Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

381

9. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà

Ïîñëå îïåðàöèè íàçíà÷àþòñÿ àíòèáàêòåðèàëüíàÿ, ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðà-

ïèÿ, ùàäÿùàÿ äèåòà (ñòîë ¹13). Ñòóë äîëæåí áûòü çàäåðæàí íà 56 äíåé. Ãíîéíèê

áûñòðî îïîðîæíÿåòñÿ, ïåðåâÿçêè ñ ïðîìûâàíèåì ïîëîñòè ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ,

ââåäåíèåì àíòèáèîòèêîâ ñ ó÷åòîì ÷óâñòâèòåëüíîñòè ìèêðîôëîðû âûïîëíÿþò íå ìåíåå

2 ðàç â ñóòêè. Äðåíàæíàÿ òðóáêà óäàëÿåòñÿ íà 57-å ñóòêè ïðè îòñóòñòâèè âûäåëåíèé,

ïîñëå ÓÇÈ. Ðåçóëüòàò ïðè ñâîåâðåìåííîé äèàãíîñòèêå è àäåêâàòíîì ëå÷åíèè áëàãîïðè-

ÿòíûé.

Ó æåíùèí âñêðûòèå è äðåíèðîâàíèå Äóãëàñîâà ãíîéíèêà âîçìîæíû ÷åðåç çàäíèé

ñâîä, îäíàêî, íà íàø âçãëÿä, ýòî íåöåëåñîîáðàçíî èç-çà áîëüøîé îïàñíîñòè èíôèöèðî-

âàíèÿ ïîëîñòè ìàòêè.

Ïðè ðàííåì âûÿâëåíèè âîñïàëèòåëüíîãî èíôèëüòðàòà â ìàëîì òàçó áåç ðàñïëàâ-

ëåíèÿ åãî, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ îòñóòñòâèåì ðàçìÿã÷åíèÿ ïðè ïàëüöåâîì èññëåäîâàíèè è

ñâîáîäíîé æèäêîñòè â ìàëîì òàçó (ïî äàííûì ÓÇÈ), íàçíà÷àåòñÿ êîíñåðâàòèâíàÿ òåðà-

ïèÿ: òåïëûå ìèêðîêëèçìû (3840°Ñ) èç íàñòîÿ ðîìàøêè, ôóðàöèëèíà è äð., ÓÂ× íà íèç

æèâîòà, àíòèáàêòåðèàëüíûå è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû. Âîç-

ìîæíî ðàññàñûâàíèå èíôèëüòðàòà, íî ÷àùå îí íàãíàèâàåòñÿ è òðåáóåòñÿ âûïîëíåíèå

âûøåîïèñàííîé îïåðàöèè.

Ïîääèàôðàãìàëüíûé àáñöåññ àïïåíäèêóëÿðíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ íàáëþäàåòñÿ ïðå-

èìóùåñòâåííî êàê îñëîæíåíèå ðàçëèòîãî ïåðèòîíèòà, ÷àùå ëîêàëèçóåòñÿ ñïðàâà. Îäíàêî

îí ìîæåò áûòü è îñëîæíåíèåì äåñòðóêòèâíîãî àïïåíäèöèòà ïðè âûñîêîì (ïîäïå÷åíî÷íîì)

ðàñïîëîæåíèè ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà. Îòðèöàòåëüíîå äàâëåíèå ïîä äèàôðàãìîé ñïîñîá-

ñòâóåò ïðèñàñûâàþùåìó ýôôåêòó. Êðîìå òîãî, ìû óæå îòìå÷àëè ðàíåå íàëè÷èå ëèìôàòè-

÷åñêèõ ñâÿçåé ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà, â òîì ÷èñëå è ñ ïîääèàôðàãìàëüíûì ïðîñòðàí-

ñòâîì, è âîçìîæíîñòü ëèìôîãåííîãî ïóòè ðàñïðîñòðàíåíèÿ èíôåêöèè. Õîòÿ ýòî îñëîæíå-

íèå îñòðîãî àïïåíäèöèòà îòìå÷àåòñÿ ðåæå, ÷åì ãíîéíèêè ìàëîãî òàçà, íî ñðåäè âñåõ ïðè÷èí

ïîääèàôðàãìàëüíîãî ãíîéíèêà îñòðûé àïïåíäèöèò ñîñòàâëÿåò 50%. Êðîìå òîãî, ââèäó áîëü-

øåé âñàñûâàòåëüíîé ñïîñîáíîñòè áðþøèíû â âåðõíåì ýòàæå áðþøíîé ïîëîñòè ïîääèàô-

ðàãìàëüíûé àáñöåññ ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëåå âûðàæåííûìè êëèíè÷åñêèìè ñèìïòîìàìè

Ðèñ. 253. Ïóíêöèÿ òàçîâîãî ãíîéíèêà Ðèñ. 254. Äðåíèðîâàíèå òàçîâîãî ãíîéíèêà

382

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ãíîéíîé èíòîêñèêàöèè. Âûñîêîå ñòîÿíèå êóïîëà äèàôðàãìû ñîïðîâîæäàåòñÿ íàðóøå-

íèåì âåíòèëÿöèè ïðàâîãî ëåãêîãî, à ãèïîêñèÿ óñóãóáëÿåò è áåç òîãî âûðàæåííóþ òÿ-

æåñòü ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ. Ýòèì îáúÿñíÿåòñÿ âûñîêàÿ ëåòàëüíîñòü (30%).

Îáû÷íî ÷åðåç íåñêîëüêî äíåé ïîñëå îïåðàöèè ñîñòîÿíèå áîëüíîãî âíîâü óõóäøàåòñÿ:

ïîÿâëÿþòñÿ áîëè â ïðàâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè è ïîäðåáåðüå ñ èððàäèàöèåé â øåþ,

îäûøêà, çàòðóäíåííîå äûõàíèå, âûñîêàÿ òåìïåðàòóðà (äî 40°Ñ) ñ îçíîáîì, òîøíîòîé, íåðåäêî

ðâîòîé. Ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû ñîïðîâîæäàåòñÿ ïðîëèâíûì ïîòîì, ðåçêîé ñëàáîñòüþ,

òàõèêàðäèåé, ïîíèæåíèåì àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ. Îòìå÷àþòñÿ âûðàæåííàÿ áëåäíîñòü êîæè

è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, îäûøêà â ïîêîå, öèàíîç ãóá, ÷àñòûé, ñëàáîãî íàïîëíåíèÿ ïóëüñ.

Ïðàâàÿ ïîëîâèíà ãðóäíîé êëåòêè îãðàíè÷åíà â àêòå äûõàíèÿ, íà âäîõå ìîæåò îòìå÷àòüñÿ

âòÿæåíèå ìåæðåáåðèé (ñèìïòîì Ëèòòîíà), à òàêæå âòÿæåíèå áðþøíîé ñòåíêè, òàê

íàçûâàåìîå ïàðàäîêñàëüíîå äûõàíèå (ñèìïòîì Äþøåíà). Ïàëüïàöèÿ ìåæðåáåðèé â íèæíèõ

îòäåëàõ ñïðàâà áîëåçíåííà (ñèìïòîì Êðþêîâà), ñäàâëåíèå ãðóäíîé êëåòêè ñîïðîâîæäàåòñÿ

áîëüþ (ñèìïòîì Ôàêñîíà). Èç-çà óñèëåíèÿ áîëè â ïîçâîíî÷íèêå ïðè äâèæåíèÿõ áîëüíîé

îãðàíè÷èâàåò èõ, ò.å. îòìå÷àåòñÿ ðèãèäíîñòü ïîçâîíî÷íèêà (ñèìïòîì Ñåíàòîðà). Íåðåäêî

íàáëþäàåòñÿ ñóõîé êàøåëü (ñèìïòîì Òðîÿíîâà). Æèâîò îãðàíè÷åí â àêòå äûõàíèÿ â âåðõíèõ

îòäåëàõ ñïðàâà, íàïðÿæåí â ïîäðåáåðüå, â äðóãèõ îòäåëàõ ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Õàðàêòåðåí âûñîêèé ëåéêîöèòîç (1520·10

/ë è âûøå) ñ âûðàæåííûì ñäâèãîì âëåâî

(áîëüøîé ïðîöåíò ïàëî÷êîÿäåðíûõ, ñåãìåíòîÿäåðíûõ ëåéêîöèòîâ), óìåíüøåíèå ëèì-

ôîöèòîâ, ïîâûøåíèå ÑÎÝ. Çà ñ÷åò âûðàæåííîé ãíîéíîé èíòîêñèêàöèè ñíèæàåòñÿ ñî-

äåðæàíèå ýðèòðîöèòîâ, ãåìîãëîáèíà. Èìååò ìåñòî òîêñè÷åñêîå ïîðàæåíèå ïå÷åíè, ïî-

÷åê ñ êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ïå÷åíî÷íî-ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ïå÷åíü (è äàæå

ñåëåçåíêà) óâåëè÷åíà, îòìå÷àþòñÿ ëåãêàÿ èêòåðè÷íîñòü ñêëåð, ïàñòîçíîñòü íèæíèõ êî-

íå÷íîñòåé, ñíèæåíèå äèóðåçà. Âñå ýòî íàõîäèò è ëàáîðàòîðíîå ïîäòâåðæäåíèå â áèîõè-

ìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè, àíàëèçå ìî÷è.

Ñóõîé êàøåëü, áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ ãðóäè, îäûøêà, âûñîêàÿ òåìïåðàòóðà è ò.ä.

òðåáóþò ïðîâåäåíèÿ äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ñ ïíåâìîíèåé è ïëåâðèòîì. Èíôîð-

ìàòèâíû ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè è áðþøíîé ïîëîñòè (â äâóõ ïðîåêöèÿõ), ãäå

÷åòêî îïðåäåëÿþòñÿ âûñîêîå ñòîÿíèå äèàôðàãìû ñïðàâà, íåïîäâèæíîñòü åå («ìåðòâàÿ

äèàôðàãìà») è íàëè÷èå ãîðèçîíòàëüíîãî óðîâíÿ æèäêîñòè ïîä íåé. ÓÇÈ ïîçâîëÿåò îï-

ðåäåëèòü íàëè÷èå æèäêîñòíîãî ñêîïëåíèÿ ìåæäó ïå÷åíüþ è äèàôðàãìîé, åãî îáúåì è

ëîêàëèçàöèþ (ðèñ.255). Ïîä êîíòðîëåì ÓÇÈ ìîæíî âûïîëíèòü äèàãíîñòè÷åñêóþ ïóíê-

öèþ, à òàêæå âûáðàòü àäåêâàòíûé äîñòóï äëÿ âñêðûòèÿ è äðåíèðîâàíèÿ àáñöåññà.

Îïåðàöèþ âûïîëíÿþò ïîä îáùèì îáåçáîëèâàíèåì. Ïðè ïåðåäíåé ëîêàëèçàöèè ãíîé-

íèêà ïðèìåíÿþò ïåðåäíèé äîñòóï ïàðàëëåëüíî ðåáåðíîé äóãå. Ïîñëîéíî ðàññåêàþò òêàíè

áðþøíîé ñòåíêè äî áðþøèíû. Ê íèæíåé ïîâåðõíîñòè ïå÷åíè íà ýòîì óðîâíå ïðèïàÿíû

ñàëüíèê, ïàðèåòàëüíàÿ áðþøèíà, ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà, ÷òî è ñïîñîáñòâóåò îòãðà-

íè÷åíèþ ãíîéíèêà îò ñâîáîäíîé áðþøíîé ïîëîñòè. Ãíîéíèê íóæíî äðåíèðîâàòü, íå âñêðû-

âàÿ áðþøíóþ ïîëîñòü. Äëÿ ýòîãî ïàðèåòàëüíàÿ áðþøèíà âûøå ðàçðåçà ìÿãêèõ òêàíåé îò-

ñëàèâàåòñÿ îò íèõ è òóïûì ïóòåì âñêðûâàåòñÿ íàä ãíîéíèêîì (ðèñ.256). Ãíîé àñïèðèðóåò-

ñÿ ñ ïîìîùüþ ýëåêòðîîòñîñà (îáÿçàòåëåí ïîñåâ), ïîëîñòü ñàíèðóåòñÿ ðàñòâîðàìè

àíòèñåïòèêîâ, äðåíèðóåòñÿ òðóá÷àòûìè äðåíàæàìè èëè «ñèãàðåòíûì» òàìïîíîì.

383

9. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà

Ïðè çàäíåé ëîêàëèçàöèè ïîääèàôðàãìàëüíîãî ãíîéíèêà ðàçðåç âûïîëíÿþò íèæå

è ïàðàëëåëüíî XII ðåáðó.

Öåíòðàëüíàÿ ëîêàëèçàöèÿ ãíîéíèêà ëó÷øå äðåíèðóåòñÿ çàäíåáîêîâûì äîñòóïîì

ïî À.Â.Ìåëüíèêîâó, êîòîðûé âûïîëíÿåòñÿ íà óðîâíå äèàôðàãìû îò ëîïàòî÷íîé äî ïå-

ðåäíåàêñèëëÿðíîé ëèíèè. Ïðè ýòîì ðåçåöèðóþòñÿ IXXI ðåáðà íà ïðîòÿæåíèè 35 ñì

(ðèñ.257), ïëåâðà îòñëàèâàåòñÿ. Äèàôðàãìà ðàññåêàåòñÿ, ïîëîñòü îñâîáîæäàåòñÿ îò ñî-

äåðæèìîãî, ñàíèðóåòñÿ è äðåíèðóåòñÿ òðóá÷àòûìè èëè «ñèãàðåòíûìè» äðåíàæàìè.

Äëÿ âñêðûòèÿ ïîääèàôðàãìàëüíîãî ãíîéíèêà âîçìîæåí è òðàíñïëåâðàëüíûé äîñòóï,

íî îí îïàñåí èíôèöèðîâàíèåì ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè, ïîýòîìó íåöåëåñîîáðàçåí.

Çàáðþøèííîå ðàñïîëîæåíèå ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà ìîæåò îñëîæíÿòüñÿ çàá-

ðþøèííûìè àáñöåññàìè: ïñîàñ-àáñöåññîì èëè ïàðàíåôðèòîì. Ðàçâèòèþ èõ ñïîñîá-

ñòâóþò òðóäíîñòè äèàãíîñòèêè îñòðîãî àïïåíäèöèòà ïðè ðåòðîöåêàëüíîì è ðåòðîïåðè-

òîíåàëüíîì ðàñïîëîæåíèè îòðîñòêà. Äà è áîëüíûå ïðè òàêîé ëîêàëèçàöèè, êàê ïðàâèëî,

Ðèñ. 255. Ëîêàëèçàöèÿ ïîääèàôðàãìàëüíûõ

è ïîäïå÷åíî÷íîãî àáñöåññîâ

Ðèñ. 256. Âñêðûòèå ïåðåäíåãî ïîääèàôðàãìàëüíîãî

àáñöåññà

Ðèñ. 257. Çàäíå-áîêîâîé äîñòóï ïî Ìåëüíèêîâó ñ ðåçåêöèåé ðåáåð

384

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ïîçäíî îáðàùàþòñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ. Ïðè âûðàæåííîé âèðóëåíòíîñòè ìèêðî-

ôëîðû èëè íåàäåêâàòíîì äðåíèðîâàíèè êëåò÷àòî÷íûõ ïðîñòðàíñòâ âîçìîæíî ðàçâèòèå

ãíîéíèêîâ è ïîñëå àïïåíäýêòîìèè.

Ïñîàñ-ãíîéíèê õàðàêòåðèçóåòñÿ ñêîïëåíèåì ãíîÿ ïî ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ïî-

ÿñíè÷íî-ïîäâçäîøíîé ìûøöû. Â çàïóùåííûõ ñëó÷àÿõ ãíîé ìîæåò ïî ôàñöèàëüíîìó

ôóòëÿðó m. ileo-psoas ðàñïðîñòðàíèòüñÿ â ïîäâçäîøíóþ ÿìêó è äàæå íà áåäðî. Êëèíè-

÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ñîïðîâîæäàþòñÿ ñèìïòîìàìè ãíîéíîé èíòîêñèêàöèè: âûñîêîé òåì-

ïåðàòóðîé ñ îçíîáàìè, ñëàáîñòüþ, íåäîìîãàíèåì è ñîîòâåòñòâóþùèìè èçìåíåíèÿìè â

àíàëèçàõ êðîâè è ìî÷è. Áåñïîêîÿò áîëè â ïðàâîé ïîëîâèíå æèâîòà è ïîÿñíè÷íîé îáëàñ-

òè. Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû. ×åòêî îïðåäåëÿåòñÿ ñãèáàòåëüíàÿ ïðèâîäÿùàÿ êîíòðàêòóðà

ïðàâîãî áåäðà  íîãà ñîãíóòà â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå è ðîòèðîâàíà âíóòðü. Èçìåíåíèå

ïîëîæåíèÿ íîãè ñîïðîâîæäàåòñÿ ðåçêèì óñèëåíèåì áîëè. Ýòîò ïðèçíàê ñ÷èòàåòñÿ ïàòî-

ãíîìîíè÷íûì äëÿ ïñîàñ-ãíîéíèêà.

Ïðè ïàëüïàöèè âûÿâëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, ïî êðûëó

ïîäâçäîøíîé êîñòè, íî îñîáåííî â òðåóãîëüíèêå Ïòè. Â çîíå ïîñëåäíåãî âîçìîæíû

ïàñòîçíîñòü, îòå÷íîñòü. Äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ñ íàòå÷íèêîì ïðè òóáåðêóëåçíîì

ñïîíäèëèòå íåîáõîäèìà ðåíòãåíîãðàôèÿ áðþøíîé ïîëîñòè. Ïðè ïñîàñ-ãíîéíèêå âûÿâëÿåòñÿ

ðàçìûòîñòü êîíòóðîâ ïîÿñíè÷íîé ìûøöû ñïðàâà. Èíôîðìàòèâíî ÓÇÈ: çàáðþøèííî

âûÿâëÿåòñÿ îãðàíè÷åííîå æèäêîñòíîå îáðàçîâàíèå, ðàñïîëîæåííîå íàä m. ileo-psoas.

Òðåáóåòñÿ ñðî÷íîå îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî  âñêðûòèå è äðåíèðîâàíèå ãíîé-

íèêà ïîä îáùèì îáåçáîëèâàíèåì. Ïðèìåíÿþò âíåáðþøèííûå äîñòóïû ïî Â.Í.Øåâêó-

íåíêî èëè ïî Í.È.Ïèðîãîâó. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî íà ëåâîì áîêó, ïîä ïîÿñíèöó ïîìåùà-

åòñÿ âàëèê. Ðàçðåç Í.È.Ïèðîãîâà ïðîâîäèòñÿ îò XII ðåáðà äî ñåðåäèíû ïóïàðòîâîé ñâÿçêè.

Ïîñëå ðàññå÷åíèÿ êîæè, ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè, ïîâåðõíîñòíîé ôàñöèè, íàðóæ-

íîé êîñîé ìûøöû è åå àïîíåâðîçà ïåðåñåêàþòñÿ âíóòðåííÿÿ êîñàÿ è ïîïåðå÷íàÿ ìûø-

öû, ïîïåðå÷íàÿ ôàñöèÿ (ðèñ.258). Áðþøèíà îòñëàèâàåòñÿ òóïûì ñïîñîáîì êíóòðè, ïðè

ýòîì îáíàæàåòñÿ ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü ïîäâçäîøíî-ïîÿñíè÷íîé ìûøöû è âñêðûâàåò-

ñÿ ãíîéíèê (ïîñåâ). Ãíîé àñïèðèðóåòñÿ, ïîëîñòü ñàíèðóåòñÿ ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ è

äðåíèðóåòñÿ òàêèì æå ñïîñîáîì, êàê ïðè ãíîéíèêàõ äðóãîé ëîêàëèçàöèè.

Ðèñ. 258. Ðàçðåç ïî Í.È. Ïèðîãîâó äëÿ âñêðûòèÿ ïñîàñ-àáñöåññà

385

9. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà

Ïîñëå îïåðàöèè ñîñòîÿíèå óëó÷øàåòñÿ: íîðìàëèçóåòñÿ òåìïåðàòóðà, èñ÷åçàþò áîëè,

ñãèáàòåëüíàÿ êîíòðàêòóðà ïðàâîãî áåäðà, ïðèçíàêè ãíîéíîé èíòîêñèêàöèè.

Çàæèâëåíèå ðàíû ïðîèñõîäèò âòîðè÷íûì íàòÿæåíèåì. Âûçäîðîâëåíèå ÷åðåç 10

14äíåé.

Ïðè âûñîêîì çàáðþøèííîì ðàñïîëîæåíèè ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà âîçìîæíî ðàç-

âèòèå è ãíîéíîãî ïðàâîñòîðîííåãî ïàðàíåôðèòà ñ òèïè÷íîé äëÿ íåãî êëèíè÷åñêîé êàðòè-

íîé: áîëè â ïðàâîé ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïîñòîÿííîãî õàðàêòåðà, âûñîêàÿ òåìïåðàòóðà (äî

3839°Ñ), îçíîáû, ñëàáîñòü, æàæäà, ñåðäöåáèåíèå. Áîëè ìîãóò èððàäèèðîâàòü â áåäðî, ïî-

ëîâûå îðãàíû. Æèâîò, êàê ïðàâèëî, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ìÿãêèé, íî ïðè ãëóáîêîé

ïàëüïàöèè ìîæåò áûòü áîëåçíåííîñòü â ïðîåêöèè ïî÷êè. Â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñïðàâà

îïðåäåëÿþòñÿ ïðèïóõëîñòü â îáëàñòè âïàäèíû ìåæäó XII ðåáðîì è êðàåì ïðÿìûõ ìûøö

ñïèíû, ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè ýòîé çîíû è XIIðåáðà, ïîëîæèòåëüíûé ñèìï-

òîì Ïàñòåðíàöêîãî.

Òðåáóåòñÿ ïðîâåäåíèå äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ñ ïî÷å÷íûìè çàáîëåâàíèÿìè (ïè-

åëîíåôðèòîì, ãèäðîíåôðîçîì è äðóãèìè), êîòîðûå òàêæå ìîãóò îñëîæíÿòüñÿ ïàðàíåôðè-

òîì. Äëÿ ýòîãî îñëîæíåíèÿ îñòðîãî àïïåíäèöèòà íå õàðàêòåðíû äèçóðè÷åñêèå ñèìïòîìû, â

îòëè÷èå îò ïàðàíåôðèòà ïî÷å÷íîé ýòèîëîãèè (ïèåëîíåôðèò), õîòÿ ïðè çàïóùåííûõ ñëó÷àÿõ

â ìî÷å ìîãóò ïîÿâëÿòüñÿ áåëîê, ëåéêîöèòû. Ôóíêöèÿ æå ïî÷êè ñîõðàíåíà. Öåëåñîîáðàçíî

ÓÇÈ äëÿ îïðåäåëåíèÿ èíôèëüòðàöèè â îêîëîïî÷å÷íîé êëåò÷àòêå èëè ñêîïëåíèÿ æèäêîñòè.

Ïðè ýòîì ãíîéíèê ìîæåò ðàñïîëàãàòüñÿ âûøå èëè íèæå ïî÷êè (âåðõíèé èëè íèæíèé

ïàðàíåôðèò), ñïåðåäè èëè ñçàäè îò íåå (ïåðåäíèé èëè çàäíèé ïàðàíåôðèò). Âçàïóùåííûõ

ñëó÷àÿõ ãíîé ìîæåò âûõîäèòü çà ïðåäåëû ïî÷å÷íîé ôàñöèè è ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêà ðàñïðî-

ñòðàíÿòüñÿ â ïîäâçäîøíóþ ÿìêó, îáëàñòü ìàëîãî òàçà, â çîíó ïàðàêîëîí ñïðàâà.

Äèàãíîñòè÷åñêóþ ïóíêöèþ öåëåñîîáðàçíî âûïîëíÿòü ïîä êîíòðîëåì ÓÇÈ. Ïîäòâåð-

æäåíèå äèàãíîçà ãíîéíîãî ïàðàíåôðèòà äèêòóåò íåîáõîäèìîñòü âñêðûòèÿ è äðåíèðîâàíèÿ

åãî ïîä îáùèì îáåçáîëèâàíèåì. Áîëüíîé óêëàäûâàåòñÿ íà çäîðîâûé áîê ñ âàëèêîì ïîä

ïîÿñíèöåé è ñîãíóòîé â êîëåííîì ñóñòàâå ëåâîé íîãîé (êàê ïðè ïàðàíåôðàëüíîé áëîêàäå).

Ðàçðåç ìîæíî âûïîëíÿòü ïðîäîëüíûé èëè êîñîé. Ïîñëåäíèé ñ÷èòàåòñÿ ëó÷øèì, äåëàåòñÿ

ïî áèññåêòðèñå óãëà ìåæäó XII ðåáðîì è íàðóæíûì êðàåì ïðÿìûõ ìûøö ñïèíû (ðèñ.259):

ðàññåêàþòñÿ êîæà, ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà, ôàñöèÿ, ìûøöû è îáíàæàåòñÿ çàäíèé ëèñòîê

ïî÷å÷íîé ôàñöèè. Ýòî äîâîëüíî ïðî÷íîå îáðàçîâàíèå, ðàññåêàåòñÿ, êàê ïðàâèëî, îñòðûì

ïóòåì. Ïðîâîäèòñÿ ðåâèçèÿ âñåé îêîëîïî÷å÷íîé êëåò÷àòêè, ãíîé óäàëÿåòñÿ (ïîñåâ), ïîëîñòü

ñàíèðóåòñÿ è äðåíèðóåòñÿ «ñèãàðåòíûì» òàìïîíîì è äðåíàæíîé òðóáêîé. Òðóáêè èñïîëü-

çîâàòü ëó÷øå äâóõïðîñâåòíûå ñ ïîñòîÿííûì êàïåëüíûì ââåäåíèåì ðàñòâîðîâ àíòèáèîòè-

êîâ è àêòèâíîé àñïèðàöèåé îòäåëÿåìîãî. Ïî ëèêâèäàöèè ãíîéíîãî ïðîöåññà òàìïîíû,

äðåíàæè óäàëÿþò, çàæèâëåíèå ïðîèñõîäèò âòîðè÷íûì íàòÿæåíèåì. Ïðè ñâîåâðåìåííîì

âûÿâëåíèè è äðåíèðîâàíèè ãíîéíîãî ïàðàíåôðèòà èñõîäû áëàãîïðèÿòíûå.

Ñàìûì òÿæåëûì è íàèáîëåå ðåäêî âñòðå÷àþùèìñÿ (ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, îò 1,5 äî

0,4%, ïî íàøèì äàííûì, 0,025%) îñëîæíåíèåì îñòðîãî àïïåíäèöèòà ÿâëÿåòñÿ îñòðûé ãíîé-

íûé òðîìáîôëåáèò âîðîòíîé âåíû  ïèëåôëåáèò. Íî ýòî îñëîæíåíèå ñàìîå ðåäêîå.

Â ëåêöèè «Îñòðûé àïïåíäèöèò» óæå ãîâîðèëîñü î âîçìîæíîñòè ðàçâèòèÿ ïèëåô-

ëåáèòà èç àïïåíäèêóëÿðíûõ âåí ïî âåðõíåé áðûæåå÷íîé âåíå (ðèñ.260). Ðàíåå ýòî îñ-

386

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ëîæíåíèå ñ÷èòàëîñü ñìåðòåëüíûì. Êëèíè÷åñêèå åãî ïðîÿâëåíèÿ õàðàêòåðèçóþòñÿ êðàé-

íåé òÿæåñòüþ òå÷åíèÿ  ñåïòè÷åñêèì ñîñòîÿíèåì: ñèëüíûå ïîñòîÿííûå áîëè â ïðàâîì

ïîäðåáåðüå, âûñîêàÿ ãåêòè÷åñêàÿ òåìïåðàòóðà, äî 40°Ñ è âûøå, îçíîá. Ïðè ñíèæåíèè

òåìïåðàòóðû îòìå÷àþòñÿ ðåçêàÿ ñëàáîñòü, õîëîäíûé ëèïêèé ïîò, òàõèêàðäèÿ, ñíèæåíèå

ÀÄ, ñëàáûé ÷àñòûé ïóëüñ, îäûøêà. Ïå÷åíü áûñòðî óâåëè÷èâàåòñÿ â ðàçìåðàõ,

îäíîâðåìåííî ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ñïëåíîìåãàëèÿ è àñöèò (íå âñåãäà), èêòåðè÷íîñòü êîæè

è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê. Ðàçâèâàþòñÿ î÷àãè èøåìèè ñ îáðàçîâàíèåì ìíîæåñòâåííûõ àá-

ñöåññîâ ïå÷åíè ðàçíîé âåëè÷èíû  îò 1 äî 10ñì è áîëåå. Áîëüíîé ìîæåò áûñòðî óìå-

ðåòü âñëåäñòâèå îñòðîé ïå÷åíî÷íîé èëè ïå÷åíî÷íî-ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.

Äèàãíîç ïèëåôëåáèòà òðóäåí. Âðà÷ äîëæåí ïîìíèòü î âîçìîæíîñòè ðàçâèòèÿ òà-

êîãî îñëîæíåíèÿ, çíàòü åãî êëèíèêó. Îáÿçàòåëüíî ïðîâåäåíèå ÓÇÈ, îáçîðíîãî ðåíòãåíî-

Ðèñ. 259. Ðàçðåç äëÿ äðåíèðîâàíèÿ ïàðàíåôðèòà

Ðèñ. 260. Ñõåìà ïèëåôëåáèòà è àáñöåññîâ ïå÷åíè

ïðè îñòðîì àïïåíäèöèòå

387

9. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà

ëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, êîòîðûå ïîêàçûâàþò îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè è âûñîêîå

ñòîÿíèå äèàôðàãìû, óâåëè÷åíèå ïå÷åíè.

Ðàíüøå äëÿ ëå÷åíèÿ ïðèìåíÿëè ïåðåâÿçêó âåí íà ðàçíûõ óðîâíÿõ âûøå ìåñòà òðîìáîçà:

v.ileocolica ïåðåä âïàäåíèåì â âåðõíþþ áðûæåå÷íóþ âåíó. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðè

ñâîåâðåìåííîì óñòàíîâëåíèè äèàãíîçà âíóòðèïîðòàëüíûå èíôóçèè ÷åðåç ïóïî÷íóþ âåíó

èëè âåíó ñàëüíèêà (ïðè íåâîçìîæíîñòè áóæèðîâàíèÿ ïóïî÷íîé âåíû) ðàñòâîðîâ

àíòèáèîòèêîâ, àíòèêîàãóëÿíòîâ è ôèáðèíîëèòèêîâ ïîçâîëÿþò èçáåæàòü ðàçâèòèÿ ãíîéíè-

êîâ â ïå÷åíè è ñìåðòåëüíîãî èñõîäà. Àáñöåññû ïå÷åíè âñêðûâàþòñÿ è äðåíèðóþòñÿ, â ýòèõ

ñëó÷àÿõ öåëåñîîáðàçíî âíóòðèïîðòàëüíîå ââåäåíèå áîëüøèõ äîç àíòèáèîòèêîâ. Äâóì

áîëüíûì èç òðåõ ïðè ïèëåôëåáèòå óäàëîñü ñïàñòè æèçíü.

Òàêèì îáðàçîì, ïðè ïîçäíèõ îáðàùåíèÿõ áîëüíûõ îñòðûì àïïåíäèöèòîì, èíîãäà

âðà÷åáíûõ îøèáêàõ ýòî çàáîëåâàíèå ñîïðîâîæäàåòñÿ òÿæåëûìè è îïàñíûìè äëÿ æèçíè îñ-

ëîæíåíèÿìè, íåðåäêî òðåáóþùèìè ãåðîè÷åñêèõ óñèëèé õèðóðãîâ è àíåñòåçèîëîãîâ. Ïðî-

ôèëàêòèêà îñëîæíåíèé çàêëþ÷àåòñÿ â ñàíèòàðíî-ïðîñâåòèòåëüíîé ðàáîòå ñðåäè íàñåëåíèÿ,

îáÿçàòåëüíîì ñðî÷íîì îáðàùåíèè â äåæóðíûé ñòàöèîíàð ïðè ïîÿâëåíèè áîëåé â æèâîòå.

Çíàíèå êëèíèêè çàáîëåâàíèÿ ïîçâîëÿåò âðà÷ó ñâîåâðåìåííî ïîñòàâèòü äèàãíîç è âûïîëíèòü

àäåêâàòíóþ îïåðàöèþ. Â ýòîì çàëîã óñïåøíîãî èçëå÷åíèÿ áîëüíîãî îò îñòðîãî àïïåíäèöèòà.

9.3. Îñòðàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü

Îñòðàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü (ÎÊÍ) ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñèíäðîì, âîçíèêàþ-

ùèé ïðè ðàçíîîáðàçíûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññàõ, îáóñëîâëåííûé íàðóøåíèåì ïðîõîäè-

ìîñòè êèøå÷íèêà â ðåçóëüòàòå ìåõàíè÷åñêîãî ïðåïÿòñòâèÿ ëèáî íàðóøåíèÿ èííåðâàöèè.

Ñðåäè îñòðûõ õèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè ÎÊÍ îòíî-

ñèòñÿ ê íàèáîëåå òðóäíûì äëÿ äèàãíîñòèêè, îòëè÷àåòñÿ òÿæåëûì êëèíè÷åñêèì òå÷åíè-

åì, äàåò ñàìóþ âûñîêóþ ëåòàëüíîñòü ñðåäè áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ ïî ïîâîäó «îñòðî-

ãî æèâîòà». ÎÊÍ íàáëþäàåòñÿ â 23% îò âñåõ õèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, óäåëüíûé

âåñ åå ñðåäè îñòðûõ õèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè ðàâåí 9,4%.

Âàæíîé îñîáåííîñòüþ, îòìå÷åííîé â ïîñëåäíåå âðåìÿ, ÿâëÿåòñÿ ïåðåðàñïðåäåëå-

íèå ïî ÷àñòîòå îòäåëüíûõ ôîðì ÎÊÍ. Òàê, çíà÷èòåëüíî ðåæå ñòàëè âñòðå÷àòüñÿ òàêèå

ôîðìû, êàê óçëîîáðàçîâàíèå, èíâàãèíàöèÿ, çàâîðîòû, íî âîçðîñëà ÷àñòîòà îáòóðàöèîí-

íîé íåïðîõîäèìîñòè, îáóñëîâëåííîé îïóõîëüþ òîëñòîé êèøêè. Ïî-ïðåæíåìó íàèáîëåå

÷àñòîé ôîðìîé ÿâëÿåòñÿ ñïàå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü.

Êàê çàáîëåâàíèå, ÎÊÍ áûëà èçâåñòíà åùå Ãèïïîêðàòó áîëåå 2 òûñ. ëåò íàçàä. Óæå

â 1-é ïîëîâèíå ïðîøëîãî ñòîëåòèÿ áûëè ñäåëàíû ïåðâûå ïîïûòêè êëàññèôèöèðîâàòü

åå. Èçâåñòíû êëàññèôèêàöèè Âàëÿ (1889 ã.), Îïïåëÿ (1930 ã.). Íàèáîëåå ñîâðåìåííîé,

óäîáíîé äëÿ ïðèìåíåíèÿ ÿâëÿåòñÿ êëàññèôèêàöèÿ Ä.Ï.×óõðèåíêî (1958 ã.). Ñîãëàñíî

åé âñå âèäû è ôîðìû íåïðîõîäèìîñòè ïîäðàçäåëÿþòñÿ ñëåäóþùèì îáðàçîì:

Ïî ïðîèñõîæäåíèþ:

à) âðîæäåííûå;

á) ïðèîáðåòåííûå.

388

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ïî ìåõàíèçìàì âîçíèêíîâåíèÿ:

à) ìåõàíè÷åñêèå;

á) äèíàìè÷åñêèå.

Ïî íàëè÷èþ èëè îòñóòñòâèþ ðàññòðîéñòâà êðîâîîáðàùåíèÿ â êèøå÷íèêå:

à) îáòóðàöèîííûå;

á) ñòðàíãóëÿöèîííûå;

â) ñìåøàííûå (èëè ñî÷åòàííûå).

Ïî êëèíè÷åñêîìó òå÷åíèþ:

à) ïîëíûå;

á) íåïîëíûå;

â) ÷àñòè÷íûå.

Âûäåëÿþò òàêæå îñòðóþ, ïîäîñòðóþ, õðîíè÷åñêóþ è ðåöèäèâèðóþùóþ ôîðìû

çàáîëåâàíèÿ.

Õèðóðãîâ â ïåðâóþ î÷åðåäü èíòåðåñóåò ìåõàíè÷åñêàÿ íåïðîõîäèìîñòü êèøå÷íè-

êà, ðàçâèâàþùàÿñÿ â ðåçóëüòàòå ìåõàíè÷åñêîãî ïðåïÿòñòâèÿ ïðîäâèæåíèþ êèøå÷íîãî

ñîäåðæèìîãî. Îíà âñòðå÷àåòñÿ â 8088% âñåõ ñëó÷àåâ êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè.

Îáòóðàöèîííàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü âîçíèêàåò ïðè çàêóïîðêå ïðîñâåòà êèø-

êè îïóõîëÿìè (ðèñ.261), ðóáöîâûìè ñóæåíèÿìè, æåë÷íûìè êàìíÿìè, êîïðîëèòàìè, êëóá-

êîì ãëèñòîâ, ïðîãëî÷åííûìè èíîðîäíûìè òåëàìè. Îíà ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ âñëåäñòâèå

ñäàâëåíèÿ ïðîñâåòà êèøêè ñïàéêîé (ðèñ.262), îïóõîëÿìè, êèñòàìè, âîñïàëèòåëüíûìè

èíôèëüòðàòàìè.

Ñòðàíãóëÿöèîííàÿ íåïðîõîäèìîñòü êèøå÷íèêà õàðàêòåðèçóåòñÿ íàðóøåíèåì êðî-

âîîáðàùåíèÿ â ñîñóäàõ áðûæåéêè. Îíà âîçíèêàåò â ðåçóëüòàòå çàâîðîòà êèøå÷íîé ïåò-

ëè âîêðóã ñâîåé îñè (ðèñ.263), ÷àùå ïî ÷àñîâîé ñòðåëêå, îáðàçîâàíèÿ óçëà ìåæäó íå-

ñêîëüêèìè ïåòëÿìè (ðèñ.264), óùåìëåíèÿ êèøå÷íûõ ïåòåëü â ãðûæåâûõ âîðîòàõ, óùåì-

ëåíèÿ êèøêè ñ áðûæåéêîé ñïàéêîé.

Ê ñî÷åòàííîé îòíîñÿò èíâàãèíàöèþ  âíåäðåíèå îäíîé êèøêè â äðóãóþ, ïðè êî-

òîðîé èìåþò ìåñòî è îáòóðàöèÿ ïðîñâåòà êèøêè, è ñäàâëåíèå ñîñóäîâ áðûæåéêè

(ðèñ.265), è íåêîòîðûå âèäû ñïàå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, ñî÷åòàþùèå ñäàâëåíèå ïðî-

ñâåòà êèøêè è åå áðûæåéêè.

Äèíàìè÷åñêàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ôóíêöèîíàëüíûõ

íàðóøåíèé ìîòîðíîé ôóíêöèè êèøå÷íèêà. Îíà ïîäðàçäåëÿåòñÿ íà ñïàñòè÷åñêóþ è ïà-

ðàëèòè÷åñêóþ. Ñïàñòè÷åñêàÿ âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî. Ïðè÷èíàìè åå ìîãóò áûòü ðàçäðàæå-

íèå êèøêè èíîðîäíûìè òåëàìè, ãëèñòàìè, èíòîêñèêàöèÿ òÿæåëûìè ìåòàëëàìè, íèêîòè-

íîì, çàáîëåâàíèÿ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû (èñòåðèÿ, íåâðàñòåíèÿ, ñïèííàÿ ñóõî-

òêà). Ïàðàëèòè÷åñêàÿ íåïðîõîäèìîñòü îáóñëîâëåíà óãíåòåíèåì òîíóñà è ïåðèñòàëüòèêè

ìóñêóëàòóðû êèøå÷íèêà. Îíà ÿâëÿåòñÿ ïîñòîÿííûì ñïóòíèêîì ïåðèòîíèòà ëþáîé ýòèî-

ëîãèè, íàáëþäàåòñÿ ïðè òðàâìàõ è òðàâìàòè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ, çàáðþøèííûõ ãåìàòî-

ìàõ, ïî÷å÷íîé êîëèêå, äèàáåòè÷åñêîé è óðåìè÷åñêîé êîìå, îòðàâëåíèÿõ. Äèíàìè÷åñêàÿ

êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü íàáëþäàåòñÿ â 1220% ñëó÷àåâ.

Â ýòèîëîãèè ÎÊÍ âûäåëÿþò 2 ãðóïïû ôàêòîðîâ: ïðåäðàñïîëàãàþùèå è ïðîèçâî-

äÿùèå. Ïðåäðàñïîëàãàþùèå ôàêòîðû  ýòî âðîæäåííûå è ïðèîáðåòåííûå àíàòîìè÷åñ-

389

9. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà

Ðèñ. 261. Îáòóðàöèÿ êèøêè îïóõîëüþ

Ðèñ. 262. Ñäàâëåíèå ïðîñâåòà êèøêè ñïàéêîé

Ðèñ. 263. Çàâîðîò êèøêè Ðèñ. 264. Óçëîîáðàçîâàíèå

390

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

êèå èçìåíåíèÿ â áðþøíîé ïîëîñòè (àíîìàëèè ðàçâèòèÿ, ñïàéêè, ðóáöîâûå òÿæè, èí-

ôèëüòðàòû, ãåìàòîìû, îïóõîëè, èíîðîäíûå òåëà, æåë÷íûå è êàëîâûå êàìíè). Ê ïðîèçâî-

äÿùèì ôàêòîðàì îòíîñÿòñÿ âíåçàïíîå ïîâûøåíèå âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ, ïåðåãðóçêà

ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà è ò.ä.

Ïàòîãåíåç ÎÊÍ ñëîæåí. Îñíîâíûìè åãî çâåíüÿìè ÿâëÿþòñÿ: 1)âîëåìè÷åñêèå è

ãåìîäèíàìè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà; 2)íàðóøåíèÿ ìîòîðíîé ôóíêöèè êèøêè; 3)íàðóøåíèÿ

ñåêðåòîðíî-ðåçîðáöèîííîé ôóíêöèè êèøêè; 4)íàðóøåíèÿ ýíäîêðèííîé ôóíêöèè êèøêè;

5)íàðóøåíèå èììóííûõ ìåõàíèçìîâ; 6)íàðóøåíèå ìèêðîáíîé ýêîñèñòåìû; 7)ýíäîãåííàÿ

èíòîêñèêàöèÿ. Íå âñå ìåõàíèçìû ïàòîãåíåçà èçó÷åíû äîñòàòî÷íî õîðîøî. Âåäóùèìè

ôàêòîðàìè ÿâëÿþòñÿ âîëåìè÷åñêèå è ãåìîäèíàìè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà. Ïðè îñòðîé

îáòóðàöèîííîé íåïðîõîäèìîñòè â êèøêå âûøå ìåñòà ïðåïÿòñòâèÿ íà÷èíàþò ñêàïëèâàòüñÿ

ãàçû, íàðóøàþòñÿ ïðîöåññû âñàñûâàíèÿ. Â ñâÿçè ñ ýòèì ðåàáñîðáöèè ïèùåâàðèòåëüíûõ

ñîêîâ íå íàñòóïàåò, âîçíèêàåò òàê íàçûâàåìàÿ ñåêâåñòðàöèÿ æèäêîñòè â 3-å ïðîñòðàíñòâî

(ïðîñâåò êèøêè), è îíà âûêëþ÷àåòñÿ èç îáìåííûõ ïðîöåññîâ. Çà ñóòêè â ïðîñâåòå êèøêè

ìîæåò äåïîíèðîâàòüñÿ äî 810ë. Ñêîïëåíèå æèäêîñòè è ãàçîâ ñîçäàåò òÿæåëóþ

ìåõàíè÷åñêóþ íàãðóçêó íà ñòåíêó êèøêè, ïðè ýòîì ñäàâëèâàþòñÿ ñîñóäû ïîäñëèçèñòîãî

ñëîÿ, â ïåðâóþ î÷åðåäü âåíû. Ýòî âåäåò ê îòåêó è ïðîïîòåâàíèþ ïëàçìû â ñòåíêó êèøêè, åå

ïðîñâåò, áðþøíóþ ïîëîñòü. Ðàçâèâàåòñÿ òÿæåëàÿ äåãèäðàòàöèÿ. Ïåðåðàñòÿæåíèå êèøêè

ãàçîì, æèäêîñòüþ âûçûâàåò ðàçäðàæåíèå ðâîòíîãî öåíòðà è ïîÿâëÿåòñÿ ðâîòà, ñ êîòîðîé

òåðÿåòñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî âîäû, ýëåêòðîëèòîâ, áåëêà, ôåðìåíòîâ, ÷òî âåäåò ê ðàññòðîéñòâó

ãåìîäèíàìèêè; ñíèæàåòñÿ êëóáî÷êîâàÿ ôèëüòðàöèÿ â ïî÷êàõ, óìåíüøàåòñÿ äèóðåç.

Èçìåíÿåòñÿ êèñëîòíî-ùåëî÷íîå ðàâíîâåñèå: ðàçâèâàþòñÿ âíåêëåòî÷íûé àëêàëîç

è âíóòðèêëåòî÷íûé àöèäîç, ÷òî ïðèâîäèò ê òÿæåëûì ìåòàáîëè÷åñêèì ðàññòðîéñòâàì.

Ðèñ. 265. Èíâàãèíàöèÿ ïîäâçäîøíîé êèøêè

â ñëåïóþ