Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

391

9. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà

Ñäàâëåíèå ñîñóäîâ ñòåíêè êèøêè íàðóøàåò åå ìèêðîöèðêóëÿöèþ, îíà ñòàíîâèòñÿ ïðî-

íèöàåìîé äëÿ ìèêðîáîâ è òîêñèíîâ, â ðåçóëüòàòå ÷åãî èíôèöèðóåòñÿ ïðîïîòåâàþùàÿ â

áðþøíóþ ïîëîñòü æèäêîñòü è ðàçâèâàåòñÿ ïåðèòîíèò. Â äàëüíåéøåì â ñòåíêå êèøêè

ðàçâèâàþòñÿ íåêðîáèîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, à çàòåì è äåñòðóêöèÿ. Ïðè íèçêîé  òîëñòî-

êèøå÷íîé  íåïðîõîäèìîñòè ðâîòà ðàçâèâàåòñÿ ïîçäíî, ïîýòîìó âñå ïåðå÷èñëåííûå íà-

ðóøåíèÿ ðàçâèâàþòñÿ â áîëåå ïîçäíèå ñðîêè.

Îñòðàÿ ñòðàíãóëÿöèîííàÿ íåïðîõîäèìîñòü ñîïðîâîæäàåòñÿ òàêèìè æå èçìåíåíè-

ÿìè, íî â ðåçóëüòàòå ñäàâëåíèÿ ñîñóäîâ áðûæåéêè áûñòðåå ðàçâèâàþòñÿ íåêðîáèîòè÷åñ-

êèå è äåñòðóêòèâíûå ïðîöåññû â ñòåíêå êèøêè (ïðè çàâîðîòå, óçëîîáðàçîâàíèè íåêðîç

êèøêè ìîæåò íàñòóïèòü â òå÷åíèå 12 ÷). Êðîìå òîãî, ïðîèñõîäèò áîëåå çíà÷èòåëüíîå

óìåíüøåíèå îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè çà ñ÷åò ñêîïëåíèÿ åå â óùåìëåííûõ ïåòëÿõ.

Îáúåì âûêëþ÷åííîé èç öèðêóëÿöèè êðîâè ìîæåò ñîñòàâèòü îò 30 äî 50%, ÷åì áîëüøå

êèøå÷íèêà âîâëå÷åíî â çàâîðîò, óçåë, òåì áîëüøå âûêëþ÷àåòñÿ êðîâè. Â îòâåò íà ñäàâ-

ëåíèå íåðâíûõ ñïëåòåíèé áðûæåéêè â ÖÍÑ óñòðåìëÿåòñÿ ìîùíûé ïîòîê èìïóëüñîâ,

ìîæåò ðàçâèòüñÿ øîê. Â ñèëó âñåãî ñêàçàííîãî ãåìîäèíàìè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ïðè ñòðàí-

ãóëÿöèîííîé íåïðîõîäèìîñòè ðàçâèâàþòñÿ áûñòðåå è âûðàæåíû â áîëüøåé ñòåïåíè.

Âàæíîå çíà÷åíèå â ïàòîãåíåçå ÎÊÍ èìåþò íàðóøåíèÿ ìîòîðíîé ôóíêöèè êèøêè:

ïðîãðåññèðîâàíèå ïàðåçà óñèëèâàåò ýíäîãåííóþ èíòîêñèêàöèþ, ðàçðóøàåò ìèêðîáèî-

ëîãè÷åñêóþ ýêîñèñòåìó êèøêè. Ðàññòðîéñòâî ýíäîêðèííîé ôóíêöèè ïðèâîäèò ê íàðó-

øåíèþ âûðàáîòêè áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ ïåïòèäîâ  ñåðîòîíèíà, ìîòèëèíà, ÷òî åùå

áîëüøå óãíåòàåò äâèãàòåëüíóþ àêòèâíîñòü êèøêè. Çíà÷èòåëüíî íàðóøàåòñÿ ïðîòèâî-

èíôåêöèîííàÿ çàùèòà îðãàíèçìà, ïîñêîëüêó æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò ÿâëÿåòñÿ ñó-

ùåñòâåííûì êîìïîíåíòîì îáùåé èììóííîé ñèñòåìû. Äîêàçàòåëüñòâîì ýòîãî ÿâëÿåòñÿ

òîò ôàêò, ÷òî ïðè ÎÊÍ êàê íè ïðè êàêîì äðóãîì çàáîëåâàíèè áðþøíîé ïîëîñòè î÷åíü

âûñîê ïðîöåíò èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé  îò 11 äî 42%. Ýíäîòîêñèêîç ïðè ÎÊÍ íî-

ñèò ñëîæíûé ìíîãîêîìïîíåíòíûé õàðàêòåð, ãëàâíûé åãî èñòî÷íèê  êèøå÷íèê, â äàëü-

íåéøåì èíòîêñèêàöèþ ïîääåðæèâàåò è óñóãóáëÿåò ïåðèòîíèò. Äåãåíåðàòèâíî-äåñòðóê-

òèâíûå èçìåíåíèÿ â êëåòêàõ è òêàíÿõ, ðàçâèâàþùèåñÿ â ðåçóëüòàòå ìåòàáîëè÷åñêèõ ðàñ-

ñòðîéñòâ, ñòàíîâÿòñÿ òðåòüèì èñòî÷íèêîì èíòîêñèêàöèè. Òàêèì îáðàçîì, âñå çâåíüÿ

ïàòîãåíåçà ÎÊÍ âçàèìîñâÿçàíû è ïîñòîÿííî âçàèìîóñóãóáëÿþòñÿ. Çíàíèå èõ íåîáõîäè-

ìî äëÿ êîìïëåêñíîé ïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèè.

Â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ÎÊÍ èìåþòñÿ êàê îáùèå äëÿ âñåõ âèäîâ è ôîðì ñèìïòîìû, òàê

è õàðàêòåðíûå äëÿ îòäåëüíûõ ôîðì. Ê îáùèì îòíîñèòñÿ òðèàäà Ìîíäîðà: áîëü, çàäåðæêà ãàçîâ è

ñòóëà, ðâîòà. Íî ñòåïåíü âûðàæåííîñòè ñèìïòîìîâ ðàçëè÷íà. Áîëü  íàèáîëåå ðàííèé è ïîñòîÿííûé

ïðèçíàê. Îíà õàðàêòåðíà äëÿ âñåõ áîëüíûõ ñ ÎÊÍ. Ïðè îñòðîé îáñòðóêöèè òîíêîé êèøêè îíà

èìååò èíòåíñèâíûé ñõâàòêîîáðàçíûé õàðàêòåð, â ïðîìåæóòêàõ ìåæäó ïðèñòóïàìè áîëüíûå óñ-

ïîêàèâàþòñÿ. Áîëåâîé ñèíäðîì çäåñü îáóñëîâëåí óñèëåííîé ïåðèñòàëüòèêîé êèøêè, ñòðåìÿùåé-

ñÿ ïðåîäîëåòü ïðåïÿòñòâèå. Èíîãäà óð÷àíèå êèøêè ñëûøíî äàæå íà ðàññòîÿíèè. Ïî ìåðå

ïðîãðåññèðîâàíèÿ ÎÊÍ, èñòîùåíèÿ íåðâíî-ìûøå÷íîãî àïïàðàòà êèøêè áîëü îñëàáåâàåò,

ïðèñòóïû åå ñòàíîâÿòñÿ ðåæå. Ïîëíîå èñ÷åçíîâåíèå áîëåé ÿâëÿåòñÿ ïëîõèì ïðîãíîñòè÷åñêèì

ïðèçíàêîì. Ïðè ñòðàíãóëÿöèîííîé íåïðîõîäèìîñòè áîëü îáúÿñíÿåòñÿ ñäàâëåíèåì ñîñóäîâ è íåðâîâ

áðûæåéêè, à òàêæå óñèëåííîé ïåðèñòàëüòèêîé êèøêè, íîñèò ïîñòîÿííûé, ðåçêèé õàðàêòåð. Èíîãäà

392

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

îíà íàñòîëüêî ñèëüíà, ÷òî áîëüíûå ìå÷óòñÿ, ïûòàÿñü íàéòè óäîáíîå ïîëîæåíèå, ïðèíèìàþò

êîëåííî-ëîêòåâîå ïîëîæåíèå, ñòàíîâÿòñÿ íà êîðòî÷êè, êðè÷àò (òàê íàçûâàåìûé «èëåóñíûé êðèê»).

Ìåíåå ïîñòîÿííûé â íà÷àëüíîé ñòàäèè ïðîöåññà ñèìïòîì  çàäåðæêà ãàçîâ è ñòó-

ëà (äî 80%). Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ïðè âûñîêîé íåïðîõîäèìîñòè êèøå÷íèêà ìîæåò íà-

áëþäàòüñÿ îòõîæäåíèå ãàçîâ è ñòóëà èç íèæåëåæàùèõ îòäåëîâ, íî ýòî íå îáëåã÷àåò ñî-

ñòîÿíèÿ áîëüíîãî.

Îäíèì èç ðàííèõ ïðèçíàêîâ òîíêîêèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè ÿâëÿåòñÿ ðâîòà (60

80%). Âíà÷àëå îíà íîñèò ðåôëåêòîðíûé õàðàêòåð, ïî îáúåìó íåçíà÷èòåëüíà, çàòåì ÿâëÿåòñÿ

ñëåäñòâèåì ïåðåïîëíåíèÿ ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, ñòàíîâèòñÿ

îáèëüíîé. Ñîäåðæèìîå ðâîòíûõ ìàññ âêëþ÷àåò îñòàòêè ïèùè, çàòåì  æåë÷ü, ïîçäíåå ðâî-

òà ñòàíîâèòñÿ «êàëîâîé» (êàëîâûé çàïàõ îíà ïðèîáðåòàåò èç-çà ãíèëîñòíîãî ðàñïàäà êè-

øå÷íîãî ñîäåðæèìîãî, ðàçìíîæåíèÿ àíàýðîáíîé ôëîðû). «Êàëîâàÿ ðâîòà» ÿâëÿåòñÿ ïëî-

õèì ïðîãíîñòè÷åñêèì ïðèçíàêîì, ñâèäåòåëüñòâóþùèì î äàëåêî çàøåäøåì ïðîöåññå. ×åì

âûøå óðîâåíü íåïðîõîäèìîñòè, òåì ðàíüøå âîçíèêàåò ðâîòà, òåì îíà îáèëüíåå è ÷àùå. Ïðè

íåïðîõîäèìîñòè äèñòàëüíûõ îòäåëîâ òîíêîé êèøêè ðâîòà ïîÿâëÿåòñÿ ïîçäíåå, êîãäà çàñ-

òîéíîå êèøå÷íîå ñîäåðæèìîå â ñèëó ðàçíîñòè äàâëåíèÿ ïåðåìåùàåòñÿ â îðàëüíîì íàïðàâ-

ëåíèè, â æåëóäîê. Ïðè òîëñòîêèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè ðâîòà ïîÿâëÿåòñÿ òîãäà, êîãäà íà-

ñòóïàåò íåäîñòàòî÷íîñòü áàóãèíèåâîé çàñëîíêè ëèáî óæå ðàçâèëñÿ ïåðèòîíèò.

Èç äðóãèõ äèñïåïñè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ñëåäóåò îòìåòèòü ðàíî ïîÿâëÿþùóþñÿ

æàæäó, ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ ñòðàíãóëÿöèè  ìó÷èòåëüíóþ èêîòó.

Ïðè îñìîòðå áîëüíîãî îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå âçäóòèå æèâîòà. Îíî ìîæåò

áûòü ëîêàëüíûì íàä ïåðåêðó÷åííîé ïåòëåé êèøêè, ïðè ïåðêóññèè çäåñü ñëûøåí âûñî-

êèé òèìïàíèò  ñèìïòîì Âàëÿ. Ðàâíîìåðíîå âçäóòèå õàðàêòåðíî äëÿ íèçêîé òîíêîêè-

øå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, îáòóðàöèîííîé íåïðîõîäèìîñòè òîëñòîé êèøêè. Ïðè çàâîðî-

òàõ ñëåïîé è ñèãìîâèäíîé êèøîê íàáëþäàåòñÿ ðåçêàÿ àñèììåòðèÿ æèâîòà  «êîñîïó-

çèå» çåìñêèõ âðà÷åé. Èíîãäà ÷åðåç ðàñòÿíóòóþ áðþøíóþ ñòåíêó âèäíû ðàçäóòûå

ïåðèñòàëüòèðóþùèå ïåòëè òîíêîé êèøêè  ñèìïòîì Øëàíãå.

Ïðè ïàëüïàöèè óæå â ðàííèå ñðîêè ìîæíî âûÿâèòü ëîêàëüíóþ áîëåçíåííîñòü, âçäó-

òóþ ïåòëþ, êîíãëîìåðàò ïåòåëü, ïðîùóïàòü èíâàãèíàò â âèäå ïîäâèæíîé áîëåçíåííîé êîë-

áàñîâèäíîé ôîðìû îïóõîëè. Ïðè çàâîðîòå ñëåïîé êèøêè, èíâàãèíàöèè èç-çà îòñóòñòâèÿ åå

íà îáû÷íîì ìåñòå â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ «ïóñòîòà» ñèìïòîì Øè-

ìàíàÄàíñà (ïðè çàâîðîòå îïèñàë Øèìàí, ïðè èíâàãèíàöèè  Äàíñå). Ïðè çàâîðîòå òîíêîé

êèøêè ìîæíî îïðåäåëèòü áîëåçíåííîñòü íà äâà ïîïåðå÷íûõ ïàëüöà (2ñì) âûøå ïóïêà 

ñèìïòîì Òåâåíàðà. Î÷åíü öåííûé è äîâîëüíî ðàííèé (ïîÿâëÿåòñÿ ÷åðåç 23 ÷) ïðèçíàê ïðè

ñòðàíãóëÿöèîííîé íåïðîõîäèìîñòè  øóì ïëåñêà â ïåðåïîëíåííîé ñòðàíãóëèðîâàííîé ïåò-

ëå ñèìïòîì È.Ï.Ñêëÿðîâà (çà ðóáåæîì  Ìàòüå). Îí îïðåäåëÿåòñÿ ïðè òîë÷êîîáðàçíîì

äàâëåíèè íà áðþøíóþ ñòåíêó ïàëüöåâ õèðóðãà ëèáî ïðè áîêîâûõ ïîêà÷èâàíèÿõ æèâîòà

ïðèìåðíî ó 51% áîëüíûõ. Ïîëåçíàÿ èíôîðìàöèÿ ìîæåò áûòü ïîëó÷åíà ïðè ïåðêóññèè æè-

âîòà. Êðîìå óæå óïîìÿíóòîãî âûñîêîãî òèìïàíèòà íàä âçäóòîé êèøêîé (ñèìïòîì Âàëÿ),

äëÿ ñòðàíãóëÿöèîííîé íåïðîõîäèìîñòè õàðàêòåðåí ñèìïòîì Êèâóëÿ  îñîáûé ìåòàëëè÷åñ-

êèé îòòåíîê çâóêà ïðè ïåðêóññèè è îäíîâðåìåííîé àóñêóëüòàöèè. Ïîìèìî ýòîãî â îòëîãèõ

ìåñòàõ áðþøíîé ïîëîñòè ìîæíî îïðåäåëèòü íàëè÷èå ñâîáîäíîé æèäêîñòè.

393

9. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà

Ïðè àóñêóëüòàöèè â íà÷àëüíîé ñòàäèè õàðàêòåðíà îæèâëåííàÿ ïåðèñòàëüòèêà,

ñîâïàäàþùàÿ ïî âðåìåíè ñ ïðèñòóïîì áîëè. Èíîãäà îíà âûñëóøèâàåòñÿ è íà ðàññòîÿíèè.

Åå ìîæíî ñïðîâîöèðîâàòü ïîñòóêèâàíèåì ïî áðþøíîé ñòåíêå ïàëüöàìè. Â áîëåå ïîçäíèå

ñðîêè âûÿâëÿåòñÿ ñèìïòîì «ïàäàþùåé êàïëè» Ñïàñîêóêîöêîãî. Â òåðìèíàëüíîé ñòàäèè

çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ, íà ôîíå «ãðîáîâîé òèøèíû» ÷åòêî ñëûøíû

ñåðäå÷íûå òîíû  ñèìïòîì Ëîòàéçåíà.

Äëÿ íèçêîé òîëñòîêèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè õàðàêòåðåí ñèìïòîì Îáóõîâñêîé

áîëüíèöû, îïèñàííûé â 1927 ã. È.È.Ãðåêîâûì: ñíèæåíèå òîíóñà íàðóæíîãî ñôèíêòåðà

çàäíåãî ïðîõîäà, âçäóòèå ïóñòîé àìïóëû ïðÿìîé êèøêè. Ðåêòàëüíîå èññëåäîâàíèå ïî-

çâîëÿåò èíîãäà ïðîùóïàòü ãîëîâêó èíâàãèíàòà, íà ïåð÷àòêå ïðè ýòîì îïðåäåëÿåòñÿ êðîâü.

Õàðàêòåð îáùèõ ðàññòðîéñòâ ïðè ÎÊÍ îïðåäåëÿåòñÿ ýíäîòîêñèêîçîì è ìåòàáîëè-

÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè. Íàèáîëåå ðåàêòèâíà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà. Îáðàùàåò

íà ñåáÿ âíèìàíèå òàõèêàðäèÿ, çíà÷èòåëüíî îïåðåæàþùàÿ òåìïåðàòóðíóþ ðåàêöèþ. ×à-

ñòîòà ïóëüñà 120 óäàðîâ â ìèíóòó è áîëåå ÿâëÿåòñÿ ïëîõèì ïðèçíàêîì, ãîâîðÿùèì î

ãëóáîêèõ íàðóøåíèÿõ îáìåííûõ ïðîöåññîâ. Äëÿ ïîçäíèõ ñòàäèé õàðàêòåðíû ïðèçíàêè

íàðóøåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè  «ìðàìîðíîñòü» êîæíûõ ïîêðîâîâ, àêðîöèàíîç. Ó÷àùà-

åòñÿ è ñòàíîâèòñÿ ïîâåðõíîñòíûì äûõàíèå. Ìîãóò ïîÿâèòüñÿ ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ ÖÍÑ

 çàòîðìîæåííîñòü ëèáî ïñèõîç âïëîòü äî ðàçâèòèÿ êîìàòîçíîãî ñîñòîÿíèÿ.

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ â äèàãíîñòèêå ÎÊÍ ñóùåñòâåííîãî çíà÷åíèÿ íå èìå-

þò, îíè ñâèäåòåëüñòâóþò îá îáåçâîæèâàíèè îðãàíèçìà, íàðóøåíèè ýëåêòðîëèòíîãî îá-

ìåíà. Â êðîâè îïðåäåëÿþòñÿ ýðèòðîöèòîç, ëåéêîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ, ïîâûøåíû ïî-

êàçàòåëè ãåìàòîêðèòà. Â ìî÷å ïîÿâëÿþòñÿ áåëîê, öèëèíäðû, ôîðìåííûå ýëåìåíòû, êî-

ëè÷åñòâî åå óìåíüøàåòñÿ. Çíà÷èòåëüíûå èçìåíåíèÿ íàáëþäàþòñÿ â áèîõèìè÷åñêîì

àíàëèçå êðîâè: ñíèæàåòñÿ ñîäåðæàíèå õëîðèäîâ, ïðè÷åì ñòåïåíü èõ ïàäåíèÿ ïðÿìî ïðî-

ïîðöèîíàëüíà ñòåïåíè òÿæåñòè áîëüíîãî. Ñíèæàåòñÿ ñîäåðæàíèå êàëèÿ, íàòðèÿ.

Â òå÷åíèå ÎÊÍ ìîæíî âûäåëèòü 3 ñòàäèè:

1. Íà÷àëüíàÿ, ïðîäîëæàåòñÿ îò 2 äî 12 ÷, äîìèíèðóþò ìåñòíûå ÿâëåíèÿ ñî ñòîðî-

íû æèâîòà, ðåçêî âûðàæåí áîëåâîé ñèíäðîì. Î.Ñ. Êî÷íåâ îáðàçíî íàçûâàåò ýòó ñòàäèþ

ôàçîé «èëåóñíîãî êðèêà», à À.Â. Ìåëüíèêîâ  ñòàäèåé áîëè.

2. Ðàçãàð áîëåçíè, ïðîäîëæèòåëüíîñòü îò 12 äî 36 ÷, ìåñòíûå ÿâëåíèÿ âûðàæåíû

íåçíà÷èòåëüíî, íî ðàçâèâàåòñÿ êàðòèíà ýíäîòîêñèêîçà, âûðàæåííûõ ðàññòðîéñòâ ýëåêò-

ðîëèòíîãî îáìåíà.

3. Òåðìèíàëüíàÿ, íàñòóïàåò ïîñëå 36 ÷, õàðàêòåðèçóåòñÿ ãëóáîêîé èíòîêñèêàöèåé,

êëèíèêîé ðàçëèòîãî ïåðèòîíèòà.

Âûäåëåíèå ýòèõ ñòàäèé òå÷åíèÿ ÷ðåçâû÷àéíî âàæíî â ïðàêòè÷åñêîì ïëàíå äëÿ

âûðàáîòêè îïòèìàëüíîé ïðîãðàììû ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè.

Äèàãíîç è äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç. Ïðè ÎÊÍ ÷ðåçâû÷àéíà âàæíà, êàê, ìî-

æåò áûòü, íè ïðè êàêîì äðóãîì îñòðîì çàáîëåâàíèè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, ðàííÿÿ

äèàãíîñòèêà, âåäü íåêðîç êèøêè ïðè íåêîòîðûõ ôîðìàõ, íàïðèìåð çàâîðîòå, óçëîîáðà-

çîâàíèè, óùåìëåííîé ãðûæå, ìîæåò ðàçâèòüñÿ óæå ÷åðåç 12÷. Ìîíäîð ïî ýòîìó ïîâî-

äó ïèñàë: «Áîëåçíü ì÷èòñÿ âî âåñü îïîð. Íàì, êëèíèöèñòàì, íå ñëåäóåò ïëåñòèñü çà íåé

÷åðåïàøüèì øàãîì».

394

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ïîìèìî óæå ïåðå÷èñëåííûõ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò

ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, êîòîðîå äîëæíî áûòü ïðåäïðèíÿòî ïðè ìàëåéøåì

ïîäîçðåíèè íà ÎÊÍ. Ïðèìåíÿþòñÿ îáû÷íàÿ îáçîðíàÿ ðåíòãåíîñêîïèÿ è ðåíòãåíîãðàôèÿ

áðþøíîé ïîëîñòè, ðåíòãåíîãðàôèÿ ïóòåì ïðèåìà áàðèÿ âíóòðü è ïóòåì áàðèåâîé êëèçìû.

Óæå â ðàííèå ñðîêè ÎÊÍ íàáëþäàåòñÿ ïîÿâëåíèå ãàçà â òîíêîé êèøêå, ãäå îí â íîðìå

íå äîëæåí áûòü. Ïîçæå ïîÿâëÿåòñÿ îñíîâíîé è ïàòîãíîìîíè÷íûé ïðèçíàê íåïðîõîäèìîñòè

íàëè÷èå ãàçîâûõ ïóçûðåé ñ ãîðèçîíòàëüíûì óðîâíåì æèäêîñòè, âïåðâûå îïèñàííûé

Êëîéáåðîì (1919). Ïî ñâîåé ôîðìå îíè íàïîìèíàþò îïðîêèíóòûå ÷àøè, ïîýòîìó è íîñÿò

íàçâàíèå ÷àø Êëîéáåðà. Ïðè ñòðàíãóëÿöèîííûõ ôîðìàõ ÎÊÍ ýòîò ïðèçíàê ïîÿâëÿåòñÿ ÷åðåç

23 ÷. ×àøè Êëîéáåðà â ñëó÷àå ìåõàíè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè èìåþò ÷åòêèå

êîíòóðû, ïî èõ ëîêàëèçàöèè è âèäó ìîæíî ñóäèòü, â êàêîé êèøêå îíè ðàñïîëîæåíû. Äëÿ

òîíêîé êèøêè õàðàêòåðíî ðàñïîëîæåíèå ÷àø Êëîéáåðà íà ðàçíûõ óðîâíÿõ â öåíòðàëüíûõ

îòäåëàõ áðþøíîé ïîëîñòè (ðèñ.266). Â òîëñòîé êèøêå ÷àøè ïîÿâëÿþòñÿ ïîçæå, óðîâíè èõ

áîëåå êîðîòêèå, à âûñîòà ãàçà íàä íèìè áîëüøå, ðàñïîëàãàþòñÿ îíè â áîêîâûõ îòäåëàõ.

Âòîðûì õàðàêòåðíûì ðåíòãåíîëîãè÷åñêèì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ âçäóòèå îòäåëüíûõ ïåòåëü â

âèäå ñâåòëûõ äóã, âûïóêëûõ êâåðõó, ñèìïòîì àðîê (ðèñ.267). Õîðîøî âèäíà èõ ïîïåðå÷íàÿ

èñ÷åð÷åííîñòü çà ñ÷åò îòå÷íûõ êåðêðèíãîâûõ ñêëàäîê. Ïðè çàâîðîòå ñèãìû õàðàêòåðåí

«ñâåòëûé æèâîò», èëè ñèìïòîì «àâòîìîáèëüíîé øèíû».

Ðèñ. 266. Óðîâíè Êëîéáåðà, ïåðèñòîñòü

ðàñòÿíóòûõ ïåòåëü òîíêîé êèøêè

Ðèñ. 267. Ñèìïòîì êèøå÷íûõ àðîê

395

9. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà

Ïðè çàòðóäíåíèè äèàãíîñòèêè ïðèìåíÿþò êîíòðàñòíîå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èñ-

ñëåäîâàíèå ñ ïðèåìîì áàðèÿ âíóòðü. Ó çäîðîâîãî ÷åëîâåêà áàðèé äîñòèãàåò ñëåïîé êèøêè

÷åðåç 23÷, çàäåðæêó åãî â æåëóäêå áîëåå 3 ÷ ïðè íàëè÷èè êëèíèêè ÎÊÍ ñëåäóåò ðàñöå-

íèâàòü êàê ïîêàçàíèå ê îïåðàöèè. Ïðè íèçêîé òîëñòîêèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè âàæ-

íóþ èíôîðìàöèþ äàåò êîíòðàñòèðîâàíèå ñ ïîìîùüþ áàðèåâîé êëèçìû. Ñ ïðèìåíåíèåì

ýíäîñêîïè÷åñêèõ ìåòîäîâ ñòàëà èñïîëüçîâàòüñÿ ôèáðîêîëîíîñêîïèÿ.

Âíåäðåíèå â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó óëüòðàçâóêîâîãî ñêàíèðîâàíèÿ îòêðûëî íî-

âûå âîçìîæíîñòè â äèàãíîñòèêå ÎÊÍ. Âåäóùèìè ïðèçíàêàìè ñ÷èòàþòñÿ âíóòðèïðîñ-

âåòíîå äåïîíèðîâàíèå æèäêîñòè è äèëàòàöèÿ êèøå÷íèêà, ìàÿòíèêîîáðàçíûå ïåðèñòàëü-

òè÷åñêèå âîëíû, õàðàêòåðíûå äëÿ ìåõàíè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè.

Ñëåäóåò îñòàíîâèòüñÿ íà îñîáåííîñòÿõ êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ è äèàãíîñòèêè îò-

äåëüíûõ ôîðì ÎÊÍ.

Çàâîðîò òîíêîé êèøêè íà÷èíàåòñÿ îñòðî, êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå òÿæåëîå, îñîáåííî

ïðè òîòàëüíîì çàâîðîòå (ìîæåò íà÷èíàòüñÿ ñ øîêà), áîëè èíòåíñèâíûå, ïîñòîÿííûå, íà èõ

ôîíå ïåðèîäè÷åñêè ïîÿâëÿþòñÿ áîëè òèïà ñõâàòîê, ìíîãîêðàòíàÿ îáèëüíàÿ ðâîòà. Ïðè

îáúåêòèâíîì îñìîòðå ïîëîæèòåëüíû ñèìïòîìû Âàëÿ, Êèâóëÿ, Òåâåíàðà, «øóì ïëåñêà»

Ñêëÿðîâà. Áûñòðîòà ðàçâèòèÿ íåêðîçà êèøêè çàâèñèò îò ñòåïåíè çàâîðîòà, ãàíãðåíà íàñòóïàåò

óæå ïðè çàâîðîòå íà 180°. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïîçâîëÿåò äîâîëüíî ðàíî

îïðåäåëèòü ïíåâìàòîç òîíêîé êèøêè, óðîâíè Êëîéáåðà.

Çàâîðîò ñëåïîé êèøêè âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî, ïðè÷èíà  íàëè÷èå ñîáñòâåííîé áðû-

æåéêè, îáùàÿ áðûæåéêà ñ ïîäâçäîøíîé êèøêîé. Êëèíèêà çàâèñèò îò ñòåïåíè çàâîðîòà.

Ðàííèå ñèìïòîìû  îñòðàÿ áîëü, ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà. Ïðè îáúåêòèâíîì îñìîòðå  çàïà-

äåíèå ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè (ñèìïòîì Äàíñà), ïðè ïàëüïàöèè  «ïóñòîòà» (ñèì-

ïòîì Øèìàíà), êîñîïóçèå (â ëåâîì ïîäðåáåðüå ïðîùóïûâàåòñÿ ðàçäóòîå óïëîòíåíèå 

«âîëåéáîëüíûé ìÿ÷» ïî ×óõðèåíêî). Íåêðîç êèøêè íàñòóïàåò ÷åðåç 1218÷.

Çàâîðîò ñèãìîâèäíîé êèøêè âñòðå÷àåòñÿ, êàê ïðàâèëî, ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñ-

êîãî âîçðàñòà, ñòðàäàþùèõ äëèòåëüíûìè çàïîðàìè. Ýòà ôîðìà çàâîðîòà íàáëþäàåòñÿ â

2040% âñåõ ñëó÷àåâ çàâîðîòà êèøå÷íèêà. Ïðåäðàñïîëàãàþùèå ôàêòîðû: äëèííàÿ ñèã-

ìà, ðóáöîâûå èçìåíåíèÿ åå áðûæåéêè. Ïðîâîöèðóþò çàâîðîò ïåðååäàíèå, ïðèåì áîëü-

øîãî êîëè÷åñòâà ðàñòèòåëüíîé ïèùè, áîëüøàÿ ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà. Êëèíè÷åñêàÿ êàð-

òèíà ÷àùå âñåãî ðàçâèâàåòñÿ îñòðî, ñòåïåíü âûðàæåííîñòè ñèìïòîìîâ çàâèñèò îò ñòåïå-

íè çàâîðîòà. Ïðè îáúåêòèâíîì îñìîòðå áðîñàåòñÿ â ãëàçà êîñîïóçèå, îïðåäåëÿþòñÿ è

äðóãèå ñèìïòîìû ÎÊÍ: ñèìïòîì ïëåñêà Ñêëÿðîâà, ñèìïòîì Êèâóëÿ, øóì ïàäàþùåé

êàïëè, ñèìïòîì Îáóõîâñêîé áîëüíèöû. Î÷åíü âûðàçèòåëüíà ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ êàðòè-

íà: «ñâåòëûé æèâîò» çà ñ÷åò îãðîìíîé ïåðåðàñòÿíóòîé ñèãìû, èëè ñèìïòîì «àâòîìî-

áèëüíîé øèíû». Ïðè èððèãîñêîïèè (êîíòðàñòíîé êëèçìå) â ìåñòå ïåðåõîäà ïðÿìîé êèøêè

â ñèãìîâèäíóþ îïðåäåëÿåòñÿ ñóæåíèå â âèäå «êëþâà ïòèöû».

Óçëîîáðàçîâàíèå. Ïðè÷èíû òå æå, ÷òî è çàâîðîòà. Íà÷èíàåòñÿ ñ ñèëüíûõ âíåçàï-

íûõ áîëåé, ïðèâîäÿùèõ èíîãäà ê êîëëàïñó. Îòëè÷èòåëüíîé ÷åðòîé ÿâëÿåòñÿ áûñòðîå

íàðóøåíèå ãåìîöèðêóëÿöèè â áðûæåéêå êèøå÷íûõ ïåòåëü è ðàííåå â ñâÿçè ñ ýòèì ðàç-

âèòèå íåêðîçà. ×àùå óçåë îáðàçóåòñÿ ìåæäó òîíêîé è ñèãìîâèäíîé êèøêîé, ðåæå  ìåæ-

äó äâóìÿ ïåòëÿìè òîíêîé êèøêè. Äèàãíîç äî îïåðàöèè ñòàâèòñÿ ðåäêî.

396

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Èíâàãèíàöèÿ. Â îñíîâå, êàê ïðàâèëî, ëåæèò íàðóøåíèå ìîòîðèêè: ñïàçìèðîâàí-

íûé ó÷àñòîê âíåäðÿåòñÿ â íîðìàëüíûé èëè ïàðàëèòè÷åñêè ðàñøèðåííûé. Èíâàãèíàöèè

ìîãóò ñïîñîáñòâîâàòü îïóõîëè, ïîëèïû, êëóáîê ãëèñò, àíîìàëüíàÿ ïîäâèæíîñòü êèøå÷-

íèêà. Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ñëåïî-îáîäî÷íàÿ èíâàãèíàöèÿ, íà âòîðîì ìåñòå  òîí-

êî-òîíêîêèøå÷íàÿ è èëåî-îáîäî÷íàÿ èíâàãèíàöèÿ, òîëñòîêèøå÷íàÿ èíâàãèíàöèÿ âñòðå-

÷àåòñÿ ðåæå, ïðîòåêàåò ïî òèïó õðîíè÷åñêîé, ïîääàåòñÿ êîíñåðâàòèâíûì ìåðîïðèÿòè-

ÿì. Ðàçëè÷àþò âîñõîäÿùèå è íèñõîäÿùèå èíâàãèíàöèè. Îñíîâíîé ñèìïòîì 

ñõâàòêîîáðàçíàÿ áîëü, ïðèñòóïû ïîâòîðÿþòñÿ ÷åðåç êàæäûå 1015 ìèí, îòìå÷àþòñÿ

ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà, êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç ïðÿìîé êèøêè. Ïðè îáúåêòèâíîì èñ-

ñëåäîâàíèè ìîæíî ïðîùóïàòü èíâàãèíàò â âèäå êîëáàñîïîäîáíîé ýëàñòè÷íîé ïîäâèæ-

íîé îïóõîëè, â ñëó÷àå ñëåïîîáîäî÷íîé èíâàãèíàöèè çàìåòíî çàïàäåíèå ïðàâîé ïîäâçäîø-

íîé îáëàñòè, ìîæåò èìåòü ìåñòî êðîâàâûé ñòóë.

Ñïàå÷íàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü ñîñòàâëÿåò â íàñòîÿùåå âðåìÿ îò 60 äî 80%

âñåõ ñëó÷àåâ íåïðîõîäèìîñòè. Ïðè÷èíà ñïàå÷íîãî ïðîöåññà  ïåðåíåñåííûå îïåðàöèè,

õðîíè÷åñêèå âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Ñïàå÷íàÿ íåïðî-

õîäèìîñòü èìååò ñëîæíûé ïîëèìîðôíûé õàðàêòåð. Îíà ìîæåò ïðîòåêàòü ïî îáòóðàöè-

îííîìó òèïó (ñäàâëåíèå ïðîñâåòà êèøêè ñïàéêîé, äåôîðìàöèÿ êèøîê â âèäå «äâóñòâî-

ëîê», ïåðåãèáû ïîä îñòðûì óãëîì), à ìîæåò è ïî ñòðàíãóëÿöèîííîìó, êîãäà ðóáöîâûìè

òêàíÿìè ñäàâëåíû ñîñóäû áðûæåéêè. Èíîãäà ñî÷åòàþòñÿ îáòóðàöèîííûé è ñòðàíãóëÿ-

öèîííûé ìåõàíèçìû. Â âîçíèêíîâåíèè ñïàå÷íîé ÎÊÍ íåðåäêî ðåøàþùóþ ðîëü èãðàåò

ôóíêöèîíàëüíûé êîìïîíåíò, ò.ê. ñàìè ñðàùåíèÿ, ïåðåãèáû ìîãóò ñóùåñòâîâàòü ãîäàìè

è ëèøü ïðè ôóíêöèîíàëüíîé ïåðåãðóçêå îíè âûçûâàþò íåïðîõîäèìîñòü. Îñîáåííîñ-

òüþ ñïàå÷íîé ÎÊÍ ÿâëÿåòñÿ åå ðåöèäèâèðóþùèé õàðàêòåð, îïèñàíû ñëó÷àè, êîãäà áîëü-

íûå îïåðèðîâàíû ïî ïîâîäó åå äî 10ðàç è áîëåå. Áûñòðîòà ðàçâèòèÿ, òÿæåñòü òå÷åíèÿ

íåïðîõîäèìîñòè çàâèñÿò îò ñòåïåíè ñäàâëåíèÿ êèøêè è åå áðûæåéêè. Ïðè îáúåêòèâíîì

îñìîòðå õàðàêòåðíû ñèìïòîìû Âàëÿ, Êèâóëÿ, øóì ïëåñêà è äðóãèå. Äëÿ äèàãíîñòèêè

ïðåäñòàâëÿåò çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè ðàííÿÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ñïàå÷íàÿ íåïðîõîäè-

ìîñòü, ðàçâèâàþùàÿñÿ â ïåðâûå 34 ñóòîê, êîãäà îòñóòñòâóåò «ñâåòëûé» ïðîìåæóòîê

âðåìåíè â ñîñòîÿíèè áîëüíîãî è ìåõàíè÷åñêàÿ íåïðîõîäèìîñòü ðàçâèâàåòñÿ íà ôîíå

ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïàðåçà, íåðåäêî åùå íå êóïèðîâàííîãî ïåðèòîíèòà.

Ê ðåäêî âñòðå÷àþùèìñÿ âàðèàíòàì ìåõàíè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè îò-

íîñÿòñÿ íåïðîõîäèìîñòü íà ôîíå êàëîâîãî çàâàëà, æåë÷íûõ êàìíåé, ãëèñòíîé èíâàçèè.

ÎÊÍ, âûçâàííàÿ êàëîâûì çàâàëîì, íàáëþäàåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ó ñòàðèêîâ,

ðàçâèâàåòñÿ íà ôîíå äëèòåëüíûõ çàïîðîâ, êàê ïðàâèëî, ìåäëåííî. Îáùåå ñîñòîÿíèå äîâîëüíî

äîëãîå âðåìÿ îñòàåòñÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûì, îäíàêî â ðåçóëüòàòå õðîíè÷åñêîé èíòîêñèêàöèè

ó òàêèõ áîëüíûõ ðàçâèâàþòñÿ êàõåêñèÿ, àíåìèÿ. Â äèàãíîñòèêå âàæíóþ ðîëü èãðàåò ïàëüöåâîå

èññëåäîâàíèå ïðÿìîé êèøêè.

ÎÊÍ íà ïî÷âå îáòóðàöèè êèøå÷íèêà æåë÷íûì êàìíåì ðàçâèâàåòñÿ â îñíîâíîì ó

æåíùèí ïðè äëèòåëüíîì òå÷åíèè æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè, êîãäà ôîðìèðóåòñÿ ñâèù

ìåæäó æåë÷íûì ïóçûðåì è ÄÏÊ, ìåæäó ïóçûðåì è ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íîé êèøêîé. Îá-

òóðèðóþò ïðîñâåò êèøêè êðóïíûå êàìíè  îò 2 äî 2,5ñì, ñóùåñòâåííóþ ðîëü èãðàåò

îäíîâðåìåííî âîçíèêàþùèé ñïàçì êèøêè. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà õàðàêòåðíàÿ. Â äèàã-

397

9. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà

íîñòèêå ìîæåò ïîìî÷ü ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, ïðè êîòîðîì ïîìèìî ïðèçíà-

êîâ íåïðîõîäèìîñòè âûÿâëÿåòñÿ ãàç â æåë÷íîì ïóçûðå è æåë÷íûõ ïóòÿõ.

ÎÊÍ íà ïî÷âå ãëèñòíîé èíâàçèè ñåé÷àñ íàáëþäàåòñÿ ðåäêî. Ïîìèìî îáòóðàöèè

ïðîñâåòà êèøêè êëóáêîì ïàðàçèòîâ èãðàåò ðîëü ñïàçì êèøêè, âûçâàííûé èõ òîêñèíîì.

Çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ âíåçàïíî, æèâîò âçäóò íåçíà÷èòåëüíî, ÷àñòî ïëîñêèé. Èíîãäà

ìîæíî ïðîùóïàòü îáðàçîâàíèå òåñòîâàòîé êîíñèñòåíöèè. Â äèàãíîçå ïîìîãàþò äàííûå

àíàìíåçà, ýîçèíîôèëèÿ.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç â ïåðâóþ î÷åðåäü äîëæåí áûòü ïðîâåäåí ñ äèíàìè÷åñ-

êîé ïàðàëèòè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòüþ. Ñïàñòè÷åñêàÿ íåïðîõîäèìîñòü õîòÿ è

õàðàêòåðèçóåòñÿ ñõâàòêîîáðàçíûìè áîëÿìè, ðâîòîé, ïðàêòè÷åñêè íå äàåò âçäóòèÿ æèâîòà, à

÷àøè Êëîéáåðà ïðè íåé âîîáùå îòñóòñòâóþò. Ïðè ïàðàëèòè÷åñêîé íåïðîõîäèìîñòè (îíà è

âñòðå÷àåòñÿ ÷àùå, ê òîìó æå íàáëþäàåòñÿ ïîñëå îïåðàöèé, òðàâì) ãàç â êèøå÷íèêå

ïðåîáëàäàåò íàä æèäêîñòüþ, óðîâíè ìåëêèå, íå÷åòêèå, ðàñïîëàãàþòñÿ êàê â òîíêîì, òàê è â

òîëñòîì êèøå÷íèêå. È ÷òî ãëàâíîå  îíè ñòàáèëüíû, ïîòîìó ÷òî îòñóòñòâóåò ïåðèñòàëüòèêà,

â òî âðåìÿ êàê ïðè ìåõàíè÷åñêîé íåïðîõîäèìîñòè  ïåðåìåùàþòñÿ, êàê áû êà÷àþòñÿ.

Èç äðóãèõ îñòðûõ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè ÎÊÍ ïðèõîäèòñÿ äèô-

ôåðåíöèðîâàòü ñ îñòðûì àïïåíäèöèòîì. Äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå

èìåþò ñõâàòêîîáðàçíûé õàðàêòåð áîëåé, óñèëåííàÿ ïåðèñòàëüòèêà, íàëè÷èå ÷àø Êëîé-

áåðà. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñ ïåðôîðàòèâíîé ÿçâîé îáû÷íî íå âûçûâàåò çàòðóä-

íåíèé  äîñêîîáðàçíîå íàïðÿæåíèå æèâîòà, ïåðèòîíåàëüíûå ÿâëåíèÿ, ñâîáîäíûé ãàç â

áðþøíîé ïîëîñòè ãîâîðÿò â ïîëüçó ïîñëåäíåé. Ñ îñòðûì õîëåöèñòèòîì ÎÊÍ ðîäíèò

ìó÷èòåëüíàÿ ðâîòà. Îäíàêî ëîêàëèçàöèÿ áîëåé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, èððàäèàöèÿ èõ â

ïëå÷î, ëîïàòêó, óâåëè÷åííûé æåë÷íûé ïóçûðü ñâèäåòåëüñòâóþò îá îñòðîì õîëåöèñòèòå.

Îñòðûé ïàíêðåàòèò òàêæå ïðîÿâëÿåòñÿ ñèëüíîé áîëüþ, ìíîãîêðàòíîé ðâîòîé, âçäóòèåì

æèâîòà, íî äëÿ íåãî õàðàêòåðíû îïîÿñûâàþùèé õàðàêòåð áîëè, óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ

äèàñòàçû ìî÷è, à ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îïðåäåëÿåòñÿ ëèøü âçäóòèå

ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íîé êèøêè.

Ïåðåêðó÷åííóþ êèñòó ÿè÷íèêà èç-çà ñõâàòêîîáðàçíîãî õàðàêòåðà áîëè è íàëè÷èÿ

ïàëüïèðóåìîãî â áðþøíîé ïîëîñòè îáðàçîâàíèÿ ìîæíî ñïóòàòü ñ èíâàãèíàöèåé. Îòëè-

÷èå â òîì, ÷òî áîëü ïðè êèñòå îòäàåò â êðåñòåö, ïàëüïèðóåìîå îáðàçîâàíèå ïðè âàãè-

íàëüíîì èññëåäîâàíèè èìååò ñâÿçü ñ ìàòêîé, îòñóòñòâóåò êðîâàâûé ñòóë.

Âíåìàòî÷íóþ áåðåìåííîñòü îò ÎÊÍ îòëè÷àþò ïðèçíàêè âíóòðèáðþøíîãî êðîâî-

òå÷åíèÿ, îòñóòñòâèå ðâîòû, èððàäèàöèÿ áîëåé â êðåñòåö.

Òðîìáîýìáîëèÿ áðûæåå÷íûõ ñîñóäîâ èìååò ìíîãî îáùåãî ñ ÎÊÍ  ñèëüíûå áîëè,

ðâîòà, âçäóòèå æèâîòà, èíòîêñèêàöèÿ. Îäíàêî â îòëè÷èå îò ÎÊÍ ñ ñàìîãî íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ

îòñóòñòâóåò ïåðèñòàëüòèêà, áûâàåò êðîâÿíèñòûé ïîíîñ.

Ïî÷å÷íàÿ êîëèêà ñîïðîâîæäàåòñÿ äèíàìè÷åñêîé íåïðîõîäèìîñòüþ, äëÿ íåå òîæå õà-

ðàêòåðíû âûðàæåííûé áîëåâîé ñèíäðîì, áåñïîêîéíîå ïîâåäåíèå áîëüíîãî. Íî áîëè ëîêà-

ëèçóþòñÿ â ïîÿñíèöå, îòäàþò â ïàõ, ñîïðîâîæäàþòñÿ äèçóðè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè.

×ðåçâû÷àéíî âàæíà äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ñ ïèùåâûìè òîêñèêîèíôåê-

öèÿìè, êîòîðûå òàêæå ñîïðîâîæäàþòñÿ ñõâàòêîîáðàçíîé áîëüþ, ðâîòîé. Ïîñòàâèòü ïðà-

âèëüíûé äèàãíîç ïîçâîëÿåò ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.

398

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Òàêòèêà ïðè ÎÊÍ. Áîëüíûå ñ ïîäîçðåíèåì íà ÎÊÍ ïîäëåæàò îáÿçàòåëüíîé ãîñïè-

òàëèçàöèè â õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð. Â òå÷åíèå 3÷ õèðóðã äîëæåí îïðåäåëèòü õàðàêòåð

íåïðîõîäèìîñòè, ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè è îáúåì ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè. Êàê îòìå-

÷àþò áîëüøèíñòâî àâòîðîâ, ó 5070% áîëüíûõ ìîæíî äîáèòüñÿ ëèêâèäàöèè íåïðîõîäèìî-

ñòè ñ ïîìîùüþ êîíñåðâàòèâíûõ ìåòîäîâ. Ê ýòèì 5070% îòíîñÿòñÿ áîëüíûå ñî ñïàå÷íîé

íåïðîõîäèìîñòüþ áåç ïðèçíàêîâ ñòðàíãóëÿöèè, ñ íà÷àëüíîé ñòàäèåé èíâàãèíàöèè, çàâîðî-

òà ñèãìû, îáòóðàöèîííîé òîëñòîêèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Äëÿ ýòîãî íåîáõîäèìî: 1)âû-

ïîëíèòü äâóõñòîðîííþþ ïàðàíåôðàëüíóþ áëîêàäó; 2)àñïèðèðîâàòü ñîäåðæèìîå æåëóäêà

÷åðåç èíòðàíàçàëüíûé çîíä; 3)ïðîâåñòè ñèôîííóþ êëèçìó; 4)íàçíà÷èòü ñïàçìîëèòèêè.

Ó áîëüíûõ ñ îáòóðàöèîííîé ÎÊÍ íà ôîíå ðàêà òîëñòîé êèøêè èíîãäà óäàåòñÿ êóïèðîâàòü

íåïðîõîäèìîñòü ïðè ôèáðîêîëîíîñêîïèè. Îäíîâðåìåííî îñóùåñòâëÿþò ïðåäîïåðàöèîí-

íóþ ïîäãîòîâêó  êîððèãèðóþò íàðóøåíèÿ ýëåêòðîëèòíîãî îáìåíà, êèñëîòíî-ùåëî÷íîãî

ðàâíîâåñèÿ, ïðåâåíòèâíî ââîäÿò àíòèáèîòèêè (öåôàëîñïîðèíû). Åñëè â òå÷åíèå 3÷ íå îò-

ìå÷àåòñÿ ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà, ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà îñòàåòñÿ ïðåæíåé èëè óõóä-

øàåòñÿ, áîëüíûõ ïîäâåðãàþò îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ.

Åñëè äèàãíîç ñòðàíãóëÿöèîííîé íåïðîõîäèìîñòè íå âûçûâàåò ñîìíåíèé, áîëü-

íûõ îïåðèðóþò â òå÷åíèå 12÷, èñïîëüçóÿ ýòî âðåìÿ äëÿ ïîäãîòîâêè. Þ.Þ.Äæàíåëèä-

çå ãîâîðèë, ÷òî êàæäûé ÷àñ çàäåðæêè ñ îïåðàöèåé óâåëè÷èâàåò ëåòàëüíîñòü íà 1%. Ñó-

ùåñòâóåò òàêàÿ çàâèñèìîñòü: ÷åì äîëüøå æèâåò áîëüíîé äî îïåðàöèè, òåì ìåíüøå æè-

âåò îí ïîñëå îïåðàöèè (Þ.È.Äàòõàåâ). Ïðàâèëüíîñòü åå ïîäòâåðæäàþò ñëåäóþùèå

öèôðû: åñëè áîëüíîé îïåðèðîâàí â òå÷åíèå ïåðâûõ 6 ÷ îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ, ëåòàëü-

íîñòü, ïî íàøèì äàííûì, ñîñòàâëÿåò 6,6%, ïîñëå 24÷  27,7%.

Áîëüíûõ îïåðèðóþò ïîä îáùèì îáåçáîëèâàíèåì. Äîñòóï ñðåäíå-ñðåäèííûé, ïðè

íåîáõîäèìîñòè åãî ìîæíî ïðîäëèòü ââåðõ è âíèç. Çàäà÷è îïåðàöèè ñëåäóþùèå:

1) óñòàíîâëåíèå ïðè÷èíû è óðîâíÿ íåïðîõîäèìîñòè;

2) óñòðàíåíèå ïðè÷èíû íåïðîõîäèìîñòè;

3) îöåíêà æèçíåñïîñîáíîñòè êèøêè;

4) äåêîìïðåññèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà;

5) ñàíàöèÿ è äðåíèðîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè.

Ðåâèçèÿ äîëæíà áûòü î÷åíü òùàòåëüíîé, îò ñâÿçêè Òðåéòöà äî ïðÿìîé êèøêè, òàê êàê

ïðè ñïàå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè ìîæåò áûòü îáñòðóêöèÿ íà íåñêîëüêèõ óðîâíÿõ, èíîãäà

âñòðå÷àþòñÿ ìíîæåñòâåííûå èíâàãèíàöèè. Ðåâèçèÿ ÿâëÿåòñÿ äîâîëüíî òðàâìàòè÷íûì ýòàïîì

îïåðàöèè, ïîýòîìó ïåðåä íåé íóæíî ñäåëàòü íîâîêàèíîâóþ áëîêàäó êîðíÿ áðûæåéêè

(ðèñ.268). Ïðè ðåçêîì âçäóòèè êèøå÷íèêà åãî ñëåäóåò îïîðîæíèòü ïóòåì ïðîâåäåíèÿ

íàçîèíòåñòèíàëüíîãî çîíäà. Ñïîñîá óñòðàíåíèÿ íåïðîõîäèìîñòè çàâèñèò îò åå âèäà. Ïðè

ñïàå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè  ýòî ðàññå÷åíèå ñïàåê, ñðàùåíèé, òùàòåëüíàÿ ïåðèòîíèçàöèÿ

äåñåðîçèðîâàííûõ ó÷àñòêîâ. Ïðè ñïàå÷íîì êîíãëîìåðàòå êèøîê, êîãäà åãî ðàçäåëåíèå

ïðàêòè÷åñêè íåâîçìîæíî, íàêëàäûâàþò îáõîäíîé àíàñòîìîç, ïðè çàâîðîòå êèøîê âûïîëíÿþò

äåòîðñèþ (detorsio), ïðè óçëîîáðàçîâàíèè  ðàçâÿçûâàíèå óçëà (ðèñ.269). Äëÿ ýòîãî õèðóðã

ââîäèò óêàçàòåëüíûé ïàëåö ïðàâîé ðóêè â óùåìëÿþùåå êîëüöî, äðóãîé ðóêîé âûäàâëèâàåò ñî-

äåðæèìîå ñèãìîâèäíîé êèøêè â ñîñåäíèå îòäåëû êèøå÷íèêà, äîáèâàÿñü åå ñïàäåíèÿ è îñâîáîæ-

äåíèÿ èç óçëà. Â ñëó÷àå äëèòåëüíîãî ñðîêà íåïðîõîäèìîñòè èç-çà îòåêà ðàçâÿçàòü óçåë òðóäíî,

399

9. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà

òîãäà ïðèõîäèòñÿ ïðèáåãàòü ê ðàññå÷åíèþ óäàâêè ñ ïîñëåäóþùèì àíàñòîìîçîì ðàññå÷åííîé ïåòëè

(ðèñ.270). Ïðè èíâàãèíàöèè âûïîëíÿþò äåçèíâàãèíàöèþ ïóòåì îñòîðîæíîãî âûäàâëèâàíèÿ

èíâàãèíàòà ïóòåì íàäàâëèâàíèÿ íà åãî ãîëîâêó ïàëüöàìè èëè ñæèìàÿ ãîëîâêó ëàäîíüþ. Ðàçâîðîòó,

ðàçâÿçûâàíèþ óçëà, äåçèíâàãèíàöèè ïðåäïîñûëàþò ââåäåíèå íîâîêàèíà â áðûæåéêó êèøêè.

Ðèñ. 268. Áëîêàäà êîðíÿ áðûæåéêè

òîíêîé êèøêè

Ðèñ. 269. Ðàçâÿçûâàíèå óçëà

ïðè óçëîîáðàçîâàíèè

Ðèñ. 270. Ðàññå÷åíèå óùåìëÿþùåé ïåòëè

òîíêîé êèøêè ïðè óçëîîáðàçîâàíèè

400

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ïîñëå óñòðàíåíèÿ íåïðîõîäèìîñòè ðåøàþò âîïðîñ î æèçíåñïîñîáíîñòè êèøêè.

Ïðèçíàêè æèçíåñïîñîáíîñòè: ðîçîâûé öâåò, áëåñòÿùàÿ ñåðîçà, îò÷åòëèâàÿ ïóëüñàöèÿ

ñîñóäîâ áðûæåéêè è ïåðèñòàëüòèêà. Ïðè èçìåíåíèè êèøêè åå ñîãðåâàþò â òå÷åíèå 5

10ìèí, îáëîæèâ ñàëôåòêàìè, ñìî÷åííûìè òåïëûì ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì. Åñëè

ïîñëå ýòîé ïðîöåäóðû îòñóòñòâóåò õîòÿ áû îäèí èç ïåðå÷èñëåííûõ ïðèçíàêîâ, ðåøàþò

âîïðîñ â ïîëüçó ðåçåêöèè êèøêè.

Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî íåêðîç íà÷èíàåòñÿ ñî ñëèçèñòîé è áîëüøèì èçìåíåíèÿì

ïîäâåðãàåòñÿ êèøêà âûøå ìåñòà íåïðîõîäèìîñòè. Ïîýòîìó êèøêó ðåçåöèðóþò â

ïðîêñèìàëüíîì íàïðàâëåíèè äî 50ñì îò ìåñòà íåêðîçà, â äèñòàëüíîì  äî 20ñì.

Ïðîõîäèìîñòü êèøå÷íèêà âîññòàíàâëèâàþò ïóòåì íàëîæåíèÿ àíàñòîìîçà êîíåö â êîíåö.

Áîëåå íàäåæåí àíàñòîìîç áîê â áîê, ïîýòîìó ïðè ïåðèòîíèòàõ, ïðè áîëüøîé ðàçíèöå

ïðèâîäÿùåãî è îòâîäÿùåãî êîíöà, îáøèðíûõ ðåçåêöèÿõ ïðåäïî÷èòàþò åãî.

Åñëè óçëîîáðàçîâàíèå ñîïðîâîæäàåò ÿâíûé íåêðîç êèøîê, íåêîòîðûå õèðóðãè ñðàçó

ïðèáåãàþò ê ðåçåêöèè èõ åäèíûì áëîêîì, íå ðàçâÿçûâàÿ óçåë. Äðóãèå õèðóðãè ñ÷èòàþò

ýòó ìåòîäèêó íåâåðíîé, òàê êàê ïðèõîäèòñÿ îñóùåñòâëÿòü áîëåå îáøèðíûå ðåçåêöèè,

íåæåëè ïîñëå ðàçâÿçûâàíèÿ óçëà. Ê òîìó æå ñóäèòü î æèçíåñïîñîáíîñòè êèøêè ìîæíî

òîëüêî ïîñëå ëèêâèäàöèè ñòðàíãóëÿöèè. Îíè ñ÷èòàþò áîëåå ùàäÿùèì ïðèåìîì ïåðåñå-

÷åíèå òîíêîé êèøêè, ó÷àñòâóþùåé â îáðàçîâàíèè ñòðàíãóëèðóþùåãî êîëüöà. Â ñëó÷àå

çàâîðîòà ñëåïîé êèøêè è åå æèçíåñïîñîáíîñòè ðåêîìåíäóåòñÿ äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðå-

öèäèâà ôèêñèðîâàòü åå ê áðþøíîé ñòåíêå, à ïðè çàâîðîòå ñèãìû  ïðîèçâåñòè ìåçàñèã-

ìîïëèêàöèþ ïî ÃàãåíÒîðíó (ðèñ.271). Îáúåì îïåðàöèè ïî ïîâîäó îïóõîëåâîé òîëñòî-

êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè çàâèñèò îò îïåðàáåëüíîñòè ïðîöåññà, ëîêàëèçàöèè îïóõîëè,

òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Ïðè îïåðàáåëüíîì ðàêå ïðàâîé ïîëîâèíû âûïîëíÿþò ïðà-

âîñòîðîííþþ ãåìèêîëýêòîìèþ, ïðè íåîïåðàáåëüíîì  îáõîäíîé èëåîòðàíñâåðçîàíàñ-

òîìîç. Â ñëó÷àå îïåðàáåëüíîãî ðàêà ëåâîé ïîëîâèíû ïðîèçâîäÿò îïåðàöèþ òèïà Ãàðò-

ìàíà: ïîñëå ðåçåêöèè êèøêè ïðîêñèìàëüíûé îòäåë âûâîäÿò â âèäå êîëîñòîìû, äèñòàëü-

íûé çàøèâàþò íàãëóõî, ÷åðåç 23 ìåñÿöà ïðîõîäèìîñòü êèøêè âîññòàíàâëèâàþò

íàëîæåíèåì àíàñòîìîçà. Â îòñóòñòâèå ïåðèòîíèòà äîïóñêàåòñÿ íàëîæåíèå ïåðâè÷íîãî

àíàñòîìîçà, íî åãî íåîáõîäèìî ðàçãðóçèòü öåêîñòîìèåé ëèáî ïðîâåäåíèåì çîíäà ÷åðåç

àíóñ âûøå àíàñòîìîçà. Â íåîïåðàáåëüíûõ ñëó÷àÿõ â çàâèñèìîñòè îò ñîñòîÿíèÿ áîëüíî-

ãî âûïîëíÿþò ëèáî îáõîäíîé àíàñòîìîç (ïðè óäîâëåòâîðèòåëüíîì), ëèáî ôîðìèðóþò

íàðóæíûé êàëîâûé ñâèù (ïðè òÿæåëîì ñîñòîÿíèè).

Ïðè òîíêîêèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè íà ïî÷âå îáòóðàöèè æåë÷íûìè êàìíÿìè

äåëàþò ýíòåðîòîìèþ, óäàëÿþò êàìíè ñ ïîñëåäóþùèì óøèâàíèåì êèøêè; ïðè êàëîâîì

çàâàëå, åñëè íå óäàåòñÿ ðàçìÿòü êàëîâûé êàìåíü, òàêæå âûïîëíÿþò âñêðûòèå ïðîñâåòà

êèøêè è óäàëÿþò åãî; ïðè îáòóðàöèè ïðîñâåòà êëóáêîì ïàðàçèòîâ ñëåäóåò ïîïûòàòüñÿ

ðàçìÿòü åãî, íèçâåñòè â íèæíèå îòäåëû òîëñòîãî êèøå÷íèêà, â ñëó÷àå íåóäà÷è âñêðûòü

ïðîñâåò êèøêè è óäàëèòü ñêîïëåíèÿ ãëèñòîâ ñ ïîñëåäóþùèì òùàòåëüíûì óøèâàíèåì

ñòåíêè, òàê êàê îñòàâøèåñÿ ïàðàçèòû ìîãóò âíåäðèòüñÿ â ëèíèþ øâîâ. Â ïîñëåîïåðàöè-

îííîì ïåðèîäå íåîáõîäèìî ïðîâåñòè àíòèãåëüìèíòíóþ òåðàïèþ.

Âàæíûé ýòàï îïåðàöèè  äåêîìïðåññèÿ êèøå÷íèêà. Îíà íåîáõîäèìà äëÿ áîðüáû ñ

èíòîêñèêàöèåé, ñîçäàíèÿ ëó÷øèõ óñëîâèé äëÿ çàæèâëåíèÿ àíàñòîìîçîâ, êàê îäíà èç ìåð