Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

321

8. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ ïðåäñòàâëÿþò áóëüøóþ óãðîçó äëÿ æèçíè, ÷åì ñàìî êðîâî-

òå÷åíèå è ñëîæíûå ñïîñîáû åãî îñòàíîâêè. Íàêîíåö, ìåäèêàìåíòîçíóþ îñòàíîâêó êðî-

âîòå÷åíèÿ ïðèìåíÿþò â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà íåò âîçìîæíîñòè èñïîëüçîâàòü èíâàçèâíûå

ñïîñîáû. Êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ äîëæíà âêëþ÷àòü â ñåáÿ ñòðîãèé ïîñòåëüíûé ðåæèì,

äèåòó (1-é ñòîë), õîëîä íà æèâîò, ââåäåíèå íàçîãàñòðàëüíîãî çîíäà, ïðèìåíåíèå ãåìîñ-

òàòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ, èíôóçèîííîé òåðàïèè, ãåìîòðàíñôóçèè. Ìåñòíî ââîäÿò (÷åðåç

çîíä, per os) 100150 ìë îõëàæäåííîãî ðàñòâîðà ýïñèëîí-àìèíîêàïðîíîâîé êèñëîòû,

òðîìáèíà, ÷åðåç çîíä  0,1%-íûé ðàñòâîð àçîòíî-êèñëîãî ñåðåáðà èëè êàïðîôåðà, ðàçâå-

äåííîãî â 8ðàç. Êàïðîôåð ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé êàðáîíèëüíûé êîìïëåêñ òðåõñëîéíîãî

æåëåçà è àìèíîêàïðîíîâîé êèñëîòû. Ïðè âçàèìîäåéñòâèè ñ êðîâüþ ïðàêòè÷åñêè ìãíî-

âåííî îáðàçóåòñÿ ïëîòíûé ôèêñèðîâàííûé ñãóñòîê.

Èíôóçèîííî-òðàíñôóçèîííûå ìåðîïðèÿòèÿ ïðè êðîâîòå÷åíèÿõ ïîäðàçäåëÿþò íà

íåîòëîæíûå (âîññòàíîâëåíèå öåíòðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè, ëèêâèäàöèÿ îñòðûõ íàðó-

øåíèé ñâåðòûâàåìîñòè êðîâè), ñðî÷íûå (âîññòàíîâëåíèå ìèêðîöèðêóëÿöèè, äèóðåçà è

âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî îáìåíà, ëèêâèäàöèÿ ãèïîêñèè è àíåìèè) è îòñðî÷åííûå (óñòðà-

íåíèå ãèïîïðîòåèíåìèè).

Âûäåëÿþò ÷åòûðå îñíîâíûõ îáúåêòà âîçäåéñòâèÿ ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ æåëó-

äî÷íî-êèøå÷íûìè êðîâîòå÷åíèÿìè:

 öåíòðàëüíóþ ãåìîäèíàìèêó;

 ìèêðîöèðêóëÿöèþ;

 òðàíñêàïèëëÿðíûé îáìåí;

 äûõàòåëüíóþ ôóíêöèþ êðîâè.

Îñíîâíûå çàäà÷è èíôóçèîííî-òðàíñôóçèîííîé òåðàïèè:

1. Óñòðàíåíèå ãèïîâîëåìèè è êîððåêöèÿ ðàññòðîéñòâ öåíòðàëüíîé ãåìîäèíàìè-

êè, îñóùåñòâëÿåòñÿ êðèñòàëëîèäíûìè è êîëëîèäíûìè ðàñòâîðàìè.

2. Íîðìàëèçàöèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè è òðàíñêàïèëëÿðíîãî îáìåíà, äîñòèãàåòñÿ

ïðèìåíåíèåì ðåîëîãè÷åñêè è îíêîòè÷åñêè àêòèâíûõ ñðåä.

3. Âîñïîëíåíèå äåôèöèòà êèñëîðîäíîé åìêîñòè êðîâè ïðè êðîâîïîòåðå, ïðåâû-

øàþùåé 20% ÎÖÊ, ïóòåì èñïîëüçîâàíèÿ êðîâè, ýðèòðîöèòàðíîé ìàññû èëè îòìûòûõ

ðàçìîðîæåííûõ ýðèòðîöèòîâ.

Îáùèé îáúåì èíôóçèîííîé òåðàïèè ïðè ëåãêîé ñòåïåíè êðîâîïîòåðè íå ïðåâû-

øàåò 1 ë, ïðè ñðåäíåé  1,53 ë, à ïðè òÿæåëîé è êðàéíå òÿæåëîé  35 ë. Äåôèöèò ÎÖÊ

âîñïîëíÿåòñÿ â òå÷åíèå 6 ÷àñîâ íà 6070%, à ê èñõîäó ïåðâûõ ñóòîê  ïîëíîñòüþ. Ñó-

òî÷íàÿ äîçà ïåðåëèâàåìîé êðîâè íå ïðåâûøàåò 11,5 ë.

Êðèòåðèÿìè òåìïà è àäåêâàòíîñòè èíôóçèè ñëóæàò äàííûå ãåìîäèíàìèêè è öåí-

òðàëüíîãî âåíîçíîãî äàâëåíèÿ, òåìï äèóðåçà, ëàáîðàòîðíûå ïîêàçàòåëè, õàðàêòåðèçóþ-

ùèå êèñëîðîäíóþ åìêîñòü êðîâè è ãåìîñòàç.

Îñíîâíûìè çàäà÷àìè êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè â öåëîì ÿâëÿþòñÿ:

 äîñòèæåíèå óñòîé÷èâîãî ãåìîñòàçà ïîäàâëåíèåì ôàêòîðîâ àãðåññèè, ñïîñîáñòâó-

þùèõ ëèçèñó ñôîðìèðîâàâøåãîñÿ òðîìáà.

 êîððåêöèÿ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ íàðóøåíèé, îáóñëîâëåííûõ êðîâîïîòåðåé;

 êîððåêöèÿ íàðóøåíèé ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìû êðîâè;

322

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

 ñòèìóëÿöèÿ ñëèçåîáðàçîâàíèÿ è ôàêòîðîâ çàùèòû è ðåãåíåðàöèè ñëèçèñòîé îáî-

ëî÷êè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà;

 ñîçäàíèå ôèçèîëîãè÷åñêîãî ïîêîÿ.

Àíòèñåêðåòîðíàÿ òåðàïèÿ äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ âíå çàâèñèìîñòè îò íàëè÷èÿ è ñòå-

ïåíè ñåêðåòîðíûõ íàðóøåíèé. Âûáîð ïðåïàðàòà îáóñëîâëåí íåîáõîäèìîñòüþ áûñòðî-

ãî, ýôôåêòèâíîãî è ñòîéêîãî ïîäàâëåíèÿ êèñëîòíîé àãðåññèè. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ íàè-

áîëåå øèðîêî ïðèìåíÿåòñÿ Í

-áëîêàòîð òðåòüåãî ïîêîëåíèÿ ôàìîòèäèí (Êâàìàòåë) ïî

4080 ìã/ñóò âíà÷àëå âíóòðèâåííî, çàòåì âíóòðü.

Êîððåêöèÿ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ íàðóøåíèé îñóùåñòâëÿåòñÿ ïðîâåäåíèåì èíôóçè-

îííî-òðàíñôóçèîííîé òåðàïèè.

Äëÿ êîððåêöèè ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìû êðîâè ïàöèåíòàì ïîêàçàíî ââåäåíèå âè-

êàñîëà, äèöèíîíà, ýòàìçèëàòà, ýïñèëîí-àìèíîêàïðîíîâîé êèñëîòû, õëîðèäà èëè ãëþêî-

íàòà êàëüöèÿ.

Öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíåíèå öèòîïðîòåêòèâíûõ ñðåäñòâ: ñóêðàëüôàòà (Âåíòåðà) èëè

ïðåïàðàòîâ âèñìóòà (Äå-Íîëà), à òàêæå ìèçîïðîñòîëà.

Îäíîé èç ñåðüåçíûõ ïðîáëåì ñîâðåìåííîé õèðóðãèè ÿâëÿåòñÿ ëå÷åíèå êðîâîòå÷åíèé

èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà ïðè öèððîçå ïå÷åíè, îñëîæíåííîì

ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèåé. Ñìåðòíîñòü ñðåäè ýòèõ áîëüíûõ êðàéíå âûñîêà. Ëå÷åíèå îáû÷-

íî íà÷èíàåòñÿ ñ ìåíåå èíâàçèâíûõ ìåòîäîâ, ê êîòîðûì îòíîñÿò âíóòðèâåííîå ââåäåíèå âà-

çîêîíñòðèêòîðîâ (âàçîïðåññèíà èëè ïèòóèòðèíà), òàìïîíàäó âàðèêîçíûõ âåí çîíäîì Áëýê-

ìîðà è ýíäîñêîïè÷åñêóþ ñêëåðîòåðàïèþ. Öåëè êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè:

 îñòàíîâêà êðîâîòå÷åíèÿ;

 âîñïîëíåíèå êðîâîïîòåðè;

 êîððåêöèÿ ôóíêöèè ïå÷åíè.

Ñëåäóåò èìåòü â âèäó, ÷òî ó 1/3 áîëüíûõ ñ ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèåé êðîâîòå÷åíèå

ïðîèñõîäèò íå èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí, à èç äðóãèõ èñòî÷íèêîâ (êðîâîòî÷àùèå

ÿçâû æåëóäêà è ÄÏÊ, îñòðûå ýðîçèè è äð.).

Ìåòîäû êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè:

 ìåäèêàìåíòîçíàÿ ãåìîñòàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ;

 ïðèìåíåíèå çîíäà Áëýêìîðà;

 ñêëåðîòåðàïèÿ.

Êîððåêöèÿ ãèïîêîàãóëÿöèîííûõ ñâîéñòâ êðîâè ïðîâîäèòñÿ ñ ó÷åòîì ðåçóëüòàòîâ èñ-

ñëåäîâàíèÿ ïðîòðîìáèíîâîãî âðåìåíè. Ïðè åãî ñíèæåíèè ìåíåå 20 ñ ââîäèòñÿ âíóòðèâåííî

ñâåæåçàìîðîæåííàÿ ïëàçìà. Êðîâîòå÷åíèå ìîæåò áûòü êóïèðîâàíî ïðè ïåðâîé ýíäîñêîïèè

ïóòåì ñêëåðîçèðîâàíèÿ âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà. Èíúåêöèîííàÿ

ñêëåðîòåðàïèÿ íå ïðîòèâîïîêàçàíà áîëüíûì ñ òÿæåëîé ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ 

æåëòóõîé, àñöèòîì, ýíöåôàëîïàòèåé.

Ïðè ïðîäîëæàþùåìñÿ êðîâîòå÷åíèè èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà

èëè åñëè îíî, íåñìîòðÿ íà êîíñåðâàòèâíóþ òåðàïèþ, âîçíèêëî ïîâòîðíî, ïîêàçàíî ââå-

äåíèå ïèùåâîäíîãî çîíäà Áëýêìîðà. Îäíàêî èç-çà îïàñíîñòè íåêðîçà è èçúÿçâëåíèÿ ñëè-

çèñòîé îáîëî÷êè ïèùåâîäà âîçäóõ èç ïèùåâîäíîãî áàëëîíà âûïóñêàþò êàæäûå 56 ÷ è

èçâëåêàþò çîíä ÷åðåç 24 ÷. Çîíä ìîæíî îñòàâèòü ïîñëå îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ íà

323

8. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

6 ÷àñîâ. Ïîâòîðíîå êðîâîòå÷åíèå ïîñëå óñòðàíåíèÿ êîìïðåññèè ÷àùå âîçíèêàåò ó ïàöè-

åíòîâ, ó êîòîðûõ íå ïðîâîäèëàñü ñêëåðîòåðàïèÿ èëè íåêîòîðûå óçëû îêàçàëèñü íå ñêëå-

ðîçèðîâàíû. Ïðè ïîâòîðíîì êðîâîòå÷åíèè ðåêîìåíäóåòñÿ ñðî÷íî ïðîâåñòè ïîâòîðíóþ

ñêëåðîòåðàïèþ.

Âíóòðèâåííî ââîäèòñÿ âàçîïðåññèí (1020 åä. â 100200 ìë 5%-íîãî ðàñòâîðà

ãëþêîçû â òå÷åíèå 1520 ìèí) èëè ñàíäîñòàòèí 200 ìêã â òå÷åíèå 5 ìèí, çàòåì èíôóçè-

îííî ïî 50 ìêã/÷ â òå÷åíèå 48 ÷.

Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ýíöåôàëîïàòèè è êîìû ðåêîìåíäóåòñÿ óäàëåíèå êðîâè èç

êèøå÷íèêà ñ ïîìîùüþ êëèçì, ïðèåì âíóòðü 3050 ã ëàêòóëîçû â ñóòêè. Ïðîôèëàêòèêà

êðîâîòå÷åíèé èç âåí ïèùåâîäà âêëþ÷àåò íàçíà÷åíèå àíàïðèëèíà â äîçå, êîòîðàÿ óìåíü-

øàåò ÷àñòîòó ïóëüñà íà 25% è ñíèæàåò ðèñê êðîâîòå÷åíèÿ â ñâÿçè ñ óìåíüøåíèåì ïîð-

òàëüíîãî äàâëåíèÿ.

Ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà îò ýòèõ ìåðîïðèÿòèé â ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ ñòàëà èñ-

ïîëüçîâàòüñÿ ìåòîäèêà ÷ðåñïå÷åíî÷íîé ýìáîëèçàöèè ëåâîé æåëóäî÷íîé è êîðîòêèõ âåí

æåëóäêà.

Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè ïîêàçàíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå,

êîòîðîå çàêëþ÷àåòñÿ ëèáî â ïðîøèâàíèè è ëèãèðîâàíèè âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí

ïóòåì ëàïàðîòîìèè, ãàñòðîòîìèè (ðèñ. 222), ëèáî â íàëîæåíèè ïîðòî-êàâàëüíûõ àíàñòî-

ìîçîâ. Ê ñîæàëåíèþ, ýòè îïåðàöèè ñîïðîâîæäàþòñÿ î÷åíü âûñîêîé ñìåðòíîñòüþ â ñâÿ-

çè ñ êðàéíåé òÿæåñòüþ ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ.

Ðèñ. 222. Ãàñòðîòîìèÿ äëÿ ïðîøèâàíèÿ âåí

êàðäèàëüíîãî æåëóäêà

Ñîáëþäåíèå âûøåèçëîæåííûõ ïðèíöèïîâ íà âñåõ ýòàïàõ ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ õîðî-

øèõ ðåçóëüòàòîâ ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ îñòðûìè ãàñòðîäóîäåíàëüíûìè êðîâîòå÷åíèÿìè.

324

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

8.3. Ìàëèãíèçàöèÿ ÿçâû. ßçâåííûé ñòåíîç

ßçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè  äîñòàòî÷íî ÷àñòî âñòðå-

÷àþùàÿñÿ ïàòîëîãèÿ. Îäíàêî èçâåñòíî, ÷òî òîëüêî 10% ïàöèåíòîâ ñòðàäàþò òåìè îñ-

ëîæíåíèÿìè, êîòîðûå òðåáóþò õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè. Ïî áûñòðîòå ðàçâèòèÿ ñîáû-

òèé, òÿæåñòè ðàçâåðíóâøåéñÿ êëèíè÷åñêîé êàðòèíû, íåïîñðåäñòâåííîé óãðîçå çäîðîâüþ è

æèçíè áîëüíîãî ÿçâåííîé áîëåçíüþ íà ïåðâîì ìåñòå ñòîÿò ïåðôîðàöèÿ ÿçâû è æåëóäî÷íî-

êèøå÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ, êîòîðûì ïîñâÿùåíû îòäåëüíûå ëåêöèè. Öåëü íàñòîÿùåé  îñâå-

òèòü òå îñëîæíåíèÿ áîëåçíè, êîòîðûå åùå íå îïèñàíû, íî ïðåäñòàâëÿþò íåïîñðåäñòâåííóþ

óãðîçó çäîðîâüþ è æèçíè ïàöèåíòîâ è òðåáóþò ñðî÷íîé õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè.

Çëîêà÷åñòâåííîå ïåðåðîæäåíèå ÿçâû æåëóäêà  ñåðüåçíîå îñëîæíåíèå ÿçâåí-

íîé áîëåçíè. Âïåðâûå ïðåäïîëîæåíèå î âîçìîæíîñòè ìàëèãíèçàöèè ÿçâû æåëóäêà ñäå-

ëàëè K.Bailly è J.Gruveilher â 1829 ã. Äàâíî èçâåñòíî, ÷òî äëèòåëüíî ñóùåñòâóþùèå

ÿçâû æåëóäêà (íå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè!) ìîãóò çëîêà÷åñòâåííî ïåðåðîæäàòüñÿ.

ßçâû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïðàêòè÷åñêè íèêîãäà íå ïðåâðàùàþòñÿ â çëîêà÷åñòâåí-

íûå îïóõîëè.

Äëÿ çëîêà÷åñòâåííîãî ïåðåðîæäåíèÿ äëèòåëüíî ñóùåñòâóþùåé ÿçâû æåëóäêà

èìåþòñÿ âñå ìîðôîëîãè÷åñêèå ïðåäïîñûëêè. Ìíîãîëåòíèé ÿçâåííûé äåôåêò ñòåíêè

æåëóäêà ñ ïðîëèôåðàöèåé ýïèòåëèÿ â êðàÿõ ÿçâû, ìåòàïëàçèåé åãî, ðóáöîâûìè èçìåíå-

íèÿìè îêðóæàþùèõ òêàíåé è ðàçðóøåíèåì èõ ïðè îáîñòðåíèÿõ ÿçâåííîãî ïðîöåññà ñëó-

æàò äîñòàòî÷íîé îñíîâîé äëÿ ìàëèãíèçàöèè ÿçâû.

À.À.Øàëèìîâ ñ÷èòàåò, ÷òî ñóùåñòâóåò òðè âèäà ðàêà èç ÿçâû æåëóäêà: 1)cancer

ex ulcere, êîãäà ðàê ðàçâèâàåòñÿ èç êðàÿ ÿçâû æåëóäêà; 2)cancer ulcerativa, êîãäà ìàëèã-

íèçàöèÿ âîçíèêàåò â äíå ÿçâû; 3)cancer ex cicatrix, êîãäà ðàê ðàçâèâàåòñÿ íà ìåñòå ðóáöà

çàæèâøåé ÿçâû.

Hauser (1883) äîêàçàë âîçíèêíîâåíèå ðàêà æåëóäêà íà ìåñòå ÿçâû è äàë ïîäðîáíîå

ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêîå îïèñàíèå õðîíè÷åñêîé ÿçâû æåëóäêà. Îí ïðèøåë ê ñëåäóþùèì

âûâîäàì: 1)ðàê ìîæåò âîçíèêíóòü èç õðîíè÷åñêèõ, îñîáåííî áîëüøèõ, íåçàæèâøèõ ÿçâ

æåëóäêà; 2)ìàëèãíèçàöèÿ ïðîèñõîäèò â æåëåçàõ ñëèçèñòîé êðàÿ ÿçâû, êîòîðûå èç-çà

âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà ïðåòåðïåâàþò áîëüøèå èçìåíåíèÿ; 3)àòèïè÷íîå ðàçðàñòà-

íèå ýïèòåëèÿ æåëåç ïðîãðåññèðóåò è ïðèíèìàåò õàðàêòåð çëîêà÷åñòâåííîãî ðîñòà

(À.À.Øàëèìîâ).

×àñòîòà çëîêà÷åñòâåííîãî ïåðåðîæäåíèÿ ÿçâ æåëóäêà â ðàê ðàçëè÷íûìè àâòîðàìè

îïðåäåëÿåòñÿ ïî-ðàçíîìó, â ñðåäíåì äî 1520% (Ð.À.Ìåëüíèêîâ, Ò.À.Êóíèöûíà,

Ñ.Ñ.Þäèí). Êëèíèöèñòû, íàáëþäàÿ çà áîëüíûìè ÿçâåííîé áîëåçíüþ äëèòåëüíîå âðå-

ìÿ, ñîîáùàþò î áîëåå ÷àñòîì ðàçâèòèè ýòîãî îñëîæíåíèÿ (îò 10 äî 20%). Ïàòîëîãîàíà-

òîìû, íå îáíàðóæèâàÿ ïðèçíàêîâ áûâøåé ÿçâû ïðè ðàñïðîñòðàíåííîì ðàêå, ðàçâèâàþ-

ùåìñÿ èç ÿçâû, íå âêëþ÷àþò òàêèå íàáëþäåíèÿ â ñòàòèñòèêó, ïîýòîìó èõ äàííûå çàíè-

æåíû. Ìåæäó òåì ìîðôîëîãè÷åñêèå êðèòåðèè ìàëèãíèçèðîâàâøåéñÿ ÿçâû îïðåäåëåíû

äîñòàòî÷íî ÷åòêî (Ôåäîðååâ, 1948; Åëàíñêèé, 1962; Âóñèê, Áîðèñîâà, 1975).

Î ìàëèãíèçàöèè ìîæíî ãîâîðèòü â ñëó÷àå, êîãäà ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâà-

íèè, íàðÿäó ñî âñåìè òèïè÷íûìè ïðèçíàêàìè õðîíè÷åñêîé ÿçâû æåëóäêà, â îäíîì èç åå

325

8. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

êðàåâ îïðåäåëÿåòñÿ êàðöèíîìà. Ïðè ýòîì äèàãíîç ðàêà èç ÿçâû ñ÷èòàåòñÿ äîñòîâåðíûì,

åñëè ðóáöîâàÿ òêàíü ïîä äíîì ÿçâû íå ñîäåðæèò ÿ÷ååê êàðöèíîìû, êîãäà îïðåäåëÿåòñÿ

ñâîéñòâåííàÿ õðîíè÷åñêîé ÿçâå äåôîðìàöèÿ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ  ïðîäóêòèâíûé ýí-

äàðòåðèèò, óòîëùåíèå íåðâíûõ ñòâîëîâ çà ñ÷åò ñêëåðîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé è ðåàêòèâ-

íûõ ðàçðàñòàíèé.

Äàííûå î ÷àñòîòå ìàëèãíèçàöèè ðàçíÿòñÿ â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè ÿçâû æåëóä-

êà. Òàê, À.Â. Ìåëüíèêîâ ñ÷èòàåò, ÷òî ÿçâû áîëüøîé êðèâèçíû ìàëèãíèçèðóþòñÿ â 90% ñëó-

÷àåâ, ÿçâû âåðõíåé òðåòè òåëà æåëóäêà è ìàëîé êðèâèçíû â 3283%. Î÷åíü âåëèê ïðîöåíò

ìàëèãíèçàöèè ÿçâ êàðäèè: ïî äàííûì ðàçëè÷íûõ àâòîðîâ, îí ñîñòàâëÿåò îò 15 äî 70%. Èìå-

åò çíà÷åíèå äëèòåëüíîñòü ÿçâåííîãî àíàìíåçà. Áîëüøèíñòâî àâòîðîâ ïîëàãàþò, ÷òî áîëü-

øèå, äëèòåëüíî ñóùåñòâóþùèå ÿçâû æåëóäêà ïåðåðîæäàþòñÿ ÷àùå. Îäíàêî åñòü äàííûå î

òîì, ÷òî ìàëèãíèçàöèÿ íàñòóïàåò ïðåèìóùåñòâåííî â áîëåå ðàííèå ñðîêè (Ôåäîðååâ, 1958;

Ëèäñêèé, 1972; Ñåðåáðÿêîâà, 1953), â ïåðâûå 13 ãîäà. ×àùå îíà íàáëþäàåòñÿ ó ìóæ÷èí;

âîçðàñò áîëüíûõ îïðåäåëÿåòñÿ øèðîêèìè ãðàíèöàìè  îò 36 äî 72 ëåò.

Óñòàíîâëåíà çàâèñèìîñòü ìåæäó ðàçìåðàìè ÿçâû è ÷àñòîòîé åå ìàëèãíèçàöèè;

McCarthy è Alvares (èç êëèíèêè Mayo) ïîëàãàþò, ÷òî ÷àñòîòà çëîêà÷åñòâåííîãî ïåðå-

ðîæäåíèÿ ÿçâû æåëóäêà ïðÿìî ïðîïîðöèîíàëüíà âåëè÷èíå ÿçâåííîãî äåôåêòà; âñå ÿçâû

æåëóäêà äèàìåòðîì áîëåå 2,5ñì  ïðàêòè÷åñêè ÿçâû ðàêîâûå. Òàêîãî æå ìíåíèÿ ïðè-

äåðæèâàåòñÿ ïåòåðáóðãñêèé õèðóðã Ë.Ã. Ñòóêêåé. Îäíàêî èçâåñòíû ñëó÷àè ðàêîâîé òðàíñ-

ôîðìàöèè ÿçâ è ïðè ìàëîì äèàìåòðå (äî 1ñì). Áîëåå òîãî, î÷åíü ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ

ðàêè èç ðóáöîâîé òêàíè íà ìåñòå çàæèâøèõ ÿçâ (îò 20 äî 60%). Ïî ìíåíèþ ìíîãèõ

àâòîðîâ, â äèàãíîñòèêå èìåþò çíà÷åíèå íåðîâíàÿ ôîðìà ÿçâåííîãî äåôåêòà, íåðîâíîñòü

è íå÷åòêîñòü êîíòóðîâ, ïðåîáëàäàíèå äèàìåòðà íèøè íàä åå ãëóáèíîé, ïðåîáëàäàíèå

âåëè÷èíû èíôèëüòðàòèâíîãî âàëà íàä ðàçìåðàìè íèøè.

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ðàêîâîãî ïåðåðîæäåíèÿ ÿçâû äîñòàòî÷íî õîðîøî èçó-

÷åíû. Îíè çàêëþ÷àþòñÿ, âî-ïåðâûõ, â ïîÿâëåíèè ñèíäðîìà ìàëûõ ïðèçíàêîâ À.È.Ñà-

âèöêîãî (ðàííÿÿ óòîìëÿåìîñòü, èçâðàùåíèå àïïåòèòà, ïñèõè÷åñêàÿ äåïðåññèÿ, íàðàñòà-

þùàÿ àíåìèÿ è ïðîãðåññèðóþùåå ïîõóäàíèå). Ïîÿâëåíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà  ïîñòîÿí-

íûõ áîëåé  òàêæå ñâèäåòåëüñòâóåò â ïîëüçó ìàëèãíèçàöèè ÿçâû. Åñëè ïðè ÿçâå áîëè

íîñÿò ÿâíî âûðàæåííóþ ñâÿçü ñ ïðèåìàìè ïèùè è åå õàðàêòåðîì, òî ïðè ìàëèãíèçàöèè

áîëè ñòàíîâÿòñÿ ïîñòîÿííûìè è õàðàêòåð èõ èçìåíÿåòñÿ. Âòîðûì âàæíûì ïðèçíàêîì

ÿâëÿåòñÿ êðîâîòå÷åíèå, ÿâíîå èëè ñêðûòîå. ßâíîå ÷åòêî ïðîÿâëÿåò ñåáÿ â êëèíèêå, à

ñêðûòîå, êîòîðîå íàáëþäàåòñÿ ÷àùå, ïðîÿâëÿåòñÿ íàëè÷èåì â êàëå ñêðûòîé êðîâè, îïðå-

äåëÿåìîé ðåàêöèåé Ãðåãåðñåíà. Äëÿ ìàëèãíèçàöèè õàðàêòåðíû íàðàñòàþùàÿ ãèïîõðîì-

íàÿ àíåìèÿ è ïðîãðåññèðóþùåå ïîõóäàíèå áîëüíîãî. ßðêèì ñèìïòîìîì ïåðåðîæäåíèÿ

êàðäèàëüíûõ ÿçâ ÿâëÿåòñÿ äèñôàãèÿ. À.Ã. Ñåðåáðÿêîâà (1953) ñ÷èòàåò, ÷òî ðàçâèòèå ýòî-

ãî ñèìïòîìà ïðè ÿçâå êàðäèàëüíîãî îòäåëà ñâèäåòåëüñòâóåò î íà÷èíàþùåìñÿ ïåðåðîæ-

äåíèè ÿçâû. Â íà÷àëå ìàëèãíèçàöèè áîëüíûå ÷àñòî æàëóþòñÿ íà ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêà-

þùèå âî âðåìÿ ïðèåìà ïèùè îùóùåíèÿ íåóäîáñòâà, òÿæåñòè â îáëàñòè íèæíåé òðåòè

ãðóäèíû, ÷óâñòâî «öàðàïàíüÿ» ïèùåé.

Ñïåöèàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëÿþò âåðèôèöèðîâàòü äèàãíîç. Ïðè ðåí-

òãåíîâñêîì èññëåäîâàíèè îïðåäåëÿþòñÿ âàë èíôèëüòðàöèè â êðàÿõ ÿçâû, îòñóòñòâèå â

326

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ýòîé çîíå ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà è äàæå äåôåêò íàïîëíåíèÿ â çîíå ðàçâèòèÿ îïóõîëè

(ðèñ.223). Íåêîòîðûå àâòîðû (Àëüòãàóçåí) ïðèäàþò çíà÷åíèå ìèêðîñêîïèè ïðîìûâíûõ

âîä æåëóäêà äëÿ âûÿâëåíèÿ â íèõ ðàêîâûõ êëåòîê. Îñîáîå çíà÷åíèå â âåðèôèêàöèè äè-

àãíîçà ìàëèãíèçàöèè ÿçâû æåëóäêà èìååò ãàñòðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, êîòîðàÿ

ïîçâîëÿåò âèçóàëüíî îöåíèòü õàðàêòåð èçìåíåíèé â ñòåíêàõ ÿçâåííîãî äåôåêòà è âçÿòü

áèîïñèþ äëÿ ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ (îïðåäåëåíèå õàðàêòåðà ìîðôîëîãè÷åñ-

êèõ èçìåíåíèé â êðàÿõ ÿçâû). Íå ñëåäóåò îãðàíè÷èâàòüñÿ îäíèì òîëüêî ãèñòîëîãè÷åñ-

êèì èññëåäîâàíèåì áèîïñèðîâàííîãî ìàòåðèàëà. Èçâåñòíû ñëó÷àè, êîãäà ïðè îòðèöà-

òåëüíîì ðåçóëüòàòå áèîïñèè ïîâòîðíûå èññëåäîâàíèÿ ïîäòâåðæäàëè ìàëèãíèçàöèþ.

Â îäíîì íàøåì íàáëþäåíèè ýòî ïðîèçîøëî òîëüêî ïîñëå 13-ãî èññëåäîâàíèÿ. Åñëè âñÿ

êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ñâèäåòåëüñòâóåò â ïîëüçó çëîêà÷åñòâåííîãî ïåðåðîæäåíèÿ ÿçâû

æåëóäêà, òî íåîáõîäèìî ïðèáåãíóòü ê ïîñëåäíåìó àêòó äèàãíîñòèêè è ïåðâîìó àêòó ëå-

÷åíèÿ  ïðîáíîé ëàïàðîòîìèè, ïîñêîëüêó àáñîëþòíûì ïîêàçàíèåì ê îïåðàöèè ïðè ÿç-

âåííîé áîëåçíè æåëóäêà ÿâëÿåòñÿ íå òîëüêî çëîêà÷åñòâåííîå ïåðåðîæäåíèå ÿçâû, íî è

âåñêîå ïîäîçðåíèå íà òàêîâîå. Âñå ýòî åùå ðàç ïîäòâåðæäàåò òî÷êó çðåíèÿ Ñ.Ñ.Þäèíà:

ïðè æåëóäî÷íûõ ÿçâàõ ñðîêè òåðàïåâòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ íóæíî ñîêðàùàòü òåì óâåðåí-

íåå, ÷åì áîëüøå ÿçâà, ÷åì ãëóáæå íèøà, ÷åì ñòàðøå áîëüíîé è ÷åì íèæå êèñëîòíîñòü».

Ëå÷åíèå ìàëèãíèçèðîâàííûõ ÿçâ æåëóäêà îïåðàòèâíîå: ñóáòîòàëüíàÿ ðåçåêöèÿ

æåëóäêà èëè ãàñòðýêòîìèÿ â çàâèñèìîñòè îò ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïðîöåññà è åãî ëîêà-

ëèçàöèè îñóùåñòâëÿåòñÿ ïî îíêîëîãè÷åñêèì ïðèíöèïàì ñ îäíîâðåìåííûì óäàëåíèåì

áîëüøîãî è ìàëîãî ñàëüíèêîâ è ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ïåðâîãî  âòîðîãî è,

åñëè âîçìîæíî, òðåòüåãî ïîðÿäêà (ðèñ.224).

Ñòåíîç ïðèâðàòíèêà  îïàñíîå äëÿ æèçíè îñëîæíåíèå ÿçâåííîé áîëåçíè. Åñëè ìà-

ëèãíèçàöèÿ ÿçâû õàðàêòåðíà äëÿ ÿçâ æåëóäêà è ïî÷òè íèêîãäà íå íàáëþäàåòñÿ ïðè ÿçâàõ

äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, òî ðóáöîâûé ñòåíîç ÿâëÿåòñÿ ïðèîðèòåòîì ÿçâ äâåíàäöàòèïåð-

ñòíîé êèøêè è âûõîäíîãî îòäåëà æåëóäêà è ïî÷òè íèêîãäà íå âñòðå÷àåòñÿ ïðè ÿçâàõ ìàëîé

êðèâèçíû è òåëà æåëóäêà. Ïðè äëèòåëüíîì òå÷åíèè ÿçâû, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ ÿçâ äâåíàäöà-

òèïåðñòíîé êèøêè, ñ ðåìèññèÿìè è ïåðèîäè÷åñêèìè îáîñòðåíèÿìè îäíîâðåìåííî ïðîèñ-

õîäÿò ïðîöåññû ðóáöåâàíèÿ â çîíå ÿçâåííîãî äåôåêòà è íåóêëîííîå ñóæåíèå ïðîñâåòà êèø-

êè. Ïðè îáîñòðåíèÿõ çàáîëåâàíèÿ âîñïàëèòåëüíàÿ èíôèëüòðàöèÿ â çîíå ÿçâû òàêæå ïðèâî-

äèò ê ñóæåíèþ ïðîñâåòà êèøêè. Âñå ýòè ïðîöåññû â ñîâîêóïíîñòè âåäóò ê ìåäëåííî íàðàñòàþùåé

âûñîêîé íåïðîõîäèìîñòè æåëóäêà ñî âñåìè âûòåêàþùèìè èç ýòîãî ïîñëåäñòâèÿìè.

Ñðàâíèòåëüíî ìåäëåííîå íàðàñòàíèå ðàçâèòèÿ íåïðîõîäèìîñòè âûõîäíîãî îòäå-

ëà æåëóäêà (ñòåíîçà) ìíîãèå àâòîðû ðàçäåëÿþò íà òðè, à íåêîòîðûå èññëåäîâàòåëè  íà

÷åòûðå ïåðèîäà. Âî âðåìÿ ïåðâîãî, íà÷àëüíîãî, ïåðèîäà ðóáöîâûå ïðîöåññû â çîíå ðàñ-

ïîëîæåíèÿ ÿçâåííîãî äåôåêòà â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå èëè ïðèâðàòíèêå òîëüêî

íà÷èíàþòñÿ; îòåê ïîðàæåííîé çîíû åùå íå ðàçâèëñÿ â ìåõàíè÷åñêîå ïðåïÿòñòâèå äëÿ

ïðîõîæäåíèÿ ïèùåâûõ ìàññ èç æåëóäêà â êèøå÷íèê. Êëèíè÷åñêè â ýòîò ïåðèîä íèêàêèõ

îòêëîíåíèé îò ïðîÿâëåíèé ÿçâû â âûõîäíîì îòäåëå æåëóäêà èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé

êèøêå íå íàáëþäàåòñÿ.

Â ñëåäóþùèé ïåðèîä  ïåðèîä êîìïåíñèðîâàííîãî ñòåíîçà  ïðîöåññ ïðîãðåññè-

ðóåò: íà÷èíàåò ôîðìèðîâàòüñÿ ñóæåíèå êèøå÷íîé òðóáêè, íî ïðîõîäèìîñòü åå ñóùå-

327

8. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

ñòâåííî íå íàðóøåíà. Ïðîèñõîäèò ãèïåðòðîôèÿ ìûøå÷íîé ñòåíêè æåëóäêà äëÿ ïðåîäî-

ëåíèÿ ïîÿâèâøåãîñÿ ïðåïÿòñòâèÿ. Æåëåçû æåëóäêà òàêæå ãèïåðòðîôèðóþòñÿ, æåëóäîê

íà÷èíàåò ðàñòÿãèâàòüñÿ. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíûõ ñóùåñòâåííî íå óõóäøàåòñÿ, íî áîëè

Ðèñ. 223. Ðåíòãåíîãðàììà ïðè ìàëèãíèçàöèè

ÿçâû æåëóäêà

Ðèñ. 224. Ñõåìà ñóáòîòàëüíîé ðåçåêöèè æåëóäêà

ïðè ìàëèãíèçàöèè ÿçâû

328

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ñòàíîâÿòñÿ áîëåå èíòåíñèâíûìè. Ïîÿâëÿþòñÿ ÷óâñòâî òÿæåñòè ïîñëå ïðèåìîâ ïèùè,

îòðûæêà âîçäóõîì, êèñëûì. Èìåþò ìåñòî èçæîãà è ðâîòà æåëóäî÷íûì ñîäåðæèìûì,

êîòîðàÿ ïðèíîñèò îáëåã÷åíèå. Ïîñëå ïðèåìîâ ïèùè â æåëóäêå îïðåäåëÿåòñÿ øóì ïëåñ-

êà. Îáúåì àñïèðèðîâàííîãî íàòîùàê æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî ñîñòàâëÿåò äî 300 ìë.

Èññëåäîâàíèå æåëóäî÷íîãî ñîêà ïîäòâåðæäàåò ãèïåðñåêðåöèþ. Ðåíòãåíîâñêîå èññëå-

äîâàíèå ïîêàçûâàåò, ÷òî æåëóäîê íåçíà÷èòåëüíî ðàñøèðåí; âûõîäíîé îòäåë åãî íåñêîëü-

êî ñóæåí; ýâàêóàöèÿ ïèùè çàìåäëåííàÿ, â òå÷åíèå 612 ÷. Ýíäîñêîïèÿ ïîçâîëÿåò îïðå-

äåëèòü, ÷òî âûõîäíîé îòäåë æåëóäêà â çîíå ÿçâåííîãî äåôåêòà ñóæåí, èìååòñÿ îòåê ñëè-

çèñòîé èëè âîñïàëèòåëüíàÿ èíôèëüòðàöèÿ åå. Æåëóäî÷íî-êèøå÷íàÿ òðóáêà ñóæåíà äî

10,5ñì.

Ïðè ñóáêîìïåíñèðîâàííîì ñòåíîçå æåëóäîê ðàñòÿíóò äî çíà÷èòåëüíûõ ðàçìåðîâ.

Ñòåíêà åãî íà÷èíàåò ïîäâåðãàòüñÿ àòðîôèè. Ïåðèñòàëüòèêà çàìåäëåííàÿ, íî ïåðèîäè-

÷åñêè óñèëèâàåòñÿ, ÷òî ñîâïàäàåò ñ ìàêñèìàëüíûìè ïðîÿâëåíèÿìè áîëè. Áîëüíûå æà-

ëóþòñÿ íà ñëàáîñòü, ïîñòîÿííîå ÷óâñòâî òÿæåñòè, ïåðåïîëíåíèÿ æåëóäêà, îñîáåííî ê

êîíöó äíÿ, êîãäà áîëè óñèëèâàþòñÿ, ÷òî ñîâïàäàåò ñ ãèïåðïåðèñòàëüòèêîé æåëóäêà. Âñå

ýòî ñîïðîâîæäàåòñÿ îùóùåíèåì ïåðåëèâàíèÿ æèäêîñòè â æåëóäêå (øóì ïëåñêà), îò-

ðûæêîé âîçäóõîì è òóõëûì. Ïî÷òè åæåäíåâíî ó áîëüíîãî èìååò ìåñòî ðâîòà ïèùåé,

ïðè ýòîì íåðåäêî ñúåäåííîé íàêàíóíå, êîòîðàÿ ïðèíîñèò ñóùåñòâåííîå îáëåã÷åíèå è

íåðåäêî âûçûâàåòñÿ ñàìèì áîëüíûì. Íàòîùàê èç æåëóäêà ìîæíî îòêà÷àòü äî 500 ìë

ñîäåðæèìîãî ñ ãíèëîñòíûì çàïàõîì è ïèùåé, ñúåäåííîé íàêàíóíå.

Ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè îïðåäåëÿåòñÿ ðàñòÿíóòûé æåëóäîê. Ïðè îñìîòðå

æèâîòà âèäíû âîëíû âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Ïðè ïàëüïà-

öèè îïðåäåëÿåòñÿ øóì ïëåñêà. Ïîÿâëÿþòñÿ ñèìïòîìû îáåçâîæèâàíèÿ, áîëüíîé õóäååò.

Íåðåäêî íàáëþäàþòñÿ çàïîðû (äî íåñêîëüêèõ äíåé).

Ðåíòãåíîâñêîå èññëåäîâàíèå æåëóäêà ïîêàçûâàåò, ÷òî îí ðàñòÿíóò; ïåðèñòàëüòè-

êà âÿëàÿ; ìåñòî âûõîäà èç æåëóäêà çíà÷èòåëüíî ñóæåíî. Ýâàêóàöèÿ êîíòðàñòíîé ìàññû

çàäåðæàíà è îñóùåñòâëÿåòñÿ â òå÷åíèå 1224÷. Ïðè ýíäîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè

ìîæíî âûÿâèòü, ÷òî æåëóäîê ðàñòÿíóò è ñîäåðæèò íàòîùàê æèäêîñòü. Ïèëîðè÷åñêèé

îòäåë åãî ñóæåí äî 0,31ñì è ÷àñòî íå ïðîïóñêàåò ýíäîñêîï. Èìååòñÿ âûðàæåííàÿ ðóá-

öîâàÿ äåôîðìàöèÿ çîíû ñòåíîçà.

Ïðè äåêîìïåíñèðîâàííîì ñòåíîçå æåëóäîê ðåçêî ðàñòÿíóò, ñòåíêà åãî çíà÷èòåëüíî

èñòîí÷åíà è àòðîôè÷íà, îí çàíèìàåò âñþ áðþøíóþ ïîëîñòü è ñïóñêàåòñÿ â ìàëûé òàç. Áîëü-

íîé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè. Îí êðàéíå èñòîùåí è îáåçâîæåí. Òóðãîð êîæè ïîíèæåí, îíà

ñîáèðàåòñÿ â ñêëàäêè. Áîëüíîãî ìó÷àåò ïîñòîÿííàÿ æàæäà, îí âÿë è àäèíàìè÷åí, àïïåòèò

îòñóòñòâóåò. Èìåþò ìåñòî ïîñòîÿííàÿ îòðûæêà ñ ãíèëîñòíûì çàïàõîì è ÷àñòàÿ ðâîòà ñîäåð-

æèìûì ñ ãíèëîñòíûì çàïàõîì è ïèùåé, ñúåäåííîé íàêàíóíå èëè íåñêîëüêî äíåé íàçàä.

Çàïîðû ìîãóò ïåðèîäè÷åñêè ñìåíÿòüñÿ êðàòêîâðåìåííûì ïîíîñîì. Íàòîùàê èç æåëóäêà

àñïèðèðóåòñÿ äî 1,5ë æèäêîñòè è ñîäåðæèìîãî ñ ãíèëîñòíûì çàïàõîì. Ðâîòà ïðèíîñèò

îáëåã÷åíèå, è áîëüíûå ñòàðàþòñÿ åå âûçûâàòü ñàìè, åñëè ïîçâîëÿåò ñîñòîÿíèå.

Ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè îïðåäåëÿåòñÿ çíà÷èòåëüíîå èñòîùåíèå áîëüíûõ,

îáåçâîæèâàíèå. Ýïèãàñòðàëüíàÿ îáëàñòü è âåðõíèå îòäåëû æèâîòà âûïÿ÷åíû ðåçêî óâå-

ëè÷åííûì æåëóäêîì, êîòîðûé çàíèìàåò âñþ áðþøíóþ ïîëîñòü. Ïðè îñìîòðå îïðåäåëÿ-

329

8. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

åòñÿ ðåäêàÿ ïåðèñòàëüòèêà, âèäèìàÿ ÷åðåç áðþøíóþ ñòåíêó, è øóì ïëåñêà ïåðåëèâàþ-

ùåéñÿ â æåëóäêå æèäêîñòè.

Ëàáîðàòîðíîå èññëåäîâàíèå êðîâè âûÿâëÿåò àíåìèþ, àçîòåìèþ è ãèïîõëîðåìèþ,

êðàéíèå ñòåïåíè êîòîðîé âûðàæàþòñÿ â ïîÿâëåíèè ó áîëüíîãî òåòàíè÷åñêèõ ñóäîðîã,

÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î õëîðîïðèâíîé òåòàíèè. Òàêèå áîëüíûå íåðåäêî äîñòàâëÿþòñÿ â

íåâðîëîãè÷åñêèå îòäåëåíèÿ ñ äèàãíîçîì ýïèëåïñèè, à ïîñëå èññëåäîâàíèÿ âûÿñíÿåòñÿ,

÷òî ýòî ñîñòîÿíèå îáóñëîâëåíî ðåçêèì ïàäåíèåì óðîâíÿ õëîðèäîâ ñûâîðîòêè êðîâè.

Ïðè ðåíòãåíîâñêîì èññëåäîâàíèè âûÿâëÿåòñÿ, ÷òî æåëóäîê ðåçêî ðàñòÿíóò è çàíèìà-

åò âñþ áðþøíóþ ïîëîñòü, îïóñêàÿñü â ìàëûé òàç. Æåëóäîê èìååò âèä ÷àøè, íàïîëíåííîé

æèäêîñòüþ. Ïåðèñòàëüòèêà âÿëàÿ (ðèñ.225). Êîíòðàñòíàÿ ìàññà èç æåëóäêà íå ýâàêóèðóåòñÿ

èëè ñëåäû åå âèäíû â êèøå÷íèêå áîëåå 24÷.

Ðèñ. 225. Ðåíòãåíîãðàììà

ïðè äåêîìïåíñèðîâàííîì

ÿçâåííîì ñòåíîçå

Ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïîêàçûâàåò, ÷òî æåëóäîê ðåçêî ðàñòÿíóò, ñëèçèñ-

òàÿ åãî àòðîôè÷íà, èìååò ìåñòî ýðîçèâíûé ãàñòðèò; ïðèâðàòíèê ðåçêî ñóæåí (äî 0,3ñì è

ìåíåå), èíîãäà âîâñå íåïðîõîäèì.

Âî âíóòðåííèõ îðãàíàõ áîëüíîãî èìåþòñÿ óæå äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, ÷òî

ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïðè ïðîâåäåíèè ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé. Áîëüíûå ïîãèáàþò îò êðàé-

íåãî èñòîùåíèÿ è íàðóøåíèé âîäíî-ñîëåâîãî îáìåíà.

Ñòåíîç âûõîäíîãî îòäåëà æåëóäêà  àáñîëþòíîå ïîêàçàíèå ê îïåðàöèè. Åñëè ïðî-

õîäèìîñòü ïî æåëóäî÷íî-êèøå÷íîé òðóáêå íå áóäåò âîññòàíîâëåíà â êðàò÷àéøèå ñðîêè,

òî áîëüíîìó ãðîçèò ãèáåëü. Â ñâÿçè ñ ýòèì ïðè íàëè÷èè ñòåíîçà ïðèâðàòíèêà âðà÷ äîë-

æåí â êðàò÷àéøèå ñðîêè ïðèíÿòü ýêñòðåííûå ìåðû ê âîññòàíîâëåíèþ âîäíî-ýëåêòðî-

330

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ëèòíîãî áàëàíñà è ïîäãîòîâèòü áîëüíîãî ê îïåðàöèè. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ, êðîìå êîððåêöèè

âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà, íåîáõîäèìî ââîäèòü áîëüíîìó áåëêîâûå ïðåïàðàòû äëÿ

ïèòàíèÿ è àêòèâèçàöèè çàùèòíûõ ñèë îðãàíèçìà â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ìåñò-

íî äîñòàòî÷íî åæåäíåâíûõ ïðîìûâàíèé æåëóäêà ñëàáûì ðàñòâîðîì ñîëÿíîé êèñëîòû.

Îñîáîå âíèìàíèå ñëåäóåò óäåëèòü âîññòàíîâëåíèþ íîðìàëüíîãî óðîâíÿ õëîðèäîâ êðî-

âè. Â ïðåæíèå ãîäû àêòèâíî èñïîëüçîâàëè ïåðåëèâàíèå íåáîëüøèõ äîç êðîâè, â íàñòîÿ-

ùåå âðåìÿ ïðèìåíÿþò àìèíîêèñëîòû è ïðè íåîáõîäèìîñòè ýðèòðîöèòàðíóþ ìàññó. Ïðå-

äîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà äîëæíà áûòü èíòåíñèâíîé è äëèòüñÿ íå áîëåå 57 ñóòîê.

Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ñòåíîçà ïðèâðàòíèêà çàêëþ÷àåòñÿ â îñóùåñòâëåíèè òèïè÷-

íîé ðåçåêöèè æåëóäêà, ÷àùå ïî ìåòîäèêàì Áèëüðîò-2, ïîñêîëüêó îáëàñòü âûõîäà èç æå-

ëóäêà è íà÷àëüíîãî îòäåëà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè çíà÷èòåëüíî èçìåíåíà ïàòîëîãè-

÷åñêèì ïðîöåññîì. Åñëè æå õèðóðãó óäàåòñÿ äîñòàòî÷íî ìîáèëèçîâàòü íà÷àëüíûé îòäåë

äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè äî íåèçìåíåííûõ ó÷àñòêîâ è âûøå áîëüøîãî äóîäåíàëüíî-

ãî ñîñî÷êà, òî âîçìîæíî îñóùåñòâëåíèå ðåçåêöèè æåëóäêà ïî ìåòîäèêå Áèëüðîò-1 (Þäèí,

Æåðëîâ). Áëèæàéøèå è îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû òàêèõ îïåðàöèé äîñòàòî÷íî õîðîøèå.

Â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ ó ëèö ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ïðè íàëè÷èè òÿæåëîé ñîïóòñòâóþ-

ùåé ëåãî÷íîé, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèè ïðè äåêîìïåíñèðîâàííîì ñòåíîçå, êîãäà

ðàäèêàëüíàÿ îïåðàöèÿ ðåçåêöèè æåëóäêà íå ïåðåíîñèìà, äëÿ ñïàñåíèÿ æèçíè íåîáõîäè-

ìî âûïîëíèòü ïàëëèàòèâíóþ îïåðàöèþ  ãàñòðîýíòåðî-àíàñòîìîç. Ïðè ýòîì ìîæíî ñäå-

ëàòü íåñêîëüêî âàðèàíòîâ òàêîé îïåðàöèè. Ïåòëþ òîíêîé êèøêè ïðîâåñòè ïåðåä îáî-

äî÷íîé êèøêîé è íàëîæèòü àíàñòîìîç «áîê â áîê» ñ ïåðåäíåé ñòåíêîé æåëóäêà (ðèñ.226)

èëè çàäíåé ñòåíêîé æåëóäêà (ðèñ.227). Ïðè òàêèõ àíàñòîìîçàõ èñïîëüçóåòñÿ äëèííàÿ

ïåòëÿ òîíêîé êèøêè è äîïîëíèòåëüíî âûïîëíÿåòñÿ ìåæêèøå÷íûé àíàñòîìîç ïî Áðàóíó.

Ëó÷øå íàêëàäûâàòü ïîçàäèîáîäî÷íûå àíàñòîìîçû, êîãäà ïåòëÿ òîíêîé êèøêè ïðîâî-

äèòñÿ ÷åðåç ðàçðåç â áðûæåéêå ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íîé êèøêè. Àíàñòîìîç ìîæíî âûïîëíèòü

êàê ñ ïåðåäíåé (ðèñ.228), òàê è ñ çàäíåé ñòåíêîé æåëóäêà (ðèñ.229). Èñïîëüçóåòñÿ êîðîòêàÿ

ïåòëÿ êèøêè, ïîýòîìó íå íóæíî âûïîëíÿòü ìåæêèøå÷íîå ñîóñòüå. Â ôóíêöèîíàëüíîì îò-

íîøåíèè ëó÷øèì ñ÷èòàåòñÿ çàäíèé ïîçàäèîáîäî÷íûé ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîç.

Ðèñ. 226. Ïåðåäíèé âïåðåäèîáîäî÷íûé ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîç