Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

411

9. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà

íÿþò ëàïàðîñêîïèþ, à ïðè íåâîçìîæíîñòè åå èëè íåóáåäèòåëüíîñòè  ëàïàðîòîìèþ,

äàæå åñëè îíà ìîæåò îêàçàòüñÿ ïðîáíîé.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç îñòðîãî íàðóøåíèÿ ìåçåíòåðèàëüíîãî êðîâîîáðàùå-

íèÿ ïðèõîäèòñÿ ïðîâîäèòü ïî÷òè ñî âñåìè çàáîëåâàíèÿìè, ñîïðîâîæäàþùèìèñÿ ñèíä-

ðîìîì îñòðîãî æèâîòà, íå òîëüêî îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, íî è ãðóäíîé êëåòêè. ×àùå

âñåãî íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòüþ. Îò ïàðàëèòè÷åñ-

êîé íåïðîõîäèìîñòè êèøå÷íèêà ìåçåíòåðèàëüíûé òðîìáîç è ýìáîëèþ îòëè÷àþò èíòåí-

ñèâíàÿ áîëü, óìåðåííîå âçäóòèå æèâîòà, ó÷àñòèå áðþøíîé ñòåíêè â äûõàíèè, ïåðêóòîð-

íûé çâóê íå âûñîêîãî òîíà, à ïåðåìåæàþùèéñÿ ñ ïðèòóïëåíèåì. Ñî ñïàñòè÷åñêîé êè-

øå÷íîé íåïðîõîäèìîñòüþ îñòðóþ îêêëþçèþ ìåçåíòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ îáúåäèíÿåò

íåâûíîñèìàÿ ñõâàòêîîáðàçíàÿ áîëü â æèâîòå, íî ïðè íåé æèâîò ïëîñêèé, èíîãäà âòÿíóò,

áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè. Çàäåðæêà ñòóëà, ãàçîâ ïðè ñïàñòè÷åñêîé íåïðîõîäèìî-

ñòè îáû÷íî ìíîãîäíåâíàÿ, íî îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî íå ñòðàäàåò, íåò êîëëàïñà, øîêà,

êîòîðûå ñîïðîâîæäàþò îñòðûé òðîìáîç ìåçåíòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ.

Èíîãäà áûâàåò òðóäíî îòëè÷èòü îñòðîå íàðóøåíèå ìåçåíòåðèàëüíîãî êðîâîîáðà-

ùåíèÿ îò ìåõàíè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Îáùèå äëÿ íèõ ñèìïòîìû èíòåí-

ñèâíàÿ, íåâûíîñèìàÿ áîëü â æèâîòå, çàäåðæêà ãàçîâ, ðâîòà. Íî ïðè ìåõàíè÷åñêîé íå-

ïðîõîäèìîñòè êèøå÷íèêà îòìå÷àþòñÿ áóðíàÿ ïåðèñòàëüòèêà, îïðåäåëÿåìàÿ äàæå âèçó-

àëüíî, âçäóòèå è äàæå àñèììåòðèÿ æèâîòà, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Îáóõîâñêîé

áîëüíèöû. Ïðè òðîìáîçå è ýìáîëèè ìåçåíòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ ïåðèñòàëüòèêà ñëàáàÿ,

òîëüêî â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ, çàòåì îíà îòñóòñòâóåò, ïðè àóñêóëüòàöèè  «ìåðòâàÿ òèøè-

íà», ñèìïòîì Îáóõîâñêîé áîëüíèöû îòðèöàòåëüíûé, à ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëå-

äîâàíèè êèøå÷íèê õîòÿ è âçäóò, íî ïðîñâåò ïîðàæåííûõ ïåòåëü çíà÷èòåëüíî yæå çà ñ÷åò

èìáèáèðîâàííûõ êðîâüþ òîëñòûõ ñòåíîê, ñêëàäêè ñëèçèñòîé øèðîêèå, íàáóõøèå, ìî-

ãóò îïðåäåëÿòüñÿ ïóçûðüêè ãàçà â êèøå÷íîé ñòåíêå.

Èíâàãèíàöèÿ êèøå÷íèêà ìîæåò ñîñòàâèòü îñîáûå òðóäíîñòè â ðàñïîçíàâàíèè, òàê

êàê ïðè íåé òàêæå íàáëþäàåòñÿ íàëè÷èå êðîâè â ñòóëå, áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, à â áðþø-

íîé ïîëîñòè îïðåäåëÿåòñÿ ìÿãêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, ïîäâèæíàÿ «îïóõîëü»  èíâàãèíàò. Ñ äðóãîé

ñòîðîíû, èíâàãèíàöèÿ ÷àùå íàáëþäàåòñÿ ó äåòåé, äëÿ íåå õàðàêòåðåí ñèìïòîì Äàíñà  ïó-

ñòîòà â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, êîëëàïñ íàáëþäàåòñÿ ïîçäíî. Ïðàâèëüíûé äèàãíîç

ïîçâîëÿåò ïîñòàâèòü ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, îñîáåííî ñ êîíòðàñòíîé êëèçìîé.

Îñòðûé àïïåíäèöèò è çàêóïîðêà áðûæåå÷íûõ ñîñóäîâ èìåþò íåêîòîðûå îáùèå

ïðèçíàêè: áîëè â ïðàâîé ïîëîâèíå æèâîòà, ðâîòà, ðàííèé ëåéêîöèòîç, íåðåäêî îïðåäåëÿåò-

ñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè «îïóõîëü», êîòîðàÿ òðàêòóåòñÿ êàê àïïåíäèêóëÿðíûé

èíôèëüòðàò. Íî áîëè ïðè îñòðîì àïïåíäèöèòå íèêîãäà íå áûâàþò òàêèìè ìó÷èòåëüíûìè,

ïîëîæåíèå áîëüíîãî îáû÷íî ñïîêîéíîå, ïðè îáñëåäîâàíèè âûÿâëÿþòñÿ äðóãèå ñèìïòîìû

îñòðîãî àïïåíäèöèòà, ñîñòîÿíèå óõóäøàåòñÿ ñ ðàçâèòèåì ïåðèòîíèòà. Ïðè îñòðîé îêêëþçèè

ìåçåíòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ ñîñòîÿíèå áîëüíîãî òÿæåëîå óæå â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ, ÷àñòî îò-

ìå÷àåòñÿ ãèïåðëåéêîöèòîç, áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, ñèìïòîì ÙåòêèíàÁëþìáåðãà

ñòàíîâèòñÿ ïîëîæèòåëüíûì òîëüêî òîãäà, êîãäà ðàçâèâàåòñÿ ïåðèòîíèò.

Îñòðûé ïàíêðåàòèò, êàê è çàêóïîðêà ìåçåíòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ, ïðîÿâëÿåòñÿ èíòåí-

ñèâíûìè áîëÿìè â æèâîòå, ðâîòîé, îáùèì òÿæåëûì ñîñòîÿíèåì, ïàðåçîì êèøå÷íèêà, îò-

412

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ñóòñòâèåì âûðàæåííîãî íàïðÿæåíèÿ ìûøö áðþøíîãî ïðåññà. Íî ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå

áîëè íîñÿò îïîÿñûâàþùèé õàðàêòåð, ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè æèâîòà îïðåäåëÿþòñÿ

ñèìïòîìû, ñâîéñòâåííûå îñòðîìó ïàíêðåàòèòó, â ìî÷å âûñîêîå ñîäåðæàíèå äèàñòàçû.

Ïðîáîäíóþ ÿçâó ñ îñòðîé îêêëþçèåé áðûæåå÷íûõ ñîñóäîâ îáúåäèíÿåò âíåçàïíîå

íà÷àëî, íåâûíîñèìàÿ áîëü â æèâîòå. Íî ïðè íåé æèâîò äîñêîîáðàçíî íàïðÿæåí, ðåçêî

ïîëîæèòåëåí ñèìïòîì ÙåòêèíàÁëþìáåðãà, îòñóòñòâóåò ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü, áîëüíîé

ëåæèò íåïîäâèæíî. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îïðåäåëÿåòñÿ ñâîáîäíûé ãàç

â áðþøíîé ïîëîñòè.

Îáùèì äëÿ îñòðîãî õîëåöèñòèòà è îñòðîãî íàðóøåíèÿ ìåçåíòåðèàëüíîãî êðîâî-

îáðàùåíèÿ ÿâëÿþòñÿ èíòåíñèâíûå áîëè, ÷àñòàÿ ðâîòà, ðåôëåêòîðíûé ïàðåç êèøå÷íèêà,

÷àñòî ïðåêëîííûé âîçðàñò áîëüíûõ. Ïîìîãàåò óñòàíîâèòü ïðàâèëüíûé äèàãíîç õàðàê-

òåðíàÿ äëÿ îñòðîãî õîëåöèñòèòà èððàäèàöèÿ áîëåé â ïëå÷î, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû

îñòðîãî õîëåöèñòèòà, íåðåäêî æåëòóøíîñòü ñêëåð è êîæè. Îêîí÷àòåëüíî âîïðîñ ðåøà-

åòñÿ ïðè óëüòðàçâóêîâîì èññëåäîâàíèè.

Âíåìàòî÷íàÿ áåðåìåííîñòü ìîæåò äàòü êàðòèíó, ñõîäíóþ ñ çàêóïîðêîé áðûæåå÷-

íûõ ñîñóäîâ: ñõâàòêîîáðàçíàÿ áîëü â æèâîòå, êîëëàïòîèäíîå ñîñòîÿíèå, ÷àñòûé ñëàáûé

ïóëüñ, ìÿãêàÿ áðþøíàÿ ñòåíêà. Îäíàêî ïðè âíåìàòî÷íîé áåðåìåííîñòè âîçðàñò áîëü-

íûõ ìîëîäîé, áîëè íå íîñÿò íåâûíîñèìîãî õàðàêòåðà, íåò ãèïåðëåéêîöèòîçà, ñîäåðæà-

íèå ýðèòðîöèòîâ, ãåìîãëîáèíà ñíèæåíî. Ïîìîãàþò óñòà- íîâèòü äèàãíîç õîðîøî ñî-

áðàííûé àíàìíåç, ãèíåêîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, èç èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ  óëü-

òðàçâóêîâîå ñêàíèðîâàíèå.

Ïåðåêðó÷åííàÿ êèñòà ÿè÷íèêà òàêæå ìîæåò äàòü êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó, ïîäîáíóþ

îñòðîé çàêóïîðêå ìåçåíòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ, ïðè ýòîì â æèâîòå îïðåäåëÿåòñÿ è îïó-

õîëü. Íî áîëè ïðè ïåðåêðó÷åííîé êèñòå ÿè÷íèêà ÷åòêî îòäàþò â êðåñòåö, ïàëüïèðóåìàÿ

«îïóõîëü» òóãîýëàñòè÷åñêàÿ, à íå òåñòîâàòàÿ, èìååò ÷åòêóþ ñâÿçü ñ ìàòêîé. Ïîìîãàåò â

äèàãíîñòèêå óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå.

Èíîãäà ïðèõîäèòñÿ äèôôåðåíöèðîâàòü çàêóïîðêó áðûæåå÷íûõ ñîñóäîâ ñ ïî÷å÷-

íîé êîëèêîé. Â ïîëüçó ïîñëåäíåé áóäóò ãîâîðèòü õàðàêòåðíàÿ èððàäèàöèÿ áîëåé â ïîëî-

âûå îðãàíû, äèçóðè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî.

Â òðóäíûõ ñëó÷àÿõ ñîìíåíèÿ ðàçðåøàþòñÿ ñ ïîìîùüþ óðîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ.

Ýíòåðîêîëèòû, äèçåíòåðèÿ íåðåäêî ÿâëÿþòñÿ ïðåäìåòîì äèàãíîñòè÷åñêèõ îøè-

áîê ïðè îñòðîé îêêëþçèè áðûæåå÷íûõ ñîñóäîâ. Íî áîëè ïðè ýòèõ çàáîëåâàíèÿõ óñèëè-

âàþòñÿ ïåðåä äåôåêàöèåé, âûðàæåíà ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà, â ñòóëå áîëüøîå êîëè-

÷åñòâî ñëèçè, òåìïåðàòóðà òåëà âûñîêàÿ.

Èç çàáîëåâàíèé îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè îñòðûå íàðóøåíèÿ ìåçåíòåðèàëüíîãî

êðîâîîáðàùåíèÿ íóæíî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ áàçàëüíîé ïíåâìîíèåé è ïëåâðèòîì. Îá-

ùèå ñèìïòîìû ïðè ýòèõ çàáîëåâàíèÿõ: âíåçàïíîå íà÷àëî, áîëü â æèâîòå, ìÿãêàÿ áðþø-

íàÿ ñòåíêà, ïîâûøåííûé ëåéêîöèòîç. Íî äëÿ ïíåâìîíèè è ïëåâðèòà õàðàêòåðíû âûñî-

êàÿ òåìïåðàòóðà òåëà, îäûøêà, îòñóòñòâèå ðâîòû, ñâîéñòâåííûå èì äàííûå ôèçèêàëüíî-

ãî è ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ.

Ïðè àáäîìèíàëüíîé ôîðìå èíôàðêòà ìèîêàðäà ìîæåò áûòü êàðòèíà, ïîõîæàÿ íà

îñòðîå íàðóøåíèå ìåçåíòåðèàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ: áîëè â æèâîòå, ìåòåîðèçì, ðâî-

413

9. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà

òà, îáùåå òÿæåëîå ñîñòîÿíèå, âíåçàïíîå íà÷àëî, íàëè÷èå â àíàìíåçå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñ-

òîãî çàáîëåâàíèÿ. Áîëüøîå äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå â òàêèõ ñëó÷àÿõ èìåþò äàííûå

ýëåêòðîêàðäèîãðàôèè, ïðîâîäèìîé â äèíàìèêå.

Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ìåæäó òðîìáîçîì è ýìáîëèåé áðûæåå÷íûõ ñî-

ñóäîâ òðóäíà, õîòÿ íåêîòîðûå îòëè÷èòåëüíûå ïðèçíàêè èìåþòñÿ. Äëÿ ýìáîëèè õàðàê-

òåðíî âíåçàïíîå íà÷àëî, ñîïðîâîæäàþùååñÿ ðåçêîé áîëüþ. Íà âíåçàïíóþ çàêóïîðêó

àðòåðèÿ îòâå÷àåò ðàñïðîñòðàíåííûì ñïàçìîì, ïðè ýòîì êèøå÷íèê ðåàãèðóåò áóðíîé

ïåðèñòàëüòèêîé, ïîçûâîì íà ñòóë. Âîçðàñò áîëüíûõ îò 50 äî 70 ëåò, â àíàìíåçå ó íèõ

ñåðäå÷íàÿ ïàòîëîãèÿ, ó 2540% îòìå÷àþòñÿ ïðåäøåñòâóþùèå ýìáîëèè äðóãèõ ëîêàëè-

çàöèé (àðòåðèé ìîçãà, êîíå÷íîñòåé).

Ïðè òðîìáîçå êàðòèíà ðàçâèâàåòñÿ áîëåå ìåäëåííî. Âñëåäñòâèå ïîñòåïåííîãî çàê-

ðûòèÿ ïðîñâåòà àðòåðèè íå ïðîèñõîäèò ðåôëåêòîðíîãî ñïàçìà åå, ÷òî â ìåíüøåé ñòåïå-

íè íàðóøàåò ïðèòîê êðîâè ïî êîëëàòåðàëÿì. Òðîìáîç ÷àùå ðàçâèâàåòñÿ â ïîæèëîì âîç-

ðàñòå, â àíàìíåçå ó áîëüíûõ èìååòñÿ «áðþøíàÿ æàáà». Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòè-

êà ìåæäó òðîìáîçîì áðûæåå÷íûõ àðòåðèé è âåí âåñüìà çàòðóäíèòåëüíà, íåêîòîðûå àâòîðû

ñ÷èòàþò åå äî îïåðàöèè íåâîçìîæíîé. Òðîìáîç àðòåðèé ñëåäóåò îæèäàòü ïðè âûðàæåí-

íîé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèè. Íî ïðè íàëè÷èè öèððîçà ïå÷åíè, ñïëåíîìåãàëèè,

ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè, ðàêîâûõ îïóõîëÿõ, îñòðûõ âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññàõ îðãà-

íîâ áðþøíîé ïîëîñòè, ïîñëåðîäîâûõ îñëîæíåíèÿõ ñëåäóåò ïîäóìàòü î òðîìáîçå âåíîç-

íîé ñåòè êèøå÷íèêà. Äîîïåðàöèîííàÿ äèàãíîñòèêà îêêëþçèé âåðõíåé è íèæíåé áðû-

æåå÷íîé àðòåðèé ñëîæíà. Îòëè÷èòåëüíûì ïðèçíàêîì òðîìáîçà íèæíåé áðûæåå÷íîé

àðòåðèè ÿâëÿþòñÿ áîëè â ëåâîì íèæíåì êâàäðàíòå æèâîòà, ïî÷òè ïîñòîÿííàÿ ïðèìåñü

êðîâè â ñòóëå áîëåå ÿðêîãî öâåòà, òåíåçìû.

Â ëå÷åíèè îñòðîãî íàðóøåíèÿ ìåçåíòåðèàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, êàê è ëþáîãî äðó-

ãîãî îñòðîãî çàáîëåâàíèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, ÷ðåçâû÷àéíî âàæíîå çíà÷åíèå èìååò

âðåìåííîé ôàêòîð. Ïîýòîìó â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ýòîãî çàáîëåâàíèÿ íóæíî íå

çàáûâàòü î òàêîì èíôîðìàòèâíîì ìåòîäå èññëåäîâàíèÿ, êàê ëàïàðîñêîïèÿ, à ïðè îáîñíî-

âàííûõ ïîäîçðåíèÿõ ñâîåâðåìåííî ïðèáåãàòü è ê äèàãíîñòè÷åñêîé ëàïàðîòîìèè.

Ëå÷åíèå îñòðîãî íàðóøåíèÿ ìåçåíòåðèàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ïðåäñòàâëÿåò

ñîáîé ñëîæíóþ çàäà÷ó. Òÿæåñòü åå óñóãóáëÿåòñÿ òåì, ÷òî áîëüíûå, êàê ïðàâèëî, ïîæèëî-

ãî âîçðàñòà, îòÿãîùåííûå, êðîìå èíôàðêòà êèøå÷íèêà, òîé èëè èíîé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñ-

òîé ïàòîëîãèåé. Ìíåíèå àáñîëþòíîãî áîëüøèíñòâà õèðóðãîâ çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî

òîëüêî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ìîæåò ñïàñòè æèçíü áîëüíîìó ñ îñòðîé îêêëþçèåé áðûæå-

å÷íûõ ñîñóäîâ. Ñëó÷àè âûçäîðîâëåíèÿ áîëüíûõ áåç îïåðàöèè, òîëüêî ïîñëå àíòèêîàãó-

ëÿíòíîé òåðàïèè, åäèíè÷íû.

Óñïåõ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ çàâèñèò îò õàðàêòåðà è ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ, ò.å. âðå-

ìåííóãî ôàêòîðà. Îáúåì îïåðàöèè òàêæå îïðåäåëÿåòñÿ ñòàäèåé çàáîëåâàíèÿ, âèäîì îê-

êëþçèðîâàííûõ ñîñóäîâ, óðîâíåì è ïðîòÿæåííîñòüþ îêêëþçèè.

Ïðè ïîäîçðåíèè íà îñòðîå íàðóøåíèå ìåçåíòåðèàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ íåîáõîäè-

ìî íåìåäëåííî íàçíà÷èòü ñîñóäîðàñøèðÿþùèå è ñïàçìîëèòè÷åñêèå ïðåïàðàòû (àòðîïèí,

íî-øïà, ïàïàâåðèí è äð.), à òàêæå ñåðäå÷íûå ñðåäñòâà (íèòðîãëèöåðèí, âàëèäîë), ïðîèçâåñòè

ïàðàíåôðàëüíóþ íîâîêàèíîâóþ áëîêàäó, ââåñòè àíàëüãåòèêè. Âñå ýòè ñðåäñòâà, îñëàáëÿÿ

414

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ñïàçì ñîñóäîâ è òåì ñàìûì óëó÷øàÿ êðîâîñíàáæåíèå êèøå÷íèêà, ñïîñîáñòâóþò óìåíüøåíèþ

æåñòîêèõ áîëåé. Êðîìå òîãî, ñðàçó æå, êàê òîëüêî ïîñòàâëåí äèàãíîç îñòðîé îêêëþçèè ìå-

çåíòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ, âíóòðèâåííî ââîäÿò ãåïàðèí â äîçå 1015 òûñ. åä. äëÿ ïðîôèëàêòè-

êè äèñòàëüíîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ òðîìáîçà. Ñ ýòîé æå öåëüþ ýôôåêòèâíî ïðèìåíåíèå äåê-

ñòðàíîâ. Âíóòðèâåííî âëèâàþò àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ. Òàêàÿ

ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà íå äîëæíà ïðåâûøàòü 4050 ìèí. Îäíîâðåìåííî áîëüíîìó

ïðîèçâîäÿò îáñëåäîâàíèå: àíàëèç êðîâè, ìî÷è, êîàãóëîãðàììû, ÝÊÃ.

Âèä è îáúåì îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà îïðåäåëÿþòñÿ ïîñëå ëàïàðîòîìèè. Êàê

ïðàâèëî, ïðèìåíÿþò âåðõíåñðåäèííóþ ëàïàðîòîìèþ. Íåîáõîäèìà òùàòåëüíàÿ ðåâèçèÿ

áðûæåå÷íûõ ñîñóäîâ è êèøå÷íèêà. Â ïåðâûå ÷àñû çàáîëåâàíèÿ, êîãäà ïðåîáëàäàåò ñïàçì,

êèøå÷íûå ïåòëè ñïàñòè÷åñêè ñîêðàùåíû, áëåäíî-ñèíþøíîãî öâåòà, ïî÷òè íå

ïåðèñòàëüòèðóþò. Ïóëüñàöèÿ ñîñóäîâ áðûæåéêè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Â ñòàäèè èíôàðêòà êèøêà

òåìíî-âèøíåâîãî èëè ÷åðíîãî öâåòà, ñòåíêà óòîëùåíà, â áðûæåéêå îòåê, êðîâîèçëèÿíèÿ.

Ïóëüñàöèè ñîñóäîâ íåò. Ïðè òðîìáîçå áðûæåå÷íûõ âåí ïðåîáëàäàþò ÿâëåíèÿ îòåêà, èíôèëüòðàöèè

êèøêè è áðûæåéêè, â ïîñëåäíåé îïðåäåëÿþòñÿ òðîìáèðîâàííûå âåíû â âèäå æãóòîâ. Ðàñïðåäå-

ëåíèå èøåìè÷åñêèõ ó÷àñòêîâ ñëóæèò óêàçàòåëåì ëîêàëèçàöèè îêêëþçèé àðòåðèé. Âåðõíÿÿ áðû-

æåå÷íàÿ àðòåðèÿ ñòàíîâèòñÿ äîñòóïíîé îñìîòðó ïóòåì îòâåäåíèÿ ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íîé êèøêè

ââåðõ è íàòÿæåíèÿ íà÷àëüíîé ïåòëè òîùåé êèøêè âíèç, ëèáî ïîñëå ðàññå÷åíèÿ lig. gastrocolicum.

Âûøå ýìáîëà àðòåðèÿ ðàñøèðåíà, ÷åòêî ïóëüñèðóåò, íèæå  ñïàñòè÷åñêè ñîêðàùåíà. Òî÷íî óñòà-

íîâèòü ìåñòî îêêëþçèè ìîæåò àíãèîãðàôèÿ.

Â ñòàäèè èøåìèè êèøêè, êîãäà åùå íåò íåêðîçà, ïîêàçàíà îïåðàöèÿ íà ñîñóäàõ. Íàè-

áîëåå ÷àñòî ïðèìåíÿåòñÿ ýìáîëýêòîìèÿ èç âåðõíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèè â ñèëó ïðåèìóùå-

ñòâåííîãî åå ïîðàæåíèÿ. Ñ õèðóðãè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ ñòâîë âåðõíåé áðûæåå÷íîé àðòå-

ðèè äåëèòñÿ íà 3 ñåãìåíòà: âåðõíèé  îò óñòüÿ äî îòõîæäåíèÿ ñðåäíåé îáîäî÷íîé àðòåðèè 

áîëåå òðóäåí äëÿ äîñòóïà; ñðåäíèé  îò ñðåäíåé îáîäî÷íîé àðòåðèè äî îòõîæäåíèÿ ïîä-

âçäîøíî-îáîäî÷íîé àðòåðèè; íèæíèé  íèæå ìåñòà îòõîæäåíèÿ ïîäâçäîøíî-îáîäî÷íîé

àðòåðèè. Ñðåäíèé è íèæíèé ñåãìåíòû îáû÷íî äîñòóïíû äëÿ ðåâèçèè.

Àòåðîñêëåðîòè÷åñêèå áëÿøêè è òðîìáîç ÷àùå íàáëþäàþòñÿ â âåðõíåì ñåãìåíòå,

ýìáîëèÿ  íà ïðîòÿæåíèè âåðõíåãî è ñðåäíåãî ñåãìåíòà. Äëÿ âûïîëíåíèÿ ïðÿìîé ýìáî-

ëýêòîìèè îáíàæàþò è ìîáèëèçóþò àðòåðèþ, ïîäâîäÿò ïîä íåå äåðæàëêè èç òîíêèõ ðåçè-

íîâûõ æãóòèêîâ âûøå è íèæå ýìáîëà, âûïîëíÿþò ïîïåðå÷íóþ àðòåðèîòîìèþ íàä ýìáî-

ëîì. Ïîñëåäíèé óäàëÿþò èíñòðóìåíòîì, àñïèðàöèåé èëè ìåòîäîì «âûäàèâàíèÿ»

(ðèñ.275). Âî âðåìÿ óäàëåíèÿ òðîìáà è âûìûâàíèÿ åãî ÷àñòèö ñòðóåé êðîâè íèæíÿÿ

äåðæàëêà äîëæíà ïåðåêðûâàòü ïðîñâåò ñîñóäà, ÷òîáû ôðàãìåíòû òðîìáà íå ïîïàëè â

äèñòàëüíûå îòäåëû ñîñóäà è åãî áîêîâûå âåòâè. Òðîìáû èç âåòâåé âåðõíåé áðûæåå÷íîé

àðòåðèè (ïðàâîé îáîäî÷íîé è ñðåäíåé îáîäî÷íîé) óäàëÿþòñÿ ìåòîäîì íåæíîãî íàäàâ-

ëèâàíèÿ íà ñîñóä  «âûäàèâàíèåì». Ïðè ëîêàëèçàöèè ýìáîëà â âåðõíåì ñåãìåíòå àðòå-

ðèþ âñêðûâàþò â äîñòóïíîì ìåñòå  íèæå îòõîæäåíèÿ ñðåäíåé îáîäî÷íîé àðòåðèè, ýì-

áîë óáèðàþò íåïðÿìûì ìåòîäîì ñ ïîìîùüþ çîíäà Ôîãàðòè (ðèñ.276).

Ïðè òðîìáîçå òðîìá îáû÷íî òåñíî ñâÿçàí ñ èçìåíåííîé èíòèìîé, ïîýòîìó òðîìáèí-

òèìýêòîìèþ ëó÷øå äåëàòü ïîä êîíòðîëåì çðåíèÿ èç ïðîäîëüíîãî ðàçðåçà ñ ïîñëåäóþùèì

âøèâàíèåì çàïëàòû èç àóòîâåíû èëè ñèíòåòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà. Ïîñëå óäàëåíèÿ ýìáîëà

415

9. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà

èëè òðîìáà ïðîñâåò àðòåðèè ïðîìûâàþò ðàñòâîðîì 0,25%-íîãî íîâîêàèíà 2030 ìë ñ 10òûñ.

åä. ãåïàðèíà. Îá àäåêâàòíîñòè âîññòàíîâëåíèÿ ìåçåíòåðèàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ñóäÿò ïî

âîññòàíîâëåíèþ íîðìàëüíîãî öâåòà êèøå÷íèêà, ïóëüñàöèè ñîñóäîâ, ïåðèñòàëüòèêè. Îáúåê-

òèâíûì êðèòåðèåì ÿâëÿåòñÿ àíãèîãðàôèÿ, äîïïëåðîâñêàÿ óëüòðàñîíîãðàôèÿ. Óäàëåíèå

òðîìáîâ èç âåðõíåé áðûæåå÷íîé âåíû âîçìîæíî òîëüêî ïðè ôëåáîòðîìáîçå, êîãäà òðîìá íå

ôèêñèðîâàí ê ñîñóäèñòîé ñòåíêå, íî ïîñëå îïåðàöèè ÷àñòî âîçíèêàåò ðåòðîìáîç. Óäàëåíèå

ýìáîëîâ è òðîìáîâ èç íèæíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèè ââèäó åå íåçíà÷èòåëüíîãî êàëèáðà

ñ÷èòàåòñÿ íåâîçìîæíûì, ïîýòîìó ïðè èíôàðêòàõ òîëñòîé êèøêè âûïîëíÿåòñÿ ðåçåêöèÿ åå

â ïðåäåëàõ æèçíåñïîñîáíûõ òêàíåé ïî òèïó îïåðàöèè Ãàðòìàíà.

Ëó÷øèå ðåçóëüòàòû ýìáîëýêòîìèè íàáëþäàþòñÿ â ðàííèå ñðîêè îïåðàòèâíîãî

âìåøàòåëüñòâà  äî 12÷, êîãäà òðîìá íå ôèêñèðîâàí ê ñîñóäèñòîé ñòåíêå. Âîçîáíîâëå-

íèå êðîâîîáðàùåíèÿ â áðûæåå÷íûõ ñîñóäàõ ÷åðåç 1520 ìèí ïðèâîäèò ê âîññòàíîâëå-

íèþ öâåòà, ïóëüñàöèè ñîñóäîâ è ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà. Åñëè â êàêîì-òî ó÷àñòêå

êèøå÷íèêà êðîâîñíàáæåíèå íå âîññòàíàâëèâàåòñÿ è âèä åãî îñòàåòñÿ ïðåæíèì, ýòîò

ïîäîçðèòåëüíûé ó÷àñòîê ðåçåöèðóþò.

Â ñòàäèè èíôàðêòà ýìáîëýêòîìèþ ñî÷åòàþò ñ ðåçåêöèåé èíôàðöèðîâàííîãî îòäå-

ëà êèøêè. Ñîñóäèñòûé ýòàï îïåðàöèè íåîáõîäèì â ýòèõ ñëó÷àÿõ äëÿ ñîõðàíåíèÿ æèçíå-

ñïîñîáíîñòè îñòàþùèõñÿ ïîñëå ðåçåêöèè îòäåëîâ êèøå÷íèêà. Åñëè îïåðàöèÿ íà ñîñóäå

íå ïðîèçâîäèòñÿ, òî ñëåäóåò âûïîëíÿòü îáøèðíóþ ðåçåêöèþ â ïðåäåëàõ çîíû îêêëþ-

çèè, ÷òî íåæåëàòåëüíî, òàê êàê îáû÷íî îñòàåòñÿ îòðåçîê êèøêè, íåäîñòàòî÷íûé äëÿ

ôóíêöèè ïèùåâàðåíèÿ. Ñíà÷àëà âûïîëíÿþò ðåçåêöèþ ÿâíî èçìåíåííûõ îòäåëîâ êèøå÷-

íèêà ñ êëèíîâèäíûì èññå÷åíèåì áðûæåéêè, îòñòóïèâ îò âèäèìîé ãðàíèöû íåêðîçà â

Ðèñ. 275. Ñõåìà ýìáîëýêòîìèè

èç âåðõíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèè

Ðèñ. 276. Ðåòðîãðàäíàÿ ýìáîëýêòîìèÿ

ñ ïîìîùüþ çîíäà Ôîãàðòè

416

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ïðîêñèìàëüíîì íàïðàâëåíèè 304050ñì, â äèñòàëüíîì  1520ñì ñ íàëîæåíèåì àíà-

ñòîìîçà êîíåö â êîíåö ëèáî èëåîòðàíñâåðçîàíàñòîìîçà, åñëè îñòàåòñÿ ìåíåå 10ñì ïîä-

âçäîøíîé êèøêè. Îáúåì ðåçåêöèè â çàâèñèìîñòè îò óðîâíÿ îêêëþçèè ìîæåò êîëåáàòüñÿ

îò íåñêîëüêèõ ñàíòèìåòðîâ äî 12 è äàæå 4ì (ñðåäíÿÿ äëèíà òîíêîãî êèøå÷íèêà  5ì

30ñì). Ïîñëå ðåçåêöèè âûïîëíÿþò ýìáîëýêòîìèþ. Êîãäà âîññòàíàâëèâàåòñÿ êðîâîñíàá-

æåíèå, îêîí÷àòåëüíî îöåíèâàþò æèçíåñïîñîáíîñòü ñîìíèòåëüíûõ ó÷àñòêîâ. Óäàëåíèå

íåæèçíåñïîñîáíîãî êèøå÷íèêà ïåðâûì ýòàïîì ñîçäàåò áîëåå óäîáíûå óñëîâèÿ äëÿ ìà-

íèïóëÿöèè íà ñîñóäå; êðîìå òîãî, ñðàçó æå ñóùåñòâåííî óìåíüøàåòñÿ èíòîêñèêàöèÿ.

Â ñëó÷àÿõ, êîãäà îò âìåøàòåëüñòâà íà àðòåðèè îòêàçûâàþòñÿ, ñëåäóåò î÷åíü âíè-

ìàòåëüíî îöåíèâàòü ãðàíèöû íåæèçíåñïîñîáíîãî îòäåëà, òàê êàê ñëèøêîì ýêîíîìíàÿ

ðåçåêöèÿ ìîæåò ïðèâåñòè ê íåêðîçó îñòàâøèõñÿ ó÷àñòêîâ êèøå÷íèêà â çîíå íåâèäèìûõ

ãëàçîì ñîñóäèñòûõ ðàññòðîéñòâ. Ñ ýòîé öåëüþ ìîæíî ïðèìåíÿòü õðîìîñêîïèþ  ââåäå-

íèå â àðòåðèþ áðûæåéêè 0,5%-íîãî ðàñòâîðà ñèíüêè Ýâàíñà. Â çîíó íåêðîçà êðàñêà íå

ïðîíèêàåò. Ýòîò ìåòîä ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàí è äëÿ êîíòðîëÿ ïîñëå óñòðàíåíèÿ îêê-

ëþçèè àðòåðèè. Ïðè îãðàíè÷åííûõ íåêðîçàõ íà ïî÷âå ýìáîëèè èëè òðîìáîçà ìåëêèõ

âåòâåé ñîñóäîâ áðûæåéêè ðàäèêàëüíîé îïåðàöèåé ÿâëÿåòñÿ ðåçåêöèÿ êèøêè.

Ïðè òðîìáîçå âåðõíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèè ïðîèçâîäèòñÿ òðîìáèíòèìýêòîìèÿ.

Ïðè íåâîçìîæíîñòè åå â ðåçóëüòàòå âûðàæåííîãî êàëüöèíîçà êðîâîñíàáæåíèå ðåêîìåí-

äóåòñÿ âîññòàíàâëèâàòü íàëîæåíèåì øóíòà èç áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû áåäðà ìåæäó

èíôðàðåíàëüíûì îòäåëîì àîðòû è áðûæåå÷íûìè ñîñóäàìè ëèáî ñîçäàíèåì àíàñòîìîçà

ìåæäó ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèåé è áðûæåå÷íîé àðòåðèåé èëè ìåæäó îáùåé ïîäâçäîøíîé

àðòåðèåé è àðòåðèåé ïîäâçäîøíî-îáîäî÷íîé (îíè ëåæàò ðÿäîì). Ðåâàñêóëÿðèçàöèÿ êè-

øå÷íèêà ïðè ïîñëåäíåì âàðèàíòå ïðîèñõîäèò ðåòðîãðàäíûì êðîâîòîêîì: èç ïîäâçäîø-

íî-îáîäî÷íîé â âåðõíþþ áðûæåå÷íóþ àðòåðèþ, à çàòåì àðòåðèàëüíûå äóãè êèøå÷íèêà.

Îñóùåñòâëÿþò òàêæå ðåèìïëàíòàöèþ âåðõíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèè â àîðòó (ðèñ.277).

Ïîñëå ñîñóäèñòîãî àíàñòîìîçà ïðè íåîáõîäèìîñòè âûïîëíÿåòñÿ ðåçåêöèÿ íåêðîòèçèðî-

âàííûõ ó÷àñòêîâ êèøå÷íèêà. Ê ñîæàëåíèþ, ñîñóäèñòûé ýòàï îïåðàöèè èç-çà òÿæåëîãî

ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ, íåäîñòàòî÷íîé êâàëèôèêàöèè âðà÷åé â ýêñòðåííûõ ñèòóàöèÿõ ðåä-

êî äîñòóïåí. Òîëüêî ðåçåêöèÿ êèøå÷íèêà áåç âîññòàíîâëåíèÿ êðîâîñíàáæåíèÿ åãî ÷àñòî

áûâàåò áåñïåðñïåêòèâíà èç-çà ïðîäîëæàþùåãîñÿ òðîìáîçà.

Â çàêëþ÷åíèå îïåðàöèè ðåêîìåíäóåòñÿ ââåñòè ãåïàðèí íå òîëüêî â âåðõíþþ áðû-

æåå÷íóþ àðòåðèþ, íî è â îäíó èç âåí áðûæåéêè êèøå÷íèêà, ëèáî ìåñòíî  â ñàìóþ

òêàíü áðûæåéêè 0,25%-íûé íîâîêàèí â êîëè÷åñòâå 250300ìë. Íåîáõîäèìî òùàòåëü-

íîå óäàëåíèå âñåãî èìåþùåãîñÿ â áðþøíîé ïîëîñòè âûïîòà, îáëàäàþùåãî áîëüøîé

òîêñè÷íîñòüþ.

Ïðè òîòàëüíîì ïîðàæåíèè êèøå÷íèêà ðåçåêöèÿ íå ïîêàçàíà. Íå ïîêàçàíà îíà è

ïðè êðàéíå òÿæåëîì ñîñòîÿíèè áîëüíûõ. Â òàêèõ ñëó÷àÿõ ðåêîìåíäóåòñÿ èíôèëüòðèðî-

âàòü áðûæåéêó êèøå÷íèêà 0,25%-íûì ðàñòâîðîì íîâîêàèíà 200300ìë ñ äîáàâëåíèåì

2025òûñ.åä. ãåïàðèíà è ïî âîçìîæíîñòè ââåñòè ãåïàðèí â îñíîâíîé ñòâîë è âåòâè

âåðõíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèè, à â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïðîäîëæàòü àíòèêîàãó-

ëÿíòíóþ è ôèáðèíîëèòè÷åñêóþ òåðàïèþ. Â ëèòåðàòóðå îïèñàíû ñëó÷àè âûçäîðîâëåíèÿ

áîëüíûõ ïîñëå òàêîé òåðàïèè.

417

9. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà

Äîñòèæåíèÿ ñîâðåìåííîé äèàãíîñòèêè, èçáèðàòåëüíàÿ àíãèîãðàôèÿ âåòâåé áðþø-

íîé àîðòû äàþò âîçìîæíîñòü ñâîåâðåìåííî äèàãíîñòèðîâàòü ñòåíîçû âåðõíåé áðûæå-

å÷íîé àðòåðèè â ðåçóëüòàòå àòåðîñêëåðîòè÷åñêîãî ïðîöåññà ó áîëüíûõ ñ «áðþøíîé æà-

áîé» è îïåðèðîâàòü èõ â ïëàíîâîì ïîðÿäêå äî ðàçâèòèÿ îñòðîãî íàðóøåíèÿ ìåçåíòåðè-

àëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ. Óäàëåíèå àòåðîñêëåðîòè÷åñêîé áëÿøêè âìåñòå ñ èíòèìîé ëèáî

ñîçäàíèå îáõîäíûõ ñîñóäèñòûõ àíàñòîìîçîâ ñ èñïîëüçîâàíèåì èñêóññòâåííûõ èëè àóòî-

âåíîçíûõ òðàíñïëàíòàòîâ âîññòàíàâëèâàåò êðîâîîáðàùåíèå â áðûæåå÷íûõ ñîñóäàõ.

Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ îïåðàöèþ ïî ïîâîäó òðîì-

áîçà è ýìáîëèè áðûæåå÷íûõ ñîñóäîâ, ñëîæåí. Ïðîäîëæàåòñÿ áîðüáà ñ øîêîì, èíòîêñè-

êàöèåé, îáåçâîæèâàíèåì, î÷åíü âàæíà áîðüáà ñ àòîíèåé êèøå÷íèêà, àíòèáàêòåðèàëüíàÿ

òåðàïèÿ, òàê êàê â èøåìèçèðîâàííûõ òêàíÿõ ëåãêî ðàçâèâàåòñÿ èíôåêöèÿ. Ïîêàçàíî ââå-

äåíèå ñîñóäîðàñøèðÿþùèõ è ñïàçìîëèòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ. Î÷åíü äåé- ñòâåííà ïàðà-

íåôðàëüíàÿ íîâîêàèíîâàÿ áëîêàäà. Ïðîäîëæàþò àíòèêîàãóëÿíòíóþ òåðàïèþ â ñî÷åòà-

íèè ñ ôèáðèíîëèòèêàìè ñ ïîñëåäóþùèì ïåðåõîäîì íà íåïðÿìûå àíòèêîàãóëÿíòû. Ïðî-

òðîìáèíîâûé èíäåêñ ïðè ýòîì äîëæåí ïîääåðæèâàòüñÿ íà óðîâíå 3040%. Êðàéíå

íåîáõîäèìî òùàòåëüíîå è âíèìàòåëüíîå íàáëþäåíèå çà áîëüíûìè â òå÷åíèå ïåðâûõ 24

36÷, òàê êàê íàèáîëåå ÷àñòûì ïîñëåîïåðàöèîííûì îñëîæíåíèåì ó ýòèõ áîëüíûõ ÿâëÿ-

åòñÿ ðåòðîìáîç, âåäóùèé ê íåêðîçó íîâûõ îòäåëîâ êèøå÷íèêà. Â ñâÿçè ñ ýòèì íåêîòî-

Ðèñ. 277. Ñõåìû ðåêîíñòðóêòèâíûõ îïåðàöèé

ïðè íàðóøåíèÿõ ìåçåíòåðèàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ

418

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ðûå õèðóðãè (â ÷àñòíîñòè, Â.Ñ.Ñàâåëüåâ) äàæå ðåêîìåíäóþò ïðîâîäèòü ïëàíîâóþ ðåëà-

ïàðîòîìèþ â ñðîêè îò 12 äî 24÷ ñ öåëüþ ñâîåâðåìåííîãî âûÿâëåíèÿ ïîâòîðíûõ èíôàð-

êòîâ êèøå÷íèêà, òåì áîëåå, ÷òî ñåé÷àñ äëÿ ëå÷åíèÿ ïåðèòîíèòîâ ñòàëè äîñòàòî÷íî øè-

ðîêî ïðèìåíÿòü ëàïàðîñòîìèþ ñ ïðîãðàììèðîâàííûìè ñàíàöèÿìè áðþøíîé ïîëîñòè.

×àñòî ïîñëå ðåçåêöèè êèøå÷íèêà íàáëþäàåòñÿ íåäîñòàòî÷íîñòü øâîâ àíàñòîìî-

çîâ, ðàçâèâàþùàÿñÿ â ðåçóëüòàòå ïðîãðåññèðîâàíèÿ òðîìáîòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â ñîñó-

äàõ. Íóæíî ïîìíèòü î âîçìîæíîñòè ðåöèäèâà ó áîëüíûõ ñ ýìáîëèåé áðûæåå÷íûõ ñîñó-

äîâ (1015% íàáëþäåíèé). Êðîìå îñëîæíåíèé ñî ñòîðîíû áðþøíîé ïîëîñòè, õàðàêòåð-

íû îñëîæíåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ òðîìáîîáðàçîâàíèåì â ñîñóäàõ äðóãîé ëîêàëèçàöèè: èíôàðêò

ìèîêàðäà, ëåãêèõ, òðîìáîçû ìîçãîâûõ àðòåðèé, àðòåðèé êîíå÷íîñòåé.

Èñõîäû ëå÷åíèÿ îñòðîãî íàðóøåíèÿ ìåçåíòåðèàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ïîêà åùå

îñòàþòñÿ íåóäîâëåòâîðèòåëüíûìè. Ëåòàëüíîñòü ïîñëå ðàäèêàëüíîé îïåðàöèè ïðè ýì-

áîëèÿõ ñîñòàâëÿåò 5060%, â ïîñëåäíèå ãîäû îíà ñíèçèëàñü äî 2535% (â êëèíèêå õè-

ðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ÑèáÃÌÓ 37,5%). Ïðîãíîç ó áîëüíûõ ñ òðîìáîçàìè ìåçåíòåðè-

àëüíûõ ñîñóäîâ çíà÷èòåëüíî õóæå. Ëåòàëüíîñòü, ïî ëèòåðàòóðíûì äàííûì, ñîñòàâëÿåò

50100%. Òðîìáîçû è ýìáîëèè ìåçåíòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ ñòàëè íàáëþäàòüñÿ â íàñòîÿ-

ùåå âðåìÿ ÷àùå. Âîçìîæíîñòè ñîâðåìåííîé äèàãíîñòèêè ïîçâîëÿþò ïîñòàâèòü ïðàâèëü-

íûé äèàãíîç è ñâîåâðåìåííî ïðîîïåðèðîâàòü áîëüíîãî. Àäåêâàòíîå îïåðàòèâíîå ëå÷å-

íèå, ïðàâèëüíàÿ àíòèêîàãóëÿíòíàÿ è òðîìáîëèòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ñïîñîáñòâóþò óëó÷øå-

íèþ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ ýòîé òÿæåëîé êàòåãîðèè áîëüíûõ.

419

10. Ñïàå÷íàÿ áîëåçíü

10. ÑÏÀÅ×ÍÀß ÁÎËÅÇÍÜ

Ïîä òåðìèíîì «ñïàå÷íàÿ áîëåçíü» ïîíèìàþò ñèíäðîì, îáóñëîâëåííûé íàëè÷èåì

ñïàåê â áðþøíîé ïîëîñòè, îáðàçîâàâøèõñÿ âñëåäñòâèå ðàçëè÷íûõ ïðè÷èí, õàðàêòåðè-

çóþùèéñÿ áîëåâîé ðåàêöèåé è íàðóøåíèåì íîðìàëüíîãî ïàññàæà ïèùåâûõ ìàññ ïî

æåëóäî÷íî-êèøå÷íîìó òðàêòó âïëîòü äî ðàçâèòèÿ êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè.

Òåðìèíû ñïàéêè áðþøíîé ïîëîñòè è ñïàå÷íàÿ áîëåçíü íåëüçÿ ñ÷èòàòü ñèíîíèìà-

ìè. Õîðîøî èçâåñòíî îòñóòñòâèå ÷åòêîé êîððåëÿöèè ìåæäó êëèíèêîé è êîëè÷åñòâîì è

õàðàêòåðîì ñïàåê. Ñïàå÷íàÿ áîëåçíü  ýòî ïðåæäå âñåãî ïîíÿòèå êëèíèêî-àíàòîìè÷åñ-

êîå. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ñïàå÷íîé áîëåçíè ðàçâèâàåòñÿ èíîãäà è ïðè îòñóòñòâèè ñðà-

ùåíèé, à íà îïåðàöèè ó òàêèõ áîëüíûõ íàõîäÿò î÷àãîâûé èëè äèôôóçíûé ñêëåðîç áðþ-

øèíû, áðûæåéêè òîíêîé êèøêè, ïîýòîìó Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêàÿ øêîëà õèðóðãîâ ñ÷èòàåò

áîëåå îáîñíîâàííûì çàìåíèòü òåðìèí ñïàå÷íàÿ áîëåçíü íà òåðìèí áðþøèííûé ôèáðîç.

Ïðè÷èíà òàêèõ ðàçíîãëàñèé â òîì, ÷òî â êëàññèôèêàöèè çàáîëåâàíèé íîçîëîãè÷åñêîé

åäèíèöû «ñïàå÷íàÿ áîëåçíü» íåò. Ýòîò òåðìèí ââåäåí â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó â 1914 ã.

Å. Ïàéïåðîì. Ïåðâóþ îïåðàöèþ ïî ïîâîäó ñïàå÷íîé ñòðàíãóëÿöèîííîé íåïðîõîäèìîñ-

òè âûïîëíèë â 1848 ã. Í.È. Ïèðîãîâ.

Îòìå÷àåòñÿ ðîñò ÷àñòîòû çàáîëåâàíèÿ (ïî ëèòåðàòóðíûì äàííûì, îò 12 äî 23%).

Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ óâåëè÷åíèåì ÷èñëà îïåðèðîâàííûõ íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè çà

ïîñëåäíèå 50 ëåò. Ëþäè, ñòðàäàþùèå ñïàå÷íîé áîëåçíüþ, ãëóáîêî íåñ÷àñòíû. Ó÷àñòü

èõ èíîãäà òðàãè÷íà. Âûíóæäåííûå ìíîãîêðàòíî îïåðèðîâàòüñÿ ïî ïîâîäó î÷åðåäíûõ

àòàê áîëåçíè, îíè ÷àñòî ñòàíîâÿòñÿ íåâðàñòåíèêàìè, ïðèâûêàþò ê íàðêîòèêàì, ó íèõ

âîçíèêàþò ãëóáîêèå ïñèõîïàòè÷åñêèå ðåàêöèè.

Íåñìîòðÿ íà äîñòèæåíèÿ íàóêè, ïðîáëåìà îñòàåòñÿ ÷ðåçâû÷àéíî ñëîæíîé è âî

ìíîãîì åùå íå èçó÷åííîé. Ýêñïåðèìåíòàëüíûå è íàó÷íûå äàííûå ïîñëåäíèõ ëåò óêàçû-

âàþò íà íîâûå àñïåêòû â ýòèîëîãèè ñïàéêîîáðàçîâàíèÿ.

Åùå â 1853 ã. Ð. Âèðõîâ âïåðâûå îòìåòèë ñâÿçü ìåæäó ñïàå÷íûì ïðîöåññîì áðþø-

íîé ïîëîñòè è îòëîæåíèåì ôèáðèíà â íåé ïðè âîñïàëåíèè áðþøèíû. Â íàøåé ñòðàíå

ïàòîãåíåç âîñïàëåíèÿ è ôîðìèðîâàíèÿ ñïàåê â ñåðîçíûõ ïîëîñòÿõ äåòàëüíî èçó÷åí

Ã.Í. Ìèíõîì (1870). Ýòèîëîãè÷åñêèå ìîìåíòû ñïàéêîîáðàçîâàíèÿ âåñüìà ðàçíîîáðàç-

íû, ïîýòîìó ìîæíî ãîâîðèòü îá ïîëèýòèîëîãè÷íîñòè ôîðìèðîâàíèÿ ñðàùåíèé.

Íà ïåðâîì ìåñòå ïî ÷àñòîòå ñòîèò ìåõàíè÷åñêîå òðàâìèðîâàíèå áðþøèíû âî âðåìÿ

îïåðàöèé è äðóãèõ ìàíèïóëÿöèé íà áðþøíîé ïîëîñòè (çàõâàòûâàíèå èíñòðóìåíòîì

êðàåâ áðþøèíû, ïîâðåæäåíèå ìåçîòåëèÿ ñàëôåòêàìè, çåðêàëàìè, äåñåðîçèðîâàíèå áðþ-

øèíû).

Ìåõàíè÷åñêàÿ òðàâìà, âûçûâàÿ âîñïàëåíèå è äåñòðóêöèþ áðþøèíû, âêëþ÷àåò

ïàòîãåíåòè÷åñêèé ìåõàíèçì îáðàçîâàíèÿ ñðàùåíèé. Íàèáîëåå ëåãêî îáðàçóþòñÿ ñïàéêè

ïðè îäíîâðåìåííîì ïîâðåæäåíèè ñîïðèêàñàþùèõñÿ îðãàíîâ. Áîëüøîé ñàëüíèê â ðå-

420

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

çóëüòàòå âûñîêîé ïëàñòè÷íîñòè, áóäó÷è è íå ïîâðåæäåí, ëåãêî ñðàñòàåòñÿ ñ ëþáûì îð-

ãàíîì, ó êîòîðîãî òðàâìèðîâàíà áðþøèíà.

Äðóãèì âàæíûì ýòèîëîãè÷åñêèì ìîìåíòîì â ïîÿâëåíèè ñðàùåíèé ÿâëÿåòñÿ âû-

ñóøèâàíèå áðþøèíû. Âñêðûòèå áðþøíîé ïîëîñòè ñîïðîâîæäàåòñÿ ñîïðèêîñíîâåíèåì

áðþøèíû ñ íååñòåñòâåííîé äëÿ íåå âíåøíåé ñðåäîé. Ïðè ýòîì áðþøèíà ñ åå áîëüøèì

íåðâíî-ðåöåïòîðíûì è ñîñóäèñòûì àïïàðàòîì óïîäîáëÿåòñÿ îãðîìíîé ðàíå. Äëèòåëü-

íàÿ ýâåíòðàöèÿ êèøå÷íèêà ïðèâîäèò íå òîëüêî ê âûñóøèâàíèþ, íî è îõëàæäåíèþ áðþ-

øèíû, îñåäàíèþ íà íåå âîçáóäèòåëåé âîçäóøíî-êàïåëüíîé èíôåêöèè. Òàêîå æå âîçäåé-

ñòâèå îêàçûâàåò äëèòåëüíûé ïíåâìîïåðèòîíåóì. Èç ãàçîâ, ïðèìåíÿþùèõñÿ äëÿ íàëî-

æåíèÿ ïíåâìîïåðèòîíåóìà, áûñòðåå âñåãî âñàñûâàåòñÿ óãëåêèñëûé ãàç, çàòåì êèñëîðîä,

ìåäëåííåå âñåãî  àçîò.

Âàæíóþ ðîëü â âîçíèêíîâåíèè ñïàåê èãðàåò èíôåêöèÿ, ïîïàäàþùàÿ ïðè îïåðà-

öèè â áðþøíóþ ïîëîñòü èç ïðîñâåòà ïîëûõ îðãàíîâ, îñîáåííî òîëñòîé êèøêè. Ïðè

ýòîì èìååò çíà÷åíèå íå òîëüêî èíôèöèðîâàíèå, íî è ðàçäðàæåíèå áðþøèíû êèñëûì

ñîäåðæèìûì æåëóäêà, ïèùåâûìè ìàññàìè, õèìóñîì, êàëîâûìè ìàññàìè. Ïîýòîìó ïîñ-

ëå ïðîáîäíûõ ÿçâ, ïðîíèêàþùèõ ðàíåíèé ïîëûõ îðãàíîâ ñïàå÷íûé ïðîöåññ ðàçâèâàåò-

ñÿ ó 6890% áîëüíûõ.

Îïåðàöèè íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè ñîïðîâîæäàþòñÿ èçëèÿíèåì êðîâè â íåå.

Îáðàçóþòñÿ ñãóñòêè, êîòîðûå çàòåì îðãàíèçóþòñÿ. Ýòè ñãóñòêè äåéñòâóþò íà áðþøèíó

êàê èíîðîäíûå òåëà, ñïîñîáñòâóþò ïàðåçó êèøå÷íèêà, ÷òî åùå áîëüøå óâåëè÷èâàåò îïàñ-

íîñòü ðàçâèòèÿ ñïàåê.

Ðàçëè÷íûå õèìè÷åñêèå âåùåñòâà (êîíöåíòðèðîâàííûå àíòèáèîòèêè, àíòèñåïòè-

êè) âûçûâàþò àñåïòè÷åñêîå âîñïàëåíèå áðþøèíû è îáðàçîâàíèå ñðàùåíèé. Áîëüøèå

ðàçâåäåíèÿ ïðåïàðàòîâ òàêîé ðåàêöèè áðþøèíû íå äàþò.

Âñÿêèå èíîðîäíûå òåëà (ëèãàòóðû, íèòêè îò ìàðëè) âåäóò ê îáðàçîâàíèþ ãðàíóëåì è

ñðàùåíèé. Òàêóþ æå ðîëü èãðàþò òàëüê, êðàõìàë èç ìåäèöèíñêèõ ïåð÷àòîê. Òàìïîíû, äðå-

íàæíûå òðóáêè òîæå âûçûâàþò ðàçâèòèå ñïàå÷íîãî ïðîöåññà, ñïàéêàìè îíè êàê áû ýêñòðà-

ïåðèòîíèçèðóþòñÿ îò ñâîáîäíîé áðþøíîé ïîëîñòè.

Âàæíîå çíà÷åíèå ïðèäàåòñÿ ïàðåçó êèøå÷íèêà, êîòîðûé ÷àñòî áûâàåò â ïîñëåîïåðà-

öèîííîì ïåðèîäå. Ýêñïåðèìåíòû ïîêàçûâàþò, ÷òî ïðè ñòèìóëÿöèè êèøå÷íèêà ñïàå÷íûé

ïðîöåññ ðàçâèâàåòñÿ â ìåíüøåé ñòåïåíè. Îñîáåííî ýòî íåîáõîäèìî â ïåðâûå 45 äíåé, ïîêà

íå íàñòóïèò ðåãåíåðàöèÿ ìåçîòåëèÿ. Ïðè õîðîøåé ìîòîðèêå êèøå÷íèêà ñïàéêè ïîñòîÿííî

óäëèíÿþòñÿ, ðàñòÿãèâàþòñÿ, èñòîí÷àþòñÿ, ðàçðûâàþòñÿ è àòðîôèðóþòñÿ. Ïðè âÿëîé ïåðèñ-

òàëüòèêå ñïàéêè ôîðìèðóþòñÿ â çðåëóþ ôîðìó, ïåòëÿ êèøêè îêàçûâàåòñÿ êàê áû â «ñïàå÷-

íîì ïëåíó», ôóíêöèÿ åå íàðóøàåòñÿ.

Ê âîçíèêíîâåíèþ ñðàùåíèé â áðþøíîé ïîëîñòè ìîæåò ïðèâåñòè òóïàÿ òðàâìà æèâî-

òà â ðåçóëüòàòå êðîâîèçëèÿíèÿ â áðþøíóþ ïîëîñòü, îáðàçîâàíèÿ ãåìàòîì, ñïîñîáñòâóþùèõ

àñåïòè÷åñêîìó âîñïàëåíèþ. Ãåìàòîìû, ñäàâëèâàÿ òêàíè, âûçûâàþò ëèìôîñòàç, íàðóøåíèå

âåíîçíîãî îòòîêà, ýêññóäàöèþ â áðþøíóþ ïîëîñòü. Â ñâÿçè ñ ìåäëåííûì ðàññàñûâàíèåì

ãåìàòîì ôîðìèðóåòñÿ âûðàæåííûé ñïàå÷íûé ïðîöåññ.

Âàæíîå çíà÷åíèå â ýòèîëîãèè ñðàùåíèé èìååò ìåñòíàÿ èøåìèÿ òêàíåé, âûçâàí-

íàÿ íàðóøåíèåì ìèêðîöèðêóëÿöèè â ñòåíêå êèøêè, ê ÷åìó ïðèâîäèò êîìïðåññèÿ ñòåíîê