðàöèè. Ê íèì îòíîñÿòñÿ ïñèõè÷åñêàÿ òðàâìà, ïåðååäàíèå, óïîò-
296
Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ
ðåáëåíèå ðàçäðàæàþùåé ïèùè, ìåòåîðèçì, òðàâìû. Ìîæåò ïðèâåñòè ê ïåðôîðàöèè ïðèåì
ãîðìîíàëüíûõ ïðåïàðàòîâ. Ó ïîæèëûõ ê ïðîáîäåíèþ ÿçâ ïðåäðàñïîëàãàåò àòåðîñêëå-
ðîç â ðåçóëüòàòå ðàçâèòèÿ ìåñòíûõ ðàññòðîéñòâ êðîâîîáðàùåíèÿ.
×àùå ïåðôîðàöèè íàáëþäàþòñÿ â âåñåííèé è çèìíèé ïåðèîäû, â âå÷åðíåå è íî÷-
íîå âðåìÿ (
≈
67%), òàê êàê íî÷ü ýòî öàðñòâî âàãóñà, êîãäà ñíèæàþòñÿ òîíóñ ñèìïàòè-
÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû, óñòîé÷èâîñòü îðãàíèçìà ê ýêñòðåìàëüíûì óñëîâèÿì. Ïåðôî-
ðàòèâíûå ÿçâû ÷àùå íàáëþäàþòñÿ ó ëèö, ïðîôåññèÿ êîòîðûõ ñâÿçàíà ñ òÿæåëûìè ôèçè-
÷åñêèìè íàãðóçêàìè, ñòðåññîâûìè ñèòóàöèÿìè, íåóäîâëåòâîðèòåëüíûìè óñëîâèÿìè
òðóäà; ïðîâîöèðóåò ïðîáîäåíèå ÿçâû ïðèåì àëêîãîëÿ.  ëèòåðàòóðå îïèñàíû ñëó÷àè
ìíîãîêðàòíîé ïåðôîðàöèè îäíîé è òîé æå ÿçâû (45 ðàç).
Ïåðôîðèðîâàòü ìîãóò êàê îñòðûå, òàê è õðîíè÷åñêèå ÿçâû; ÷àùå îíè áûâàþò îäè-
íî÷íûå, ìíîæåñòâåííûå íàáëþäàþòñÿ â 1016% ñëó÷àåâ, èíîãäà âñòðå÷àþòñÿ «öåëóþ-
ùèåñÿ» èëè «çåðêàëüíûå» (ðàñïîëîæåííûå ïðîòèâ äðóã äðóãà). Ïåðôîðàòèâíîå îòâåð-
ñòèå îáû÷íî îâàëüíîé èëè îêðóãëîé ôîðìû, ñ îñòðûìè êðàÿìè, ïðè ïåðôîðàöèè êàëëåç-
íîé ÿçâû îíî ìîæåò áûòü çíà÷èòåëüíûõ ðàçìåðîâ, ñ ãðóáûìè, õðÿùåâîé êîíñèñòåíöèè
êðàÿìè. Îñòðûå ÿçâû (ñòðåññîâûå èëè ëåêàðñòâåííûå) ìîãóò áûòü ðàçëè÷íîé ëîêàëèçà-
öèè, ðàçìåð èõ îáû÷íî áîëåå 1 ñì, êðàÿ ìÿãêèå, ðóáöîâàÿ òêàíü îòñóòñòâóåò.
Êëàññèôèêàöèÿ ïðîáîäíûõ ÿçâ. Ïî ýòèîëîãèè ðàçëè÷àþò: ÿçâåííûå è íåÿçâåí-
íûå (ëåêàðñòâåííûå, ñòðåññîâûå) ïåðôîðàöèè; ïî ëîêàëèçàöèè ÿçâû æåëóäêà (ïèëî-
ðè÷åñêèå, àíòðàëüíûå, êàðäèàëüíûå, áîëüøîé è ìàëîé êðèâèçíû, ïåðåäíåé è çàäíåé
ñòåíêè) è ÿçâû ÄÏÊ (ïåðåäíåé, çàäíåé ñòåíêè).
À.À. Ãðèíáåðã (2000) ðåêîìåíäóåò âûäåëÿòü, êðîìå òîãî, ïðîáîäåíèå ïåïòè÷åñ-
êèõ ÿçâ àíàñòîìîçîâ è ïåðôîðàöèè, ñî÷åòàþùèåñÿ ñ äðóãèìè îñëîæíåíèÿìè ÿçâåííîé
áîëåçíè (êðîâîòå÷åíèåì, ñòåíîçîì, ïåíåòðàöèåé) ó 10% áîëüíûõ.
Âûäåëÿþò 3 êëèíè÷åñêèå ôîðìû ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû (ïî Â.Â. Îðíàòñêîìó):
1. Ïåðôîðàöèÿ â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü (òèïè÷íàÿ) 32% íàáëþäåíèé.
2. Ïðèêðûòàÿ ïåðôîðàöèÿ, êîãäà ïåðôîðàòèâíîå îòâåðñòèå ïðèêðûâàåòñÿ ñàëüíè-
êîì, äðóãèì ïðèëåæàùèì îðãàíîì, êîìî÷êîì ïèùè èëè ôèáðèíîì. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòè-
Ðèñ. 209. Ëîêàëèçàöèÿ ïðîáîäíûõ ÿçâ æåëóäêà è ÄÏÊ
297
8. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè
íà òàêèõ ïåðôîðàöèé õàðàêòåðèçóåòñÿ íåêîòîðûìè îñîáåííîñòÿìè. Âïåðâûå îíà îïèñà-
íà â 1912 ã. Øíèöëåðîì. ×àñòîòà ïðèêðûòûõ ïåðôîðàöèé ñîñòàâëÿåò, ïî äàííûì ðàçíûõ
àâòîðîâ, îò 5 äî 15%.
3. Àòèïè÷íàÿ ïåðôîðàöèÿ âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî (3,7% ñëó÷àåâ), ïðîèñõîäèò ìåæäó
ëèñòêàìè ìàëîãî èëè áîëüøîãî ñàëüíèêà (ïî pars nuda) èëè â çàáðþøèííîå ïðîñòðàí-
ñòâî ïðè ïðîáîäåíèè ÿçâû çàäíåé ñòåíêè ÄÏÊ (çàáðþøèííîãî îòäåëà).
Âàðèàíòû îòëè÷àþòñÿ äðóã îò äðóãà êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé è òå÷åíèåì ïðîöåññà,
òàê êàê èçëèâàþùååñÿ ñîäåðæèìîå æåëóäêà è ÄÏÊ îêàçûâàåò íà îêðóæàþùèå îðãàíû è
òêàíè ôèçè÷åñêîå, õèìè÷åñêîå è áàêòåðèîëîãè÷åñêîå âîçäåéñòâèå, ïðè÷åì ïîñëåäíåå
èìååò ðåøàþùåå è âîçðàñòàþùåå âî âðåìåíè çíà÷åíèå.
 òå÷åíèè ïðîáîäíîé ÿçâû óñëîâíî îïðåäåëÿþò 3 ïåðèîäà: 1)øîêà; 2)ìíèìîãî
áëàãîïîëó÷èÿ; 3)ïåðèòîíèòà.
 êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû Ã.Ìîíäîð âûäåëÿåò 2 ãðóïïû
ïðèçíàêîâ: îñíîâíûå è âñïîìîãàòåëüíûå.
Îñíîâíûå îáúåäèíÿþòñÿ â òðèàäó Ìîíäîðà áîëü, ìûøå÷íîå íàïðÿæåíèå, ÿçâåí-
íûé àíàìíåç. Âåäóùèì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ âíåçàïíàÿ æåñòîêàÿ áîëü â æèâîòå, ïî îñò-
ðîòå åå ñðàâíèâàþò ñ óäàðîì êèíæàëà (ñèìïòîì Äüåëàôóà). Èíòåíñèâíîñòü åå íàñòîëüêî
âåëèêà, ÷òî áîëüíûå áëåäíåþò, ïîêðûâàþòñÿ õîëîäíûì ïîòîì, èíîãäà òåðÿþò ñîçíàíèå
â ðåçóëüòàòå ðàçâèòèÿ øîêà.  ïåðâûå ÷àñû áîëü ëîêàëèçóåòñÿ â âåðõíèõ îòäåëàõ æèâî-
òà, â äàëüíåéøåì îíà ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ïî ïðàâîìó èëè ëåâîìó îòäåëó ñîîòâåòñòâåííî
ðàñïðîñòðàíåíèþ æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî. Áîëü ðåçêî óñèëèâàåòñÿ ïðè ïåðåìåíå ïî-
ëîæåíèÿ áîëüíîãî (ñèìïòîì «âàíüêè-âñòàíüêè»), ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ ðàçëèâàíèåì ïî áðþø-
íîé ïîëîñòè ñîäåðæèìîãî æåëóäêà èëè ÄÏÊ. Áîëè èìåþò õàðàêòåðíóþ èððàäèàöèþ â
ïðàâîå, ëåâîå ïëå÷î, ïðàâóþ ëîïàòêó (êàê ðåçóëüòàò ðàçäðàæåíèÿ íåðâíûõ îêîí÷àíèé
äèàôðàãìàëüíîãî íåðâà) ñèìïòîì Åëåêåðà, ÷òî íàáëþäàåòñÿ ó 7580% áîëüíûõ.
Ìûøå÷íîå íàïðÿæåíèå â íàä÷ðåâüå îäèí èç ïîñòîÿííûõ ïðèçíàêîâ ïåðôîðàòèâíîé
ÿçâû. Îíî íàñòîëüêî âûðàæåíî, ÷òî ìíîãèå àâòîðû õàðàêòåðèçóþò åãî êàê «äîñêîîáðàçíîå»
èëè «äåðåâÿííîå». Èç-çà ñèëüíîãî ñîêðàùåíèÿ êîíòóðèðóþòñÿ ïðÿìûå ìûøöû è èõ ñóõî-
æèëüíûå ïåðåìû÷êè, îñîáåííî ýòî âûðàæåíî íà óðîâíå ïóïêà ñèìïòîì Äçàáàíîâñêîãî
×óãóåâà. Æèâîò ëàäüåâèäíî âòÿíóò, íå ó÷àñòâóåò â äûõàíèè. Ýòîò ñèìïòîì õàðàêòåðåí äëÿ
≈
74% áîëüíûõ. Ñ ðàçâèòèåì ïåðèòîíèòà íàïðÿæåíèå ìûøö îñëàáëÿåòñÿ. Îäíàêî ó íåêîòî-
ðûõ áîëüíûõ ýòîò êàðäèíàëüíûé ñèìïòîì ïðîáîäíîé ÿçâû ñëàáî âûðàæåí èëè îòñóòñòâóåò
(èñòîùåííûå, ñëàáûå áîëüíûå, ñòàðèêè ñ äðÿáëîé, àòðîôè÷íîé áðþøíîé ñòåíêîé). Åãî òðóä-
íî âûÿâèòü ó î÷åíü òó÷íûõ áîëüíûõ. Ñòåïåíü íàïðÿæåíèÿ áðþøíîé ñòåíêè çàâèñèò òàêæå
îò êîëè÷åñòâà èçëèâøåãîñÿ â áðþøíóþ ïîëîñòü æåëóäî÷íîãî èëè äóîäåíàëüíîãî ñîäåðæè-
ìîãî. Äëÿ ïðèêðûòûõ ïåðôîðàöèé õàðàêòåðíî äëèòåëüíî íå èñ÷åçàþùåå ìûøå÷íîå íàïðÿ-
æåíèå â ïðàâîì âåðõíåì êâàäðàíòå æèâîòà ñèìïòîì ÐàòíåðàÂèêêåðà.
ßçâåííûé àíàìíåç èìååò ìåñòî, ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, â 8088% ñëó÷àåâ.
Ó 1315% áîëüíûõ ïðîáîäåíèå ðàçâèâàåòñÿ áåç êàêèõ-ëèáî óêàçàíèé â àíàìíåçå íà æå-
ëóäî÷íîå çàáîëåâàíèå, íåêîòîðûå àâòîðû îòìå÷àþò áîëüøóþ ÷àñòîòó òàêèõ «íåìûõ»
ÿçâ äî 30%. Ñëåäóåò ñêàçàòü, ÷òî ýòîò ïðîöåíò âî ìíîãîì çàâèñèò îò óìåíèÿ äåæóðíîãî
âðà÷à ñîáèðàòü àíàìíåç.
298
Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ
Ìíîãèå èññëåäîâàòåëè îïèñûâàþò ïðîäðîìàëüíûå ñèìïòîìû ïåðôîðàöèè
(
≈
1/3 áîëüíûõ). Íà íèõ âïåðâûå óêàçàë Êðàóñ â 1865 ã. Â ðàçíûå ñðîêè äî ïðîáîäåíèÿ
îò 30 ÷àñîâ äî 3 íåäåëü ó áîëüíûõ îòìå÷àåòñÿ óñèëåíèå áîëåé, äèñïåïñè÷åñêèõ ðàñ-
ñòðîéñòâ.
Ê âñïîìîãàòåëüíûì ïðèçíàêàì áîëüøèíñòâî àâòîðîâ (Ã. Ìîíäîð, Í.Í.Ñàìàðèí,
È.È.Íåéìàðê) îòíîñÿò ðâîòó (1762%), çàäåðæêó ñòóëà, ãàçîâ, ñèëüíóþ æàæäó. Ðâîòà
ìîæåò áûòü ðàííÿÿ, ðåôëåêòîðíîãî ãåíåçà, è ïîçäíÿÿ, îáû÷íî ìíîãîêðàòíàÿ, îáèëüíàÿ,
îáóñëîâëåííàÿ ðàçâèòèåì ïàðåçà æåëóäêà è êèøå÷íèêà.
Âàæíûå ñèìïòîìû âðà÷ âûÿâëÿåò ïðè îáúåêòèâíîì îñìîòðå áîëüíîãî: âûíóæäåí-
íîå ïîëîæåíèå (÷àùå íà ïðàâîì áîêó ñ ïîäæàòûìè ê æèâîòó êîëåíÿìè), áëåäíîñòü êîæ-
íûõ ïîêðîâîâ; ïàëüïàöèåé îïðåäåëÿþò ãèïåðñòåçèþ êîæè æèâîòà. Ïðè ïåðôîðàòèâíîé
ÿçâå âñåãäà ïîëîæèòåëåí ñèìïòîì ÙåòêèíàÁëþìáåðãà, âîçìîæåí ñèìïòîì ßêóøåâà
ïàëüïèðóþùàÿ ðóêà îùóùàåò òîë÷êè ãàçîâûõ ïóçûðüêîâ, âûõîäÿùèõ èç æåëóäêà. Ïåð-
êóññèåé ìîæíî óñòàíîâèòü î÷åíü âàæíûé ïðèçíàê îòñóòñòâèå ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè,
êîòîðàÿ íàáëþäàåòñÿ ó 4555% áîëüíûõ, à ïî íåêîòîðûì äàííûì ó 8095%. Çîíà òèì-
ïàíèòà ïðè ýòîì ñìåùàåòñÿ â ñëó÷àå èçìåíåíèÿ ïîëîæåíèÿ òåëà.  áîëåå ïîçäíèå ñðîêè,
ñ ðàçâèòèåì ïåðèòîíèòà, èñ÷åçíîâåíèå ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíî
ïåðåðàñòÿæåíèåì îáîäî÷íîé êèøêè è åå èíòåðïîçèöèåé ìåæäó ïå÷åíüþ è äèàôðàãìîé
(ñèìïòîì ×åëàèäèòè). Ïðè ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ òàêæå ñêîïëåíèå æèäêîñòè â îòëî-
ãèõ ìåñòàõ â ñâÿçè ñ çàòåêàíèåì æåëóäî÷íîãî èëè äèîäåíàëüíîãî ñîäåðæèìîãî, à ïîòîì
â ðåçóëüòàòå ðàçâèòèÿ ïåðèòîíèòà. Èíîãäà âûÿâëÿåòñÿ çîíà âûñîêîãî òèìïàíèòà ìåæäó
ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì ãðóäèíû è ïóïêîì (ñèìïòîì È.Ê. Ñïèæàðíîãî).
Ïðè àóñêóëüòàöèè ïðîñëóøèâàåòñÿ øóì òðåíèÿ äèàôðàãìû ïîä ðåáåðíûì êðàåì
ñèìïòîì Áðóííåðà. Ìîíäîð ïðèâîäèò åùå 3 àóñêóëüòàòèâíûõ ïðèçíàêà: 1)ðàñïðîñòðàíå-
íèå ñåðäå÷íûõ øóìîâ äî ïóïêà; 2)ïåðèòîíåàëüíîå òðåíèå â îáëàñòè ðåáåðíîãî êðàÿ è ïîä-
ëîæå÷íîé îáëàñòè; 3)ìåòàëëè÷åñêèé çâîí, èëè ñåðåáðèñòûé øóì, ïîÿâëÿþùèéñÿ ïðè âû-
õîäå èç æåëóäêà ãàçîâîãî ïóçûðÿ ïðè êàæäîì âûäîõå. Ýòè ïðèçíàêè áîëüøîãî ñàìîñòîÿ-
òåëüíîãî çíà÷åíèÿ â äèàãíîñòèêå íå èìåþò, íî âûÿâëåíèå èõ â ñîìíèòåëüíûõ ñëó÷àÿõ ìîæåò
ïîìî÷ü â ïîñòàíîâêå ïðàâèëüíîãî äèàãíîçà.
×àñòî íàáëþäàåòñÿ ñèìïòîì Êóëëåíêàìïôà áîëåçíåííîñòü ïåðåäíåé ñòåíêè ïðÿ-
ìîé êèøêè ïðè ïàëüöåâîì ðåêòàëüíîì îñìîòðå, çàâèñÿùàÿ îò ðàçäðàæåíèÿ òàçîâîé áðþøè-
íû ñòåêàþùèì âíèç æåëóäî÷íûì èëè äóîäåíàëüíûì ñîäåðæèìûì è ýêññóäàòîì. À.Ï.Êðû-
ìîâ ïðåäëîæèë ìåòîä îùóïûâàíèÿ áðþøèíû ïàëüöåì ÷åðåç ïóïîê, ïðè ýòîì îòìå÷àåòñÿ
áîëåçíåííîñòü, òàê êàê ïàëåö áëèæå âñåãî îêàçûâàåòñÿ ê âîñïàëåííîé áðþøèíå.
Ê îáùèì ïðèçíàêàì ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû îòíîñÿòñÿ èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû ïóëüñà
(ó 25% áîëüíûõ îòìå÷åíà áðàäèêàðäèÿ êàê ðåçóëüòàò ðàçäðàæåíèÿ n. vagus), ñ ðàçâèòèåì
ïåðèòîíèòà ÷àñòîòà ïóëüñà óâåëè÷èâàåòñÿ, îí ñòàíîâèòñÿ ñëàáîãî íàïîëíåíèÿ, íèòåâèä-
íûì. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå èìååò òåíäåíöèþ ê ïàäåíèþ. Òåìïåðàòóðà òåëà ñ ðàçâèòè-
åì ïåðèòîíèòà íåóêëîííî ïîâûøàåòñÿ.
Òå÷åíèå ïðîáîäíîé ÿçâû. Íàëè÷èå ïåðå÷èñëåííûõ ñèìïòîìîâ, âûðàæåííîñòü èõ
çàâèñÿò îò ñòàäèè òå÷åíèÿ ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû. Ïåðâûé ïåðèîä ïåðèîä øîêà õàðàêòåðè-
çóåòñÿ îñòðûì íà÷àëîì («êàê ãðîì ñðåäè ÿñíîãî íåáà»), äëèòñÿ 56 ÷àñîâ. Âåäóùèé ñèìï-
299
8. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè
òîì áîëü ñ èððàäèàöèåé ââåðõ, ìîãóùàÿ ïðèâåñòè ê îáìîðîêó è êîëëàïñó. Áîëüíîé áëåäåí,
÷åðòû ëèöà çàîñòðåíû, õîëîäíûé ïîò, õîëîäíûå êîíå÷íîñòè, ãëàçà èñïóãàííûå, âûíóæäåí-
íîå ïîëîæåíèå, ïîâåðõíîñòíîå äûõàíèå, áðàäèêàðäèÿ, æèâîò êàê «äîñêà».
Âòîðîé ïåðèîä ïåðèîä ìíèìîãî áëàãîïîëó÷èÿ.  ðåçóëüòàòå ïàðàëè÷à ÷óâñòâè-
òåëüíûõ âîëîêîí áëóæäàþùåãî íåðâà èç-çà ïåðåðàçäðàæåíèÿ èõ æåëóäî÷íûì ñîêîì áîëè
ñòèõàþò. Êîæíûå ïîêðîâû ðîçîâåþò, äûõàíèå ñòàíîâèòñÿ ãëóáæå, ïóëüñ ó÷àùàåòñÿ.
Ìûøå÷íîå íàïðÿæåíèå óìåíüøàåòñÿ. Íàáëþäàåòñÿ ñìåùåíèå çîíû íàèáîëüøåé áîëåç-
íåííîñòè áðþøíîé ñòåíêè â ñòîðîíó ðàñïðîñòðàíåíèÿ æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî è ýê-
ññóäàòà, ò.å. ÷àùå â ïðàâóþ ïîäïå÷åíî÷íóþ è ïðàâóþ ïîäâçäîøíóþ îáëàñòè, ÷òî ìîæåò
ïðèâåñòè ê îøèáî÷íîìó äèàãíîçó îñòðîãî õîëåöèñòèòà, îñòðîãî àïïåíäèöèòà. Ïðè ëî-
êàëèçàöèè ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû â êàðäèàëüíîì îòäåëå èëè íà÷àëüíîì îòäåëå ìàëîé êðè-
âèçíû ñîäåðæèìîå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ïî ëåâîìó áîêîâîìó êàíàëó. Ïðîèñõîäèò ïîêà åùå
íåçàìåòíîå, íî íåóêëîííîå ðàçâèòèå èíôåêöèè. Ýòîò ïåðèîä íàçûâàþò «ïðåäàòåëüñêèì»
ïî ïðè÷èíå çàòóøåâàííîñòè, ñìàçàííîñòè êëèíè÷åñêîé êàðòèíû. Äëèòåëüíîñòü åãî ñî-
ñòàâëÿåò 812 ÷àñîâ.
Òðåòèé ïåðèîä ñòàäèÿ ðàçëèòîãî ïåðèòîíèòà. Õàðàêòåðèçóåòñÿ ñèìïòîìàìè ðàç-
âèâàþùåãîñÿ ïåðèòîíèòà. Çàùèòíûå ñèëû èñòîùàþòñÿ, èíôåêöèÿ íà÷èíàåò èãðàòü âå-
äóùóþ ðîëü. Ïåðèòîíèòû ïðè ïåðôîðàòèâíîé ÿçâå æåëóäêà îòëè÷àþòñÿ áîëåå áûñòðûì
òå÷åíèåì èç-çà ìàññèâíîñòè èíôèöèðîâàíèÿ áðþøíîé ïîëîñòè èçëèâøèìñÿ æåëóäî÷-
íûì ñîäåðæèìûì. Ñîñòîÿíèå áîëüíûõ òÿæåëîå. Ëèöî Ãèïïîêðàòà. Ãðÿçíûé ðîò, ñóõèå ñ
êîðêàìè íàëåòà ÿçûê è ãóáû. Îòðûæêà, ðâîòà âîíþ÷èì çàñòîéíûì æåëóäî÷íûì ñîäåð-
æèìûì. Ïîâåðõíîñòíîå ÷àñòîå äûõàíèå. Ñëàáûé ÷àñòûé ïóëüñ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå
íåóêëîííî ïàäàåò. Òåìïåðàòóðà âûñîêàÿ. Æèâîò âçäóò, íå ó÷àñòâóåò â äûõàíèè. Ìûøå÷-
íîå íàïðÿæåíèå îòñóòñòâóåò, ðåçêî ïîëîæèòåëåí ñèìïòîì ÙåòêèíàÁëþìáåðãà. Ïåðèñ-
òàëüòèêà íå âûñëóøèâàåòñÿ, â îòëîãèõ ìåñòàõ ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü. Ïðè îòñóòñòâèè ëå-
÷åíèÿ áîëüíîé ïîãèáàåò íà 67-å ñóòêè. Òàêîâà êëàññè÷åñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ïðè
ïåðôîðàöèè â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü.
Ïðè ïðèêðûòûõ ïåðôîðàöèÿõ íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ àíàëîãè÷íî, íî èíòåíñèâíîñòü
áîëåé äîâîëüíî áûñòðî çàòèõàåò èç-çà ïðåêðàùåíèÿ èçëèÿíèÿ æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìî-
ãî â ðåçóëüòàòå ïðèêðûòèÿ ïåðôîðàòèâíîãî îòâåðñòèÿ. Ñèëüíàÿ áîëü ñòàíîâèòñÿ òóïîé.
Ñîñòîÿíèå áîëüíûõ óëó÷øàåòñÿ. Íå íàáëþäàåòñÿ ñèìïòîìîâ íàðàñòàþùåãî ïåðèòîíè-
òà.  ïðàâîì ïîäðåáåðüå îïðåäåëÿåòñÿ ìûøå÷íîå íàïðÿæåíèå (ñèìïòîì ÐàòíåðàÂèê-
êåðà), èíîãäà èíôèëüòðàò. Ïðèêðûòàÿ ïåðôîðàöèÿ ìîæåò çàêîí÷èòüñÿ âûçäîðîâëåíèåì
áîëüíîãî äàæå áåç ëå÷åíèÿ â ñëó÷àå ãåðìåòè÷íîãî ïðèêðûòèÿ ïåðôîðàòèâíîãî îòâåð-
ñòèÿ. ×àùå æå îáðàçóåòñÿ ãíîéíèê â âåðõíèõ îòäåëàõ áðþøíîé ïîëîñòè, ïîä ïå÷åíüþ.
Ýòîò ãíîéíèê áåç ëå÷åíèÿ ìîæåò ïðèâåñòè ê ïðîðûâó ãíîÿ â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïî-
ëîñòü è ñòàòü ïðè÷èíîé ïåðèòîíèòà. Êðîìå òîãî, ïðèêðûòîå ÷åì-ëèáî ïåðôîðàòèâíîå
îòâåðñòèå ïîä âëèÿíèåì äâèæåíèÿ áîëüíîãî, ïîâûøåíèÿ äàâëåíèÿ â æåëóäêå â ëþáîé
ìîìåíò ñïîñîáíî îòêðûòüñÿ âíîâü, ò.å. ðàçâèâàåòñÿ òàê íàçûâàåìàÿ äâóõìîìåíòíàÿ ïåð-
ôîðàöèÿ æåëóäêà. Äèàãíîñòèðîâàòü ïðèêðûòûå ÿçâû ïîìîãàþò õàðàêòåðíàÿ îñòðàÿ áîëü,
âíåçàïíî ñòèõàþùàÿ, à òàêæå òàêèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ, êàê ðåíòãåíîñêîïèÿ áðþø-
íîé ïîëîñòè è ïíåâìîãàñòðîñêîïèÿ.
300
Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ
Àòèïè÷íûå ïåðôîðàöèè âñòðå÷àþòñÿ ðåäêî. Ïðè ýòîì îòñóòñòâóåò îñòðîå íà÷àëî,
îòìå÷àåòñÿ íåçíà÷èòåëüíàÿ áîëü áåç ÷åòêîé ëîêàëèçàöèè. Çàáîëåâàíèå ðàçâèâàåòñÿ êàê
ñåïòè÷åñêèé ïðîöåññ â ñàëüíèêå, â çàáðþøèííîì ïðîñòðàíñòâå. Ñ.Ñ.Þäèí ñ÷èòàë, ÷òî
äëÿ òàêîé ïåðôîðàöèè õàðàêòåðíûì ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå ïîäêîæíîé ýìôèçåìû â ëåâîé
ïîäêëþ÷è÷íîé îáëàñòè, íà ãðóäè, øåå èëè â îáëàñòè ïóïêà (ñèìïòîì Âèãèàöî).
Èíîãäà â ìîìåíò ïðîáîäåíèÿ ðàçâèâàåòñÿ ãàñòðîäóîäåíàëüíîå êðîâîòå÷åíèå. Ïðè
ýòîì ó áîëüíîãî îòìå÷àåòñÿ ñî÷åòàíèå ñèìïòîìîâ ïåðôîðàöèè, ðàçâèâàþùåãîñÿ ïåðèòîíè-
òà è âíóòðåííåãî êðîâîòå÷åíèÿ. Äèàãíîñòèêà òàêèõ ïðîáîäåíèé çàòðóäíåíà, òàê êàê âíóò-
ðåííåå êðîâîòå÷åíèå ñãëàæèâàåò êàðòèíó ïåðôîðàöèè. Áîëè íå äîñòèãàþò òàêîé èíòåíñèâ-
íîñòè, íå âñåãäà îòìå÷àåòñÿ äîñêîîáðàçíîå íàïðÿæåíèå ìûøö, ìåíåå âûðàæåí ñèìïòîì
ÙåòêèíàÁëþìáåðãà. Îáúÿñíÿåòñÿ ýòî íå òîëüêî òåì, ÷òî êðîâîòå÷åíèå îñëàáëÿåò çàùèò-
íûå ñèëû îðãàíèçìà, íî è òåì, ÷òî èçëèâøàÿñÿ â áðþøíóþ ïîëîñòü êðîâü íå âûçûâàåò
òàêîãî ñèëüíîãî ðàçäðàæåíèÿ, êàê êèñëîå æåëóäî÷íîå ñîäåðæèìîå, ïðè÷åì ïîñëåäíåå åùå
è îùåëà÷èâàåòñÿ çà ñ÷åò êðîâè.
Äèàãíîñòèêà ïåðôîðàòèâíûõ ÿçâ. Äèàãíîñòèêà ïåðôîðàöèè â ñâîáîäíóþ áðþø-
íóþ ïîëîñòü îáû÷íî íå ïðåäñòàâëÿåò òðóäíîñòè. Ñëîæíîñòè âîçíèêàþò â íåòèïè÷íûõ
ñëó÷àÿõ.
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ áîëüøîãî çíà÷åíèÿ â äèàãíîñòèêå íå èìåþò, òàê êàê
ïðîöåññ ðàçâèâàåòñÿ î÷åíü áûñòðî.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ìîæåò áûòü ïîâûøåí ëåéêî-
öèòîç, ñ ðàçâèòèåì ïåðèòîíèòà îí ðåçêî âîçðàñòàåò, à â ìî÷å ïîÿâëÿþòñÿ èçìåíåíèÿ,
õàðàêòåðíûå äëÿ èíòîêñèêàöèè.
×ðåçâû÷àéíî âàæíîå çíà÷åíèå â äèàãíîñòèêå ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû èìååò ðåíò-
ãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. Ïîïàâøèé â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü ãàç íà ðåíòãå-
íîãðàììå èìååò ôîðìó ñåðïà (ðèñ. 210) ïîä ïðàâûì (÷àùå) èëè ëåâûì (ðåæå) êóïîëîì
äèàôðàãìû; ïðè ëàòåðîãðàôèè ãàç îïðåäåëÿåòñÿ ìåæäó êðàåì ïå÷åíè è áðþøíîé ñòåí-
êîé. Ïíåâìîïåðèòîíåóì èìååò ìåñòî ó 85% áîëüíûõ è ñ÷èòàåòñÿ áåññïîðíûì ïðèçíà-
êîì ïåðôîðàöèè ÿçâû, íî ìîæåò íàáëþäàòüñÿ è â ñëó÷àå ïåðôîðàöèè ëþáîãî ïîëîãî
îðãàíà. Ïðè îòðèöàòåëüíûõ äàííûõ ðåíòãåíîñêîïèè áðþøíîé ïîëîñòè ó áîëüíûõ ñ êëè-
íèêîé ïåðôîðàöèè ìîæíî îñóùåñòâèòü ïíåâìîãàñòðîñêîïèþ: ÷åðåç æåëóäî÷íûé çîíä
ââîäÿò äî 500,0 ìë âîçäóõà, ïîñëå ÷åãî äåëàþò ñíèìêè. Ýòîò ìåòîä ïîëîæèòåëåí â 87
92% ñëó÷àåâ.
Èññëåäîâàíèå æåëóäêà ñ êîíòðàñòîì â äèàãíîñòèêå ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû ïðàêòè-
÷åñêè íå ïðèìåíÿåòñÿ, íî â òðóäíûõ ñëó÷àÿõ äîïóñòèìî; èñïîëüçóþòñÿ ëèøü âîäîðà-
ñòâîðèìûå êîíòðàñòû. Ìîæåò áûòü ïðèìåíåíà ýêñòðåííàÿ ÝÃÄÑ; ïðèçíàêàìè ïåðôîðà-
öèè ÿâëÿþòñÿ íàëè÷èå ïåðôîðàòèâíîãî îòâåðñòèÿ, ïëîõîå ðàñïðàâëåíèå æåëóäêà è ÄÏÊ
ïðè èíñóôôëÿöèè âîçäóõà. Öåííûå ñâåäåíèÿ äàåò óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå áðþø-
íîé ïîëîñòè: íàëè÷èå ñâîáîäíîãî ãàçà è ñâîáîäíîé æèäêîñòè â æèâîòå, óòîëùåííàÿ
ñòåíêà æåëóäêà èëè ÄÏÊ â ìåñòå ÿçâåííîãî èíôèëüòðàòà.  ñëîæíûõ ñëó÷àÿõ ðåêîìåí-
äîâàíî ïðèìåíåíèå ëàïàðîñêîïèè, ïðè êîòîðîé ìîæíî îïðåäåëèòü íàëè÷èå ïåðôîðà-
òèâíîãî îòâåðñòèÿ â ñòåíêå æåëóäêà èëè ÄÏÊ ëèáî êîñâåííûå ïðèçíàêè â âèäå íàëîæå-
íèÿ ôèáðèíà, íàëè÷èÿ âûïîòà, ñ êîòîðûì ìîæíî ïðîâåñòè ïðîáó ñ éîäîì (òåìíî-ñèíåå
îêðàøèâàíèå).