Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

401

9. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà

ïðîôèëàêòèêè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïàðåçà. Äåêîìïðåññèÿ ìîæåò áûòü îñóùåñòâëåíà íå-

ñêîëüêèìè ìåòîäàìè: òîíêèé êèøå÷íèê ðàçãðóæàþò çîíäîì, ïðîâåäåííûì íà îïåðàöèè

èíòðàíàçàëüíî èëè ÷åðåç ìèêðîãàñòðîñòîìó ïî Äåäåðåðó; ÷åðåç èëåîñòîìó ðåòðîãðàäíî

äðåíèðóþò òîíêèé êèøå÷íèê ïî Æèòíþêó. Â êëèíèêå õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ÑèáÃÌÓ

èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ýòîé öåëè öåêîñòîìà, ÷åðåç êîòîðóþ â òîíêèé êèøå÷íèê ðåòðîãðàäíî ïðî-

âîäèòñÿ çîíä (ðèñ.272). Ïðè öåêîñòîìèÿõ òåðÿåòñÿ ìåíüøå êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî, îíè

ñêëîííû ê ñàìîñòîÿòåëüíîìó çàæèâëåíèþ. Âûáîð ìåòîäà äðåíèðîâàíèÿ çàâèñèò îò âûðà-

æåííîñòè âçäóòèÿ êèøå÷íèêà, ïðèñòðàñòèÿ õèðóðãà, âîçðàñòà áîëüíîãî.

Ðèñ. 271. Ñõåìà îïåðàöèè ìåçîñèãìîïëèêàöèè

ïî ÃàãåíÒîðíó

Ðèñ. 272. Ðåòðîãðàäíîå äðåíèðîâàíèå

òîíêîãî êèøå÷íèêà ÷åðåç öåêîñòîìó

Íàçîèíòåñòèíàëüíàÿ äåêîìïðåññèÿ ÷àñòî îñëîæíÿåòñÿ ïíåâìîíèÿìè, óõóäøåíèåì

ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè ïðè èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà, ïîýòîìó ó áîëüíûõ ïîæèëîãî è

ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà íåæåëàòåëüíà. Èíòóáàöèÿ êèøå÷íèêà ïîçâîëÿåò ïðîâîäèòü ýíòåðî-

ñîðáöèþ ýíòåðîäåçîì, ýíòåðîñîðáîì, ýíòåðîãåëåì, ïðîèçâîäíûìè ëèãíèíà. Ìåõàíèçì äåé-

ñòâèÿ ýíòåðîñîðáåíòîâ çàêëþ÷àåòñÿ â ïîãëîùåíèè òîêñè÷íûõ âåùåñòâ (èíäîë, ñêàòîë, ôå-

íîë è ò.ä.), à òàêæå ïàòîãåííûõ êèøå÷íûõ áàêòåðèé, êðîìå òîãî, îíè ñïîñîáíû óìåíüøàòü

òîêñè÷íîñòü êðîâè.

Ýíòåðîñîðáöèÿ èìååò ðÿä ïðåèìóùåñòâ ïåðåä ýêñòðàêîðïîðàëüíûìè ìåòîäàìè äåòîêñè-

êàöèè: îíà íå âûçûâàåò ïîâðåæäåíèÿ ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ êðîâè è ïîòåðè ïëàçìåííîãî êîìïî-

íåíòà, áåçîïàñíà ïðè ïðîâåäåíèè, ëåã÷å ïåðåíîñèòñÿ áîëüíûìè. Ýíòåðîñîðáöèÿ â òå÷åíèå 3 ñó-

òîê ïî ýôôåêòèâíîñòè ñîîòâåòñòâóåò îäíîìó ñåàíñó ãåìîñîðáöèè; ÷åðåç çîíäû ìîæíî îñóùåñòâ-

ëÿòü êèøå÷íûé ëàâàæ  ïðîìûâàíèå òîíêîé êèøêè ñîëåâûìè ðàñòâîðàìè äëÿ ìåõàíè÷åñêîãî

óäàëåíèÿ òîêñè÷íûõ âåùåñòâ. Òîëñòûé êèøå÷íèê ðàçãðóæàþò òàêæå ïðè ïîìîùè çîíäà, ââåäåí-

íîãî äî îïåðàöèè â ïðÿìóþ êèøêó ñ ïîñëåäóþùèì ðàñòÿæåíèåì ñôèíêòåðà ïî Ðåêàìüå.

402

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ñàíàöèþ è äðåíèðîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè îñóùåñòâëÿþò ïî îáùèì äëÿ ïåðèòîíè-

òà ïðèíöèïàì â çàâèñèìîñòè îò õàðàêòåðà âûïîòà è ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïåðèòîíèòà.

Çàäà÷àìè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ÿâëÿþòñÿ:

1. Êîððåêöèÿ âîëåìè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ (ïîëèèîííûå, êîëëîèäíûå ðàñòâîðû).

Îáúåì èíôóçèè îïðåäåëÿåòñÿ äåôèöèòîì ÎÖÊ, êîòîðûé ìîæíî ðàññ÷èòàòü ïî ôîðìóëå

Þ.Ì. Äåäåðåðà:

Äåôèöèò ÎÖÊ(ë) = 1  40/Ã·ìàññó (êã)/5,

ãäå Ã  ïîêàçàòåëü ãåìàòîêðèòà. Ïî óïðîùåííîé ôîðìóëå Þ.Ì. Äåäåðåðà áîëüíîé ìàñ-

ñîé 70êã äîëæåí ïîëó÷àòü â ñóòêè 3,5 ë æèäêîñòè ïëþñ ïîòåðè ñ ðâîòîé.

2. Óñòðàíåíèå òîêñåìèè (ãåìîäèëþöèÿ, ñîðáöèîííûå ìåòîäû äåòîêñèêàöèè).

3. Âîñïîëíåíèå ïëàñòè÷åñêèõ è ýíåðãåòè÷åñêèõ ðåñóðñîâ (5%-íàÿ ãëþêîçà, ðà-

ñòâîðû àìèíîêèñëîò, áåëêîâûå ïðåïàðàòû, ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå).

4. Áîðüáà ñ ïîñëåîïåðàöèîííûì ïàðåçîì êèøå÷íèêà (ïàðàíåôðàëüíàÿ áëîêàäà, ïåðèäó-

ðàëüíàÿ áëîêàäà, ïðîçåðèí, ââåäåíèå âíóòðèâåííî 10%-íîãî ðàñòâîðà õëîðèñòîãî íàòðèÿ, ìèêðî-

êëèçìû ñ ãèïåðòîíè÷åñêèì ðàñòâîðîì, ýëåêòðîñòèìóëÿöèÿ).

5. Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ  ââåäåíèå àíòèáèîòèêîâ âíóòðèâåííî, âíóòðèìûøå÷-

íî, âíóòðèàîðòàëüíî îáÿçàòåëüíî ñî÷åòàòü ñ âíóòðèáðþøèííûì. Ó÷èòûâàÿ óñèëåííîå

ðàçìíîæåíèå àíàýðîáîâ, ñëåäóåò ïðèìåíÿòü òàêèå àíòèáèîòèêè, êàê ãåíòàìèöèí,

êëèíäîìèöèí, à òàêæå ïðåïàðàòû ìåòðîíèäàçîëîâîãî ðÿäà (ìåòðàãèë).

6. Âîçäåéñòâèå íà èììóííûé ñòàòóñ (ïåíòîêñèë, àíàáîëè÷åñêèå ãîðìîíû, ñâåæå-

öèòðàòíàÿ êðîâü è ñâåæåçàìîðîæåííàÿ ïëàçìà, ãàììà-ãëîáóëèí).

Èñõîäû îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ ïðè ÎÊÍ îïðåäåëÿþòñÿ, òàêèì îáðàçîì, âðå-

ìåíåì, ïðîøåäøèì îò ìîìåíòà çàáîëåâàíèÿ äî îïåðàöèè, àäåêâàòíîñòüþ âìåøàòåëü-

ñòâà, èíòåíñèâíîé êîððåêöèåé íàðóøåíèé ãîìåîñòàçà â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå.

9.4. Îñòðûå íàðóøåíèÿ ìåçåíòàëüíîãî êðîâîáðàùåíèÿ

Îñòðûå íàðóøåíèÿ ìåçåíòåðèàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ âñòðå÷àþòñÿ, ïî äàííûì

ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêèõ âñêðûòèé, â 12% ñëó÷àåâ. Îíè îòíîñÿòñÿ ê ñàìîé òÿæåëîé êà-

òåãîðèè çàáîëåâàíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, ëåòàëüíîñòü ïðè íèõ äîñòèãàåò 85

95%. Ïðè÷èíàìè òàêîé âûñîêîé ëåòàëüíîñòè, ïîìèìî ñòðåìèòåëüíî ðàçâèâàþùåéñÿ

ãàíãðåíû êèøå÷íèêà, ÿâëÿþòñÿ òðóäíîñòü äèàãíîñòèêè è ñâÿçàííûå ñ ýòèì çàïîçäàëûå

îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà. Íàðóøåíèÿ ìåçåíòåðèàëüíîãî êðîâîòîêà ìîãóò áûòü è õðî-

íè÷åñêèìè, íî ïðè íèõ â ðåçóëüòàòå ðàçâèòèÿ êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ãàíãðå-

íû êèøå÷íèêà íå íàñòóïàåò, íàáëþäàþòñÿ òîëüêî ôóíêöèîíàëüíûå íàðóøåíèÿ.

Ïåðâûå ñîîáùåíèÿ îá èíôàðêòàõ êèøå÷íèêà ñäåëàíû Äåñïðå (1834), ïåðâûå îïè-

ñàíèÿ êëèíèêè îñòðîãî íàðóøåíèÿ ìåçåíòåðèàëüíîãî êðîâîòîêà ïðèíàäëåæàò Òèäìàíó

(1843), Âèðõîâó (1847). Â íà÷àëå XX â. ýòîìó âîïðîñó áûëè ïîñâÿùåíû ðàáîòû íàøèõ

îòå÷åñòâåííûõ ó÷åíûõ: À.À. Êàäüÿíà (1903), Ê.Í. Ôåäîðîâè÷à (1910). Â ïîñëåäóþùèå

ãîäû áîëüøîé âêëàä â èçó÷åíèå ïðîáëåìû âíåñëè Ã. Ìîíäîð, à òàêæå Í.Í. Ñàìàðèí,

À.Å. Íîðåíáåðã-×àðêâèàíè, Ê.Ê. Ãîëüäãàììåð, À.À. Øàëèìîâ, Â.Ñ. Ñàâåëüåâ.

403

9. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà

Ïðè÷èíû îñòðîãî íàðóøåíèÿ ìåçåíòåðèàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ðàçíîîáðàçíû.

Ñàìîé ÷àñòîé ïðè÷èíîé çàêóïîðêè áðûæåå÷íûõ àðòåðèé ÿâëÿåòñÿ ýìáîëèÿ (3044,2%).

Èñòî÷íèêîì ýìáîëîâ îáû÷íî áûâàþò ñåðäöå (9095%): ïðèñòåíî÷íûé òðîìáîç ïðè ïîðîêàõ

ñåðäöà, èíôàðêòå ìèîêàðäà, àíåâðèçìå ñåðäöà, ðåâìàòè÷åñêèé è áàêòåðèàëüíûé ýíäîêàðäèò,

à òàêæå àòåðîìàòîç àîðòû, àíåâðèçìû àîðòû. Ýìáîëàìè ìîãóò áûòü òðîìáîòè÷åñêèå ìàññû,

÷àñòèöû àòåðîìàòîçíûõ áëÿøåê, ðåäêî íàáëþäàþòñÿ áàêòåðèàëüíûå, ìèêîòè÷åñêèå, æèðîâûå

ýìáîëèè. Ðåæå ýìáîëèè ðàçâèâàþòñÿ ïðè çàáîëåâàíèÿõ êðîâè  ëåéêîçàõ, ïîëèöèòåìèè.

Òèïè÷íàÿ ëîêàëèçàöèÿ ýìáîëîâ  óñòüå âåðõíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèè. Îáúÿñíÿåòñÿ ýòî òåì,

÷òî îíà ïåðâîé îòõîäèò îò áðþøíîé àîðòû è ïîä îñòðûì óãëîì, à òàêæå áîëåå øèðîêèì åå

ïðîñâåòîì. Íà äîëþ ýìáîëèé âåðõíåáðûæåå÷íîé àðòåðèè ïðèõîäèòñÿ 3045% âñåõ ñëó÷à-

åâ. Ýìáîëèè íèæíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèè âñòðå÷àþòñÿ â 20 ðàç ðåæå.

Âòîðîé ïî ÷àñòîòå ïðè÷èíîé îñòðîãî íàðóøåíèÿ ìåçåíòåðèàëüíîãî êðîâîòîêà ÿâ-

ëÿåòñÿ òðîìáîç (1532,9%). Îí ðàçâèâàåòñÿ íà ôîíå ïàòîëîãè÷åñêè èçìåíåííûõ àðòå-

ðèé (âñëåäñòâèå àòåðîñêëåðîçà, àîðòîàðòåðèèòà, îáëèòåðèðóþùåãî ýíäàðòåðèèòà, óçåë-

êîâîãî ïåðèàðòåðèèòà, ñàõàðíîãî äèàáåòà) â ðåçóëüòàòå çàìåäëåíèÿ êðîâîòîêà è ãèïåð-

êîàãóëÿöèè.

Â 12,8% ñëó÷àåâ îñòðûå ðàññòðîéñòâà ìåçåíòåðèàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ðàçâè-

âàþòñÿ áåç îêêëþçèè ìåçåíòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ, â ðåçóëüòàòå íàðóøåíèÿ ìèêðîöèðêó-

ëÿöèè è ñíèæåíèÿ ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ (ïðè àíãèîñïàçìàõ, àíàôèëàêòè÷åñêèõ ñî-

ñòîÿíèÿõ, ëþáîé èíòîêñèêàöèè, ïðè ãëóáîêîé ãèïîòåíçèè  øîê, êðîâîïîòåðÿ, äåêîì-

ïåíñàöèÿ ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè).

Íàðóøåíèå ìåçåíòåðèàëüíîãî êðîâîòîêà ìîæåò áûòü ñëåäñòâèåì çàêóïîðêè àðòå-

ðèé è âåíîçíîãî òðîìáîçà (10,1%). Âîñõîäÿùèé (ïåðâè÷íûé) òðîìáîç áðûæåå÷íûõ âåí

íà÷èíàåòñÿ â ïåðèôåðè÷åñêèõ âåíàõ ìåçåíòåðèàëüíîé âåíîçíîé ñèñòåìû ïðè îñòðûõ

äåñòðóêòèâíûõ ïðîöåññàõ áðþøíîé ïîëîñòè (îñòðûé àïïåíäèöèò, àäíåêñèò, õîëåöèñ-

òèò è ò.ä.). Âòîðè÷íûé (íèñõîäÿùèé) òðîìáîç áðûæåå÷íûõ âåí âîçíèêàåò âñëåäñòâèå

çàìåäëåíèÿ êðîâîòîêà â ñòâîëå âîðîòíîé âåíû è ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà âåðõíþþ áðûæå-

å÷íóþ âåíó; íàáëþäàåòñÿ ïðè àíîìàëèÿõ ðàçâèòèÿ âîðîòíîé âåíû, öèððîçàõ ïå÷åíè,

ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè, çàáîëåâàíèÿõ ñåëåçåíêè, äëèòåëüíîé àðòåðèàëüíîé ãèïîòåí-

çèè, ïîâûøåííîé ñâåðòûâàåìîñòè êðîâè.

Â ðåàëüíîñòè æå ýòè ïðè÷èíû îñòðîãî íàðóøåíèÿ ìåçåíòåðèàëüíîãî êðîâîòîêà

÷àñòî ñî÷åòàþòñÿ, òàê êàê ýìáîëèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ àíãèîñïàçìîì, à ïîòîì ðàçâèâàåòñÿ

òðîìáîç; ïðè äëèòåëüíûõ íåîêêëþçèîííûõ ðàññòðîéñòâàõ â êîíöå êîíöîâ òîæå íàñòó-

ïàåò òðîìáîç. Íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ ñî÷åòàíèå àðòåðèàëüíîãî è âåíîçíîãî òðîìáîçîâ.

Ìåõàíèçì ôîðìèðîâàíèÿ àðòåðèàëüíîãî è âåíîçíîãî èíôàðêòà êèøêè ðàçëè÷åí.

Â ôîðìèðîâàíèè àðòåðèàëüíîãî èíôàðêòà âûäåëÿþò 3 ñòàäèè. Ðåçêîå è âíåçàïíîå

óìåíüøåíèå ïðèòîêà àðòåðèàëüíîé êðîâè, ñîïóòñòâóþùèé ñïàçì àðòåðèé âûçûâàþò

áëåäíîñòü è ñïàçì êèøêè. Ýòî ñòàäèÿ àíåìè÷åñêîãî èíôàðêòà. Ïðèìåðíî ÷åðåç ÷àñ â ñòåíêå

êèøêè íà÷èíàþò ðàçâèâàòüñÿ äåñòðóêòèâíûå èçìåíåíèÿ, íàêàïëèâàþòñÿ ïðîäóêòû

ìåòàáîëèçìà. Àíãèîñïàçì ñìåíÿåòñÿ äèëàòàöèåé, êîòîðàÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ äåçèíòåãðàöèåé

ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà, óâåëè÷åíèåì ïðîíèöàåìîñòè åãî äëÿ æèäêîé ÷àñòè êðîâè è

ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ, â ðåçóëüòàòå ÷åãî íàñòóïàåò ïðîïèòûâàíèå èìè ñòåíêè êèøêè, îíà

404

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ïðèîáðåòàåò êðàñíûé öâåò. Ýòî ñòàäèÿ ãåìîððàãè÷åñêîãî èíôàðêòà. Â ýòîé ñòàäèè â áðþøíîé

ïîëîñòè íàêàïëèâàåòñÿ ãåìîððàãè÷åñêèé âûïîò, ðàçâèâàåòñÿ ãèïîâîëåìèÿ. Â òðåòüþ ñòàäèþ

ðàçâèâàåòñÿ äåñòðóêöèÿ êèøå÷íîé ñòåíêè, êîòîðàÿ íà÷èíàåòñÿ ñî ñëèçèñòîé, çàòåì ïåðåõîäèò

íà äðóãèå ñëîè. Íåêðîç êèøêè, ïðîíèêíîâåíèå èíôåêöèè ÷åðåç êèøå÷íóþ ñòåíêó â áðþøíóþ

ïîëîñòü âåäóò ê ïåðèòîíèòó. Ïàðàëëåëüíî íàðàñòàåò èíòîêñèêàöèÿ â ðåçóëüòàòå âñàñûâàíèÿ

ïðîäóêòîâ íåêðîçà è ïðîãðåññèðîâàíèÿ ïåðèòîíèòà. Òîòàëüíàÿ èøåìèÿ êèøå÷íîé ñòåíêè â

òå÷åíèå 3 ÷ ïðèâîäèò ê íåîáðàòèìûì èçìåíåíèÿì åå, íå ëèêâèäèðóþùèìñÿ äàæå ïîñëå

ïîëíîãî âîññòàíîâëåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ.

Í.Í.Ñàìàðèí â òå÷åíèè ýìáîëèè è òðîìáîçà ìåçåíòåðèàëüíûõ àðòåðèé âûäåëÿåò

2 ñòàäèè: 1-ÿ ñòàäèÿ  ñïàçì ñîñóäîâ, 2-ÿ  íåêðîç êèøêè è ïåðèòîíèò. Ã. Ìîíäîð òàêæå

ðàçäåëÿåò ïðîöåññ îñòðîãî íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ íà 2-é ñòàäèè  ñòàäèþ ñåðîç-

íîé ýêññóäàöèè è ñòàäèþ ïàðàëèòè÷åñêîé íåïðîõîäèìîñòè, êîãäà ñòåíêà êèøêè èíôèëü-

òðèðóåòñÿ êðîâüþ.

Ïðè îñòðîì íàðóøåíèè âåíîçíîãî îòòîêà â ïðîöåññ âîâëåêàåòñÿ ñðàçó áîëüøîå

êîëè÷åñòâî âåí. Ïîâûøåííàÿ ïðîíèöàåìîñòü ñîñóäèñòîé ñòåíêè, âûõîä âî âíåñîñóäèñ-

òîå ïðîñòðàíñòâî æèäêîé ÷àñòè êðîâè è ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ âîçíèêàþò íåïîñðåä-

ñòâåííî ñðàçó ïîñëå îêêëþçèè. Êèøå÷íàÿ ñòåíêà è áðûæåéêà ðåçêî îòåêàþò, ñòàíîâÿòñÿ

ìàëèíîâî-êðàñíûìè, ïîýòîìó ïðè âåíîçíîì òðîìáîçå ïðåîáëàäàþò ãèïîâîëåìèÿ è îáåç-

âîæèâàíèå. Àíåìèÿ êèøå÷íîé ñòåíêè âûðàæåíà â ìåíüøåé ñòåïåíè, èíòîêñèêàöèÿ ðàç-

âèâàåòñÿ ìåäëåííåå.

Â ñâÿçè ñ èíòîêñèêàöèåé óñóãóáëÿþòñÿ îáìåííûå íàðóøåíèÿ. Ðàçâèâàåòñÿ ìåòà-

áîëè÷åñêèé àöèäîç, ÷òî îòðàæàåòñÿ íà ñîêðàòèòåëüíîé äåÿòåëüíîñòè ìèîêàðäà. ×àñòûì

îñëîæíåíèåì ÿâëÿåòñÿ ñåïòè÷åñêèé øîê, ðàçâèâàþùèéñÿ âñëåäñòâèå áóðíîãî ðîñòà

ìèêðîôëîðû âî âñåõ ñëîÿõ èøåìèçèðîâàííîé êèøêè.

Ëîêàëèçàöèÿ è ðàñïðîñòðàíåííîñòü èíôàðêòà êèøêè çàâèñÿò îò âèäà è óðîâíÿ

îêêëþçèè ìåçåíòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ (òàáë. 2).

Ò à á ë è ö à 2

Çàâèñèìîñòü ðàñïðîñòðàíåíèÿ èíôàðêòà êèøå÷íèêà

îò óðîâíÿ îêêëþçèè áðûæåå÷íûõ ñîñóäîâ

Òðîìáîç âåðõíåãî ñåãìåíòà âåðõíåé áðûæåå÷íîé

àðòåðèè

Íåêðîç âñåé òîíêîé êèøêè è ïðàâîé ïîëîâèíû

òîëñòîé

Òðîìáîç ñðåäíåãî ñåãìåíòà âåðõíåé áðûæåå÷íîé

àðòåðèè

Äèñòàëüíûé îòäåë òîùåé è ïîäâçäîøíàÿ êèøêà

Òðîìáîç íèæíåãî ñåãìåíòà âåðõíåé áðûæåå÷íîé

àðòåðèè

Ïîäâçäîøíàÿ êèøêà

Ýìáîëèÿ âåðõíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèè Íåêðîç òîíêîãî êèøå÷íèêà

Ýìáîëèÿ, òðîìáîç âåòâåé âåðõíåé áðûæåå÷íîé

àðòåðèè

Ñåãìåíòàðíûé íåêðîç òîíêîé êèøêè

Òðîìáîç íèæíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèè Íåêðîç ñèãìîâèäíîé êèøêè

Ýìáîëèÿ íèæíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèè Êîìïåíñàöèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ

Îêêëþçèÿ âîðîòíîé âåíû Íåêðîçà íåò

Îêêëþçèÿ âîðîòíîé è âåðõíåé áðûæåå÷íîé âåí Íåêðîç îòäåëüíûõ ó÷àñòêîâ òîíêîé êèøêè

405

9. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà

Êðîâîñíàáæåíèå òîíêîé è ïðàâîé ïîëîâèíû òîëñòîé êèøêè îñóùåñòâëÿåòñÿ èç âåðõíåé

áðûæåå÷íîé àðòåðèè, êðîâîñíàáæåíèå ëåâîé ïîëîâèíû òîëñòîé êèøêè  èç íèæíåé

áðûæåå÷íîé àðòåðèè. Îêêëþçèÿ íèæíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèè èëè âåíû ðåäêî ïðèâîäèò ê

íåêðîçó ëåâîé ïîëîâèíû òîëñòîé êèøêè èç-çà ìîùíûõ êîëëàòåðàëüíûõ ïóòåé ïðèòîêà è

îòòîêà. Ïðè ýìáîëèÿõ íèæíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèè íàñòóïàåò, êàê ïðàâèëî, êîìïåíñàöèÿ

êðîâîòîêà. Ïðè òðîìáîçàõ åå â ñèëó íàëè÷èÿ ôîíîâûõ èçìåíåíèé êðîâîòîêà ðàçâèâàåòñÿ

îáû÷íî íåêðîç ñèãìîâèäíîé êèøêè.

Ïðè îêêëþçèè âåðõíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèè çîíà èíôàðêòà çàâèñèò îò óðîâíÿ

çàêóïîðêè; ïðè îêêëþçèè âåðõíåãî ñåãìåíòà àðòåðèè ðàçâèâàåòñÿ íåêðîç âñåé òîíêîé

êèøêè è ïðàâîé ïîëîâèíû òîëñòîé. Åñëè ïîðàæàåòñÿ ñðåäíèé ñåãìåíò, èíôàðêò çàõâà-

òûâàåò äèñòàëüíûé îòäåë òîùåé è ïîäâçäîøíóþ êèøêó, íèæíèé ñåãìåíò  òîëüêî ïîä-

âçäîøíóþ êèøêó. Ïðè ýìáîëèÿõ âåðõíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèè ïîðàæàåòñÿ òîëüêî òîí-

êàÿ êèøêà, ïðè òðîìáîçàõ (èç-çà õóäøèõ ôîíîâûõ óñëîâèé êðîâîòîêà)  òîíêèé è òîë-

ñòûé êèøå÷íèê, ïðè îêêëþçèÿõ âåòâåé âåðõíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèè ðàçâèâàåòñÿ

ñåãìåíòàðíûé íåêðîç êèøêè (ðèñ.273).

Ðèñ. 273. Èøåìèÿ êèøå÷íèêà â çàâèñèìîñòè

îò óðîâíÿ îêêëþçèè ìåçåíòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ

Îêêëþçèÿ âîðîòíîé âåíû íå âûçûâàåò íåêðîçà êèøå÷íèêà èç-çà îòêðûòèÿ ïîðòî-

êàâàëüíûõ àíàñòîìîçîâ. Òðîìáîçû âîðîòíîé è âåðõíåáðûæåå÷íîé âåí âûçûâàþò íåêðî-

çû îòäåëîâ òîíêîãî êèøå÷íèêà, òîëñòûé êèøå÷íèê âñëåäñòâèå áîëåå ðàçâèòûõ êîëëàòå-

ðàëåé íåêðîòèçèðóåòñÿ ðåæå.

Êëàññèôèêàöèÿ îñòðûõ íàðóøåíèé ìåçåíòåðèàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ðàçðàáî-

òàíà Â.Ñ. Ñàâåëüåâûì è È.Â. Ñïèðèäîíîâûì (1979).

Âèäû íàðóøåíèé

Îêêëþçèîííûå:

 ýìáîëèÿ;

406

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

 òðîìáîç àðòåðèé;

 òðîìáîç âåí;

 çàêðûòèå óñòèé àðòåðèé ñî ñòîðîíû àîðòû âñëåäñòâèå àòåðîñêëåðîçà è òðîìáîçà åå;

 îêêëþçèÿ àðòåðèé â ðåçóëüòàòå ðàññëàèâàíèÿ ñòåíîê àîðòû;

 ñäàâëåíèå (ïðîðàñòàíèå) ñîñóäîâ îïóõîëüþ;

 ïåðåâÿçêà ñîñóäîâ.

Íåîêêëþçèîííûå:

 íåïîëíàÿ îêêëþçèÿ àðòåðèé;

 àíãèîñïàçì;

 íàðóøåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ öåíòðàëèçàöèåé ãåìîäèíàìèêè.

Ñòàäèè áîëåçíè:

 ñòàäèÿ èøåìèè (ïðè âåíîçíîì òðîìáîçå  ãåìîððàãè÷åñêîãî ïðîïèòûâàíèÿ);

 ñòàäèÿ èíôàðêòà êèøå÷íèêà;

 ñòàäèÿ ïåðèòîíèòà.

Òå÷åíèå:

 ñ êîìïåíñàöèåé ìåçåíòåðèàëüíîãî êðîâîòîêà;

 ñ ñóáêîìïåíñàöèåé ìåçåíòåðèàëüíîãî êðîâîòîêà;

 ñ äåêîìïåíñàöèåé ìåçåíòåðèàëüíîãî êðîâîòîêà (áûñòðî ïðîãðåññèðóþùåå òå÷å-

íèå, ìåäëåííî ïðîãðåññèðóþùåå òå÷åíèå).

Èçâåñòíà òàêæå êëàññèôèêàöèÿ Ê.Ê. Ãîëüäãàììåðà (1966), êîòîðàÿ èìååò ÷èñòî êëè-

íè÷åñêèé õàðàêòåð. Îí âûäåëÿåò ñëåäóþùèå ñòàäèè, èëè ïåðèîäû, çàáîëåâàíèÿ. Ïåðâûé

ïåðèîä  íà÷àëüíûé  ñ ìîìåíòà çàêóïîðêè ñîñóäà. Îí ñìåíÿåòñÿ ñòàäèåé ïàðàëèòè÷åñêîé

íåïðîõîäèìîñòè êèøå÷íèêà. Çàêëþ÷èòåëüíûé ïåðèîä  ñòàäèÿ ïåðèòîíèòà è íåêðîçà êèø-

êè. Ó ÷àñòè áîëüíûõ ýòèì ïåðèîäàì ìîæåò ïðåäøåñòâîâàòü ïðîäðîìàëüíûé, êîòîðûé õà-

ðàêòåðèçóåòñÿ ôóíêöèîíàëüíûìè ðàññòðîéñòâàìè êðîâîñíàáæåíèÿ êèøå÷íèêà. Ñòðîãî ðàç-

ãðàíè÷èòü ïî âðåìåíè ýòè ïåðèîäû íåëüçÿ, òàê êàê òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ ó ðàçíûõ áîëüíûõ

âàðèàáåëüíî, êàæäûé èç ïåðèîäîâ ÷àñòè÷íî ïåðåêðûâàåò ïîñëåäóþùèé.

Êðîìå ýòîãî, Ê.Ê. Ãîëüäãàììåð âûäåëÿåò ñëåäóþùèå êëèíè÷åñêèå ôîðìû îñòðûõ

íàðóøåíèé ìåçåíòåðèàëüíîãî êðîâîòîêà: 1)àíãèîñïàñòè÷åñêóþ; 2)ïðîòåêàþùóþ ñ êëè-

íè÷åñêîé êàðòèíîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè; 3)ïðîòåêàþùóþ ñ êëèíè÷åñêîé êàðòè-

íîé äèàðåè; 4)ñèìóëèðóþùóþ îñòðûé àïïåíäèöèò, àïïåíäèêóëÿðíûé èíôèëüòðàò, ïå-

ðèòîíèò àïïåíäèêóëÿðíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ; 5)àòèïè÷íûå ôîðìû.

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ îñòðûõ ðàññòðîéñòâ ìåçåíòåðèàëüíîãî êðîâîîáðàùå-

íèÿ ìíîãîîáðàçíû. Áîëåþò ïðåèìóùåñòâåííî ëèöà ïîæèëîãî âîçðàñòà, ñòðàäàþùèå ñåð-

äå÷íî-ñîñóäèñòûìè çàáîëåâàíèÿìè, îäíàêî ñëó÷àè ýìáîëèè ìîãóò áûòü è ó ìîëîäûõ.

Áîëåå áóðíàÿ ñèìïòîìàòèêà îòìå÷àåòñÿ ïðè ýìáîëèè âåðõíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèè, áî-

ëåå ìÿãêàÿ  ïðè òðîìáîçàõ. Çàáîëåâàíèå â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ðàçâèâàåòñÿ âíåçàïíî,

íî ó 1/3 áîëüíûõ ñ òðîìáîçîì è 1/5 ñ òðîìáîýìáîëèåé íàáëþäàåòñÿ ïðîäðîìàëüíûé

ïåðèîä. Îí õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîÿâëåíèåì çà 12 ìåñÿöà äî âíóòðèáðþøíîé êàòàñòðîôû

ïåðèîäè÷åñêèõ, íåîïðåäåëåííûõ, èíîãäà ñõâàòêîîáðàçíûõ áîëåé â æèâîòå, ñâÿçàííûõ ñ

ïðèåìîì ïèùè, îñîáåííî ñ ïåðååäàíèåì. Ñòåïåíü èíòåíñèâíîñòè ýòèõ áîëåé ðàçëè÷íà 

îò íåçíà÷èòåëüíûõ äî ìó÷èòåëüíûõ, ïðîäîëæèòåëüíîñòü èõ ñîñòàâëÿåò îò 1 äî 2 ÷. Áîëè

407

9. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà

ìîãóò ñîïðîâîæäàòüñÿ òîøíîòîé, ðâîòîé, âçäóòèåì æèâîòà. Îíè òàê æå âíåçàïíî, êàê

ïîÿâëÿþòñÿ, èñ÷åçàþò ñàìîñòîÿòåëüíî. Îáúÿñíÿþòñÿ îíè ñïàçìîì ìåçåíòåðèàëüíûõ

ñîñóäîâ, ñóæåííûõ àòåðîñêëåðîòè÷åñêèì ïðîöåññîì. Èíîãäà ó áîëüíûõ îäíîâðåìåííî

íàáëþäàþòñÿ àíãèîñïàçìû äðóãîé ëîêàëèçàöèè. Ýòè êðàòêîâðåìåííûå áîëè Ã.Ô.Ëàíã

íàçûâàë (ïî àíàëîãèè ñ «ãðóäíîé æàáîé») «áðþøíîé æàáîé», à Ï.Ä.Ñîëîâîâ  «ïåðèî-

äè÷åñêîé õðîìîòîé âíóòðåííîñòåé» (ïî àíàëîãèè ñ ïåðåìåæàþùåéñÿ õðîìîòîé ïðè îê-

êëþçèÿõ àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé).

Âåäóùèì ñèìïòîìîì îñòðîãî íàðóøåíèÿ ìåçåíòåðèàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ÿâ-

ëÿåòñÿ âíåçàïíî ïîÿâëÿþùàÿñÿ èíòåíñèâíàÿ íåñòåðïèìàÿ áîëü â æèâîòå, ëîêàëèçóþùà-

ÿñÿ îáû÷íî â îáëàñòè ïóïêà èëè ïî âñåìó æèâîòó, áåç èððàäèàöèè. Áîëè ïî÷òè íå ïîääà-

þòñÿ äåéñòâèþ íàðêîòèêîâ. Áîëüíûå ëåæàò íåïîäâèæíî, ïîäòÿíóâ íîãè ê æèâîòó, íî

èíîãäà èç-çà íåâûíîñèìûõ áîëåé ìå÷óòñÿ â ïîñòåëè, ïðèíèìàþò ïðè÷óäëèâîå ïîëîæå-

íèå. Ìîæåò íàáëþäàòüñÿ äàæå êàðòèíà áîëåâîãî àáäîìèíàëüíîãî øîêà.

Ã.Ìîíäîð îïèñàë äâóõýòàïíîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ: îñòðîå íà÷àëî, ïîñëå êîòîðîãî

áîëè â ðåçóëüòàòå ñíÿòèÿ ñïàçìà ïðîõîäÿò  ïåðèîä ìíèìîãî áëàãîïîëó÷èÿ. Ñ ðàçâèòèåì

íåêðîçà êèøêè áîëè âîçîáíîâëÿþòñÿ. Âî âðåìÿ áîëåâîãî øîêà îòìå÷àþòñÿ áëåäíîñòü êîæ-

íûõ ïîêðîâîâ, õîëîäíûé ïîò, àêðîöèàíîç, ÷àñòûé ñëàáûé ïóëüñ, íèçêîå àðòåðèàëüíîå äàâ-

ëåíèå. Ïðè âûñîêèõ îêêëþçèÿõ âåðõíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèè â ñàìîì íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ

ìîæåò îòìå÷àòüñÿ êðàòêîâðåìåííîå ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ íà 6080ìì ðò. ñò.

(ñèìïòîì Áëèíîâà), îáúÿñíÿþùååñÿ íàëè÷èåì ðàñïðîñòðàíåííîãî ñïàçìà ñîñóäîâ êèøå÷-

íèêà, êîòîðûé ðåôëåêòîðíî ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà âñþ àðòåðèàëüíóþ ñèñòåìó.

Â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ íàáëþäàåòñÿ áðàäèêàðäèÿ, êàê è ïðè äðóãèõ âíóòðèáðþø-

íûõ êàòàñòðîôàõ. Òåìïåðàòóðà òåëà â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ â ïðåäåëàõ íîðìû, íî ïðè

çíà÷èòåëüíîé êðîâîïîòåðå â êèøå÷íèê ìîæåò îòìå÷àòüñÿ ãèïîòåðìèÿ. Ìîíäîð ñ÷èòàë,

÷òî ýòî ïî÷òè îáÿçàòåëüíûé ïðèçíàê. Íî ïðè ñåïòè÷åñêèõ òðîìáîôëåáèòàõ ìåçåíòåðè-

àëüíûõ âåí ìîæåò íàáëþäàòüñÿ è âûñîêàÿ òåìïåðàòóðà ñ ïîòðÿñàþùèì îçíîáîì. ßçûê â

íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ âëàæíûé. Æèâîò â ýòîò ïåðèîä ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ó÷àñòâóåò

â äûõàíèè, èíîãäà äàæå ïëîñêèé, âòÿíóò. Ó 1/2 áîëüíûõ íàáëþäàþòñÿ òîøíîòà, ðâîòà,

êîòîðàÿ ìîæåò áûòü ìíîãîêðàòíîé, äàæå íåóêðîòèìîé. Òèïè÷íûì äëÿ îêêëþçèè áðû-

æåå÷íûõ àðòåðèé ÿâëÿåòñÿ ñîõðàíåíèå ýâàêóàòîðíîé ôóíêöèè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî

òðàêòà. Áîëåå ÷åì ó 1/2 áîëüíûõ îòìå÷àåòñÿ â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ 12 ðàçà îáèëüíûé

æèäêèé ñòóë. Ýòîò ñèìïòîì Â.Ñ.Ñàâåëüåâ è È.Â.Ñïèðèäîíîâ íàçâàëè «èøåìè÷åñêèì

îïîðîæíåíèåì êèøå÷íèêà», îáúÿñíÿåòñÿ îí ñïàçìîì êèøå÷íûõ ïåòåëü. Îáèëüíîñòü,

âîäÿíèñòîñòü ñòóëà ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì çàñòîÿ êðîâè è îòåêà êèøå÷íîé ñòåíêè. Â ïåð-

âûå 12 ÷ çàáîëåâàíèÿ ìîæåò íàáëþäàòüñÿ âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà, íî â ñèëó

êðàòêîâðåìåííîñòè îíà îáû÷íî îñòàåòñÿ íå çàìå÷åííîé âðà÷îì. Ýòà 1-ÿ ñòàäèÿ  ñòàäèÿ

èøåìèè  äëèòñÿ ïðèìåðíî 6 ÷.

Â ñòàäèþ ðàçâèòèÿ èíôàðêòà êèøå÷íèêà áîëü óìåíüøàåòñÿ, áîëüíûå ñòàíîâÿòñÿ ñïî-

êîéíåå. Íî íàðàñòàþò èíòîêñèêàöèÿ è ãèïîâîëåìèÿ, ïîÿâëÿåòñÿ æàæäà, àðòåðèàëüíîå äàâ-

ëåíèå íîðìàëèçóåòñÿ. Áîëüíûå ñòàíîâÿòñÿ ýéôîðè÷íûìè. Â ðâîòíûõ ìàññàõ ïîÿâëÿåòñÿ

êðîâü, ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ê äèàãíîñòè÷åñêîé îøèáêå. Ïðîäîëæàåòñÿ ïîíîñ, â êàëîâûõ

ìàññàõ äîâîëüíî ÷àñòî (2026%) ïðèìåñü êðîâè. Îíà âûðàæåíà â ðàçëè÷íîé ñòåïåíè: îò

408

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ñêðûòîãî êðîâîòå÷åíèÿ, îïðåäåëÿåìîãî òîëüêî ïðîáîé Ãðåãåðñåíà, èëè íåáîëüøèõ ñëåäîâ â

âèäå ìàçêà êðîâè íà ïåð÷àòêå äî ïî÷òè öåëüíîé êðîâè. Öâåò åå çàâèñèò îò óðîâíÿ çàêóïîðêè

áðûæåå÷íûõ ñîñóäîâ. Òàê, ïðè îêêëþçèè âåðõíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèè ñòóë èìååò òåìíûé,

÷åðíî-áóðûé, «êîôåéíûé» âèä, à ïðè îêêëþçèè íèæíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèè  áîëåå ñâåò-

ëûé, êðàñíûé, òèïà «ìàëèíîâîãî æåëå», ïîýòîìó áîëüíûõ ÷àñòî ñ îøèáî÷íûì äèàãíîçîì

äèçåíòåðèè ãîñïèòàëèçèðóþò â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå. Èíîãäà â ñòóëå îáíàðóæèâàþòñÿ

îòòîðãíóòûå ÷àñòè íåêðîòèçèðîâàííîé ñòåíêè êèøêè.

ßçûê ñòàíîâèòñÿ ñóõèì. Áîëè ïåðåìåùàþòñÿ â íèæíèå ÷àñòè æèâîòà, ñòàíîâÿòñÿ

áîëåå ëîêàëüíûìè, ñâÿçàííûìè ñ ïîðàæåííûì ó÷àñòêîì êèøå÷íèêà. Äëÿ èíôàðêòà òî-

ùåé êèøêè  ýòî ëåâîå ïîäðåáåðüå è ëåâàÿ ïîëîâèíà áðþøíîé ïîëîñòè, äëÿ ïîäâçäîø-

íîé êèøêè  ïðàâàÿ ïîäâçäîøíàÿ îáëàñòü, ïðàâàÿ ïîëîâèíà áðþøíîé ïîëîñòè, ïðè íå-

êðîçå âîñõîäÿùåé êèøêè î÷åíü õàðàêòåðíà áîëåçíåííîñòü ïðè íàäàâëèâàíèè íà ïðàâóþ

áîêîâóþ ñòåíêó, íèñõîäÿùåé  íà ëåâóþ, ïðè èíôàðêòå âñåãî òîíêîãî êèøå÷íèêà áîëåç-

íåííîñòü îòìå÷àåòñÿ ïî âñåìó æèâîòó. Â ýòó ñòàäèþ çàáîëåâàíèÿ ïàòîãíîìîíè÷åí ñèíä-

ðîì Ìîíäîðà  èçìåíåííàÿ, èíôèëüòðèðîâàííàÿ êðîâüþ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå

òåñòîâàòîãî îïóõîëåâèäíîãî îáðàçîâàíèÿ áåç ÷åòêèõ ãðàíèö. Æèâîò ïðîäîëæàåò áûòü

ìÿãêèì, íî ïîÿâëÿåòñÿ âçäóòèå  òàê íàçûâàåìûé «óìåðåííî ðàñòÿíóòûé æèâîò»

(Ã.Ìîíäîð), áåç çàìåòíîé ïåðèñòàëüòèêè, ïðèíèìàþùèé ó÷àñòèå â äûõàíèè. Â äàëü-

íåéøåì ñ ðàçâèòèåì ïåðèòîíèòà ìåòåîðèçì óâåëè÷èâàåòñÿ.

Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà îòìå÷àåòñÿ ïåñòðàÿ êàðòèíà: ó÷àñòêè òèìïàíèòà ñìåíÿþòñÿ

ó÷àñòêàìè ïðèòóïëåíèÿ: ê áðþøíîé ñòåíêå ïðèëåæàò ïåòëè êèøå÷íèêà, çàïîëíåííûå êàê

æèäêèì ñîäåðæèìûì, òàê è ãàçîì. Ïðè ðåêòàëüíîì îñìîòðå óäàåòñÿ âûÿâèòü êðîâü â êàëîâûõ

ìàññàõ, ïðè áèìàíóàëüíîì èññëåäîâàíèè ìîæíî ÷åòêî ïðîùóïàòü òåñòîâàòóþ ïðîäîëãîâàòóþ

«îïóõîëü»  èíôàðöèðîâàííóþ êèøêó. Ñèíäðîì Îáóõîâñêîé áîëüíèöû, õàðàêòåðíûé äëÿ

îñòðîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, ïðè òðîìáîçå è ýìáîëèè ìåçåíòåðèàëüíûõ àðòåðèé íå

íàáëþäàåòñÿ. Ñòàäèÿ èíôàðêòà êèøå÷íèêà äëèòñÿ 1224 ÷ è ïåðåõîäèò â ñòàäèþ ïåðèòîíèòà.

Ñîñòîÿíèå áîëüíûõ ðåçêî óõóäøàåòñÿ, íàðàñòàåò òàõèêàðäèÿ, ïàäàåò àðòåðèàëü-

íîå äàâëåíèå, ïóëüñ ñòàíîâèòñÿ íèòåâèäíûì. Êîæíûå ïîêðîâû ïåïåëüíî-ñåðîãî öâåòà,

áîëüíûå àäèíàìè÷íû, áðåäÿò. Îñîáåííîñòüþ ïåðèòîíèòà ïðè îñòðûõ íàðóøåíèÿõ ìå-

çåíòåðèàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ÿâëÿåòñÿ áîëåå ïîçäíåå, ïî ñðàâíåíèþ ñ ïåðèòîíèòîì

äðóãèõ ïðîèñõîæäåíèé, ïîÿâëåíèå ñèìïòîìà ìûøå÷íîãî íàïðÿæåíèÿ è ñèìïòîìà Ùåò-

êèíàÁëþìáåðãà. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ìîæåò ïðîäîëæàòüñÿ ïîíîñ, íî ÷àùå îí ñìåíÿ-

åòñÿ ïàðåçîì è çàäåðæêîé ñòóëà è ãàçîâ. Ñìåðòü íàñòóïàåò ÷åðåç 12 ñóòîê.

Âåíîçíûé òðîìáîç ðàçâèâàåòñÿ áîëåå ìåäëåííî, â òå÷åíèå 25 äíåé. Íà÷èíàåòñÿ ñ

íåîïðåäåëåííûõ áîëåé â æèâîòå, ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà, êîòîðîå îáúÿñíÿåòñÿ

òðîìáîôëåáèòîì âîðîòíîé è áðûæåå÷íûõ âåí.

Ïðè íåîêêëþçèîííûõ íàðóøåíèÿõ ìåçåíòåðèàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ áîëüíûå

÷àùå ïîãèáàþò áåç ÿâëåíèé ïåðèòîíèòà îò îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ.

Òàêèì îáðàçîì, êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà îñòðîãî íàðóøåíèÿ ìåçåíòåðèàëüíîãî êðî-

âîîáðàùåíèÿ ìíîãîîáðàçíà, âûðàæåííîñòü çàâèñèò îò óðîâíÿ îêêëþçèè, îò õàðàêòåðà

ïðîöåññà â ìåçåíòåðèàëüíûõ ñîñóäàõ. Ïðè àðòåðèàëüíûõ ýìáîëèÿõ îíà îòëè÷àåòñÿ áóð-

íûì ïðîÿâëåíèåì, ïðè òðîìáîçàõ  ìåíåå âûðàæåíà. Îáùèì äëÿ îñòðîãî íàðóøåíèÿ

409

9. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà

ìåçåíòåðèàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ âñå àâòîðû ñ÷èòàþò íàëè÷èå âûðàæåííîãî áîëåâîãî

ñèíäðîìà, áûñòðîå ïðîãðåññèðîâàíèå èíòîêñèêàöèè ïðè ìÿãêîì, ñëåãêà âçäóòîì æèâî-

òå (Í.Í. Ñàìàðèí, Ã. Ìîíäîð, Â.Ñ. Ñàâåëüåâ è äð.).

Ìíîãîîáðàçèå ðàçëè÷íûõ âèäîâ íàðóøåíèÿ ìåçåíòåðèàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ

ïîçâîëèëî Ê.Ê. Ãîëüäãàììåðó âûäåëèòü ñëåäóþùèå êëèíè÷åñêèå ôîðìû.

Àíãèîñïàñòè÷åñêàÿ ôîðìà  ó áîëüíûõ â àíàìíåçå â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ëåò îò-

ìå÷àþòñÿ êðàòêîâðåìåííûå áîëè â æèâîòå, îáúÿñíÿþùèåñÿ ñïàçìîì ñîñóäîâ  «àáäî-

ìèíàëüíàÿ àíãèíà», «áðþøíàÿ æàáà», ïî àíàëîãèè ñ ãðóäíîé æàáîé.

Òðîìáîýìáîëèÿ, ïðîòåêàþùàÿ èçíà÷àëüíî ñ êëèíèêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñ-

òè, îòìå÷àåòñÿ ó 1/3 áîëüíûõ, íà÷èíàåòñÿ îñòðî ñî ñõâàòêîîáðàçíûõ áîëåé â æèâîòå,

íàðàñòàþùåãî âçäóòèÿ, òîøíîòû, ðâîòû, çàäåðæêè ñòóëà, ãàçîâ. Ïðè àóñêóëüòàöèè î÷åíü

áûñòðî èñ÷åçàþò êèøå÷íûå øóìû.

Ôîðìà, ïðîòåêàþùàÿ ñ êëèíèêîé äèàðåè, âñòðå÷àåòñÿ ó 1/5 áîëüíûõ. Îáúÿñíÿåò-

ñÿ îíà ðåôëåêòîðíûì óñèëåíèåì ïåðèñòàëüòèêè â îòâåò íà çàêóïîðêó àðòåðèè. Ó ïîëî-

âèíû áîëüíûõ îòìå÷àåòñÿ ñòóë ñ êðîâüþ. Ýòó ôîðìó íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ

äèçåíòåðèåé, èíâàãèíàöèåé.

Êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà, ñèìóëèðóþùàÿ îñòðûé àïïåíäèöèò, àïïåíäèêóëÿðíûé èí-

ôèëüòðàò, ïåðèòîíèò àïïåíäèêóëÿðíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ, âñòðå÷àåòñÿ ó 1/4 áîëüíûõ ñ

îñòðûì íàðóøåíèåì ìåçåíòåðèàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ. Îíà íàáëþäàåòñÿ ïðè òðîìáî-

ýìáîëèÿõ â ñîñóäàõ òåðìèíàëüíîãî îòäåëà ïîäâçäîøíîé êèøêè è ïðàâîé ïîëîâèíû òîë-

ñòîé. Îñîáåííîñòè êðîâîîáðàùåíèÿ ýòèõ îòäåëîâ çàêëþ÷àþòñÿ â òîì, ÷òî îêîëüíîå êðî-

âîîáðàùåíèå íå ðàçâèâàåòñÿ, ïîýòîìó íàñòóïàåò íåêðîç ïîäâçäîøíîé êèøêè è èëåîöå-

êàëüíîãî óãëà. Áîëåçíåííîñòü ïðè ýòîì ëîêàëèçóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè,

çäåñü æå âîçíèêàåò íàïðÿæåíèå ìûøö, ïîòîì óæå ðàñïðîñòðàíÿþùååñÿ íà âåñü æèâîò.

Òàêîå ðàçâèòèå çàñòàâëÿåò äóìàòü îá îñòðîì àïïåíäèöèòå. Êîãäà æå óäàåòñÿ ïðîùóïàòü

èíôàðöèðîâàííóþ êèøêó, ïðèõîäèòñÿ èñêëþ÷àòü àïïåíäèêóëÿðíûé èíôèëüòðàò.

Àòèïè÷íûå ôîðìû, ñâÿçàííûå ñ îêêëþçèåé ìåëêèõ ñîñóäîâ, ïðîòåêàþò ñ êëèíè-

÷åñêîé êàðòèíîé ÿçâ êèøå÷íèêà ñ ïåðôîðàöèåé èëè áåç è ñòåíîçà êèøå÷íèêà íà ïî÷âå

ðóáöåâàíèÿ ÿçâ èëè ó÷àñòêîâ îìåðòâåâøåé ñëèçèñòîé.

Äèàãíîñòèêà îñòðûõ íàðóøåíèé ìåçåíòåðèàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ñëîæíà.

×ðåçâû÷àéíî âàæíîå çíà÷åíèå èìååò õîðîøî ñîáðàííûé àíàìíåç: çàáîëåâàíèå ïî÷òè

áåç èñêëþ÷åíèÿ âîçíèêàåò â âîçðàñòå ñòàðøå 40 ëåò, íà ôîíå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ ïàòî-

ëîãèé (àòåðîñêëåðîç, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, áîëåçíè ñåðäöà, êðîâè). Â àíàìíåçå ÷à-

ñòî áûâàþò ïðèñòóïû «áðþøíîé æàáû»  êðàòêîâðåìåííûå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè â

æèâîòå. Èìåþò çíà÷åíèå íàëè÷èå æèäêîãî ñòóëà è ïðèìåñü êðîâè â íåì. Çàáîëåâàíèå

ðàçâèâàåòñÿ ïðè ìÿãêîé áðþøíîé ñòåíêå, íàïðÿæåíèå ìûøö âîçíèêàåò ïîçäíî, ñ ðàçâè-

òèåì ïåðèòîíèòà.

Â àíàëèçå êðîâè äîâîëüíî ðàíî âûÿâëÿåòñÿ ëåéêîöèòîç  (1015)·10

/ë, íàðàñòàþ-

ùèé ñ ðàçâèòèåì ïåðèòîíèòà. Â áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè îòìå÷àåòñÿ ãèïåðêîàãóëÿ-

öèÿ. Õàðàêòåðíî òàêæå ñíèæåíèå ìî÷åîòäåëåíèÿ âïëîòü äî àíóðèè.

Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïîçâîëÿåò âûÿâèòü êàðòèíó ïàðàëèòè÷åñêîé

êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè: ðàçäóòûå íåïîäâèæíûå ïåòëè êèøå÷íèêà, ïðîñâåò èõ çíà-

410

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

÷èòåëüíî yæå, ÷åì ïðè ìåõàíè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè èç-çà èìáèáèðîâàí-

íûõ êðîâüþ òîëñòûõ ñòåíîê, ñêëàäêè ñëèçèñòîé øèðîêèå, íàáóõøèå. Îòìå÷àåòñÿ àñèì-

ìåòðèÿ ñîäåðæàíèÿ ãàçà â ëåâîé è ïðàâîé ïîëîâèíå òîëñòîé êèøêè. Ìîãóò îïðåäåëÿòüñÿ

ïóçûðüêè ãàçà â êèøå÷íîé ñòåíêå. Äðóãèì ðåíòãåíîëîãè÷åñêèì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ íà-

ëè÷èå âîçäóõà â âîðîòíîé âåíå è åå âíóòðèïå÷åíî÷íûõ ðàçâåòâëåíèÿõ, íî ýòî ïîçäíèé

ïðèçíàê, ïîÿâëÿþùèéñÿ ïðè ãëóáîêèõ èçìåíåíèÿõ êèøå÷íèêà.

Ïîçâîëÿåò ïîñòàâèòü äèàãíîç îñòðîãî íàðóøåíèÿ ìåçåíòåðèàëüíîãî êðîâîîáðà-

ùåíèÿ â òå÷åíèå ïåðâûõ 46 ÷ ñ ìîìåíòà çàáîëåâàíèÿ ëàïàðîñêîïèÿ: ãåìîððàãè÷åñêèé

âûïîò â áðþøíîé ïîëîñòè, èçìåíåíèå îêðàñêè êèøå÷íèêà, îòñóòñòâèå ïóëüñàöèè êðàå-

âûõ ñîñóäîâ, îòñóòñòâèå ïåðèñòàëüòèêè. Ïîñòàâèòü äèàãíîç, òî÷íî îïðåäåëèòü óðîâåíü

îêêëþçèè ìîæíî ñ ïîìîùüþ ñåëåêòèâíîé àíãèîãðàôèè âåòâåé áðþøíîé àîðòû ïóòåì

ðåòðîãðàäíîé êàòåòåðèçàöèè åå ÷åðåç áåäðåííóþ àðòåðèþ ñðàçó æå ïîñëå íà÷àëà çàáî-

ëåâàíèÿ (ðèñ.274). Ê ñîæàëåíèþ, ýòîò ìåòîä â óñëîâèÿõ íåîòëîæíîé õèðóðãè÷åñêîé ïî-

ìîùè íå âñåãäà ïðèìåíèì âñëåäñòâèå ñëîæíîñòè, òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ.

Ðèñ. 274. Àíãèîãðàôèÿ. Îêêëþçèÿ âåðõíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèè

Ñïåöèàëüíûå ìåòîäû îáñëåäîâàíèÿ íå äîëæíû çàíèìàòü áîëåå 1,5÷. Åñëè îíè

íåâîçìîæíû, à èìååòñÿ îáîñíîâàííîå ïîäîçðåíèå íà ìåçåíòåðèàëüíóþ ýìáîëèþ èëè

òðîìáîç, ïîêàçàíà äèàãíîñòè÷åñêàÿ ëàïàðîòîìèÿ. Îäíàêî ñëåäóåò ñêàçàòü, ÷òî óñòàíî-

âèòü äèàãíîç îñòðîãî íàðóøåíèÿ ìåçåíòåðèàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ïðè ëàïàðîòîìèè

ïðîñòî ïðè íàëè÷èè ÿâíûõ ïðèçíàêîâ íåêðîçà êèøêè. Íà ðàííèõ æå ñòàäèÿõ, êîãäà åùå

íåò çàìåòíûõ ìàêðîñêîïè÷åñêèõ èçìåíåíèé êèøå÷íèêà, ïðåîáëàäàåò ñïàçì ñîñóäîâ,

ðàñïîçíàòü çàáîëåâàíèå áûâàåò ñëîæíî. Â òàêèõ ñëó÷àÿõ íóæíî òùàòåëüíî èññëåäîâàòü

ïóëüñàöèþ ìåçåíòåðèàëüíûõ àðòåðèé, îöåíèòü âåíîçíóþ ñåòü. Ïðè ýòîì ìîæíî ïðî-

ïàëüïèðîâàòü òðîìá èëè ýìáîë â àðòåðèè, èíîãäà îí äàæå êîíòóðèðóåòñÿ âèçóàëüíî.

Òðîìáèðîâàííûå âåíû îïðåäåëÿþòñÿ êàê ïëîòíûå æãóòû, âåíîçíàÿ ñåòü ïðè ýòîì ðàñ-

øèðåíà, ïåðåïîëíåíà êðîâüþ, âåíû òðóäíî îïîðîæíèòü. Ïðè îêêëþçèè æå àðòåðèé âå-

íîçíàÿ ñåòü, íàîáîðîò, çàïóñòåâøàÿ.

Êîãäà èìååòñÿ êàðòèíà îñòðîé êàòàñòðîôû â áðþøíîé ïîëîñòè, òåì áîëåå ó ïîæè-

ëîãî è ñåðäå÷íîãî áîëüíîãî, íåîáõîäèìî ïîìíèòü î âîçìîæíîñòè îñòðîãî íàðóøåíèÿ

ìåçåíòåðèàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ. Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà ïðèìå-