Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

351

8. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

Âîçìîæíà òàêæå îïåðàöèÿ ïî ïåðåñòðîéêå èìåþùåéñÿ êîíñòðóêöèè Áèëüðîò-2 â

Áèëüðîò-1, ò.å. ïîñëå ðåçåêöèè çîíû àíàñòîìîçà êóëüòÿ æåëóäêà âøèâàåòñÿ àíàñòîìîçîì

êîíåö â êîíåö â êóëüòþ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ïîñëå îïåðàöèè ðâîòà æåë÷üþ ïðå-

êðàùàåòñÿ, è áîëüíîé âûçäîðàâëèâàåò.

III ãðóïïà ðàññòðîéñòâ áîëåçíåé îïåðèðîâàííîãî æåëóäêà  îðãàíè÷åñêèå çàáîëå-

âàíèÿ æåëóäêà è åãî êóëüòè.

Ãàñòðèò êóëüòè æåëóäêà ïîñëå ðåçåêöèè ëå÷èòñÿ ãàñòðîýíòåðîëîãàìè äèåòîé è

ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè. Ïðè ðàêå êóëüòè æåëóäêà îñíîâíûìè â êëèíèêå ÿâëÿþòñÿ

èçìåíåíèÿ õàðàêòåðà áîëåé, ìèêðîêðîâîòå÷åíèÿ, ïðîãðåññèðóþùåå ïîõóäàíèå è èçìå-

íåíèÿ, âûÿâëÿåìûå ïðè ãàñòðîñêîïèè è ãàñòðîáèîïñèè. Ëå÷åíèå òîëüêî õèðóðãè÷åñêîå:

ðàäèêàëüíàÿ îïåðàöèÿ ðåçåêöèè êóëüòè æåëóäêà ñ àíàñòîìîçîì è ïîñëåäóþùåé õèìèî-

è ëó÷åâîé òåðàïèåé ïî îáùèì îíêîëîãè÷åñêèì ïðàâèëàì.

Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùåéñÿ ïàòîëîãèåé â ýòîé ãðóïïå áîëåçíåé îïåðèðîâàííîãî

æåëóäêà ÿâëÿåòñÿ ðåöèäèâ ÿçâû ïîñëå óøèâàíèÿ ïåðôîðàöèè ïîñëåäíåé. Èç ëèòåðàòóðû

èçâåñòíî, ÷òî ïîñëå óøèâàíèÿ ïåðôîðàòèâíûå ÿçâû çàæèâàþò òîëüêî ó 33% áîëüíûõ; ðåöè-

äèâ ÿçâû íàñòóïàåò ó 67% ïàöèåíòîâ. ×àñòîòà åãî ðàçëè÷íà ïðè ðàçëè÷íûõ ôîðìàõ ÿçâåí-

íîé áîëåçíè. ×àùå âñåãî ðåöèäèâèðóþò ÿçâû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ïðîòåêàþùèå ñ

ðåçêî ïîâûøåííîé êèñëîòíîñòüþ. Èçâåñòíû ñëó÷àè ìíîãîêðàòíîãî ðåöèäèâà ÿçâ ïîñëå óøè-

âàíèÿ èõ ïåðôîðàöèè. Â ñëó÷àÿõ ðåöèäèâà ÿçâû ïîñëå óøèâàíèÿ îïåðàöèåé âûáîðà ÿâëÿåò-

ñÿ ðåçåêöèÿ æåëóäêà ïî îáùèì ïðàâèëàì ñ ó÷åòîì äîîïåðàöèîííîé êèñëîòîïðîäóêöèè.

Ïåïòè÷åñêàÿ ÿçâà àíàñòîìîçà, ê ñ÷àñòüþ, ðàçâèâàåòñÿ äîñòàòî÷íî ðåäêî  36% âñåõ

áîëåçíåé îïåðèðîâàííîãî æåëóäêà (Â.Ñ. Ìàÿò, Þ.Ì. Ïàíöûðåâ). Òåì íå ìåíåå îíà ÿâëÿåòñÿ

ñåðüåçíîé ïàòîëîãèåé, óãðîæàþùåé çäîðîâüþ è æèçíè áîëüíîãî. Ñóùíîñòü ïàòîëîãè÷åñ-

êîãî ïðîöåññà çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ÷åðåç 23 ìåñÿöà ïîñëå îïåðàöèè, ðåæå ðàíåå, ïîÿâëÿ-

åòñÿ âûðàæåííàÿ êëèíè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà ÿçâåííîé áîëåçíè; ïðè îáñëåäîâàíèè áîëüíî-

ãî óäàåòñÿ âûÿâèòü ÿçâó â çîíå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî ñîóñòüÿ, ÷àùå â ïðèâîäÿùåé èëè îòâî-

äÿùåé ïåòëÿõ êèøå÷íèêà.

Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, ïðè÷èíàìè ïîÿâëåíèÿ ïåïòè÷åñêîé ÿçâû àíàñòîìîçà ÿâëÿþò-

ñÿ: 1) íåäîñòàòî÷íûé îáúåì ðåçåêöèè, êîãäà íåïîëíîñòüþ óäàëÿåòñÿ êèñëîòîïðîäóöèðóþ-

ùàÿ çîíà æåëóäêà (ìåíåå äâóõ òðåòåé); 2) íåïîëíàÿ âàãîòîìèÿ ïî ëèíèè ðåçåêöèè; 3) îñòàâ-

ëåíèå âî âðåìÿ îïåðàöèè àíòðàëüíîãî è ïèëîðè÷åñêîãî îòäåëîâ æåëóäêà è íà÷àëüíîãî îòäå-

ëà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ñëèçèñòàÿ êîòîðûõ âûðàáàòûâàåò ãàñòðèí; 4) íàëè÷èå

ñèíäðîìà ÖîëëèíãåðàÝëëèñîíà.

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ïåïòè÷åñêîé ÿçâû äîñòàòî÷íî õàðàêòåðíû. Ãëàâíûì ÿâëÿ-

åòñÿ âûðàæåííûé ïîñòîÿííûé áîëåâîé ñèíäðîì, íå ñâÿçàííûé ñ ïðèåìàìè ïèùè. Îòìå÷à-

åòñÿ ìàêðî- èëè ìèêðîêðîâîòå÷åíèå. Ïðè âîâëå÷åíèè â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ ëåæàùåé

âáëèçè àíàñòîìîçà ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íîé êèøêè è îáðàçîâàíèè ñâèùà ìåæäó íåé è æåëóä-

êîì ïîÿâëÿþòñÿ êàëîâàÿ îòðûæêà è êàëîâàÿ ðâîòà. Ôèáðîãàñòðîñêîïèÿ ïîçâîëÿåò âûÿâèòü

ÿçâåííûé äåôåêò â æåëóäî÷íî-êèøå÷íîì àíàñòîìîçå èëè ïåòëÿõ êèøå÷íèêà è óâèäåòü ñâèù,

âåäóùèé â ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íóþ êèøêó.

Ñèíäðîì ÖîëëèíãåðàÝëëèñîíà çàâèñèò îò íàëè÷èÿ îïóõîëåé ïîäæåëóäî÷íîé æå-

ëåçû, èñõîäÿùèõ èç áåòà-êëåòîê. Çàáîëåâàíèå èçâåñòíî ñ 1928 ã., êîãäà Robert Milton

352

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Zollinger è Edwin Homer Ellison îïèñàëè åãî. Îíî õàðàêòåðèçóåòñÿ òåì, ÷òî äîáðîêà÷å-

ñòâåííûå èëè çëîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè, èñõîäÿùèå èç îñòðîâêîâ Ëàíãåðãàíñà, âûäåëÿ-

þò ãàñòðèíîïîäîáíîå âåùåñòâî, âûçûâàþùåå îáðàçîâàíèå ÿçâ â æåëóäêå èëè äâåíàäöà-

òèïåðñòíîé êèøêå. Ïðè çëîêà÷åñòâåííîì òå÷åíèè òàêîé îïóõîëè ìîãóò áûòü ìåòàñòàçû

â ïå÷åíè. Ðàñïîëàãàþòñÿ ýòè îïóõîëè â 8090% ñëó÷àåâ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, â

5% â æåëóäêå, ñàëüíèêå, ÿè÷íèêå. À.È. Íå÷àé ñ÷èòàåò, ÷òî äàííûé âèä ïàòîëîãèè ñî-

ñòàâëÿåò 35% âñåõ áîëåçíåé îïåðèðîâàííîãî æåëóäêà.

Ëå÷åíèå ïåïòè÷åñêîé ÿçâû òîëüêî õèðóðãè÷åñêîå. Ïðîèçâîäèòñÿ ñëîæíàÿ ðåêîí-

ñòðóêòèâíàÿ ðåçåêöèÿ æåëóäêà âìåñòå ñ àíàñòîìîçîì è ÿçâîé. Ïðè íàëè÷èè ñâÿçè ñ ïîïå-

ðå÷íî-îáîäî÷íîé êèøêîé ïðîèçâîäÿò òàêæå öèðêóëÿðíóþ ðåçåêöèþ ïîñëåäíåé â îäíîì

êîíãëîìåðàòå ñ êóëüòåé æåëóäêà è àíàñòîìîçîì.Ýòî ñëîæíûå ðåêîíñòðóêòèâíûå âìåøà-

òåëüñòâà.

Ïðè ñèíäðîìå ÖîëëèíãåðàÝëëèñîíà ýòîãî íåäîñòàòî÷íî. Íåîáõîäèìî íàéòè è óäà-

ëèòü îïóõîëü (îïóõîëè) ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ýòî íå âñåãäà óäàåòñÿ, îñîáåííî ïðè ìíî-

æåñòâåííûõ îïóõîëÿõ íåáîëüøîãî ðàçìåðà. Âîçìîæíî, èíòðàîïåðàöèîííîå èññëåäîâàíèå ñ

ïîìîùüþ óëüòðàçâóêîâûõ äàò÷èêîâ ïîìîæåò â âûÿâëåíèè ïîäîáíûõ îïóõîëåé. Ðÿä âèäíûõ

õèðóðãîâ, èìåþùèõ îïûò â ëå÷åíèè ýòèõ áîëüíûõ, ðåêîìåíäóþò ïðè ñèíäðîìå Öîëëèíãå-

ðàÝëëèñîíà ïðîèçâîäèòü ãàñòðýêòîìèþ (Â.Ñ. Ìàÿò, À.È. Íå÷àé, Zollinger). Ïî íàøèì íà-

áëþäåíèÿì, åñëè íå óäàëåíà îïóõîëü ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, äàæå ãàñòðýêòîìèÿ íå ñïàñà-

åò îò îáðàçîâàíèÿ ïåïòè÷åñêèõ ÿçâ â ïèùåâîäå è êèøå÷íîé òðóáêå.

Â öåëîì ìîæíî çàêëþ÷èòü, ÷òî áîëüøàÿ ãðóïïà áîëåçíåé îïåðèðîâàííîãî æåëóä-

êà ïîÿâèëàñü â êëèíèêå ïîñëå ìíîãî÷èñëåííûõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ, îñóùåñòâ-

ëåííûõ ìíîãèìè õèðóðãàìè â ðàçëè÷íûõ ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ. Ïî íàøåìó òâåðäîìó

óáåæäåíèþ, îñíîâîé ïîÿâëåíèÿ ýòîé ãðóïïû çàáîëåâàíèé ÿâëÿåòñÿ ïðîèçâîäñòâî îïå-

ðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ íà æåëóäêå ïî íåäîñòàòî÷íî îáîñíîâàííûì ïîêàçàíèÿì, à òàê-

æå íåñîáëþäåíèå îñíîâíûõ ïðèíöèïîâ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè. Ñó-

ùåñòâåííóþ ðîëü èãðàþò îïûò è òåõíè÷åñêîå ìàñòåðñòâî õèðóðãà. Ïðè ïîÿâëåíèè ïî-

äîáíûõ îñëîæíåíèé òðåáóþòñÿ êëèíè÷åñêîå, ëàáîðàòîðíîå è èíñòðóìåíòàëüíîå

èññëåäîâàíèÿ äëÿ óñòàíîâëåíèÿ õàðàêòåðà è âûðàæåííîñòè êàæäîãî èç ýòèõ çàáîëåâà-

íèé. Òîëüêî ïîñëå ýòîãî ìîãóò áûòü ïðèíÿòû ðåøåíèÿ î âèäå ëå÷åíèÿ (êîíñåðâàòèâíîå

èëè õèðóðãè÷åñêîå). Ëå÷åíèå, îñîáåííî õèðóðãè÷åñêîå, ÁÎÆ ñëåäóåò ïðîâîäèòü â ñïå-

öèàëèçèðîâàííûõ õèðóðãè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ.

353

9. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà

9. ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß ÊÈØÅ×ÍÈÊÀ

9.1. Îñòðûé àïïåíäèöèò

Îñòðûé àïïåíäèöèò  ýòî íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùååñÿ çàáîëåâàíèå îðãàíîâ

áðþøíîé ïîëîñòè, òðåáóþùåå ýêñòðåííîé îïåðàöèè â ëþáîå âðåìÿ ñóòîê. Äîëÿ òàêèõ

îïåðàöèé ñîñòàâëÿåò ïðèìåðíî 30% âñåõ ýêñòðåííûõ îïåðàöèé íà îðãàíàõ æèâîòà. Òîëüêî

â Ðîññèè âûïîëíÿåòñÿ â ãîä äî 1,5ìëí îïåðàöèé, à ïî äàííûì Þ.Ë. Øåâ÷åíêî (2000), èç

êàæäîé òûñÿ÷è æèòåëåé ÐÔ åæåãîäíî îñòðûì àïïåíäèöèòîì áîëåþò îò 2 äî 5 ÷åëîâåê.

Â ýòîé ñâÿçè àêòóàëüíûì ÿâëÿåòñÿ çíàíèå êëèíèêè, óìåíèå äèàãíîñòèðîâàòü, ñâî-

åâðåìåííî è ïðàâèëüíî îïðåäåëèòü õèðóðãè÷åñêóþ òàêòèêó, àäåêâàòíî âûïîëíèòü îïå-

ðàöèþ, îáåñïå÷èâ åå áëàãîïðèÿòíûé èñõîä.

Òåðìèí «Appendicitis» áûë ââåäåí Ð.Ôèòöåì (Fitz, 1886). Áîëüøèíñòâî âðà÷åé

ïðè÷èíîé âîçíèêíîâåíèÿ ãíîéíèêîâ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ñ÷èòàëè ïåðôîðà-

öèþ çàäíåé ñòåíêè ñëåïîé êèøêè êàëîâûì êàìíåì. Í.È.Ïèðîãîâ (1852) îïèñûâàë ïÿòü

âèäîâ ãíîéíèêîâ ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, íî áåç ñâÿçè ñ ÷åðâåîáðàçíûì îòðîñòêîì; Ìå-

ëüå (1827) ïðèâåë ñëó÷àé ñìåðòè áîëüíîãî îò ïåðèòîíèòà, ïðè÷èíîé êîòîðîãî áûëà

ïåðôîðàöèÿ ãàíãðåíîçíîãî àïïåíäèöèòà; Ï.Ñ.Ïëàòîíîâ (1854) óïîìèíàë î âîçìîæíîì

ïðîáîäåíèè ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà. Ñ 1880-õ ãã. îñòðîå âîñïàëåíèå ÷åðâåîáðàçíîãî

îòðîñòêà ñòàëî ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê ñàìîñòîÿòåëüíîå çàáîëåâàíèå.

Äëÿ ëó÷øåãî ïîíèìàíèÿ îñîáåííîñòåé òå÷åíèÿ îñòðîãî àïïåíäèöèòà íåîáõîäèìî

âñïîìíèòü íå òîëüêî àíàòîìèþ ñàìîãî àïïåíäèêñà (Appendix seu processus vermiformis),

íî è òîïîãðàôî-àíàòîìè÷åñêèå âçàèìîîòíîøåíèÿ åãî ñ îêðóæàþùèìè îðãàíàìè. Âïåð-

âûå àïïåíäèêñ áûë èçîáðàæåí íà àíàòîìè÷åñêèõ ðèñóíêàõ Ëåîíàðäî äà Âèí÷è.

×åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê îòõîäèò îò çàäíåé ìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè ñëåïîé êèøêè

ó ìåñòà ñëèÿíèÿ òðåõ åå ïðîäîëüíûõ òåíèé âáëèçè ïåðåõîäà ïîäâçäîøíîé êèøêè. Äëè-

íà îòðîñòêà îò 2 äî 20, èíîãäà 30 ñì, â ñðåäíåì 815 ñì. Èñêëþ÷èòåëüíî ðåäêî îòìå÷à-

åòñÿ åãî îòñóòñòâèå. Äèàìåòð îòâåðñòèÿ (ostium) ó îñíîâàíèÿ îòðîñòêà îêîëî 0,5ñì, èíîãäà

ýòî îòâåðñòèå çàêðûòî ñêëàäî÷êîé (valvula), ó ñòàðèêîâ îíî ìîæåò ïîëíîñòüþ çàðàñòàòü.

Îòðîñòîê ñî âñåõ ñòîðîí ïîêðûò áðþøèíîé è èìååò õîðîøî âûðàæåííóþ áðûæåå÷êó

(mesenteriolum), â êîòîðîé ïðîõîäÿò àïïåíäèêóëÿðíàÿ àðòåðèÿ è âåíà, ÿâëÿþùèåñÿ âåò-

âÿìè âåðõíåáðûæåå÷íûõ ñîñóäîâ. Ïî âåðõíåáðûæåå÷íîé âåíå èíôåêöèÿ ÷åðâåîáðàçíî-

ãî îòðîñòêà ìîæåò äîñòèãàòü âîðîòíîé âåíû, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ðàçâèâàåòñÿ åå òðîìáîô-

ëåáèò  ïèëåôëåáèò. Îòðîñòîê è ñëåïàÿ êèøêà áîãàòû ëèìôàòè÷åñêèìè ñîñóäàìè, êîòî-

ðûå øèðîêî àíàñòîìîçèðóþò ñ ëèìôàòè÷åñêèìè ñîñóäàìè ïðàâîé ïî÷êè, ïå÷åíè,

æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ïðàâûõ ïðèäàòêîâ ìàòêè ó æåíùèí, ÷òî ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ïåðå-

õîäó âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà ïðè îñòðîì àïïåäèöèòå íà ïðèäàòêè ìàòêè è íàîáîðîò.

Òàê, ïðè âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèÿõ ïðèäàòêîâ ñïðàâà ó æåíùèí íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ

è âîñïàëåíèå ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà (âòîðè÷íûé àïïåíäèöèò).

354

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Èííåðâàöèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ çà ñ÷åò âåòâåé âåðõíåãî áðûæåå÷íîãî ñïëåòåíèÿ.

Âûäåëÿþò 4 âàðèàíòà òèïè÷íîãî ðàñïîëîæåíèÿ îòðîñòêà (ðèñ.242): íèñõîäÿùåå

ñíèçó îò ñëåïîé êèøêè (4050% ñëó÷àåâ), ëàòåðàëüíîå  êíàðóæè îò ñëåïîé êèøêè (25%),

ìåäèàëüíîå  êíóòðè îò ñëåïîé êèøêè (20%), âîñõîäÿùåå  êâåðõó îò ñëåïîé êèøêè

(13%). Ðåæå îí ðàñïîëàãàåòñÿ ñçàäè  ðåòðîïåðèòîíåàëüíî èëè ðåòðîöåêàëüíî, ïðè ýòîì

âåðõóøêà îòðîñòêà ìîæåò ñîïðèêàñàòüñÿ ñ ïî÷êîé, ïå÷åíüþ, æåë÷íûì ïóçûðåì, â ìà-

ëîì òàçó  ñ ïðÿìîé êèøêîé, ìî÷åâûì ïóçûðåì è ò.ä.

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ îñòðîãî àïïåíäèöèòà â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè îáóñëîâëåíû

ðàñïîëîæåíèåì îòðîñòêà, êîòîðîå â ïåðâóþ î÷åðåäü çàâèñèò îò ïîëîæåíèÿ ñëåïîé êèøêè:

òèïè÷íîå  â ïîäâçäîøíîé ÿìêå, íèçêîå  â ìàëîì òàçó, âûñîêîå (ïîäïå÷åíî÷íîå) è ìåäè-

àëüíîå (ñðåäèííîå) (ðèñ.243). Ïðè îáðàòíîì ðàñïîëîæåíèè âíóòðåííèõ îðãàíîâ (situs

viscerum inversus) ñëåïàÿ êèøêà ñ ÷åðâåîáðàçíûì îòðîñòêîì ðàñïîëàãàåòñÿ ñëåâà; â ýòèõ

ñèòóàöèÿõ ñåðäöå áîëüíîãî ðàñïîëîæåíî â ïðàâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè.

Îñîáåííîñòè ðàñïîëîæåíèÿ îòðîñòêà îïðåäåëþò íå òîëüêî îñîáåííîñòè êëèíè-

÷åñêîãî ïðîÿâëåíèÿ, íî è îñîáåííîñòè îïåðàòèâíîé òåõíèêè (äîñòóïû, ñïîñîáû àïïåí-

äýêòîìèè).

Ñòðîåíèå ñòåíêè îòðîñòêà òî æå, ÷òî è ñëåïîé êèøêè: ñëèçèñòûé, ïîäñëèçèñòûé,

ìûøå÷íûé è ñåðîçíûé ñëîè. Ïîäñëèçèñòûé ñëîé áîãàò ëèìôîèäíîé òêàíüþ â âèäå ôîë-

ëèêóëîâ. Íåêîòîðûå àâòîðû íàçûâàëè ÷åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê êèøå÷íîé ìèíäàëèíîé

(«tonsilla appendicularis»).

Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç. Âîñïàëåíèå ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà ïðîèñõîäèò ïîä

âîçäåéñòâèåì ìèêðîôëîðû êèøå÷íèêà: ýíòåðîêîêêîâ, ñòðåïòîêîêêîâ, ñòàôèëîêîêêîâ,

ïíåâìîêîêêîâ, à òàêæå êèøå÷íîé ïàëî÷êè. Ìèêðîôëîðà ïðåèìóùåñòâåííî ñìåøàííàÿ;

âîçìîæíî òàêæå èíôèöèðîâàíèå àíàýðîáàìè, òðèõîìîíàäàìè, àìåáàìè, áàëàíòèäèÿìè,

Ðèñ. 243. Âàðèàíòû ðàñïîëîæåíèÿ

ñëåïîé êèøêè

Ðèñ. 242. Âàðèàíòû ðàñïîëîæåíèÿ

÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà

355

9. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà

èåðñèíèÿìè (ïñåâäîòóáåðêóëåçíûìè ïàëî÷êàìè). Íå èñêëþ÷àåòñÿ âîçìîæíîñòü âîçäåé-

ñòâèÿ è ñïåöèôè÷åñêèõ âîçáóäèòåëåé  òóáåðêóëåçíîé ïàëî÷êè, äèçåíòåðèéíîé, áðþø-

íîòèôîçíîé è ò.ä.

Ïî÷åìó æå áàêòåðèàëüíàÿ ôëîðà êèøå÷íèêà ñòàíîâèòñÿ ïàòîãåííîé?

Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî òåîðèé ïàòîãåíåçà îñòðîãî àïïåíäèöèòà. Òàê, èíôåêöèîí-

íàÿ òåîðèÿ îáúÿñíÿåò ýòî çàñòîåì ñîäåðæèìîãî â ïðîñâåòå ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà, ÷òî

ñëóæèò áëàãîïðèÿòíûì ìîìåíòîì äëÿ ðàçâèòèÿ ìèêðîáîâ è ïîâûøåíèÿ èõ âèðóëåíòíî-

ñòè. Ïðè÷èí äëÿ çàñòîÿ ìíîæåñòâî: ñóæåíèå îòâåðñòèÿ îñíîâàíèÿ îòðîñòêà, ïåðåãèáû

ïîñëåäíåãî, íàëè÷èå êàëîâûõ êàìíåé (êîíêðåìåíòîâ), çàïîëçàíèå îñòðèö, àñêàðèä, íà-

ðóøåíèå ìîòîðèêè, çàñòîé â ñëåïîé êèøêå è ò.ä. Ïðè ýòîì êîíêðåìåíòû, ïàðàçèòû, ïî-

âðåæäàÿ ýïèòåëèé ñëèçèñòîé, ñïîñîáñòâóþò ïðîíèêíîâåíèþ èíôåêöèè â ñòåíêó îòðîñ-

òêà. Â äàííîì ñëó÷àå èìååò ìåñòî ýíòåðîãåííûé ïóòü èíôèöèðîâàíèÿ. Îäíàêî âîçìîæ-

íî èíôèöèðîâàíèå êàê ãåìàòîãåííûì, òàê è ëèìôîãåííûì ïóòåì. Ïîäòâåðæäåíèåì

ÿâëÿþòñÿ êëèíè÷åñêèå íàáëþäåíèÿ îñòðîãî àïïåíäèöèòà ïðè àíãèíå, à ìû óæå îòìå÷à-

ëè íàëè÷èå ëèìôîèäíîé òêàíè â ÷åðâåîáðàçíîì îòðîñòêå. Ëèìôîèäíûé ïóòü èíôèöè-

ðîâàíèÿ ìû ðàññìîòðåëè âûøå íà ïðèìåðå ðàçâèòèÿ âòîðè÷íîãî àïïåíäèöèòà ïðè ãèíå-

êîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèè ïðàâûõ ïðèäàòêîâ ó æåíùèí.

Îäíàêî ïðè îñòðîì àïïåíäèöèòå ïðîñâåò îòðîñòêà íå âñåãäà çàêðûò, ò.å. íå âñåãäà

èìååò ìåñòî îáñòðóêöèÿ åãî ïðîñâåòà. Îáñòðóêòèâíûé àïïåíäèöèò, ïî Þ.Ë.Øåâ÷åíêî,

íàáëþäàåòñÿ ïðèìåðíî ó 20% áîëüíûõ.

Åñòü è äðóãèå òåîðèè ïàòîãåíåçà. Â ñîîòâåòñòâèè ñ òåîðèåé ïåðâè÷íîãî àôôåêòà

(Aschoff, 1908) ïðîöåññ íà÷èíàåòñÿ â îäíîé èç êðèïò ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ñ ðàçâèòèåì

ïåðâè÷íîãî àôôåêòà â ôîðìå êëèíà. Âåðøèíà êëèíà ðàñïîëàãàåòñÿ â îáëàñòè êðèïòû

ñëèçèñòîé, à îñíîâàíèå îáðàùåíî â ñòîðîíó ñåðîçíîé îáîëî÷êè. Â îáëàñòè âåðøèíû

îáðàçóåòñÿ ýðîçèÿ. Ïåðâè÷íûé àôôåêò èíôèëüòðèðîâàí ëåéêîöèòàìè. Âîñïàëèòåëüíûé

ïðîöåññ ïåðåõîäèò íà ñîñåäíèå ó÷àñòêè ñ ðàçâèòèåì ôëåãìîíîçíîãî, à çàòåì ôëåãìîíîç-

íî-ÿçâåííîãî âîñïàëåíèÿ, êîòîðîå ìîæåò ïåðåéòè â íåêðîç, ãàíãðåíîçíîå âîñïàëåíèå è

ïåðôîðàöèþ. Çàñòîéíûå ÿâëåíèÿ â ïðîñâåòå îòðîñòêà ðàññìàòðèâàëèñü àâòîðîì êàê ïðåä-

ðàñïîëàãàþùèå ïðè÷èíû. Â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ýòà òåîðèÿ íå âñåãäà íàõîäèò ïîä-

òâåðæäåíèå. Ïðè òðîìáîçå ñîñóäîâ áðûæåå÷êè îòðîñòêà ãàíãðåíà ðàçâèâàåòñÿ ñðàçó,

áåç ïðåäøåñòâóþùåãî âîñïàëåíèÿ. Äà è ïðîñòûå àïïåíäèöèòû íå âñåãäà ïåðåõîäÿò â

äåñòðóêòèâíîå âîñïàëåíèå, íåñìîòðÿ íà äëèòåëüíûé ïåðèîä çàáîëåâàíèÿ.

Íåðâíî-ñîñóäèñòàÿ òåîðèÿ (Rikker, 1926; Åëàíñêèé, 1952 è äð.) ïðåäïîëàãàåò, ÷òî

ïàòîëîãè÷åñêèå èìïóëüñû ñî ñòîðîíû æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà (çàïîðû, ýíòåðîêî-

ëèòû, êàëîâûå êàìíè è ò.ä.) ñîïðîâîæäàþòñÿ äèñôóíêöèåé íåðâíî-ðåãóëÿòîðíîãî àïïà-

ðàòà ñî ñïàçìîì ñîñóäîâ îòðîñòêà, ÷òî âåäåò ê íàðóøåíèþ êðîâîîáðàùåíèÿ, èøåìèè,

âïëîòü äî íåêðîçà îòäåëüíûõ ó÷àñòêîâ. Îò äëèòåëüíîñòè ñïàçìà ñîñóäîâ çàâèñèò ñòå-

ïåíü ìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Âåðîÿòíî, êðàòêîâðåìåííûì ñïàçìîì ìîæíî îáúÿñ-

íèòü â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå òàê íàçûâàåìóþ «àï- ïåíäèêóëÿðíóþ êîëèêó». Èíôåêöèÿ

óñèëèâàåò ýòè èçìåíåíèÿ.

À.Â. Ðóñàêîâ (1951) ðàçðàáîòàë òåîðèþ êîðòèêî-âèñöåðàëüíîãî ãåíåçà îñòðîãî

àïïåíäèöèòà. Íàðóøåíèÿ èííåðâàöèè ôóíêöèîíàëüíîãî õàðàêòåðà â íà÷àëüíûé ïåðèîä

356

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

íàáëþäàþòñÿ â ganglia coeliaca, ÷òî è îáóñëîâëèâàåò ïîÿâëåíèå áîëåé â ýïèãàñòðàëüíîé

îáëàñòè. Íåâðîãåííûé ñòàç â ñîñóäàõ îòðîñòêà ñïîñîáñòâóåò äèàïåäåçó ýðèòðîöèòîâ ñ

ðàçâèòèåì èíôàðêòà â îäíîì èëè íåñêîëüêèõ ñåãìåíòàõ, ÷àùå â îáëàñòè âåðõóøêè.

Ðàññòðîéñòâî êðîâîîáðàùåíèÿ â îòðîñòêå ìîæåò áûòü âûçâàíî òðîìáîçîì êðî-

âåíîñíûõ ñîñóäîâ áðûæåå÷êè îòðîñòêà; ó ëèö ïðåêëîííîãî âîçðàñòà ýòî îáû÷íî ïðèâî-

äèò ê ãàíãðåíå óæå â ïåðâûå ÷àñû çàáîëåâàíèÿ.

Íàðóøåíèþ òðîôèêè ñïîñîáñòâóåò ïîâûøåíèå âíóòðèïîëîñòíîãî (èíòðàëþìè-

íàðíîãî) äàâëåíèÿ â îòðîñòêå.

Â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå, âåðîÿòíî, èìååò ìåñòî ñî÷åòàíèå âñåõ èçâåñòíûõ è åùå

íå èçó÷åííûõ ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ôàêòîðîâ, âîçìîæíî, ñ ïðåâàëèðîâàíèåì êàêèõ-òî èç

íèõ, ÷òî îáúÿñíÿåò è ìíîãîîáðàçèå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé îñòðîãî àïïåíäèöèòà. Èí-

òåðåñíû äàííûå ëèòåðàòóðû î çíà÷åíèè õàðàêòåðà ïèòàíèÿ: áîãàòàÿ áåëêàìè ïèùà (ìÿñî)

ñïîñîáñòâóåò ðîñòó çàáîëåâàåìîñòè.

Òÿæåñòü òå÷åíèÿ îñòðîãî àïïåíäèöèòà âî ìíîãîì çàâèñèò îò îáùåãî ñîñòîÿíèÿ îðãà-

íèçìà, åãî ðåàêòèâíîñòè è ñîñòîÿíèÿ åãî èììóíîëîãè÷åñêèõ ñèñòåì. Ïî äàííûì ëèòåðàòó-

ðû, ñíèæåíèå àíòèèíôåêöèîííûõ ñèñòåì çàùèòû óâåëè÷èâàåò ÷àñòîòó ãàíãðåíîçíîãî âîñ-

ïàëåíèÿ â òðè ðàçà (Ëåùåíêî ñ ñîàâò., 1974; öèò. ïî: Øåâ÷åíêî, 1998). Ïî-ðàçíîìó ïðîòåêàåò

çàáîëåâàíèå äàæå ïðè îäèíàêîâûõ ôîðìàõ îñòðîãî àïïåíäèöèòà ó äåòåé è ñòàðèêîâ, çäîðî-

âûõ ëþäåé èëè ñòðàäàþùèõ òÿæåëûìè õðîíè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè, íàïðèìåð ñàõàðíûì

äèàáåòîì è ò.ä. Åñòåñòâåííî, ðàçíûìè áóäóò è èñõîäû ëå÷åíèÿ.

Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ. Â ñîîòâåòñòâèè ñ àíàòîìè÷åñêîé êëàññèôèêàöèåé

À.È. Àáðèêîñîâà ðàçëè÷àþò òðè ôîðìû âîñïàëåíèÿ  êàòàðàëüíîå (ïðîñòîå), ôëåãìî-

íîçíîå, ãàíãðåíîçíîå. Âñå îíè õàðàêòåðèçóþòñÿ îïðåäåëåííûìè ìàêðîñêîïè÷åñêèìè è

ìèêðîñêîïè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè.

Êàòàðàëüíûé àïïåíäèöèò ñîïðîâîæäàåòñÿ ëåãêîé ãèïåðåìèåé, íåçíà÷èòåëüíûì

óòîëùåíèåì è èíúåêöèåé ñîñóäîâ ñåðîçíîé îáîëî÷êè. Ñëèçèñòàÿ òàêæå îòå÷íà è ãèïå-

ðåìèðîâàíà, èíîãäà ñ òî÷å÷íûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè. Ìèêðîñêîïè÷åñêèå èçìåíåíèÿ õà-

ðàêòåðèçóþòñÿ ëåéêîöèòàðíîé èíôèëüòðàöèåé ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ, ìåñòàìè ñ äåôåêòà-

ìè ýïèòåëèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè.

Ïðè ôëåãìîíîçíîì àïïåíäèöèòå îòðîñòîê ðåçêî óòîëùåí, ãèïåðåìèðîâàí, ïîêðûò

ôèáðèíîì è ãíîéíûì íàëåòîì. Áðûæåå÷êà óòîëùåíà è èíôèëüòðèðîâàíà. Ñëèçèñòàÿ

îáîëî÷êà òàêæå èíôèëüòðèðîâàíà, â ïðîñâåòå èìååòñÿ ãíîé. Èíîãäà ãíîé ñêàïëèâàåòñÿ

äèñòàëüíåå çàêðûòîãî ïðîñâåòà â âèäå êîëáîîáðàçíîãî óòîëùåíèÿ, îáðàçóÿ ýìïèåìó ÷åð-

âåîáðàçíîãî îòðîñòêà. Ìèêðîñêîïè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì âûÿâëÿåòñÿ äèôôóçíûé, ðåç-

êî âûðàæåííûé îòåê ñ ëåéêîöèòàðíîé èíôèëüòðàöèåé âñåõ ñëîåâ îòðîñòêà, íåðåäêî ñ

ó÷àñòêàìè íåêðîçà ñëèçèñòîé.

Ïðè ãàíãðåíîçíîì àïïåíäèöèòå ÷åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê ãðÿçíî-ñåðîãî èëè ÷åð-

íî-çåëåíîãî öâåòà, ÷àñòî ñ êàëîâûì çàïàõîì. Ñëèçèñòàÿ íåêðîòèçèðîâàíà, â ïðîñâåòå

ãåìîððàãè÷åñêîå ãíèëîñòíîå ñîäåðæèìîå. Áðûæåå÷êà çíà÷èòåëüíî èíôèëüòðèðîâàíà.

Ïåðôîðàòèâíûé (ïðîáîäíîé) àïïåíäèöèò õàðàêòåðèçóåòñÿ òåìè æå ìàêðîñêîïè÷åñêè-

ìè èçìåíåíèÿìè, ÷òî è ôëåãìîíîçíûé èëè ãàíãðåíîçíûé, íî èìååò îäíî èëè íåñêîëüêî

ïðîáîäíûõ îòâåðñòèé, ðàñïîëîæåííûõ ÷àùå âñåãî â îáëàñòè âåðõóøêè. Ðàçìåð ïåðôî-

357

9. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà

ðàòèâíîãî îòâåðñòèÿ ìîæåò áûòü îò òî÷å÷íîãî äî êðóïíîãî, âîçìîæíà è àìïóòàöèÿ ÷åð-

âåîáðàçíîãî îòðîñòêà.

Èìååò ìåñòî è õðîíè÷åñêîå âîñïàëåíèå ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà  õðîíè÷åñêèé

àïïåíäèöèò. Ïðè ýòîì ìàêðîñêîïè÷åñêè âûÿâëÿþòñÿ ðàçíûå èçìåíåíèÿ, ïðåèìóùåñòâåí-

íî àòðîôè÷åñêèå, ñêëåðîòè÷åñêèå, èíîãäà ïîëíàÿ îáëèòåðàöèÿ ïðîñâåòà. Â ïðîñâåòå ÷àñòî

íàõîäÿò êîíêðåìåíòû. Ïðè çàêðûòîì îòâåðñòèè îñíîâàíèÿ, åñëè æåëåçû ñëèçèñòîé îáî-

ëî÷êè ïðîäóöèðóþò ñëèçü, ìîæåò îáðàçîâûâàòüñÿ ðåòåíöèîííàÿ êèñòà ÷åðâåîáðàçíîãî

îòðîñòêà  ìóêîöåëå.

Íóæíî ïîìíèòü, ÷òî âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ íà÷èíàåòñÿ ñî ñëèçèñòîé îáîëî÷êè,

ïîýòîìó è âûðàæåííîñòü ìàêðîñêîïè÷åñêèõ è ìèêðîñêîïè÷åñêèõ èçìåíåíèé â áîëüøåé

ñòåïåíè îòìå÷àåòñÿ â íåé. Âñêðûâàòü ïðîñâåò ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà íåîáõîäèìî ïîñëå

îïåðàöèè. Ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå íàèáîëåå èçìåíåííûõ ó÷àñòêîâ ïîçâîëèò óìåíü-

øèòü ÷èñëî ñëó÷àåâ, êîãäà â óäàëåííûõ îòðîñòêàõ íå íàõîäÿò èçìåíåíèé. Âåðîÿòíî, íå-

ñìîòðÿ íà ñåðèéíûå ñðåçû äëÿ ìèêðîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, ïðè ñâîåâðåìåííîé

îïåðàöèè íå âñåãäà óäàåòñÿ îïðåäåëèòü ó÷àñòîê ïåðâè÷íîãî àôôåêòà. Êîíå÷íî, íå èñ-

êëþ÷àåòñÿ âîçìîæíîñòü êàê äèàãíîñòè÷åñêèõ îøèáîê êëèíèöèñòîâ, òàê è ôóíêöèîíàëü-

íûõ èçìåíåíèé â ÷åðâåîáðàçíîì îòðîñòêå ïðè ÿâíîé êëèíèêå îñòðîãî àïïåíäèöèòà.

Â îñíîâó êëèíè÷åñêèõ êëàññèôèêàöèé îñòðîãî àïïåíäèöèòà ïîëîæåíà àíàòîìè-

÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ À.È.Àáðèêîñîâà, â êîòîðîé ó÷òåí åãî ýòèîïàòîãåíåç:

I. Ïîâåðõíîñòíûé àïïåíäèöèò (ïåðâè÷íûé àôôåêò).

II. Ôëåãìîíîçíûé àïïåíäèöèò:

1) ïðîñòîé ôëåãìîíîçíûé;

2) ôëåãìîíîçíî-ÿçâåííûé;

3) àïîñòåìàòîçíûé àïïåíäèöèò:

à) ñ ïðîáîäåíèåì,

á) áåç ïðîáîäåíèÿ.

III. Ãàíãðåíîçíûé àïïåíäèöèò:

1) ïåðâè÷íûé ãàíãðåíîçíûé àïïåíäèöèò:

à) áåç ïðîáîäåíèÿ,

á) ñ ïðîáîäåíèåì;

2) âòîðè÷íûé ãàíãðåíîçíûé àïïåíäèöèò:

à) áåç ïðîáîäåíèÿ,

á) ñ ïðîáîäåíèåì.

Â ñâîå âðåìÿ áûëè ïðåäëîæåíû ðàçëè÷íûå êëèíè÷åñêèå êëàññèôèêàöèè:

(Í.Í.Åëàíñêîãî, Â.Í.Øàìîâà, Ï.Í.Íàïàëêîâà, Â.È.Êîëåñîâà), â êîòîðûõ áûëà ïðåä-

ïðèíÿòà ïîïûòêà îòðàçèòü ýòèîïàòîãåíåç è ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ÷åðâåîá-

ðàçíîãî îòðîñòêà ïðè îñòðîì àïïåíäèöèòå, êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, ðàñïðîñòðàíåí-

íîñòü âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà è ò.ä., ïîýòîìó îíè áûëè äîâîëüíî ãðîìîçäêèìè. Ñå-

ãîäíÿ â ïðàêòè÷åñêîé ìåäèöèíå ïðèíÿòà ñëåäóþùàÿ êëàññèôèêàöèÿ îñòðîãî àïïåíäèöèòà

è åãî îñëîæíåíèé.

358

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

I. Ïðîñòîé àïïåíäèöèò (ïîâåðõíîñòíûé èëè êàòàðàëüíûé).

II. Äåñòðóêòèâíûé àïïåíäèöèò:

 ôëåãìîíîçíûé;

 ãàíãðåíîçíûé;

 ïåðôîðàòèâíûé.

III. Îñëîæíåííûé àïïåíäèöèò. Ê íàèáîëåå ÷àñòûì îñëîæíåíèÿì îòíîñÿòñÿ:

1) ìåñòíûé èëè ðàçëèòîé ïåðèòîíèò;

2) àïïåíäèêóëÿðíûé èíôèëüòðàò;

3) àáñöåññû áðþøíîé ïîëîñòè è çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà;

4) ïèëåôëåáèò è äàæå ñåïñèñ.

Êëèíèêà îñòðîãî àïïåíäèöèòà çàâèñèò îò ìíîãèõ ôàêòîðîâ: îò ôîðìû âîñïàëå-

íèÿ, ëîêàëèçàöèè ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà, äàâíîñòè çàáîëåâàíèÿ, îòñóòñòâèÿ èëè íà-

ëè÷èÿ îñëîæíåíèé, âîçðàñòà, ïîëà çàáîëåâøåãî, îáùåé ðåàêòèâíîñòè îðãàíèçìà è ò.ä.

Òàêèì îáðàçîì, ýòî çàáîëåâàíèå ïðîòåêàåò ïî-ðàçíîìó. Âñòðå÷àåòñÿ îíî â ëþáîì âîçðà-

ñòå, íî ïðåèìóùåñòâåííî â ìîëîäîì è þíîøåñêîì. Çà ïîñëåäíèå 10 ëåò â êëèíèêå õè-

ðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ÑèáÃÌÓ ïðîîïåðèðîâàíî 3327 áîëüíûõ, 1/3 èç íèõ â âîçðàñòå îò

14 äî 20 ëåò. Â êàæäîì ïîñëåäóþùåì äåñÿòèëåòèè æèçíè ÷àñòîòà çàáîëåâàíèÿ óìåíüøà-

åòñÿ ïî÷òè â 2 ðàçà ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðåäûäóùèì. Æåíùèíû, ïî íàøèì äàííûì, áîëåþò

â 2 ðàçà ÷àùå ìóæ÷èí. Êàòàðàëüíûé àïïåíäèöèò îòìå÷àåòñÿ ó íèõ â 4 ðàçà ÷àùå, à äåñò-

ðóêòèâíûå ôîðìû  ïðàêòè÷åñêè ñ îäèíàêîâîé ÷àñòîòîé. Ñîîòíîøåíèå êàòàðàëüíîãî,

ôëåãìîíîçíîãî è ãàíãðåíîçíîãî àïïåíäèöèòà, ïî íàøèì äàííûì, ñîñòàâëÿåò 3:2:1, ïî

äàííûì ëèòåðàòóðû  1:3:1.

Çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ, êàê ïðàâèëî, ñ áîëåé â æèâîòå áåç ÷åòêîé ëîêàëèçàöèè: â

ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè (ñèìïòîì Êîõåðà), ïî âñåìó æèâîòó, îêîëî ïóïêà â ïðàâîé ïîä-

âçäîøíîé îáëàñòè. Õàðàêòåð áîëåé òàêæå ðàçíîîáðàçåí: íåçíà÷èòåëüíûå, íà êîòîðûå

áîëüíûå ñíà÷àëà è íå îáðàùàþò âíèìàíèÿ, ñèëüíûå, ðåæå ñõâàòêîîáðàçíûå.

Ïîñòåïåííî áîëè ñòàíîâÿòñÿ ïîñòîÿííûìè è ëîêàëèçîâàííûìè â ïðàâîé ïîäâçäîø-

íîé îáëàñòè, óñèëèâàþòñÿ ïðè õîäüáå, êàøëå, ÷èõàíèè, íàòóæèâàíèè, ñìåíå ïîëîæåíèÿ

òåëà. Ïðè òèïè÷íîì îñòðîì àïïåíäèöèòå èððàäèàöèè áîëåé íå áûâàåò. Áîëè ìîãóò èìåòü

äâóôàçíîå òå÷åíèå: ïîñòåïåííî óìåíüøàòüñÿ, à çàòåì âíîâü óñèëèâàòüñÿ.

Ðåæå â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ íà ïåðâûé ïëàí âûñòóïàþò íå áîëè, à îáùåå íåäîìîãàíèå,

ñëàáîñòü, äèñïåïñè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ: òîøíîòà, èíîãäà ðâîòà, âçäóòèå æèâîòà, çàäåðæêà

ñòóëà èëè ïîíîñ. Ýòè êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ìîãóò èìåòü ìåñòî íàðÿäó ñ áîëÿìè, à ìîãóò

è âîâñå îòñóòñòâîâàòü. Äèñïåïñè÷åñêèå ñèìïòîìû îòìå÷àþòñÿ ÷àùå ïðè äåñòðóêòèâíûõ

ôîðìàõ îñòðîãî àïïåíäèöèòà è ÿâëÿþòñÿ îòðàæåíèåì ãíîéíîé èíòîêñèêàöèè.

Òåìïåðàòóðà òåëà ïîâûøàåòñÿ îò ñóáôåáðèëüíîé äî 38°Ñ, ðåæå, ïðè íàëè÷èè îñ-

ëîæíåíèé,  âûøå, íî íîðìàëüíàÿ òåìïåðàòóðà íå èñêëþ÷àåò âîçìîæíîñòè îñòðîãî àï-

ïåíäèöèòà. Ïîÿâëÿåòñÿ òàõèêàðäèÿ, ó÷àùàåòñÿ ïóëüñ, îáû÷íî â ïðåäåëàõ 80100óäàðîâ

â ìèíóòó. ßçûê («çåðêàëî æèâîòà») â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ îñòàåòñÿ âëàæíûì, íî îáëîæåí

áåëîâàòûì íàëåòîì. Ñ ðàçâèòèåì áîëåçíè ïîÿâëÿåòñÿ ñóõîñòü ÿçûêà è óñèëèâàåòñÿ åãî

îáëîæåííîñòü.

359

9. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà

Êðîìå ïåðå÷èñëåííûõ ñóáúåêòèâíûõ ïðèçíàêîâ (æàëîá) è îáùèõ îáúåêòèâíûõ

ñèìïòîìîâ, âàæíîå çíà÷åíèå èìåþò è ìåñòíûå ïðèçíàêè çàáîëåâàíèÿ. Â ëèòåðàòóðå îïè-

ñàíî áîëåå 100 ñèìïòîìîâ îñòðîãî àïïåíäèöèòà. Äàæå èõ êîëè÷åñòâî óêàçûâàåò íà îò-

ñóòñòâèå ñïåöèôè÷åñêèõ, õàðàêòåðíûõ òîëüêî äëÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ ñèìïòîìîâ (ïàòî-

ãíîìîíè÷íûõ). Îäíàêî èçâåñòíû íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèåñÿ ïðèçíàêè îñòðîãî àï-

ïåíäèöèòà, êîòîðûå âðà÷ äîëæåí ìåòîäè÷åñêè ïðàâèëüíî îïðåäåëÿòü.

Äèàãíîñòèêà. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå æèâîòà âñåãäà íà÷èíàåòñÿ ñ îñìîòðà. Ïðè

âíèìàòåëüíîì îñìîòðå ìîæíî íàáëþäàòü íåêîòîðîå îòñòàâàíèå (îãðàíè÷åíèå) áðþøíîé

ñòåíêè â àêòå äûõàíèÿ ñïðàâà â íèæíèõ îòäåëàõ. Ó áîëüíûõ ñ õîðîøî ðàçâèòîé ìóñêóëàòó-

ðîé ìîæíî óâèäåòü äàæå ëåãêóþ àñèììåòðèþ æèâîòà çà ñ÷åò ñìåùåíèÿ ïóïêà âïðàâî. Ïðè

âûðàæåííîì íàïðÿæåíèè ìûøö â ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ðàññòîÿíèå îò ïóïêà äî âåðõíåé

íàðóæíîé îñòè ïîäâçäîøíîé êîñòè ñïðàâà ìåíüøå, ÷åì ñëåâà (ñèìïòîì Èâàíîâà).

Âàæíîå çíà÷åíèå èìååò óìåíèå ïàëüïèðîâàòü æèâîò. Ïðè âñåõ îñòðûõ çàáîëåâàíèÿõ

îðãàíîâ æèâîòà ïàëüïàöèÿ äîëæíà áûòü ïîâåðõíîñòíîé, ñðàâíèòåëüíîé. Ëèøü ëåãêîå ñêîëü-

çÿùåå íàäàâëèâàíèå êîí÷èêîâ ïàëüöåâ âñåé êèñòè, ëåæàùåé íà áðþøíîé ñòåíêå, ïîçâîëÿåò

âûÿâèòü äàæå íåçíà÷èòåëüíîå íàïðÿæåíèå â çîíå î÷àãà âîñïàëåíèÿ. Ïàëüïàöèþ ïðîâîäÿò â

âåðõíåì ýòàæå áðþøíîé ñòåíêè (ëåâîãî, çàòåì ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ), çàòåì â ìåçîãàñòðèè è

ëèøü â êîíöå  â ëåâîé, à â ïîñëåäíþþ î÷åðåäü  â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. Ïàëüïàöè-

åé ñðàâíèâàþòñÿ ñèììåòðè÷íûå ó÷àñòêè áðþøíîé ñòåíêè. Äëÿ òèïè÷íîãî àïïåíäèöèòà

õàðàêòåðíî ïîÿâëåíèå ëîêàëèçîâàííûõ áîëåé è íåçíà÷èòåëüíîãî íàïðÿæåíèÿ ìûøö â ïðà-

âîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. Îäíàêî â ñàìîì íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ è ïðè àòèïè÷íûõ ðàñïîëî-

æåíèÿõ ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà íàïðÿæåíèå ìûøö ìîæåò îòñóòñòâîâàòü.

Ïðèâåäåì íàèáîëåå õàðàêòåðíûå (êëàññè÷åñêèå) ñèìïòîìû îñòðîãî àïïåíäèöèòà.

Ñèìïòîì Ðàçäîëüñêîãî: ãèïåðåñòåçèÿ êîæè âûÿâëÿåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé

îáëàñòè.

Ñèìïòîì Âîñêðåñåíñêîãî îïðåäåëÿåòñÿ ñëåäóþùèì îáðàçîì: ëåâîé ðóêîé âðà÷

íàòÿãèâàåò ðóáàøêó ïàöèåíòà, à II, III, IV ïàëüöàìè ïðàâîé ðóêè ñêîëüçèò ïî ðóáàøêå âî

âðåìÿ âäîõà áîëüíîãî îò íàäëîæå÷íîé îáëàñòè äî ïðàâîé ïîäâçäîøíîé ÿìêè, ãäå ðóêà

îñòàíàâëèâàåòñÿ, íî íå îòíèìàåòñÿ. Áîëü ðåçêî óñèëèâàåòñÿ.

Ñèìïòîì Êðûìîâà: ïàëüïàöèÿ çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà óêàçàòåëüíûì ïàëü-

öåì, ââåäåííûì ÷åðåç íàðóæíîå êîëüöî, ïðè îñòðîì àïïåíäèöèòå áîëåçíåííà. Àíàëîãè-

÷åí ýòîìó ñèìïòîìó è áðþøíî-ïóïî÷íûé ñèìïòîì Äóìáàäçå: êîí÷èê ïàëüöà ââîäèòñÿ â

ïóïî÷íîå êîëüöî  ïàðèåòàëüíàÿ áðþøèíà ïðè îñòðîì àïïåíäèöèòå áîëåçíåííà.

Ñèìïòîì Ðîâçèíãà: ïàëüöàìè ëåâîé êèñòè íàäàâëèâàþò íà ëåâóþ ïîäâçäîøíóþ

îáëàñòü â ïðîåêöèè íèñõîäÿùåãî îòäåëà òîëñòîé êèøêè. Ïàëüöàìè ïðàâîé êèñòè òîë÷-

êîîáðàçíûìè äâèæåíèÿìè íàäàâëèâàþò íà âûøåëåæàùèé îòäåë íèñõîäÿùåé êèøêè â

ñòîðîíó ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ. Ïðè îñòðîì àïïåíäèöèòå óñèëèâàåòñÿ áîëü â ïðàâîé ïîä-

âçäîøíîé îáëàñòè.

Ñèìïòîì Îáðàçöîâà: óñèëåíèå áîëè â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïðè ïîäíÿ-

òèè ïðàâîé âûòÿíóòîé íîãè ââåðõ.

Ñèìïòîì Ñèòêîâñêîãî: óñèëåíèå áîëåé â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïðè ïîëî-

æåíèè áîëüíîãî íà ëåâîì áîêó, ÷òî îáúÿñíÿþò íàòÿæåíèåì áðûæåå÷êè ÷åðâåîáðàçíîãî

360

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

îòðîñòêà. Äà è áîëüíîé îñòðûì àïïåíäèöèòîì ïðåäïî÷èòàåò ëåæàòü íà ñïèíå èëè ïðà-

âîì áîêó.

Ñèìïòîì ÁàðòîìüåÌèõåëüñîíà: â ïîëîæåíèè íà ëåâîì áîêó óñèëèâàþòñÿ áîëè

ïðè ïàëüïàöèè ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè.

Ñèìïòîì ÙåòêèíàÁëþìáåðãà  ýòî ïðèçíàê íå îñòðîãî àïïåíäèöèòà, à ðàçäðà-

æåíèÿ áðþøèíû (ïåðèòîíèòà). Îí ïîëîæèòåëåí óæå â íà÷àëüíûé ïåðèîä áîëåçíè â ïðî-

åêöèè ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà, à ïî ìåðå ðàñïðîñòðàíåíèÿ ïåðèòîíèòà  è â äðóãèõ

îòäåëàõ áðþøíîé ïîëîñòè. Îïðåäåëÿåòñÿ ýòîò ñèìïòîì ìåäëåííûì íàäàâëèâàíèåì ïàëü-

öàìè êèñòè íà áðþøíóþ ñòåíêó è áûñòðûì èõ îòíÿòèåì. Â ìîìåíò îòðûâà ðóêè áîëü

ðåçêî óñèëèâàåòñÿ.

Âàæíî ïîìíèòü, ÷òî ïîñòàâèòü äèàãíîç ïî îäíîìó èç ïåðå÷èñëåííûõ ïðèçíàêîâ

íåëüçÿ, îíè äàæå ïðè òèïè÷íîì îñòðîì àïïåíäèöèòå âûÿâëÿþòñÿ íå âñåãäà. Ëèøü ñîâî-

êóïíîñòü ìíîãèõ ïðèçíàêîâ, ñóáúåêòèâíûõ è îáúåêòèâíûõ, îáùèõ è ìåñòíûõ, ïîìîãàåò

â äèàãíîñòèêå.

Íàèáîëåå âàæíûìè ñèìïòîìàìè èç ÷èñëà ìåñòíûõ áîëüøèíñòâî õèðóðãîâ ñ÷èòà-

åò ñëåäóþùèå: 1) áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè; 2) ëîêàëüíîå íàïðÿ-

æåíèå ìûøö áðþøíîé ñòåíêè; 3) ñèìïòîì ÙåòêèíàÁëþìáåðãà. Ïàëüöåâîå ðåêòàëü-

íîå èññëåäîâàíèå, à ó æåíùèí áèìàíóàëüíîå âàãèíàëüíîå èññëåäîâàíèå ïîçâîëÿþò ïðî-

âåñòè äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç è èçáåæàòü äèàãíîñòè÷åñêèõ îøèáîê. Ïðè ðåêòàëüíîì

è âàãèíàëüíîì èññëåäîâàíèÿõ ó áîëüíûõ îñòðûì àïïåíäèöèòîì îïðåäåëÿåòñÿ áîëåç-

íåííîñòü ïåðåäíåé ñòåíêè ïðÿìîé êèøêè, ïðàâîãî ñâîäà.

Äëÿ îñòðîãî àïïåíäèöèòà õàðàêòåðåí ëåéêîöèòîç ðàçíîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè,

îáû÷íî îêîëî (912)·10

/ë, íåçíà÷èòåëüíûé ñäâèã ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, ïî-

ñòåïåííîå ïîâûøåíèå ÑÎÝ.

Ïðè àòèïè÷íîì ðàñïîëîæåíèè ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà íåò ñòîëü ÿðêîé êëèíè-

÷åñêîé êàðòèíû îñòðîãî àïïåíäèöèòà, ïîýòîìó íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå äèôôåðåíöè-

àëüíîãî äèàãíîçà ñ äðóãèìè çàáîëåâàíèÿìè. Ê àòèïè÷íûì ôîðìàì îñòðîãî àïïåíäèöè-

òà îòíîñÿò ðåòðîöåêàëüíîå, âûñîêîå (ïîäïå÷åíî÷íîå), íèçêîå (òàçîâîå) ðàñïîëîæåíèå

÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà. Êðîìå òîãî, àòèïè÷íî ïðîòåêàåò îñòðûé àïïåíäèöèò ó áåðå-

ìåííûõ, äåòåé è ñòàðèêîâ.

Ðåòðîöåêàëüíûé àïïåíäèöèò, îñîáåííî ïðè ðåòðîïåðèòîíåàëüíîì ðàñïîëîæåíèè

÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà, êîãäà ïîñëåäíèé íå èìååò ñîîáùåíèÿ ñ áðþøíîé ïîëîñòüþ,

òðóäåí äëÿ äèàãíîñòèêè, ïîýòîìó ïîçäíî äèàãíîñòèðóåòñÿ, ÷òî ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ

îñëîæíåíèé (ïñîàñ-ãíîéíèê, ïàðàíåôðèò è äð.). Áîëüíûå æàëóþòñÿ íà áîëè â ïðàâîé

ïîëîâèíå æèâîòà èëè ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, íåðåäêî áîëè èððàäèèðóþò â ïàõîâóþ îá-

ëàñòü, ïðàâóþ íîãó; âîçìîæíî ó÷àùåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå. Ïðè îñìîòðå æèâîò ó÷àñòâó-

åò â àêòå äûõàíèÿ, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì ÙåòêèíàÁëþìáåðãà îòðèöàòåëü-

íûé, íî ÷àñòî ïîëîæèòåëåí ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ, ò.å. êëèíè÷åñêè ïðåâàëèðóþò ïðè-

çíàêè îñòðîé ïî÷å÷íîé ïàòîëîãèè, òðåáóåòñÿ ïðîâåäåíèå äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà.

Ïðèâåäåì ïðèìåð èç êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêè.

Â êëèíèêó ïî ñêîðîé ïîìîùè ïîñòóïèë ìóæ÷èíà 40 ëåò ñ æàëîáàìè íà ñèëüíåéøèå áîëè â

ïðàâîé ïîëîâèíå æèâîòà è ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ÷åðåç 3 ÷ ñ ìîìåíòà çàáîëåâàíèÿ. Îòìå÷àë ó÷à-