Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

341

8. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

Ïðåèìóùåñòâà ñòâîëîâîé âàãîòîìèè: îïåðàöèÿ òåõíè÷åñêè äîñòàòî÷íî ïðîñòà è

ïî÷òè íå äàåò ëåòàëüíîñòè ïðè âûñîêîì òåðàïåâòè÷åñêîì ýôôåêòå, ò.å. äóîäåíàëüíûå

ÿçâû ñ âûñîêîé êèñëîòíîñòüþ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïîñëå îïåðàöèè çàæèâàþò. Íåäî-

ñòàòêè îïåðàöèè, êàê óæå ñêàçàíî, çàêëþ÷àþòñÿ â íàëè÷èè âî âñåõ ñëó÷àÿõ ñòîéêîãî

ñïàçìà ïðèâðàòíèêà è çíà÷èòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ ôóíêöèè ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æå-

ëåçû è ìîòîðèêè êèøå÷íèêà, ÷òî äåëàåò áîëüíûõ ìó÷åíèêàìè è ïîñòîÿííûìè êëèåíòà-

ìè õèðóðãîâ. Åñëè âàãîòîìèÿ îñóùåñòâëåíà íå ïîëíîñòüþ, òî ÿçâà íå çàæèâàåò è ìîãóò

ðàçâèòüñÿ âñå îñëîæíåíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Âñåãäà ýòà îïåðàöèÿ äîëæíà áûòü äîïîëíåíà

äðåíèðóþùèìè æåëóäîê îïåðàöèÿìè  ïèëîðîïëàñòèêîé èëè ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîçîì.

Ñåëåêòèâíàÿ âàãîòîìèÿ. Ïðåèìóùåñòâà îïåðàöèè  ÿçâà çàæèâàåò â 8090% ñëó÷à-

åâ. Æåëóäîê ñîõðàíÿåòñÿ. Ñìåðòíîñòü ïîñëå íåå çíà÷èòåëüíî íèæå, ÷åì ïîñëå ðåçåêöèè

æåëóäêà. Íåäîñòàòêè îïåðàöèè: ñëîæíîñòü âûïîëíåíèÿ  òðåáóåòñÿ òùàòåëüíàÿ ïðåïàðîâ-

êà âåòâåé áëóæäàþùåãî íåðâà ñ ó÷åòîì èõ âàðèàíòîâ, íåîáõîäèìîñòü, êàê è ïîñëå ñòâîëî-

âîé âàãîòîìèè, ïðîèçâîäèòü äðåíèðóþùóþ æåëóäîê îïåðàöèþ ïèëîðîïëàñòèêè èëè ãàñò-

ðîýíòåðîñòîìèè. Êðîìå òîãî, ïðè íåïîëíîöåííîé îïåðàöèè, êîãäà îñòàþòñÿ íåïåðåñå÷åí-

íûìè îòäåëüíûå âåòâè áëóæäàþùåãî íåðâà, ÿçâà íå çàæèâàåò è ïðîöåíò ðàçâèòèÿ ïåïòè÷åñêèõ

ÿçâ àíàñòîìîçà îñòàåòñÿ âûñîêèì. ×àñòîòà èõ, ïî äàííûì ðàçíûõ àâòîðîâ, êîëåáëåòñÿ îò 6

äî 19% (À.À. Êóðûãèí, Þ.Ì. Ïàíöûðåâ, À.À. Ãðèíáåðã).

Hart è Holle (1966, 1968) ïðåäëîæèëè ñåëåêòèâíóþ ïðîêñèìàëüíóþ âàãîòîìèþ,

âî âðåìÿ îñóùåñòâëåíèÿ êîòîðîé ïåðåñåêàþòñÿ òîëüêî âåòâè áëóæäàþùåãî íåðâà, èäó-

ùèå ê êèñëîòîïðîäóöèðóþùåé çîíå æåëóäêà ñ ñîõðàíåíèåì âåòâè Ëàòàðæå è âåòâåé áëóæ-

äàþùåãî íåðâà, èäóùèõ ê ïðèâðàòíèêó (ðèñ.235).

Ðèñ. 235. Ñåëåêòèâíàÿ ïðîêñèìàëüíàÿ âàãîòîìèÿ

Ïðåèìóùåñòâà ñåëåêòèâíîé ïðîêñèìàëüíîé âàãîòîìèè (ÑÏÂ): íåáîëüøàÿ ñìåðò-

íîñòü. ßçâà çàæèâàåò. Æåëóäîê ñîõðàíÿåòñÿ. Íå òðåáóåòñÿ îñóùåñòâëÿòü äðåíèðóþùóþ

æåëóäîê îïåðàöèþ.

Íåäîñòàòêè îïåðàöèè ÑÏÂ: òåõíè÷åñêàÿ ñëîæíîñòü  ñëîæíåå ðåçåêöèè æåëóäêà

(ïî âðåìåíè è òåõíèêå îñóùåñòâëåíèÿ). Åñëè ïåðåñå÷åíèå âåòî÷åê âàãóñà ïðîèçâåäåíî

342

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

íåïîëíîöåííî èç-çà òåõíè÷åñêèõ îøèáîê èëè âàðèàíòîâ ðàçâèòèÿ, òî ÿçâà íå çàæèâàåò,

ìîãóò ðàçâèòüñÿ âñå îñëîæíåíèÿ çàáîëåâàíèÿ è ïåïòè÷åñêèå ÿçâû, îñëîæíÿþùèå è áåç

òîãî ñåðüåçíîå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî.

Â ñâÿçè ñ ïåðå÷èñëåííûìè íåäîñòàòêàìè îïåðàöèé ñåëåêòèâíîé (ÑÂ) è ñåëåêòèâ-

íîé ïðîêñèìàëüíîé (ÑÏÂ) âàãîòîìèè Holle (1968) è Â.Ñ. Ñàâåëüåâ (1980) ïðåäëîæèëè

ñî÷åòàòü îïåðàöèþ ÑÏÂ ñ ýêîíîìíîé ðåçåêöèåé æåëóäêà. Ýòî ïðåäëîæåíèå Â.Ñ. Ñàâå-

ëüåâ è Þ.Ì. Ïàíöûðåâ â ñâîåì äîêëàäå íà ÕÕÕ Âñåñîþçíîì ñúåçäå õèðóðãîâ ðåêîìåí-

äîâàëè êàê îïåðàöèþ âûáîðà ïðè îñëîæíåííûõ äóîäåíàëüíûõ ÿçâàõ: ïîñëå ñåëåêòèâ-

íîé ïðîêñèìàëüíîé âàãîòîìèè îñóùåñòâëÿåòñÿ ðåçåêöèÿ æåëóäêà, íî íå 2/3, êàê îáû÷-

íî, à àíòðóìýêòîìèÿ, êîãäà ðåçåöèðóåòñÿ àíòðàëüíûé îòäåë æåëóäêà ñ ÿçâîé è íà÷àëüíûé

îòäåë äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (ðèñ.236). Âàãîòîìèÿ âûêëþ÷àåò ïåðâóþ ôàçó æåëó-

äî÷íîé ñåêðåöèè, à àíòðóìýêòîìèÿ  âòîðóþ. Â ðåçóëüòàòå äîñòèãàþòñÿ ïîäàâëåíèå æå-

ëóäî÷íîé ñåêðåöèè è óäàëåíèå ÿçâû.

Ðèñ. 236. Ñåëåêòèâíàÿ ïðîêñèìàëüíàÿ âàãîòîìèÿ

ñ ýêîíîìíîé ðåçåêöèåé æåëóäêà

Ïðåèìóùåñòâà îïåðàöèè: ñîáëþäåíèå ïðàâèë, ðåêîìåíäîâàííûõ Ñ.Ñ. Þäèíûì, è

îñòàâëåíèå áîëüíîìó áîëüøåé ÷àñòè æåëóäêà.

Íåäîñòàòêè îïåðàöèè: ñëîæíîñòü îñóùåñòâëåíèÿ ñåëåêòèâíîé ïðîêñèìàëüíîé

âàãîòîìèè è äëèòåëüíîñòü âìåøàòåëüñòâà.

Ïðè îñóùåñòâëåíèè îïåðàöèé íà áëóæäàþùèõ íåðâàõ íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ñëåäó-

þùèå ìîìåíòû: îáÿçàòåëüíîå èçó÷åíèå âñåõ ôàç æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè äëÿ îïðåäåëåíèÿ

ïðåîáëàäàíèÿ îäíîé èç íèõ. Ïðè âûñîêîé êèñëîòíîñòè è ÿçâàõ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

âàãîòîìèÿ ñíèæàåò ïðîäóêöèþ ñîëÿíîé êèñëîòû ïðèìåðíî íà 55%. Â ñâÿçè ñ ýòèì ëåãêî

ïðåäñòàâèòü, ÷òî îïåðàöèÿ ÑÏÂ ýôôåêòèâíà òîëüêî â ñëó÷àÿõ, êîãäà áàçîâàÿ ñåêðåöèÿ (ÂÀÎ)

íå ïðåâûøàåò 10ìýêâ./÷, à ñòèìóëèðîâàííàÿ  40ìýêâ./÷ (Þ.Ì. Ïàíöûðåâ, À.À. Ãðèíáåðã).

343

8. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

Êîãäà ÂÀÎ ñîñòàâëÿåò 1020ìýêâ./÷, à ñòèìóëèðîâàííàÿ 4145ìýêâ./÷, ñëåäóåò ïðèáåãàòü ê

ÑÏÂ â ñî÷åòàíèè ñ àíòðóìýêòîìèåé (ýêîíîìíîé ðåçåêöèåé æåëóäêà). Â ñëó÷àÿõ, êîãäà ÂÀÎ

äîñòèãàåò 15ìýêâ./÷, à ñòèìóëèðîâàííàÿ 45ìýêâ./÷, òî ñëåäóåò ïðèáåãàòü ê òèïè÷íîé ðåçåê-

öèè æåëóäêà (Ã.Å. Ñîêîëîâè÷, Ã.Ê. Æåðëîâ).

Þ.Ì. Ïàíöûðåâ ñ÷èòàåò, ÷òî èñõîä îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, óðîâåíü ëåòàëü-

íîñòè è çäîðîâüå ïàöèåíòà â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè çàâèñÿò îò êâàëèôèêàöèè è èñêóññò-

âà õèðóðãà âûáðàòü â êàæäîì êîíêðåòíîì ñëó÷àå àäåêâàòíóþ äëÿ áîëüíîãî îïåðàöèþ.

Îöåíèâàÿ â öåëîì õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ÿçâåííîé áîëåçíè, ñëåäóåò ñêàçàòü, ÷òî

óñïåøíûé èñõîä îïåðàöèè çàâèñèò îò ñòðîãîãî ñîáëþäåíèÿ ïîêàçàíèé ê îïåðàòèâíîìó

âìåøàòåëüñòâó: ïðè ïåðôîðàòèâíûõ ÿçâàõ  ýòî óøèâàíèå ÿçâû è ðåçåêöèÿ æåëóäêà â

ïîêàçàííûõ ñëó÷àÿõ; ó êðàéíå òÿæåëûõ áîëüíûõ êàê îïåðàöèÿ îò÷àÿíèÿ ïðè êðîâîòå÷å-

íèÿõ  ïðîøèâàíèå ÿçâû. Â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïîêàçàíà òèïè÷íàÿ ðåçåêöèÿ æåëóäêà

êàê äåòàëüíî ðàçðàáîòàííàÿ îïåðàöèÿ, äàþùàÿ õîðîøèå ðåçóëüòàòû, â ñëó÷àÿõ îñëîæ-

íåííûõ ÿçâ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ñ âûñîêèì óðîâíåì ïåðâîé ôàçû æåëóäî÷íîé

ñåêðåöèè  ñåëåêòèâíàÿ ïðîêñèìàëüíàÿ âàãîòîìèÿ èëè ÑÏÂ â ñî÷åòàíèè ñ àíòðóìýêòî-

ìèåé (ýêîíîìíîé ðåçåêöèåé æåëóäêà). Ñîáëþäåíèå ýòèõ ïðàâèë äàåò ó áîëüøèíñòâà

áîëüíûõ õîðîøèå íåïîñðåäñòâåííûå è îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû è âîçâðàùàåò èõ ê òðóäó.

Êîíå÷íî, îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå áîëüíûõ ÿçâåííîé áîëåçíüþ ëó÷øå îñóùåñòâëÿòü

â êëèíèêàõ, èìåþùèõ îïûò ïîäîáíûõ âìåøàòåëüñòâ, îñîáåííî ïðè äóîäåíàëüíûõ ÿç-

âàõ, êîãäà òðåáóåòñÿ òùàòåëüíûé âûáîð îïåðàöèè â çàâèñèìîñòè îò òèïà è óðîâíÿ æåëó-

äî÷íîé ñåêðåöèè.

8.5. Áîëåçíè îïåðèðîâàííîãî æåëóäêà

510% âñåãî íàñåëåíèÿ ÐÔ ñòðàäàþò ÿçâåííîé áîëåçíüþ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåð-

ñòíîé êèøêè. Ïðè ýòîì ïðîöåíò íåóäîâëåòâîðèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ ëåêàðñòâåííîãî ëå÷å-

íèÿ äîñòàòî÷íî âûñîê  äî 10. Òÿæåëûå è îïàñíûå äëÿ æèçíè îñëîæíåíèÿ çàáîëåâàíèÿ,

òðåáóþùèå õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè (äî 10% áîëüíûõ), ïðèâåëè ê òîìó, ÷òî îïåðàòèâíûå

âìåøàòåëüñòâà íà æåëóäêå ñòàëè îñóùåñòâëÿòüñÿ òûñÿ÷àìè. Áëàãîäàðÿ ðàáîòàì âûäàþùèõñÿ

õèðóðãîâ (Ñ.È. Ñïàñîêóêîöêèé, Ñ.Ñ. Þäèí, Å.Ë. Áåðåçîâ, Â.Ñ. Ëåâèò, À.Ã. Ñàâèíûõ, Finsterer),

îïåðàöèÿ ðåçåêöèè æåëóäêà â ðàçëè÷íûõ ìîäèôèêàöèÿõ ñòàëà îïåðàöèåé âûáîðà  çîëîòûì

ñòàíäàðòîì ïðè ëå÷åíèè ÿçâåííîé áîëåçíè.

Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, òîëüêî â Ðîññèè çà ãîä îñóùåñòâëÿåòñÿ 4000045000 ðåçåê-

öèé æåëóäêà è îêîëî 25000 îïåðàöèé óøèâàíèÿ ÿçâû ïðè ïåðôîðàöèÿõ. Äîñòàòî÷íî âåëèêî

è êîëè÷åñòâî îïåðàöèé íà áëóæäàþùèõ íåðâàõ. Ýòè îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ïðîèçâî-

äèëèñü è ïðîèçâîäÿòñÿ îãðîìíîé àðìèåé õèðóðãîâ ðàçíîé êâàëèôèêàöèè, ïðè ýòîì íå âñå-

ãäà ñîáëþäàþòñÿ ïðàâèëà îòáîðà áîëüíûõ äëÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, îïåðàöèè íå âñåãäà

îñóùåñòâëÿþòñÿ äîñòàòî÷íî êâàëèôèöèðîâàííî è òåõíè÷åñêè ïðàâèëüíî, äàæå êâàëèôè-

öèðîâàííûå õèðóðãè äîïóñêàþò îøèáêè, ñëåäñòâèåì êîòîðûõ ÿâëÿþòñÿ îñëîæíåíèÿ. Òàê

ïîÿâèëàñü íîâàÿ íîçîëîãè÷åñêàÿ ôîðìà  áîëåçíè îïåðèðîâàííîãî æåëóäêà, êîòîðàÿ îáúå-

äèíÿåò âñå ðàññòðîéñòâà è ïàòîëîãè÷åñêèå ñèíäðîìû, âîçíèêàþùèå è ðàçâèâàþùèåñÿ ó

344

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

áîëüíûõ ïîñëå îïåðàöèé íà æåëóäêå è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå. Ïðè÷èí ðàçâèòèÿ ýòèõ

ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé ìíîãî, íî, ïî ìíåíèþ Þ.Ì. Ïàíöûðåâà (19731983), êîòîðîå

ïðèâîäÿò Ã.Ê. Æåðëîâ è Ã.Å. Ñîêîëîâè÷, ãëàâíûå èç íèõ ñëåäóþùèå:

à) âûáîð ìåòîäà îïåðàöèè îñóùåñòâëÿåòñÿ áåç ó÷åòà ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ðàçëè÷èé

ìåæäó ÿçâîé æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè;

á) íåäîîöåíêà íåðâíî-ïñèõè÷åñêîãî ñòàòóñà áîëüíûõ ñ ëîêàëèçàöèåé ÿçâû â äâå-

íàäöàòèïåðñòíîé êèøêå, êîãäà íåò àáñîëþòíûõ èëè óñëîâíî-àáñîëþòíûõ ïîêàçàíèé ê

îïåðàöèè. Ëó÷øèì ìåòîäîì ïðîôèëàêòèêè ïîñòðåçåêöèîííûõ ñèíäðîìîâ â òàêèõ ñëó-

÷àÿõ ÿâëÿåòñÿ îòêàç îò îïåðàöèè;

â) îáúåì ðåçåêöèè æåëóäêà îïðåäåëÿåòñÿ áåç ó÷åòà åãî êèñëîòîïðîäóöèðóþùåé

ôóíêöèè;

ã) âîññòàíîâëåíèå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîé íåïðåðûâíîñòè ïîñëå ðåçåêöèè æåëóäêà áåç

ïðåäâàðèòåëüíîãî äåòàëüíîãî èçó÷åíèÿ ìîðôîëîãè÷åñêîãî è ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ

äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà òîùåé êèøêè, à òàêæå ôóíêöèîíàëü-

íîé è îðãàíè÷åñêîé ñîñòîÿòåëüíîñòè êàðäèè è ïèëîðè÷åñêîãî æîìà æåëóäêà;

ä) ðàçðóøåíèå öèðêóëÿðíûõ ìûøö ïðè íàëîæåíèè æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ àíàñòîìî-

çîâ, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ çíà÷èòåëüíûìè íàðóøåíèÿìè ïåðèñòàëüòèêè â çîíå ñîóñòèé;

å) ðàçâèòèå äóîäåíî- èëè ýíòåðîãàñòðàëüíîãî ðåôëþêñà ïðè âûïîëíåíèè êëàññè-

÷åñêèõ ðåçåêöèé æåëóäêà, â òîì ÷èñëå â ñî÷åòàíèè ñ âàãîòîìèåé;

æ) íåäîîöåíêà ïðåäðàñïîëîæåííîñòè áîëüíûõ ê ðàçâèòèþ äåìïèíã-ñèíäðîìà âñëåäñòâèå

íàëè÷èÿ ó íèõ âåãåòàòèâíî-ñîñóäèñòûõ è íåðâíî-ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ.

×àñòîòà áîëåçíåé îïåðèðîâàííîãî æåëóäêà, èëè ïîñòãàñòðîðåçåêöèîííûõ ñèíä-

ðîìîâ (ïî òåðìèíîëîãèè äðóãèõ àâòîðîâ), äîñòàòî÷íî âàðèàáåëüíà. Òàê, À.À.Áóñàëîâ,

Þ.Ò. Êîìàðîâñêèé ñ÷èòàþò, ÷òî òàêèå ðàññòðîéñòâà âñòðå÷àþòñÿ ó 4045% îïåðèðîâàí-

íûõ, ïî ìíåíèþ À.À. Øàëèìîâà,  1015%. Äðóãèå æå àâòîðû, ðàñïîëàãàþùèå åùå

áîëüøèì îïûòîì (À.Ã. Ñàâèíûõ, Å.Ë. Áåðåçîâ), ñ÷èòàþò, ÷òî ÷àñòîòà ýòîãî âèäà ïàòîëî-

ãèè íå ïðåâûøàåò 35%. Ïðè÷èíà òàêèõ ðàñõîæäåíèé, âèäèìî, çàêëþ÷àåòñÿ êàê â ìåòî-

äèêàõ, ïðèìåíÿâøèõñÿ âî âðåìÿ îïåðàöèé, òàê è â õàðàêòåðå ïîäõîäà ê îïðåäåëåíèþ

ñàìîé ïàòîëîãèè è ñòåïåíè åå âûðàæåííîñòè.

×àñòîòà ðàçâèòèÿ áîëåçíåé îïåðèðîâàííîãî æåëóäêà ïîñëå îïåðàöèé ïî ïîâîäó

ðàçíûõ òèïîâ æåëóäî÷íûõ ÿçâ ðàçëè÷íà. H.D. Johnson (1964) âûäåëÿåò 3òèïà æåëóäî÷-

íûõ ÿçâ: 1) ÿçâà ëîêàëèçóåòñÿ ïî ìàëîé êðèâèçíå îò óãëà æåëóäêà äî êàðäèè ïðè íîð-

ìàëüíîé èëè ïîíèæåííîé ñåêðåöèè («êëàññè÷åñêàÿ ÿçâà»); 2) ÿçâà ëîêàëèçóåòñÿ âûøå

óãëà æåëóäêà è ñî÷åòàåòñÿ ñ ÿçâîé äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè íà ôîíå ïîâûøåííîé

êèñëîòíîñòè; 3) ÿçâà êîëüöà ïðèâðàòíèêà è ïðåïèëîðè÷åñêîãî êàíàëà íà ôîíå íîðìàëü-

íîé èëè ïîâûøåííîé êèñëîòíîñòè æåëóäî÷íîãî ñîêà. Íåêîòîðûå àâòîðû âûäåëÿþò åùå

1 èëè 2 òèïà ÿçâ.

Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ ïîñëå ðåçåêöèé æåëóäêà ïî ïîâîäó ÿçâ

ïåðâîãî òèïà ñîñòàâëÿåò îêîëî 2,8% (Í.Ì. Êóçèí), âòîðîãî òèïà  ïðèìåðíî 10%, òðå-

òüåãî òèïà  îêîëî 8% (Davis). Îñîáåííî âûñîê ïðîöåíò ðåöèäèâîâ è ðàçëè÷íûõ ðàñ-

ñòðîéñòâ ïîñëå ðåçåêöèé æåëóäêà ïî ïîâîäó ìíîæåñòâåííûõ è òàê íàçûâàåìûõ òðóäíûõ

ÿçâ (ÿçâû áîëüøîãî ðàçìåðà, êàðäèàëüíûå è ïåíåòðèðóþùèå). Ïîñëå îïåðàòèâíûõ âìå-

345

8. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

øàòåëüñòâ ñ èñïîëüçîâàíèåì ðàçëè÷íûõ ìîäèôèêàöèé âàãîòîìèè ðåöèäèâû ÿçâû è ðàç-

ëè÷íûå îñëîæíåíèÿ îòìå÷åíû â 8,718,7% ñëó÷àåâ (Â.Í. ×åðíûøîâ).

Ìåòîäèêà èññëåäîâàíèÿ áîëüíûõ ñ áîëåçíÿìè îïåðèðîâàííîãî æåëóäêà (ÁÎÆ).

Ïðè èññëåäîâàíèè áîëüíîãî ñ ÁÎÆ ñëåäóåò òùàòåëüíî ñîáðàòü àíàìíåç: âûÿñíèòü äåòàëü-

íî õàðàêòåð ïðîèçâåäåííîé îïåðàöèè, ëó÷øå îçíàêîìèòüñÿ ñ åå ïðîòîêîëîì (â ðàçíûõ ó÷-

ðåæäåíèÿõ ïîä îäíèì íàçâàíèåì îñóùåñòâëÿþòñÿ ðàçíûå âìåøàòåëüñòâà); ðàññïðîñèòü î

ñóáúåêòèâíûõ îùóùåíèÿõ áîëüíîãî, îñîáåííî â ñâÿçè ñ ïðèåìàìè ïèùè (íåò ëè ïðèñòóïîâ

ñëàáîñòè, îáìîðîêîâ âî âðåìÿ èëè ïîñëå ïðèåìîâ ïèùè, îñîáåííî óãëåâîäèñòîé, ÷óâñòâà

æàðà, áîëè); óòî÷íèòü ëîêàëèçàöèþ áîëåé, ïåðåíîñèìîñòü ðàçëè÷íûõ âèäîâ ïèùè. Ïðè

îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè íåîáõîäèìî îáðàòèòü âíèìàíèå íà ñòåïåíü èñòîùåíèÿ áîëüíî-

ãî (äåôèöèò âåñà, íàëè÷èå ïîíîñîâ).

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ ïðåäóñìàòðèâàþò èçó÷åíèå æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè,

áèîõèìè÷åñêèå àíàëèçû (â ïåðâóþ î÷åðåäü ñàõàð è ñàõàðíàÿ êðèâàÿ), ïðîáû íà äåì-

ïèíã-ñèíäðîì, ôóíêöèîíàëüíûå ïðîáû ïå÷åíè. Ðåíòãåíîâñêîå èññëåäîâàíèå ïîçâîëÿåò

îïðåäåëèòü ñêîðîñòü ýâàêóàöèè áàðèÿ èç æåëóäêà, âðåìÿ ïàññàæà êîíòðàñòíîé ìàññû è

ïðîáíîãî çàâòðàêà ïî êèøå÷íèêó. Òðåáóþòñÿ ôèáðîãàñòðîñêîïèÿ è èíîãäà äðóãèå ìåòî-

äû èññëåäîâàíèÿ.

Êëàññèôèêàöèè áîëåçíåé îïåðèðîâàííîãî æåëóäêà ìíîãî÷èñëåííû. Ìû ðåêîìåí-

äóåì ïîëüçîâàòüñÿ êëàññèôèêàöèåé Á.Â. Ïåòðîâñêîãî, êîòîðàÿ, ÿâëÿÿñü íàèáîëåå ïðî-

ñòîé, ïîëíåå, ÷åì äðóãèå, îòðàæàåò ñóùíîñòü ðàçëè÷íûõ èçìåíåíèé, ïðîèñõîäÿùèõ â

îðãàíèçìå áîëüíîãî:

I. Ôóíêöèîíàëüíûå ðàññòðîéñòâà:

1. Äåìïèíã-ñèíäðîì.

2. Ãèïîãëèêåìè÷åñêèé ñèíäðîì.

3. Ôóíêöèîíàëüíûé ñèíäðîì ïðèâîäÿùåé ïåòëè.

4. Ñèíäðîì ðåãóðãèòàöèè.

5. Ðåôëþêñ-ýçîôàãèò.

6. Ïîñòãàñòðîðåçåêöèîííàÿ è àãàñòðàëüíàÿ àñòåíèÿ.

7. Àòîíèÿ æåëóäêà è ïèëîðîñïàçì ïîñëå âàãîòîìèè.

II. Ìåõàíè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà:

1. Ïîðî÷íûé êðóã (Circulus vitiosus).

2. Ìåõàíè÷åñêèé ñèíäðîì ïðèâîäÿùåé ïåòëè.

3. Ìåõàíè÷åñêàÿ íåïðîõîäèìîñòü æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî ñîóñòüÿ.

4. Ðàçëè÷íûå òåõíè÷åñêèå îøèáêè â òåõíèêå îïåðàöèè.

III. Îðãàíè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ æåëóäêà è åãî êóëüòè:

1. Ðåöèäèâ ÿçâû ïîñëå óøèâàíèÿ.

2. Ïåïòè÷åñêàÿ ÿçâà æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî àíàñòîìîçà è åå îñëîæíåíèÿ.

3. Ãàñòðèò êóëüòè æåëóäêà.

4. Ðàê êóëüòè æåëóäêà.

×àñòîòà áîëåçíåé îïåðèðîâàííîãî æåëóäêà ðàçëè÷íà. Ïî ìíåíèþ áîëüøèíñòâà àâòî-

ðîâ, íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ ôóíêöèîíàëüíûå ðàññòðîéñòâà ïîñëå ðåçåêöèè æåëóäêà è

ðàçëè÷íûõ âèäîâ âàãîòîìèé  îêîëî 70% (êàê ïðàâèëî, ïîñëå ðåçåêöèé æåëóäêà ïî ìåòîäè-

346

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

êàì Áèëüðîò-2 è èõ ìîäèôèêàöèÿì). Ñðåäè âñåõ âèäîâ ôóíêöèîíàëüíûõ ðàññòðîéñòâ äåì-

ïèíã-ñèíäðîì îòìå÷åí ó 80% áîëüíûõ.

Ñðåäè ïàöèåíòîâ II ãðóïïû íàèáîëüøåå çíà÷åíèå ïî ÷àñòîòå è ñòåïåíè âûðàæåí-

íîñòè íàáëþäàþùèõñÿ ðàññòðîéñòâ èìååò ìåõàíè÷åñêèé ñèíäðîì ïðèâîäÿùåé ïåòëè.

Ñðåäè áîëüíûõ III ãðóïïû (îðãàíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è åãî êóëüòè) ÷àùå âñåãî

âñòðå÷àþòñÿ ðåöèäèâû ÿçâû ïîñëå óøèâàíèÿ  îêîëî 80% âñåõ çàáîëåâàíèé ýòîé ãðóï-

ïû. Âàæíîå çíà÷åíèå èìååò òàêæå ïåïòè÷åñêàÿ ÿçâà æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî ñîóñòüÿ êàê

ôîðìà ñ âûðàæåííûìè êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè, ñåðüåçíûì ïðîãíîçîì è ïîêàçàíè-

ÿìè ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ.

Ñðåäè äðóãèõ ôóíêöèîíàëüíûõ ðàññòðîéñòâ âñòðå÷àþòñÿ ôóíêöèîíàëüíûé ñèíä-

ðîì ïðèâîäÿùåé ïåòëè, êîòîðûé õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîÿâëåíèåì ó áîëüíûõ ÷óâñòâà äàâëå-

íèÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, òîøíîòîé è ðâîòîé æåë÷üþ; ãèïîãëèêåìè÷åñêèé ñèíäðîì, ïðè

êîòîðîì ïîñëå ïðèåìîâ ïèùè íàáëþäàþòñÿ ïðèñòóï ñëàáîñòè, ïîòëèâîñòü è ãîëîâîêðó-

æåíèå, îñîáåííî ïîñëå ïðèåìîâ óãëåâîäèñòîé è ñëàäêîé ïèùè. Ïîñòãàñòðîðåçåêöèîí-

íàÿ è àãàñòðàëüíàÿ àíåìèè ðàçâèâàþòñÿ âñëåäñòâèå îáøèðíûõ (ñóáòîòàëüíûõ) ðåçåê-

öèé æåëóäêà è ãàñòðýêòîìèé. Îíè ïðîòåêàþò ïî òèïó çëîêà÷åñòâåííîé Â

-äåôèöèòíîé

àíåìèè. Ëå÷åíèå ýòèõ ðàññòðîéñòâ çàêëþ÷àåòñÿ â ñîáëþäåíèè äèåòû: ïèòàíèå äðîáíîå,

ìàëûìè ïîðöèÿìè, èñêëþ÷åíèå óãëåâîäèñòîé è ñëàäêîé ïèùè, ïðèåìû ðàñòâîðà ñîëÿ-

íîé êèñëîòû ïåðåä åäîé. Ïðè àíåìèÿõ ïîêàçàíû ïåðèîäè÷åñêèå ïåðåëèâàíèÿ ìàëûõ äîç

êðîâè, ïðåïàðàòû âèòàìèíà Â

, ôîëèåâîé êèñëîòû.

Äåìïèíã-ñèíäðîì  íàèáîëåå ÷àñòîå è ãðîçíîå îñëîæíåíèå ôóíêöèîíàëüíîãî

õàðàêòåðà ïîñëå ðåçåêöèè æåëóäêà. Ñèíäðîì ñîîòâåòñòâóåò ñâîåìó íàçâàíèþ: äåìïèíã

îçíà÷àåò ïðîâàë. Ãëàâíûé ïðèçíàê è îñíîâà ïàòîãåíåçà ýòîãî ñèíäðîìà  áûñòðîå îïî-

ðîæíåíèå æåëóäî÷íîé êóëüòè ïîñëå ðåçåêöèè, ÷òî âëå÷åò çà ñîáîé âñå ïîñëåäóþùèå

íàðóøåíèÿ. Åñòü òåîðèè, îáúÿñíÿþùèå ðàññòðîéñòâà ïðè äåìïèíã-ñèíäðîìå èñêëþ÷å-

íèåì ÄÏÊ èç ïàññàæà ïèùè.

Ïàòîãåíåç äåìïèíã-ñèíäðîìà îïðåäåëÿåòñÿ áûñòðîé ýâàêóàöèåé ïèùåâûõ ìàññ èç

æåëóäêà â ïåòëþ êèøêè (ðèñ. 237). Ïðè ýòîì ïðîèñõîäèò áûñòðûé ôåðìåíòíûé ãèäðîëèç

ïèùåâûõ ìàññ, ÷òî ïðèâîäèò ê ðåçêîìó âîçðàñòàíèþ îñìîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â êèøå÷íîé

ïåòëå è, ñëåäîâàòåëüíî, ê çíà÷èòåëüíîìó ñáðîñó æèäêîñòè â êèøêó. Ìíîãèå àâòîðû ñ÷èòà-

þò, ÷òî ïðè ýòîì ïðîèñõîäèò çíà÷èòåëüíîå âûäåëåíèå áèîàêòèâíûõ àìèíîâ (ñåðîòîíèíà) â

êðîâü (Þ.Ì. Ïàíöûðåâ è äð.). Ïîòåðÿ æèäêîñòè ñîïðîâîæäàåòñÿ ðåçêèì óìåíüøåíèåì îáúå-

ìà öèðêóëèðóþùåé ïëàçìû. Áûñòðûé ãèäðîëèç ïèùè ïðèâîäèò ê ðàñòóùåé ãèïåðãëèêåìèè,

êîòîðàÿ âëå÷åò çà ñîáîé ðåôëåêòîðíîå âûäåëåíèå çíà÷èòåëüíîãî êîëè÷åñòâà èíñóëèíà, ÷òî

â ñâîþ î÷åðåäü âûçûâàåò áûñòðî íàðàñòàþùóþ ãèïîãëèêåìèþ, âïëîòü äî ãèïîãëèêåìè÷åñ-

êîé êîìû. Âûäåëåíèå âàçîàêòèâíûõ àìèíîâ êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿåòñÿ äèñïåïñè÷åñêèìè ñèì-

ïòîìàìè, òîøíîòîé, äèàðååé. Ïàäåíèå îáúåìà öèðêóëèðóþùåé ïëàçìû âûçûâàåò òàõèêàð-

äèþ, ïðèñòóïû ñëàáîñòè, ïîíèæåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ. Ãèïåð-, à çàòåì ãèïîãëèêå-

ìèÿ òàêæå êëèíè÷åñêè âûðàæàþòñÿ ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû ñ ïîñëåäóþùåé ñëàáîñòüþ,

âîçìîæíû ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ è êîìà.

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ äåìïèíã-ñèíäðîìà äîñòàòî÷íî õîðîøî èçó÷åíû. Ïîñëå ïðè-

åìîâ ïèùè, îñîáåííî óãëåâîäèñòîé èëè ìîëî÷íîé, ðàçâèâàþòñÿ ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå,

347

8. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

èíîãäà ãîëîâíàÿ áîëü, ñåðäöåáèåíèå, øóì â óøàõ, ñëó÷àþòñÿ äàæå îáìîðîêè. Íåðåäêî íà-

áëþäàþòñÿ óð÷àíèå â æèâîòå, ðåæóùèå áîëè, êîòîðûå âñêîðå çàâåðøàþòñÿ ïðîôóçíûì ïî-

íîñîì. Ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè îáíàðóæèâàþòñÿ òàõèêàðäèÿ, ïðîãðåññèðóþùåå

ïàäåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, èçìåíåíèÿ ïîêàçàòåëåé öåíòðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè, èç-

ìåíåíèÿ íà ÝÊÃ, ýëåêòðîýíöåôàëîãðàììå, íåðâíî-ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà.

Âûäåëÿþò 4 ñòåïåíè òÿæåñòè äåìïèíã-ñèíäðîìà.

1-ÿ ñòåïåíü: ïðèñòóïû ñëàáîñòè äëÿòñÿ 1015 ìèí; äåôèöèò ìàññû òåëà äî 3,5êã;

ãèïåðãëèêåìè÷åñêèé êîýôôèöèåíò äî 1,5; òàõèêàðäèÿ äî 100 óä./ìèí. Ýâàêóàöèÿ áàðèÿ

èç êóëüòè æåëóäêà ïðîèñõîäèò â òå÷åíèå 1520 ìèí, ýâàêóàöèÿ ïðîáíîãî çàâòðàêà  60

70 ìèí. Ïàññàæ ïî êèøå÷íèêó  íå ìåíåå 5 ÷àñîâ.

2-ÿ ñòåïåíü: ïðèñòóïû ñëàáîñòè äëÿòñÿ 3040 ìèí; äåôèöèò ìàññû òåëà 810êã;

ãèïåðãëèêåìè÷åñêèé êîýôôèöèåíò íå áîëåå 1,51,7; òàõèêàðäèÿ 110115 óä./ìèí. Ýâà-

êóàöèÿ áàðèÿ äëèòñÿ 1015 ìèí, ýâàêóàöèÿ ïðîáíîãî çàâòðàêà 3040 ìèí. Ïàññàæ ïî

êèøå÷íèêó  33,5 ÷. Ñòóë íåóñòîé÷èâ.

3-ÿ ñòåïåíü: ïðèñòóïû ñëàáîñòè äëÿòñÿ 1,52 ÷, òÿæåëûå, ñîïðîâîæäàþòñÿ îáìî-

ðîêàìè; äåôèöèò ìàññû òåëà 1315 êã; ãèïåðãëèêåìè÷åñêèé êîýôôèöèåíò 22,5. Ýâàêó-

àöèÿ áàðèÿ ïðîèñõîäèò çà 57 ìèí; ýâàêóàöèÿ ïðîáíîãî çàâòðàêà  1215 ìèí. Ïàññàæ

ïî êèøå÷íèêó  íå áîëåå 2 ÷. Ïîíîñû.

4-ÿ ñòåïåíü: òÿæåëûå ïðèñòóïû ñëàáîñòè ñ ïîòåðåé ñîçíàíèÿ. Äèñòðîôèÿ âíóò-

ðåííèõ îðãàíîâ. Àíåìèÿ. Îòåêè.

Âðà÷åáíàÿ òàêòèêà îïðåäåëÿåòñÿ â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè òÿæåñòè äåìïèíã-ñèí-

äðîìà. Ëå÷åíèå äîëæíî áûòü êîìïëåêñíûì. Ïðè íåçíà÷èòåëüíî âûðàæåííûõ èçìåíå-

íèÿõ äîñòàòî÷íî êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè, â áîëåå òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ (23-ÿ ñòåïåíü òÿ-

æåñòè) îíà èñïîëüçóåòñÿ â êà÷åñòâå ïîäãîòîâêè ê îïåðàòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó. Áîëü-

øîå çíà÷åíèå èìååò äèåòà. Îíà çàêëþ÷àåòñÿ â ìíîãîðàçîâîì ïèòàíèè ñ èñêëþ÷åíèåì

óãëåâîäîâ è ñëàäêîãî. Ïèùó ïðåäëàãàåòñÿ ïðèíèìàòü â ïðîõëàäíîì âèäå ìàëûìè ïîð-

Ðèñ. 237. Ñõåìà äåìïèíã-ñèíäðîìà (ïî Þ.Ì. Ïàíöûðåâó)

348

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

öèÿìè, èíîãäà â ïîëîæåíèè ëåæà íà ëåâîì áîêó. Ëåêàðñòâåííîå ëå÷åíèå çàêëþ÷àåòñÿ â

ïðèåìå ïåðåä åäîé ñëàáîãî ðàñòâîðà ñîëÿíîé êèñëîòû. Ïðèìåíÿþò ãàíãëèîáëîêàòîðû 

áåíçîãåêñîíèé êóðñàìè ïî 10 äíåé â îáû÷íûõ äîçàõ. Íåêîòîðûå àâòîðû ðåêîìåíäóþò

ðåçåðïèí è êîðòèêîèäû â ìàëûõ äîçàõ.

Ïðè âûðàæåííîì äåìïèíã-ñèíäðîìå (23-ÿ ñòåïåíü) è íåýôôåêòèâíîñòè êîíñåð-

âàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïðèáåãàþò ê õèðóðãè÷åñêîìó âìåøàòåëüñòâó. Èñõîäÿ èç òåîðèé äåì-

ïèíã-ñèíäðîìà (âûêëþ÷åíèå èç ïàññàæà ïèùè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè), èñïîëüçó-

þò ðÿä îïåðàöèé, íàïðàâëåííûõ íà âîññòàíîâëåíèå ïàññàæà. Â ÷àñòíîñòè, ïðèìåíÿåòñÿ

îïåðàöèÿ Henley (1952), êîòîðàÿ çàêëþ÷àåòñÿ â ñëåäóþùåì (ðèñ. 238): ïîñëå ëàïàðîòî-

ìèè âûäåëÿþò êóëüòþ æåëóäêà è îáå ïåòëè êèøå÷íèêà  ïðèâîäÿùóþ è îòâîäÿùóþ.

Îáå ïåòëè ïåðåñåêàþò, ïîñëå ÷åãî êîíåö ïðèâîäÿùåé ïåòëè ó æåëóäêà óøèâàþò íàãëóõî,

îòâîäÿùóþ ïåòëþ âøèâàþò àíàñòîìîçîì êîíåö â êîíåö â êóëüòþ äâåíàäöàòèïåðñòíîé

êèøêè è âîññòàíàâëèâàþò ïðîõîäèìîñòü ïî êèøå÷íîé òðóáêå àíàñòîìîçîì êîíåö â êî-

íåö. Îïåðàöèÿ íàçûâàåòñÿ ðåäóîäåíèçàöèåé.

Ïðè äåìïèíã-ñèíäðîìå ïîñëå îïåðàöèè Áèëüðîò-1 ðåêîìåíäóþò îñóùåñòâëÿòü

îïåðàöèþ Ðîòêîâà (1962). Îíà çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî èç íà÷àëüíîãî îòäåëà òîùåé êèø-

êè âûêðàèâàåòñÿ ó÷àñòîê 810 ñì ñ ïèòàþùåé ñîñóäèñòîé íîæêîé. Ïðîõîäèìîñòü ïî

êèøå÷íèêó âîññòàíàâëèâàåòñÿ àíàñòîìîçîì êîíåö â êîíåö, à âûêðîåííûé òðàíñïëàíòàò

âøèâàåòñÿ àíòèïåðèñòàëüòè÷åñêè ìåæäó æåëóäî÷íîé êóëüòåé è äâåíàäöàòèïåðñòíîé

êèøêîé, òåì ñàìûì çàìåäëÿÿ ýâàêóàöèþ èç æåëóäêà (ðèñ.239).

Ìåõàíè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà âêëþ÷àþò â ñåáÿ ðÿä íîçîëîãè÷åñêèõ ôîðì. Ñðåäè

íèõ äîâîëüíî ðåäêî íàáëþäàåòñÿ «ïîðî÷íûé êðóã». Ýòà ïàòîëîãèÿ ðàçâèâàåòñÿ â ñëó÷à-

ÿõ, êîãäà ïîñëå íàëîæåíèÿ ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîçà âñëåäñòâèå ïåðåãèáà èëè ðóáöîâîé

äåôîðìàöèè ïåòëè êèøêè, ñîåäèíåííîé ñ æåëóäêîì, íàáëþäàåòñÿ ýâàêóàöèÿ èç æåëóäêà

íå â îòâîäÿùóþ ïåòëþ êèøêè, à â ïðèâîäÿùóþ, ò.å. ïîâòîðíîå ïîïàäàíèå ñîäåðæèìîãî

â æåëóäîê. Â ñëó÷àå ðàçâèòèÿ ýòîãî îñëîæíåíèÿ íåîáõîäèìî îïåðàòèâíîå âìåøàòåëü-

ñòâî: ðàçúåäèíåíèå íàëîæåííîãî ðàíåå àíàñòîìîçà è íàëîæåíèå íîâîãî äëÿ ïðàâèëüíîé

ýâàêóàöèè èç æåëóäêà.

Òåõíè÷åñêèå îøèáêè îïåðàöèè ìíîãîîáðàçíû è íå ïîääàþòñÿ ïåðå÷èñëåíèþ. ×àùå

âñåãî îíè çàêëþ÷àþòñÿ â íåïðàâèëüíîì âûáîðå ïåòëè êèøå÷íèêà äëÿ ãàñòðîýíòåðîàíà-

ñòîìîçà ïîñëå ðåçåêöèè, ïåðåêðóòå êèøå÷íîé ïåòëè èëè àíàñòîìîçèðîâàíèè êóëüòè æå-

ëóäêà ñ äëèííîé ïåòëåé ñèãìîâèäíîé êèøêè. Âûÿâëÿþòñÿ ýòè îñëîæíåíèÿ ïðè ïîñëå-

îïåðàöèîííîì ðåíòãåíîâñêîì èññëåäîâàíèè. Ëå÷åíèå çàêëþ÷àåòñÿ â ïîâòîðíîé îïåðà-

öèè ñ âîññòàíîâëåíèåì íîðìàëüíîé ñòðóêòóðû ýâàêóàöèè ïèùåâûõ ìàññ èç æåëóäêà.

Ñðåäè ìåõàíè÷åñêèõ ïîñòãàñòðîðåçåêöèîííûõ ðàññòðîéñòâ íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå-

÷àåòñÿ ìåõàíè÷åñêèé ñèíäðîì ïðèâîäÿùåé ïåòëè. Ñóòü ýòîãî îñëîæíåíèÿ çàêëþ÷àåòñÿ

â òîì, ÷òî âñëåäñòâèå òåõíè÷åñêîé îøèáêè õèðóðãà ëèáî ñïàå÷íîãî ïðîöåññà ýâàêóàöèÿ

èç êóëüòè æåëóäêà ïîñëå ðåçåêöèè òèïà Áèëüðîò-2 ïðîèñõîäèò íå â îòâîäÿùóþ, à â ïðè-

âîäÿùóþ ïåòëþ êèøå÷íèêà. Ïðè ýòîì ðàçâèâàåòñÿ ãèïåðìîòîðíàÿ äèñêèíåçèÿ îòâîäÿ-

ùåé ïåòëè. Ýâàêóèðóþùèåñÿ èç êóëüòè æåëóäêà ïèùåâûå ìàññû ïåðåïîëíÿþò ïðèâîäÿ-

ùóþ ïåòëþ è êóëüòþ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, êîòîðàÿ ðàçäóâàåòñÿ äî çíà÷èòåëüíûõ

ðàçìåðîâ (ðèñ.240). Â ðàñòÿíóòîé ïåòëå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïðîèñõîäÿò ïðî-

349

8. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

Ðèñ. 238. Îïåðàöèÿ Henley

Ðèñ. 239. Ñõåìà îïåðàöèè Ðîòêîâà

Ðèñ. 240. Ñõåìà ìåõàíè÷åñêîãî ñèíäðîìà ïðèâîäÿùåé ïåòëè

(ïî Þ.Ì.Ïàíöûðåâó)

350

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

öåññû ãíèåíèÿ è áðîæåíèÿ. Ïîâûøåííîå äàâëåíèå âûçûâàåò â êóëüòå çàñòîé æåë÷è è

ðàçâèòèå ìèêðîáíîé ôëîðû, âîñõîäÿùèé õîëàíãèò ñ ðàçâèòèåì öèððîçà ïå÷åíè.

Êëèíè÷åñêè ýòî âûðàæàåòñÿ â ðâîòå æåë÷üþ, íàðóøåíèÿõ ôóíêöèè ïå÷åíè, ðàñ-

ñòðîéñòâàõ âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî îáìåíà è ðàçâèòèè Â

-äåôèöèòíîé àíåìèè. Îäíîâðå-

ìåííî áîëüíûå æàëóþòñÿ íà áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ãäå èíîãäà âîçìîæíî ïðîùó-

ïàòü îêðóãëóþ ðàñòÿíóòóþ ïåòëþ êèøêè. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêè ïðè èññëåäîâàíèè ñ áàðè-

åì ìîæíî âûÿâèòü ñêîïëåíèå êîíòðàñòíîé ìàññû â êóëüòå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.

Ñòåïåíü âûðàæåííîñòè èçìåíåíèé ïðè ýòîì ìîæåò çíà÷èòåëüíî âàðüèðîâàòü.

Ïðè 1-é ñòåïåíè ñèíäðîìà ïðèâîäÿùåé ïåòëè ðâîòà æåë÷üþ íàáëþäàåòñÿ 12 ðàçà

â ìåñÿö. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. 2-ÿ ñòåïåíü ñèíäðîìà õàðàêòåðèçóåòñÿ

ñðûãèâàíèåì, ðâîòîé æåë÷üþ 23 ðàçà â íåäåëþ, ÷óâñòâîì äàâëåíèÿ â ïðàâîì ïîäðåáå-

ðüå, ñíèæåíèåì ìàññû òåëà. 3-ÿ ñòåïåíü ñîïðîâîæäàåòñÿ åæåäíåâíîé ðâîòîé æåë÷üþ,

ðàñïèðàþùèìè áîëÿìè, ïðîãðåññèðóþùèì èñòîùåíèåì.

Ëå÷åíèå ñèíäðîìà ïðèâîäÿùåé ïåòëè 1-é ñòåïåíè êîíñåðâàòèâíîå. Îíî çàêëþ÷à-

åòñÿ â åæåäíåâíûõ ïðîìûâàíèÿõ æåëóäêà â òå÷åíèå 510 äíåé è ñîáëþäåíèè äèåòû;

ïðèåì ïèùè  íà ïðàâîì áîêó. Ïðè 23-é ñòåïåíè ðåêîìåíäóåòñÿ îïåðàòèâíîå âìåøà-

òåëüñòâî.

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå âîçìîæíî â íåñêîëüêèõ âàðèàíòàõ. Íàèáîëåå ïðîñòîé  íà-

ëîæåíèå áðàóíîâñêîãî ñîóñòüÿ ìåæäó ïðèâîäÿùåé è îòâîäÿùåé ïåòëÿìè êèøå÷íèêà. Îáû÷-

íî îíî çàòðóäíåíî, ïîñêîëüêó áîëüøèíñòâî õèðóðãîâ âî âðåìÿ ðåçåêöèè ñòðåìÿòñÿ íàëî-

æèòü ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîç íà êîðîòêîé ïåòëå, è âûäåëåíèå ïðèâîäÿùåé ïåòëè âî âðåìÿ

ðåêîíñòðóêòèâíîé îïåðàöèè íå âñåãäà âîçìîæíî.

×àùå èñïîëüçóåòñÿ îïåðàöèÿ TannerRoux (1950) (ðèñ.241). Îíà çàêëþ÷àåòñÿ â

òîì, ÷òî âî âðåìÿ ðåëàïàðîòîìèè âûäåëÿåòñÿ ïðèâîäÿùàÿ ïåòëÿ êèøêè, êîòîðàÿ ïåðåñå-

êàåòñÿ. Ïåðåñå÷åííûé äèñòàëüíûé îòäåë êèøêè çàøèâàåòñÿ íàãëóõî, à ïðîêñèìàëüíûé

âøèâàåòñÿ àíàñòîìîçîì êîíåö â áîê ïî Ðó (êîíåö êèøêè â áîê îòâîäÿùåé ïåòëå êèøêè

íèæå ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîçà íà 1015ñì).

Ðèñ. 241. Ñõåìà îïåðàöèè TannerRoux