Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

311

8. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

ñîñòîèò â ñëåäóþùåì. Âíóòðèâåííî ââîäÿò îïðåäåëåííîå êîëè÷åñòâî èíäèêàòîðà (êðàñèòå-

ëè  ýâàíñ ñèíèé, êîíãî êðàñíûé è äð., ïîëèãëþêèí), êîòîðûé ÷åðåç íåïðîäîëæèòåëüíîå

âðåìÿ ðàâíîìåðíî ðàñïðåäåëÿåòñÿ â ïëàçìå êðîâè. ×åðåç 510 ìèí áåðóò êðîâü èç äðóãîé

âåíû è ïî ñòåïåíè ðàçâåäåíèÿ èíäèêàòîðà ñóäÿò î åãî êîíöåíòðàöèè. Îïðåäåëèâ îáúåì öèð-

êóëèðóþùåé ïëàçìû, êîñâåííûì ïóòåì, íà îñíîâàíèè ñîîòíîøåíèÿ îáúåìà öèðêóëèðóþ-

ùåé ïëàçìû è ãåìàòîêðèòíîãî ÷èñëà, âû÷èñëÿþò îáúåì öèðêóëèðóþùåé êðîâè. Îïðåäåëå-

íèå îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè ñ ïîìîùüþ ðàäèîàêòèâíûõ èçîòîïîâ îáëàäàåò áîëüøîé

òî÷íîñòüþ, îäíàêî äëÿ ýòîãî òðåáóþòñÿ ñïåöèàëüíàÿ àïïàðàòóðà, íàëè÷èå «ìå÷åíûõ» ýðèò-

ðîöèòîâ, àëüáóìèíîâ è äð. Ýòè îáñòîÿòåëüñòâà îãðàíè÷èâàþò åãî ïðèìåíåíèå. Â öåëîì óêà-

çàííûå ìåòîäû âåñüìà òðóäîåìêè, òðåáóþò äîïîëíèòåëüíîãî âðåìåíè è îáîðóäîâàíèÿ, ïî-

ýòîìó íà ïðàêòèêå ÷àùå âñåãî îðèåíòèðîâî÷íî ñòåïåíü êðîâîïîòåðè îïðåäåëÿþò ïî êëèíè-

÷åñêèì ïðèçíàêàì: áëåäíîñòè êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, ñîñòîÿíèþ ñîçíàíèÿ,

÷àñòîòå ïóëüñà, àðòåðèàëüíîìó äàâëåíèþ, êîëè÷åñòâó ýðèòðîöèòîâ è êîíöåíòðàöèè ãåìîã-

ëîáèíà, ïîêàçàòåëþ ãåìàòîêðèòà.

Ïðè êðîâîïîòåðå 1-é ñòåïåíè (ëåãêîé) ñîçíàíèå ïàöèåíòà íå íàðóøåíî, êîæà è

âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîãî öâåòà, ïóëüñ ìåíåå 100 óä./ìèí, ïîêàçàòåëü ñèñòîëè÷åñêî-

ãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ áîëüøå 100 ìì ðò. ñò., ïîêàçàòåëü öåíòðàëüíîãî âåíîçíîãî

äàâëåíèÿ 525 ìì âîä. ñò., ãåìîãëîáèí áîëåå 100 ã/ë, ýðèòðîöèòû áîëåå 3,5·10

/ë, ãåìà-

òîêðèò áîëåå 40. Ó òàêèõ ïàöèåíòîâ äåôèöèò ãëîáóëÿðíîãî îáúåìà íå ïðåâûøàåò 20%.

Ó ïàöèåíòîâ ñ êðîâîïîòåðåé 2-é (ñðåäíåé òÿæåñòè) ñòåïåíè ñîçíàíèå òàêæå íå

íàðóøåíî. Îòìå÷àþòñÿ óìåðåííàÿ áëåäíîñòü êîæè è ñëèçèñòûõ è òàõèêàðäèÿ (100

120óä./ìèí). Ñèñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå êîëåáëåòñÿ îò 80 äî 100 ìì ðò. ñò., öåíòðàëüíîå

âåíîçíîå äàâëåíèå ìåíåå 5 ìì âîä. ñò. Êîëè÷åñòâî ýðèòðîöèòîâ ñîñòàâëÿåò 2,03,5·10

/ë, à

ãåìîãëîáèíà 80100 ã/ë; ãåìàòîêðèò 3040. Â òàêîé ñèòóàöèè äåôèöèò ãëîáóëÿðíîãî

îáúåìà îöåíèâàåòñÿ â 2030%.

Äëÿ 3-é (òÿæåëîé) ñòåïåíè êðîâîïîòåðè õàðàêòåðíû ñïóòàííîñòü ñîçíàíèÿ, ðåçêàÿ

áëåäíîñòü êîæè è ñëèçèñòûõ, âûðàæåííàÿ òàõèêàðäèÿ (áîëåå 120 â ìèíóòó) è ãèïîòåíçèÿ

(ñèñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå ìåíåå 80 ìì ðò. ñò.). Îòìå÷àåòñÿ çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå öåíò-

ðàëüíîãî âåíîçíîãî äàâëåíèÿ (äî 0), êîëè÷åñòâà ýðèòðîöèòîâ (ìåíåå 2,0·10

/ë) è ãåìîãëîáè-

íà (ìåíåå 80 ã/ë), ãåìàòîêðèòà (ìåíåå 30). Äåôèöèò ãëîáóëÿðíîãî îáúåìà ïðåâûøàåò 30%.

Îðèåíòèðîâî÷íîå ïðåäñòàâëåíèå î ñòåïåíè êðîâîïîòåðè äàåò òàê íàçûâàåìûé

«øîêîâûé èíäåêñ», êîòîðûé ðàâåí îòíîøåíèþ ÷àñòîòû ïóëüñà ê ñèñòîëè÷åñêîìó àðòå-

ðèàëüíîìó äàâëåíèþ. Â íîðìå ýòîò ïîêàçàòåëü ðàâåí èëè íåñêîëüêî ïðåâûøàåò 0,5. Ïî-

âûøåíèå åãî äî 1 ñîîòâåòñòâóåò ïîòåðå äî 30% îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè ñ ðàçâè-

òèåì ñîñòîÿíèÿ «óãðîæàåìîãî øîêà», à âîçðàñòàíèå äî 1,5  ïîòåðå 40% ÎÖÊ è ðàçâè-

òèþ «âûðàæåííîãî øîêà» (òàáë. 1).

Ñëåäóåò, îäíàêî, èìåòü â âèäó, ÷òî â ïåðâûå ÷àñû ïîñëå ðàçâèòèÿ êðîâîòå÷åíèÿ êëè-

íè÷åñêàÿ êàðòèíà è ëàáîðàòîðíûå ïîêàçàòåëè íå âñåãäà ñîîòâåòñòâóþò èñòèííîé òÿæåñòè

êðîâîïîòåðè çà ñ÷åò ôèçèîëîãè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ êîìïåíñàöèè, ÷òî ìîæåò ÿâèòüñÿ ïðè÷è-

íîé íåäîîöåíêè âðà÷îì ñòåïåíè êðîâîïîòåðè.

Îñíîâíûå çàäà÷è ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêîãî ïðîöåññà ïðè æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ

êðîâîòå÷åíèÿõ:

312

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

 ðàñïîçíàâàíèå èñòî÷íèêà è îñòàíîâêà êðîâîòå÷åíèÿ;

 îöåíêà ñòåïåíè òÿæåñòè è àäåêâàòíîå âîñïîëíåíèå êðîâîïîòåðè;

 ïàòîãåíåòè÷åñêîå âîçäåéñòâèå íà çàáîëåâàíèå, îñëîæíåíèåì êîòîðîãî ñòàëî êðî-

âîòå÷åíèå.

Äèàãíîç íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå óñòàíàâëèâàåòñÿ îáû÷íî ó ïîëîâèíû áîëü-

íûõ, è íåò íåîáõîäèìîñòè åãî óòî÷íÿòü. Äîïîëíèòåëüíîå âðåìÿ íà ñîáèðàíèå ïîäðîá-

íîãî àíàìíåçà è äåòàëüíûé îñìîòð áîëüíîãî òðàòèòü íå ñëåäóåò. Âðà÷ äîëæåí óáåäèòüñÿ

â ñàìîì ôàêòå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ è ïðîâåñòè ïîêàçàííûå íåîòëîæíûå

ìåðîïðèÿòèÿ íà ìåñòå è ïî ïóòè ñëåäîâàíèÿ â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå. Ïðè ýòîì ñòðî-

ãî ñîáëþäàåòñÿ òðèàäà: õîëîä, ãîëîä è ïîêîé. Áîëüíîãî òðàíñïîðòèðóþò íà íîñèëêàõ.

Ïðè òÿæåëîì êðîâîòå÷åíèè, êîëëàïñå ïðèïîäíèìàþò íîæíîé êîíåö íîñèëîê (ïîëîæå-

íèå Òðåíäåëåíáóðãà). Ïðèåì âîäû è ïèùè çàïðåùåí. Íà æèâîò êëàäóò ïóçûðü ñî ëüäîì

èëè õîëîäíîé âîäîé. Ñîñòîÿíèå îáëåã÷àåòñÿ ïðè âäûõàíèè êèñëîðîäà ÷åðåç ìàñêó. Áîëü-

íîãî ñðî÷íî äîñòàâëÿþò â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå.

Ïðè ðåçêîì ïàäåíèè àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ íåîáõîäèìî îñóùåñòâèòü ïóíêöèþ

èëè êàòåòåðèçàöèþ ïåðèôåðè÷åñêîé âåíû (ïðè íàëè÷èè óñëîâèé, èíñòðóìåíòàðèÿ, ñî-

îòâåòñòâóþùåé êâàëèôèêàöèè ñïåöèàëèñòà  öåíòðàëüíîé, ÷àùå ïîäêëþ÷è÷íîé èëè

íàðóæíîé ÿðåìíîé) è ïðîèçâåñòè ïåðåëèâàíèå ïëàçìîçàìåùàþùèõ ðàñòâîðîâ âíà÷àëå

ñòðóéíî, à ïîñëå ïîâûøåíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 80 ìì ðò. ñò.  êàïåëüíî. Ïîêà-

çàíî âíóòðèâåííîå ââåäåíèå 10 ìë 10%-íîãî ðàñòâîðà ãëþêîíàòà èëè õëîðèäà êàëüöèÿ,

24 ìë 1%-íîãî ðàñòâîðà âèêàñîëà, 24 ìë äèöèíîíà, 100 ìë 5%-íîãî ðàñòâîðà àìèíî-

êàïðîíîâîé êèñëîòû. Ïðè êðèòè÷åñêîé ãèïîâîëåìèè îïðàâäàíî, íàðÿäó ñ èíôóçèîííîé

òåðàïèåé, ââåäåíèå âàçîêîíñòðèêòîðîâ: 2 ìë 0,1%-íîãî ðàñòâîðà àäðåíàëèíà ãèäðîõëî-

ðèäà, ëèáî 2 ìë 0,2%-íîãî ðàñòâîðà íîðàäðåíàëèíà, ëèáî 0,5 ìë 1%-íîãî ðàñòâîðà ìåçà-

òîíà â 500 ìë 5%-íîãî ðàñòâîðà ãëþêîçû.

Â ñòàöèîíàðå äëÿ âûáîðà ìåòîäà ëå÷åíèÿ õèðóðã äîëæåí óòî÷íèòü:

 ëîêàëèçàöèþ èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ;

 ïðîäîëæàåòñÿ êðîâîòå÷åíèå èëè óæå îñòàíîâèëîñü;

 ñòåïåíü óñòîé÷èâîñòè ãåìîñòàçà;

 âåëè÷èíó (ñòåïåíü òÿæåñòè) êðîâîïîòåðè;

 íàëè÷èå ðåöèäèâîâ êðîâîòå÷åíèÿ â àíàìíåçå;

Ò à á ë è ö à 1

Îïðåäåëåíèå ñòåïåíè êðîâîïîòåðè ïî èíäåêñó øîêà

Ïóëüñ,

óä./ìèí

ÀÄ, ìì

ðò. ñò.

Èíäåêñ øîêà Ñòåïåíü êðîâîïîòåðè, % Êðîâîïîòåðÿ, ìë

60 120 0,5 10 Äî 500

70 110 0,6 20 Äî 700

90 100 0,9 25 Äî 900

100 100 1,0 30 Äî 1000

110 90 1,2 35 Äî 1200

120 80 1,5 40 Äî 1500

140 70 2,0 50–60 Äî 2000–2500

313

8. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

 äëèòåëüíîñòü ïîñòãåìîððàãè÷åñêîãî ïåðèîäà;

 âîçðàñò áîëüíîãî, íàëè÷èå è ñòåïåíü òÿæåñòè ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè.

Áîëüøîå äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå èìååò òùàòåëüíîå âûÿñ-

íåíèå æàëîá áîëüíîãî è àíàìíåçà. Áîëåâîé è äèñïåïñè÷åñêèé ñèíäðîìû â ïðîøëîì,

óñèëåíèå áîëåé çà íåñêîëüêî äíåé èëè íåäåëü äî ãåìîððàãèè, èñ÷åçíîâåíèå èõ ïîñëå

ïîÿâëåíèÿ ïðèçíàêîâ êðîâîòå÷åíèÿ (ñèìïòîì Áåðãìàíà), ïîñëå ïðèìåíåíèÿ îáåçáîëè-

âàþùèõ è ñïàçìîëèòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ, à òàêæå ïèòüåâîé ñîäû, àíòàöèäîâ ñâèäåòåëü-

ñòâóþò â ïîëüçó êðîâîòå÷åíèÿ ÿçâåííîé ýòèîëîãèè.

Äëÿ êðîâîòå÷åíèÿ èç îïóõîëåé æåëóäêà õàðàêòåðíû êîðîòêèé «æåëóäî÷íûé» àíàì-

íåç, òÿæåñòü è òóïûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ïîõóäàíèå èëè îòñóòñòâèå àïïåòèòà.

Ïðè ïàëüïàöèè ó ìíîãèõ áîëüíûõ îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü â ýïèãàñòðèè. Ìîæíî ïðî-

ïàëüïèðîâàòü îáúåìíîå îáðàçîâàíèå, óâåëè÷åííóþ áóãðèñòóþ ïå÷åíü, âûÿâèòü àñöèò. Òè-

ïè÷íûìè äëÿ êðîâîòî÷àùèõ îïóõîëåé âûñîêîé ëîêàëèçàöèè (ïèùåâîä, æåëóäîê) ÿâëÿþòñÿ

ðâîòà òèïà «êîôåéíîé ãóùè» èëè êðîâüþ, áîëü çà ãðóäèíîé, äèñôàãèÿ.

Äëÿ îïóõîëåé íèæíèõ îòäåëîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà õàðàêòåðíû äèñ-

ïåïñè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, âûäåëåíèå êðîâè ïðè äåôåêàöèè, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëü-

ïàöèè â ïðîåêöèè îïóõîëè, ïàëüïàòîðíîå îïðåäåëåíèå îïóõîëè ÷åðåç áðþøíóþ ñòåíêó

èëè ïðè ïàëüöåâîì èññëåäîâàíèè ïðÿìîé êèøêè.

Ýðîçèâíûé ãåìîððàãè÷åñêèé ãàñòðèò è îñòðûå ñèìïòîìàòè÷åñêèå ÿçâû, îñ-

ëîæíåííûå ïðîôóçíûì êðîâîòå÷åíèåì, íàèáîëåå ÷àñòî ðàçâèâàþòñÿ íà ôîíå ïðèåìà

óëüöåðîãåííûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ (íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðåïà-

ðàòû  àñïèðèí, ïàðàöåòàìîë, èíäîìåòàöèí è èì ïîäîáíûå, êîðòèêîñòåðîèäû  ïðåäíè-

çîëîí è äð.), à òàêæå âñëåäñòâèå ýêçî- è ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè ïðè ðàçëè÷íûõ çàáî-

ëåâàíèÿõ, â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, ïðè îáøèðíûõ îæîãàõ è ò.ä. Ó òàêèõ áîëüíûõ

ïðè ðàññïðîñå ìîæíî âûÿâèòü ôàêò ëå÷åíèÿ ïî ïîâîäó çàáîëåâàíèÿ ñåðäöà è ïåðèôåðè-

÷åñêèõ ñîñóäîâ (àñïèðèí), îñòðûõ ðåñïèðàòîðíûõ èíôåêöèé (ïàðàöåòàìîë), ðåâìàòîëî-

ãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé (ÍÏÂÏ, ãîðìîíû). Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ îòìå÷àåòñÿ áîëåç-

íåííîñòü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè.

Êðîâîòå÷åíèÿ èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà ïðè öèððî-

çå ïå÷åíè õàðàêòåðèçóþòñÿ îñòðûì íà÷àëîì, îáèëüíîé êðîâàâîé ðâîòîé; ó ìíîãèõ áîëü-

íûõ îòìå÷àþòñÿ óâåëè÷åíèå (èëè íàîáîðîò óìåíüøåíèå) ïå÷åíè, ïîõóäàíèå, ñíèæåíèå

àïïåòèòà, ñëàáîñòü, ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå, ñïëåíî-

ìåãàëèÿ, àñöèò, èíîãäà æåëòóõà.

Áîëüøîå çíà÷åíèå ïðèäàåòñÿ ðåêòàëüíîìó èññëåäîâàíèþ, êîòîðîå äîëæíî âûïîëíÿòü-

ñÿ âñåì áîëüíûì, òàê êàê ïî öâåòó êàëîâûõ ìàññ ìîæíî îïðåäåëèòü íå òîëüêî ôàêò ñàìîãî

êðîâîòå÷åíèÿ, íî èíîãäà è åãî èñòî÷íèê  îïóõîëü, ãåìîððîèäàëüíûå óçëû. «Êðîâàâûé»

ñòóë ïðè ãåìîððàãèÿõ èç âåðõíèõ îòäåëîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà (ÿçâåííàÿ áîëåçíü,

ðàê æåëóäêà, ãàñòðîýçîôàãåàëüíûå ôëåáýêòàçèè) óêàçûâàåò îáû÷íî íà ìàññèâíîå óãðîæàþ-

ùåå æèçíè êðîâîòå÷åíèå. Äåãòåîáðàçíûé æèäêèé ñòóë (ìåëåíà) òàêæå ñâèäåòåëüñòâóåò î

ïðîôóçíîì êðîâîòå÷åíèè èç âåðõíèõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà ñ òÿæåëîé ñòåïå-

íüþ êðîâîïîòåðè. Îôîðìëåííûé ñòóë ÷åðíîãî öâåòà îòìå÷àåòñÿ ó áîëüíûõ ñ ëåãêîé è ñðåä-

íåé ñòåïåíüþ êðîâîïîòåðè ïðè êðîâîòå÷åíèÿõ èç ïèùåâîäà, æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñò-

314

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

íîé êèøêè. Âûäåëåíèå ïðè äåôåêàöèè íåèçìåíåííîé êðîâè, ñìåøàííîé ñ êàëîâûìè ìàññà-

ìè, õàðàêòåðíî äëÿ çàáîëåâàíèé ïîäâçäîøíîé è òîëñòîé êèøêè. Ðåêòàëüíûå ãåìîððàãèè

îòëè÷àþòñÿ âûäåëåíèåì àëîé êðîâè â âèäå áðûçã èëè áîëüøèõ ñãóñòêîâ.

Ïî ìíåíèþ èçâåñòíîãî ðîññèéñêîãî ñïåöèàëèñòà â îáëàñòè æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ

êðîâîòå÷åíèé À.È. Ãîðáàøêî, èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ óäàåòñÿ îïðåäåëèòü òîëüêî íà îñíî-

âàíèè àíàìíåçà, æàëîá è îñìîòðà áîëüíîãî ïðèìåðíî ó 65% áîëüíûõ.

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ êëþ÷åâîå ìåñòî â äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèè ãàñòðîäóîäåíàëüíîãî

êðîâîòå÷åíèÿ çàíèìàåò ýêñòðåííàÿ ýçîôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïèÿ, êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò âûÿ-

âèòü èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ â 9599% ñëó÷àåâ, åñëè îíî èñõîäèò èç âåðõíèõ îòäåëîâ æåëó-

äî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Äëÿ äèàãíîñòè÷åñêîé ýíäîñêîïèè ïðèìåíÿþò ãèáêèé ýíäîñêîï ñ

òîðöåâîé îïòèêîé, êîòîðûé ïîçâîëÿåò âûïîëíèòü ïàíýíäîñêîïèþ âåðõíèõ îòäåëîâ ïèùå-

âàðèòåëüíîãî òðàêòà. Èññëåäîâàíèå âûïîëíÿåòñÿ íà ñòîëå (ýíäîñêîïè÷åñêîì, îïåðàöèîí-

íîì), êîòîðûé ïîçâîëÿåò ìåíÿòü ïîëîæåíèå ïàöèåíòà âî âðåìÿ ýíäîñêîïèè, ÷òî ïîìîãàåò

îñìîòðåòü âñå âåðõíèå îòäåëû ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà äàæå ïðè íàëè÷èè â ïðîñâåòå áîëü-

øîãî êîëè÷åñòâà êðîâè. Ïðè ïðîâåäåíèè ýíäîñêîïèè ôèêñèðóþò ñëåäóþùåå:

 íàëè÷èå êðîâè â ïèùåâîäå, æåëóäêå è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå;

 åå êîëè÷åñòâî è õàðàêòåð;

 èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ (ëîêàëèçàöèÿ è ðàçìåðû);

 ïðèçíàêè êðîâîòå÷åíèÿ: àðòåðèàëüíîå êðîâîòå÷åíèå (ïóëüñèðóþùåå), ïîäòåêàíèå âåíîç-

íîé êðîâè, ñâåæèé ñãóñòîê, êðàñíûé òðîìá, òðîìá â ñîñòîÿíèè ðåòðàêöèè, òðîìáèðîâàííûé ñî-

ñóä, ãåìàòîìà âîêðóã èñòî÷íèêà, èìáèáèöèÿ ãåìîñèäåðèíîì.

Ïðè ïðîôóçíûõ êðîâîòå÷åíèÿõ öåëüþ äèàãíîñòè÷åñêîé ýíäîñêîïèè ÿâëÿåòñÿ îöåíêà

óðîâíÿ êðîâîòå÷åíèÿ (â ïèùåâîäå, â æåëóäêå), ÷òî âëèÿåò íà âûáîð îïåðàòèâíîãî äîñòóïà.

Äëÿ îáîáùåíèÿ ïîëó÷åííûõ äàííûõ óäîáíî ïîëüçîâàòüñÿ êëàññèôèêàöèåé ÿçâåí-

íûõ ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ êðîâîòå÷åíèé ïî Ôîððåñòó (Forrest, 1987):

1. F-I-A  ñòðóéíîå (àðòåðèàëüíîå) êðîâîòå÷åíèå èç ÿçâû.

2. F-I-B  êàïåëüíîå (âåíîçíîå) êðîâîòå÷åíèå èç ÿçâû.

3. F-II-A  òðîìáèðîâàííûé ñîñóä â äíå ÿçâû.

4. F-II-B  ñãóñòîê êðîâè, çàêðûâàþùèé ÿçâó.

5. F-II-C  ÿçâà áåç ïðèçíàêîâ êðîâîòå÷åíèÿ.

6. F-III  èñòî÷íèêîâ êðîâîòå÷åíèÿ íå îáíàðóæåíî.

Â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ïðèíöèïèàëüíîå çíà÷åíèå èìååò îïðåäåëåíèå ýíäîñêî-

ïè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ óñòîé÷èâîñòè ãåìîñòàçà, îò êîòîðûõ âî ìíîãîì çàâèñèò õèðóðãè-

÷åñêàÿ òàêòèêà.

Óñòîé÷èâûé ãåìîñòàç õàðàêòåðèçóåòñÿ îòñóòñòâèåì ñëåäîâ êðîâè â æåëóäêå è

äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå, íàëè÷èåì â èñòî÷íèêå êðîâîòå÷åíèÿ òðîìáèðîâàííîãî ñî-

ñóäà áåëîãî öâåòà è îòñóòñòâèåì âèäèìîé ïóëüñàöèè ñîñóäà â ýòîì ìåñòå; â êðàòåðå ÿçâû

íåò ñãóñòêîâ êðîâè. Äíî êðàòåðà ïîä ôèáðèíîì.

Íåóñòîé÷èâûé ãåìîñòàç: â ïðîñâåòå æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè îá-

íàðóæèâàåòñÿ ñâåæàÿ èëè èçìåíåííàÿ êðîâü, à â îáëàñòè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ  ñî-

ñóä ñ òðîìáîì êðàñíîãî èëè êîðè÷íåâîãî öâåòà, ðûõëûé ñãóñòîê êðîâè èëè ïóëüñèðóþ-

ùèé ñîñóä.

315

8. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

Ïîñëå óñòàíîâëåíèÿ èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ è åãî õàðàêòåðà íåîáõîäèìî îöåíèòü

âîçìîæíîñòü ýíäîñêîïè÷åñêîé îñòàíîâêè. Ðàçðàáîòàíî è ïðèìåíÿåòñÿ ìíîãî ìåòîäîâ

ëå÷åáíîé ýíäîñêîïèè ïðè æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèÿõ: îðîøåíèå èëè îáêàëû-

âàíèå èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ ãåìîñòàòè÷åñêèìè, ñîñóäîñóæèâàþùèìè ïðåïàðàòàìè;

èíúåêöèè ìàñëÿíûõ êîìïîçèöèé; àïïëèêàöèè ïëåíêîîáðàçóþùèìè ïîëèìåðàìè; ñêëå-

ðîçèðîâàíèå è äèàòåðìîêîàãóëÿöèÿ; êëèïèðîâàíèå êðîâîòî÷àùåãî ñîñóäà â ÿçâå. Â êëèíè-

êå õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ÑèáÃÌÓ èñïîëüçóþòñÿ ââåäåíèå ñïèðòà â îêðóæíîñòü êðî-

âîòî÷àùåãî ñîñóäà, îðîøåíèå êðîâîòî÷àùåãî ó÷àñòêà àìèíîêàïðîíîâîé êèñëîòîé, ðà-

äèî÷àñòîòíàÿ «áåñêîíòàêòíàÿ» ýëåêòðîêîàãóëÿöèÿ è àðãîíîïëàçìåííàÿ êîàãóëÿöèÿ

êðîâîòî÷àùåãî ñîñóäà. Õîòÿ âñå ýòè ýíäîñêîïè÷åñêèå ìåòîäû îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ

ó áîëüíûõ ñ òÿæåëîé ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèåé îòíîñÿòñÿ ê âðåìåííûì, ïðè îòêàçå

áîëüíîãî îò îïåðàöèè îíè ÿâëÿþòñÿ èíîãäà è ìåòîäîì äîñòèæåíèÿ îêîí÷àòåëüíîãî ãå-

ìîñòàçà.

Òàêèì îáðàçîì, íà ñîâðåìåííîì ýòàïå îêàçàíèå àäåêâàòíîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè

áîëüíûì ñ ãàñòðîäóîäåíàëüíûìè êðîâîòå÷åíèÿìè ìîæåò îñóùåñòâëÿòüñÿ òîëüêî ïðè

ðàçâèòîé ýíäîñêîïè÷åñêîé ñëóæáå.

Äåéñòâèÿ õèðóðãà ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíûõ ñ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûì êðîâîòå÷å-

íèåì äîëæíû áûòü ÷åòêèìè è îðãàíèçàöèîííî ñòàíäàðòíûìè, ñ îäíîé ñòîðîíû, à ñ äðó-

ãîé  èíäèâèäóàëèçèðîâàííûìè â âûáîðå ïîðÿäêà, îáúåìà è ñîäåðæàíèÿ äèàãíîñòè÷åñ-

êèõ è ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé. Âñå ïåðåìåùåíèÿ áîëüíîãî ñ êðîâîòå÷åíèåì âíóòðè ñòà-

öèîíàðà, ñâÿçàííûå ñ äèàãíîñòè÷åñêèìè èëè ëå÷åáíûìè ìåðîïðèÿòèÿìè, îñóùåñ-

òâëÿþòñÿ òîëüêî íà êàòàëêå â ïîëîæåíèè ëåæà. Áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ â êðèòè÷åñêîì

ñîñòîÿíèè âñëåäñòâèå òÿæåëîé êðîâîïîòåðè, íåóñòîé÷èâîé ãåìîäèíàìèêè, äîñòàâëÿþò

ñðàçó â îïåðàöèîííóþ, ãäå ïðîâîäÿò âñå äèàãíîñòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ. Â çàâèñèìîñòè

îò âûðàæåííîñòè ïðîÿâëåíèé êðîâîòå÷åíèÿ è òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ âñå áîëüíûå ñ æåëó-

äî÷íî-êèøå÷íûì êðîâîòå÷åíèåì ðàñïðåäåëÿþòñÿ íà 3 îñíîâíûå ãðóïïû:

 ïåðâàÿ ãðóïïà  áîëüíûå ñ ÿâíûìè ïðèçíàêàìè ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ è

íåñòàáèëüíûìè ïîêàçàòåëÿìè öåíòðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè, íàõîäÿùèåñÿ â êðèòè÷åñêîì

ñîñòîÿíèè. Ïîñëå ïðåäåëüíî ñîêðàùåííîé ãèãèåíè÷åñêîé îáðàáîòêè èõ íàïðàâëÿþò ïðÿìî

â îïåðàöèîííóþ, ãäå íåîòëîæíûå äèàãíîñòè÷åñêèå è ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ ñîâìåùàþò ñ

ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêîé;

 âòîðàÿ ãðóïïà  áîëüíûå ñ âûðàæåííûìè ïðèçíàêàìè ïîñòãåìîððàãè÷åñêîé

àíåìèè (òÿæåëàÿ ñòåïåíü êðîâîïîòåðè), íî áåç ÿâíûõ ïðèçíàêîâ ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðî-

âîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Áîëüíûõ íàïðàâëÿþò â îòäåëåíèå

ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè, ãäå ïîñëå ââåäåíèÿ êàòåòåðà â ìàãèñòðàëüíóþ âåíó

è íà÷àëà èíòåíñèâíîé èíôóçèîííîé òåðàïèè ïðîâîäÿò êîìïëåêñíóþ äèàãíîñòèêó îñ-

íîâíûõ íàðóøåíèé îáùåñîìàòè÷åñêîãî ñòàòóñà, îöåíèâàþò òÿæåñòü êðîâîïîòåðè è ñî-

ñòàâëÿþò ïðîãðàììó åå âîñïîëíåíèÿ, îðèåíòèðîâàííóþ íà ðåàëüíûå âîçìîæíîñòè îáåñ-

ïå÷åíèÿ. Ïàðàëëåëüíî îñóùåñòâëÿþò äèàãíîñòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ ïî ðàñïîçíàâàíèþ

èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ, óñòàíîâëåíèþ ôàêòà åãî ïðîäîëæåíèÿ è îñòàíîâêè, à òàêæå

ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ äëÿ äîñòèæåíèÿ âðåìåííîãî èëè óñòîé÷èâîãî ãåìîñòàçà ïðè íà-

ëè÷èè áîëåå èëè ìåíåå óáåäèòåëüíûõ ïðèçíàêîâ ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ;

316

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

 òðåòüÿ ãðóïïà  áîëüíûå ñ óñòàíîâëåííûì (ïî àíàìíåñòè÷åñêèì è îáúåêòèâíûì

äàííûì) ôàêòîì ïåðåíåñåííîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, íî ñ

óìåðåííûìè êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ïîñòãåìîððàãè÷åñêîé àíåìèè èëè âîîáùå áåç òà-

êîâûõ. Áîëüíûì ýòîé ãðóïïû íåîáõîäèìûå ëàáîðàòîðíûå è àïïàðàòíûå ìåòîäû èññëåäîâà-

íèÿ ïðîâîäÿò â óñëîâèÿõ ïðèåìíîãî îòäåëåíèÿ, à õàðàêòåð äàëüíåéøèõ äèàãíîñòè÷åñêèõ è

ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé çàâèñèò îò êàòåãîðèè ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ.

Íåîáõîäèìî ïîìíèòü, ÷òî æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ ñêëîííû ê ðåöèäè-

âàì  ÷åì òÿæåëåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî, òåì âåðîÿòíåå ðåöèäèâ (äî 30%).

Äëÿ âñåõ áîëüíûõ, ïîñòóïèâøèõ â õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð ñ æåëóäî÷íî-êèøå÷-

íûì êðîâîòå÷åíèåì èëè ñ îáîñíîâàííûì ïîäîçðåíèåì íà ýòîò äèàãíîç, îáÿçàòåëüíûì äèàã-

íîñòè÷åñêèì ìåðîïðèÿòèåì, îïðåäåëÿþùèì ëå÷åáíóþ òàêòèêó, ÿâëÿåòñÿ ôèáðîýçîôàãîãà-

ñòðîäóîäåíîñêîïèÿ. Èñêëþ÷åíèå ñîñòàâëÿþò áîëüíûå ïåðâîé ãðóïïû, ó êîòîðûõ ïðîäîë-

æàþùååñÿ ïðîôóçíîå êðîâîòå÷åíèå â ðÿäå ñëó÷àåâ íå ïîçâîëÿåò âûïîëíèòü ýíäîñêîïèþ

äàæå íà îïåðàöèîííîì ñòîëå. Â îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ ñðîêè ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ

îïðåäåëÿþòñÿ ïîêàçàíèÿìè è îðãàíèçàöèîííûìè âîçìîæíîñòÿìè. Ïðè îòñóòñòâèè äåæóð-

íîé ýíäîñêîïè÷åñêîé êëèíèêè íàäî îðãàíèçîâàòü äåæóðñòâî âðà÷à-ýíäîñêîïèñòà íà äîìó.

Åñëè áîëüíîé ñ êðîâîòå÷åíèåì äîñòàâëåí â ñòàöèîíàð, ãäå îòñóòñòâóåò ýíäîñêî-

ïè÷åñêàÿ ñëóæáà, òî îñóùåñòâëÿåòñÿ âûçîâ ãîðîäñêîé ýíäîñêîïè÷åñêîé áðèãàäû.

Îáúåì äèàãíîñòè÷åñêèõ è ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé, ïðîâîäèìûõ â ñòàöèîíàðå,

äîëæåí âêëþ÷àòü:

 ïåðâîî÷åðåäíîé îñìîòð îòâåòñòâåííûì äåæóðíûì õèðóðãîì;

 ïîäñ÷åò ïóëüñà, èçìåðåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ðåãèñòðàöèÿ ÝÊÃ;

 ïàëüöåâîå èññëåäîâàíèå ïðÿìîé êèøêè;

 èññëåäîâàíèå ïîêàçàòåëåé ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè;

 îïðåäåëåíèå ãåìàòîêðèòà, ïîêàçàòåëåé êîàãóëîãðàììû;

 îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîðà;

 ìîíèòîðèðîâàíèå ïîêàçàòåëåé ãåìîäèíàìèêè;

 ïóíêöèÿ è êàòåòåðèçàöèÿ öåíòðàëüíûõ âåí;

 îïðåäåëåíèå ÎÖÊ è åãî êîìïîíåíòîâ (æåëàòåëüíî);

 êàòåòåðèçàöèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ äëÿ êîíòðîëÿ çà ïî÷àñîâûì äèóðåçîì;

 ýêñòðåííîå ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñ ïîïûòêîé ãåìîñòàçà;

 ââåäåíèå â æåëóäîê õîëîäíîãî 5%-íîãî ðàñòâîðà ýïñèëîí-àìèíîêàïðîíîâîé êèñ-

ëîòû ñ ïîìîùüþ ïîñòîÿííîãî íàçîãàñòðàëüíîãî çîíäà.

Ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ îñòðûì ãàñòðîäóîäåíàëüíûì êðîâîòå÷åíèåì ðàçëè÷íîé

ýòèîëîãèè íåîáõîäèìî ïðèäåðæèâàòüñÿ àêòèâíîé òàêòèêè, èíäèâèäóàëèçèðîâàííîé ïî

ñðîêàì, îáúåìó è õàðàêòåðó îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà.

Àáñîëþòíûìè ïîêàçàíèÿìè ê ýêñòðåííîé îïåðàöèè ïðè ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ êðî-

âîòå÷åíèÿõ ÿâëÿþòñÿ:

1) ìàññèâíûå (ïðîôóçíûå) êðîâîòå÷åíèÿ ñ êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ãåìîððàãè-

÷åñêîãî øîêà;

2) ïðîäîëæàþùèåñÿ êðîâîòå÷åíèÿ, îñîáåííî ó ëèö ñòàðøå 60 ëåò, êîãäà êîíñåðâà-

òèâíûå ìåðîïðèÿòèÿ îêàçûâàþòñÿ íåýôôåêòèâíûìè;

317

8. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

3) ðåöèäèâ êðîâîòå÷åíèÿ âî âðåìÿ íàõîæäåíèÿ áîëüíîãî â êëèíèêå.

Îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî âûïîëíÿåòñÿ âñåãäà ïîä îáùèì îáåçáîëèâàíèåì, îáÿçà-

òåëüíûì óñëîâèåì ÿâëÿåòñÿ êàòåòåðèçàöèÿ äâóõ êðóïíûõ âåí, ÷òîáû îáåñïå÷èòü àäåêâàòíîå

êðîâåçàìåùåíèå. Äîñòóï  âåðõíåñðåäèííàÿ ëàïàðîòîìèÿ.

Ïî ñðîêàì âûïîëíåíèÿ îïåðàöèè ìîæíî ïîäðàçäåëèòü íà ýêñòðåííûå, ðàííèå ñðî÷-

íûå è ïëàíîâûå.

Ýêñòðåííàÿ îïåðàöèÿ âûïîëíÿåòñÿ â ëþáîå âðåìÿ ïðè ïðîäîëæàþùåìñÿ êðîâî-

òå÷åíèè ó áîëüíûõ ñ òÿæåëîé è ñðåäíåé ñòåïåíüþ êðîâîïîòåðè. Â ïåðâóþ î÷åðåäü ýòî

êàñàåòñÿ ïàöèåíòîâ ñ ÿçâåííûì êðîâîòå÷åíèåì, ó êîòîðûõ îïåðàöèÿ ÿâëÿåòñÿ ïàòîãåíå-

òè÷åñêè îáîñíîâàííûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ è ïîçâîëÿåò ðàññ÷èòûâàòü íà äîñòèæåíèå íà-

äåæíîãî îêîí÷àòåëüíîãî ãåìîñòàçà. Ýôôåêòèâíîå âûïîëíåíèå ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìî-

ñòàçà ïîçâîëÿåò âûèãðàòü âðåìÿ äëÿ ïðîâåäåíèÿ êîðîòêîé ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâ-

êè, íàïðàâëåííîé, ïðåæäå âñåãî, íà êîððåêöèþ èìåþùèõñÿ íàðóøåíèé äåÿòåëüíîñòè

æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì, âîñïîëíåíèå äåôèöèòà ÎÖÊ è ãëîáóëÿðíîãî îáúå-

ìà, ïîïîëíåíèå çàïàñîâ êðîâè, äîïîëíèòåëüíûå äèàãíîñòè÷åñêèå è ëå÷åáíûå ìåðîïðè-

ÿòèÿ â ñâÿçè ñ èìåþùåéñÿ ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèåé. Ýòèì áîëüíûì ïîêàçàíî âûïîë-

íåíèå ðàííåé ñðî÷íîé îïåðàöèè (óòðîì, ïîñëå óðãåíòíîãî äåæóðñòâà).

Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå íàçíà÷àþò áîëüíûì ñ ëåãêîé è ñðåäíåé ñòåïåíüþ êðîâîïî-

òåðè (äåôèöèò ãëîáóëÿðíîãî îáúåìà äî 30%) èëè áîëüíûì, ïîñòóïèâøèì â ñòàöèîíàð ñ

äëèòåëüíûì ïî âðåìåíè ïåðèîäîì ãåìîððàãèè, ñ âûðàæåííîé ïîñòãåìîððàãè÷åñêîé àíåìè-

åé, îòñóòñòâèåì ñèìïòîìîâ ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ è ïðèçíàêàìè óñòîé÷èâîãî

ãåìîñòàçà, âûÿâëåííûìè ïðè ýíäîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè (íàëè÷èå ïëîòíîãî áåëîãî

òðîìáà â ÿçâå). Îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî, ïðè íàëè÷èè ïîêàçàíèé, âûïîëíÿåòñÿ â ïëàíî-

âîì ïîðÿäêå íå ðàíåå òðåõíåäåëüíîãî àêòèâíîãî ëå÷åíèÿ â ñòàöèîíàðå ïîñëå ïåðåíåñåííî-

ãî êðîâîòå÷åíèÿ ïðè óñëîâèè âîññòàíîâëåíèÿ àäàïòàöèîííî-êîìïåíñàòîðíûõ ìåõàíèçìîâ

è ôàêòîðîâ íåñïåöèôè÷åñêîé çàùèòû. Òÿæåëàÿ è ñðåäíåé òÿæåñòè êðîâîïîòåðÿ èç õðîíè-

÷åñêîé ÿçâû æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ñ íåóñòîé÷èâûì ãåìîñòàçîì ñëóæèò îñ-

íîâàíèåì äëÿ ïðîâåäåíèÿ èíòåíñèâíîé òåðàïèè, íàïðàâëåííîé íà âîñïîëíåíèå êðîâîïîòå-

ðè, ñòàáèëèçàöèþ îáùåñîìàòè÷åñêîãî ñòàòóñà â òå÷åíèå ñóòîê ñ ïîñëåäóþùèì ñðî÷íûì

îïåðàòèâíûì âìåøàòåëüñòâîì. Âûïîëíåíèå ñðî÷íûõ îïåðàöèé ÷åðåç äâîå è áîëåå ñóòîê

ïîñëå ãåìîððàãè÷åñêîé àòàêè çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàåò ðèñê ðàçâèòèÿ èíôåêöèîííûõ è äðó-

ãèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé.

Ïðè òÿæåëîé è ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè êðîâîïîòåðå èç õðîíè÷åñêèõ ãàñòðîäóîäå-

íàëüíûõ ÿçâ ó áîëüíûõ ñòàðøå 60 ëåò ñ ñîñòîÿâøèìñÿ (â òîì ÷èñëå è íåóñòîé÷èâûì) ãåìî-

ñòàçîì è äåêîìïåíñèðîâàííûìè ôîðìàìè ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, êîãäà ðèñê îïåðà-

òèâíîãî âìåøàòåëüñòâà êîíêóðèðóåò ñ ðèñêîì ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ, ïðåäïî÷òèòåëüíî

ïðèìåíåíèå ýíäîñêîïè÷åñêèõ ìåòîäîâ äîñòèæåíèÿ óñòîé÷èâîãî ãåìîñòàçà. Â òå÷åíèå 10ñó-

òîê èì ïðîâîäèòñÿ àêòèâíàÿ òåðàïèÿ ïðè îãðàíè÷åíèè äâèãàòåëüíîãî ðåæèìà, ùàäÿùåé

äèåòå, ïðîòèâîÿçâåííîì ëå÷åíèè (Í

-áëîêàòîðû, íàïðèìåð êâàìàòåë, ìåòðîíèäàçîë, âèñ-

ìóòñîäåðæàùèå ïðåïàðàòû); îáÿçàòåëüíî íàáëþäåíèå â äèíàìèêå. Â êîìïëåêñíîé òåðàïèè

öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíåíèå 100 ìêã îêòðåîòèäà îäíîêðàòíî èëè 25 ìêã/÷ â òå÷åíèå 12 äíåé.

Îêòðåîòèä, ïîâûøàÿ ðÍ æåëóäî÷íîãî ñîêà äî 77,5, âûçûâàåò óñèëåíèå àãðåãàöèè òðîìáî-

318

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

öèòîâ, ÷òî ñïîñîáñòâóåò ñïîíòàííîìó ãåìîñòàçó è ïðåïÿòñòâóåò ëèçèñó òðîìáà â äåôåêòå

ñîñóäèñòîé ñòåíêè ïðè êðîâîòå÷åíèè.

Òÿæåëàÿ è ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè êðîâîïîòåðÿ èç îñòðûõ äóîäåíàëüíûõ ÿçâ, à

òàêæå ïðè ýðîçèâíî-ãåìîððàãè÷åñêîì ãàñòðèòå, ãàñòðîäóîäåíèòå, ñèíäðîìå Ìýëëîðè

Âåéñà, ÿçâàõ Äàëëàôóà, ïðè ñîñòîÿâøåìñÿ (â òîì ÷èñëå è íåóñòîé÷èâîì) ãåìîñòàçå ñëó-

æèò îñíîâàíèåì äëÿ ïðèìåíåíèÿ ýíäîñêîïè÷åñêèõ ìåòîäîâ îêîí÷àòåëüíîé îñòàíîâêè

êðîâîòå÷åíèÿ. Ïðè ýòèõ ñîñòîÿíèÿõ äîñòàòî÷íî òðàâìàòè÷íàÿ îïåðàöèÿ îáû÷íî íå ñî-

äåðæèò â ñåáå ïàòîãåíåòè÷åñêîãî êîìïîíåíòà è, ñëåäîâàòåëüíî, íå èìååò ïðåèìóùåñòâ

ïåðåä ýíäîñêîïè÷åñêèì ìåòîäàìè ãåìîñòàçà. Ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ ðåöèäèâà êðîâîòå÷å-

íèÿ èç âíîâü îáðàçóþùèõñÿ îñòðûõ ÿçâ ñîõðàíÿåòñÿ è â òîì, è â äðóãîì ñëó÷àå.

Óãðîçà ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ òåì âûøå, ÷åì òÿæåëåå ñòåïåíü êðîâîïîòåðè è áîëü-

øå ðàçìåðû ÿçâû. Àáñîëþòíûìè êðèòåðèÿìè óãðîçû ðåöèäèâà ÿçâåííîãî êðîâîòå÷åíèÿ

ÿâëÿþòñÿ:

1) áîëüøàÿ êàëëåçíàÿ ÿçâà (áîëåå 3 ñì æåëóäî÷íàÿ ÿçâà è áîëåå 2 ñì äóîäåíàëüíàÿ

ÿçâà);

2) ãåìîãëîáèí íèæå 60 ã/ë.

Ýíäîñêîïè÷åñêèå ìåòîäû äîëæíû áûòü ïîäêðåïëåíû êîíñåðâàòèâíîé ãåìîñòàòè-

÷åñêîé è îáùåñîìàòè÷åñêîé òåðàïèåé. Âûáîð ñïîñîáà îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïðè

ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ êðîâîòå÷åíèÿõ äîëæåí áûòü èíäèâèäóàëèçèðîâàííûì. Îáúåì è

õàðàêòåð îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà çàâèñÿò îò:

 õàðàêòåðà ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, îáóñëîâèâøåãî êðîâîòå÷åíèå;

 ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî;

 êâàëèôèêàöèè õèðóðãè÷åñêîé áðèãàäû;

 ìàòåðèàëüíîãî îáåñïå÷åíèÿ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà.

Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ó áîëüíûõ ñ êðîâîòå÷åíèåì äîëæíû âûïîëíÿòü íàè-

áîëåå îïûòíûå õèðóðãè, òàê êàê íåðåäêî âîçíèêàþò êëèíè÷åñêèå ñèòóàöèè, òðåáóþùèå

ïðèíÿòèÿ íåñòàíäàðòíûõ ðåøåíèé.

Ðåçåêöèÿ æåëóäêà ïðè êðîâîòî÷àùåé ÿçâå ÿâëÿåòñÿ ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàí-

íîé, íî òðàâìàòè÷íîé è çíà÷èòåëüíîé ïî îáúåìó îïåðàöèåé. Ïîêàçàíèÿìè ê ðåçåêöèè

æåëóäêà ÿâëÿþòñÿ:

 õðîíè÷åñêèå ÿçâû æåëóäêà;

 ñòåíîçèðóþùèå è ïåíåòðèðóþùèå ÿçâû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè;

 ìíîæåñòâåííûå îñòðûå ýðîçèè è ÿçâû æåëóäêà;

 çëîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè.

Îïåðàöèÿ âûïîëíÿåòñÿ ïðè óñëîâèè, ÷òî áîëüíîé ñìîæåò ïåðåíåñòè åå. Ñëåäóåò âûáðàòü

òîò ñïîñîá ðåçåêöèè æåëóäêà, êîòîðûì õèðóðã âëàäååò ëó÷øå. Â íàøåé êëèíèêå ïðè ÿçâàõ æåëóä-

êà îòäàåòñÿ ïðåäïî÷òåíèå ðåçåêöèè ïî Áèëüðîò-1, ïðè ÿçâàõ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè  ðåçåê-

öèè æåëóäêà ïî Áèëüðîò-2 â ìîäèôèêàöèè ÃîôìåéñòåðàÔèíñòåðåðà (ðèñ. 219).

Ïðè êðîâîòå÷åíèÿõ èç õðîíè÷åñêèõ èëè íåóñòàíîâëåííîãî õàðàêòåðà ÿçâ æåëóäêà

àäåêâàòíûì ïî îáúåìó âìåøàòåëüñòâîì ÿâëÿåòñÿ ðåçåêöèè æåëóäêà ñ óäàëåíèåì ÿçâû è

ãàñòðèíïðîäóöèðóþùåé çîíû. Ñîìíåíèÿ â äîáðîêà÷åñòâåííîì õàðàêòåðå ÿçâû ñëóæàò

ïîêàçàíèåì ê âûïîëíåíèþ ðåçåêöèè æåëóäêà ïî îíêîëîãè÷åñêèì ïðèíöèïàì.

319

8. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

Â ñëó÷àå íåâîçìîæíîñòè îáåñïå÷èòü âñå óñëîâèÿ äëÿ âûïîëíåíèÿ òèïè÷íîé ðå-

çåêöèè æåëóäêà ïðîèçâîäÿò ñåãìåíòàðíóþ ðåçåêöèþ ñ èññå÷åíèåì ÿçâû èëè ãàñòðîòî-

ìèþ ñ ïðîøèâàíèåì êðîâîòî÷àùåé ÿçâû è âíåîðãàííîé ïåðåâÿçêîé ëåâîé æåëóäî÷íîé

àðòåðèè, åñëè ÿçâà ðàñïîëîæåíà â ïðåäåëàõ åå áàññåéíà. Ïðè ñîìíåíèÿõ â äîáðîêà÷å-

ñòâåííîì õàðàêòåðå ÿçâû ïðîèçâîäÿò åå áèîïñèþ.

Ïðè ñèíäðîìå ÌýëëîðèÂåéñà â ñëó÷àÿõ, êîãäà êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ îêàçûâàåòñÿ

íåýôôåêòèâíîé, ïðîèçâîäÿò ãàñòðîòîìèþ ñ ïðîøèâàíèåì ëèíåéíîãî ðàçðûâà êàðäèàëüíî-

ãî îòäåëà æåëóäêà. Àëüòåðíàòèâîé ðåçåêöèè æåëóäêà ïðè êðîâîòå÷åíèè èç õðîíè÷åñêèõ èëè

îñòðûõ ÿçâ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (îñîáåííî «íèçêèõ»), à òàêæå ïðè ýðîçèâíî-ãåìîð-

ðàãè÷åñêîì ãàñòðèòå ó ëþäåé ìîëîäîãî è ñðåäíåãî âîçðàñòà ÿâëÿåòñÿ ãàñòðîäóîäåíîòîìèÿ ñ

ïðîøèâàíèåì ÿçâ è ýðîçèé, ÿâëÿþùèõñÿ èñòî÷íèêîì êðîâîòå÷åíèÿ. Îïåðàöèþ çàâåðøàþò

ñòâîëîâîé ïîääèàôðàãìàëüíîé âàãîòîìèåé. Ïðè òåõ æå îáñòîÿòåëüñòâàõ ó ëþäåé ïîæèëîãî

è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ñ ñîïóòñòâóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè îïåðàöèÿ îáû÷íî îãðàíè÷èâàåò-

ñÿ ãåìîñòàòè÷åñêèì ïîñîáèåì. Öåëåñîîáðàçíîñòü âàãîòîìèè ñîìíèòåëüíà.

Îðãàíîñîõðàíÿþùèå îïåðàöèè ïðè îñòðûõ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèÿõ

ïðåäóñìàòðèâàþò:

 ëèêâèäàöèþ èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ èññå÷åíèåì (ðèñ. 220) èëè ïðîøèâàíèåì

êðîâîòî÷àùåãî ñîñóäà (ðèñ. 221);

 ñíèæåíèå àãðåññèè êèñëîòíî-ïåïòè÷åñêîãî ôàêòîðà ðàçëè÷íûìè ñïîñîáàìè âà-

ãîòîìèè (ñòâîëîâîé, ñåëåêòèâíîé, ïðîêñèìàëüíîé ñåëåêòèâíîé);

 äåêîìïðåññèþ æåëóäêà ñ àêòèâíîé àñïèðàöèåé ñ ïîìîùüþ çîíäîâ.

Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïðîâîäèòñÿ ïðîòèâîÿçâåííàÿ òåðàïèÿ àíòèñåêðå-

òîðíûìè ïðåïàðàòàìè (Í

-áëîêàòîðû ãèñòàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ, èíãèáèòîðû ïðîòîí-

íîé ïîìïû), àíòàöèäàìè è ïðåïàðàòàìè, óñêîðÿþùèìè âîññòàíîâëåíèå çàùèòíîé ôóí-

êöèè êàðäèè.

Ðèñ. 219. Ñõåìà ðåçåêöèè æåëóäêà

320

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Îñíîâíûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûìè êðîâîòå÷åíèÿìè

â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå:

 âîññòàíîâëåíèå îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè;

 âîññòàíîâëåíèå è ñòàáèëèçàöèÿ öåíòðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè;

 óñòðàíåíèå íàðóøåíèé ìèêðîöèðêóëÿöèè;

 ëå÷åíèå íàðóøåíèé âíåøíåãî äûõàíèÿ;

 ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå ãíîéíî-ñåïòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé;

 ìåõàíè÷åñêàÿ î÷èñòêà êèøå÷íèêà äëÿ ïðîôèëàêòèêè èíòîêñèêàöèè è ïàðåçà;

 êîððåêöèÿ ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé.

Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ ïîêàçàíà âñåì áîëüíûì, ïîñòóïàþùèì â ñòàöèîíàð ïî

ïîâîäó æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Äëÿ îäíèõ áîëüíûõ îíà áóäåò ÿâëÿòüñÿ

ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêîé, à äëÿ äðóãèõ  îêîí÷àòåëüíûì ìåòîäîì ãåìîñòàçà. Êðîìå

òîãî, èíîãäà îíà ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííî âîçìîæíûì ñïîñîáîì ïîìîùè áîëüíûì ñ íåèç-

ëå÷èìûìè çàáîëåâàíèÿìè è çëîêà÷åñòâåííûìè îïóõîëÿìè ïðè îñòðûõ æåëóäî÷íî-êè-

øå÷íûõ êðîâîòå÷åíèÿõ; áîëüíûì, îòêàçûâàþùèìñÿ îò îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà è

èíñòðóìåíòàëüíûõ ñïîñîáîâ îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ, à òàêæå ïàöèåíòàì, ó êîòîðûõ

Ðèñ. 220. Ñõåìà èññå÷åíèÿ êðîâîòî÷àùåé ÿçâû æåëóäêà

Ðèñ. 221. Ïåðåâÿçêà ñîñóäîâ âûõîäíîãî îòäåëà æåëóäêà