Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

331

8. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

Ðèñ. 227. Çàäíèé âïåðåäèîáîäî÷íûé ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîç

Ðèñ. 228. Ïåðåäíèé ïîçàäèîáîäî÷íûé ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîç

Ðèñ. 229. Çàäíèé ïîçàäèîáîäî÷íûé ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîç

332

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

8.4. Õèðóðãèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè

ßçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè  îäíî èç íàèáîëåå ðàñïðî-

ñòðàíåííûõ çàáîëåâàíèé. Ïî äàííûì ÂÎÇ, åé ñòðàäàåò îò 5 äî 10 % íàñåëåíèÿ çåìíîãî

øàðà. Ïðè ýòîì â ðàçíûõ ñòðàíàõ ðàñïðîñòðàíåííîñòü áîëåçíè ðàçëè÷íà. Ïå÷àëüíîå ïðå-

èìóùåñòâî ïðèíàäëåæèò ðàçâèòûì ñòðàíàì  ÑØÀ, Âåëèêîáðèòàíèè, Ãåðìàíèè è ò.ä. Íàè-

ìåíüøàÿ çàáîëåâàåìîñòü çàðåãèñòðèðîâàíà â ñòðàíàõ Þãî-Âîñòî÷íîé Àçèè. Âåðîÿòíî, ýòîò

ôàêò îáúÿñíÿåòñÿ êàê ãåíåòè÷åñêèìè ôàêòîðàìè, òàê è õàðàêòåðîì ïèòàíèÿ íàñåëåíèÿ. Ïî

ëèòåðàòóðíûì äàííûì, êîëè÷åñòâî áîëüíûõ ÿçâåííîé áîëåçíüþ êîëåáëåòñÿ îò 1,5 äî 5%.

Ïî ñâåäåíèÿì Wudvort, îêîëî 10% æèòåëåé ÑØÀ ñòðàäàåò ÿçâåííîé áîëåçíüþ. Â íàñòîÿ-

ùåå âðåìÿ â ìèðå äåëàåòñÿ â ãîä îêîëî 300000 ðåçåêöèé æåëóäêà è îêîëî 30000 äðóãèõ

îïåðàöèé ïî ïîâîäó ÿçâåííîé áîëåçíè. Â Ðîññèè åæåãîäíî îñóùåñòâëÿåòñÿ îêîëî 45000

ðåçåêöèé æåëóäêà è 25000 îïåðàöèé óøèâàíèÿ ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû. Íåñìîòðÿ íà äëèòåëü-

íóþ èñòîðèþ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè (ïåðâûå îïåðàöèè áûëè ñäåëàíû

áîëåå ñòà ëåò íàçàä), äî ñèõ ïîð äèñêóòèðóåòñÿ õàðàêòåð è ýôôåêòèâíîñòü ðàçëè÷íûõ âìå-

øàòåëüñòâ ïðè ýòîì çàáîëåâàíèè.

Âîïðîñû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè îáñóæäàëèñü íà ÕÕV, ÕÕIÕ,

ÕÕÕ Âñåñîþçíûõ ñúåçäàõ õèðóðãîâ, VIII Âñåðîññèéñêîì ñúåçäå õèðóðãîâ è ðÿäå êîí-

ôåðåíöèé.

Ñòàðîå ïîëîæåíèå î òîì, ÷òî ïðè ÿçâå òåðàïåâò áåññèëåí, õèðóðã îïàñåí, à Áîã

ìèëîñòèâ, óõîäèò â ïðîøëîå. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ îñíîâíûå ïîëîæåíèÿ õèðóðãè÷åñêîãî

ëå÷åíèÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ ðàçðàáîòàíû â äåòàëÿõ è àïðîáèðîâàíû æèçíüþ. Â ýòîì çàñ-

ëóãà ìíîãèõ õèðóðãîâ, îñîáåííî Ñ.È. Ñïàñîêóêîöêîãî, Ñ.Ñ.Þäèíà, À.Ã.Ñàâèíûõ,

Â.Ñ.Ìàÿòà, Þ.Ì. Ïàíöûðåâà, Â.Ñ. Ñàâåëüåâà, Drakstadt.

Ïðîèçâîäèìûå ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà äîëæíû èìåòü

â ïåðâóþ î÷åðåäü ïàòîãåíåòè÷åñêèé õàðàêòåð, ò.å. âîçäåéñòâîâàòü íà ôàêòîðû, âûçûâàþ-

ùèå çàáîëåâàíèå, è óñòðàíÿòü ÿçâåííûé äåôåêò â ñòåíêå æåëóäêà èëè äâåíàäöàòèïåðñò-

íîé êèøêè. Îñíîâíûå ìîìåíòû æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè èçó÷åíû â ëàáîðàòîðèè È.Ï.Ïàâ-

ëîâà è îñóùåñòâëÿþòñÿ â òðè ôàçû.

Ïåðâàÿ ôàçà çàâèñèò îò ðàçäðàæåíèÿ âîëîêîí áëóæäàþùåãî íåðâà  ñåêðåòîðíîãî

íåðâà æåëóäêà. Îíà èìååò ðåôëåêòîðíûé õàðàêòåð è òàê æå íàçûâàåòñÿ. Ðàçäðàæåíèå

âåòâåé áëóæäàþùåãî íåðâà âûçûâàåò ñåêðåöèþ æåëóäî÷íûõ æåëåç, âûðàáàòûâàþùèõ

æåëóäî÷íûé ñîê.

Âòîðàÿ ôàçà çàâèñèò îò ïîïàäàíèÿ â êðîâü ãîðìîíà  ãàñòðèíà èëè ïðîñåêðåòèíà

Ýäêèíñà, êîòîðûé âûðàáàòûâàåòñÿ ñëèçèñòîé àíòðàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà è íà÷àëüíîãî

îòäåëà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ãîðìîí âûðàáàòûâàåòñÿ ïðè êîíòàêòå ïèùåâûõ ìàññ

ñî ñëèçèñòîé óêàçàííûõ îáëàñòåé. Ýòà ôàçà íàçûâàåòñÿ ãîðìîíàëüíîé.

Òðåòüÿ ôàçà çàâèñèò îò ñîäåðæàíèÿ â êðîâè ãîðìîíà ýíòåðîêèíàçû, âûðàáàòûâàåìîé

ñëèçèñòîé òîíêîãî êèøå÷íèêà ïðè êîíòàêòå ñ õèìóñîì. Óäåëüíûé âåñ ôàç æåëóäî÷íîé ñåê-

ðåöèè íåîäèíàêîâ. Ó çäîðîâîãî ÷åëîâåêà â ñóòêè âûäåëÿåòñÿ îêîëî 1,5 ë æåëóäî÷íîãî ñîêà.

Ïðè ýòîì ðåôëåêòîðíàÿ ôàçà æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè ñîñòàâëÿåò îêîëî 80%, ãîðìîíàëüíàÿ 

îêîëî 15% è êèøå÷íàÿ  îêîëî 5%. Â ñëó÷àå áîëåçíè ôàçû â ñóòî÷íîé ñåêðåöèè ìîãóò

333

8. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

çíà÷èòåëüíî âàðüèðîâàòü. Ìíîãèå àâòîðû ïîëàãàþò, ÷òî ïåðâàÿ  ðåôëåêòîðíàÿ  ôàçà ïðå-

âàëèðóåò ó áîëüíûõ ÿçâîé äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, à âòîðàÿ  ãîðìîíàëüíàÿ  ó áîëü-

íûõ ÿçâîé æåëóäêà. Óäåëüíûé âåñ òðåòüåé ôàçû (êèøå÷íîé) íàñòîëüêî ìàë, ÷òî ïðè îáîñíî-

âàíèè õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ ïðàêòè÷åñêè ìîæåò íå ó÷èòûâàòüñÿ.

Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, òîëüêî ó 10% áîëüíûõ ÿçâåííîé áîëåçíüþ ðàçâèâàþòñÿ îñ-

ëîæíåíèÿ, òðåáóþùèå õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Îñòàëüíûå æå äîëæíû ëå÷èòüñÿ êîí-

ñåðâàòèâíûìè ìåòîäàìè. Îäèí èç êðóïíåéøèõ îòå÷åñòâåííûõ õèðóðãîâ Þ.Þ.Äæàíåëèä-

çå óòâåðæäàë, ÷òî íè îäèí îðãàí íå äîñòàâëÿåò ÷åëîâåêó ñòîëüêî óäîâîëüñòâèÿ è òàê ÷àñòî,

êàê æåëóäîê. Ïîýòîìó óäàëÿòü åãî ñëåäóåò òîëüêî ïî î÷åíü ñòðîãèì ïîêàçàíèÿì.

Ïîñêîëüêó ìíåíèÿ ðàçíûõ àâòîðîâ â îòíîøåíèè ïîêàçàíèé ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå-

÷åíèþ ðàçëè÷íû, ìû ïðèâîäèì â îñíîâíîì îáùåå ìíåíèå áîëüøèíñòâà, êîòîðîå ñîâïà-

äàåò ñ óñòàíîâêàìè êàôåäðû õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ÑèáÃÌÓ.

Âñå ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè äåëÿòñÿ íà äâå ãðóïïû  àáñîëþòíûå è îòíîñèòåëüíûå.

Àáñîëþòíûìè ÿâëÿþòñÿ ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè, êîãäà íåâûïîëíåíèå òàêîâîé óã-

ðîæàåò æèçíè áîëüíîãî:

1) ïåðôîðàöèÿ ÿçâû;

2) ïðîôóçíîå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå;

3) ðóáöîâûé ñòåíîç ïðèâðàòíèêà;

4) ìàëèãíèçàöèÿ ÿçâû èëè âåñêîå ïîäîçðåíèå íà òàêîâîå.

Ïåðôîðàöèÿ ÿçâû  ãðîçíîå îñëîæíåíèå ÿçâåííîé áîëåçíè, òðåáóþùåå íåìåäëåí-

íîé îïåðàöèè, ïîñêîëüêó â äàííîé ñèòóàöèè ïðîìåäëåíèå ñìåðòè ïîäîáíî. Ëþáîé âèä

ïåðôîðàöèè íåñåò â ñåáå óãðîçó æèçíè áîëüíîãî; ïîïàäàíèå â áðþøíóþ ïîëîñòü èíôè-

öèðîâàííîãî ñîäåðæèìîãî æåëóäî÷íî-êèøå÷íîé òðóáêè âåäåò ê ðàçâèòèþ ïðîãðåññèðó-

þùåãî ñìåðòåëüíîãî ïåðèòîíèòà.

Ïðîôóçíîå æåëóäî÷íîå êðîâîòå÷åíèå òàêæå íåïîñðåäñòâåííî óãðîæàåò æèçíè

áîëüíîãî. Áûñòðî íàðàñòàþùàÿ àíåìèÿ è ðàññòðîéñòâà îáìåííûõ ïðîöåññîâ òðåáóþò

íåìåäëåííîãî îïåðàòèâíîãî ïîñîáèÿ äëÿ ëèêâèäàöèè ðàçâèâàþùèõñÿ ðàññòðîéñòâ ãî-

ìåîñòàçà, îïàñíûõ äëÿ æèçíè ïàöèåíòà.

Ñòåíîç ïðèâðàòíèêà èç-çà ðóáöîâûõ èçìåíåíèé â âûõîäíîì îòäåëå æåëóäêà èëè â

íà÷àëüíîé ÷àñòè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè òàêæå óãðîæàåò æèçíè áîëüíîãî. Áîëåå ìåä-

ëåííîå, ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðåäûäóùèìè îñëîæíåíèÿìè, ðàçâèòèå ïðîöåññà (èíîãäà â òå÷å-

íèå ìåñÿöåâ èëè äàæå ëåò) ïðèâîäèò ê ïîñòåïåííîìó, íî íåóêëîííîìó ðàçâèòèþ âûñîêîé

íåïðîõîäèìîñòè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà ñ òàêèìè âûòåêàþùèìè îò ýòîãî ïîñëåä-

ñòâèÿìè, êàê õðîíè÷åñêîå îáåçâîæèâàíèå, ñåðüåçíûå ðàññòðîéñòâà ìèíåðàëüíîãî îáìåíà

(èç êîòîðûõ ãëàâíîå  ãèïîõëîðåìèÿ), ïîòåðÿ ñîêîâ è ïðîãðåññèðóþùàÿ ïîòåðÿ ìàññû òåëà,

âïëîòü äî ïîëíîãî èñòîùåíèÿ. Ñóäîðîæíûé ñèíäðîì â âèäå õëîðîïðèâíîé òåòàíèè ìîæåò

ñèìóëèðîâàòü ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèïàäêè, ÷òî âåñüìà çàòðóäíÿåò ñâîåâðåìåííóþ äèàãíîñ-

òèêó çàáîëåâàíèÿ. Âñå ýòî ïðèâîäèò ê ãèáåëè áîëüíîãî, åñëè íå ïðåäïðèíÿòî õèðóðãè÷åñêîå

âìåøàòåëüñòâî, íàïðàâëåííîå íà êîððåêöèþ ñëîæèâøåéñÿ ñèòóàöèè. Äàííîå îñëîæíåíèå

íàèáîëåå õàðàêòåðíî äëÿ ÿçâ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è ÿçâ âûõîäíîãî îòäåëà æåëóäêà.

Ìàëèãíèçàöèÿ õðîíè÷åñêîé ÿçâû æåëóäêà òàêæå ÿâëÿåòñÿ àáñîëþòíûì ïîêàçàíèåì

äëÿ îïåðàöèè. Îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî äîëæíî áûòü ïðåäïðèíÿòî â ñëó÷àÿõ âåñêîãî

334

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ïîäîçðåíèÿ íà çëîêà÷åñòâåííîå ïåðåðîæäåíèå ÿçâû. Â ëþáîé èç ýòèõ ñèòóàöèé íåïîñðåä-

ñòâåííàÿ óãðîçà æèçíè áîëüíîãî èç-çà ïðîãðåññèðîâàíèÿ çëîêà÷åñòâåííîãî ïðîöåññà íå

âûçûâàåò ñîìíåíèé. Ïðîìåäëåíèå ñ îïåðàöèåé ìîæåò ñòîèòü áîëüíîìó æèçíè, ïîñêîëüêó â

ðÿäå ñëó÷àåâ ðîñò çëîêà÷åñòâåííîé îïóõîëè áûâàåò áûñòðûì è äèññåìèíàöèÿ â âèäå îòäà-

ëåííûõ ìåòàñòàçîâ ìîæåò èñêëþ÷èòü âîçìîæíîñòü ðàäèêàëüíî ïîìî÷ü ïàöèåíòó.

Ìàëèãíèçàöèÿ äîâîëüíî ÷àñòî îñëîæíÿåò òå÷åíèå õðîíè÷åñêîé ÿçâû æåëóäêà, îñîáåííî

äëèòåëüíî ñóùåñòâóþùåé êàëëåçíîé èëè ïåíåòðèðóþùåé. Êëèíè÷åñêè ýòîò ïðîöåññ ïðîÿâëÿåò-

ñÿ èçìåíåíèåì õàðàêòåðà áîëåé, êîòîðûå ñòàíîâÿòñÿ ïîñòîÿííûìè, ìèêðîêðîâîòå÷åíèåì (îïðå-

äåëÿåòñÿ ðåàêöèåé Ãðåãåðñåíà), èçâðàùåíèåì àïïåòèòà, íàðàñòàþùåé ãèïîõðîìíîé àíåìèåé. Ïðè

ýòèõ ñèìïòîìàõ òðåáóþòñÿ ñïåöèàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Íî äàæå îòðèöàòåëüíûå ðåçóëü-

òàòû ýòèõ ìåòîäîâ ïðè íàëè÷èè âåñêèõ êëèíè÷åñêèõ äàííûõ â ïîëüçó çëîêà÷åñòâåííîãî ïåðå-

ðîæäåíèÿ òðåáóþò íåçàìåäëèòåëüíîãî îñóùåñòâëåíèÿ îïåðàöèè.

Êðîìå àáñîëþòíûõ ïîêàçàíèé ê îïåðàöèè ñóùåñòâóþò òàêæå îòíîñèòåëüíûå. Ïðî-

ìåäëåíèå ñ âìåøàòåëüñòâîì â ýòèõ ñëó÷àÿõ íå âñåãäà ïðèâîäèò ê ãèáåëè ïàöèåíòà, íî

çíà÷èòåëüíî îñëîæíÿåò òå÷åíèå ïðîöåññà è íåðåäêî âëå÷åò äîïîëíèòåëüíûå îñëîæíå-

íèÿ, óñóãóáëÿþùèå ïîëîæåíèå áîëüíîãî. Ñðåäè îòíîñèòåëüíûõ ïîêàçàíèé ðàçëè÷àþò:

1) êàëëåçíûå ÿçâû;

2) ïåíåòðèðóþùèå ÿçâû;

3) ïîâòîðíûå æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ, îñîáåííî â ñòàöèîíàðå;

4) áåçðåçóëüòàòíîñòü êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ íà ïðîòÿæåíèè 23 ëåò.

Êàëëåçíûå ÿçâû (÷àùå æåëóäî÷íûå) î÷åíü òðóäíî ïîääàþòñÿ êîíñåðâàòèâíîìó

ëå÷åíèþ, ïîñêîëüêó ïëîòíûå îìîçîëåëûå êðàÿ äëèòåëüíî ñóùåñòâóþùåãî ÿçâåííîãî

äåôåêòà ïðåïÿòñòâóþò ýïèòåëèçàöèè ÿçâû, à ìåòàïëàçèÿ ýïèòåëèÿ ñïîñîáñòâóåò åå çëî-

êà÷åñòâåííîìó ïåðåðîæäåíèþ.

Ïåíåòðèðóþùèå ÿçâû, êîãäà ÿçâåííàÿ íèøà ïðîíèêàåò â ñîñåäíèå áëèçëåæàùèå îðãà-

íû  ïå÷åíü, ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó, ïå÷åíî÷íî-äâåíàäöàòèïåðñòíóþ ñâÿçêó, ïðèíîñèò áîëü-

íîìó çíà÷èòåëüíûå ñòðàäàíèÿ â âèäå ñòîéêîãî áîëåâîãî ñèíäðîìà è ðàññòðîéñòâ ôóíêöèè

òåõ îðãàíîâ, â êîòîðûå ïðîíèêàåò ÿçâà. Çàæèâëåíèå òàêèõ ÿçâ ïîä âëèÿíèåì êîíñåðâàòèâíî-

ãî ëå÷åíèÿ âåñüìà ïðîáëåìàòè÷íî, à óñïåøíîå îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî ïîçâîëÿåò ðàç-

ðåøèòü ñëîæíóþ ñèòóàöèþ.

Ïîâòîðíûå êðîâîòå÷åíèÿ, îñîáåííî ïîâòîðÿþùèåñÿ â ñòàöèîíàðå, ÿâëÿþòñÿ âåñ-

êèì ïîêàçàíèåì ê îïåðàòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó ïî ñëåäóþùèì ïðè÷èíàì. Âî-ïåðâûõ,

êàæäîå ïîâòîðíîå êðîâîòå÷åíèå, äàæå î÷åíü íåçíà÷èòåëüíîå, ìîæåò â ëþáîå âðåìÿ ïî-

âòîðèòüñÿ èëè ïðåâðàòèòüñÿ â ïðîôóçíîå, êîòîðîå íåïîñðåäñòâåííî óãðîæàåò æèçíè

áîëüíîãî. Âî-âòîðûõ, ïîâòîðíûå êðîâîòå÷åíèÿ ïðèâîäÿò ê ðàçâèòèþ ïîñòãåìîððàãè÷åñ-

êîé àíåìèè, â óñëîâèÿõ êîòîðîé îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî çíà÷èòåëüíî óñëîæíÿåòñÿ

èç-çà ðèñêà ðàçâèòèÿ ïîñòãåìîððàãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé. Çàñëóãà â àêòèâèçàöèè õèðóð-

ãè÷åñêîé òàêòèêè ïðè ïîâòîðíûõ êðîâîòå÷åíèÿõ ïðèíàäëåæèò ó÷åíèêàì Ñ.Ñ. Þäèíà

Á.Ñ. Ðîçàíîâó è À.À. Ðóñàíîâó, êîòîðûå óòâåðæäàëè, ÷òî êàæäîå ÿçâåííîå êðîâîòå÷åíèå

äîëæíî ïîäâåðãíóòüñÿ õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè â ïåðâûå ñóòêè ïîñëå ïðîÿâëåíèÿ.

Áåçðåçóëüòàòíîñòü êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ìíîãèå õèðóðãè, â òîì ÷èñëå è àâ-

òîð äàííîé ðàáîòû, îòíîñÿò ê ïîêàçàíèÿì äëÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ. Êîíñåðâàòèâíîå

335

8. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

ëå÷åíèå, ê ñîæàëåíèþ, íå âñåãäà (îñîáåííî ïðè ÿçâàõ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè) ïðè-

âîäèò ê èçëå÷åíèþ áîëüíîãî, îíî ñïîñîáñòâóåò áîëåå èëè ìåíåå äëèòåëüíîé ðåìèññèè ñ

ïîñëåäóþùèì ðåöèäèâîì çàáîëåâàíèÿ. Ýòî îñîáåííî ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ, åñëè áîëüíîé

ïîñëå êóðñà ëå÷åíèÿ îñòàåòñÿ â ïðåæíèõ óñëîâèÿõ æèçíè, ðàáîòû, ïèòàíèÿ è ò.ä. Â ïî-

äîáíûõ ñëó÷àÿõ äëèòåëüíîñòü ðåìèññèè ñòàíîâèòñÿ êðàòêîâðåìåííîé, à îáîñòðåíèÿ

ïðîöåññà çàêîíîìåðíûìè.

Íàì, êàê è äðóãèì õèðóðãàì, çà÷àñòóþ ïðèõîäèòñÿ ñòàëêèâàòüñÿ ñ ïàöèåíòàìè,

«ñòàæ» ÿçâåííîé áîëåçíè êîòîðûõ èñ÷èñëÿåòñÿ ãîäàìè è äàæå äåñÿòêàìè ëåò. Ýòî ëþäè,

ïîñòîÿííî ñòðàäàþùèå îò áîëåé, âûíóæäåííûå îãðàíè÷èâàòü ñåáÿ â õàðàêòåðå ïèòàíèÿ,

çà÷àñòóþ òåðÿþùèå ðàáîòîñïîñîáíîñòü èç-çà ÷àñòûõ îáîñòðåíèé áîëåçíè. Â òî æå âðå-

ìÿ ðàöèîíàëüíàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ìîæåò âåðíóòü èì çäîðîâüå è ðàáîòîñïîñîá-

íîñòü. Ïîýòîìó áîëüøèíñòâî õèðóðãîâ ñ÷èòàþò, ÷òî áåçðåçóëüòàòíîñòü êîíñåðâàòèâíî-

ãî ëå÷åíèÿ ÿçâû â òå÷åíèå 23 ëåò, îñîáåííî åñëè â ýòîò ïåðèîä áîëüíîé ïðîõîäèë êóðñû

ïðîòèâîÿçâåííîãî ëå÷åíèÿ â ñòàöèîíàðå, ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì ê îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ.

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ õèðóðãè÷åñêèå îïåðàöèè ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè îñóùåñòâëÿ-

þòñÿ ïîä ñîâðåìåííûì íàðêîçîì. Íî ëþáîå âìåøàòåëüñòâî ïðè ýòîé ïàòîëîãèè ìîæåò

áûòü îñóùåñòâëåíî ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé è ïîä ñïèíàëüíûì îáåçáîëèâàíèåì. Ïðå-

èìóùåñòâà íàðêîçà â äàííîé ñèòóàöèè íå òîëüêî â áåçáîëåçíåííîñòè îïåðàöèè, íî â

äîñòèæåíèè ìèîðåëàêñàöèè, çíà÷èòåëüíî îáëåã÷àþùåé äåéñòâèÿ õèðóðãà, à òàêæå â

âîçìîæíîñòè âî âðåìÿ ñîâðåìåííîãî íàðêîçà îñóùåñòâëÿòü óïðàâëåíèå æèçíåííî âàæ-

íûìè ôóíêöèÿìè îðãàíèçìà, ÷òî íå ìåíåå âàæíî äëÿ òÿæåëîãî áîëüíîãî.

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ áîëüøèíñòâî õèðóðãîâ ðàçëè÷àþò äâå îñíîâíûå ôîðìû ÿçâåííîé

áîëåçíè  ÿçâåííóþ áîëåçíü æåëóäêà è ÿçâåííóþ áîëåçíü äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Âå-

ðîÿòíî, ýòî ñâÿçàíî ñ õàðàêòåðîì è ïðè÷èííûìè ìîìåíòàìè îáðàçîâàíèÿ äàííûõ âèäîâ

ïàòîëîãèè. Ïî ìíåíèþ Ã.Ê.Æåðëîâà è Ã.Å.Ñîêîëîâè÷à, âåäóùèìè ìîìåíòàìè óëüöåðîãå-

íåçà ïðè ÿçâàõ æåëóäêà ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå áàðüåðíîé ôóíêöèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æå-

ëóäêà (ñíèæåíèå çàùèòíûõ ñâîéñòâ ñëèçè è ðåãåíåðàòîðíîé ñïîñîáíîñòè ýïèòåëèÿ, íàðó-

øåíèÿ êðîâîòîêà è îáìåíà âåùåñòâ), èçìåíåíèÿ äâèãàòåëüíîé è ýâàêóàòîðíîé ôóíêöèè æå-

ëóäêà è ïîâðåæäåíèÿ ñëèçèñòîé âðåäíûìè âåùåñòâàìè (íèêîòèí, ýòèëîâûé ñïèðò,

õåëèêîáàêòåðèîç è äð.).

Ïðè ÿçâàõ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè óëüöåðîãåíåç â îñíîâíîì çàâèñèò îò óðîâ-

íÿ ñåêðåöèè æåëóäî÷íîãî ñîêà, óìåíüøåíèÿ ñïîñîáíîñòè ê íåéòðàëèçàöèè æåëóäî÷íî-

ãî ñîêà, ñíèæåíèÿ ðåçèñòåíòíîñòè ñëèçèñòîé êèøêè ê õåëèêîáàêòåðèÿì. Ïðè ýòîé ëîêà-

ëèçàöèè ÿçâû áîëüøóþ ðîëü â ðàçâèòèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà èìåþò ñòðåññîâûå

ñèòóàöèè, îñîáåííî ÷àñòî ïîâòîðÿþùèåñÿ.

Ñîîòíîøåíèå ìóæ÷èí è æåíùèí ñðåäè áîëüíûõ ÿçâîé æåëóäêà ñîñòàâëÿåò 3:1, à áîëü-

íûõ ñ ÿçâàìè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè 4:1 (Þäèí, 1955; Ïàíöûðåâ, 1973).

Ìíîãèå õèðóðãè íàñòàèâàþò íà èíäèâèäóàëüíîì ïîäáîðå õàðàêòåðà îïåðàòèâíî-

ãî âìåøàòåëüñòâà ïðè ðàçëè÷íûõ ëîêàëèçàöèÿõ ÿçâû (Ëûòêèí, 1998; Ïàíöûðåâ, 1973;

×åðíîóñîâ, 1996). Îäíàêî ñóùåñòâóþò è îáùåïðèíÿòûå ïîëîæåíèÿ, çíàíèå êîòîðûõ

ïîìîæåò âðà÷ó âûáðàòü íàèáîëåå îïòèìàëüíûé ñïîñîá îïåðàòèâíîãî ïîñîáèÿ ïðè ÿç-

âåííîé áîëåçíè.

336

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ äëÿ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ÿçâû ñóùåñòâóþò ñëåäóþùèå îïå-

ðàòèâíûå ïîñîáèÿ:

1) óøèâàíèå ÿçâû;

2) ïðîøèâàíèå ÿçâû;

3) ðåçåêöèÿ æåëóäêà;

4) îïåðàöèè íà áëóæäàþùèõ íåðâàõ:

 ñòâîëîâàÿ âàãîòîìèÿ;

 ñåëåêòèâíàÿ âàãîòîìèÿ (ÑÂ);

 ñåëåêòèâíàÿ ïðîêñèìàëüíàÿ âàãîòîìèÿ (ÑÏÂ);

 ñåëåêòèâíàÿ ïðîêñèìàëüíàÿ âàãîòîìèÿ â ñî÷åòàíèè ñ ýêîíîìíîé ðåçåêöèåé

æåëóäêà.

Óøèâàíèå ÿçâû. Îïåðàöèÿ, êîòîðàÿ ïðîèçâîäèòñÿ òîëüêî ïðè ïåðôîðàöèè ÿçâû

æåëóäêà èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.

Âïåðâûå òàêîå âìåøàòåëüñòâî îñóùåñòâèë 7 îêòÿáðÿ 1880 ã. Iochan Miculiz.

Â Ðîññèè åå âïåðâûå ïðîèçâåë â 1899 ã. Ã.Ô. Öåéäëåð.

Îáû÷íî óøèâàíèå ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû äîñòàòî÷íî ïðîñòàÿ îïåðàöèÿ. Ïîñëå ëà-

ïàðîòîìèè è ðåâèçèè íàõîäÿò ìåñòî ïåðôîðàöèè è óøèâàþò åãî óçëîâûìè øâàìè â äâà

ýòàæà. Ëèíèþ øâîâ ìîæíî ïðèêðûòü ñàëüíèêîì íà íîæêå. Ïîñëå òóàëåòà áðþøíóþ

ïîëîñòü óøèâàþò íàãëóõî èëè ñ ìèêðîèððèãàòîðîì. Â ñëó÷àå ïåðôîðàöèè áîëüøîé êàë-

ëåçíîé ÿçâû, êîãäà øâû ïðîðåçûâàþòñÿ, ÿçâó ñëåäóåò óøèâàòü ïî ÎïïåëþÏîëèêàðïî-

âó: âçÿâ íà èãëó ïðÿäü áîëüøîãî ñàëüíèêà, ñäåëàòü ïðîêîë ñòåíêè æåëóäêà ñî ñòîðîíû

ïåðôîðàòèâíîãî îòâåðñòèÿ. Ýòó ìàíèïóëÿöèþ ïîâòîðÿþò äâàæäû ñ îáîèìè êîíöàìè

íèòè. Ïðè çàâÿçûâàíèè íèòè ñàëüíèê â âèäå ïðîáêè çàêóïîðèâàåò ïåðôîðàòèâíîå îò-

âåðñòèå. Äîïîëíèòåëüíî íàêëàäûâàþò íåñêîëüêî óçëîâûõ øâîâ, ôèêñèðóþùèõ ñàëü-

íèê ê ñòåíêå æåëóäêà. Â ïîñëåäíèå ãîäû ñ ðàçâèòèåì ýíäîõèðóðãèè ïðè ïåðôîðàòèâíîé

ÿçâå ñòàëè îñóùåñòâëÿòü óøèâàíèå ïåðôîðàòèâíîãî îòâåðñòèÿ âî âðåìÿ ëàïàðîñêîïèè

(Â.Ï. Ñàæèí).

Ëåòàëüíîñòü ïîñëå óøèâàíèÿ ÿçâû íèçêàÿ è â îñíîâíîì çàâèñèò îò ñðîêîâ ïðîâå-

äåíèÿ îïåðàöèè: ÷åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ ïîñëå ïåðôîðàöèè îíà ñîñòàâëÿåò ñîòûå äîëè

ïðîöåíòà, à ÷åðåç ñóòêè è áîëåå  80%. Ïî äàííûì Ä.Ô. Ñêðèïíè÷åíêî, îïåðàöèè, ïðî-

èçâåäåííûå â ïåðâûå 6 ÷àñîâ ïîñëå ïåðôîðàöèè, äàþò ëåòàëüíîñòü 12%, à ñäåëàííûå â

ñðîêè ïîñëå 24÷  30%; ïî ñâåäåíèÿì Â.Ñ. Ñàâåëüåâà, â 1972 ã. ëåòàëüíîñòü ïî ÐÑÔÑÐ

ñîñòàâèëà 5,3%; ïî äàííûì Â.Ä. Ôåäîðîâà, â Ðîññèè â 2000ã. 4,9%.

Ïðåèìóùåñòâà îïåðàöèè óøèâàíèÿ ÿçâû: îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî ÷ðåçâû÷àéíî

ïðîñòî òåõíè÷åñêè è ìîæåò áûòü îñóùåñòâëåíî ïî÷òè â ëþáûõ óñëîâèÿõ (ó÷àñòêîâàÿ

áîëüíèöà, ïîëåâûå óñëîâèÿ). Ïðè ñâîåâðåìåííîé îïåðàöèè â ïåðâûå ÷àñû ïîñëå ïåðôî-

ðàöèè âìåøàòåëüñòâî ïî÷òè íå äàåò ñìåðòíîñòè è ñïàñàåò æèçíü áîëüíîãî.

Íåäîñòàòêîì îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî îíà íå óñòðàíÿåò íè îäíîãî ôàêòîðà, âåäó-

ùåãî ê îáðàçîâàíèþ ÿçâû. Ñëåäîâàòåëüíî, ïðîöåíò ðåöèäèâîâ ïîñëå óøèâàíèÿ ÿçâû

äîñòàòî÷íî âåëèê (ïî äàííûì ðàçëè÷íûõ àâòîðîâ, äî 67%). Òàêèì îáðàçîì, óøèâàíèå

ÿçâû ñïàñàåò æèçíü áîëüíîãî, íî íå èçëå÷èâàåò åãî îò ÿçâåííîé áîëåçíè. Â ëèòåðàòóðå

èçâåñòíû ñëó÷àè ïîâòîðíûõ (äî 5ðàç) ïåðôîðàöèé ÿçâ ïîñëå óøèâàíèÿ.

337

8. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

Ïðîøèâàíèå ÿçâû  ðåäêàÿ îïåðàöèÿ, ïðèìåíÿþùàÿñÿ â èñêëþ÷èòåëüíûõ ñëó÷à-

ÿõ, êîãäà ïðè ÿçâåííîì êðîâîòå÷åíèè ñîñòîÿíèå áîëüíîãî íàñòîëüêî òÿæåëîå, ÷òî îí íå

â ñîñòîÿíèè âûäåðæàòü êàêîå-ëèáî äðóãîå âìåøàòåëüñòâî, à äðóãèå ìåòîäû îñòàíîâêè

êðîâîòå÷åíèÿ (ëàçåðíàÿ èëè áåñêîíòàêòíàÿ êîàãóëÿöèÿ âî âðåìÿ ãàñòðîñêîïèè) îêàçûâà-

þòñÿ íåýôôåêòèâíûìè. Ýòà îïåðàöèÿ äåëàåòñÿ êðàéíå òÿæåëûì ïîæèëûì áîëüíûì.

Ïîñëå ëàïàðîòîìèè îñóùåñòâëÿþò ãàñòðîòîìèþ, íàõîäÿò ÿçâó, êðîâîòî÷àùèé ñîñóä â åå

äíå è ïðîøèâàþò ñîñóä áëîêîâèäíûìè øâàìè. Ïîñëå ýòîãî â äâà ýòàæà çàøèâàþò ðàññå-

÷åííóþ ñòåíêó æåëóäêà è áðþøíóþ ñòåíêó.

Îñíîâíàÿ îïåðàöèÿ, ïðèìåíÿþùàÿñÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ äëÿ ëå÷åíèÿ ÿçâåííîé áîëåç-

íè,  ðåçåêöèÿ æåëóäêà. Âïåðâûå ðåçåêöèþ æåëóäêà ïðè ðàêå îñóùåñòâèë ôðàíöóçñêèé

õèðóðã Æþëü Ïåàí (Pean) 9 àïðåëÿ 1879ã. Áîëüíàÿ ïîãèáëà íà 4-å ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè.

Ïåðâóþ óñïåøíóþ ðåçåêöèþ æåëóäêà òàêæå ïðè ðàêîâîì ïîðàæåíèè îñóùåñòâèë â Âåíå

Òåîäîð Áèëüðîò (Bilroth) 29 ÿíâàðÿ 1981ã. Áîëüíàÿ 38ëåò ïîñëå îïåðàöèè ïîïðàâèëàñü.

Ïîñëå îïåðàöèè Áèëüðîò ñîåäèíèë êóëüòþ æåëóäêà ñ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêîé àíàñòî-

ìîçîì êîíåö â êîíåö. 15ÿíâàðÿ 1885ã. îí æå âî âðåìÿ ðåçåêöèè, íå ñóìåâ ñîåäèíèòü êóëüòþ

æåëóäêà ñ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêîé, çàøèë ïîñëåäíþþ, à æåëóäîê ñîåäèíèë àíàñòîìî-

çîì êîíåö â áîê ñ ïåòëåé òîùåé êèøêè. Ïåðâàÿ îïåðàöèÿ ïîëó÷èëà íàçâàíèå «ðåçåêöèÿ

æåëóäêà ïî Áèëüðîò-1» (ôðàíöóçû íàçûâàþò åå ðåçåêöèåé ïî ÏåàíÁèëüðîò), à âòîðàÿ 

«ðåçåêöèÿ æåëóäêà ïî Áèëüðîò-2». Êàæäàÿ èç ýòèõ îïåðàöèé èìååò äî 30 ìîäèôèêàöèé, íî

ïðèíöèï (ñîåäèíåíèå êóëüòè æåëóäêà ñ êèøêîé) îñòàåòñÿ ïðåæíèì. Ïåðâîå âìåøàòåëüñòâî

îñóùåñòâëÿåòñÿ ïî÷òè ïî ìåòîäèêå Áèëüðîò ñ òîé ðàçíèöåé, ÷òî êóëüòÿ æåëóäêà ñî ñòîðîíû

ìàëîé êðèâèçíû óøèâàåòñÿ. Âòîðàÿ ìîäèôèêàöèÿ ÷àùå îñóùåñòâëÿåòñÿ ïî ìåòîäèêå Ãîô-

ìåéñòåðàÔèíñòåðåðà èëè ÃàêêåðÑàâèíûõ, êîãäà ÷àñòü êóëüòè æåëóäêà ñî ñòîðîíû ìàëîé

êðèâèçíû óøèâàåòñÿ, à êóëüòÿ åãî ñîåäèíÿåòñÿ ïî òèïó àíàñòîìîçà êîíåö â áîê ñ íà÷àëüíûì

îòäåëîì òîùåé êèøêè.

Ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè âïåðâûå óñïåøíóþ ðåçåêöèþ æåëóäêà îñóùåñòâèë â Âåíå

Ðèäèãåð (Riediger) 21 íîÿáðÿ 1881 ã., à â Ðîññèè ýòà æå îïåðàöèÿ ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè

ñäåëàíà 16 èþíÿ â 1881 ã. Ì.Ê. Êèòàåâñêèì.

Îñíîâíûå ïîëîæåíèÿ, ïî êîòîðûì äîëæíà ïðîèçâîäèòüñÿ ðåçåêöèÿ æåëóäêà ïî ïîâî-

äó ÿçâåííîé áîëåçíè, ñôîðìóëèðîâàíû Ñ.Ñ. Þäèíûì åùå 50 ëåò íàçàä è îñòàþòñÿ äåé-

ñòâåííûìè äî íàñòîÿùèõ äíåé. Ñ.Ñ. Þäèí îïðåäåëèë óñëîâèÿ, ïðè ñîáëþäåíèè êîòîðûõ ó

áîëüíîãî â ðåçóëüòàòå îïåðàöèè äîëæíà áûòü óäàëåíà ÿçâà è ìàêñèìàëüíî ïîäàâëåíà æåëó-

äî÷íàÿ ñåêðåöèÿ. Ïðèâåäåì ñòàâøèå õðåñòîìàòèéíûìè ïîëîæåíèÿ Þäèíà.

1. Âî âðåìÿ îïåðàöèè íåîáõîäèìî óäàëèòü êèñëîòîïðîäóöèðóþùóþ çîíó æåëóä-

êà; ýòî ïðàêòè÷åñêè 2/3 îðãàíà, ïðè î÷åíü âûñîêîé êèñëîòíîñòè  3/4 æåëóäêà.

2. Íåîáõîäèìî óäàëèòü çîíû, ïðîäóöèðóþùèå ãàñòðèí (ïðîñåêðåòèí Ýäêèíñà),

ò.å. óäàëèòü àíòðàëüíûé è ïèëîðè÷åñêèé îòäåëû æåëóäêà è íà÷àëüíûé îòäåë (äî 2ñì)

äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.

3. Ïî ëèíèè ðåçåêöèè íåîáõîäèìî ïåðåñå÷ü âîëîêíà áëóæäàþùåãî íåðâà (ïðàêòè-

÷åñêè ïî÷òè îò ïèùåâîäà).

Òàêèì îáðàçîì îêàçûâàåòñÿ ðàäèêàëüíîå âîçäåéñòâèå íà ïåðâóþ (ðåôëåêòîðíóþ)

è âòîðóþ (ãîðìîíàëüíóþ) ôàçû æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè, óìåíüøàåòñÿ çîíà, ïðîäóöèðóþ-

338

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ùàÿ æåëóäî÷íûé ñîê, è óñòðàíÿþòñÿ óñëîâèÿ, ñïîñîáñòâóþùèå îáðàçîâàíèþ ÿçâû â îñ-

òàþùèõñÿ îòäåëàõ æåëóäêà.

Îïåðàöèÿ ðåçåêöèè æåëóäêà ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè â áîëüøèíñòâå ëå÷åáíûõ ó÷ðåæ-

äåíèé äåëàåòñÿ ïðè ñîáëþäåíèè ýòèõ ïîëîæåíèé. Â êëèíèêå õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé Ñèá-

ÃÌÓ ðåçåêöèÿ æåëóäêà îñóùåñòâëÿåòñÿ ïðè ÿçâàõ æåëóäêà è, êîãäà ýòî òåõíè÷åñêè âîçìîæ-

íî, ïðè ÿçâàõ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïî ìåòîäèêå Áèëüðîò-1 êàê áîëåå ôèçèîëîãè÷íàÿ

îïåðàöèÿ. ×àñòü êóëüòè æåëóäêà ñî ñòîðîíû ìàëîé êðèâèçíû óøèâàþò è ïîãðóæàþò â ïðî-

ñâåò îðãàíà, à ñ îñòàþùåéñÿ ÷àñòüþ êóëüòè íàêëàäûâàþò ïî îáùèì ïðàâèëàì àíàñòîìîç

êîíåö â êîíåö äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (ðèñ. 230). Ïðè ÿçâàõ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèø-

êè ñ áîëüøèìè èçìåíåíèÿìè íà÷àëüíîãî îòäåëà êèøêè, ïðè ïåíåòðàöèÿõ ÿçâ äâåíàäöàòè-

ïåðñòíîé êèøêè îñóùåñòâëÿåòñÿ ðåçåêöèÿ æåëóäêà ïî ìåòîäèêå Áèëüðîò-2 â ìîäèôèêàöèè

ÃîôìåéñòåðàÔèíñòåðåðà, êîòîðàÿ çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ïîñëå óäàëåíèÿ ÷àñòè æåëóäêà è

ïåðåñå÷åíèÿ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ÷àñòü êóëüòè æåëóäêà ñî ñòîðîíû ìàëîé êðèâèçíû

óøèâàåòñÿ è ïîãðóæàåòñÿ â ïðîñâåò æåëóäêà â âèäå êèëÿ. Êóëüòÿ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèø-

êè óøèâàåòñÿ îáû÷íûì èëè àòèïè÷íûì ñïîñîáîì íàãëóõî. Êóëüòÿ æåëóäêà ñîåäèíÿåòñÿ

àíàñòîìîçîì êîíåö â áîê ñ íà÷àëüíûì îòäåëîì òîùåé êèøêè. Îáû÷íî ýòîò àíàñòîìîç ïðî-

âîäèòñÿ ïîçàäè ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íîé êèøêè ÷åðåç åå áðûæåéêó (ðèñ.231).

Ðèñ. 230. Ðåçåêöèÿ æåëóäêà ïî Áèëüðîò-1 Ðèñ. 231. Ðåçåêöèÿ æåëóäêà ïî Áèëüðîò-2

â ìîäèôèêàöèè ÃîôìåéñòåðàÔèíñòåðåðà

Ïðè òðóäíîñòÿõ ñ óøèâàíèåì êóëüòè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè èñïîëüçóþò ðÿä

íîâûõ ìåòîäîâ: ìåòîä Þäèíà, êîãäà êóëüòÿ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè çàêðûâàåòñÿ â âèäå

óëèòêè, èëè ïî ìåòîäó Êðèâîøååâà, êîãäà óøèòàÿ êóëüòÿ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïîãðó-

æàåòñÿ â êèñåòíûé øîâ â âèäå «ïîãðóæíîãî êàïþøîíà».

339

8. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

Ïðåèìóùåñòâà îïåðàöèè ðåçåêöèè æåëóäêà: íàñòóïàåò ñòîéêîå è äëèòåëüíîå èçëå÷å-

íèå áîëüíîãî. Åñëè îïåðàöèÿ ñäåëàíà ïî ñòðîãèì ïîêàçàíèÿì ñ ÷åòêèì ñîáëþäåíèåì íà-

çâàííûõ âûøå ïðàâèë, òî õîðîøèå è óäîâëåòâîðèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ïîñëå ýòîé îïåðàöèè

ñîñòàâëÿþò ñâûøå 90% (À.Ã. Ñàâèíûõ, Ñ.Ñ. Þäèí), à íåóäîâëåòâîðèòåëüíûå  âñåãî 5%.

Ëåòàëüíîñòü ïîñëå ïëàíîâûõ ðåçåêöèé æåëóäêà ñîñòàâëÿåò îò 2 äî 5% (Ñ.Ñ.Þäèí,

Â.Ñ. Ìàÿò, À.À. Ãðèíáåðã). Â ãîñïèòàëüíîé õèðóðãè÷åñêîé êëèíèêå èì. Ñàâèíûõ ïîñëå

1000îïåðàöèé ê 1963 ã. îíà áûëà ðàâíà íóëþ.

Íåäîñòàòîê ðåçåêöèè æåëóäêà: îïåðàöèÿ äîñòàòî÷íî ñëîæíàÿ è òðåáóåò ñêðóïóëåçíî-

ãî âûïîëíåíèÿ âñåõ äåòàëåé. Åå äîëæåí âûïîëíÿòü âûñîêîêâàëèôèöèðîâàííûé õèðóðã. Äëÿ

óñïåøíîãî îñóùåñòâëåíèÿ îïåðàöèè òðåáóþòñÿ îïðåäåëåííûå óñëîâèÿ: íàëè÷èå äîñòàòî÷-

íî îñíàùåííîé îïåðàöèîííîé, êâàëèôèöèðîâàííîãî àíåñòåçèîëîãà, îïûòíîãî ïîìîùíèêà

è äîñòàòî÷íîãî çàïàñà êðîâè. Îïåðàöèþ íåëüçÿ ïðîèçâîäèòü â óñëîâèÿõ ïåðèòîíèòà ïðè

ïåðôîðàöèè ÿçâû è â ñëó÷àÿõ òÿæåëîé àíåìèè ïðè ÿçâåííûõ êðîâîòå÷åíèÿõ.

Åñëè îïåðàöèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ â ïëàíîâîì ïîðÿäêå, òî ïåðåä íåé ñëåäóåò ñäåëàòü

ïðîáó íà äåìïèíã-ñèíäðîì: áîëüíîìó ÷åðåç çîíä ââîäÿò â æåëóäîê ãëþêîçó, ñëåäÿò çà óðîâ-

íåì ñàõàðà â êðîâè è ñîñòîÿíèåì. Ïðè íàëè÷èè ïðèçíàêîâ äåìïèíãà æåëàòåëüíî ïðîèçâî-

äèòü ðåçåêöèþ ïî ìåòîäèêå Áèëüðîò-1, ïîñêîëüêó îíà áîëåå ôèçèîëîãè÷íà. Ïðè íåîáõîäè-

ìîñòè öåëåñîîáðàçíî îñóùåñòâëÿòü îïåðàöèþ ïî Ðó, êîãäà êóëüòÿ æåëóäêà ïîñëå óøèâàíèÿ

ìàëîé êðèâèçíû ñîåäèíÿåòñÿ ñ òîùåé êèøêîé àíàñòîìîçîì êîíåö â áîê òîùåé êèøêè, ìî-

áèëèçîâàííîé ïî Ðó, à êóëüòÿ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè óøèâàåòñÿ íàãëóõî.

Â 1947 ã. Dragstedt îïóáëèêîâàë îñóùåñòâëåííóþ èì äâóõñòîðîííþþ ïîääèàô-

ðàãìàëüíóþ âàãîòîìèþ äëÿ ëå÷åíèÿ îñëîæíåííîé ÿçâû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

(ðèñ.232). Öåëüþ îïåðàöèè áûëî âûêëþ÷åíèå ïåðâîé ðåôëåêòîðíîé ôàçû æåëóäî÷íîé

ñåêðåöèè äëÿ çàæèâëåíèÿ äóîäåíàëüíîé ÿçâû ñ âûñîêèì óðîâíåì êèñëîòíîñòè. ßçâà

çàæèëà. Îñíîâûâàÿñü íà ìàòåðèàëàõ Äðåãñòåäòà è åãî ïðåäøåñòâåííèêîâ, ïðîâîäèâ-

øèõ ÷àñòè÷íûå ïåðåñå÷åíèÿ áëóæäàþùèõ íåðâîâ, ïîäîáíûå îïåðàöèè íà÷àëè îñóùå-

ñòâëÿòü òûñÿ÷àìè ïðè ÿçâàõ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Îêàçàëîñü, ÷òî ïîñëå òàêèõ

âìåøàòåëüñòâ ó áîëüíûõ, íåñìîòðÿ íà çàæèâëåíèå ÿçâû, ðàçâèâàëèñü òÿæåëåéøèå îñ-

ëîæíåíèÿ â âèäå ñòîéêèõ ñïàçìîâ ïðèâðàòíèêà è ðàçëè÷íûõ ðàññòðîéñòâ ñî ñòîðîíû

ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è êèøå÷íèêà, ïîñêîëüêó îíè òàêæå èííåðâèðóþòñÿ áëóæ-

äàþùèìè íåðâàìè. Â ñâÿçè ñ ýòèì äëÿ ëèêâèäàöèè ñòîéêîãî ñïàçìà ïðèâðàòíèêà Äðåã-

ñòåäò æå îñóùåñòâëÿë â äîïîëíåíèå ê ñòâîëîâîé âàãîòîìèè äðåíèðóþùèå æåëóäîê îïå-

ðàöèè â âèäå ïèëîðîïëàñòèêè èëè ãàñòðîýíòåðîñòîìèè (ðèñ.233). Ýòè æå îïåðàöèè ñòàëè

èñïîëüçîâàòü â ýêñòðåííûõ ñëó÷àÿõ êàê äîïîëíåíèå ïîñëå óøèâàíèÿ ïåðôîðàòèâíûõ

ÿçâ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (À.È.Êðàêîâñêèé, Þ.Ì.Ïàíöûðåâ è äð.). Òàêèå âìå-

øàòåëüñòâà â íàñòîÿùåå âðåìÿ îñóùåñòâëÿþòñÿ ðåäêî. Íà ÕÕIV Ìåæäóíàðîäíîì êîíã-

ðåññå õèðóðãîâ â Ìîñêâå Äðåãñòåäò ñîîáùèë, ÷òî îí ÿâëÿåòñÿ ó÷åíèêîì ðóññêîãî ó÷å-

íîãî È.Ï.Ïàâëîâà è îñíîâûâàåò ñâîè âûâîäû íà ðåçóëüòàòàõ åãî ðàáîò è 2000 îïåðàöèé

íà æèâîòíûõ ïî èçó÷åíèþ ðàçëè÷íûõ âàðèàíòîâ âàãîòîìèé. Íà ýòîì æå êîíãðåññå îí

âûñòóïèë â ïîëüçó ïðåäëîæåííîé Franksson â 1948 ã. äâóõñòîðîííåé ñåëåêòèâíîé âàãî-

òîìèè, âî âðåìÿ êîòîðîé ïåðåñåêàþòñÿ òîëüêî âåòâè áëóæäàþùåãî íåðâà, èäóùèå ê

æåëóäêó. Ïðè ýòîì ñëåäóåò ùàäèòü íåðâ Latarjet, êîòîðûé îñóùåñòâëÿåò ïàðàñèìïàòè-

340

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

÷åñêóþ èííåðâàöèþ ýëåìåíòîâ ñîëíå÷íîãî ñïëåòåíèÿ, ò.å. èííåðâàöèþ ïå÷åíè è ïîä-

æåëóäî÷íîé æåëåçû (ðèñ.234).

Ðèñ. 232. Ñòâîëîâàÿ âàãîòîìèÿ

Ðèñ. 233. Äðåíèðóþùèå æåëóäîê îïåðàöèè

Ðèñ. 234. Ñåëåêòèâíàÿ âàãîòîìèÿ