Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

361

9. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà

ùåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, áåñïîêîåí, ñòàðàåòñÿ íàéòè ïî-

ëîæåíèå, óìåíüøàþùåå áîëü. Áûëà îäíîêðàòíàÿ ðâîòà. Ïðèñòóï âîçíèê âïåðâûå. Òåìïåðàòóðà

37,6°Ñ, ïóëüñ 90 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé. ßçûê âëàæíûé, íî ñëåãêà îáëîæåí áåëîâàòûì íà-

ëåòîì. Æèâîò ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ìÿãêèé, ñèìïòîìû Èâàíîâà, Ðîâçèíãà, Ñèòêîâñêîãî,

ÙåòêèíàÁëþìáåðãà îòðèöàòåëüíû. Ðåçêî ïîëîæèòåëåí ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ñïðàâà.

Ïàëüöåâîå èññëåäîâàíèå ïðÿìîé êèøêè áåçáîëåçíåííî. Ëåéêîöèòîç 8,0·10

/ë, ÑÎÝ

5 ìì/÷. Â ìî÷å 0,066% áåëêà, 1015 ñâåæèõ ýðèòðîöèòîâ â ïîëå çðåíèÿ. Ñ äèàãíîçîì ïðàâîñòî-

ðîííÿÿ ïî÷å÷íàÿ êîëèêà áîëüíîé ãîñïèòàëèçèðîâàí â óðîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå. Âûïîëíåíà ïðà-

âîñòîðîííÿÿ íîâîêàèíîâàÿ áëîêàäà ïî À.Â. Âèøíåâñêîìó, èíúåêöèÿ ðàñòâîðà ïëàòèôèëëèíà.

Îäíàêî ñîñòîÿíèå áîëüíîãî íå óëó÷øèëîñü: áîëè óñèëèëèñü, ñòàëè ïîñòîÿííûìè, ÷åðåç 2 ÷ ëåé-

êîöèòîç âîçðîñ äî 10,0·10

/ë, ïîÿâèëñÿ ñëàáî ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì ÙåòêèíàÁëþìáåðãà.

Áîëüíîé áûë îïåðèðîâàí ïî ïîâîäó ðåòðîöåêàëüíîãî àïïåíäèöèòà ïîä ìåñòíîé èíôèëüòðàöèîí-

íîé àíåñòåçèåé. Íà îïåðàöèè âûÿâëåí ãàíãðåíîçíûé àïïåíäèöèò. Îòðîñòîê ðàñïîëàãàëñÿ çà ñëå-

ïîé êèøêîé â çàáðþøèííîé êëåò÷àòêå. Âûçäîðîâëåíèå.

Ïî÷åìó ïðîèçîøëà îøèáêà â äèàãíîçå?

Äëÿ îñòðîãî àïïåíäèöèòà ÷åðåç òðè ÷àñà ñ ìîìåíòà çàáîëåâàíèÿ íå òèïè÷íû ñèëüíûå

áîëè, îò êîòîðûõ áîëüíûå ìå÷óòñÿ â ïîñòåëè,

÷àùå îíè ñòàðàþòñÿ ëåæàòü íà ïðàâîì áîêó; ó

ïàöèåíòà áûëè âûðàæåíû äèçóðè÷åñêèå ÿâëåíèÿ ñ íàëè÷èåì ñâåæèõ ýðèòðîöèòîâ, ðåçêî

ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ. Äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå ïîçâîëèëî èñêëþ÷èòü

ïî÷å÷íóþ ïàòîëîãèþ è âûïîëíèòü ñâîåâðåìåííîå îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå.

Äèàãíîñòèêà ðåòðîöåêàëüíîãî àïïåíäèöèòà áàçèðóåòñÿ íà çíàíèè îñîáåííîñòåé

åãî òå÷åíèÿ. Ïðè îòñóòñòâèè êëèíèêè òèïè÷íîãî àïïåíäèöèòà íåîáõîäèìî áîëåå òùà-

òåëüíîå èññëåäîâàíèå Ïåòèòîâà òðåóãîëüíèêà ñïðàâà (ñèìïòîì  ïîÿâëåíèå áîëè ïðè

íàäàâëèâàíèè ïàëüöåì ñ óñèëåíèåì áîëè ïðè îòíÿòèè ïàëüöà; ìîæåò ïîÿâëÿòüñÿ áîëü

ïðè îùóïûâàíèè ãðåáíÿ ïîäâçäîøíîé êîñòè ñïðàâà).

Òðóäíîñòè äèàãíîñòèêè ïðèâîäÿò ê ïîçäíèì îïåðàöèÿì. ×àñòîòà ðåòðîöåêàëüíî-

ãî àïïåíäèöèòà, ïî íàøèì äàííûì, ñîñòàâëÿåò 8,1% (ïî äàííûì ëèòåðàòóðû  äî 18%).

Ïðè âûñîêîì ïîëîæåíèè ñëåïîé êèøêè ñ ÷åðâåîáðàçíûì îòðîñòêîì, êîãäà ÷åðâå-

îáðàçíûé îòðîñòîê âåðõóøêîé ðàñïîëàãàåòñÿ â ïîäïå÷åíî÷íîì ïðîñòðàíñòâå, îñòðûé

àïïåíäèöèò ïðîòåêàåò àòèïè÷íî, âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ äèôôåðåíöèàëü-

íîãî äèàãíîçà ñ îñòðûì õîëåöèñòèòîì. Áîëè ïðè îñòðîì õîëåöèñòèòå ëîêàëèçóþòñÿ â

ýïèãàñòðèè è ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ãäå îïðåäåëÿþòñÿ îãðàíè÷åíèå áðþøíîé ñòåíêè â àêòå

äûõàíèÿ, ìûøå÷íîå íàïðÿæåíèå, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû ÙåòêèíàÁëþìáåðãà è

Îðòíåðà, ò.å. ìåñòíûå ïðèçíàêè îñòðîãî âîñïàëåíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Îäíàêî ïðè äå-

òàëüíîì èçó÷åíèè ðàçâèòèÿ áîëåçíè óäàåòñÿ óòî÷íèòü, ÷òî íåò îïðåäåëåííîé ñâÿçè íà-

÷àëà ïðèñòóïà ñ íàðóøåíèåì äèåòû (ïðèåì æèðíîé, æàðåíîé ïèùè), ðâîòà îäíîêðàòíàÿ

èëè åå âîâñå íåò. Äëÿ õîëåöèñòèòà ñâîéñòâåííà ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà, íåðåäêî ñ ïðèìå-

ñüþ æåë÷è. Îòñóòñòâóþò òàêèå ñèìïòîìû, êàê èêòåðè÷íîñòü ñêëåð, èððàäèàöèÿ áîëåé â

ïëå÷î, ëîïàòêó, óâåëè÷åíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ. ÓÇÈ ïîçâîëÿåò ÷åòêî âèçóàëèçèðîâàòü

ñîñòîÿíèå ïå÷åíè è æåë÷íîãî ïóçûðÿ.

Âûñîêîå ðàñïîëîæåíèå îòðîñòêà ïðåäïîëàãàåò äëÿ âûïîëíåíèÿ îïåðàöèè îáùåå

îáåçáîëèâàíèå. Â êëèíèêå ÷àñòîòà ïîäïå÷åíî÷íîãî ðàñïîëîæåíèÿ ñîñòàâëÿåò 1% (ïî

äàííûì ëèòåðàòóðû  äî 1,6%).

362

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Âûñîêîå ðàñïîëîæåíèå îòðîñòêà ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ ñèìïòîìàìè ïðàâîñòî-

ðîííåé íèæíåäîëåâîé ïíåâìîíèè: èç-çà áîëåé îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè äèàôðàãìû,

óñèëåíèå áîëåé ïðè ãëóáîêîì äûõàíèè, ïîâûøåííàÿ òåìïåðàòóðà, ëåéêîöèòîç. Íåîáõî-

äèìî èçó÷àòü ñîñòîÿíèå íå òîëüêî æèâîòà, íî è îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè (ïåðêóññèÿ,

àóñêóëüòàöèÿ, ðåíòãåíîãðàôèÿ), ÷òî ïîçâîëèò èçáåæàòü îøèáî÷íîãî äèàãíîçà è ïðîâåñ-

òè ñîîòâåòñòâóþùåå ëå÷åíèå.

Îñòðûé àïïåíäèöèò ïðè íèçêîì (òàçîâîì) ðàñïîëîæåíèè ñëåïîé êèøêè è ÷åðâå-

îáðàçíîãî îòðîñòêà ïðîòåêàåò àòèïè÷íî. Ó æåíùèí îí ïðîÿâëÿåòñÿ êëèíè÷åñêèìè ïðè-

çíàêàìè îñòðîé ãåíèòàëüíîé ïàòîëîãèè: àäíåêñèòà, ñàëüïèíãèòà, ðàçðûâà èëè ïåðåêðó-

òà êèñòû ÿè÷íèêà, àïîïëåêñèè åãî è äàæå ïðåðâàâøåéñÿ òðóáíîé áåðåìåííîñòè. Ó ìóæ-

÷èí çàáîëåâàíèå õàðàêòåðèçóåòñÿ äèçóðè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè, ðåæå äèàðååé.

Îñòðûé àïïåíäèöèò ïðè òàçîâîì ïîëîæåíèè ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà è âñå íà-

çâàííûå çàáîëåâàíèÿ èìåþò ìíîãî îáùåãî: áîëè âíèçó æèâîòà áåç ÷åòêîé ëîêàëèçàöèè,

ïîâûøåííàÿ òåìïåðàòóðà. Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû èëè ñëåãêà âçäóò â íèæíèõ îòäåëàõ, â

àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò àêòèâíî, ìÿãêèé, íî áîëåçíåííûé íàä ëîíîì. Î÷åíü âàæíî ó

êàæäîé æåíùèíû ïîäðîáíî âûÿñíÿòü ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ìåíñòðóàöèè, áåðå-

ìåííîñòè, ðîäû, àáîðòû, ñïîñîáû ïðåäîõðàíåíèÿ. Îáÿçàòåëüíî âàãèíàëüíîå èññëåäîâà-

íèå, ïîçâîëÿþùåå äèôôåðåíöèðîâàòü îñòðûé àïïåíäèöèò îò äðóãèõ çàáîëåâàíèé. Ïðè

àïïåíäèöèòå îòìå÷àåòñÿ áîëåçíåííîñòü ïðàâîãî èëè çàäíåãî ñâîäà. Ïðè ãèíåêîëîãè÷åñ-

êèõ çàáîëåâàíèÿõ ïîëîæèòåëåí ñèìïòîì Ïîçíåðà (ìàÿòíèêîîáðàçíîå ïîêà÷èâàíèå øåé-

êè ìàòêè áîëåçíåííî), íàáëþäàåòñÿ íàâèñàíèå ñâîäîâ, ïàëüïàöèÿ áîëåçíåííûõ ïðèäàò-

êîâ ìàòêè, êèñò, ñèìïòîì Ïðîìïòîâà (ïîÿâëåíèå áîëåçíåííîñòè ïðè îòîäâèãàíèè ìàòêè

êâåðõó ïàëüöåì, ââåäåííûì ðer vaginum èëè ðer rectum). Ðåøàþùåå çíà÷åíèå èìååò ÓÇ-

äèàãíîñòèêà.

Ïðè îñòðîì âîñïàëåíèè ïðèäàòêîâ ìàòêè (àäíåêñèòå, ñàëüïèíãèòå) â íà÷àëü-

íîì ïåðèîäå óäàåòñÿ ïðîùóïàòü ÿè÷íèê, ìàòî÷íûå òðóáû è îòìåòèòü èõ áîëåçíåííîñòü.

Áîëåå äîñòóïíû ïàëüïàöèè ìàòî÷íûå òðóáû, çàïîëíåííûå ýêññóäàòîì (Hydrosalpinx) èëè

ãíîåì (Póîsalpinx), âîñïàëèòåëüíûå èíôèëüòðàòû. Âûñîêàÿ òåìïåðàòóðà, ãíîéíûå âëà-

ãàëèùíûå âûäåëåíèÿ ïîäòâåðæäàþò ãèíåêîëîãè÷åñêîå çàáîëåâàíèå.

Ñëåäñòâèåì îñòðîãî âîñïàëåíèÿ ïðèäàòêîâ ìàòêè ìîæåò áûòü ïåëüâèîïåðèòîíèò.

Ðàñïðîñòðàíåíèå âîñïàëåíèÿ çà ïðåäåëû ìàëîãî òàçà ñîïðîâîæäàåòñÿ íàïðÿæåíèåì ìûøö

âíèçó æèâîòà, ïîëîæèòåëüíûì ñèìïòîìîì ÙåòêèíàÁëþìáåðãà, ò.å. ñèìïòîìàìè ïåðèòî-

íèòà. Ýòî âñåãäà ñîçäàåò òðóäíîñòè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ïåëü-

âèîïåðèòîíèò ïðîòåêàåò ëåã÷å àïïåíäèêóëÿðíîãî, ñðàâíèòåëüíî ìåäëåííåå ïðîãðåññèðóåò,

òàê êàê ïðè ïåëüâèîïåðèòîíèòå áîëåå âûðàæåíû ñëèï÷èâûé ïðîöåññ è òåíäåíöèÿ ê îãðàíè-

÷åíèþ âîñïàëåíèÿ. Ëå÷åíèå ïåëüâèîïåðèòîíèòà êîíñåðâàòèâíîå, îäíàêî ïðè íåâîçìîæíîñ-

òè èñêëþ÷èòü îñòðûé àïïåíäèöèò íåîáõîäèìà ñðî÷íàÿ îïåðàöèÿ  íèæíåñðåäèííàÿ ëàïà-

ðîòîìèÿ ïîä íàðêîçîì. Ïðè ýòîì âîçìîæåí âòîðè÷íûé àïïåíäèöèò. Ïî íàøèì äàííûì, îí

íàáëþäàëñÿ ó 8,8% æåíùèí ïðè íàëè÷èè ãíîéíûõ ñàëüïèíãèòîâ, îñëîæíåííûõ ïåðèòîíè-

òîì, ïðè÷åì ó 41% èç íèõ áûëè ôëåãìîíîçíûå àïïåíäèöèòû.

Ïåðåêðó÷åííàÿ êèñòà ÿè÷íèêà ïðè åå íåêðîçå è ðàçðûâå ñîïðîâîæäàåòñÿ îñòðûìè

áîëÿìè, ïðèçíàêàìè ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû. Ïðè áèìàíóàëüíîì èññëåäîâàíèè óäàåòñÿ

363

9. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà

îïðåäåëèòü ãëàäêîå, îêðóãëîå, áîëåçíåííîå îáðàçîâàíèå ñ ÷åòêèìè êîíòóðàìè, ïðè âà-

ãèíàëüíîì èññëåäîâàíèè îòìå÷àåòñÿ ñâÿçü åãî ñ ìàòêîé. Ïðè ðàçðûâå è îïîðîæíåíèè

êèñòû ðàçâèâàþòñÿ ïðèçíàêè ïåðèòîíèòà.

Âíåìàòî÷íàÿ áåðåìåííîñòü, ÷àùå òðóáíàÿ, òàêæå ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ ïðèçíà-

êàìè îñòðîãî àïïåíäèöèòà, îñîáåííî åñëè ïðîèñõîäèò êðîâîèçëèÿíèå â ïîëîñòü òðóáû

(òðóáíûé àáîðò) èëè ðàçðûâ òðóáû, íî ñ íåáîëüøèì âíóòðèáðþøíûì êðîâîòå÷åíèåì.

Ïðè òÿæåëîì âíóòðèáðþøíîì êðîâîòå÷åíèè, êîãäà èìåþò ìåñòî êàê îáùèå (îáìîðîê,

òàõèêàðäèÿ, ÷àñòûé ñëàáûé ïóëüñ, íèçêîå ÀÄ, áëåäíîñòü êîæíûõ è ñëèçèñòûõ ïîêðî-

âîâ), òàê è ìåñòíûå (íàëè÷èå ïðèòóïëåíèÿ â îòëîãèõ ìåñòàõ æèâîòà, íàâèñàíèå çàäíåãî

ñâîäà âëàãàëèùà) ïðèçíàêè, íåò íåîáõîäèìîñòè ïðîâîäèòü äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

ñ îñòðûì àïïåíäèöèòîì.

Ïðè òðóáíîì àáîðòå è ðàçðûâå òðóáû ñ íåáîëüøèì êðîâîòå÷åíèåì íåò ÿâíûõ êëè-

íè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ àíåìèè, à ìåñòíî îòìå÷àþòñÿ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîäâçäîø-

íîé îáëàñòè è ðàçäðàæåíèå áðþøèíû ïðè ìÿãêîì æèâîòå; ðår vaginum  êðîâÿíèñòûå

âûäåëåíèÿ, íåñêîëüêî óâåëè÷åííàÿ ìàòêà áîëåå ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, ðåæå óäàåòñÿ ïðî-

ùóïàòü óòîëùåííóþ ìàòî÷íóþ òðóáó.

Ðàçðûâ ÿè÷íèêà (àïîïëåêñèÿ) íàáëþäàåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ó äåâóøåê è ìîëî-

äûõ æåíùèí, ñîïðîâîæäàåòñÿ îñòðûìè áîëÿìè âíèçó æèâîòà, òîøíîòîé, ðâîòîé, èíîãäà

îáìîðîêîì. Æèâîò ìÿãêèé, ñèìïòîì ÙåòêèíàÁëþìáåðãà îòðèöàòåëåí èëè ñîìíèòå-

ëåí. Âàãèíàëüíîå èññëåäîâàíèå íåäîñòàòî÷íî èíôîðìàòèâíî. Äèàãíîç òðóäåí, áîëüíûå

÷àùå îïåðèðóþòñÿ ïî ïîâîäó îñòðîãî àïïåíäèöèòà. Îáíàðóæåíèå â ìàëîì òàçó äàæå

ñëåäîâ êðîâè âñåãäà äîëæíî ñîïðîâîæäàòüñÿ òùàòåëüíîé ðåâèçèåé ÿè÷íèêîâ, òàê êàê

ðàçðûâû ìîãóò áûòü «òî÷å÷íûìè», åäâà çàìåòíûìè.

Àòèïè÷íî ïðîòåêàåò îñòðûé àïïåíäèöèò ó áåðåìåííûõ æåíùèí. Ñ ïÿòîãî ìåñÿöà

áåðåìåííîñòè ÷åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê ñî ñëåïîé êèøêîé ìåíÿåò ñâîå îáû÷íîå ïîëîæå-

íèå êâåðõó è êçàäè (ðèñ.244). Âîçìîæíûå ïåðåãèáû îòðîñòêà ïðèâîäÿò ê íàðóøåíèþ

êðîâîîáðàùåíèÿ è îïîðîæíåíèÿ åãî, ýòè ôàêòîðû ïðåäðàñïîëàãàþò ê ðàçâèòèþ îñòðîãî

àïïåíäèöèòà, íåðåäêî äåñòðóêòèâíîãî. Ëîêàëèçàöèÿ áîëåé ñòàíîâèòñÿ íåòèïè÷íîé, ÷åò-

êîå íàïðÿæåíèå ìûøö îòñóòñòâóåò èç-çà ïåðåðàñòÿæåíèÿ áðþøíîé ñòåíêè. Âñå ýòî çàò-

ðóäíÿåò äèàãíîñòèêó. Ïîìîãàåò îïÿòü æå ïîäðîáíîå âûÿñíåíèå àíàìíåçà. Ïóëüñ ó÷à-

ùåí, òåìïåðàòóðà ïîâûøåíà, ëåéêîöèòîç. Êðîìå òîãî, íàäàâëèâàíèå íà ëåâûé óãîë ìàò-

êè ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëüþ â ïðàâîé ïîëîâèíå æèâîòà. Áåðåìåííàÿ æåíùèíà ñ îñòðûì

àïïåíäèöèòîì íóæäàåòñÿ â ýêñòðåííîé îïåðàöèè âíå çàâèñèìîñòè îò ñðîêîâ áåðåìåí-

íîñòè âî èçáåæàíèå îñëîæíåíèé è ïðåæäåâðåìåííûõ ðîäîâ.

Îñòðûé àïïåíäèöèò ó ïîæèëûõ ëþäåé ïðîòåêàåò ñî ñòåðòîé êëèíè÷åñêîé êàðòè-

íîé. Â ÷åðâåîáðàçíîì îòðîñòêå íàáëþäàþòñÿ ñêëåðîòè÷åñêèå è àòðîôè÷åñêèå èçìåíå-

íèÿ, íåðåäêî ïîëíàÿ îáëèòåðàöèÿ ïðîñâåòà. Çà ñ÷åò àòåðîñêëåðîòè÷åñêèõ, òðîìáîýìáî-

ëè÷åñêèõ èçìåíåíèé ñîñóäîâ áðûæåå÷êè ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà ïðåîáëàäàþò äåñò-

ðóêòèâíûå ôîðìû îñòðîãî àïïåíäèöèòà. Ðåàêòèâíîñòü ñíèæåíà, ïîýòîìó êëèíè÷åñêèå

ïðèçíàêè, êàê îáùèå, òàê è ìåñòíûå, ñëàáî âûðàæåíû. Îñòðûé àïïåíäèöèò ó áîëüøèí-

ñòâà áîëüíûõ â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ ïðîòåêàåò áåç ÷åòêî âûðàæåííîãî áîëåâîãî ñèíäðî-

ìà, íà÷èíàåòñÿ èñïîäâîëü: ïîÿâëÿþòñÿ äèñïåïñè÷åñêèå ñèìïòîìû  òîøíîòà, âçäóòèå

364

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 244. Ñõåìà ðàñïîëîæåíèÿ ñëåïîé êèøêè

ó áåðåìåííûõ

æèâîòà, çàäåðæêà ñòóëà è ãàçîâ. Âñëåäñòâèå àòîíèè êèøå÷íèêà èëè ñïàñòè÷åñêîãî êîëè-

òà ÷àñòî îòìå÷àþòñÿ êîïðîñòàçû. Áîëüíûå ïðèíèìàþò î÷èñòèòåëüíûå êëèçìû. Âðà÷è

ïðèåìíîãî ïîêîÿ äîâîëüíî ÷àñòî ïðåäïîëàãàþò êîïðîñòàç èëè êèøå÷íóþ íåïðîõîäè-

ìîñòü, à ïðè õîðîøåì ýôôåêòå î÷èñòèòåëüíîé êëèçìû áîëüíûõ îòïóñêàþò äîìîé.

Ïðè îáúåêòèâíîì îáñëåäîâàíèè ñèìïòîìû îñòðîãî àïïåíäèöèòà âûðàæåíû ñëà-

áî, òåìïåðàòóðà íåðåäêî íîðìàëüíàÿ, íåò ÿâíîãî íàïðÿæåíèÿ ìûøö è áîëåçíåííîñòè

ïðè ïàëüïàöèè, ëåéêîöèòîç íåçíà÷èòåëåí.

Êðîìå òîãî, íàëè÷èå íåðåäêî òÿæåëîé ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè â êàêîé-òî ìåðå

çàòóøåâûâàåò, ìàñêèðóåò çàáîëåâàíèå, çàòðóäíÿåò åãî äèàãíîñòèêó. Â òî æå âðåìÿ íóæ-

íî ïîìíèòü, ÷òî èìåííî ó ïîæèëûõ áîëüíûõ ñèëüíûå áîëè â æèâîòå ìîãóò áûòü ïðè

îñòðîì èíôàðêòå ìèîêàðäà («àáäîìèíàëüíàÿ» ôîðìà), òðîìáîçå áðûæåå÷íûõ ñîñóäîâ,

äèàáåòè÷åñêîé êîìå ñ ïðèçíàêàìè îñòðîãî àïïåíäèöèòà. Èíîãäà äèôôåðåíöèàëüíàÿ

äèàãíîñòèêà çàòðóäíåíà. Áîëüíûå ïîñòóïàþò â õèðóðãè÷åñêèå ñòàöèîíàðû ïîçäíî, íå-

ðåäêî ïðè íàëè÷èè îñëîæíåíèé (èíôèëüòðàò, àáñöåññû, ïåðèòîíèò).

Îñîáåííîñòè îñòðîãî àïïåíäèöèòà ó äåòåé. Îñòðûé àïïåíäèöèò ìîæåò ðàçâèòü-

ñÿ äàæå ó íîâîðîæäåííûõ, íî ïðåèìóùåñòâåííî íàáëþäàåòñÿ â âîçðàñòå 912ëåò. Äî

ãîäà îí ñ÷èòàåòñÿ ðåäêîé ïàòîëîãèåé. Ïðè ïðèáëèçèòåëüíî ðàâíîé ÷àñòîòå çàáîëåâàíèÿ

äåâî÷åê è ìàëü÷èêîâ ó ïîñëåäíèõ ïðåîáëàäàåò äåñòðóêòèâíûé àïïåíäèöèò.

×åì ìåíüøå ðåáåíîê, òåì áîëüøå âåðîÿòíîñòü äåñòðóêòèâíîé ôîðìû. Êëèíè÷åñ-

êîå òå÷åíèå îáóñëîâëåíî àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè äåòñêîãî îðãàíèç-

ìà. Íà ïåðâîì ãîäó æèçíè îòðîñòîê ñèëüíî óâåëè÷èâàåòñÿ, à çàòåì ðàñòåò ìåäëåííåå, ê

5 ãîäàì äëèíà åãî 57 ñì. Îòíîøåíèå äëèíû îòðîñòêà ê äëèíå òîëñòîãî êèøå÷íèêà 1:10,

à ó âçðîñëûõ 1:20. Ó íîâîðîæäåííûõ ñëåïàÿ êèøêà ðàñïîëàãàåòñÿ åùå âûñîêî, ëèøü ê

365

9. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà

1014ãîäàì îíà çàíèìàåò òèïè÷íîå ïîëîæåíèå â ïîäâçäîøíîé ÿìêå. Äî ãîäà êèøêà

ïîäâèæíà (ñîåñum mobile). Îòâåðñòèå îñíîâàíèÿ îòðîñòêà øèðîêîå. Ñòåíêà åãî áîëåå

òîíêàÿ, ñëèçèñòàÿ íå îáðàçóåò ñêëàäîê, ìåíüøå ýëàñòè÷íûõ è ìûøå÷íûõ ýëåìåíòîâ,

ëèìôîèäíîé òêàíè. Êðîìå òîãî, åùå íå ðàçâèò ñàëüíèê; ê 23 ãîäàì îí ëèøü ÷àñòè÷íî

ïðèêðûâàåò ïåòëè òîíêîãî êèøå÷íèêà, äîõîäÿ äî ïóïêà.

Îáùàÿ è ìåñòíàÿ ñîïðîòèâëÿåìîñòü äåòñêîãî îðãàíèçìà ê èíôåêöèè ïîíèæåíà,

òîíêàÿ ñòåíêà ñïîñîáñòâóåò áûñòðîìó ðàçâèòèþ äåñòðóêòèâíîãî âîñïàëåíèÿ, ïåðôîðà-

öèè ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì èíôåêöèè íà áðþøèíó, ïðèëåæàùèå ïåòëè êèøå÷íèêà, à âñëåä-

ñòâèå íåäîðàçâèòîñòè ñàëüíèêà íåò îòãðàíè÷åíèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà. Ìîáèëü-

íîñòü ñëåïîé êèøêè, ìàëûå ðàçìåðû áðþøíîé ïîëîñòè ñïîñîáñòâóþò ðàçâèòèþ ðàçëè-

òîãî ïåðèòîíèòà. Ïîñëåäíèé ó äåòåé âñòðå÷àåòñÿ â 56 ðàç ÷àùå, ÷åì ó âçðîñëûõ.

Çàáîëåâàíèå ïðîòåêàåò òÿæåëåå èç-çà ãèïåðýðãè÷åñêîé ðåàêöèè, óæå â íà÷àëüíûé ïåðè-

îä áîëåçíè ïðåîáëàäàþò îáùèå ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè: âûñîêàÿ òåìïåðàòóðà, ìíîãî-

êðàòíàÿ ðâîòà, æèäêèé ñòóë, ïîýòîìó íåðåäêî äèàãíîñòèðóþòñÿ ïíåâìîíèÿ, ãðèïï, ãàñ-

òðîýíòåðèò, äèçåíòåðèÿ è ò.ä.

Äèàãíîñòèêà îñòðîãî àïïåíäèöèòà îñîáåííî òðóäíà ó äåòåé ìëàäøåãî âîçðàñòà,

êîãäà ñëîæíî ïîíÿòü æàëîáû, àíàìíåç îáû÷íî ñîáèðàåòñÿ ñî ñëîâ ðîäèòåëåé, íåïðîñòî

ïðîâåñòè îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå. Ðåáåíîê ïëà÷åò, áåñïîêîåí, íóæíî óìåòü íàéòè ñ

íèì êîíòàêò. Ðóêè âðà÷à äîëæíû áûòü òåïëûìè, íåæíûìè. Ïàëüïàöèÿ æèâîòà ïîâåðõ-

íîñòíàÿ, â âèäå ëåãêîãî ïîãëàæèâàíèÿ, ïîñëåäîâàòåëüíàÿ: ëåâàÿ ïîäâçäîøíàÿ îáëàñòü,

çàòåì ëåâîå è ïðàâîå ïîäðåáåðüå, â ïîñëåäíþþ î÷åðåäü ïðàâàÿ ïîäâçäîøíàÿ îáëàñòü.

Áîëåå ÷åòêóþ èíôîðìàöèþ óäàñòñÿ ïîëó÷èòü ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïàëüïàöèè. Î÷åíü âàæíî

îáíàðóæèòü ñèìïòîì ÙåòêèíàÁëþìáåðãà, íî ìåòîäèêà åãî îïðåäåëåíèÿ äëÿ äåòåé äîë-

æíà áûòü ùàäÿùåé: ëó÷øå ïðîâåñòè ïåðêóññèþ áðþøíîé ñòåíêè ÷åðåç ïàëåö èëè íå-

ïîñðåäñòâåííóþ.

Â òðóäíûõ ñëó÷àÿõ öåëåñîîáðàçíî ïåðåä îáñëåäîâàíèåì èñïîëüçîâàòü ìåäèêàìåí-

òîçíûé ñîí. Ðår råñtum ââîäÿò òåïëûé 3%-íûé ðàñòâîð õëîðàëãèäðàòà (äî 1ãîäà  10ìë;

äî 2 ëåò  20 ìë; äî 3 ëåò  2025 ìë).

Ïðè ëåãêîì ïîâåðõíîñòíîì ñíå ïàëüïàöèåé óäàåòñÿ îïðåäåëèòü áîëåå ÷åòêóþ ëî-

êàëüíóþ áîëåçíåííîñòü, ìûøå÷íîå íàïðÿæåíèå, ñèìïòîì ÙåòêèíàÁëþìáåðãà.

Òàêèì îáðàçîì, îñîáåííîñòè êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ ó äåòåé õàðàêòåðèçóþòñÿ îñî-

áîé òÿæåñòüþ, òðóäíîñòüþ äèàãíîñòèêè, à â ñâÿçè ñ ýòèì  ïîçäíèìè îïåðàöèÿìè è

âûñîêîé ëåòàëüíîñòüþ.

Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî îñòðûé àïïåíäèöèò õàðàêòåðèçóåòñÿ îïðåäåëåííîé êëèíè-

÷åñêîé êàðòèíîé, íåðåäêî âîçíèêàþò òðóäíîñòè â ïîñòàíîâêå äèàãíîçà, çàâèñÿùèå êàê

îò îñîáåííîñòåé ðàñïîëîæåíèÿ ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà è ñëåïîé êèøêè, ôîðìû àï-

ïåíäèöèòà, òàê è îò ñîñòîÿíèÿ îðãàíèçìà (âîçðàñò, ðåàêòèâíîñòü, èììóííàÿ ñèñòåìà è

ò.ä.). Íå íàïðàñíî ýòî çàáîëåâàíèå îòíîñÿò ê ÷èñëó êîâàðíûõ, «õàìåëåîíîïîäîáíûõ»

(È.È. Ãðåêîâ). Íåðåäêî îøèáêè â äèàãíîñòèêå è õèðóðãè÷åñêîé òàêòèêå ïðèâîäÿò ê ðàç-

âèòèþ îñëîæíåíèé, èíîãäà ñî ñìåðòåëüíûìè èñõîäàìè.

Äèàãíîñòèêà è õèðóðãè÷åñêàÿ òàêòèêà. Äèàãíîç îñòðîãî àïïåíäèöèòà ñòàâèòñÿ

íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî, òùàòåëüíî ñîáðàííîãî àíàìíåçà, îáúåêòèâíûõ ìåòîäîâ

366

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

èññëåäîâàíèÿ ñ óòî÷íåíèåì êàê îáùèõ, òàê è ìåñòíûõ ïðèçíàêîâ çàáîëåâàíèÿ, õàðàêòåð-

íûõ äëÿ îñòðîãî àïïåíäèöèòà. Ó æåíùèí îáÿçàòåëüíî âàãèíàëüíîå èññëåäîâàíèå, ó âñåõ

ïàëüöåâîå ðåêòàëüíîå. Îáÿçàòåëüíû ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ êðîâè, ìî÷è. Äëÿ èñ-

ñëåäîâàíèÿ ìî÷è ó æåíùèí íåîáõîäèìà êàòåòåðèçàöèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Â áîëüøèí-

ñòâå ñëó÷àåâ ýòîãî äîñòàòî÷íî äëÿ ïðàâèëüíîé ïîñòàíîâêè äèàãíîçà. Äëÿ óòî÷íåíèÿ

ñîñòîÿíèÿ ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè, êîððåêöèè åå ó áîëüíûõ ïîæèëîãî âîçðàñòà âûïîë-

íÿþò ÝÊÃ, ïðè íåîáõîäèìîñòè íàçíà÷àþò êîíñóëüòàöèþ òåðàïåâòà. Ïðè íàëè÷èè ñîïóò-

ñòâóþùåé ëåãî÷íîé ïàòîëîãèè, à òàêæå äëÿ ïðîâåäåíèÿ äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà

îñòðîãî àïïåíäèöèòà ïðè âûñîêîì ïîäïå÷åíî÷íîì ðàñïîëîæåíèè ñ ïðàâîñòîðîííåé

íèæíåäîëåâîé ïíåâìîíèåé íåîáõîäèìà ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè. Ðåíò-

ãåíîãðàôèÿ áðþøíîé ïîëîñòè â òðóäíûõ ñëó÷àÿõ ïîìîãàåò â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàã-

íîñòèêå îñòðîãî àïïåíäèöèòà ñ ïðîáîäíîé ÿçâîé æåëóäêà èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèø-

êè, îñòðîé ìåõàíè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòüþ.

Ìû óæå îòìå÷àëè íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè ïðè

àòèïè÷íûõ ôîðìàõ îñòðîãî àïïåíäèöèòà (ðåòðîöåêàëüíûé, ïîäïå÷åíî÷íûé, òàçîâûé è

äð.). Äà è ïðè òèïè÷íîì àïïåíäèöèòå ìîæíî íàéòè íåêîòîðûå ïðèçíàêè, ïîäòâåðæäàþ-

ùèå îñòðîå âîñïàëåíèå ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà: èíôèëüòðàöèþ ñòåíîê ñëåïîé êèøêè,

íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå âûïîòà è äð. Ïðè îñëîæíåíèÿõ îñòðîãî àïïåíäèöèòà ýòî èññëå-

äîâàíèå îáÿçàòåëüíî è î÷åíü èíôîðìàòèâíî. Ðåæå ñ äèàãíîñòè÷åñêîé öåëüþ èñïîëüçó-

åòñÿ ëàïàðîñêîïèÿ.

Ïðè óñòàíîâëåííîì äèàãíîçå îñòðîãî àïïåíäèöèòà íåîáõîäèìî ýêñòðåííîå îïå-

ðàòèâíîå ëå÷åíèå â ïåðâûå òðè ÷àñà. Âûïîëíåíèå îïåðàöèè â áîëåå ïîçäíèå ñðîêè ÷ðå-

âàòî ðàçâèòèåì îñëîæíåíèé óæå â óñëîâèÿõ õèðóðãè÷åñêîãî ñòàöèîíàðà, îñîáåííî ïðè

äåñòðóêòèâíûõ àïïåíäèöèòàõ. Ïðè íåÿñíîì äèàãíîçå, ïîäîçðåíèè íà îñòðûé àïïåíäè-

öèò íåîáõîäèìû ãîñïèòàëèçàöèÿ â õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð è ïðèìåíåíèå äîïîëíè-

òåëüíûõ ñïîñîáîâ îáñëåäîâàíèÿ, îïèñàííûõ âûøå. Íà íàø âçãëÿä, ïðàâîìî÷åí äèàãíîç

«àïïåíäèêóëÿðíàÿ êîëèêà», êîãäà ìîæåò èìåòü ìåñòî êðàòêîâðåìåííûé áîëåâîé ïðè-

ñòóï, ëåãêî êóïèðóþùèéñÿ ñïàçìîëèòèêàìè. Íî è ñ àïïåíäèêóëÿðíîé êîëèêîé áîëüíîãî

öåëåñîîáðàçíî ãîñïèòàëèçèðîâàòü â õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð äëÿ äèíàìè÷åñêîãî íà-

áëþäåíèÿ â òå÷åíèå 12 ñóòîê. Ìû óæå ãîâîðèëè î âîçìîæíîñòè äâóõôàçíîãî áîëåâîãî

ñèíäðîìà ïðè îñòðîì àïïåíäèöèòå. È åñëè áîëè ïðè àïïåíäèêóëÿðíîé êîëèêå ïîä äåé-

ñòâèåì ñïàçìîëèòèêîâ íå êóïèðóþòñÿ â òå÷åíèå 34 ÷, íåîáõîäèìà îïåðàöèÿ.

Ëå÷åíèå. Ïðè îñòðîì àïïåíäèöèòå ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè àáñîëþòíûå, íî âñåãäà

òðåáóåòñÿ ñîãëàñèå áîëüíîãî. Äåòÿì, íåäååñïîñîáíûì ëèöàì îïåðàöèÿ âûïîëíÿåòñÿ ñ

ñîãëàñèÿ ðîäèòåëåé, îïåêóíîâ. Ïðè íàëè÷èè òÿæåëîé ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè, íàïðè-

ìåð îñòðîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà ñ äåêîìïåíñàöèåé ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè, âîïðîñ îá

îïåðàöèè íåîáõîäèìî ðåøàòü êîíñèëèóìîì âðà÷åé (õèðóðã, àíåñòåçèîëîã, êàðäèîëîã).

Ïîäãîòîâêà ê îïåðàöèè ïðè íåîñëîæíåííîì àïïåíäèöèòå çàêëþ÷àåòñÿ â îáðàáîò-

êå îïåðàöèîííîãî ïîëÿ (áðèòüå), îïîðîæíåíèè æåëóäêà ñ ïîìîùüþ íàçîãàñòðàëüíîãî

çîíäà (îñîáåííî ïðè ðâîòå) è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ïðåìåäèêàöèè. Î÷èñòèòåëüíàÿ êëèçìà

ïðîòèâîïîêàçàíà, òàê êàê ïðè äåñòðóêòèâíîì àïïåíäèöèòå ìîæåò ïðèâåñòè ê ïåðôîðà-

öèè ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà.

367

9. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà

Ïðè îñòðîì àïïåíäèöèòå âûïîëíÿåòñÿ àïïåíäýêòîìèÿ  óäàëåíèå ÷åðâåîáðàçíîãî

îòðîñòêà. Âïåðâûå òàêóþ îïåðàöèþ âûïîëíèë Êðåéíëåéí â 1884ã. 17-ëåòíåìó þíîøå

íà òðåòèé äåíü çàáîëåâàíèÿ, ïðèìåíèâ ñðåäèííóþ ëàïàðîòîìèþ è óøèâ áðþøíóþ ïî-

ëîñòü íàãëóõî. Îäíàêî áîëüíîé óìåð ÷åðåç òðîå ñóòîê. Óñïåøíàÿ îïåðàöèÿ áûëà ñäåëà-

íà ëèøü â 1887 ã. Ìîðòîíîì. Â Ðîññèè â Îáóõîâñêîé áîëüíèöå óñïåøíóþ àïïåíäýêòî-

ìèþ 28-ëåòíåìó ïàöèåíòó ÷åðåç ìåñÿö ïîñëå íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ ïðîèçâåë À.À.Òðîÿ-

íîâ. Èç ïàðàðåêòàëüíîãî äîñòóïà áûë âñêðûò àïïåíäèêóëÿðíûé àáñöåññ è óäàëåí

ãàíãðåíîçíî èçìåíåííûé ñ ïðîáîäíûì îòâåðñòèåì ÷åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê.

Ïðè íåîñëîæíåííîì àïïåíäèöèòå ïðèìåíÿåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ìåñòíàÿ èíôèëüò-

ðàöèîííàÿ íîâîêàèíîâàÿ àíåñòåçèÿ ïî À.Â. Âèøíåâñêîìó. Íî äëÿ íåå èñïîëüçóåòñÿ 0,5%-

íûé ðàñòâîð áåç äîáàâëåíèÿ àäðåíàëèíà. Ïðè íåïåðåíîñèìîñòè íîâîêàèíà öåëåñîîáðàçíî

èñïîëüçîâàòü âíóòðèâåííûé íàðêîç. Äåòÿì âñåãäà (!) ïðìåíÿåòñÿ îáùåå îáåçáîëèâàíèå.

Àïïåíäåêòîìèÿ ñîñòîèò èç 3 ýòàïîâ:

1) ðàçðåç áðþøíîé ñòåíêè;

2) ñîáñòâåííî àïïåíäýêòîìèÿ;

3) óøèâàíèå ðàíû áðþøíîé ñòåíêè.

Äëÿ àïïåíäýêòîìèè ÷àùå ïðèìåíÿåòñÿ êîñîé äîñòóï, ðàçðàáîòàííûé Ìàê-Áóðíå-

åì â 1894 ã. Äëèíà êîñîãî ðàçðåçà 810 ñì, îí ïðîâîäèòñÿ ïàðàëëåëüíî ïàõîâîé ñâÿçêå

÷åðåç òî÷êó Ìàê-Áóðíåÿ, ðàñïîëîæåííóþ ìåæäó íàðóæíîé è ñðåäíåé òðåòüþ ëèíèè,

ñîåäèíÿþùåé ïóïîê ñ ïðàâîé ïåðåäíåé îñòüþ ïîäâçäîøíîé êîñòè, îäíà òðåòü ðàçðåçà

äîëæíà áûòü ðàñïîëîæåíà âûøå, äâå òðåòè  íèæå ýòîé ëèíèè.

Ðåæå õèðóðãè èñïîëüçóþò ïàðàðåêòàëüíûé ðàçðåç Ëåíàíäåðà (1898 ã.), êîòîðûé

ïðîâîäÿò ïàðàëëåëüíî è íà 1ñì êíóòðè îò íàðóæíîãî êðàÿ ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà, ïðè

ýòîì ñåðåäèíà ðàçðåçà äîëæíà ñîîòâåòñòâîâàòü óðîâíþ âåðõíåé îñòè ïîäâçäîøíîé êîñ-

òè (ðèñ. 245).

Ïðè êîñîì ðàçðåçå ïîñëîéíî ðàññåêàþò êîæó, ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó ñ ïîâåðõíîñ-

òíîé ôàñöèåé, àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà. Ðàíà ðàñòÿãèâàåòñÿ òóïûìè

êðþ÷êàìè. Çàòåì ðàññåêàåòñÿ ïåðèìèçèé, ïî õîäó âîëîêîí ðàçäâèãàþò âåðõíþþ êîñóþ

è ïîïåðå÷íóþ ìûøöû æèâîòà, ðàñòÿãèâàþò ïî õîäó êîæíîé ðàíû. Ðàññåêàþò ïîïåðå÷-

íóþ ôàñöèþ è áðþøèíó ñ ïðåäáðþøèííîé êëåò÷àòêîé. Íîâîêàèí ââîäÿò â áðþøèíó è

çà ñëåïóþ êèøêó ÷åðåç çàäíèé ëèñòîê áðþøèíû ëàòåðàëüíåå ñëåïîé êèøêè, â áðûæåå÷-

êó ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà. Ýòî ïðåäóïðåæäàåò óñèëåíèå áîëåé ïðè âûâåäåíèè êóïîëà

ñëåïîé êèøêè ñ ÷åðâåîáðàçíûì îòðîñòêîì â ðàíó (ðèñ. 246).

Áðûæåå÷êà ïåðåâÿçûâàåòñÿ, ëó÷øå ñ ïðîøèâàíèåì, ïåðåñåêàåòñÿ. Íà ðàññòîÿíèè

1,01,5ñì îò îñíîâàíèÿ îòðîñòêà íà ñëåïóþ êèøêó íàêëàäûâàåòñÿ êèñåòíûé ñåðîçíî-

ìûøå÷íûé øîâ, îòðîñòîê ïåðåæèìàåòñÿ çàæèìîì ó îñíîâàíèÿ è ïåðåâÿçûâàåòñÿ êåòãó-

òîâîé íèòüþ. ×óòü âûøå ýòîé íèòè îòðîñòîê ïåðåæèìàåòñÿ è ïåðåñåêàåòñÿ (ðèñ.247).

Êóëüòÿ îòðîñòêà ñìàçûâàåòñÿ íàñòîéêîé éîäà, ïîãðóæàåòñÿ â êèñåòíûé øîâ è äîïîëíè-

òåëüíî ïåðèòîíèçèðóåòñÿ Z-îáðàçíûì øâîì. Çàòåì ïðîâîäèòñÿ êîíòðîëü íà ãåìîñòàç è

áðþøíàÿ ïîëîñòü ïðè îòñóòñòâèè ïåðèòîíèòà óøèâàåòñÿ ïîñëîéíî íàãëóõî. Òàêîé ñïî-

ñîá øèðîêî ïðèìåíÿåòñÿ â õèðóðãè÷åñêîé ïðàêòèêå, åãî íàçûâàþò òèïè÷íîé àïïåíäýê-

òîìèåé. Ïðè àïïåíäýêòîìèè ïî ïîâîäó äåñòðóêòèâíîãî àïïåíäèöèòà öåëåñîîáðàçíî

368

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ââåñòè â áðþøíóþ ïîëîñòü àíòèáèîòèê øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ â ðàñòâîðå íîâîêà-

èíà. Íàïðèìåð, 1,0 êàíàìèöèíà â 40 ìë 0,5%-íîãî ðàñòâîðà íîâîêàèíà.

Îäíàêî ÷åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê íå âñåãäà óäàåòñÿ âûâåñòè â ðàíó, ÷òî íàáëþäàåò-

ñÿ ïðè àòèïè÷íûõ åãî ðàñïîëîæåíèÿõ (ðåòðîöåêàëüíîì, ðåòðîïåðèòîíåàëüíîì, ïîäïå-

Ðèñ. 245. Ñõåìà ðàçðåçîâ áðþøíîé ñòåíêè

ïðè àïïåíäýêòîìèè

Ðèñ. 246. Âûâåäåíèå â ðàíó ÷åðâåîáðàçíîãî

îòðîñòêà

Ðèñ. 247. Ïåðåñå÷åíèå ÷åðâåîáðàçíîãî

îòðîñòêà

369

9. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà

÷åíî÷íîì, â ìàëîì òàçó) èëè ïðè íàëè÷èè ñðàùåíèé ñ îêðóæàþùèìè îðãàíàìè. Â òàêèõ

ñëó÷àÿõ âûïîëíÿåòñÿ ðåòðîãðàäíàÿ àïïåíäýêòîìèÿ. Ïîñëå âûâåäåíèÿ ñëåïîé êèøêè â

ðàíó íåîáõîäèìî íàéòè îñíîâàíèå îòðîñòêà ïî ìåñòó ñõîæäåíèÿ òåíèé, âûäåëèòü îñíî-

âàíèå îòðîñòêà, ïåðåæàòü åãî, ïåðåâÿçàòü è ïåðåñå÷ü ìåæäó ëèãàòóðîé è çàæèìîì. Îáà

êîíöà îòðîñòêà ñìàçûâàþò íàñòîéêîé éîäà, êóëüòÿ îòðîñòêà ïîãðóæàåòñÿ â êèñåòíûé è

Z-îáðàçíûé øâû. Ñðàùåíèÿ è áðûæåéêà ïåðåñåêàþòñÿ ïîðöèîííî ìåæäó çàæèìàìè

âïëîòü äî âåðõóøêè (ðèñ.248). Îòðîñòîê óäàëÿåòñÿ. Áðûæåå÷êà ïðîøèâàåòñÿ. Áðþøíàÿ

ïîëîñòü ïîñëîéíî óøèâàåòñÿ.

Ðèñ. 248. Ðåòðîãðàäíàÿ àïïåíäýêòîìèÿ

Ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà èñïîëüçóåòñÿ ëèãàòóðíûé ñïîñîá àïïåíäýêòîìèè  ïå-

ðåâÿçêà îòðîñòêà ó îñíîâàíèÿ áåç ïîãðóæåíèÿ êóëüòè â êèñåòíûé è Z-îáðàçíûé øâû, ò.å.

áåç ïåðèòîíèçàöèè êóëüòè. Ó äåòåé áîëåå òîíêàÿ ñòåíêà îòðîñòêà, ïîýòîìó íàëîæåííàÿ

ëèãàòóðà äîñòàòî÷íî ãåðìåòè÷íî çàêðûâàåò ïðîñâåò êóëüòè. Íàëîæåíèå êèñåòíîãî øâà

èç-çà òîíêîñòè ñòåíêè ñëåïîé êèøêè îïàñíî ïðîêàëûâàíèåì ñëèçèñòîé ñ ïîñëåäóþùèì

ðàçâèòèåì ïåðèòîíèòà, ñâèùåé.

Íóæíî ïîìíèòü, ÷òî âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïðîñòîãî àïïåíäèöèòà äî óäàëåíèÿ ÷åðâåîá-

ðàçíîãî îòðîñòêà íåîáõîäèìî îñìîòðåòü ïîäâçäîøíóþ êèøêó íà ïðîòÿæåíèè 5070ñì

è ëèìôàòè÷åñêèå óçëû áðûæåéêè ïîäâçäîøíîé êèøêè, ïîñêîëüêó ñèìóëèðîâàòü îñò-

ðûé àïïåíäèöèò ìîãóò äèâåðòèêóëèò (âîñïàëåíèå äèâåðòèêóëà Ìåêêåëÿ), òåðìèíàëü-

íûé èëåèò, îñòðûé ìåçåíòåðèàëüíûé ìåçàäåíèò. Ïðè äèâåðòèêóëèòå íåîáõîäèìî èññå÷ü

åãî ïî òèïó ðåçåêöèè êèøêè â 3/4 ïî Ìåëüíèêîâó. Ïðè òåðìèíàëüíîì èëåèòå è ëèìôàäå-

íèòå ñëåäóåò âûïîëíèòü áëîêàäó áðûæåéêè ðàñòâîðîì íîâîêàèíà ñ àíòèáèîòèêàìè. Âî

âñåõ ñëó÷àÿõ îäíîâðåìåííî âûïîëíÿåòñÿ àïïåíäýêòîìèÿ; ëèìôîóçåë èññåêàåòñÿ äëÿ

ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ (âîçìîæåí è òóáåðêóëåçíûé ìåçàäåíèò).

Ïîñëå îïåðàöèè áîëüíîìó â ïåðâûå òðè äíÿ ðåêîìåíäóåòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûé ñòîë

(13-é), çàòåì îáùèé (15-é), ðàííåå âñòàâàíèå (2-å3-è ñóòêè); 23 ðàçà â ïåðâûå ñóòêè íàçíà-

÷àþòñÿ íàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè. Ïðè çàäåðæêå ñòóëà êëèçìà íàçíà÷àåòñÿ ÷åðåç òðîå ñó-

òîê. Ïðèìåíåíèå åå â ðàííèå ñðîêè ÷ðåâàòî âîçìîæíîñòüþ ðàçâèòèÿ íåñîñòîÿòåëüíîñòè

øâîâ êóëüòè ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà, ïåðèòîíèòà, ãíîéíèêîâ áðþøíîé ïîëîñòè, êèøå÷-

370

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

íûõ ñâèùåé. Ïðîâîäèòñÿ ïðîôèëàêòèêà âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé, ëå÷åíèå ñîïóòñòâóþùèõ

çàáîëåâàíèé. Øâû ñíèìàþòñÿ íà 57-å ñóòêè â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà.

Ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ àïïåíäýêòîìèÿ. Âïåðâûå óäàëåíèå àïïåíäèêñà ñ ïîìîùüþ

ëàïàðîñêîïà âûïîëíèë â 1983 ã. íåìåöêèé ãèíåêîëîã Çåìì. Ê 1991 ã. â Ãåðìàíèè áûëî

ñäåëàíî óæå 625 òàêèõ îïåðàöèé. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ àïïåíäýêòî-

ìèÿ âûïîëíÿåòñÿ âî ìíîãèõ ñòðàíàõ ìèðà, â òîì ÷èñëå è â Ðîññèè. Ïðîòèâîïîêàçàíèåì

ê äàííîé ìåòîäèêå ÿâëÿþòñÿ îñëîæíåííûå ôîðìû çàáîëåâàíèÿ, îïåðàöèÿ ïîñëå ïåðåíå-

ñåííîãî àïïåíäèêóëÿðíîãî èíôèëüòðàòà, à òàêæå îáùèå çàáîëåâàíèÿ, òàêèå êàê ïîð-

òàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, íàðóøåíèå ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìû, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ è ëåãî÷-

íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü è äð. Ïðèìåíÿåòñÿ îáùåå îáåçáîëèâàíèå. Ïíåâìîïåðèòîíåóì íà-

êëàäûâàåòñÿ îáû÷íûì ïóòåì. Äëÿ òðîàêàðîâ ñ öåëüþ âûïîëíåíèÿ àïïåíäýêòîìèè åñòü

òðè òèïè÷íûõ äîñòóïà (ðèñ.249). Ïîñëå îñìîòðà îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè áðûæåéêà

îòðîñòêà ïåðåñåêàåòñÿ ëèáî ñ ïîìîùüþ ýëåêòðîêîàãóëÿòîðà, ëèáî ïîñëå íàëîæåíèÿ ñêî-

áîê, ëèáî ñ ïîìîùüþ ëèíåéíîãî ñòåïëåðà. Ó îñíîâàíèÿ îòðîñòîê ïåðåâÿçûâàåòñÿ 3 ýí-

äîëèãàòóðàìè (2 ïðîêñèìàëüíåå è 1 äèñòàëüíåå), ïåðåñåêàåòñÿ ìåæäó íèìè (ðèñ.250).

Êóëüòÿ êîàãóëèðóåòñÿ. Àïïåíäèêñ ïîìåùàåòñÿ â ñòåðèëüíûé ïàêåò è èçâëåêàåòñÿ èç áðþø-

íîé ïîëîñòè. Ïîäâçäîøíàÿ îáëàñòü ïðîìûâàåòñÿ, îñóøèâàåòñÿ, ïðè ÿâëåíèÿõ ïåðèòîíè-

òà îñòàâëÿåòñÿ äðåíàæíàÿ òðóáêà. Ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ àïïåíäýêòîìèÿ ëåã÷å ïåðåíîñèò-

ñÿ áîëüíûìè, íå íóæíî ââîäèòü ïîñëå îïåðàöèè íàðêîòè÷åñêèå ïðåïàðàòû, áîëüíîé ìîæåò

áûòü âûïèñàí íà 23-é äåíü ïîñëå îïåðàöèè, òðóäîñïîñîáíîñòü âîññòàíàâëèâàåòñÿ ÷å-

ðåç 1014 äíåé. Ðåæå ðàçâèâàåòñÿ è ñïàå÷íûé ïðîöåññ â áðþøíîé ïîëîñòè.

Ðèñ. 250. Ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ àïïåíäýêòîìèÿ.

Ïåðåñå÷åíèå îòðîñòêà ó îñíîâàíèÿ

(ïî Ôðàíäçàéäåñó)

Ðèñ. 249. Ìåñòà äîñòóïîâ òðîàêàðîâ

äëÿ àïïåíäýêòîìèè