Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

371

9. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà

Òàêîå ìàññîâîå çàáîëåâàíèå, êàê îñòðûé àïïåíäèöèò, ïðè ñâîåâðåìåííîì îáðà-

ùåíèè ê âðà÷ó, ïðàâèëüíîé äèàãíîñòèêå è àäåêâàòíîé îïåðàöèè äàåò õîðîøèå íåïîñ-

ðåäñòâåííûå è îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû. Ëåòàëüíûå èñõîäû çàðåãèñòðèðîâàíû ïðè îñ-

ëîæíåííûõ ôîðìàõ áîëåçíè âñëåäñòâèå ïîçäíåé äèàãíîñòèêè çàáîëåâàíèÿ, îñîáåííî ó

ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà ïðè íàëè÷èè òÿæåëîé ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè. Õèðóðã äîë-

æåí íå òîëüêî ñäåëàòü áëåñòÿùå îïåðàöèþ, íî ïðåäóñìîòðåòü è ïðåäóïðåäèòü ðàçâèòèå

îñëîæíåíèé. Â ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëåòàëüíîñòü ñîñòàâëÿåò îò

0,1 äî 0,5%. Ïî íàøèì äàííûì, èç 3327 îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ óìåðëî 7÷åëîâåê

(0,21%). Âñå áîëüíûå áûëè ñòàðøå 70 ëåò, ïîñòóïàëè ÷åðåç 24 ñóòîê ñ ìîìåíòà çàáîëå-

âàíèÿ ñ îñëîæíåííûìè ôîðìàìè îñòðîãî àïïåíäèöèòà.

9.2. Îñëîæíåíèÿ îñòðîãî àïïåíäèöèòà

Ðàññìîòðåííûå â ïðåäûäóùåé ëåêöèè êëèíè÷åñêèå ôîðìû îñòðîãî àïïåíäèöè-

òà êàòàðàëüíîãî (ïðîñòîãî) è äåñòðóêòèâíîãî (ôëåãìîíîçíîãî, ãàíãðåíîçíîãî, ïåðôî-

ðàòèâíîãî) ìîãóò ñîïðîâîæäàòüñÿ îñëîæíåíèÿìè.

Ê íàèáîëåå ÷àñòûì îñëîæíåíèÿì îòíîñÿò:

 ìåñòíûé è ðàçëèòîé ïåðèòîíèò;

 àïïåíäèêóëÿðíûé èíôèëüòðàò;

 àáñöåññû: ïîäâçäîøíûé, ìåæêèøå÷íûé, ïîäïå÷åíî÷íûé, òàçîâûé, ïñîàñ-ãíîé-

íèê, ïàðàíåôðèò (ðèñ. 251);

 ïèëåôëåáèò è äàæå ñåïñèñ.

Ðèñ. 251. Ñõåìà ëîêàëèçàöèè àáñöåññîâ áðþøíîé ïîëîñòè

372

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Áåç îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ èñõîäû îñòðîãî àïïåíäèöèòà ìîãóò áûòü ñëåäóþùèìè:

1)êðàéíå ðåäêî ïðîñòîé àïïåíäèöèò ïîëíîñòüþ êóïèðóåòñÿ; 2)îáðàçóåòñÿ àïïåíäèêó-

ëÿðíûé èíôèëüòðàò; 3)âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ ïðîãðåññèðóåò, ïðîèñõîäèò ðàçâèòèå

ìåñòíîãî íåîãðàíè÷åííîãî èëè îãðàíè÷åííîãî ïåðèòîíèòîâ (àáñöåññîâ), ðàçëèòîãî ãíîé-

íîãî ïåðèòîíèòà. Ïðè îñòðîì àïïåíäèöèòå îáÿçàòåëüíà îïåðàöèÿ. Èç ýòîãî ñëåäóåò, ÷òî

îñíîâíîé ïðè÷èíîé îñëîæíåííûõ ôîðì çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ íåñâîåâðåìåííîå îïåðà-

òèâíîå ëå÷åíèå âñëåäñòâèå ïîçäíåé îáðàùàåìîñòè áîëüíûõ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ.

Â êëèíèêó õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ÑèáÃÌÓ òðåòü áîëüíûõ ïîñòóïàåò â ïåðâûå ñóòêè

çàáîëåâàíèÿ. Ó íèõ, êàê ïðàâèëî, íåò îñëîæíåíèé; âûïèñêà ïîñëå àïïåíäýêòîìèè íà 7

8-å ñóòêè. Îäíàêî îêîëî 70% áîëüíûõ ïîñòóïàþò â êëèíèêó íà âòîðûå ñóòêè, èíîãäà

÷åðåç 23 ñóòîê, ÷àñòî ïîñëå ñàìîëå÷åíèÿ (â ëó÷øåì ñëó÷àå  ïðèåì íî-øïû, íî íåðåäêî

àíàëüãèíà, áàðàëãèíà, èíîãäà â èíúåêöèÿõ). Â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ ïðè÷èíîé ïîçäíåãî

îáðàùåíèÿ ÿâëÿþòñÿ äèàãíîñòè÷åñêèå îøèáêè íà ðàçíûõ ýòàïàõ ìåäèöèíñêîé ïîìî-

ùè êàê âðà÷åé ñêîðîé ïîìîùè, òàê è õèðóðãîâ.

Ñàìîå ÷àñòîå îñëîæíåíèå àïïåíäèöèòà  ýòî ìåñòíûé ïåðèòîíèò (Peritonitis localis).

Ïî õàðàêòåðó âûïîòà îí ïðåèìóùåñòâåííî ñåðîçíûé, íî ìîæåò áûòü ôèáðèíîçíûì è äàæå

ãíîéíûì. Ñëó÷àè ñåðîçíîãî ïåðèòîíèòà îòìå÷åíû è ïðè êàòàðàëüíîì àïïåíäèöèòå, íî, êàê

ïðàâèëî, ìåñòíûå ïåðèòîíèòû ïðîÿâëÿþòñÿ ÷àùå ïðè äåñòðóêòèâíûõ ôîðìàõ.

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ìåñòíîãî ïåðèòîíèòà àïïåíäèêóëÿðíîãî ïðîèñõîæäå-

íèÿ àíàëîãè÷íû òàêîâûì îñòðîãî àïïåíäèöèòà, íî âûðàæåííîñòü èõ ÿð÷å. Áîëè ëîêàëè-

çîâàíû â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, ïîñòîÿííî óñèëèâàþòñÿ, ÷àùå íàáëþäàåòñÿ ðâî-

òà, òåìïåðàòóðà ïîâûøåíà, ïóëüñ ó÷àùåí. ßçûê ãóñòî îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, ïðè ãíîé-

íîì ïåðèòîíèòå ñóõîâàò. Áîëåå çàìåòíî, ÷åì ïðè íåîñëîæíåííîì àïïåíäèöèòå,

îãðàíè÷åíèå ó÷àñòèÿ áðþøíîé ñòåíêè â àêòå äûõàíèÿ â íèæíèõ îòäåëàõ; ïðè ïàëüïà-

öèè  âûðàæåííàÿ áîëåçíåííîñòü è íàïðÿæåíèå ìûøö â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè,

÷àñòî ïîëîæèòåëüíû ñèìïòîìû Èâàíîâà, ÙåòêèíàÁëþìáåðãà, Ñèòêîâñêîãî, Áàðòîìüå

Ìèõåëüñîíà, Âîñêðåñåíñêîãî. Ëåéêîöèòîç, óñêîðåíà ÑÎÝ. Òàêèì îáðàçîì, ëîêàëüíûå

ïðèçíàêè ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â êàêîé-òî ìåðå ïîä-

òâåðæäàþò îñòðûé äåñòðóêòèâíûé àïïåíäèöèò.

Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ òàêèõ áîëüíûõ òå æå, ÷òî è ïðè îñòðîì àïïåíäèöèòå: ñðî÷íàÿ

îïåðàöèÿ. Ïîäãîòîâêà ê íåé àíàëîãè÷íà îïèñàííîé â ãëàâå «Îñòðûé àïïåíäèöèò», íî

æåëàòåëüíî åùå äî îïåðàöèè ïàðåíòåðàëüíî ââåñòè àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äåé-

ñòâèÿ (àìïèöèëëèí, êàíàìèöèí è äð.). Ïðåäïî÷òèòåëüíî îáùåå îáåçáîëèâàíèå, õîòÿ âîç-

ìîæíî äîñòè÷ü ñîâåðøåííîãî îáåçáîëèâàíèÿ è ìåñòíîé èíôèëüòðàöèîííîé àíåñòåçè-

åé. Ïðè ñåðîçíîì ïåðèòîíèòå âñêðûòèå áðþøíîé ïîëîñòè ïðîèçâîäÿò òèïè÷íûìè àï-

ïåíäèêóëÿðíûìè äîñòóïàìè. Âûïîò ïðîçðà÷íûé, áåç çàïàõà, ïðèëåãàþùèå ê îòðîñòêó

ïåòëè êèøå÷íèêà, ñàëüíèê, áðþøèíà ñ èíúåöèðîâàííûìè ñîñóäàìè. Ïðè ôëåãìîíîç-

íîì àïïåíäèöèòå âûïîò ìóòíîâàòûé, â áîëüøåé ñòåïåíè èçìåíåíû ñåðîçíûé ïîêðîâ è

ïàðèåòàëüíàÿ áðþøèíà: ãèïåðåìèÿ, íèòè ôèáðèíà. Ãàíãðåíîçíûé àïïåíäèöèò ñîïðî-

âîæäàåòñÿ âûïîòîì ãíîéíîãî õàðàêòåðà, èìåþò ìåñòî íàëîæåíèÿ ôèáðèíà íà ñåðîçíûõ

îáîëî÷êàõ, ðûõëûå ñïàéêè ìåæäó îòðîñòêîì, ïðèëåæàùèìè ïåòëÿìè êèøå÷íèêà, ñàëü-

íèêîì. Âûïîò ìîæåò áûòü ñ êîëèáàöèëëÿðíûì çàïàõîì; åãî îáÿçàòåëüíî íàïðàâëÿþò íà

373

9. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà

îïðåäåëåíèå ìèêðîôëîðû è ÷óâñòâèòåëüíîñòè åå ê àíòèáèîòèêàì. Â ïðîöåññå àïïåí-

äýêòîìèè âûïîò îñóøèâàåòñÿ ñ ïîìîùüþ ñàëôåòîê èëè ýëåêòðîîòñîñîì. Áðþøíàÿ ïî-

ëîñòü ñàíèðóåòñÿ ðàñòâîðîì àíòèñåïòèêîâ (ôóðàöèëèí, 2% -íûé õëîðàìèí è äð.) â îáëà-

ñòè ïîäâçäîøíîé ÿìêè. Îáÿçàòåëüíà ðåâèçèÿ ïîëîñòè ìàëîãî òàçà òóïôåðîì íà íàëè÷èå

ýêññóäàòà; ýòî ïîçâîëÿåò ïðåäóïðåäèòü ðàçâèòèå â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå òàçîâî-

ãî ãíîéíèêà.

Ïðè ñåðîçíîì ïåðèòîíèòå áðþøíàÿ ïîëîñòü óøèâàåòñÿ ñ îñòàâëåíèåì

ìèêðîèððèãàòîðà äëÿ ââåäåíèÿ àíòèáèîòèêîâ, à ïðè ãíîéíîì  äîïîëíèòåëüíî äðåíèðóåòñÿ

«ñèãàðåòíûì» òàìïîíîì. Ïîêàçàíèÿìè äëÿ äðåíèðîâàíèÿ «ñèãàðåòíûì» òàìïîíîì, êðîìå

ãíîéíûõ ïåðèòîíèòîâ, ÿâëÿþòñÿ: íåâîçìîæíîñòü ïîëíîãî óäàëåíèÿ ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà,

íåíàäåæíîñòü ïåðèòîíèçèðîâàííîé êóëüòè ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà ïðè âûðàæåííûõ

èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèÿõ ñëåïîé êèøêè, àáñöåññû áðþøíîé ïîëîñòè, à òàêæå

íåîñòàíîâëåííûå êàïèëëÿðíûå êðîâîòå÷åíèÿ èç îêðóæàþùèõ òêàíåé. Â ïîñëåäíåì ñëó÷àå

äðåíàæ âûïîëíÿåò ôóíêöèþ òàìïîíà äëÿ îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ, òàìïîí óäàëÿåòñÿ íà 5

6-å ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè, îäíîâðåìåííî íàçíà÷àþòñÿ è ãåìîñòàòè÷åñêèå ïðåïàðàòû (ðàñòâîð

àìèíîêàïðîíîâîé êèñëîòû, õëîðèäà êàëüöèÿ, âèêàñîë, âèòàìèí Ñ è äð.).

Ìèêðîèððèãàòîð óäàëÿþò íà 4-å ñóòêè, çàæèâëåíèå ïðè ýòîì ïåðâè÷íîå, òàìïîí 

íà 5-å ñóòêè, çàæèâëåíèå ïðîèñõîäèò âòîðè÷íûì íàòÿæåíèåì. Èñõîäû áëàãîïðèÿòíû,

áîëüíûå âûïèñûâàþòñÿ ÷åðåç 810 äíåé. Ïðè çàæèâëåíèè ðàíû âòîðè÷íûì íàòÿæåíèåì

âûøå âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ â îòäàëåííûå ñðîêè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ.

Áîëåå ãðîçíûì îñëîæíåíèåì äåñòðóêòèâíîãî, êàê ïðàâèëî, ïðîáîäíîãî, àïïåíäèöèòà

ÿâëÿåòñÿ ðàçëèòîé ïåðèòîíèò. Áîëüíûå ïîñòóïàþò â õèðóðãè÷åñêóþ êëèíèêó óæå â êðàéíå

òÿæåëîì ñîñòîÿíèè, ÷åðåç ìíîãî äíåé ïîñëå íà÷àëà áîëåçíè, èíîãäà ñ ñèìïòîìàìè

èíòîêñèêàöèîííîãî øîêà. Èìåííî ðàçëèòîé ïåðèòîíèò ÿâëÿåòñÿ îñíîâíîé ïðè÷èíîé ñìåðòè

ïðè îñòðîì àïïåíäèöèòå (ïî íàøèì äàííûì, 0,21%). Îñîáåííî òÿæåëî ïðîòåêàåò ïåðèòîíèò

ó ëþäåé ïðåêëîííîãî âîçðàñòà èç-çà ñíèæåííûõ çàùèòíûõ ñèë, íàëè÷èÿ òÿæåëîé

ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè. Ñðåäè ïðè÷èí ðàçëèòîãî ïåðèòîíèòà îñòðîìó àïïåíäèöèòó

îòâîäèòñÿ ïåðâîå ìåñòî. Áîëüíûå æàëóþòñÿ íà ïîñòîÿííûå áîëè â æèâîòå ðàçëèòîãî

õàðàêòåðà, ÷àñòóþ ðâîòó, îòðûæêó, æàæäó, âçäóòèå æèâîòà, çàäåðæêó ñòóëà è ãàçîâ.

Îòìå÷àþòñÿ áëåäíîñòü êîæíûõ è ñëèçèñòûõ ïîêðîâîâ, îäûøêà, òàõèêàðäèÿ. Ïóëüñ ñëàáûé,

ñíèæåíî ÀÄ, òåìïåðàòóðà âûñîêàÿ. Áîëüíîé âÿë, çàòîðìîæåí, ñòîíåò. ×åðòû ëèöà çàîñòðåíû.

ßçûê ñóõîé (êàê ùåòêà), îáëîæåí ãðÿçíûì íàëåòîì. Æèâîò âçäóò, â àêòå äûõàíèÿ îãðàíè÷åí.

Íàïðÿæåíèå ìûøö è áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè âî âñåõ îòäåëàõ, íî ïðåèìóùåñòâåííî â

íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîé ïîëîâèíû. Ðåçêî ïîëîæèòåëåí ñèìïòîì ÙåòêèíàÁëþìáåðãà,

ïåðèñòàëüòèêà âÿëàÿ èëè âîâñå îòñóòñòâóåò (ñèìïòîì «ãðîáîâîé òèøèíû»), â îòëîãèõ ìåñòàõ

îïðåäåëÿåòñÿ ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü. Ïðè ïàëüöåâîì ðåêòàëüíîì èññëåäîâàíèè îòìå÷àåòñÿ

áîëåçíåííîñòü ïåðåäíåé ñòåíêè ïðÿìîé êèøêè (ñèìïòîì Êóëåíêàìïôà).

Èìåþò ìåñòî ñãóùåíèå êðîâè, âûñîêèé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé

ôîðìóëû âëåâî, óâåëè÷åíà ÑÎÝ. Â ìî÷å íàõîäÿò áåëîê, åäèíè÷íûå ñâåæèå è âûùåëî÷åí-

íûå ýðèòðîöèòû, ãèàëèíîâûå è çåðíèñòûå öèëèíäðû (ïðèçíàêè òîêñè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ

ïî÷åê). Íàðóøåíû áåëêîâàÿ, àíòèòîêñè÷åñêàÿ, ìî÷åâèíîîáðàçîâàòåëüíàÿ ôóíêöèè ïå÷åíè,

îòìå÷àåòñÿ ïîâûøåíèå ïîêàçàòåëåé ôèáðèíîãåíà, ÏÒÈ.

374

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Áîëüíûå ñ ðàçëèòûì ïåðèòîíèòîì íóæäàþòñÿ â ýêñòðåííîé îïåðàöèè. Èíòåíñèâ-

íàÿ ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà ïðîâîäèòñÿ ñ ó÷àñòèåì àíåñòåçèîëîãà è òåðàïåâòà.

Îáÿçàòåëüíû ïîñòîÿííàÿ àñïèðàöèÿ æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî ñ ïîìîùüþ íàçîãàñòðàëü-

íîãî çîíäà, êàòåòåðèçàöèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, äåòîêñèêàöèÿ (ãåìîäèëþöèÿ ñ ôîðñèðîâà-

íèåì äèóðåçà), êîððåêöèÿ ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè, ââåäåíèå ãîðìîíîâ, âûïîëíåíèå

äâóõñòîðîííåé ïàðàíåôðàëüíîé áëîêàäû. Ýòè äåéñòâèÿ ëó÷øå ïðîèçâîäèòü â ïðîöåññå

îïåðàöèè, êîòîðàÿ äîëæíà âûïîëíÿòüñÿ ïîä èíòóáàöèîííûì íàðêîçîì èç ñðåäèííîãî

äîñòóïà. Êðîìå àïïåíäýêòîìèè (óñòðàíåíèÿ ïðè÷èíû ïåðèòîíèòà), àñïèðèðóåòñÿ ãíîé-

íûé ýêññóäàò èç áðþøíîé ïîëîñòè. Ïîëîñòü ïðîìûâàåòñÿ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì (10ëèò-

ðîâ è áîëåå) ðàñòâîðà àíòèñåïòèêîâ.

Ìåòîäû çàâåðøåíèÿ îïåðàöèè ðàçëè÷íû, íî ïðåäâàðèòåëüíî öåëåñîîáðàçíî âû-

ïîëíèòü íîâîêàèíîâóþ áëîêàäó êîðíÿ áðûæåéêè (ïðîôèëàêòèêà ïàðåçà êèøå÷íèêà).

Áðþøíóþ ïîëîñòü çàøèâàþò ïîñëîéíî íàãëóõî, íî ïðè ýòîì äåëàþò êîíòðàïåðòóðû â

ïîäðåáåðüÿõ è ïîäâçäîøíûõ îáëàñòÿõ ñ äðåíèðîâàíèåì «ñèãàðåòíûìè» òàìïîíàìè èëè

äðåíàæíûìè òðóáêàìè. Â çàïóùåííûõ ñëó÷àÿõ èñïîëüçóþò óïðàâëÿåìóþ ëàïàðîñòîìèþ

äëÿ ïîâòîðíûõ ñàíàöèé áðþøíîé ïîëîñòè ïîä íàðêîçîì.

Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå òðåáóåòñÿ èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ, íàïðàâëåííàÿ íà

áîðüáó ñ èíôåêöèåé, èíòîêñèêàöèåé, ïàðåçîì æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Íåîáõîäè-

ìû êîððåêöèÿ ôóíêöèé ìíîãèõ ñèñòåì, âîññòàíîâëåíèå çàùèòíûõ ñèë îðãàíèçìà, ïðî-

âåäåíèå ïðîôèëàêòèêè ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé. Ëå÷åíèå äëèòåëüíîå. Âîçìîæíî

ðàçâèòèå ãíîéíèêîâ áðþøíîé ïîëîñòè, ñïàå÷íîé áîëåçíè, ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ è

äðóãèõ îñëîæíåíèé.

Àïïåíäèêóëÿðíûé èíôèëüòðàò  îäíà èç ôîðì îñëîæíåíèé îñòðîãî

àïïåíäèöèòà, êîãäà ýêñòðåííàÿ îïåðàöèÿ ïðîòèâîïîêàçàíà è âûïîëíåíèå àïïåíäýêòîìèè

ñ÷èòàåòñÿ ãðóáîé òàêòè÷åñêîé îøèáêîé. Àïïåíäèêóëÿðíûé èíôèëüòðàò ðàçâèâàåòñÿ

âñëåäñòâèå õîðîøèõ ïëàñòè÷åñêèõ ñâîéñòâ áðþøèííîãî ïîêðîâà è îòãðàíè÷èâàþùèõ

ñâîéñòâ ñàëüíèêà; îí ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé âîñïàëèòåëüíóþ «îïóõîëü» (êîíãëîìåðàò),

ñîñòîÿùóþ èç âîñïàëåííîãî (÷àùå äåñòðóêòèâíîãî) ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà, ñëåïîé

êèøêè è ïðèëåæàùèõ ïåòåëü òîíêîãî êèøå÷íèêà, ñàëüíèêà. Ýòî îñëîæíåíèå îñòðîãî

àïïåíäèöèòà ñâîéñòâåííî ïîæèëûì ëþäÿì, ó êîòîðûõ îíî âñòðå÷àåòñÿ â 56 ðàç ÷àùå,

÷åì ó ìîëîäûõ. ×àñòîòà åãî ñîñòàâëÿåò, ïî íàøèì äàííûì, îò 2 äî 6%, â ïîñëåäíèå

10ëåò  1,5%. Ó äåòåé àïïåíäèêóëÿðíûé èíôèëüòðàò ñ÷èòàåòñÿ èñêëþ÷èòåëüíî ðåäêîé

ïàòîëîãèåé èç-çà ñëàáûõ ïëàñòè÷åñêèõ ñâîéñòâ áðþøèíû, ìîáèëüíîñòè ñëåïîé êèøêè

è íåäîðàçâèòîñòè ñàëüíèêà.

Êàê ïðàâèëî, âûÿâëÿåòñÿ àïïåíäèêóëÿðíûé èíôèëüòðàò ïðè ïîçäíåì îáðàùåíèè

áîëüíûõ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ, îáû÷íî íà 45-å ñóòêè ñ ìîìåíòà çàáîëåâàíèÿ. Èç

ðàññïðîñîâ áîëüíûõ óäàåòñÿ âûÿñíèòü, ÷òî âíà÷àëå çàáîëåâàíèå ïðîòåêàëî îáû÷íî: áîëè

â ýïèãàñòðèè èëè îêîëî ïóïêà, ðåæå âíèçó èëè ïî âñåìó æèâîòó, ñîïðîâîæäàëèñü òîø-

íîòîé è ðâîòîé, íî áûëè òåðïèìûìè, áûñòðî óìåíüøàëèñü (èíîãäà ïîñëå ïðèåìà ñïàç-

ìîëèòèêîâ, àíàëüãåòèêîâ) èëè ïðîõîäèëè âîâñå. Ïîñòåïåííî îíè âíîâü óñèëèâàëèñü,

ïðèíèìàëè ïîñòîÿííûé õàðàêòåð, ëîêàëèçîâàëèñü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, ïðà-

âîé ïîëîâèíå èëè íèæíèõ îòäåëàõ æèâîòà.

375

9. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà

Áîëè óñèëèâàþòñÿ ïðè õîäüáå, ïîëîæåíèè íà ëåâîì áîêó, êàøëå. Òåìïåðàòóðà

ïîâûøàåòñÿ äî 38,5°Ñ, âíîâü âîçìîæíû òîøíîòà, ðâîòà, çàäåðæêà ñòóëà è ãàçîâ. Ïðè

íèçêîì (òàçîâîì) ïîëîæåíèè èíôèëüòðàòà ïîÿâëÿþòñÿ äèçóðè÷åñêèå ñèìïòîìû, òåíåçìû.

Ïðè îáúåêòèâíîì îáñëåäîâàíèè áîëüíûõ ñîñòîÿíèå îáû÷íî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, íî

îòìå÷àþòñÿ ó÷àùåíèå ïóëüñà, îáëîæåííîñòü ÿçûêà. Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû. Ó õóäîùàâûõ

ëþäåé, îñîáåííî â ïîæèëîì âîçðàñòå, èíîãäà íàáëþäàþòñÿ íåêîòîðàÿ àñèììåòðèÿ æèâîòà

çà ñ÷åò íåçíà÷èòåëüíîãî âûñòîÿíèÿ áðþøíîé ñòåíêè ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, îãðàíè-

÷åíèå åå â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïàëüïàöèè äîâîëüíî ÷åòêî îïðåäåëÿåòñÿ îïóõîëåâèäíîå îáðà-

çîâàíèå ðàçíûõ ðàçìåðîâ, óìåðåííî áîëåçíåííîå, êàê ïðàâèëî, íåïîäâèæíîå, ñ íåçíà÷è-

òåëüíûì íàïðÿæåíèåì ìûøö è äàæå ñëàáîïîëîæèòåëüíûì ñèìïòîìîì ÙåòêèíàÁëþì-

áåðãà. Â îñòàëüíûõ îòäåëàõ æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü íå

îïðåäåëÿåòñÿ, ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà ñîõðàíåíà. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ áåç ðåç-

êèõ íàðóøåíèé. Õàðàêòåðíû óìåðåííûé ëåéêîöèòîç, ïîâûøåíèå ÑÎÝ.

Ðåæå èíôèëüòðàò ìîæåò îáðàçîâûâàòüñÿ ñ ïåðâûõ ÷àñîâ çàáîëåâàíèÿ, íî â òàêèõ ñëó-

÷àÿõ êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè õàðàêòåðèçóþòñÿ ÿðêèìè ñèìïòîìàìè îñòðîãî àïïåíäèöèòà è

îáû÷íî íå ñîïðîâîæäàþòñÿ òðóäíîñòÿìè äèàãíîñòèêè. Â ìîìåíò îïåðàöèè âûÿâëÿåòñÿ äå-

ñòðóêòèâíîå âîñïàëåíèå ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà ñ îêóòûâàíèåì åãî ñî âñåõ ñòîðîí ñàëü-

íèêîì. Â òàêîì ñëó÷àå íåîáõîäèìî âûïîëíÿòü àïïåíäýêòîìèþ ñ ðåçåêöèåé ýòîé ÷àñòè ñàëü-

íèêà, íå îòäåëÿÿ åãî îò îòðîñòêà âî èçáåæàíèå èíôèöèðîâàíèÿ áðþøíîé ïîëîñòè.

Àïïåíäèêóëÿðíûé èíôèëüòðàò, îñîáåííî ó ïîæèëûõ ëþäåé, ïðè ñëàáîé îòâåòíîé

ðåàêöèè îðãàíèçìà, îòñóòñòâèè ëåéêîöèòîçà, íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðå òðåáóåò ïðîâåäå-

íèÿ äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ñ ðàêîì ñëåïîé êèøêè. Ñ öåëüþ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà

öåëåñîîáðàçíî ïðîâåäåíèå ÓÇÈ, èððèãîãðàôèè, ôèáðîêîëîíîñêîïèè ïîñëå êóðñà êîí-

ñåðâàòèâíîé òåðàïèè.

Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ àïïåíäèêóëÿðíûì èíôèëüòðàòîì â òå÷åíèå

ïåðâûõ 5 ñóòîê ïîñëå ãîñïèòàëèçàöèè çàêëþ÷àåòñÿ â íàçíà÷åíèè áåñøëàêîâîé äèåòû,

ðåæèìà ïèòàíèÿ, ñòðîãîãî ïîñòåëüíîãî ðåæèìà. Ìåñòíî ìîæíî èñïîëüçîâàòü õîëîä 

ïóçûðü ñî ëüäîì 23ðàçà â äåíü ïî 1520 ìèíóò, çàòåì ôèçèîëå÷åíèå (ÓÂ×, ýëåêòðîôî-

ðåç ñ àíòèáèîòèêàìè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ, ãðåëêà 23 ðàçà â äåíü). Àíòèáàêòåðè-

àëüíàÿ òåðàïèÿ ïðåäïîëàãàåò íàçíà÷åíèå íå òîëüêî àíòèáèîòèêîâ (per os, ïàðåíòåðàëü-

íî), íî è ñóëüôàíèëàìèäíûõ ïðåïàðàòîâ, ëó÷øå ðàñòâîðèìûõ (4%-íûé ðàñòâîð íîð-

ñóëüôàçîëà âíóòðèâåííî); ïðèìåíÿþò òàêæå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå è ïðîòèâîîòå÷íûå

ïðåïàðàòû: àñïèðèí, àíàëüãèí ñ äèìåäðîëîì (èíúåêöèè), õëîðèä êàëüöèÿ 10%-íûé ïî

10ìë ñ 10 ìë 40%-íîé ãëþêîçû âíóòðèâåííî èëè ëó÷øå 1%-íûé ðàñòâîð 100,0 ìë êà-

ïåëüíî, áîëüøèå äîçû âèòàìèíà Ñ.

Òàêàÿ òåðàïèÿ ñïîñîáñòâóåò ðàññàñûâàíèþ èíôèëüòðàòà â òå÷åíèå 23 íåäåëü. Ïðè

íîðìàëèçàöèè òåìïåðàòóðû, êîëè÷åñòâà ëåéêîöèòîâ, ÑÎÝ, ïîñëå ïîëîæèòåëüíîãî çàê-

ëþ÷åíèÿ ÓÇÈ (îòñóòñòâèå èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé ñòåíîê ñëåïîé êèøêè, ñâîáîä-

íîé æèäêîñòè èëè ñêîïëåíèÿ åå â áðþøíîé ïîëîñòè) áîëüíûå âûïèñûâàþòñÿ èç õèðóð-

ãè÷åñêîãî ñòàöèîíàðà, èì ðåêîìåíäóåòñÿ îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ÷åðåç 23 ìåñÿöà. Áîëü-

íîìó íóæíî îáúÿñíÿòü, ÷òî àïïåíäýêòîìèþ ëó÷øå ñäåëàòü, íå äîæèäàÿñü ïîâòîðíûõ

ïðèñòóïîâ îñòðîãî àïïåíäèöèòà, èìåííî ÷åðåç 23 ìåñÿöà, âî èçáåæàíèå ðàííèõ ïîñëå-

376

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

îïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé  èíôèëüòðàòîâ áðþøíîé ñòåíêè è áðþøíîé ïîëîñòè, àáñ-

öåññîâ è ò.ä. Â ñëó÷àå âîçíèêíîâåíèÿ áîëåé â æèâîòå â ýòîò ïåðèîä âðåìåíè ñëåäóåò

ñðî÷íî âûçâàòü âðà÷à ñêîðîé ïîìîùè äëÿ ãîñïèòàëèçàöèè â äåæóðíûé õèðóðãè÷åñêèé

ñòàöèîíàð è âûïîëíåíèÿ ýêñòðåííîé îïåðàöèè. Èçâåñòåí ñëó÷àé, êîãäà áîëüíîé ïîñòó-

ïèë â ñòàöèîíàð íà 5-å ñóòêè ïîñëå ïîÿâëåíèÿ áîëåé ñ êëèíèêîé ðàçëèòîãî ïåðèòîíèòà;

1,5 ìåñÿöà íàçàä îí áûë âûïèñàí èç ýòîãî ñòàöèîíàðà ïîñëå ïðîâåäåíèÿ êîíñåðâàòèâ-

íîé òåðàïèè ïî ïîâîäó àïïåíäèêóëÿðíîãî èíôèëüòðàòà. Êàêîãî æå áûëî óäèâëåíèå âðà-

÷åé, êîãäà áîëüíîé îáúÿñíèë ïîçäíåå îáðàùåíèå çà ïîìîùüþ òåì, ÷òî îïåðàöèþ ñîâå-

òîâàëè äåëàòü íå ÷åðåç 1,5, à ÷åðåç 23ìåñÿöà, à ýòîò ñðîê åùå íå íàñòóïèë. Ê ñ÷àñòüþ

äëÿ áîëüíîãî, ïîñëå ñðåäèííîé ëàïàðîòîìèè ïîä íàðêîçîì, àïïåíäýêòîìèè ãàíãðåíîç-

íî-ïåðôîðàòèâíîãî ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà, ñàíàöèè è äðåíèðîâàíèÿ áðþøíîé ïîëî-

ñòè óäàëîñü ñïðàâèòüñÿ ñ ðàçëèòûì ïåðèòîíèòîì ñ ïîìîùüþ âíóòðèàîðòàëüíûõ èíôó-

çèé ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ. Âûïèñàí ÷åðåç ìåñÿö ïîñëå îïåðàöèè.

Îäíàêî íå âñåãäà áîëüíûõ àïïåíäèêóëÿðíûì èíôèëüòðàòîì óäàåòñÿ èçëå÷èòü êîí-

ñåðâàòèâíîé òåðàïèåé. Ó 1520% ïàöèåíòîâ èíôèëüòðàò íå ðàññàñûâàåòñÿ (âÿëîòåêó-

ùèé àïïåíäèêóëÿðíûé àáñöåññ), à ÷àùå íà ôîíå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå óõóä-

øàåòñÿ. Òåìïåðàòóðà ïîâûøàåòñÿ äî 39°Ñ è áîëåå, èíîãäà ñ îçíîáîì, áîëè â æèâîòå

óñèëèâàþòñÿ, ñòàíîâÿòñÿ ïîñòîÿííûìè â çîíå èíôèëüòðàòà, ðåçêî óñèëèâàþòñÿ ïðè ïàëü-

ïàöèè, ñìåíå ïîëîæåíèÿ òåëà, êàøëå, íàòóæèâàíèè. Íàïðÿæåíèå ìûøö âîçðàñòàåò, âû-

ðàæåí ñèìïòîì ÙåòêèíàÁëþìáåðãà, íåðåäêî â ïðîåêöèè èíôèëüòðàòà ïîÿâëÿþòñÿ

ôëþêòóàöèÿ, äàæå îòå÷íîñòü è ãèïåðåìèÿ êîæè (ðåäêî, â çàïóùåííûõ ñëó÷àÿõ). Íàðàñ-

òàþò ïðèçíàêè ãíîéíîé èíòîêñèêàöèè: òîøíîòà, ðâîòà, òàõèêàðäèÿ, ãîëîâíàÿ áîëü, ñëà-

áîñòü, íåäîìîãàíèå. Âîçðàñòàåò ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû, ïîÿâ-

ëåíèåì ïàëî÷êîÿäåðíûõ ëåéêîöèòîâ, óâåëè÷åíà ÑÎÝ. Ïîìîãàåò äèàãíîñòèêå ÓÇÈ: â ïðà-

âîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ôîíå èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé ïåòåëü êèøå÷íèêà,

ñàëüíèêà âûÿâëÿåòñÿ ëîêàëüíîå ñêîïëåíèå æèäêîñòè. Àïïåíäèêóëÿðíûé àáñöåññ ÿâëÿ-

åòñÿ àáñîëþòíûì ïîêàçàíèåì ê ýêñòðåííîé îïåðàöèè, ïðîìåäëåíèå ìîæåò ïðèâåñòè ê

ïðîðûâó åãî â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü è ðàçâèòèþ ðàçëèòîãî ïåðèòîíèòà.

Öåëåñîîáðàçíåå âûïîëíÿòü îïåðàöèþ ïîä êðàòêîâðåìåííûì âíóòðèâåííûì îá-

ùèì îáåçáîëèâàíèåì (êåòàìèí, ñîìáðåâèí, êåòàëàð, ãåêñåíàë, òèîïåíòàë íàòðèÿ, îêñè-

áóòèðàò è äð.). Ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà ñîñòîèò â îïîðîæíåíèè æåëóäêà ñ ïîìî-

ùüþ çîíäà, ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, áðèòüå îïåðàöèîííîãî ïîëÿ, ïðåìåäèêàöèè. Ñóòü îïåðà-

öèè çàêëþ÷àåòñÿ âî âñêðûòèè àáñöåññà, åãî îïîðîæíåíèè è äðåíèðîâàíèè. Ãíîéíèê íàäî

îïîðîæíèòü áåç âñêðûòèÿ áðþøíîé ïîëîñòè âî èçáåæàíèå èíôèöèðîâàíèÿ ñ ïîñëåäóþ-

ùèì ðàçâèòèåì ðàçëèòîãî èëè îãðàíè÷åííîãî ãíîéíîãî ïåðèòîíèòà (àáñöåññû: ìåæêè-

øå÷íûå, òàçîâûå, ïîäïå÷åíî÷íûå, ïîääèàôðàãìàëüíûå). Êàê ïðàâèëî, ïàðèåòàëüíàÿ

áðþøèíà ñïàÿíà ñ èíôèëüòðàòîì íà çíà÷èòåëüíîì ïðîòÿæåíèè, ãíîéíèê âñêðûâàåòñÿ â

çîíå ôëþêòóàöèè, ò.å. òàì, ãäå ãíîéíûé ýêññóäàò îòñëîèë ïàðèåòàëüíóþ áðþøèíó îò

ïðèëåæàùèõ ïåòåëü êèøå÷íèêà, ñàëüíèêà. Èç-çà îïàñíîñòè ïîâðåæäåíèÿ ïîñëåäíèõ â

ýòîì ìåñòå ïàðèåòàëüíàÿ áðþøèíà ðàñêðûâàåòñÿ òóïûì ïóòåì (ïàëüöåì).

Äîñòóïû äëÿ ýòîé îïåðàöèè ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ ðàçíûå, â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçà-

öèè ãíîéíèêà: Âîëêîâè÷àÄüÿêîíîâà  ïðè òèïè÷íîé ëîêàëèçàöèè â ïîäâçäîøíîé îáëàñòè,

377

9. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà

Ëåííàíäåðà  ïðè ðàñïîëîæåíèè ìåäèàëüíåå. Ãíîéíàÿ ïîëîñòü ìîæåò áûòü ðàçíûõ ðàçìåðîâ,

îòãðàíè÷åíà îò ñâîáîäíîé áðþøíîé ïîëîñòè èíôèëüòðèðîâàííûìè, ñêëååííûìè ìåæäó

ñîáîé ïåòëÿìè òîíêîãî êèøå÷íèêà, ñëåïîé êèøêîé, ñàëüíèêîì, ïàðèåòàëüíîé áðþøèíîé.

Ñîäåðæèìîå ãíîéíîå, ñ ðåçêî âûðàæåííûì êîëèáàöèëëÿðíûì çàïàõîì. ×åðâåîáðàçíûé

îòðîñòîê, êàê ïðàâèëî, ãàíãðåíîçíî èçìåíåí, íåêðîòèçèðîâàí, ñ îäíèì èëè íåñêîëüêèìè

ïðîáîäíûìè îòâåðñòèÿìè. Âîòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ ïðîèñõîäèò åãî ñàìîàìïóòàöèÿ è äàæå

ïîëíîå ðàñïëàâëåíèå.

Åñëèîòðîñòîê îáíàðóæèâàåòñÿ â ãíîéíèêå, òî åãî óáèðàþò òèïè÷íûì îáðàçîì,

ò.å. ñ ïðîøèâàíèåì è ïåðåâÿçêîé áðûæåå÷êè. Êóëüòþ æå íå òàê ïðîñòî ïîãðóçèòü â êè-

ñåòíûé è Z-îáðàçíûé øâû èç-çà ðåçêîé èíôèëüòðàöèè ñòåíêè ñëåïîé êèøêè, ïîýòîìó

ïðèõîäèòñÿ ïåðèòîíèçèðîâàòü åå îòäåëüíûìè ñåðîçíî-ìûøå÷íûìè øâàìè. Ïðè ýòîì

âñåãäà åñòü îïàñíîñòü ïðîðåçûâàíèÿ øâîâ, ñëåäîâàòåëüíî, è îïàñíîñòü ðàçâèòèÿ êèøå÷-

íîãî ñâèùà, ïåðèòîíèòà, ïîýòîìó ïîëîñòü ãíîéíèêà äðåíèðóþò ïîìèìî òðóáêè «ñèãà-

ðåòíûì» äðåíàæîì. Â ñëó÷àÿõ, êîãäà ÷åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê ïðè âñêðûòèè àáñöåññà

íå îáíàðóæèâàåòñÿ, ñòðåìèòüñÿ îòûñêàòü è óäàëèòü åãî íå íàäî. Ïîëîñòü ãíîéíèêà ïîñ-

ëå âçÿòèÿ ñîäåðæèìîãî äëÿ áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ è îïðåäåëåíèÿ ÷óâñòâè-

òåëüíîñòè ê àíòèáèîòèêàì ñàíèðóåòñÿ ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ è äðåíèðóåòñÿ «ñèãà-

ðåòíûì» òàìïîíîì, ìèêðîèððèãàòîð îñòàâëÿåòñÿ äëÿ ââåäåíèÿ ðàñòâîðîâ àíòèáèîòè-

êîâ (ðèñ. 252).

Ðèñ. 252. Äðåíèðîâàíèå àïïåíäèêóëÿðíîãî

ãíîéíèêà

Äðåíèðîâàíèå òðóá÷àòûìè äðåíàæàìè áîëüøîãî äèàìåòðà îïàñíî îáðàçîâàíèåì

ïðîëåæíåé ñòåíîê ñëåïîé è òîíêîé êèøêè è ðàçâèòèåì êèøå÷íûõ ñâèùåé, ðàçëèòîãî, â

ëó÷øåì ñëó÷àå îãðàíè÷åííîãî, ïåðèòîíèòà. Ïîñëå îïåðàöèè â ïîëîñòü ãíîéíèêà ââî-

äÿòñÿ àíòèáèîòèêè ñíà÷àëà øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ, ñ ó÷åòîì ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê

íèì êèøå÷íîé ïàëî÷êè, çàòåì  ñ ó÷åòîì ÷óâñòâèòåëüíîñòè âûÿâëåííîé ìèêðîôëîðû.

×àñòîòà ââåäåíèÿ çàâèñèò îò ïðîäîëæèòåëüíîñòè äåéñòâèÿ àíòèáèîòèêîâ. Òàìïîí ìåíÿ-

åòñÿ íà 56-å ñóòêè íà ìàðëåâî-ðåçèíîâûå òóðóíäû. Ïîñëå ëèêâèäàöèè ãíîéíîãî âûïî-

òà ñòàâèòñÿ ìàçåâàÿ òóðóíäà; çàæèâëåíèå íàñòóïàåò âòîðè÷íûì íàòÿæåíèåì. Íàçíà÷à-

378

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

åòñÿ òàêàÿ æå àíòèáàêòåðèàëüíàÿ, ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ, êàê è ïðè àïïåíäè-

êóëÿðíîì èíôèëüòðàòå.

Ïðè âûðàæåííûõ ñèìïòîìàõ ãíîéíîé èíòîêñèêàöèè ïðîâîäèòñÿ äåòîêñèêàöèÿ,

÷àùå âñåãî â âèäå ãåìîäèëþöèè ñ ôîðñèðîâàíèåì äèóðåçà. Äëÿ ëå÷åíèÿ òðåáóåòñÿ 2

3íåäåëè. Ïî âûçäîðîâëåíèè áîëüíîé âûïèñûâàåòñÿ ïîä íàáëþäåíèå õèðóðãà ïîëèêëè-

íèêè. Ïëàíîâàÿ àïïåíäýêòîìèÿ ðåêîìåíäóåòñÿ ÷åðåç 45 ìåñÿöåâ (ïðè îòñóòñòâèè ïî-

âòîðíîãî ïðèñòóïà îñòðûõ áîëåé â æèâîòå).

Ìåæêèøå÷íûé àáñöåññ. Ýòî îñëîæíåíèå îñòðîãî àïïåíäèöèòà íàáëþäàåòñÿ ïðè

ìåçîöåêàëüíîì ðàñïîëîæåíèè ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà, êîãäà âåðõóøêà åãî íàõîäèòñÿ

ìåæäó ïåòëÿìè òîíêîãî êèøå÷íèêà, ïðè óñëîâèè õîðîøèõ ïëàñòè÷åñêèõ ñâîéñòâ áðþ-

øèíû, íî ÷àùå ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ðàçëèòîãî ïåðèòîíèòà, îñîáåííî ïðè íåäîñòàòî÷-

íîé ñàíàöèè, íåàäåêâàòíîì äðåíèðîâàíèè áðþøíîé ïîëîñòè. Ïðè ýòîì ìåæêèøå÷íûå

ãíîéíèêè ìîãóò áûòü êàê îäèíî÷íûìè, òàê è ìíîæåñòâåííûìè, îñîáåííî ó îñëàáëåí-

íûõ áîëüíûõ. Ðàñïîëàãàòüñÿ ýòè ãíîéíèêè ìîãóò â ëþáîì îòäåëå æèâîòà, íî ïðåèìó-

ùåñòâåííî â ïðàâûõ èëè öåíòðàëüíûõ (âûøå èëè íèæå ïóïêà).

Îáû÷íî â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, íà 810-å ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè,

ñîñòîÿíèå áîëüíûõ âíîâü óõóäøàåòñÿ: òåìïåðàòóðà ïîâûøàåòñÿ äî 39°Ñ, ïîÿâëÿåòñÿ

îçíîá, óñèëèâàþòñÿ áîëè â æèâîòå; ïóëüñ ó÷àùàåòñÿ, ÿçûê âëàæíûé, íî ãóñòî îáëîæåí

áåëûì íàëåòîì. Æèâîò â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò, èçðåäêà èìååò ìåñòî ëîêàëüíîå íå-

çíà÷èòåëüíîå âçäóòèå. Îáû÷íî óäàåòñÿ ïàëüïèðîâàòü áîëåçíåííûé èíôèëüòðàò, íàïðÿ-

æåíèå ìûøö íàä íèì è ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì ÙåòêèíàÁëþìáåðãà. Ëèøü â çàïó-

ùåííûõ ñëó÷àÿõ ïîÿâëÿåòñÿ îòå÷íîñòü êîæè, ôëþêòóàöèÿ. Ïðè ãëóáîêîì ðàñïîëîæå-

íèè ìåæêèøå÷íîãî àáñöåññà êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ìåíÿåòñÿ, õîòÿ ïðè ãëóáîêîé

ïàëüïàöèè óäàåòñÿ îïðåäåëèòü î÷àã óïëîòíåíèÿ áåç ÷åòêèõ ãðàíèö. Õàðàêòåðíû ëåéêî-

öèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ. Ôóíêöèÿ êèøå÷íè-

êà ñòðàäàåò ìàëî, õîòÿ òàêîé ãíîéíèê ìîæåò áûòü ïðè÷èíîé îñòðîé ñïàå÷íîé êèøå÷íîé

íåïðîõîäèìîñòè.

Ïðè ìíîæåñòâåííûõ ãíîéíèêàõ ÿð÷å âûðàæåíû îáùèå ïðèçíàêè ãíîéíîé èíòîê-

ñèêàöèè, à ìåñòíî îïðåäåëÿåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ðàçëèòîå íàïðÿæåíèå ìûøö æèâîòà,

íå âñåãäà íà ýòîì ôîíå óäàåòñÿ âûÿâèòü ëîêàëèçàöèþ ãíîéíèêîâ. Íà ôîíå ïðîâîäèìîé

àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè âîçìîæíî îáðàçîâàíèå ìåæêèøå÷íûõ àáñöåññîâ ñî ñòåðòîé

êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé ïðè óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè áîëüíîãî, ñóáôåáðèëüíîé

òåìïåðàòóðå, îòñóòñòâèè ëåéêîöèòîçà, ìÿãêîì æèâîòå è íå÷åòêîì, ìàëîáîëåçíåííîì èí-

ôèëüòðàòå. Äëÿ äèàãíîñòèêè öåëåñîîáðàçíî âûïîëíåíèå îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàôèè

áðþøíîé ïîëîñòè è ÓÇÈ, ïðè êîòîðûõ âûÿâëÿåòñÿ îãðàíè÷åííîå ñêîïëåíèå æèäêîñòè

ìåæäó ïåòëÿìè êèøå÷íèêà.

Ýòè èññëåäîâàíèÿ íå òîëüêî ïîäòâåðæäàþò êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ìåæêèøå÷íîãî

èíôèëüòðàòà èëè àáñöåññà, íî îïðåäåëÿþò åãî ëîêàëèçàöèþ, ÷òî ïîçâîëÿåò âûáðàòü àäåê-

âàòíûé äîñòóï äëÿ âñêðûòèÿ è äðåíèðîâàíèÿ. Ïðè îáíàðóæåíèè ìåæêèøå÷íîãî èíôèëü-

òðàòà ëå÷åíèå íà÷èíàþò ñ ëåêàðñòâåííîé êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè, àíàëîãè÷íîé òàêî-

âîé äëÿ àïïåíäèêóëÿðíîãî èíôèëüòðàòà. Ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà â òå÷åíèå 23 äíåé

èëè ïðè íàëè÷èè ãíîéíèêà òðåáóåòñÿ ñðî÷íàÿ îïåðàöèÿ ïîä âíóòðèâåííûì îáùèì îáåç-

379

9. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà

áîëèâàíèåì, à ïðè íàëè÷èè ìíîæåñòâåííûõ ãíîéíèêîâ  ïîä èíòóáàöèîííûì íàðêîçîì.

Ðàçðåç áðþøíîé ñòåíêè ñëåäóåò âûïîëíÿòü íàä ãíîéíèêîì, ïàðèåòàëüíóþ áðþøèíó â

öåíòðå ãíîéíèêà öåëåñîîáðàçíî âñêðûòü òóïûì ïóòåì. Îáû÷íî âîêðóã ãíîéíèêà ïåòëè

êèøå÷íèêà, ñàëüíèê ôèêñèðîâàíû ê ïàðèåòàëüíîé áðþøèíå, îòäåëÿòü èõ íåëüçÿ âî èç-

áåæàíèå èíôèöèðîâàíèÿ áðþøíîé ïîëîñòè. Ñòåíêàìè ìåæêèøå÷íîãî ãíîéíèêà ÿâëÿ-

þòñÿ ïåòëè êèøå÷íèêà, ñàëüíèê. Ãíîé àñïèðèðóåòñÿ ýëåêòðîîòñîñîì; îáÿçàòåëåí ïîñåâ

íà îïðåäåëåíèå ìèêðîôëîðû è ÷óâñòâèòåëüíîñòè åå ê àíòèáèîòèêàì. Ïîëîñòü ñàíèðóåò-

ñÿ ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ, äðåíèðóåòñÿ «ñèãàðåòíûì» òàìïîíîì ñ ìèêðîèððèãàòî-

ðîì. Òðóá÷àòûå äðåíàæè îïàñíû ðàçâèòèåì ïðîëåæíåé è êèøå÷íûõ ñâèùåé.

Ïðè ìíîæåñòâåííûõ àáñöåññàõ ïðèõîäèòñÿ ïðèáåãàòü ê ëàïàðîòîìèè ñ òùàòåëü-

íîé ðåâèçèåé áðþøíîé ïîëîñòè äëÿ âûÿâëåíèÿ ãíîéíèêîâ. Ïåðåä âñêðûòèåì ãíîéíè-

êîâ ñëåäóåò îòãðàíè÷èòü èõ ñàëôåòêàìè äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ èíôèöèðîâàíèÿ äðóãèõ

îòäåëîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Ãíîéíèêè âñêðûâàþòñÿ, ñàíèðóþòñÿ è äðåíèðóþòñÿ. Â êëè-

íèêå äëÿ ëå÷åíèÿ ìíîæåñòâåííûõ ìåæêèøå÷íûõ àáñöåññîâ ñ óñïåõîì ïðèìåíÿåòñÿ ñïî-

ñîá óïðàâëÿåìîé ëàïàðîñòîìèè.

Êëèíè÷åñêèé ïðèìåð. Áîëüíîé 42ëåò ïîñòóïèë â õèðóðãè÷åñêóþ êëèíèêó èç èíôåêöè-

îííîãî îòäåëåíèÿ, ãäå íàõîäèëñÿ 7 ñóòîê ñ äèàãíîçîì èíôåêöèîííûé ýíòåðîêîëèò. Æàëîâàëñÿ íà

áîëè â æèâîòå, ðâîòó, ÷àñòûé æèäêèé ñòóë, âûñîêóþ òåìïåðàòóðó. Ñîñòîÿíèå òÿæåëîå; áëåäíîñòü

è ñóõîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ; ÿçûê, êàê ùåòêà, îáëîæåí ãðÿçíî-ñåðûì íàëåòîì. Ïóëüñ

120 óä./ìèí, ñëàáîãî íàïîëíåíèÿ, ÀÄ 80/60 ìì ðò.ñò., òàõèêàðäèÿ. Æèâîò âçäóò, â àêòå äûõàíèÿ íå

ó÷àñòâóåò, íàïðÿæåíèå âî âñåõ îòäåëàõ, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì ÙåòêèíàÁëþìáåðãà, ïåðèñ-

òàëüòèêà íå âûñëóøèâàåòñÿ. Per rectum  áîëåçíåííàÿ ïåðåäíÿÿ ñòåíêà ïðÿìîé êèøêè. Ëåéêîöè-

òîç 19·10

/ë ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî.

Ïî ïîâîäó îñòðîãî äåñòðóêòèâíîãî ïåðôîðàòèâíîãî àïïåíäèöèòà, ðàçëèòîãî ïåðèòîíèòà,

èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêîãî øîêà IIIII ñòåïåíè ïîñëå èíòåíñèâíîé ïîäãîòîâêè ïîä íàðêîçîì âû-

ïîëíåíà ñðåäèííàÿ ëàïàðîòîìèÿ. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî èçìåíåííûé, ñ ïåðôîðàòèâíûì îòâåðñòèåì

÷åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê ðàñïîëàãàëñÿ çàáðþøèííî è èìåëàñü çàáðþøèííàÿ ôëåãìîíà, ïðîöåññ

ðàñïëàâèë ïàðèåòàëüíóþ áðþøèíó è ðàñïðîñòðàíèëñÿ â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü ñ îðãàíè-

çàöèåé ìíîæåñòâåííûõ ìåæêèøå÷íûõ ãíîéíèêîâ è íàëè÷èåì ãíîéíîãî ñ êàëîâûì çàïàõîì ýêññó-

äàòà â îòëîãèõ ìåñòàõ. Ïðîèçâåäåíà òàêæå àïïåíäýêòîìèÿ, ãíîé ýâàêóèðîâàí èç áðþøíîé ïîëîñ-

òè, àáñöåññîâ è çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà. Âûïîëíåíû ñàíàöèÿ áðþøíîé ïîëîñòè 8 ëèòðàìè

ôóðàöèëèíà, äðåíèðîâàíèå çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà è áðþøíîé ïîëîñòè ÷åðåç êîíòðàïåðòó-

ðû, íàëîæåíà ëàïàðîñòîìà. Ïîñëå îïåðàöèè òðèæäû âûïîëíÿëàñü ñàíàöèÿ áðþøíîé ïîëîñòè. Íà

7-å ñóòêè ïîñëå êóïèðîâàíèÿ ïåðèòîíèòà è ôëåãìîíû áðþøíàÿ ïîëîñòü óøèòà íàãëóõî. Øâû

ñíÿòû íà 910-å ñóòêè. Çàæèâëåíèå ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì. Âûïèñàí íà 18-å ñóòêè.

Â äàííîì ïðèìåðå ïðîñëåæèâàþòñÿ 2 îñîáåííîñòè êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ îñòðîãî

àïïåíäèöèòà:

1) äàæå çàáðþøèííîå ðàñïîëîæåíèå àïïåíäèêñà ïðè åãî âîñïàëåíèè â çàïóùåí-

íûõ ñëó÷àÿõ îñëîæíÿåòñÿ ïåðèòîíèòîì;

2) ìåæêèøå÷íûå àáñöåññû êëèíè÷åñêè ìîãóò ïðîÿâëÿòüñÿ ïîíîñàìè, ïîýòîìó

íåîáõîäèìî óìåíèå âðà÷àìè ëþáûõ ñïåöèàëüíîñòåé ðàñïîçíàâàòü îñòðûé àïïåíäèöèò,

ýíòåðîêîëèò è äðóãèå çàáîëåâàíèÿ.

Àáñöåññ ìàëîãî òàçà. Ãíîéíûé ýêññóäàò ñêàïëèâàåòñÿ ó ìóæ÷èí ìåæäó ìî÷åâûì ïóçûðåì

è ïðÿìîé êèøêîé, à ó æåíùèí  ìåæäó ìàòêîé è ïðÿìîé êèøêîé (Äóãëàñîâãíîéíèê).

380

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Îáðàçîâàíèå ãíîéíèêà â ìàëîì òàçó âîçìîæíî â ñëó÷àå:

 îñòðîãî àïïåíäèöèòà ïðè íèçêîì ðàñïîëîæåíèè ñëåïîé êèøêè è ÷åðâåîáðàçíî-

ãî îòðîñòêà;

 çàòåêàíèÿ ãíîéíîãî ýêññóäàòà â ïîëîñòü ìàëîãî òàçà ïðè îáû÷íîì ðàñïîëîæå-

íèè äåñòðóêòèâíî èçìåíåííîãî ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà;

 íåäîñòàòî÷íîé ñàíàöèè áðþøíîé ïîëîñòè ïðè ðàçëèòîì ïåðèòîíèòå;

 íåàäåêâàòíîãî äðåíèðîâàíèÿ áðþøíîé ïîëîñòè ïðè ðàçëèòîì ïåðèòîíèòå.

Ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè ðàçâèòèÿ ãíîéíèêà ìàëîãî òàçà ïðè âûïîëíåíèè àïïåí-

äýêòîìèè õèðóðã îáÿçàí âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïðîâåñòè ðåâèçèþ ïîëîñòè ìàëîãî òàçà ñ ïîìî-

ùüþ òóïôåðà. Ïðè íàëè÷èè ñåðîçíîãî ýêññóäàòà ïîëîñòü ìàëîãî òàçà îñóøèâàåòñÿ è

óøèâàåòñÿ ñ ìèêðîèððèãàòîðîì. Ãíîéíûé ýêññóäàò ýâàêóèðóåòñÿ, ïðîèçâîäèòñÿ åãî ñà-

íàöèÿ ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ è äðåíèðîâàíèå òðóá÷àòûìè äðåíàæàìè èëè «ñèãàðåò-

íûì» òàìïîíîì.

Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, ãíîéíèê ìàëîãî òàçà íàáëþäàåòñÿ â 0,10,5% ñëó÷àåâ, ïî

íàøèì äàííûì,  â 0,8%.

Êàê ïðàâèëî, íà 57-å ñóòêè ïîñëå àïïåíäýêòîìèè îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî

óõóäøàåòñÿ: òåìïåðàòóðà ïîâûøàåòñÿ äî 3839°Ñ, íàðàñòàåò òàõèêàðäèÿ, áåñïîêîÿò ñëà-

áîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, ïîÿâëÿþòñÿ æàæäà, íåïðèÿòíûå áîëåçíåííûå îùóùåíèÿ âíèçó æèâî-

òà áåç ÷åòêîé ëîêàëèçàöèè. Õàðàêòåðíûìè ñ÷èòàþòñÿ äèçóðè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà (ó÷àùåííîå

ñ ðåçÿìè ìî÷åèñïóñêàíèå, ðåæå  çàäåðæêà ìî÷è âñëåäñòâèå ðàçäðàæåíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ),

à òàêæå ÷àñòûé æèäêèé ñòóë ñ ïðèìåñüþ ñëèçè è äàæå êðîâÿíèñòûõ âûäåëåíèé, èíîãäà 

òåíåçìû âñëåäñòâèå âòîðè÷íîãî ïðîêòèòà.

ßçûê ãóñòî îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, ñóõîâàò, ïóëüñ ó÷àùåí. Æèâîò îáû÷íîé ôîð-

ìû, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò, ìÿãêèé, íî áîëåçíåííûé íàä ëîíîì. Ïðè áîëüøèõ ãíîé-

íèêàõ ìîæíî íàáëþäàòü è íàïðÿæåíèå ìûøö íàä ëîíîì. Î÷åíü âàæíûì ÿâëÿåòñÿ ïàëü-

öåâîå èññëåäîâàíèå ïðÿìîé êèøêè, ïîñðåäñòâîì êîòîðîãî óäàåòñÿ îïðåäåëèòü áîëåç-

íåííîå óïëîòíåíèå è íàâèñàíèå ïåðåäíåé ñòåíêè ïðÿìîé êèøêè ñ ðàçìÿã÷åíèåì â

öåíòðå ôëþêòóàöèåé. Â ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçàõ êðîâè îòìå÷àþòñÿ íàðàñòàíèå ëåéêî-

öèòîçà ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, ïîâûøåíèå ÑÎÝ, â ìî÷å  íàëè÷èå

áåëêà, ëåéêîöèòîâ, åäèíè÷íûõ ñâåæèõ ýðèòðîöèòîâ (ïðîÿâëåíèÿ âòîðè÷íîãî öèñòèòà).

ÓÇÈ ïîçâîëÿåò âûÿâèòü ñêîïëåíèå æèäêîñòè â ïîëîñòè ìàëîãî òàçà.

Íåîáõîäèìà ñðî÷íàÿ îïåðàöèÿ ïî àáñîëþòíûì ïîêàçàíèÿì. Ïîä îáùèì îáåçáîëè-

âàíèåì ïîñëå îïîðîæíåíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ (îáÿçàòåëüíî êàòåòåðîì) è êèøå÷íèêà ïàëü-

öàìè ïðîâîäèòñÿ ðàñòÿæåíèå ñôèíêòåðà ïðÿìîé êèøêè ïî Ðåêàìüå, ñ ïîìîùüþ ðåê-

òàëüíîãî çåðêàëà îïðåäåëÿþòñÿ íàâèñàíèå ïåðåäíåé ñòåíêè ïðÿìîé êèøêè è çîíà ôëþê-

òóàöèè. Ñëèçèñòàÿ îáðàáàòûâàåòñÿ ñïèðòîì. Â çîíå ôëþêòóàöèè äëèííîé èãëîé

âûïîëíÿåòñÿ ïóíêöèÿ (ðèñ.253), ïðè îáíàðóæåíèè ãíîÿ ïî èãëå âûïîëíÿåòñÿ ïðîäîëü-

íûé ðàçðåç êèøêè ïî ñðåäíåé åå ëèíèè äëèíîé äî 11,5ñì, â ïîëîñòü âñòàâëÿåòñÿ äðå-

íàæíàÿ òðóáêà, èãëà óäàëÿåòñÿ. Ãíîé àñïèðèðóåòñÿ, ïîëîñòü ñàíèðóåòñÿ 2%-íûì ðàñòâî-

ðîì õëîðàìèíà. Äðåíàæíàÿ òðóáêà ïîäøèâàåòñÿ ê êîæå ïðîìåæíîñòè. Âïðîñâåò ïðÿ-

ìîé êèøêè íåîáõîäèìî ïîñòàâèòü ãàçîîòâîäíóþ òðóáêó (ðèñ.254), îáåðíóòóþ ñàëôåòêîé

ñ ìàçüþ Âèøíåâñêîãî.