Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

301

8. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû. Îñòðûå çàáîëåâàíèÿ îðãà-

íîâ áðþøíîé ïîëîñòè, â òîì ÷èñëå è ïåðôîðàòèâíóþ ÿçâó, ëåã÷å äèôôåðåíöèðîâàòü â

íà÷àëüíîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ. Êîãäà ðàçâèâàåòñÿ ïåðèòîíèò, îïðåäåëèòü åãî èñòî÷íèê

íåðåäêî î÷åíü òðóäíî  «êîãäà ïûëàåò âåñü äîì, íåâîçìîæíî íàéòè èñòî÷íèê ïîæàðà»

(Þ.Þ.Äæàíåëèäçå). Èíîãäà áûâàåò ñëîæíî ðåøèòü âîïðîñ, â êàêîé ïîëîñòè ðàçûãðà-

ëàñü êàòàñòðîôà. Äåëî â òîì, ÷òî ïðè âîñïàëåíèè ðåáåðíîé, ëåãî÷íîé è îñîáåííî äèàô-

ðàãìàëüíîé ïëåâðû ìîãóò âîçíèêíóòü áîëè â æèâîòå, ïðèçíàêè ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû.

Ïîýòîìó òàêèå çàáîëåâàíèÿ, êàê áàçàëüíûé ïëåâðèò, ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ

ïíåâìîíèÿ è ïåðôîðàòèâíàÿ ÿçâà, ïðèõîäèòñÿ èíîãäà äèôôåðåíöèðîâàòü. À ïðàâèëüíûé

äèàãíîç ÷ðåçâû÷àéíî âàæåí, ïîñêîëüêó òàêòèêà ëå÷åíèÿ ïðè ýòèõ çàáîëåâàíèÿõ ðàçíàÿ.

Âíèìàòåëüíûé îñìîòð áîëüíûõ ïîìîãàåò ïîñòàâèòü ïðàâèëüíûé äèàãíîç: áîëüíûå ñ

ïíåâìîíèåé, ïëåâðèòîì ëåãêî ìåíÿþò ïîëîæåíèå òåëà, â òî âðåìÿ êàê ïðè ïðîáîäíîé

ÿçâå îíè ñòàðàþòñÿ èçáåãàòü äâèæåíèé. Ïëåâðèò, ïíåâìîíèÿ ÷àñòî ñîïðîâîæäàþòñÿ îäûø-

êîé ñ ó÷àñòèåì â äûõàíèè âñïîìîãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû; áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïà-

öèè æèâîòà ïîâåðõíîñòíà, íå óñèëèâàåòñÿ ïðè ãëóáîêîì ïðîùóïûâàíèè. Ïðè ðåíòãåíî-

ñêîïèè âûÿâëÿåòñÿ êàðòèíà ïëåâðèòà èëè ïíåâìîíèè.

Èíôàðêò çàäíåé ñòåíêè ìèîêàðäà èíîãäà ìîæåò äàòü êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó, ñõîä-

íóþ ñ ïåðôîðàòèâíîé ÿçâîé,  âûðàæåííûé áîëåâîé ñèíäðîì, ðâîòà, íàïðÿæåíèå ìûøö.

Îáúÿñíÿåòñÿ ýòî íàðóøåíèåì ãåìîäèíàìèêè, îñòðûì çàñòîåì â ïå÷åíè. Áîëè ïðè èíôàðêòå

îáû÷íî ëîêàëèçóþòñÿ ïîä ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì, èððàäèèðóþò â ãðóäèíó, ëåâîå ïëå÷î,

ëîïàòêó. Â àíàìíåçå ó òàêèõ áîëüíûõ ñòåíîêàðäèÿ. Ðèãèäíîñòü áðþøíîé ñòåíêè ïðè èí-

ôàðêòå âûðàæåíà â ìåíüøåé ñòåïåíè, èñ÷åçàåò ïðè ìåòîäè÷íîé ïàëüïàöèè. Ïîâòîðíûå ÝÊÃ,

ðåíòãåíîñêîïèÿ áðþøíîé ïîëîñòè ïîìîãàþò ïîñòàâèòü ïðàâèëüíûé äèàãíîç.

Èç äðóãèõ çàáîëåâàíèé, òðåáóþùèõ êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, ïåðôîðàòèâíóþ ÿçâó

ïðèõîäèòñÿ äèôôåðåíöèðîâàòü èíîãäà ñ ïî÷å÷íîé êîëèêîé. Ëîêàëèçàöèÿ áîëåé â ïîÿñ-

íè÷íîé îáëàñòè, õàðàêòåðíàÿ èõ èððàäèàöèÿ, ïðèñòóïîîáðàçíûé õàðàêòåð, äèçóðè÷åñ-

êèå ðàññòðîéñòâà, èçìåíåíèÿ â àíàëèçå ìî÷è, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî

áóäóò ãîâîðèòü â ïîëüçó ïî÷å÷íîé êîëèêè.

Ðèñ. 210. Ñâîáîäíûé ãàç ïîä ïðàâûì êóïîëîì äèàôðàãìû

302

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ïåðôîðàòèâíóþ ÿçâó ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü ñî ìíîãèìè îñòðûìè çàáîëåâà-

íèÿìè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Ñ îñòðûì àïïåíäèöèòîì  èç-çà íàëè÷èÿ â ïåðâûå

÷àñû ñèìïòîìà Êîõåðà. ×àùå òðóäíîñòè âîçíèêàþò â ïåðèîä ìíèìîãî áëàãîïîëó÷èÿ,

êîãäà æåëóäî÷íîå èëè äóîäåíàëüíîå ñîäåðæèìîå è ýêññóäàò ñïóñêàþòñÿ ïî ïðàâîìó áî-

êîâîìó êàíàëó â ïðàâóþ ïîäâçäîøíóþ îáëàñòü. Íàëè÷èå ÿçâåííîãî àíàìíåçà, äîñêîîá-

ðàçíîãî æèâîòà, êèíæàëüíûõ áîëåé, îòñóòñòâèå ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè áóäóò ñâèäåòåëü-

ñòâîâàòü â ïîëüçó ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû.

Äèôôåðåíöèàöèè ñ îñòðûì õîëåöèñòèòîì ïîìîãàåò óêàçàíèå â àíàìíåçå íà ïå-

÷åíî÷íûå êîëèêè. Ëîêàëèçàöèÿ áîëè â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ, ðâîòà æåë÷üþ, èíîãäà

óâåëè÷åíèå â ðàçìåðàõ æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Ìåðôè, Îðòíåðà,

Ìþññè, âûñîêèé ëåéêîöèòîç ãîâîðÿò î õîëåöèñòèòå.

Ïåðôîðàòèâíóþ ÿçâó è îñòðûé ïàíêðåàòèò ðîäíèò èíòåíñèâíàÿ áîëü â âåðõíåì ýòà-

æå áðþøíîé ïîëîñòè. Íî ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå íàïðÿæåíèå áðþøíîé ñòåíêè íå âûðà-

æåíî, áîëè èððàäèèðóþò â ïîÿñíèöó, ÷àñòî íîñÿò îïîÿñûâàþùèé õàðàêòåð, îòìå÷àþòñÿ

ïîëîæèòåëüíûé ñèíäðîì Âîñêðåñåíñêîãî, ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà, íå ïðèíîñÿùàÿ îáëåã÷åíèÿ,

áîëüíûå áåñïîêîéíû (â îòëè÷èå îò ñèìïòîìîâ ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû). Ïðè èññëåäîâàíèè

ìî÷è îïðåäåëÿåòñÿ ïîâûøåííîå ñîäåðæàíèå äèàñòàçû.

Êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü îòëè÷àåòñÿ îò ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû ïðèñòóïîîáðàçíûì

õàðàêòåðîì áîëåé, áåñïîêîéíûì ïîâåäåíèåì áîëüíûõ, áûñòðî ðàçâèâàþùèìñÿ ìåòåî-

ðèçìîì, ìíîãîêðàòíîé ðâîòîé, îòñóòñòâèåì äîñêîîáðàçíîãî íàïðÿæåíèÿ ìûøö, íàëè-

÷èåì èíîãäà àñèììåòðèè æèâîòà. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå âûÿâëÿåò ïðè íå-

ïðîõîäèìîñòè ÷àøè Êëîéáåðà, à ïðè ïðîáîäíîé ÿçâå  ãàç ïîä êóïîëîì äèàôðàãìû.

Îáùåé äëÿ òðîìáîçà è ýìáîëèè ìåçåíòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ è ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû

ÿâëÿåòñÿ èíòåíñèâíàÿ áîëü â ýïèãàñòðèè. Íî ïðè òðîìáîçå áðûæåå÷íûõ ñîñóäîâ áîëü-

íûå ìå÷óòñÿ â ïîñòåëè, ó íèõ æèäêèé ñòóë ñ êðîâüþ, áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ. Çàáîëåâà-

íèå ÷àùå íàáëþäàåòñÿ ó ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà, â àíàìíåçå  ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ.

Æåñòîêàÿ âíåçàïíàÿ áîëü, ïî èíòåíñèâíîñòè ñðàâíèìàÿ ñ ïåðôîðàòèâíîé ÿçâîé,

ìîæåò áûòü ïðè ðàññëàèâàþùåé àíåâðèçìå àîðòû. Íî îíà ÷àùå ðàçâèâàåòñÿ â ïîæèëîì

âîçðàñòå ïðè âûðàæåííîé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèè, ìîæíî ïðè ýòîì ÷åðåç ìÿã-

êóþ áðþøíóþ ñòåíêó ïðîïàëüïèðîâàòü ïóëüñèðóþùåå îáðàçîâàíèå è âûñëóøàòü íàä

íèì ñèñòîëè÷åñêèé øóì. Íàïðÿæåíèÿ ìûøö íåò. Ïóëüñàöèÿ ïîäâçäîøíîé è áåäðåííîé

àðòåðèé â ýòèõ ñëó÷àÿõ îñëàáëåíà.

Ëå÷åíèå ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû æåëóäêà è ÄÏÊ. Áîëüíûå íå òîëüêî ñ óñòàíîâëåí-

íûì äèàãíîçîì ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû, íî äàæå ïðè ìàëåéøåì ïîäîçðåíèè íà ïðîáîäåíèå

ïîäëåæàò íåìåäëåííîé ãîñïèòàëèçàöèè â õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð, òàê êàê ðåçóëüòàòû

ëå÷åíèÿ çàâèñÿò â ïåðâóþ î÷åðåäü îò âðåìåíè, ïðîøåäøåãî îò ìîìåíòà ïåðôîðàöèè äî

îïåðàöèè. Äèàãíîç ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû ÿâëÿåòñÿ àáñîëþòíûì ïîêàçàíèåì ê îïåðàòèâíîìó

ëå÷åíèþ. Åäèíñòâåííîå ïðîòèâîïîêàçàíèå  àãîíàëüíîå ñîñòîÿíèå áîëüíûõ. Ìåòîä êîí-

ñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû ïóòåì ïîñòîÿííîé äëèòåëüíîé àñïèðàöèè ñî-

äåðæèìîãî æåëóäêà ñ ïîìîùüþ çîíäà, ïðåäëîæåííûé â 1946 ã. Òåéëîðîì, ïðèìåíåíèÿ íå

íàøåë. Îí ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàí òîëüêî ïðè áåçâûõîäíîì ïîëîæåíèè: îòêàçå áîëüíîãî

îò îïåðàöèè èëè ïðè íåâîçìîæíîñòè ïðîèçâåñòè õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî.

303

8. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

Ïåðâàÿ îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû ñ áëàãîïðèÿòíûì èñõîäîì â Ðîñ-

ñèè áûëà ïðîèçâåäåíà â 1897 ã. Ð. Âàíàõîì. Åñëè ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè ñðåäè õèðóðãîâ

íåò ðàçíîãëàñèé â âîïðîñå î íåîáõîäèìîñòè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, òî ñïîðû â îòíî-

øåíèè ñïîñîáîâ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ âåäóòñÿ äî ñèõ ïîð. Ïðèìåíÿþòñÿ ñëåäóþùèå

îïåðàöèè: 1)óøèâàíèå ïåðôîðàòèâíîãî îòâåðñòèÿ ëèáî çàêðûòèå åãî ðàçëè÷íûìè ñïî-

ñîáàìè ñ ïîìîùüþ ðàçëè÷íûõ ìàòåðèàëîâ; 2)ñî÷åòàíèå óøèâàíèÿ ïåðôîðàòèâíîãî îò-

âåðñòèÿ ñ íàëîæåíèåì ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîçà; 3) ñî÷åòàíèå óøèâàíèÿ ïåðôîðàòèâíî-

ãî îòâåðñòèÿ ñ âàãîòîìèåé è äðåíèðóþùèìè îïåðàöèÿìè; 4)ðåçåêöèÿ æåëóäêà. Êàæäûé

ñïîñîá èìååò ñâîè ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ, äîñòîèíñòâà è íåäîñòàòêè.

Ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè â õèðóðãèè ïðîáîäíîé ÿçâû â îñíîâíîì ïðèìåíÿþòñÿ

2 îïåðàöèè: óøèâàíèå ïåðôîðàòèâíîãî îòâåðñòèÿ ëèáî çàêðûòèå åãî äðóãèìè ìåòîäàìè

è ðåçåêöèÿ æåëóäêà. Îïåðàöèåé âûáîðà ÿâëÿåòñÿ óøèâàíèå ïåðôîðàòèâíîãî îòâåðñòèÿ.

Íåñîìíåííûì äîñòîèíñòâîì åå ÿâëÿåòñÿ ïðîñòîòà òåõíèêè. Îíà ìîæåò áûòü ñäåëàíà â

ëþáûõ óñëîâèÿõ, ëþáûì õèðóðãîì, ó ñàìûõ òÿæåëûõ áîëüíûõ. Ýòà îïåðàöèÿ ñïàñàåò

æèçíü áîëüíûõ, íî, ê ñîæàëåíèþ, íå óñòðàíÿåò ôàêòîðîâ, âåäóùèõ ê îáðàçîâàíèþ ÿçâ.

Ðåöèäèâ ÿçâû íà ìåñòå óøèâàíèÿ ïðîáîäíîãî îòâåðñòèÿ èëè â äðóãîì îòäåëå æåëóäêà

èëè ÄÏÊ, ïî ëèòåðàòóðíûì äàííûì, ñîñòàâëÿåò äî 6070%. Ðåçåêöèÿ æåëóäêà ïðè ñî-

áëþäåíèè âñåõ íåîáõîäèìûõ ïðèíöèïîâ ýòîãî âìåøàòåëüñòâà ÿâëÿåòñÿ ðàäèêàëüíîé, òî

åñòü èçëå÷èâàþùåé îò ÿçâåííîé áîëåçíè. Îäíàêî ýòî ñëîæíîå âìåøàòåëüñòâî äîñòóïíî

íå êàæäîìó õèðóðãó, îñîáåííî åñëè ó÷åñòü, ÷òî åå ïðèõîäèòñÿ ïðè ïåðôîðàòèâíîé ÿçâå

îñóùåñòâëÿòü â ýêñòðåííûõ óñëîâèÿõ. Ïðè íåé äîñòàòî÷íî âåëèê ïðîöåíò îñëîæíåíèé,

ìîãóùèõ ïðèâåñòè ê ëåòàëüíîìó èñõîäó.

Èñõîäÿ èç ñêàçàííîãî, ïîêàçàíèÿ ê ðåçåêöèè æåëóäêà ñëåäóþùèå: 1)îòñóòñòâèå ïå-

ðèòîíèòà; 2) åñëè ñ ìîìåíòà ïåðôîðàöèè ïðîøëî íå áîëåå 6 ÷àñîâ; 3) îòñóòñòâèå òÿæåëîé

ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè; 4) õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå ÿçâåííîé áîëåçíè (ïåíèòðèðóþùàÿ,

êàëëåçíàÿ ÿçâà, ñî÷åòàíèå ñ êðîâîòå÷åíèåì, ìàëèãíèçàöèÿ, ñòåíèðîâàíèå); 5) ìíîæåñòâåí-

íûå ÿçâû.

Âî âñåõ îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ äîëæíà ïðîèçâîäèòüñÿ îïåðàöèÿ óøèâàíèÿ ïåðôîðà-

òèâíîãî îòâåðñòèÿ.

Ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà áîëüíûõ ñ ïðîáîäíîé ÿçâîé ÿâëÿåòñÿ âàæíûì ýòàïîì,

îíà äîëæíà áûòü íàïðàâëåíà íà ìàêñèìàëüíîå ñíèæåíèå îïåðàöèîííîãî ðèñêà. Íåîáõîäè-

ìî ðåøèòü ñëåäóþùèå çàäà÷è: 1)îïðåäåëèòü ñòåïåíü íàðóøåíèÿ ôóíêöèé îñíîâíûõ îðãà-

íîâ è ñèñòåì îðãàíèçìà áîëüíîãî; 2)âûÿâèòü ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ; 3)ìîáèëèçî-

âàòü êîìïåíñàòîðíûå âîçìîæíîñòè îðãàíèçìà áîëüíîãî.

Îáåçáîëèâàíèå ïðèìåíÿþò îáùåå  èíòðàòðàõåàëüíûé íàðêîç ñ ïðèìåíåíèåì

ìèîðåëàêñàíòîâ, ïîçâîëÿþùèé ïðîèçâåñòè ïîëíîöåííûé òóàëåò áðþøèíû.

Îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî îñóùåñòâëÿåòñÿ èç âåðõíåãî ñðåäèííîãî ðàçðåçà, êîòî-

ðûé îáåñïå÷èâàåò äîñòàòî÷íûé äîñòóï äëÿ ðåâèçèè è ñàíàöèè áðþøíîé ïîëîñòè.

Ïîñëå âñêðûòèÿ áðþøíîé ïîëîñòè ïðè íàëè÷èè â íåé áîëüøîãî êîëè÷åñòâà âû-

ïîòà åãî íåîáõîäèìî óäàëèòü ýëåêòðîîòñîñîì. Çàòåì öåëåñîîáðàçíî ââåñòè â áðþøíóþ

ïîëîñòü 6 ìàðëåâûõ òàìïîíîâ (ïî Ñ.Ñ.Þäèíó), ñìî÷åííûõ â ôèçèîëîãè÷åñêîì ðàñòâî-

ðå. Òàìïîíû äî êîíöà îïåðàöèè îáåñïå÷èâàþò âñàñûâàíèå îñòàâøåãîñÿ ýêññóäàòà è èç-

304

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ëèâøåãîñÿ âî âðåìÿ îïåðàöèè ñîäåðæèìîãî æåëóäêà èëè ÄÏÊ. Îäèí òàìïîí ââîäèòñÿ â

ïðàâûé áîêîâîé êàíàë, âòîðîé  â ëåâûé, òðåòèé  â ïðàâîå ïîääèàôðàãìàëüíîå ïðî-

ñòðàíñòâî, ÷åòâåðòûé  ïîä ïå÷åíü, ïÿòûé  â ëåâîå ïîääèàôðàãìàëüíîå ïðîñòðàíñòâî,

øåñòîé  â ìàëûé òàç (ðèñ.211).

Îñìîòð æåëóäêà óäîáíåå íà÷èíàòü ñ ïèëîðè÷åñêîãî îòäåëà, ãäå ÷àùå âñåãî ëîêà-

ëèçóþòñÿ ÿçâû, ïðè ýòîì íåîáõîäèìî òùàòåëüíî îñìîòðåòü è äðóãèå îòäåëû äëÿ èñêëþ-

÷åíèÿ äâîéíîé ïåðôîðàöèè. Îöåíèâàþòñÿ âåëè÷èíà, ôîðìà ïåðôîðàòèâíîãî îòâåðñòèÿ,

ðàçìåðû è õàðàêòåð ÿçâåííîãî èíôèëüòðàòà, ñîñòîÿíèå îêðóæàþùèõ òêàíåé è ñîñåäíèõ

îðãàíîâ. ×ðåçâû÷àéíî âàæíî îñìîòðåòü çàäíþþ ñòåíêó æåëóäêà, ïîñêîëüêó â 5% íà-

áëþäåíèé, ïî äàííûì È.È. Íåéìàðêà, âñòðå÷àåòñÿ ïåðôîðàöèÿ ÿçâ çàäíåé ñòåíêè. Äëÿ

ýòîãî íåîáõîäèìî âñêðûòü lig. gastrocolicum.

Èç ìíîæåñòâà ïðåäëîæåííûõ ìåòîäîâ óøèâàíèÿ ïåðôîðàòèâíîãî îòâåðñòèÿ â íà-

ñòîÿùåå âðåìÿ ïðèìåíÿþòñÿ â îñíîâíîì äâà. Ïåðâûé ìåòîä  óøèâàíèå ïåðôîðàòèâíî-

ãî îòâåðñòèÿ óçëîâûìè øâàìè â 2 ýòàæà ñ äîïîëíèòåëüíîé ïåðèòîíèçàöèåé øâîâ ïðÿ-

äüþ ñàëüíèêà íà íîæêå. Ïåðâûé ðÿä øâîâ íàêëàäûâàåòñÿ ÷åðåç âñå ñëîè æåëóäî÷íîé

ñòåíêè íåðàññàñûâàþùèìñÿ øîâíûì ìàòåðèàëîì (êåòãóò íå ïðèìåíÿåòñÿ èç-çà îïàñíî-

ñòè ðàñïëàâëåíèÿ ïîä âîçäåéñòâèåì æåëóäî÷íîãî ñîêà) ïî ëèíèè, ïåðïåíäèêóëÿðíîé

ïðîäîëüíîé îñè æåëóäêà (34 øâà) (ðèñ.212). Ýòèìè øâàìè äîñòèãàåòñÿ èíâàãèíàöèÿ

ÿçâåííîãî èíôèëüòðàòà, çàâÿçûâàòü íà÷èíàþò îáû÷íî ñ êðàéíèõ øâîâ. Âòîðîé ðÿä 

ñåðîçíî-ìûøå÷íûå øâû (ðèñ.213). Ïîäøèâàÿ ê ëèíèè øâîâ ñàëüíèê íà íîæêå èëè lig.

gastrocolicum, íåëüçÿ äîïóñêàòü íàòÿæåíèÿ, ÷òîáû íå âûçâàòü äåôîðìàöèþ æåëóäêà.

Ïðè áîëüøèõ ïåðôîðàòèâíûõ îòâåðñòèÿõ (áîëåå 1 ñì), ïëîòíûõ è îìîçîëåëûõ

êðàÿõ ÿçâû óøèâàíèå îïèñàííûì ìåòîäîì ìîæåò ïðèâåñòè ê ïðîðåçûâàíèþ øâîâ.

Â ýòèõ ñëó÷àÿõ èñïîëüçóþò ìåòîä ÎïïåëÿÏîëèêàðïîâà: ëîñêóò ñàëüíèêà íà íîæêå ïðî-

øèâàåòñÿ îäíèì íèòÿíûì øâîì, êîíöû åãî íà èãëå ïðîâîäÿò ÷åðåç ïåðôîðàòèâíîå îò-

âåðñòèå â ïðîñâåò æåëóäêà, à çàòåì âûêàëûâàþò èãëó ÷åðåç æåëóäî÷íóþ ñòåíêó, îòñòóïÿ

îò êðàåâ ÿçâû, íà ïîâåðõíîñòü îðãàíà (ðèñ.214). Çàòÿãèâàÿ íèòè, äîñòèãàþò ïëîòíîé

òàìïîíàäû îòâåðñòèÿ ñàëüíèêîì, êîòîðûé çàòåì ôèêñèðóåòñÿ âîêðóã ïåðôîðàòèâíîãî

îòâåðñòèÿ íåñêîëüêèìè íèòÿíûìè øâàìè (ðèñ.215, 216).

Â ãîñïèòàëüíîé õèðóðãè÷åñêîé êëèíèêå èì. À.Ã.Ñàâèíûõ Ì.Ì.Ñîëîâüåâûì ðàçðà-

áîòàí ñïîñîá óøèâàíèÿ ïåðôîðàòèâíîãî îòâåðñòèÿ ïðè ïîìîùè êîíñòðóêöèè èç ìåòàëëà ñ

ïàìÿòüþ. Ñóòü ñïîñîáà çàêëþ÷àåòñÿ â ñëåäóþùåì: â ïðÿäü ñàëüíèêà çàâîðà÷èâàåòñÿ ñïè-

ðàëü èç íèêåëèäà òèòàíà, è ñàëüíèê ââîäèòñÿ â ïåðôîðàòèâíîå îòâåðñòèå. Ðàçâîðà÷èâàÿñü â

ïðîñâåòå æåëóäêà ïîä äåéñòâèåì òåïëà, ñïèðàëü ôèêñèðóåò ñàëüíèê â ïåðôîðàòèâíîì îò-

âåðñòèè. Íåñêîëüêèìè øâàìè ïîñëåäíèé äîïîëíèòåëüíî ïîäøèâàåòñÿ âîêðóã ïåðôîðàòèâ-

íîãî îòâåðñòèÿ àíàëîãè÷íî ñïîñîáó ÎïïåëÿÏîëèêàðïîâà.

Äðóãèå ìåòîäû çàêðûòèÿ ïåðôîðàòèâíîãî îòâåðñòèÿ (ïðè ïîìîùè ñâîáîäíîãî ëîñêóòà

ñàëüíèêà, ïðè ïîìîùè ÿçûêîîáðàçíîãî ñåðîçíî-ìûøå÷íîãî ëîñêóòà, âûêðîåííîãî èç ïåðåäíåé

ñòåíêè æåëóäêà, ëîñêóòà èç äèàôðàãìû, ïðè ïîìîùè ñåðîçíî-ìûøå÷íîé ñêëàäêè ñòåíêè æåëóä-

êà) â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ïðèìåíÿþòñÿ. Ê ðîìáîâèäíîìó èññå÷åíèþ ÿçâû â ñî÷åòàíèè ñ ñåëåê-

òèâíîé âàãîòîìèåé ïðèáåãàþò ëèøü â íåêîòîðûõ êëèíèêàõ. Â ïîñëåäíèå ãîäû íåîñëîæíåííûå

ïåðôîðàòèâíûå ÿçâû óøèâàþò ñ ïîìîùüþ âèäåîëàïàðîñêîïè÷åñêîé òåõíèêè.

305

8. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

Ðèñ. 211. Òàìïîíàäà áðþøíîé

ïîëîñòè ïðè ïåðôîðàòèâíîé ÿçâå

Ðèñ. 212. Óøèâàíèå ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû:

1-é ðÿä øâîâ

Ðèñ. 213. Óøèâàíèå ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû:

2-é ðÿä øâîâ

306

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 214. Óøèâàíèå ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû

ïî ÎïïåëþÏîëèêàðïîâó. Òàìïîíàäà ñàëüíèêîì

Ðèñ. 215. Óøèâàíèå ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû

ïî ÎïïåëþÏîëèêàðïîâó.

Ôèêñàöèÿ ñàëüíèêà

Ðèñ. 216. Ñõåìà óøèâàíèÿ ïðîáîäíîé ÿçâû

òèïè÷íûì ìåòîäîì

ïî ÎïïåëþÏîëèêàðïîâó (âíèçó)

Ñëåäóþùàÿ çàäà÷à îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïîñëå óøèâàíèÿ îòâåðñòèÿ ñà-

íàöèÿ áðþøíîé ïîëîñòè îò èçëèâøåãîñÿ æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî è âûïîòà. Äëÿ ýòî-

ãî íåîáõîäèìî çíàòü ïóòè ðàñïðîñòðàíåíèÿ æåëóäî÷íîãî èëè äóîäåíàëüíîãî ñîäåðæè-

ìîãî. Àíàòîìî-ýêñïåðèìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî îíè çàâèñÿò îò ëîêàëè-

çàöèè ÿçâû è ðàñïîëîæåíèÿ æåëóäêà, ñòðîåíèÿ áîêîâûõ êàíàëîâ è äèàôðàãìàëüíî-

îáîäî÷íûõ ñâÿçîê, ôîðìû è ðàñïîëîæåíèÿ ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íîé êèøêè, ïðîõîäèìîñòè

Âèíñëîâà îòâåðñòèÿ. Ïðè ëîêàëèçàöèè ÿçâû â âûõîäíîì îòäåëå æåëóäêà è ÄÏÊ æèä-

êîñòü â îñíîâíîì ðàñïîëàãàåòñÿ â ïðàâûõ îòäåëàõ æèâîòà (ðèñ.217), ïðè âûñîêèõ ÿç-

307

8. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

âàõ â îáåèõ ïîëîâèíàõ áðþøíîé ïîëîñòè (ðèñ.218). Óäàëèâ æèäêîñòü èç ìåñòà ìàêñè-

ìàëüíîãî ñêîïëåíèÿ, òùàòåëüíî îñóøèâàþò äðóãèå îòäåëû. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäè-

ìû îñìîòð è ñàíàöèÿ ñàëüíèêîâîé ñóìêè.

Ðèñ. 217. Ðàñïðîñòðàíåíèå

æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî

ïðè ïðîáîäåíèè ÿçâ âûõîäíîãî îòäåëà

æåëóäêà è ÄÏÊ

Ðèñ. 218. Ðàñïðîñòðàíåíèå

æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî

ïðè ïðîáîäåíèè âûñîêèõ ÿçâ æåëóäêà

Ïðè ãíîéíûõ ïåðèòîíèòàõ óäàëåíèÿ âûïîòà íåäîñòàòî÷íî. Íåîáõîäèìà îáðàáîò-

êà áðþøíîé ïîëîñòè. Äëÿ ïðîìûâàíèÿ åå ïðèìåíÿþò ðàñòâîð ôóðàöèëèíà (1:5000), õëîð-

ãåêñèäèíà (0,02%-íûé âîäíûé), òåïëûé ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð ñ äîáàâëåíèåì àíòè-

áèîòèêîâ. Êîëè÷åñòâî æèäêîñòè äîëæíî áûòü íå ìåíåå 6 ë. Ïðîìûâíûå âîäû óäàëÿþò

ýëåêòðîîòñîñîì, â îòëîãèõ ìåñòàõ  ìàðëåâûìè òàìïîíàìè. Ïëåíêè ôèáðèíà ïî âîç-

ìîæíîñòè äîëæíû áûòü óáðàíû.

Õàðàêòåð äðåíèðîâàíèÿ áðþøíîé ïîëîñòè ïîñëå óøèâàíèÿ ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû çà-

âèñèò îò õàðàêòåðà âûïîòà è ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïåðèòîíèòà. Ïðè íàëè÷èè ñåðîçíîãî âû-

ïîòà äîñòàòî÷íî îãðàíè÷èòüñÿ ìèêðîèððèãàòîðîì äëÿ ïîñëåäóþùåãî ââåäåíèÿ àíòèáèîòè-

êîâ. Ïðè ãíîéíîì ïåðèòîíèòå â çàâèñèìîñòè îò åãî ðàñïðîñòðàíåííîñòè ñëåäóåò äðåíèðî-

âàòü áðþøíóþ ïîëîñòü ñèëèêîíîâûìè òðóáêàìè, ïðè ðàçëèòîì  â 4 òî÷êàõ.

Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå òàêèì áîëüíûì äëÿ ëå÷åíèÿ ïåðèòîíèòà ìîæíî

ïðîâîäèòü ïåðèòîíåàëüíûé äèàëèç (ïîñòîÿííûé èëè ôðàêöèîííûé). Íî ïðèìåíÿòü åãî

ñëåäóåò òîëüêî â òåõ ó÷ðåæäåíèÿõ, îñíàùåíèå êîòîðûõ ïîçâîëÿåò íåîäíîêðàòíî â òå÷å-

íèå äíÿ êîíòðîëèðîâàòü ýëåêòðîëèòíûé ñîñòàâ êðîâè, ÊÎÐ. Ýòî óñëîâèå íåîáõîäèìî

ïîòîìó, ÷òî âìåñòå ñ äèàëèçàòîì âûìûâàåòñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî ýëåêòðîëèòîâ êðîâè,

308

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

âñëåäñòâèå ÷åãî ìîãóò âîçíèêíóòü ñåðüåçíûå íàðóøåíèÿ, âïëîòü äî îñòàíîâêè ñåðäöà.

Â ñîñòàâ äèàëèçàòà îáû÷íî âõîäÿò íîâîêàèí 0,25%-íûé, àíòèáèîòèêè, ñëàáûå ðàñòâîðû

àíòèñåïòèêîâ, ñîëåâûå ðàñòâîðû.

Â ïîñëåäíèå ãîäû ïðè ðàçëèòûõ ãíîéíûõ ïåðèòîíèòàõ ñòàëè àêòèâíî ïðèìåíÿòü ìå-

òîä îòêðûòîãî âåäåíèÿ áðþøíîé ïîëîñòè  ëàïàðîñòîìèþ ñ ïðîãðàììíûìè ñàíàöèÿìè.

Ïðè ïîêàçàíèÿõ ê ðåçåêöèè æåëóäêà îíà îñóùåñòâëÿåòñÿ ïîñëå óøèâàíèÿ ïåðôî-

ðàòèâíîãî îòâåðñòèÿ ïî îáùèì ïðàâèëàì, â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè ÿçâû.

Áîëüíûì ïîñëå îïåðàöèè ïðèäàåòñÿ ïîëîæåíèå Ôîâëåðà äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ

îáðàçîâàíèÿ ïîääèàôðàãìàëüíûõ è ïîäïå÷åíî÷íûõ àáñöåññîâ. Â òå÷åíèå 3 ñóòîê îñó-

ùåñòâëÿåòñÿ ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå. Îáúåì ãèäðàòàöèè äîëæåí áûòü íå ìåíåå 3,0

3,5ë. Íà òðåòüè ñóòêè íà÷èíàþò ïîèòü, çàòåì êîðìèòü (áóëüîí, êèñåëè), ïîñòåïåííî ðàñ-

øèðÿÿ äèåòó. Íàçíà÷àþòñÿ àíòèáèîòèêè âíóòðèâåííî, âíóòðèáðþøèííî. Ïðè ðàçëèòîì

ãíîéíîì ïåðèòîíèòå õîðîøèå ðåçóëüòàòû äàåò âíóòðèàîðòàëüíîå ââåäåíèå àíòèáèîòè-

êîâ ïóòåì êàíþëèðîâàíèÿ áåäðåííîé àðòåðèè ïî Ñåëüäèíãåðó. Äëÿ ïðîôèëàêòèêè ëå-

ãî÷íûõ îñëîæíåíèé ñ ïåðâûõ äíåé íàçíà÷àþò äûõàòåëüíóþ ãèìíàñòèêó, áàíêè, îòõàð-

êèâàþùóþ ìèêñòóðó. Ïðîôèëàêòèêó è ëå÷åíèå ïàðåçà êèøå÷íèêà îñóùåñòâëÿþò ïî îá-

ùèì ïðèíöèïàì.

Ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ ìîãóò áûòü ðàçäåëåíû íà 3 ãðóïïû: 1)ñî ñòîðî-

íû îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè; 2)ñî ñòîðîíû äðóãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì; 3)ñî ñòîðîíû

ïîñëåîïåðàöèîííûõ øâîâ. Ñî ñòîðîíû îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè ÷àùå âñåãî íàáëþäà-

þòñÿ ãíîéíèêè  ïîääèàôðàãìàëüíûé, ïîäïå÷åíî÷íûé, ìåæêèøå÷íûé, äóãëàñîâà ïðî-

ñòðàíñòâà. Ëå÷åíèå èõ çàêëþ÷àåòñÿ â ñâîåâðåìåííîì âñêðûòèè. Ïàðàëèòè÷åñêàÿ êèøå÷-

íàÿ íåïðîõîäèìîñòü ÿâëÿåòñÿ ÷àñòûì ñïóòíèêîì ïåðèòîíèòà ëþáîé ýòèîëîãèè. Ëå÷å-

íèå êîíñåðâàòèâíîå: ïðîçåðèí, êàëèìèí-ôîðòå, âíóòðèâåííî ãèïåðòîíè÷åñêèé ðàñòâîð,

ãèïåðòîíè÷åñêèå êëèçìû, ýëåêòðîñòèìóëÿöèÿ, ïàðàíåôðàëüíàÿ áëîêàäà. Ñïàå÷íàÿ êè-

øå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü ÷àùå ðàçâèâàåòñÿ ïîñëå ïåðèòîíèòà. Ïðè áåçóñïåøíîñòè êîí-

ñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ â òå÷åíèå 3 ÷àñîâ ïîêàçàíà ðåëàïàðîòîìèÿ. Ïðîãðåññèðîâàíèå

äîîïåðàöèîííîãî ïåðèòîíèòà îáû÷íî ñâÿçàíî ñ íåäîñòàòî÷íîñòüþ øâîâ óøèòîé ÿçâû.

Íàðóøåíèÿ ýâàêóàöèè èç æåëóäêà ìîãóò áûòü îáóñëîâëåíû êàê ìåõàíè÷åñêèì ñóæåíè-

åì ïðîñâåòà âûõîäíîãî îòäåëà æåëóäêà øâàìè, òàê è îòåêîì â îáëàñòè øâîâ.

Ëå÷åíèå çàêëþ÷àåòñÿ â ýâàêóàöèè æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî, ïðîòèâîîòå÷íîé òå-

ðàïèè (4%-íûé àìèäîïèðèí, 30%-íûé ñïèðò âíóòðü), â íàçíà÷åíèè ïðåïàðàòîâ, óëó÷-

øàþùèõ ìîòîðèêó. Õîðîøèé ýôôåêò äàåò ðåíòãåíîòåðàïèÿ. Ïðè áåçóñïåøíîñòè ïðèáå-

ãàþò ê íàëîæåíèþ ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîçà. Ýâåíòðàöèÿ êèøå÷íèêà  ðàñõîæäåíèå øâîâ

áðþøíîé ñòåíêè ñ âûõîäîì âíóòðåííîñòåé çà åå ïðåäåëû íàáëþäàåòñÿ ÷àùå ó áîëü-

íûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà, îñëàáëåííûõ êàêèì-ëèáî òÿæåëûì ñîïóòñòâóþ-

ùèì çàáîëåâàíèåì ëèáî îñëîæíåíèåì ÿçâåííîé áîëåçíè  ñòåíîçîì, êðîâîòå÷åíèåì.

Ëå÷åíèå çàêëþ÷àåòñÿ â íåìåäëåííîé îïåðàöèè  óøèâàíèè áðþøíîé ñòåíêè íà ðåçèíî-

âûõ òðóáêàõ.

Ëåòàëüíîñòü ïðè ïåðôîðàòèâíîé ÿçâå ñîñòàâëÿåò 24,4%, ïî äàííûì À.À.Ãðèí-

áåðãà (2000), ïðè äàâíîñòè ïåðôîðàöèè áîëåå 1 ñóòîê  9,6%, áîëåå 24÷àñîâ  29,6%, åå

ïîêàçàòåëè óâåëè÷èâàþòñÿ ïðè ïîçäíåì ïîñòóïëåíèè áîëüíûõ â ñòàöèîíàð, ïðè íàëè-

309

8. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

÷èè ïåðèòîíèòà. Îñíîâíàÿ ïðè÷èíà ñìåðòè  ïåðèòîíèò, òÿæåëûå îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðî-

íû äûõàòåëüíîé ñèñòåìû.

Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû çàâèñÿò îò âûáîðà îïåðàöèè, âåäåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííî-

ãî ïåðèîäà. Ðåçåêöèÿ æåëóäêà ÿâëÿåòñÿ ðàäèêàëüíîé îïåðàöèåé, îíà äàåò íàèëó÷øèå

ðåçóëüòàòû, åñëè ñäåëàíà ïî ñòðîãèì ïîêàçàíèÿì è òåõíè÷åñêè ãðàìîòíî. Óøèâàíèå

ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû ñïàñàåò æèçíü áîëüíûõ, íî èçëå÷èâàåò îò ÿçâåííîé áîëåçíè òîëüêî

â 30% ñëó÷àåâ ïðè óñëîâèè ïðîâåäåíèÿ ñåçîííûõ êóðñîâ ïðîòèâîÿçâåííîé òåðàïèè, ñî-

áëþäåíèÿ äèåòû. Ñðåäíèå ñðîêè âðåìåííîé íåòðóäîñïîñîáíîñòè ïîñëå óøèâàíèÿ ïåð-

ôîðàòèâíîé ÿçâû ñîñòàâëÿþò 3045 äíåé. Â òå÷åíèå ãîäà áîëüíûå íàõîäÿòñÿ íà äèñïàí-

ñåðíîì ó÷åòå ó õèðóðãîâ, â ïîñëåäóþùåì  ó ãàñòðîýíòåðîëîãà.

8.2. Ãàñòðîäóîäåíàëüíûå êðîâîòå÷åíèÿ

Êðîâîòå÷åíèå èç ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà äî ñèõ ïîð îñòàåòñÿ îäíèì èç íàèáî-

ëåå ÷àñòûõ è òÿæåëûõ îñëîæíåíèé çàáîëåâàíèé êàê ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåìû, òàê è

äðóãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì. Òîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ äîëãîå âðå-

ìÿ ïðåäñòàâëÿëà çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè, ÷òî ÿâëÿëîñü îäíèì èç ïðåïÿòñòâèé ê ñâîåâ-

ðåìåííîìó âûáîðó àäåêâàòíîé ñòðàòåãèè è òàêòèêè ëå÷åíèÿ. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ â êëèíè-

÷åñêóþ ïðàêòèêó âíåäðåíû íîâûå ìåòîäû ðàñïîçíàâàíèÿ ëîêàëèçàöèè èñòî÷íèêà êðîâîòå-

÷åíèÿ, òàêèå êàê ýíäîñêîïè÷åñêèå, ðàäèîíóêëåèäíûå, àíãèîãðàôè÷åñêèå, êîòîðûå óñêîðèëè

îêàçàíèå ïîìîùè áîëüíûì ñ êðîâîòå÷åíèåì. Îíè ïîçâîëèëè òàêæå âûÿâëÿòü òàêèå çàáîëå-

âàíèÿ, èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ ïðè êîòîðûõ ðàíüøå îñòàâàëñÿ íåóñòàíîâëåííûì.

Â ëå÷åíèè æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé òàêæå ïîÿâèëîñü ìíîãî íîâîãî.

Ãåìîñòàòè÷åñêîå âîçäåéñòâèå ÷åðåç ýíäîñêîï, ïðèìåíåíèå ñåëåêòèâíîé ýìáîëèçàöèè

ñîñóäîâ, íîâûõ òèïîâ îïåðàöèé äàþò âîçìîæíîñòü óëó÷øèòü ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ýòèõ

áîëüíûõ. Âî âðà÷åáíîé ïðàêòèêå íàèáîëüøåå çíà÷åíèå èìåþò îñòðûå æåëóäî÷íî-êè-

øå÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ. Èõ èñòî÷íèê ÷àùå âñåãî ðàñïîëàãàåòñÿ â âåðõíèõ îòäåëàõ ïèùå-

âàðèòåëüíîãî òðàêòà (ïèùåâîä, æåëóäîê, äâåíàäöàòèïåðñòíàÿ êèøêà).

Èçâåñòíî áîëåå 100 çàáîëåâàíèé, êîòîðûå ìîãóò îñëîæíÿòüñÿ êðîâîòå÷åíèåì â

ïðîñâåò æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Òåì íå ìåíåå óäåëüíûé âåñ èõ íåîäèíàêîâ. Íàè-

áîëåå ÷àñòûìè ïðè÷èíàìè êðîâîòå÷åíèé èç âåðõíèõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà

ÿâëÿþòñÿ:

1) ýðîçèâíî-ÿçâåííûé ïðîöåññ â ãàñòðîäóîäåíàëüíîé ñëèçèñòîé îáîëî÷êå (5075%);

2) Äèôôóçíûé ýðîçèâíûé ãàñòðèò (1520%).

Ê âûøåóêàçàííûì ñîñòîÿíèÿì îòíîñÿò ðåöèäèâèðóþùèå ýðîçèè è ÿçâû æåëóäêà è

ÄÏÊ ïðè îáîñòðåíèè ÿçâåííîé áîëåçíè, îñòðûå ýðîçèâíî-ÿçâåííûå ïîðàæåíèÿ ïèùåâîäà,

æåëóäêà è ÄÏÊ, âîçíèêàþùèå â ðåçóëüòàòå òîêñè÷åñêèõ (àëêîãîëü è äð.) èëè ëåêàðñòâåí-

íûõ (ÍÏÂÏ è äð.) âîçäåéñòâèé íà ñëèçèñòóþ; ïîñëåäñòâèÿ îáøèðíûõ îæîãîâ, òÿæåëûõ

îïåðàöèé, îñòðîãî ïåðèîäà èíôàðêòà ìèîêàðäà è ìîçãîâîãî èíñóëüòà. Ðàçâèòèå ýðîçèè âîç-

ìîæíî òàêæå ïðè îáùèõ çàáîëåâàíèÿõ, â òîì ÷èñëå ïðè óðåìèè, öèððîçå ïå÷åíè, çàñòîéíîé

ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ïðè ãèïåðòèðåîçå, îïóõîëÿõ (ãàñòðèíîìà è äð.), ñèñòåìíûõ çà-

310

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

áîëåâàíèÿõ êðîâè (ëåéêîç, ãåìîôèëèÿ, áîëåçíü Âåðëüãîôà è äð.), ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèÿõ

(óçåëêîâûé ïåðèàðòåðèèò, áîëåçíü ÐîíäþÎñëåðà è äð.). Â áëèæàéøåì è îòäàëåííîì ïîñ-

ëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäàõ ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ýðîçèè è ÿçâû æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ àíàñòî-

ìîçîâ, êðîìå òîãî, âîçìîæíû êðîâîòå÷åíèÿ ïðè ñèíäðîìå ÌýëëîðèÂåéñà (îêîëî 10%),

âàðèêîçíîì ðàñøèðåíèè âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà ïðè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè (10%), çëî-

êà÷åñòâåííûõ îïóõîëÿõ ïèùåâîäà è æåëóäêà (îêîëî 5%).

Ê áîëåå ðåäêèì ïðè÷èíàì êðîâîòå÷åíèé îòíîñÿò ìàëüôîðìàöèè ñîñóäîâ (òåëåàí-

ãèîýêòàçèè), äèâåðòèêóëåç è äèâåðòèêóëèò, áîëåçíü Êðîíà, íàðóøåíèå êîàãóëÿöèîííîãî

ãåìîñòàçà, â òîì ÷èñëå â ðåçóëüòàòå ïðèåìà ëåêàðñòâ, è ðÿä äðóãèõ çàáîëåâàíèé.

Òàêèì îáðàçîì, ãàñòðîäóîäåíàëüíîå êðîâîòå÷åíèå  ýòî ñèíäðîì, îñëîæíÿþùèé òå-

÷åíèå ìíîãèõ çàáîëåâàíèé è íåðåäêî ïðèâîäÿùèé ê ëåòàëüíîìó èñõîäó.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ïðè êðîâîòå÷åíèè â ïðîñâåò æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà

ñêëàäûâàåòñÿ èç ïðîÿâëåíèé îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ è ñèìïòîìîâ ñîáñòâåííî êðîâîòå÷å-

íèÿ. Ïîñëåäíèå, íåñìîòðÿ íà ìíîãîîáðàçèå íîçîëîãè÷åñêèõ ôîðì, äîñòàòî÷íî õàðàêòåðíû.

Ê îñíîâíûì ñèìïòîìàì êðîâîòå÷åíèÿ îòíîñÿò òàêèå, êàê:

1. Êðîâàâàÿ ðâîòà  ãåìàòîìåçèñ (ÿðêî-êðàñíàÿ êðîâü èëè òåìíûå êðîâÿíûå ñãóñò-

êè, èëè ñîäåðæèìîå ðâîòíûõ ìàññ òèïà «êîôåéíîé ãóùè»).

2. Ìåëåíà  ÷åðíûå æèäêèå, êëåéêèå èñïðàæíåíèÿ ñî ñâîåîáðàçíûì çàïàõîì.

3. Ñëàáîñòü, ñóõîñòü âî ðòó (æàæäà), ïîòëèâîñòü è ñåðäöåáèåíèå.

4. Îáìîðî÷íîå ñîñòîÿíèå ñ êðàòêîâðåìåííîé ïîòåðåé ñîçíàíèÿ.

Â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå âûäåëÿþò äâà ïåðèîäà  ñêðûòûé (ëàòåíòíûé) è ÿâíûé.

Â ñêðûòîì ïåðèîäå ïðîèñõîäèò èñòå÷åíèå êðîâè â ïðîñâåò æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàê-

òà. Ýòîò ïåðèîä õàðàêòåðèçóåòñÿ òàêèìè ñèìïòîìàìè îáùåãî õàðàêòåðà, êàê ñëàáîñòü,

ãîëîâîêðóæåíèå, ìåëüêàíèå «ìóøåê» ïåðåä ãëàçàìè, øóì â óøàõ, áëåäíîñòü êîæíûõ

ïîêðîâîâ, òàõèêàðäèÿ, ñíèæåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, óìåíüøåíèå äèóðåçà. Â ýòîì

ïåðèîäå íàèáîëåå ÷àñòî ñîâåðøàþòñÿ äèàãíîñòè÷åñêèå îøèáêè. Ïåðå÷èñëåííûå âûøå

ñèìïòîìû âðà÷è íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå íåðåäêî ðàñöåíèâàþò êàê ïðîÿâëåíèÿ îñòåî-

õîíäðîçà, íåéðîöèðêóëÿòîðíîé äèñòîíèè, èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà, ÷òî ïðèâîäèò

ê çàäåðæêå ãîñïèòàëèçàöèè è ìîæåò ïîâëèÿòü íà òå÷åíèå è èñõîä çàáîëåâàíèÿ.

ßâíûé ïåðèîä êðîâîòå÷åíèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ ðâîòîé è èçìåíåííûì ñòóëîì. Ðâîòà,

êàê óæå óêàçûâàëîñü, ìîæåò áûòü òèïà êîôåéíîé ãóùè, íåèçìåíåííîé êðîâüþ èëè îáèëü-

íàÿ êðîâàâàÿ «ïîëíûì ðòîì» èëè «ôîíòàíîì». Ñòóë ìîæåò áûòü îôîðìëåííûì, ÷åðíîãî

öâåòà, æèäêèì äåãòåîáðàçíûì (ìåëåíà), êðîâàâûì è öâåòà «ìàëèíîâîãî æåëå». Óêàçàííûå

îñîáåííîñòè ðâîòû è ñòóëà ÿâëÿþòñÿ àáñîëþòíûìè ïðèçíàêàìè êðîâîòå÷åíèÿ èç îðãà-

íîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà.

Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ ìîãóò áûòü ìàëûìè (ñêðûòûìè) è ÿâíûìè

(ìàññèâíûìè). Ïðè ñêðûòîì êðîâîòå÷åíèè óñòàíîâèòü åãî èñòî÷íèê íåðåäêî áûâàåò òðóä-

íî è îñíîâíûì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ «áåñïðè÷èííîå» ìàëîêðîâèå. Îïðåäåëåíèå ñòåïåíè

êðîâîïîòåðè èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå, ïîñêîëüêó îò ýòîãî çàâèñÿò òàêòèêà õèðóðãà è

ñïîñîáû ëå÷åíèÿ.

Äëÿ òî÷íîãî ïîäñ÷åòà îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè (ÎÖÊ) è ãëîáóëÿðíîãî îáúåìà

(îáúåìà ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ êðîâè) ðàçðàáîòàíî íåñêîëüêî ìåòîäèê, ñóùíîñòü êîòîðûõ